Îngrijirea paliativă curs 7

13
ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ Ce este îngrijirea paliativă? “Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale(Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002) Ce este medicina paliativă? Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998) Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”= “mască” sau “acoperământ” -mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu poate oferi vindecarea Istoricul îngrijirii paliative 1842 - primul hospice in Franţa 1967 - St.Christopher Hospice (Londra) 1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital 1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală (Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie) 2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă a programelor naţionale de cancer 1992 - primul hospice în România Principiile Ingrijrii Paliative (I) tratament paliativ pacientul în centrul atenţiei familia ca unitate de îngrijire calitatea vieţii Principiile Ingrijrii Paliative (II) Atitudini: “îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele suferinţei dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe respect individual pentru fiecare pacient consideraţii culturale locul îngrijirii Principiile Ingrijrii Paliative (III) 1

Upload: bn78nic

Post on 21-Dec-2015

70 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Îngrijirea Paliativă

TRANSCRIPT

Page 1: Îngrijirea Paliativă Curs 7

ÎNGRIJIREA PALIATIVĂCe este îngrijirea paliativă?“Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale”(Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002)Ce este medicina paliativă?“Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii”(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998) Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”= “mască” sau “acoperământ” -mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu poate oferi vindecareaIstoricul îngrijirii paliative1842 - primul hospice in Franţa1967 - St.Christopher Hospice (Londra)1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală

(Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie)2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă

a programelor naţionale de cancer1992 - primul hospice în RomâniaPrincipiile Ingrijrii Paliative (I)

tratament paliativ pacientul în centrul atenţiei familia ca unitate de îngrijire calitatea vieţii

Principiile Ingrijrii Paliative (II)Atitudini:

“îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele suferinţei dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe respect individual pentru fiecare pacient consideraţii culturale locul îngrijirii

Principiile Ingrijrii Paliative (III)Îngrijiri:

comunicare, parteneriat de îngrijire terapie şi investigaţii adecvate (stadiu, prognostic) îngrijire interdisciplinară comprehensivă, consecventă, coordonată, continuă prevenirea crizelor reevaluare permanentă suport pentru familie

1

Page 2: Îngrijirea Paliativă Curs 7

Calitatea vieţii“Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ”

Robert TwycrossEchipa interdisciplinară

pacientul şi familia

medicul

asistentul medical

asistentul social

psihologul

preotul

infirmiera / îngrijitorul la domiciliu

fizioterapeutul

terapistul ocupaţional

dieteticianul

farmacistul

voluntarulBeneficiari ai îngrijirii paliative

− cancer− geriatrie− boli neurologice− insuficienţe de organ− SIDA− malformaţii congenitale, etc.

Simptome vizate de tratamentul paliativ durerea dispneea tusea greţurile şi vărsăturile anorexia, caşexia ascita, pleurezia diareea, constipaţia escarele convulsiile etc.

Simptome în boala terminală Cancer Alte cauze

durere 84% 67% dispnee 47% 49% greţuri, vărsături 51% 27% insomnie 51% 36% confuzie 33% 38% depresie 38% 36% inapetenţă 71% 38% constipaţie 47% 32% escare 28% 14% incontinenţă 37% 33%

2

Page 3: Îngrijirea Paliativă Curs 7

DurereaDurerea în oncologieCauze

− invazia tumorală a diverselor structuri anatomice− compresia extrinsecă tumorală− durerea asociată tratamentelor antineoplazice− durerea cauzată de debilitate− durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate

Clasificarea durerii− nociceptivă− somatică− viscerală− neuropată

Evaluarea dureriiPrincipii

pacientul trebuie crezut întotdeauna dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat trebuie încurajată discuţia despre durere,

o nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea dacă pacientul nu poate discuta:

o observaţiile aparţinătoriloro alte semne verbale: gemete, suspineo expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroaseo modificarea unor valori fiziologice (TA)o răspunsul la o doză test de analgetic

! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificareEvaluarea dureriiMăsurarea intensităţii dureriiScala analog vizuală (VAS)

Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.

Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.

Scala numerică Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă

absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.

3

Page 4: Îngrijirea Paliativă Curs 7

Scara de analgezie OMS

WHO Cancer Pain Relief 1980

Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuriZech DFJ, Ground S, Lynch J.

Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)

Treapta I• Paracetamol 4 - 6 g/zi• Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi• Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi• Naproxen 1g/zi• Indometacin 150 mg/zi• Piroxicam 20 - 40 mg/zi• Algocalmin 4 - 6 g/zi

Treapta II (opioide uşoare)• Codeină 240 - 360 mg/zi • Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi• Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360 mg/zi• Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică

Treapta III (opioide majore, stupefiante)• Morfină s.c.• Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol)• Fentanyl plasturi (Durogesic)• Metadona (Sintalgon)• Oxycodon (Oxycontin)• Petidina (Mialgin)• Hidromorfona

4

Page 5: Îngrijirea Paliativă Curs 7

Concepte de analgezie în medicina paliativă scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii treapta I se poate combina cu treapta II sau III treapta II şi III nu se pot combina medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă

Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.Analgezia:

− să fie simplă− atenţie la efectele secundare− dozele trebuie frecvent revăzute

Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.Coanalgezice

nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună cu un

analgezic potenţează efectul acestuiaAntidepresivele

indicaţii: durerea neuropată antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin

Anticonvulsivantele indicaţii: durerea neuropată carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu

Corticoterapia indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

Benzodiazepine indicaţii: dureri musculo-scheletale diazepam

Antiaritmice indicaţii: dureri neuropate mexiletin, flecainida

Neuroleptice indicaţii: durerea greu controlabilă levomepromazina

Bifosfonaţii indicaţii: metastaze osoase clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

ConstipaţiaConstipaţia - cauze

tumori intestinale

compresie tumorală extrinsecă

leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat

5

Page 6: Îngrijirea Paliativă Curs 7

hipercalcemia

scăderea aporului alimentar şi de lichide

dieta săracă în fibre

astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate

depresia

fibroze / stricturi postradice

medicaţia opioidăConstipaţia - tratamentMăsuri igieno-dietetice

− mişcare− alimentaţie bogată în fibre

Laxative− lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină− osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol− stimulante ale peristaltismului - bisacodil

DispneeaDispneea - cauzeObstrucţia căilor respiratorii

− invazie tumorală− compresie extrinsecă tumorală− limfangită carcinomatoasă− stricturi postradice

Scăderea ampliaţilor respiratorii− pleurezii neoplazice− ascite− pneumotorax− tumori întinse− infecţii

Scăderea schimburilor gazoase− embolii polmonare− fibroza postradică

Dispneea - tratamentMăsuri generale

− poziţionare în şezut / culcat lateral− ventilator− oxigenoterapie− fereastră deschisă− calm, linişte− exerciţii de respiraţie

Tratament medicamentos− bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină− corticosteroizi - dexametazonă− morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie− benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

6

Page 7: Îngrijirea Paliativă Curs 7

Greaţa şi vărsăturileGreaţa şi vărsăturile - cauze

Măsuri generale− atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia sarcina gătitului− ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri,

imagini,mâncăruri)− recomandări de dietă− explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul− confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate) − igiena cavităţii bucale− terapii complementare ?

Măsuri generale corectaţi cauzele reversibile:− HIC (manitol, corticoterapie)− ascita în tensiune (paracenteză)− anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie)− tusea întrerupeţi medicamentele – unde e posibil

schimbaţi sau reduceţi doza de opioid− cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl

7

Cauze primare - reversibileconstipaţia

medicamentelehipercalcemia

anxietatearadioterapia

chimioterapiamişcarea

durerea severăhiponatremia

infecţiiletusea

ulcerul pepticgastritele

cetoacidoza

Cauze primare - ireversibileuremia

insuficienţa hepaticăocluzia intestinalătumorile cerebrale

hepatomegaliatoxinele

carcinomatoza

Medicamenteantibiotice

AINScarbamazepinăcorticosteroizi

digoxinestrogeniopioideteofilină

citostatice

Page 8: Îngrijirea Paliativă Curs 7

Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaII

Staza GI inalta\ocluzie

TumoriAnticolinergiceHepatomegalie

Discomfort epigastricAgravare la alimentatieUsurata de varsaturaGreata variabila

Metoclopramid 10-20 mgx3/zi po30-60 mg/zi sc+Simeticone/Carbune

Domperidone 10-20 mg x 3/zi po30-60 mg/zi sc

Chimic indusa

Medicamente MetaboliceToxine

Greata constantaVarsatura variabila

Haloperidol1,5-5 mg po1,5-5mg/zi sc

Metoclopramid10-20 mg x 3/zi po30-60 mg/zi sc

Constipatie MedicamenteDatorita canceruluiImobilizare

Greata si varsaturi fecaloide, urat mirositoareIn asociere cu constipatia

Stimulant si inmuietor laxativ po

po + rectal glicerina sau Bisacodil

Chimioterapie(Ex Cisplatin)

