Îngrijirea paliativă curs 7
DESCRIPTION
Îngrijirea PaliativăTRANSCRIPT
ÎNGRIJIREA PALIATIVĂCe este îngrijirea paliativă?“Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale”(Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002)Ce este medicina paliativă?“Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii”(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998) Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”= “mască” sau “acoperământ” -mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu poate oferi vindecareaIstoricul îngrijirii paliative1842 - primul hospice in Franţa1967 - St.Christopher Hospice (Londra)1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală
(Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie)2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă
a programelor naţionale de cancer1992 - primul hospice în RomâniaPrincipiile Ingrijrii Paliative (I)
tratament paliativ pacientul în centrul atenţiei familia ca unitate de îngrijire calitatea vieţii
Principiile Ingrijrii Paliative (II)Atitudini:
“îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele suferinţei dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe respect individual pentru fiecare pacient consideraţii culturale locul îngrijirii
Principiile Ingrijrii Paliative (III)Îngrijiri:
comunicare, parteneriat de îngrijire terapie şi investigaţii adecvate (stadiu, prognostic) îngrijire interdisciplinară comprehensivă, consecventă, coordonată, continuă prevenirea crizelor reevaluare permanentă suport pentru familie
1
Calitatea vieţii“Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ”
Robert TwycrossEchipa interdisciplinară
pacientul şi familia
medicul
asistentul medical
asistentul social
psihologul
preotul
infirmiera / îngrijitorul la domiciliu
fizioterapeutul
terapistul ocupaţional
dieteticianul
farmacistul
voluntarulBeneficiari ai îngrijirii paliative
− cancer− geriatrie− boli neurologice− insuficienţe de organ− SIDA− malformaţii congenitale, etc.
Simptome vizate de tratamentul paliativ durerea dispneea tusea greţurile şi vărsăturile anorexia, caşexia ascita, pleurezia diareea, constipaţia escarele convulsiile etc.
Simptome în boala terminală Cancer Alte cauze
durere 84% 67% dispnee 47% 49% greţuri, vărsături 51% 27% insomnie 51% 36% confuzie 33% 38% depresie 38% 36% inapetenţă 71% 38% constipaţie 47% 32% escare 28% 14% incontinenţă 37% 33%
2
DurereaDurerea în oncologieCauze
− invazia tumorală a diverselor structuri anatomice− compresia extrinsecă tumorală− durerea asociată tratamentelor antineoplazice− durerea cauzată de debilitate− durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate
Clasificarea durerii− nociceptivă− somatică− viscerală− neuropată
Evaluarea dureriiPrincipii
pacientul trebuie crezut întotdeauna dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat trebuie încurajată discuţia despre durere,
o nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea dacă pacientul nu poate discuta:
o observaţiile aparţinătoriloro alte semne verbale: gemete, suspineo expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroaseo modificarea unor valori fiziologice (TA)o răspunsul la o doză test de analgetic
! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificareEvaluarea dureriiMăsurarea intensităţii dureriiScala analog vizuală (VAS)
Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.
Scala numerică Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă
absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.
3
Scara de analgezie OMS
WHO Cancer Pain Relief 1980
Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuriZech DFJ, Ground S, Lynch J.
Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)
Treapta I• Paracetamol 4 - 6 g/zi• Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi• Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi• Naproxen 1g/zi• Indometacin 150 mg/zi• Piroxicam 20 - 40 mg/zi• Algocalmin 4 - 6 g/zi
Treapta II (opioide uşoare)• Codeină 240 - 360 mg/zi • Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi• Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360 mg/zi• Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică
Treapta III (opioide majore, stupefiante)• Morfină s.c.• Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol)• Fentanyl plasturi (Durogesic)• Metadona (Sintalgon)• Oxycodon (Oxycontin)• Petidina (Mialgin)• Hidromorfona
4
Concepte de analgezie în medicina paliativă scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii treapta I se poate combina cu treapta II sau III treapta II şi III nu se pot combina medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă
Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.Analgezia:
− să fie simplă− atenţie la efectele secundare− dozele trebuie frecvent revăzute
Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.Coanalgezice
nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună cu un
analgezic potenţează efectul acestuiaAntidepresivele
indicaţii: durerea neuropată antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin
Anticonvulsivantele indicaţii: durerea neuropată carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu
Corticoterapia indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
Benzodiazepine indicaţii: dureri musculo-scheletale diazepam
Antiaritmice indicaţii: dureri neuropate mexiletin, flecainida
Neuroleptice indicaţii: durerea greu controlabilă levomepromazina
Bifosfonaţii indicaţii: metastaze osoase clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic
ConstipaţiaConstipaţia - cauze
tumori intestinale
compresie tumorală extrinsecă
leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat
5
hipercalcemia
scăderea aporului alimentar şi de lichide
dieta săracă în fibre
astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate
depresia
fibroze / stricturi postradice
medicaţia opioidăConstipaţia - tratamentMăsuri igieno-dietetice
− mişcare− alimentaţie bogată în fibre
Laxative− lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină− osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol− stimulante ale peristaltismului - bisacodil
DispneeaDispneea - cauzeObstrucţia căilor respiratorii
− invazie tumorală− compresie extrinsecă tumorală− limfangită carcinomatoasă− stricturi postradice
Scăderea ampliaţilor respiratorii− pleurezii neoplazice− ascite− pneumotorax− tumori întinse− infecţii
Scăderea schimburilor gazoase− embolii polmonare− fibroza postradică
Dispneea - tratamentMăsuri generale
− poziţionare în şezut / culcat lateral− ventilator− oxigenoterapie− fereastră deschisă− calm, linişte− exerciţii de respiraţie
Tratament medicamentos− bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină− corticosteroizi - dexametazonă− morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie− benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam
6
Greaţa şi vărsăturileGreaţa şi vărsăturile - cauze
Măsuri generale− atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia sarcina gătitului− ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri,
imagini,mâncăruri)− recomandări de dietă− explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul− confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate) − igiena cavităţii bucale− terapii complementare ?
Măsuri generale corectaţi cauzele reversibile:− HIC (manitol, corticoterapie)− ascita în tensiune (paracenteză)− anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie)− tusea întrerupeţi medicamentele – unde e posibil
schimbaţi sau reduceţi doza de opioid− cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl
7
Cauze primare - reversibileconstipaţia
medicamentelehipercalcemia
anxietatearadioterapia
chimioterapiamişcarea
durerea severăhiponatremia
infecţiiletusea
ulcerul pepticgastritele
cetoacidoza
Cauze primare - ireversibileuremia
insuficienţa hepaticăocluzia intestinalătumorile cerebrale
hepatomegaliatoxinele
carcinomatoza
Medicamenteantibiotice
AINScarbamazepinăcorticosteroizi
digoxinestrogeniopioideteofilină
citostatice
Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaII
Staza GI inalta\ocluzie
TumoriAnticolinergiceHepatomegalie
Discomfort epigastricAgravare la alimentatieUsurata de varsaturaGreata variabila
Metoclopramid 10-20 mgx3/zi po30-60 mg/zi sc+Simeticone/Carbune
Domperidone 10-20 mg x 3/zi po30-60 mg/zi sc
Chimic indusa
Medicamente MetaboliceToxine
Greata constantaVarsatura variabila
Haloperidol1,5-5 mg po1,5-5mg/zi sc
