boala diareica

CUPRINS Cap I Anatomia si fiziologia aparatului digestivCap II Date generale despre boala-Definiia diareei acute la copil-Etiologia diareei acute-Forme clinice-Tablou clinic-Diagnostic-Diagnostic -Tratament-Complicaii-Concluzii- Dietoterapia in diareea acuta a sugarului si copilului micCap III. Planuri de ingrijireBibliografie

Cap I Anatomia si fiziologia aparatului digestive

Anatomia aparatului digesitv

Aparatul digestiv(isistemul alimentar) este ansamblul deorganeresponsabil cudigestiaalimentelor i eliminarea materiilor ce nu au putut fi digerate. Aparatul digestiv se compune din:tubul digestiv(cavitatea bucal, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subire, intestinul gros, anusul) i anexele acestui tub (pancreasul, ficatul, cile biliare).Aparatul digestiv este alcatuit din : Tubul digestivGlandele anexe1. Tractul gastrointestinal superior ( tubul digestiv ) este format din :- cavitatea bucala - aici alimentele sunt maruntite cu ajutorul dintilor si limbii si sunt amestecate cu saliva. Cavitatea bucala este delimitata de 5 pereti: unul anterior buzele, doi laterali obrajii, unul inferior planseul bucal si unul superior bolta sau valul palatin;- faringe ramuri arteriale din faringiana ascedenta , din palatina ascedenta , sfenopalatina si cidiana;- esofag - parte a tractului digestiv, esofagul este un tub musculomucos, lung de 25-30 cm cu funcia de transport a hranei si care leaga faringele de stomac. Pereii si musculari produc contracii ondulatorii, care ajut la transportarea alimentelor.- stomac- aici hrana este transformata in pasta, cu ajutorul acizilor existenti la nivelul stomacului

2. Tractul gastrointestinal inferior este format din :- intestinul subtire - reprezint segmentul aparatului digestiv, situat ntre stomac i intestinul gros. Aici sunt absorbite majoritatea lichidelor si mineralelor din mancare. Prezinta o serie de inflexiuni, numite anse intestinale si este format din 3 parti:

- duoden - segment iniial al intestinului subire cu lungime de 25 30 de cm si forma de potcoava deschisa, ce leaga stomacul de jejun. Aici incepe procesul de digestie a mancarii, rolul duodenului fiind acela de de a neutraliza aciditatea din hrana.- jejun - partea central a intestinului subire, fiind situat ntre duoden i ileon. rolul lui este de a absorbi substantele nutritive- ileon - ultima parte a intestinului subtire. Aici are loc absorbia nutrienilor rezultai n urma digestiei.- intestinul gros - parte a aparatului digestiv, cuprins ntre intestinul subire i anus. Aici are loc absorbia apei si a mineralelor neabsorbite. Intestinul gros este format din:- cecum (cecul) - prima parte a intestinului gros, situat ntre ileon i colon. De cecum este ataat apendicele. n cecum se afl flora intestinal.- colon (colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon sigmoid) - aici este absorbita apa ramasa in alimente- rect - canal cu pereti musculosi unde sunt depozitate materiile fecale- anus - partea final a rectului, folosit pentru eliminarea materiilor fecale

3. Organe anexe :- glandele salivare Glande salivaremici ale mucoasei bucale ( 10 % din secretie ) Glande salivaremari perechi:o sublingualeo submandibulareo parotide- ficat - produce bila, neutralizeaza toxinele din organism, prelucreaza si depoziteaz numeroase vitamine i o serie de microelemente eseniale;- vezica biliara (colecistul) - rezervor temporar al bilei. Este unit cu ficatul, de unde primete bila, i cu duodenul, unde elibereaz bila, necesara digestiei grasimilor- pancreas - organ care ndeplinete dou funcii majore: exocrin (produce sucul pancreatic care conine enzime digestive) i endocrin (produce muli hormoni importani,incluznd i insulina).

STOMACUL reprezinta un organ intraperitoneal cu proiectie abdominala si toracica situat in etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale si deasemenea un organ mobil cavitar in forma de cimpoi sau litera j , zona cea mai dilatata a tubului digestiv cu rol de depozitare si digestie a alimentelor

Predigestia bolului alimentar, n special al proteinelor, care este continuat la nivel intestinal. In stomac, prin pH-ul acid al sucului gastric are loc distrugerea majoritatii bacteriilor (cu excepia anumitor bacterii ca Helicobacter pylori care se dezvolt n mucoasa gastric fiind n mod frecventrspunztor de ulcerul gastric) FunctionareHrana, care n prealabil este faramitata la nivelul gurii cu ajutorul dinilor, va fi amestecat n interiorul compartimentului gastric cu sucul gastric (compus din acid clorhidric) i enzime (pepsina) care descompun moleculele mai mari, n special proteinele.

Pentru digestie este stimulat secretia perstaltismului i a sucului gastric. Prin masticatie, miros si gust, creste cantitatea de suc gastric de la la 10 ml/or n stare de repaus stomacal, pn la 1000 ml/or. Pentru a realiza digestia, hrana este oprit timp de 2-4 orein stomac, cu ajutorul pilorului - orificiul de continuare a stomacului cu duodenul.

Dimensiuni

Dimensiunile medii ale unui stomac umplut moderat sunt :- lungime totala : 25 cm- latimea de la marginea stanga la cea dreapta, la nivelul corpului stomacului :

8,5 - 10 cm- distanta dintre cele doua margini ale canalului piloric : 3 cm- diametrul anteroposterior: 8 cm- inaltimea fundului stomacului : 4 cm- lungimea vestibulului piloric : 7 cm- lungimea canalului piloric : 3 cm-capacitatea stomacului: variaza intre 600 2000 ml, in functie de varsta, sex, regimurile alimentare si starile patologice.

Pozitionare

Stomacul se afla in cavitatea abdominala, in partea stanga, in loja gastrica, imediat sub diafragma. La omul viu are pozitia verticala, iar la cadavru este aproape orizontal.

Cap II Date generale despre boala

-Definiia diareei acute la sugar

Diareea se definete n funcie de consisten = scaune de consisten sczut sau chiar apoas (coninut apos al scaunului: >10g/kg/24 ore-sugar i > 200 g/24 ore copii mai mari, adolesceni, aduli tineri i n funcie de frecven = scaune emise cu o frecven mai crescut (orientativ: normal sugari de vrst mic = 3-10 scaune/zi, in funcie de tipul alimentaiei), sugari de vrst mai mare, copii = 1-2 scaune/zidiaree = dublarea numrului de scaune/zi (sugar) i >3 scaune/zi (copii).

-Etiologia diareei acute

Diareeile acute la sugar si copilul mic sunt in marea majoritate a cazurilor, in practica, de cauza infectioasa, respectiv sunt gastroenterite infectioase. Acestea sunt determinate, in ordinea frecventei, de: virusuri, bacterii si, mult mai rar, de protozoare patogene.Etiologia este reprezentata de factori determinanti la care se asociaza si factori favorizanti.Factorii favorizanti sunt reprezentati de igiena deficitara individuala si a mediului ambiant, nivel scazut de educatie, in general, si de cunostintele igienico-sanitare ale mamei, in special, locuinta improprie, saracia, cu rol deosebit de important in evolutia severa a bolilor diareice la sugar, climatul cald, colectivitati aglomerate de sugari si copii de varsta mica.Varsta. Exista o susceptibilitate particulara fata de germeni, dependenta de varsta. Astfel, in cazul rotavirusului, se stie ca numarul receptorilor pentru rotavirus, situati pe enterocit, si pentru toxina termolabila a Escherichiei Coli, scad odata cu cresterea varstei, ceea ce evolueaza paralel cu scaderea susceptibilitatii la aceste infectii. Invers, infectiile cu Shigella sunt mai rare sub varsta de 6 luni, probabil din cauza absentei la varste foarte mici a receptorilor pentru toxina Shiga.Prematurii, in special cei alimentati artificial, sunt lipsiti de aparare impotriva germenilor patogeni prin absenta barierei imune enteromamare descrisa de Kleinemann, prezinta frecvent forme severe de infectii digestive si sistemice cu evolutie de multe ori fulminanta si cu caracter epidemic.Trebuie subliniat rolul favorizant pe care il are alimentatia artificiala pentru aparitia bolilor diareice cu evolutie grava la prematuri.Malnutritia sugarului si copilului mic favorizeaza de asemenea diarei frecvente si severe.Calea fecal-orala si rolul mainii murdare sunt caile principale de transmitere a infectiei digestive cu majoritatea germenilor bacterieni si virali. Alimentele si apa contaminate pot determina adevarate epidemii de diaree.Infectiile nozocomiale din sectiile de nou-nascuti, de sugari sau prescolari din spitale sau unitati de ocrotire pot de asemenea evolua epidemic. Factorii favorizanti au in unele cazuri importanta mai mare decat factorul determinant, prin faptul ca pot impune o gravitate deosebita evolutiei. Acest lucru este demonstrat de faptul ca in tarile in curs de dezvoltare gastroenteritele infectioase raman in continuare cauza cea mai frecventa de deces la copilul sub 5 ani. Pe de alta parte, in tarile industrializate, diareile infectoase sunt in general benigne si cu evolutie autolimitata.Climatul de iarna favorizeaza infectia cu rotavirusuri, care atinge pana la 85 % din cauzele de diaree sub varsta de 3 ani in Canada si SUA, si numai 5-10 % sunt de cauza bacteriana. In sezonul cald, incidenta diareilor cu etiologie bacteriana ajunge la 20 %, frecventa imbolnavirilor cu rotavirus scade la 40 %. In zonele geografice cu climat rece, diareile determinate de paraziti sau protozoare sunt rare, frecventa lor creste semnificativ in zonele calde.Factorii determinati sunt reprezentati de bacterii, virusuri, paraziti si, mult mai rar, de fungi.