Dexametazona +Metoclopramid inainte

Dexametazona +Odansetron inainte

Radioterapie Dexametazon 16 mg +Proclorperazin 5-10 mg sauHaloperidol 1,5 mgIbuprofen 400 mgx4/zi

Dexametazona +Odansetron 8 mg iv

Ocluzie intestinala

MalignaNon-maligna

Varsatura cu durere abd.si oprire tranzit

Scobutil 60-200 mg/zi sc

Octreotide200-600 μg/zi sc

HTIC Metastaze cerebraleHemoragii cerebrale

Predomina dimineataVarsatura “in jet”Agravata de miscarea capului

Dexametazona 16 mg/zi po ,sc, im, iv

Cyclizina25-50 mgx3/zi

Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza cind devine anxios

Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi

Mydazolam 5-10 mg

8

Page 9: Îngrijirea Paliativă Curs 7

Ultimele 48 oreUltimele ore de viaţă recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită

cunoştinţe abilităţi atitudine specială

cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinică

scopul îngrijirii terminale este dreptul de a muri în demnitate

Diagnosticul apropierii morţiislăbiciune marcată

− imobilizare− necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei

fatigabilitate extremăsomnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive

− poate fi dezorientat din când în când− concentrare extrem de dificilă− slabă cooperare cu îngrijitorii

scăderea ingestiei de alimente şi lichideînghiţire dificilă a medicaţiei

Tulburări neurologice Scăderea nivelului de conştienţă

Comunicarea cu pacientul inconştient

Delirul terminal

Modificări de respiraţie

Tulburări sfincterieneScăderea nivelului de conştienţă

− calea normală de moarte− evoluţia situaţiei− reflexe oculare

Delirul terminalapare în “calea dificilă” de moartecontrolul medical

− benzodiazepine− neuroleptice

convulsiisuportul familiei, educaţie

9

Page 10: Îngrijirea Paliativă Curs 7

Modificări de respiraţiealterarea modelului respirator

− apnee− respiraţie Cheyne-Stokes− folosirea muşchilor accesorii

teama de sufocarecontrolul situaţiei

− suportul familiei− oxigenul poate prelungi agonia− dispneea

Pierderea abilităţii de a înghiţipierderea reflexului de deglutiţiecontrolul secreţiei salivare şi a altor secreţii

− scopolamină pentru uscarea secreţiilor− drenaj postural, poziţionare− sucţiune

Scăderea perfuziei sanguine şi insuficienţa renală− tahicardie, hipotensiune− răcirea extremităţilor, cianoză− tegumente marmorate− scăderea debitului urinar− administrarea parenterală de lichide nu rezolvă situaţia

Scăderea apetitului şi a ingestiei de alimente teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie

ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire

reamintiţi-vă

− alimentaţia poate fi cauză de greaţă

− anorexia – factor de protecţie

− risc de aspiraţie

hipodermocliza

Hipodermocliza este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată

Avantaje uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată ) infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor spitalizarea poate fi redusă sau evitată acul poate rămâne in-situ mai multe zile

se recomandă administrarea hialuronidazei în doze cuprinse între 150-750 U per litru

10

Page 11: Îngrijirea Paliativă Curs 7

se foloseşte ca factor de difuziune favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat

soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt soluţiile saline dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră 500 ml per oră de trei ori pe zi

3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală1. raţionalizarea medicaţiei2. revedeţi calea de administrare3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare

Revedeţi medicaţiaContinuaţi numai acele medicamente necesare uşurării simptomelor:

analgezice (morfină sc / fentanyl TTS)

antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc)

anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)

anticolinergice (scobutil sc)

tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)Revedeţi medicaţiaExcludeţi următoarele medicamente

antihipertensive antiaritmice diuretice preparate de fier hipoglicemiante vitamine antibiotice hormoni laxative cardiotonice

steroizii pot fi administraţi discontinuu

Evaluarea situaţiei Deshidratarea cauzează simptome pacientului în cauză?

Aceste simptome cauzează disconfort pacientului?

Administratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în plus pacientului muribund, sau îi cauzează disconfort?

Cui aparţine decizia ?

Care este situaţia legală (etică)?

Care este interesul pacientului? posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort

valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în care merită să fie trăită

luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală, suferinţă şi intervenţiile medicale

11