Metoclopramid10-20 mg x 3/zi po30-60 mg/zi sc
Constipatie MedicamenteDatorita canceruluiImobilizare
Greata si varsaturi fecaloide, urat mirositoareIn asociere cu constipatia
Stimulant si inmuietor laxativ po
po + rectal glicerina sau Bisacodil
Chimioterapie(Ex Cisplatin)
Dexametazona +Metoclopramid inainte
Dexametazona +Odansetron inainte
Radioterapie Dexametazon 16 mg +Proclorperazin 5-10 mg sauHaloperidol 1,5 mgIbuprofen 400 mgx4/zi
Dexametazona +Odansetron 8 mg iv
Ocluzie intestinala
MalignaNon-maligna
Varsatura cu durere abd.si oprire tranzit
Scobutil 60-200 mg/zi sc
Octreotide200-600 μg/zi sc
HTIC Metastaze cerebraleHemoragii cerebrale
Predomina dimineataVarsatura “in jet”Agravata de miscarea capului
Dexametazona 16 mg/zi po ,sc, im, iv
Cyclizina25-50 mgx3/zi
Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza cind devine anxios
Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi
Mydazolam 5-10 mg
8
Ultimele 48 oreUltimele ore de viaţă recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită
cunoştinţe abilităţi atitudine specială
cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinică
scopul îngrijirii terminale este dreptul de a muri în demnitate
Diagnosticul apropierii morţiislăbiciune marcată
− imobilizare− necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei
fatigabilitate extremăsomnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive
− poate fi dezorientat din când în când− concentrare extrem de dificilă− slabă cooperare cu îngrijitorii
scăderea ingestiei de alimente şi lichideînghiţire dificilă a medicaţiei
Tulburări neurologice Scăderea nivelului de conştienţă
Comunicarea cu pacientul inconştient
Delirul terminal
Modificări de respiraţie
Tulburări sfincterieneScăderea nivelului de conştienţă
− calea normală de moarte− evoluţia situaţiei− reflexe oculare
Delirul terminalapare în “calea dificilă” de moartecontrolul medical
− benzodiazepine− neuroleptice
convulsiisuportul familiei, educaţie
9
Modificări de respiraţiealterarea modelului respirator
− apnee− respiraţie Cheyne-Stokes− folosirea muşchilor accesorii
teama de sufocarecontrolul situaţiei
− suportul familiei− oxigenul poate prelungi agonia− dispneea
Pierderea abilităţii de a înghiţipierderea reflexului de deglutiţiecontrolul secreţiei salivare şi a altor secreţii
− scopolamină pentru uscarea secreţiilor− drenaj postural, poziţionare− sucţiune
Scăderea perfuziei sanguine şi insuficienţa renală− tahicardie, hipotensiune− răcirea extremităţilor, cianoză− tegumente marmorate− scăderea debitului urinar− administrarea parenterală de lichide nu rezolvă situaţia
Scăderea apetitului şi a ingestiei de alimente teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie
ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire
reamintiţi-vă
− alimentaţia poate fi cauză de greaţă
− anorexia – factor de protecţie
− risc de aspiraţie
hipodermocliza
Hipodermocliza este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată
Avantaje uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată ) infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor spitalizarea poate fi redusă sau evitată acul poate rămâne in-situ mai multe zile
se recomandă administrarea hialuronidazei în doze cuprinse între 150-750 U per litru
10
se foloseşte ca factor de difuziune favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat
soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt soluţiile saline dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră 500 ml per oră de trei ori pe zi
3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală1. raţionalizarea medicaţiei2. revedeţi calea de administrare3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare
Revedeţi medicaţiaContinuaţi numai acele medicamente necesare uşurării simptomelor:
analgezice (morfină sc / fentanyl TTS)
antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc)
anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)
anticolinergice (scobutil sc)
tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)Revedeţi medicaţiaExcludeţi următoarele medicamente
antihipertensive antiaritmice diuretice preparate de fier hipoglicemiante vitamine antibiotice hormoni laxative cardiotonice
steroizii pot fi administraţi discontinuu
Evaluarea situaţiei Deshidratarea cauzează simptome pacientului în cauză?
Aceste simptome cauzează disconfort pacientului?
Administratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în plus pacientului muribund, sau îi cauzează disconfort?
Cui aparţine decizia ?
Care este situaţia legală (etică)?
Care este interesul pacientului? posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort
valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în care merită să fie trăită
luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală, suferinţă şi intervenţiile medicale
11