-Forme clinice

Trebuie avut in vedere ca rareori actioneaza un singur mecanism fiziopatologic responsabil de producerea diareii, de regula sunt intricate mai multe mecanisme.Mecanisme fiziopatologice de producere a diareilor acute:-osmotic-secretoriu-prin alterarea motilitatii-inflamatoriuDiareea osmotica survine cand o substanta absorbabila se afla in solutie, intr-o concentratie mai mare decat normal in lumenul intestinal. Aceasta altereaza gradientul de absorbtie al apei si favorizeaza retentia ei in lumenul intestinal. Diareea poate avea o componenta osmotica in anumite infectii enterice, asa cum sunt cele care lezeaza enterocitele, ducand astfel la malabsorbtia lactozei si a altor nutrimente. Exemplu: toxina Shiga, rotavirus, etc.Diareea secretorie survine atunci cand exista o secretie activa de apa in lumenul intestinal. Exemplul clasic este holera, dar exista multe alte infectii, ca si cauze neinfectioase: peptidele intestinale (peptidul vasoactiv intestinal=VIP) si gastrina; acizii biliari, acizii grasi, laxative; sunt si cauze congenitale (diareea clorata).Infectii care produc diaree secretorie prin toxina eliberata de ele: enterotoxina produsa de clostridium perfringens si clostridium difficile; toxina Shiga-like elaborata de Escherichia Coli, Staphylococcus aureus si unele specii de shigella.Au fost identificate si enterotoxine virale cu astfel de actiune. Rotavirusul invadeaza selectiv enterocitele mature, determinand o diaree osmotica. Rotavirusul produce si o enterotoxina virala, o glicoproteina-NSP4 care determina secretie clorata transepiteliala a enterocitelor criptice - ceea ce determina componenta secretorie a diareei pe care o provoaca.Alterarea motilitatii este o cauza mai putin obisnuita pentru diareea acuta. Hipermotilitatea poate duce la diaree secundara prin scurtarea timpului de absorbtie.Inflamatia poate determina diaree prin exudatie de mucus, proteine si sange, in lumenul intestinal, ceea ce duce la pierderea de apa si electroliti si astfel la diaree.Cea mai comuna cauza de diaree inflamatorie este infectia. Germenii enteropatogeni actioneaza fie prin invazia mucoasei intestinale, fie prin elaborarea de enterotoxina; inflamatia intestinului mai poate fi determinata si de boli cronice, de tipul bolii inflamatorii a intestinului sau boala celiaca. Diareea in asemenea boli este multifactoriala, un aport avandu-l si inflamatia mucoasei care duce la malabsorbtie. Substantele malabsorbite produc incarcatura osmotica in lumenul intestinal, rezultand diareea.

-Diagnostic

Se realizeaza in etapa clinica, pe baza datelor anamnestice, pe particularitatea scaunelor diareice, pe consecintele acestora asupra organismului (SDA, stare toxiinfectioasa, varsaturi, etc ) si pe datele de laborator absolut necesare pentru certitudinea diagnosticului etiologic.DIAGNOSTICUL IN ETAPA CLINICATabloul clinic depinde de varsta copilului si de virulenta agentului infectios. Unele aspecte din istoric sunt importante, pentru ca ele pot orienta spre diagnosticul etiologic-mediul in care a fost expus pacientul: locuinta cu starea de igiena, expunerea profesionala (gradinita, scoala, aniversari in locuri publice, etc.); calatorii n zone endemice pentru germenii patogeni ai diareei; animal favorit (de casa, curte etc);- manevre zilnice de ingrijire in colectivitati de sugari si copii mici favorizeaza infectia cu rotavirus, criptosporidie, giardiaza etc.-obiceiuri culinare, produse lactate nepasteurizate, consum de carne si peste crud sau incomplet tratate termic (in sange), ceea ce poate sugera Salmonella, Staphylococcus aureus, Escherichia Coli enterohemoragic, Clostridium perfringens,-febra care sugereaza infectia cu bacterii invazive (Salmonella, Shigella, Campylobacter, virusuri enterice, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica)-diaree cu caracter familial recent, prin expunere la un aliment posibil contaminat si infectant, poate sugera date importante pentru diagnostic.-simptome care apar in primele 6 ore sugereaza ingestia unei toxine de Staphylococcus aureus sau Bacillus cereus.-simptome cu debut intre 8 si14 ore sugereaza infectia cu Clostridium perfringens;-simptome care apar dupa 14 ore de la ingestie sugereaza infectia cu agenti virali, in special daca varsaturile sunt simptome predominante, sau infectia cu Escherichia Coli enterotoxigen sau enterohemoragic;-utilizarea recenta de antibiotice - pune problema infectiei cu Clostridium difficile- un organism imunocompromis sugereaza posibilitatea unei infectii nozocomiale cu germene conditionat patogen.Manifestarile clinice in bolile diareice au anumite particularitati, in functie de segmentul de intestin afectat exclusiv sau predominant.Bacteriile enterotoxigenice, virusurile si dintre paraziti-giardia lamblia care predominant afecteaza intestinul subtire sunt exemple de germeni patogeni care determina diaree apoasa, deci de tip enterotoxigen si care poate duce rapid la SDA.Examenul microscopic al scaunelor (coprocitograma) releva absenta eritrocitelor si a leucocitelor.Bacteriile de tip enteroinvaziv afecteaza intestinul gros si determina un sindrom clinic caracterizat prin scaune mucopiosanghinolente ceea ce este particularitatea diareilor acute de tip enteroinvaziv.Coprocitograma arata, de obicei, prezenta eritrocitelor si a leucocitelor in numar mare. Cel mai frecvent implicati sunt germenii din grupul Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv si enterohemoragic.Exista si unii germeni patogeni care afecteaza deopotriva intestinul subtire si intestinul gros, asa cum sunt germenii din grupul Salmonella si Yersinia. Tabloul clinic in aceste situatii se caracterizeaza printr-o paleta mai larga de manifestari, de la diaree apoasa, pana la o colita franca.Sunt si alte particularitati de manifestare clinica: vibrionul holeric se prezinta sub diferite tablouri clinice in functie de virulenta speciei infectante.Entamoeba histolytica invadeaza intestinul gros, producand o diaree de tip invaziv cu particularitatea unui numar mic de leucocite polimorfonucleare in scaun.DIAGNOSTICUL DE LABORATORDiagnosticul etiologic al diareilor infectioase se realizeaza in principal prin studiul specimenului fecal prin mai multe tipuri de investigatii: coproculturi (culturi bacteriologice), culturi virale sau examinarea directa, cu microscopul electronic, al culturilor virale, identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, paraziti sau toxine); reactie in lant a polimerazei (PCR) poate identifica unii germeni patogeni din specimenul de scaun.Prin unele tehnici de imunodiagnostic, se pot detecta rapid in specimenele de scaun V.holeric Q1 si O139. Unele boli pot fi diagnosticate prin cresterea titrului de anticorpi serici - metoda este de regula retrospectiva si deseori imprecisa.Culturile bacteriene in scaun in majoritatea cazurilor sunt negative, mai ales cand se practica ca un examen de rutina, dupa 2-3 zile de la internare, cand probabilitatea unei culturi pozitive este extrem de scazuta.Pe un studiu personal pe 200 de cazuri de sugari si copii mici internati intr-o sectie de Pediatrie cu diagnosticul de diaree, coproculturile bacteriene au fost pozitive in doar 8,5 % din cazuri.In SUA, in epidemii de gastroenterita, in numai 50 % din cazuri s-a confirmat diagnosticul etiologic, si aceasta in laboratoare specializate. Toate acestea cresc deosebit de mult costul unei coproculturi pozitive.Procentul coproculturilor pozitive poate fi crescut, daca sunt utilizate criterii predictive clinice: scaune diareice aparute la contactii pacientului, febra, prezenta convulsiilor la debutul bolii, varsaturi, dureri abdominale, tenesme, diaree mucopiosanghinolenta sau, cand sunt prezente leucocite PMN in scaun; se va tine seama de istoricul bolii, grupul de varsta si sezonul.Daca s-a decis efectuarea coproculturii, aceasta va fi orientata in principal pentru a se identifica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia si E.Coli O157H7.Depistarea tipurilor enteropatogen sau enteroinvaziv de E.Coli necesita laboratoare specializate, iar pentru identificarea formelor aderente de E. Coli este necesara biopsie intestinala.Durata pana la obtinerea rezultatului, in cazul unei coproculturi standard, este de cel putin 72 de ore, la care se mai adauga 24 de ore, pentru determinarea sensibilitatii germenilor la antibiotice (antibiograma).Pe langa cresterea costurilor, aceasta face ca rezultatul unei coproculturi pozitive sa soseasca prea tarziu, pentru a mai fi utila intr-un anumit caz de diaree acuta, care, in acest interval de timp, de obicei este vindecat. Pentru multi practicieni, nu este clar astazi (9 V 2003) daca identificarea agentului cauzal este intotdeauna necesara, daca avem in vedere ca majoritatea diareilor infectioase sunt autolimitate. Nu este inca un consens in aceasta problema. Oricum, se considera ca practicarea de rutina a coproculturilor are o mica valoare, atunci cand este practicata la pacienti dupa ce acestia au fost spitalizati. In plus, spre deosebire de ouale de paraziti, care de cele mai multe ori au o eliminare intermitenta, germenii enteropatogeni sunt eliminati in mod continuu in scaun. Aceasta face ca o coprocultura negativa sa fie ca atare si sa nu o consideram fals negativa. Rezulta ca repetarea coproculturilor este rareori necesara.Oricum, atunci cand o recomandam, coprocultura se va face la internare, si cu precadere la anumite categorii: pacienti imunodeprimati, HIV+, care prezinta asocieri morbide, care au boala inflamatorie a intestinului (pentru diagnostic diferential) si la anumiti salariati din sectorul alimentatiei publice, pentru a-si putea relua serviciul dupa ce a prezentat scaune diareice.Coprocitograma este o tehnica uzuala, care stabileste un diagnostic prezumtiv in diareea infectioasa, ca urmare a examenului microscopic al scaunului.Germenii patogeni enteroinvazivi determina prezenta leucocitelor PMN si a eritrocitelor. Testul se considera pozitiv, daca exista un numar de PMN mai mare de 10 pe camp.Bacteriile cu actiune enterotoxigena, virusurile si bacteriile care determina toxiinfectiile alimentare, toate asociind scaune diareice apoase, prezinta putine elemente celulare in scaun si coprocitograma ramane de regula negativa.Unele bacterii enteropatogene de tip enteroinvaziv si anume: Salmonella, Yersinia si in colita pseudomembranoasa, cauzata de Clostridium difficile, au manifestari variabile la examenul microscopic al scaunului iar coprocitograma este neconcludenta pentru prezenta infectiei bacteriene la nivelul intestinului, ca urmare a evaluarii numarului leucocitelor PMN in scaun.Determinarea lactoferinei fecale, printr-un test de aglutinare latex, care este un marker mai precis pentru leucocitele fecale, nu are inca o aplicare practica unanim acceptata.Examenul coproparazitologic nu se recomanda de rutina la pacientii cu diaree acuta, el neavand justificare sub raportul cost-eficienta. Exista totusi unele situatii, in care se recomanda si examenul coproparazitologic la asemenea pacienti:-diaree recurenta si/sau persistenta (poate fi determinata de giardia lamblia, cryptosporidium si entamoeba histolytica;-diaree aparuta ca urmare a unor calatorii in regiuni muntoase etc., care pot fi asociate cu giardia lamblia, cryptosporidium si cyclosspora;-diaree aparuta la sugarii si copii mici din centre de zi, in general din colectivitati deschise-giardia lamblia, cryptosporidium;-diaree aparuta la homosexuali (giardia lamblia, entamoeba histolytica si inca o intreaga varietate de paraziti);-diaree sanghinolenta cu coprocitograma negativa sau neconcludenta, sub aspectul numarului de leucocite PMN (poate fi asociata cu amoebiaza intestinala).Se recomanda ca specimenele de fecale care urmeaza sa fie examinate coproparazitologic sa fie recoltate spatiate intre ele de cel putin 24 ore si in numar de cel putin trei, pentru excretia de oua de paraziti care poate fi intermitenta, fata de eliminarea germenilor patogeni, care este continua.Examenul endoscopic al colonului nu se recomanda in mod uzual in diareile acute la copil. Acest examen poate fi insa util in anumite situatii la copilul mare si adult:- pentru diagnosticul diferential intre boala inflamatorie a intestinului si diareea acuta.- pentru diagnosticul infectiei cu Clostidium difficile, prin observarea pseudomembranelor. Extinderea larga a tehnicii ELISA pentru determinarea toxinei A a redus timpul pentru diagnostic in infectia cu C. difficile - ceea ce a facut sa scada interesul pentru examenul endoscopic la acesti pacienti;- la pacientii imunocompromisi care au risc pentru infectii oportunistice (CMV);- la pacientii cu colita ischemica - la care diagnosticul este nelamurit dupa etapa clinica si cea radiologica.-Tratament

Rezolvarea sindromului de deshidratare acuta reprezinta si trebuie sa fie prima preocupare a medicului intr-o diaree acuta, aceasta fiind urmata de realimentare concomitent cu stabilirea unui tratament etiologic si eventual si a unui tratament simptomatic. In cele mai multe cazuri, dat fiind predominanta etiologiei virale, acest tratament etiologic nu este necesar (practic, el nu exista). Pe un studiu mai vechi, pe 240 de cazuri de diarei acute, survenite la sugari, in 66% din cazuri nu a fost necesar tratamentul etiologic.In consecinta, planul terapeutic al unei diarei acute se formuleaza astfel:Reechilibrarea hidroelectrolitica,Realimentarea, respectiv regimul dieteticTratamentul etiologic (daca este cazul)Tratamentul simptomatic (neobligator)I. Reechilibrarea hidroelectrolitica:Diareea usoara si medie (SDA 0-9 %)Pe cale orala cu GESOL (OMS)In conditii de toleranta digestiva bunaIn primele 4-6 ore: GESOL 10-20 ml/kg/ora sau GESOL 50-100 ml/kgUlterior: GESOL 50 ml, sub varsta de 2 ani si 100 ml peste varsta de 2 ani pentru fiecare scaun modificat emis in continuareNu se va depasi 2/3 GESOL din ratia de lichide /24 de ore, iar restul de 1/3 ceai sau solutie glucozata 5 %.Alegerea tipului de saruri pentru rehidratare orala (ORS) depinde de zona geografica si diagnosticul etiologic al diareei. In regiuni in care exista holera in mod obisnuit, se utilizeaza ORS hiperosmolar cu o concentratie mai mare de sodiu, asa cum este ORS tip OMS.In majoritatea tarilor vestice, unde rotavirusul este cauza cea mai frecventa a diareii la copil, se va alege ORS cu o osmolaritate de aproximativ 250 mOsm/l, carbohidrati 25 g. si sodiu 45 mOsm/l (exemplu Pedialyte, Infalyte, Cerelyte).Se apreciaza ca in SUA terapia de rehidratare orala este masiv subutilizata, in ciuda avantajelor pe care le ofera, in shimb cei care trateaza pacientii cu boli diareice suprautilizeaza hidratarea pe cale intravenoasa. Se estimeaza ca o hidratare orala corecta ar putea reduce spitalizarea copiilor cu 100.000/an.Unele solutii utilizate la sportivi pentru a inlocui pierderile de apa si electroliti prin transpiratie excesiva: ca de exemplu Gatorade nu sunt echivalente cu ORS, dar, totusi, si ele pot fi folosite la pacienti cu diaree - forma usoara si la varste mai mari.Un adjuvant pentru rehidratarea cu ajutorul ORS se considera ca ar putea fi acetorphan, respectiv, racecodril, care este un inhibitor al enkefalinazei, cu actiune antisecretorie si antidiareica. Acetorphan-ul scade hipersecretia intestinala, dar nu are efect asupra motilitatii. Scade volumul si numarul scaunelor si reduce durata diareei. Are si unele efecte secundare: hipokaliemie moderata, ileus si bronhospasm. Utilizarea de rutina a acetorphan-ului mai necesita inca evaluari, in special in ceea ce priveste frecventa si severitatea efectelor secundare.II. RealimentareaRecomandari:-preparate dietetice si nu lapte de vaca 1/2 sau lapte praf integral-nu alimentatie completa-sugar alimentat natural sub 5-6 luni: san la cererePentru sugarii sub varsta de 5-6 luni:Realimentare dupa 4-6 ore de la RHE orala cu lapte dietetic cu cantitati mari 40-50 % din ratie plus aliment de tranzitie: supa de morcov (SM), mucilagiu de orez (MO), arobonIn 2-3 zile ratia completa+ 50 ml GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuarePentru sugar alimentat naturalSan la cerere in continuare+ 50 ml GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuarePentru sugarii in varsta de peste 6 luniIncepe la 4-6 ore dupa RHEMese integrale de alimente antidiareice: 2 mese a orez pasat + branza de vaci (OP+BV) + 5% zahar; 1-2 mese SM + carne mixata (CM)+/- 5 % zahar; si lapte corespunzator varstei pentru formele usoare+ 50-100 ml (peste 2 ani)GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare, in rest ceai +5 % zahar sau glucoza 5%Dupa normalizarea scaunelor, in 1-2 zile alimentatia corespunzatoare varstei.III. Tratamentul etiologicIn diareile enteroinvazive- La primul contact ci bolnavul, se recomanda chimioterapice sau antibiotice po. Criteriul este experienta medicului.Dupa 72 de ore, in functie de coprocultura si antibiograma, daca nu s-a vindecat.In diareile enterotoxigeneFara tratament etiologic la internareUlterior in functie de: coprocitograma cu > 10 leucocite/camp si coprocultura.Terapia empirica cu antibiotice suntem uneori nevoiti s-o recomandam la primul contact cu bolnavul, din cauza absentei unor metode de testare rapida pentru diagnosticul etiologic al infectiilor enterice.In general, s-a constatat ca terapia empirica, de rutinacu antibiotice nu a modificat semnificativ evolutia bolii la pacientii neselectati si nici nu a redus timpul mediu de negativare a culturilor la cei infectati de pilda cu Salmonella. Rezultatele au fost mai bune la pacientii considerati ca au forma severa de boala.In ciuda acestor observatii, se considera ca terapia empirica cu antibiotice trebuie avuta in vedere la pacientii care se prezinta cu un tablou clinic al bolii care sugereaza etiologia bacteriana a diareei, respectiv: febra, diaree mucopiosanghinolenta sau scaunele sunt apoase, dar prezinta hemoragii oculte si cresterea numarului de leucocite PMN in fecale. Se mai recomanda terapia empirica cu antibiotice la pacientii cu scaune frecvente, peste 8/zi, care au SDA, simptome care dureaza mai mult de o saptamana, la cei imunocompromisi. Unii practicieni recomanda pentru terapia empirica cu antibiotice o quinolona (ciprofloxacina), timp de 3-5 zile. Noi preferam, in aceste situatii, biseptolul.Terapia specifica cu antibiotice se face pe baza izolarii germenului patogen cauzal si a antibiogramei.IV. Tratamentul simptomatic (neobligator)Medicamente cu actiune antiperistaltica (inhiba motilitatea intestinala) asa cum sunt Loperamidul (Imodium) sau diphenoxylat (lomotil) pot fi recomandate numai in diareile acute dovedit neinfectioase, si numai pentru 1-maxim 2 zile. In consecinta, pacientii nu trebuie sa fie febrili, scaunele sa nu contina mucus, puroi si sange (eritrocite si leucocite PMN absente in coprocitograma).Diphenoxylatul are efecte asupra SNC asemanator cu opiaceele si poate avea si efecte secundare colinergice. Ambele medicamente pot favoriza dezvoltarea unui sindrom hemolitic uremic, la pacientii infectati cu E.Coli enterohemoragic.Pacientii astfel tratati trebuie atent monitorizati clinic si biologic, pentru ca pot favoriza pareze intestinale, sechestrare de lichide in lumenul intestinal, exacerbarea infectiei si chiar perforatie intestinala.Bismut subsalicilat (sub diverse forme farmaceutice) poate fi util unor pacienti la care varsaturile apar ca semne dominanate in tabloul clinic.Smecta in doza de 1,5 g, de 1-2 ori pe zi, timp de trei zile, il consideram un tratament simptomatic util in diareeile acute la sugar si copilul micProbioticele, bacterii care sa recolonizeze intestinul cu flora bacteriana saprofita. Ar scurta evolutia diareei. Nu sunt recomandate de rutina, ci ca o terapie alternativa. Probioticele s-au dovedit utile in tratamentul infectiei cu C.difficile, diareea calatorilor si diareea acuta nespecifica la copil.In formele severe de diaree acuta, cu SDA -10 %, reechilibrarea hidroelectrolitica se va face in mod obligator pe cale endovenoasa.RHE si AB pe cale endovenoasaIndicatii:- Diaree acuta forma medie + varsaturi- Diaree acuta cu SDA > 10 %- Diaree acuta severa care va duce rapid la SDA >10 %Principii:Primele 24 de ore: combaterea colapsului cardiovascular existent sau iminent si acidoza (15-30 minute): 1. Umplerea patului vascular cu solutie Ringer lactat sau ser fiziologic 10-20 ml/kg sau %deshidratarii 1/4 GTerapia alcalina: bicarbonat de sodiu 8,4 %3-6 mEq/KG izotonizat cu 2 volume sol. Glucozata 5 %.Metoda standard:PEV: total lichide iv =A 100 ml/kg/zi +1/2 din pierderi + pierderi actuale (eventual) +hidrolizat aminoacizi 20 ml/kg (eventual)ORAL: restul pana la 200 ml/kg/zi prin : ceai + 5 % glucoza, glucoza 5 %, lapte dietetic (eventual)A doua ziTotal lichide iv (sol. Glucoza 5 %): rata de intretinere 100 ml/kg + 1/2 pierderiOral: restul lichidelor pana la 200 ml/kg/zi sub forma de aliment dietetic aliment de tranzitie.Electroliti: Na, K, Ca 1-2 mEq/kg (intretinere)A treia ziTotal lichide iv: rata de intretinere glucoza 5 %.Oral: restul de lichide pana la 200 ml/kg/zi sub forma de aliment dietetic + aliment de tranzitieElectroliti: Na, K, Ca 1-2 mEq/kg (intretinere)A patra zi : aport total pe cale orala.

Complicatii

Severitatea complicatiilor depinde de varsta pacientului, cele mai comune fiind:

deshidratareatulburari ale echilibrului acidobazic (acidoza)bacteriemieformarea abceselor in tractul gastro-intestinalmeningitasiosteomielitasindrom hemolitic-uremicenteropatie exudativa

-Concluzii1. Diareea acuta continua sa fie o problema de sanatate publica, prin morbiditatea si mortalitatea crescute, in special in mediile sociale defavorizate2. Etiologia este dominata de virusuri si in principal de rotavirus in diareile acute ale sugarului si copilului mic.3. Etiologia bacteriana este responsabila de formele enteroinvazive.4. In cca 20-30%, etiologia ramane neconcludenta.5. De retinut valoarea practica mare pentru diagnostic si tratament a coprocitogramei.6. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica este tratamentul cel mai important7. Rehidratarea orala cu solutii tip gesol isi pastreaza intreaga valoare si actualitate, in ciuda faptului ca este foarte putin utilizata in lume si in tara noastra.

Dietoterapia in diareea acuta a sugarului si copilului mic

Pentru prima zi, dieta hidrica (hidro-salina) poate utiliza mai multe produse: Saruri pentru hidratare orala (ORS), dizolvate in apa fiarta si racita, conform indicatiilor de pe ambalaj. Amestec de solutie glucozata 5 % doua parti (= 2/3 din amestec) + solutie de clorura de sodiu 0,9 % (ser fiziologic) o parte (= 1/3 din amestec). Produsul industrial Humana Electrolyt. Este strict contraindicata dieta hidrica numai cu apa fiarta si racita sau cu ceai cu zahar. Se poate insa amesteca ceai slab zaharat cu ser fiziologic.

II.Pentru dieta de tranzitie (ziua l-a si II-a) si ca lichid de completare in zilele urmatoare, in cursul realimentarii, se pot utiliza: Supa de morcovi in concentratie de 300 sub 2 luni si de 500 peste 2 luni. Morcovii vor fi inaintea fierberii decupati in rondele fine, pentru a se putea controla inmuierea lor completa. In caz de refuz, supa de morcovi poate fi indulcita cu glucoza sau cu putin zahar. Mucilagiu de orez 2,5% indulcit cu glucoza sau cu putin zahar. Unele produse industriale destinate acestui scop:Bessau Trockenreisschleim (= piureu de orez). Indicat de la varsta de 5 saptamani;Bessau Karottenreisschleim (= piureu de morcovi cu orez). Indicat dupa varsta de 2 luni.

III.Realimentarea progresiva, care incepe din ziua a Il-a si a III-a, este in functie de forma clinica, de varsta si de alimentatia primita anterior. Se face la inceput cu preparate dietetice de lapte praf, special concepute pentru varsta mica. La realizarea acestor produse s-a tinut seama de faptul ca principala substanta dispeptogena din lapte este lactoza, dizaharid alcatuit dintr-o molecula de glucoza si una de galactoza. Lactoza fermenteaza cu usurinta, intensificand diareea. In consecinta formulele de lapte antidiareice au o compozitie complet lipsita de lactoza (delactozate) sau continand o cantitate foarte mica din acest dizaharid (sublactozate). Enumeram mai jos cateva preparate de lapte praf industrial delactozat sau hipolactozat. Se poate obseva, din studierea compozitiei lor, ca au un continut adecvat in glucide dar format din zaharuri nefermentescibile.Milupa Heilnahrung HN 25 - Low Lactose Special Feed for infants and children with diarrhoea (= alimentatie speciala cu lactoza scazuta pentru sugari si copii cu diaree). Contine, la 100 ml lapte (=1 dl) reconstituit, 9,5 g glucide. Dintre acestea: glucoza = 1,3 g/dl (este un monozaharid nefermentescibil, rapid absorbabil); fructoza = 1 g/dl (are aceleasi caracteristici ca glucoza); galactoza = 0,8 g/dl (este tot monozaharid nefermentescibil); lactoza = 0,1 g/dl (fata de 4,8 g/dl cat contine laptele praf integral reconstituit 12,5 %); zaharoza (zahar) = 1,2 g/dl; maltodextrina= 1,5 g/dl (este un amestec de polizaharide cu molecula mica si dizaharide nefermentescibile); amidon = 3,4 g/dl (este principalul polizaharid vegetal).

Humana HN Prebiotik. Contine, odata reconstituit, lipide 2,1 g/dl si lactoza 1,1 g/dl. Favorizeaza dezvoltarea bacilului bifidus, benefic pentru functionarea normala a tubului digestiv.Nutrilon low lactose (= Nutrilon cu lactoza scazuta) contine, la 100 ml lapte reconstituit, 7,1 g glucide, din care lactoza numai 1,3 g/dl.Nutricare Soia este un lapte praf fabricat numai pe baza de soia, fara a contine nici unul din componentele laptelui de vaca, deci nici lactoza. Glucidele sunt reprezentate prin sirop de glucoza, zaharoza, maltodextrina. Este indicat la sugarii cu intoleranta fata de laptele de vaca.In schemele care urmeaza mai jos se poate observa cum se aplica principiul realimentarii progresive la sugar si copilul mic. Acest principiu consta in cresterea treptata, de la o zi la alta, a alimentului lactat dietetic si scaderea concomitenta a alimentului de tranzitie, astfel incat volumul total de lichide la o masa ramane constant. In functie de varsta, de alimentatie si de forma clinica, se deosebesc mai multe scheme de realimentare.a) Sugar sub 5-6 luni, alimentat natural, cu diaree acuta simpla.Ziua I: dieta hidrica cu solutii preparate din pachetele ORS sau cu un amestec de solutie glucoza 5% + ser fiziologic. In formele usoare si fara varsaturi, se poate sari peste dieta hidrica.Ziua a II-a: dieta de tranzitie cu un aliment antidiareic, bogat in pectine: 7 mese de mucilagiu de orez slab zaharat sau supa de morcovi. In aceste zile mama isi va mulge sanii pentru a nu pierde secretia lactata.Ziua a III-a: 7 mese cu mucilagiu de orez sau supa de morcovi, urmate fiecare de cate 1 minut supt.Ziua a IV-a: 7 mese dar scazand putin mucilagiul sau supa de morcovi care sunt urmate la fiecare masa de cate 3 minute supt.Ziua aV-a: 1 mese, scazand in continuare alimentul de tranzitie care este urmat la fiecare masa de cate 5-6 minute supt.Ziua a Vl-a: 7 mese, cu scaderea in continuare a alimentului de tranzitie, urmat de fiecare data de cate 10 minute supt.Ziua a VH-a: 7 mese, scadere mai departe a alimentului de tranzitie (care va fi in final exclus complet), urmat la fiecare masa de cate 15 minute supt.

b) Sugar sub 5-6 luni, alimentat artificial, cu diaree acuta simpla:Ziua I: dieta hidrica cu ORS sau solutie glucozata 5 % + ser fiziologicZiua a II-a: dieta de tranzitie cu mucilagiu de orez 5 % zahar sau supa de morcovi (rondele). Spre exemplu, sugar de 2 1/2 luni cantarind 5.000 g primeste 7 mese x 130 ml supa de morcovi (administrare la cate 3 ore interval).Ziua a III-a: incepe realimentarea progresiva cu un preparat de lapte delactozat: 7 mese x (10-20 ml Milupa Heilnahrung HN 25 + la fiecare masa completare cu alimentul de tranzitie 120-110 ml).Ziua a IV-a: 7 x (20-30 ml Milupa HN 25 + 110-100 ml supa de morcovi).Ziua a V-a: 7 x (40-50 ml Milupa HN 25 + 90-80 ml supa de morcovi).Ziua a VI-a: 7 x (70-80 ml Milupa HN 25 + 60-50 ml supa de morcovi).Ziua a Vll-a: 7 x (100 ml Milupa HN 25 + 30 mi supa de morcovi).In continuare, daca evolutia este favorabila, se trece progresiv, de la o zi la alta, la preparatul de lapte adecvat varstei si greutatii sugarului.c) Sugar peste 6 luni si copii mic sub 3 ani cu diaree acuta simpla:Atentie, NU se dau fructe crude, chiar daca sunt bogate in pectine, deoarece contin si celuloza care, nefiarta, este nedigerabila si intretine diareea!Ziua I: dieta hidrica, 1.000-1.200 ml ORS sau solutie glucozata 5 % + ser fiziologic.Ziua a II-a: dieta de tranzitie repartizata in 5 mese la cate 4 ore interval. In total 1.000-1.200 ml supa de morcovi 50; sau mucilagiu de orez slab zaharat; sau pulpa de mar copt in aragaz, resuspendata fie in mucilagiu de orez slab zaharat fie in solutie glucoza 5% (asigurarea cantitatii de lichide este vitala!).Ziua a III-a: incepe realimentarea progresiva: 5 mese x (20-30 ml Milupa Heilnahrung HN 25 + 180-170 ml supa de morcovi). Sau 5 mese x (20-30 ml orez pasat cu branza de vaci slab zaharat + 180-170 ml aliment de tranzitie, care reprezinta tot odata si lichidul de completare).Ziua a IV-a: 5 mese x (40-50 ml Milupa Heilnahrung HN 25 + 160-150 ml aliment de tranzitie). Sau 5 x (40-50 ml orez pasat cu branza de vaci slab zaharat + 160-150 ml aliment de tranzitie).Ziua a V-a: 5 x (70-80 ml Milupa HN 25 + 130-120 ml aliment de tranzitie). Sau 5 x (70-80 ml orez pasat cu branza de vaci + 130-120 ml aliment de tranzitie).Ziua a Vl-a: 5 x (100 ml Milupa HN 25 sau 100 ml orez pasat cu branza de vaci -l- 100 ml aliment de tranzitie).Ziua a Vll-a: 5 x (150 ml Milupa HN 25 + 50 ml aliment de tranzitie. Sau 4 mese x (150 orez pasat cu branza de vaci + 50 ml aliment de tranzitie) si o masa de 200 ml supa de zarzavat strecurata (NU pasata!) cu orez bine fiert. In continuare, daca evolutia este favorabila, se trece progresiv, de la o zi la alta, la alimentatia corespunzatoare varstei si greutatii copilului.d) Sugar sau copil mic cu diaree acuta grava (stare toxica, sindrom de deshidratare acuta) Primele 24-48 de ore. Rehidratare dirijata prin perfuzie endovenoasa continua. In compozitia lichidelor de perfuzie intra: solutie de glucoza 5 % (uneori amestecata cu solutie glucozata 10 %); ser fiziologic (solutie clorura de Na 0,9 %) sau alta solutie de clorura de Na (solutia molara 5,85 %, din care se folosesc, evident, cantitati mai mici); solutie molara de clorura de potasiu 7,45 %. Toate solutiile vor fi incalzite la temperatura corpului inainte de administrare. Cantitatile se stabilesc in functie de greutatea corporala si de pierderile electrolitice care sunt indicate de ionograma serica.Din ziua a II-a -III-a. Daca tabloul clinic s-a ameliorat, se trece la realimentarea progresiva, indicata mai sus, incepand direct cu ziua a II-a. Concomitent este preferabil a se administra inca 1-3 zile solutii nutritive (solutii de aminoacizi), deoarece aportul caloric si proteic la inceputul realimentarii este foarte scazut si expune copilul la o carenta prelungita. Daca tabloul clinic se mentine grav, se trece pe nutritia parenterala endovenoasa totala, urmand ca - tinand seama de evolutie si cu multa prudenta - sa se reia ulterior realimentarea progresiva pe cale orala.

Cap III. Plan de ingrijire

Aspecte ale ingrijirii copilului spitalizatPentru un copil spitalizarea si boala sunt experiente stresante deoarece este despartit de mediul sau obisnuit, de persoanele care-i sunt dragi si din cauza alterarii starii de sanatate. Reactia copilului ia spitalizare si boala depinde de varsta, de experientele anterioare intr-un spital, de sustinerea de care poate beneficia, de capacitatile de adaptare si gravitatea afectiunii.

Culegerea datelor varsta dezvoltarea fizica dezvoltarea psihomotorie reactia la spitalizare neliniste frica plans agresivitate fizica si verbala antecedente medicale se va aprecia gravitatea problemelor anterioare si repercusiunile lor asupra obisnuintelor si posibilitatilor de crestere si dezvoltare spitalizari si experiente anterioare reactia la spitalizarile anterioare mod de adaptare efectele spitalizarii asupra comportamentului ulterior sustinerea de care poate beneficia in ce masura familia poate vizita copilul, doreste sa o faca si sa participe la ingrijiri manifestari ale afectiunii prezente

Probleme potential de alterare a nutritiei: deficitcauze: - refuz de a se alimenta durere reactie la spitalizare potantial de infectiecauze: - deficienta sistemului imunitar necunoasterea masurilor de protectie impotriva agentilor patogeni potential de accidentarecauze: - mediu necunoscut constrangeri fizice deplasare nesigura perturbarea somnuluicauze: - mediu necunoscut lipsa parintilor-durere-interventii, tratamente - anxietatecauze: - mediu necunoscut-tratamente injectabile-despartire de parinti

de precizat: se vor numi si probleme legate de afectiunea pentru care a fost spitalizat

Obiective Vizeaza: asigurarea conditiilor de mediu diminuarea nelinistii reducerea durerii fizice diminuarea manifestarilor de dependenta legate de boala promovarea cresterii si dezvoltarii prevenirea complicatiilor prevenirea accidentelor

Interventii asigurarea conditiilor de mediu microclimat corespunzator (temperatura, luminozitate, umiditate) mediu securitar (plasarea patului la distanta de surse de caldura, plasarea de bare laterale sau plase la paturi, indepartarea obiectivelor taioase) lenjerie de pat si de corp curata jucarii in functie de varsta abordarea copilului cu calm, blandete, rabdare asigurarea unui regim de viata echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentatie in functie de varsta pregatirea copilului pentru interventii si tratamente explicarea tehnicilor pe intelesul copilului va fi lasat sa manevreze anumite aparate si instrumente (fara a exista pericolul desterilizarii) si sa le utilizeze ca pe o jucarie pe cat posibil se vor evita masurilor de constrangere va fi felicitat si recompensat pentru comportamentul din timpul interventiei permiterea punerii in practica a abilitatilor dobandite: mers, imbracat, dezbracat, alimentat singur (in masura permisa de boala si sub supraveghere) oferirea de activitati de destindere utilizand materiale care pot fi aduse de parinti: jocuri, carti, casete audio cu muzica sau povesti, casete video cu desene animate incurajarea comunicarii cu ceilalti copii din salon

asigurarea ingrijirilor igienice indrumarea si supravegherea in cazul copiilor mari efectuarea acestora in cazul copiilor mici supravegherea copilului masurarea functiilor vitale si vegetative observarea tegumentelor si mucoaselor observarea starii generale aprecierea comportamentului recoltarea produselor biologice si patologice asigurarea alimentarii copilului verificarea alimentelor primite de la bucataria dietetica (daca corespund regimului si daca au temperatura corespunzatoare) supravegheaza alimentatia celor care se autoservesc alimenteaza sau ajuta in alimentatie copiii mici se acorda timp suficient alimentarii se observa apetitui, cantitatea de alimente consumata si aparitia unor simptome dupa alimentatie (greata, varsatura diaree) aplicarea tratamentului prescris aplicarea masurilor de prevenire a infectiilor nosocomiale curatenie, dezinfectie, sterilizare, izolare purtarea echipamentului de protectie interzicerea vizitelor persoanelor straine respectarea circuitelor functionale participarea la examinarea medicala a copilului prevenirea accidentelor nu se vor lasa medicamente la indemana copiilor se va verifica temperatura alimentelor si lichidelor ce urmeaza a fi oferite supraveghere atenta trierea jucariilor educatia mamei privind ingrijirile ulterioare la domiciliu.

I. RECOLTAREA MATERIILOR FECALEScop: explorator1) Depistarea unor germeni patogeni care cau imbolnaviri digestive;2) Depistarea unor purtatori sanatosi de germeni;3) Depistarea unor tulburari in digestia alimentaraGENERALITATI:1) Recoltarea pentru examenul de biochimie, macroscopie, bacteriologic, parazitologic;2) Examenul bacteriologic pune diagnosticul in boli infectioase; depistarea bacilului difteric, dizenterii, tuberculos, enterobacteriene, toxinfectiilor alimentare, urmate de recoltari pentru supravegherea evolutiei bolii;3) Examenul de biochimie si de digestie permit descoperirea tulburarii in secretia fermentilor digestivi, prezenta microscopica a sangelui;4) Examenul parazitologic: Descoperirea parazitului prin evidentierea oualelor.PREGATIREA MATERIALELOR:1) Tavita medicala, tub pentru recoltat, plosca sterila;2) Tampoane sterile montate pe porttampon cu dopuri de cauciuc, introduse in dopuri sterile;3) Sonda nelaton nr.16-18;4) Eprubete cu medii de culturi;5) Materiale pentru toaleta perineala - apa calda si sapun;6) Musama, aleza, lampa spirt, chibrit.

PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUISe anunta si se explica necesitatea tehnicii (in cazul copiilor apartinatorilor)

PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUISe efectueaza toaleta perianala.

EXECUTIEA. Recoltarea din scaun spontan1) Asistenta se spala pe maini;2) Pregateste patul cu aleza;3) In cazul copiilor se recolteaza direct din pampers;4) Se recolteaza din scaunul eliminat cu lingurita recipientului mai multe fragmente de mucus, puroi;5) Se introduce lingurita in recipient;

B. Recoltarea direct din rect1) Pacientul in decubit lateral stang, piciorul drept intins, piciorul stang flexat;2) Inteparteaza fesele pacientului, se introduce tamponul cu miscari de rotatie prin anus in rect;3) Se sterge mucoasa rectala;4) Se indeparteaza tamponul, se introduce in eprubeta sterila.

C. Recoltarea la copii1) Se face cu sonda nelaton;2) Se ataseaza la capatul ei o seringa;3) Se introduce sonda in anus 10-15cm;4) Se aspira cu seringa;5) Se extrage sonda;6) Se introduce sontinutul seringii intr-o eprubeta dupa flambare.

D. Recoltarea pentru oua de parazit1) Se recolteaza cu o spatula de os sau bagheta de lemn plata bine slefuita, lubrifiata inainte cu glicerina si apa in parti egale;2) Raclarea pielii din jurul anusului;3) Recoltarea se face la 2-3 ore dupa culcare sau dimineata foarte devreme;4) Dupa recoltare bagheta se introduce intr-o eprubeta curata si se trimite imediat la laborator.

INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI1) Toaleta regiunii anale;2) Se imbraca pacientul si se aseaza comod;3) Se aeriseste incaperea.

REORGANIZAREA1) Se indeparteaza materialele folosite;2) Se curata riguros;3) Se pregatesc pentru sterilizare.

NOTAREA IN FOAIA DE OBSERVATIISe noteaza culoarea, continutul, mirosul, oxiuri, sange, puroi, alimente nedigerate, tranzitul accelerat.Se pastreaza pentru vizita medicala.

Notarea scaunelor:Normal = |Moale = /Diaree apos = Mucus = XPuroi = PSanguinolent = SMelena = M

DE STIUT1) La copii se recomanda si recoltarea mucusului nazal si depozitelor de sub unghii.2) Depozitul de sub unghii se inmoaie toata marginea unghiei, se curata cu un tampon de vata montat pe pensa sub unghii si marginile ei. Se introduce tamponul intr-o solutie cu hidrat de sodiu 1:1. Se agita si se trimite la laborator.3) Pentru virusuri se adauga peste materiile fecale recoltate cateva picaturi de penicilina 200.000 U in apa distilata streptococica 1g in 10ml.4) In recoltarea cu tampon in solutia din recipient se adauga 100 U de penicilina si 20mg de streptomicina inainte de efectuarea recoltarii.5) Coprocultura:a) Pentru punerea in evidenta a germenilor intestinali.b) Recoltarea se face trei zile consecutive. Daca scaunul este lichid se recolteaza 0,5-1ml.c) Proba se trimite imediat la laborator deoarece germenii sensibili mor.

II. PERFUZIA INTRAVENOASADefinitie: Introducerea pe cale parentala picatura cu picatura a solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica, hidroionica sau volemica a organismului.Scop:1) Hidratarea si mineralizarea organismului;2) Administrarea medicamentelor la care se urmareste efectul prelungit;3) Depurativ, diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici;4) Completarea proteinelor sau a altor componente sanguine;5) Alimentare pe cale parentala.

PregatiriMateriale: Dezinfectante - alcool iodat, tampon imbibat in alcool; Pentru punctia venoasa; Branula; Seringi, ace de unica folosinta, se verifica integritatea ambalajului si valabilitatea sterilizarii; Perfuzor; Solutie de perfuzat; Manusi de cauciuc; Garou; Stativ;

Pregatirea psihica a pacientului Se explica scopul interventiei in cazul copiilor insotitorilor;

Pregatirea fizica a pacientului Pacientul in decubit dorsal confortabil si pentru pacient si pentru asistenta Se examineaza venele Maneca sa fie lejera pentru a impiedica circulatia de intoarcere Bratul asezat pe pernita si extensia mainii Dezinfectie de tip I Se face staza pentru evidentierea venei Miscari pentru evidentierea venei cu partea cubitala a mainii Staza se face la 7 - 10cm deasupra locului punctiei

Executia Tehnica este aseptica Asistenta se spala pe maini Pregateste solutia de perfuzat Monteaza aparatul si lasa sa circule lichidul prin tuburi pentru indepartarea aerului; se evita contaminarea sistemului Alege vena intai cele distale apoi cele proximale Aplica garoul (se face staza) Curata locul cu alcool de la centru in afara Introduce branula in vena Scoate garoul si ataseaza tuburile, deschide perestubul, fixeaza rata de flux la picaturi pe minut Mentine locul de perfuzie acoperit cu pansament steril Schimba pansamentul la 24 de ore, inspecteaza zona pentru eventualele inflamatii Punga sau flaconul se schimba inainte de golirea completa pentru a nu intra aer in perfuzor Se poate folosi o rata de flux redusa pentru a tine vena deschisa

Ingrijirea ulterioara a pacientului La sfarsitul perfuziei se exercita o presiune asupra venei cu un tampon in alcool si se retrage acul in directia axului venei Se aseaza pacientul comod si se administreaza lichide calde daca este permis

Reorganizare Se indeparteaza materialele folosite Se depoziteaza in containere speciale Se indeparteaza stativul

Notarea in foaia de observatie Se noteaza ora si data administrarii Solutia medicamentoasa administrata Cantitatea administrata in mlAccidente Hiperhidratarea la cardiaci poate determina edem pulmonar acut Embolia gazoasa Revarsarea lichidului in tesuturile perivenoase poate da nastere la necroze

III. Bilantul hidricDefinitie: Bilantul vizeaza mentinerea unui echilibru intre pierderile de apa si cantitatile care vor trebui administrate.Componente intrarile sunt constituite din: apa din alimente, bauturi (apa, supa ceai, etc.) pe o parte, pe de alta parte si prin apa provenita din metabolismul celular iesirile sunt constituite din: urina, scaun, pierderi insensibile (cale pulmonara si cale cutanata)Alte pierderi sunt cele patologice.

Pierderi patologice Febra, varsaturi, diaree, aspiratii, drenaje, fistuleVor fi masurate cu exactitate si notate pentru bilantul hidric.

Intocmirea bilantului1) Pentru febra - pentru fiecare grad peste 37C se calculeaza o pierdere suplimentara de 500ml apa2) Pentru varsaturi - se capteaza varsatura si se apreciaza cantitatea care se calculeaza ca pierdere3) Pentru diaree - se apreciaza cantitatea si se urmareste numarul scaunelor4) Nevoia de apa a copilului deshidratat se face dupa suprafata corporala supa tabele speciale, iar a sugarului dupa greutatea corporala 100/180 kg corp5) Se face prin: - stabilirea felului deshidratarii- simptomatologia deshidratarii- investigatii de laborator

CAZUL I

Culegerea datelor . Interviu Numele:A. Nr.F.O. 14 Prenumele:D.

Vrsta: 4 luni Naionalitatea: romn Data internrii: 03.01.2011 Data externrii:13.01.2011

Diagnosticul la internare:diareeMotivele internrii: febr 39C la domiciliul a prezentat convulsii tuse iritativ

- fiziologice - A = 8, alimentat natural, vaccinat conform schemei - patologice stomatit, Candida AlbicansF. Examen clinic generalGreutate 6400 g, talia 62 cm, PC 40,9 cm, PT 40,6 cm, FR 40 resp / min,

FC 120 bt./min, temperatura - 39C, diureza miciuni spontane, urini normocrome, tranzit intestinal fiziologicstarea general - influenat

tegumente i mucoase palide, curate, elastice, discret cianoz perioral i nazal

esut celular subcutanat normal reprezentat, Turgor ferm

sistem limfo ganglionar - nepalpabil superficial sistem muscular - normotrof, normoton, normokinetic

aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular

aparat respirator: torace normal conformat, obstrucie nazal, sonoritate pulmonar normal, tuse iritativ, murmur vezicular fiziologic.

aparat digestiv: congestie faringian, abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat la rebordul costal, splina nepalpabil, sonoritate normal, tranzit intestinal fiziologic, apetit redus

aparat urogenital: lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe normal conformate Sistem nervos central - fr semne de iritaie meningianOrgane de sim - normaleExternarea bolnavului

Sugar de patru luni de sex masculin, cu greutatea de 6.400 g , talia 62 cm, se interneaz pentru febr 39C, tuse iritativ, diaree CAZUL I

Nevoile fundamentaledup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr.Nevoia fundamentalProblema de dependenSursa de dificultate

1.A respira i a avea o bunTuse seac , iritativObstrucie nazal

circulaie

2.A bea i a mncaApetit redusFebra, obstrucie nazal

3.A eliminaNu are control sfincterianVrsta

4.A se mica i a menine oDependent de mam pentruVrsta

bun posturdeplasare

5.A dormi i a se odihniSomn necorespunztor calitativTusea

i cantitativFebra

6.A se mbrca i a seNu se poate mbrca iVrsta

dezbrcadezbraca

7.A menine temperaturaT = 39CRinofaringita

corpului n limite normale

8.A fi curat, a-i protejaIncapacitate de a-i acordaVrsta

tegumentelengrijiri igienice

9.A evita pericoleleRisc de complicaiiProcesul infecios

10.A comunicaNu comunicVrsta

11.A-i practica religiaDependentVrsta

12.A se preocupa deDependentVrsta

realizarea proprie

13.A se recreea---------------

14.A nva---------------

CAZUL I

Analize de laborator i alte explorri

DataAnalize efectuateRezultateValori normale

obinute

03.01Hematii3.000.000 / mm33,5-5,5 mil. / mm3

2011

Hemoglobin11g%12,23g% la 3-5 luni

Hematocrit33%35-49% (2-31 sptmni)

Globule albe12.500 /mmc4000-9000/mmc

Polinucleare87%60-70%

Limfocite10%30-38%

Monocite2%3-8%

Eozinofile1%0-4%

Grup sanguin, RhO I, Rh +----

Reticulocite15%5-15%

Calciu ionic4,5 m Eq/l5,2-6,0 mEq/l la sugar

Magneziu1,89 mEq/l1,2-1,7 mEq/l

Examen sumar de urinalbumin-absentalbumin-absent

glucoz-absentglucoz-absent

pigmeni biliari-pigmeni biliari-abseni

absenisediment rare epitelii

sediment-sruriplate

amorfe

CAZUL I

PLAN DE NGRIJIRE

Problema deObiectiveIntervenii

dependen

-tuse seac, iritativ- bolnavul s aib o bun- preiau bolnavul i anun imediat medicu

-obstrucie nazalrespiraie- msor funciile vitale i le notez n foaia

- tratamentul tusei

- administrez oxigen pe masc (3-5 l/m

umezesc prin barbotarea ntr-un flacon c

cu alcool 70-950-5 ml alcool la 100 ml ap

- puncionez o ven de pe faa dorsa

superior drept i recoltez snge p

analizelor de laborator

- administrez la recomandarea medi

sedativ pentru linitirea sistemului nervos

- dezobstruez cile respiratorii nainte de

- supraveghez funciile vitale i vegetativ

foaia de temperatura datele obinute

CAZUL IIA. Culegerea datelor . InterviuNumele:PNr.F.O. 29Prenumele:GVrsta: 8 luni

Naionalitatea:romn Data internrii: 07.01.2011 Data externrii:14.01.2011Diagnosticul la internare: boala diareicaB. Motivele internrii:

- febr -scaune frecvente, moi- tuse productive-deshidratare

Antecedente personale:

- fiziologice - A = 8, alimentat natural, vaccinat conform schemei - patologice bromiolit la 6 luniF. Examen clinic generalGreutate 8600 g, talia 72 cm, FR 34 resp / min,

FC 120 bt./min, temperatura - 39C, diureza miciuni spontane, urini normocrome, tranzit intestinal fiziologicstarea general - influenat


esut celular subcutanat normal reprezentat, Turgor ferm sistem limfo ganglionar - nepalpabil superficial sistem muscular - normotrof, normoton, normokinetic

aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, oc apexian n spaiul IV intercostal stng pe linia medioclavicular aparat respirator: dispnee, tiraj intercostal, tuse iritativ, raluri bronice bilateral, torace normal conformat, obstrucie nazal, sonoritate pulmonar normal

aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat la rebordul costal, splina nepalpabil, sonoritate normal, tranzit intestinal fiziologic, apetit pstrat

aparat urogenital: lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe normal conformate Sistem nervos central - fr semne de iritaie meningianOrgane de sim - normale

Sugar de opt luni de sex masculin, cu greutatea de 8.600 g , se interneaz pentru febr 39C, tuse productiv, la domiciliul prezint convulsii dup un episod febril.

Pe baza rezultatelor xamenelor de laborator efectuate n cursul spitalizrii i care sunt menionate n tabelul de investigaii se precizeaz diagnosticul de diaree acuta

Copilul este externat cu recomandrile:va continua tratamentul cu luminal 0.015 g 1 tb x 3/zi

CAZUL II


Nevoia fundamentalProblema de dependenSursa de dificultate

A respira i a avea o bunDispnee, Tuse productivPneumonia interstiial

circulaie

A bea i a mncaApetit redusFebra, obstrucie nazal

A eliminaNu are control sfincterianVrsta

A se mica i a menine oDependent de mam pentruVrsta

bun posturdeplasare

A dormi i a se odihniSomn necorespunztor calitativTusea

i cantitativFebra

A se mbrca i a seNu se poate mbrca iVrsta

dezbrcadezbraca

A menine temperaturaT = 39CDiaree


A fi curat, a-i protejaIncapacitate de a-i acordaVrsta


A evita pericoleleRisc de complicaiiProcesul infecios

A comunicaNu comunicVrsta

A-i practica religiaDependentVrsta

A se preocupa deDependentVrsta

realizarea proprie

A se recreea---------------

A nva---------------

CAZUL II



obinute

7.01.2011Hemoglobin11g%11,82,3g% la 6-11 luni

Hematocrit33%30-40% (6-12 spt.)

Globule albe9.600 /mmc6000-17500/mmc la 12

luni


Limfocite11%30-38%

Monocite3%3-8%

Eozinofile2%0-4%

VSH30 mm/h7-8 mm/h







sediment-sruriplate

amorfe

CAZUL II

PLAN DE NGRIJIRE

DataProblema deObiectiveIntervenii

dependen

7.01-tuse productiv- bolnavul s aib o bun- preiau bolnavul i anun imediat medicu

-dispneerespiraie- msor funciile vitale i le notez n foaia

- tratamentul tusei

- administrez oxigen pe masc (3-5 l/m

umezesc prin barbotarea ntr-un flacon c

cu alcool 70-950-5 ml alcool la 100 ml ap

- puncionez o ven de pe faa dorsa

superior drept i recoltez snge p


- administrez la recomandarea medi


- dezobstruez cile respiratorii nainte de

- supraveghez funciile vitale i vegetativ


CAZUL IIIA. Culegerea datelor . InterviuNumele:ANr.F.O. 39Prenumele:AVrsta: 9 luni

Naionalitatea:romn Data internrii: 15.01.2011 Data externrii: 22.01.2011Diagnosticul la internare: diareeB. Motivele internrii:-diaree-cianoza- febr - dispnee- bti ale aripilor nasuluiAntecedente heredo-colaterale: nu existE. Antecedente personale:

- fiziologice - A = 9, alimentat natural, vaccinat conform schemei - patologice rinofaringit la 3 luniF. Examen clinic generalGreutate 8900 g, talia 72 cm, FR 60 resp / min,

FC 120 bt./min, temperatura 39,5C, diureza miciuni spontane, urini normocrome, tranzit intestinal fiziologicstarea general - influenat


esut celular subcutanat normal reprezentat, Turgor ferm sistem limfo ganglionar - nepalpabil superficial sistem muscular - normotrof, normoton, normokinetic

aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, oc apexian n spaiul IV intercostal stng pe linia medioclavicular

CAZUL III


Nr.Nevoia fundamentalProblema de dependenSursa de dificultate

1.A respira i a avea o bunDurereDiaree

circulaie

2.A bea i a mncaApetit redusFebra, obstrucie nazal

3.A eliminaNu are control sfincterianVrsta

4.A se mica i a menine oDependent de mam pentruVrsta

bun posturdeplasare

5.A dormi i a se odihniSomn necorespunztor calitativTusea

i cantitativFebra

6.A se mbrca i a seNu se poate mbrca iVrsta

dezbrcadezbraca

7.A menine temperaturaT = 39,5CDiaree-temperatura


8.A fi curat, a-i protejaIncapacitate de a-i acordaVrsta


9.A evita pericoleleRisc de complicaiiProcesul infecios

10.A comunicaNu comunicVrsta

11.A-i practica religiaDependentVrsta

12.A se preocupa deDependentVrsta

realizarea proprie

13.A se recreea---------------

14.A nva---------------

CAZUL III



obinute

7.01.2011Hemoglobin12g%11,82,3g% la 6-11 luni

Hematocrit31%30-40% (6-12 spt.)

Globule albe10.000 /mmc6000-17500/mmc la 12

luni


Limfocite12%30-38%

Monocite4%3-8%

Eozinofile1%0-4%

VSH28 mm/h7-8 mm/h







sediment-sruriplate

amorfe

16 I EEG traseu EEG de somnn limitele normale vrstei

Radiografie toracic infiltrat interstiial bilateral. Cord normal radiologic

CAZUL I1I

DATE PRIVIND ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Nr.crtMedicamentulModul de prezentareMod de administrareAciunea terap

1ParacetamolComprimate de 500 mgPer os 1 cp / 24 oreAnalgezic, ant

cp x 4 ( 8 -12 - 16 20)

2FluimicilPlicuri cu granule de2 plicuri / 24 oreDizolv mucu

100 g plic la 6 H ( 6 - 12 18 24)secreiile dens

se fluidific i

expectorate

CAZUL III

PLAN DE NGRIJIRE

DataProblema deObiectiveIntervenii

dependen

14.01-dispnee- bolnavul s aib o bun- preiau bolnavul i anun imediat medicul

-dificultate nrespiraie- msor funciile vitale i le notez n foaia de te

alimentaie- alimentaie- administrez oxigen pe masc (3-5

corespunztoare

umezesc prin barbotarea ntr-un flacon cu ap

cu alcool 70-950-5 ml alcool la 100 ml ap.

- puncionez o ven de pe faa dorsal a

superior drept i recoltez snge


- administrez la recomandarea medicului


- dezobstruez cile respiratorii nainte de fiecar

- supraveghez funciile vitale i vegetative i


BIBLIOGRAFIE

Balt G, Stnescu M. O, Kyowski A, Titirc L Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor, Editura medical, Bucureti 1998

Puericultur i Pediatrie, Editura medical, Bucureti, 1997

Borundel C. Manual de medicin intern pentru cadre medii, Editura ALL, 1997, Bucureti

Enescu L Farmacologie , Editura Dimitrie Cantemir , Trgu Mure 1998

Gherasim L. Medicin intern, vol. I, Editura medical, Bucureti, 2000

Hulic I - Fiziologie, Editura medical, Bucureti, 1999

Iftimie M. , Niculescu G. Compendiu de anatomie, Editura tiinific i enciclopedic, Bucureti 1988

boala diareica

Documents