TUBUL DIGESTIV

Sistemul digestiv este format din tub digestiv si glande anexe.

Structura generala a tubului digestiv

Tubul digestiv, cu exceptia cavitatii bucofaringiene, este alcatuit din 4 tunici:1. mucoasa2. submucoasa3. musculara4. tunica externa

MucoasaAre trei componente:

1. epiteliul de acoperire2. corion3. musculara mucoasei

Epiteliul de acoperireAre doua aspecte morfologice, in functie de segmentul de tub digestiv in care se afla. El

poate fi: epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat epiteliu simplu cilindric

Tranzitia intre cele doua zone se face de obicei brusc dar uneori se poate face si treptat.

CorionulEste format din tesut conjunctiv lax ce cuprinde:

celule imunocompetente, semn ca aici exista o intensa activitate imunologica capilare sangvine si limfatice, ce reprezinta locul unde vor trece moleculele absorbite atunci cand

se realizeaza absorbtia. terminatii nervoase vegetative cu rol de control a activitatii de la acest nivel glande - foarte dese cu exceptia esofagului

Musculara mucoaseiEste formata din tesut muscular neted ce are aceeasi organizare ca la tunica musculara: un

strat circular intern si unul longitudinal extern. De la acest nivel se desprind benzi musculare spre corion care se grupeaza in jurul glandelor si au rol de a ajuta la eliminarea produsilor de secretie.

Exista modificari ale mucoasei in diverse segmente: evaginari invaginari

Evaginarile pot sa intereseze doar mucoasa si atunci se numesc vilozitati sau pot sa antreneze si submucoasa si atunci se numesc pliuri. Scopul este de a mari suprafata de absorbtie.

Invaginarile mucoasei spre corion, fara sa depaseasca musculara mucoasei - alcatuiesc glandele mucoase, iar daca depasesc musculara mucoasei si ajung pana in submucoasa se numesc glande submucoase. Acestea au rol de a mari suprafata de secretie a glandelor. Invaginarile care strabat tot peretele tubului digestiv sunt canalele glandelor anexe.

Cele mai multe modificari, de-a lungul tubului digestiv, apar la nivelul epiteliului de acoperire (la diverse etaje ale tubului). Musculara mucoasei asigura miscari independente ale

mucoasei si reprezinta si o bariera ce impiedica migrarea celulelor. Acest lucru este foarte important in conditii patologice deoarece musculara mucoasei impiedica migrarea celulelor neoplazice.

SubmucoasaEste alcatuita din tesut conjunctiv moderat dens, iar comparativ cu corionul are mai multe

fibre de colagen, fibre elastice si mai putine celule. De asemenea submucoasa mai contine: vase limfatice si sangvine mari tesut limfoid (difuz sau nodular) plezul nervos Meissner glande (doar la nivelul esofagului si duodenului).

MuscularaCu exceptia partii superioare a esofagului si a partii terminale a canalului anal, unde exista

fibre musculare striate, in rest musculara contine fibre musculare netede. Ele se organizeaza in doua straturi: circular intern si longitudinal extern. De fapt, ambele straturi au dispozitie helicoidala, insa stratul circular are buclele orizontale si foarte stranse, in timp ce stratul longitudinal are buclele oblice, aproape verticale, si cu pasul larg. Intre cele doua paturi exista tesut conjunctiv lax cu vase de sange si plexul nervos Auerbach.

Stratul circular prezinta din loc in loc ingrosari - sfinctere. Prin contractia stratului intern are loc comprimarea si amestecarea continutului digestiv, iar prin contractia paturii externe se scurteaza segmentul de tub digestiv si, prin intermediul undelor peristaltice, are loc deplasarea continutului digestiv.

Tunica externaDupa caz, poate fi adventice sau seroasa.Adventicea este formata din tesut conjunctiv lax care adera si ancoreaza segmentul de tub

digestiv de organele din jur: esofagul toracic, rectul si celelalte segmente ale tubului digestiv care adera la peretele abdominal posterior (duodenul, colonul ascendent si descendent).

Tunica externa din restul tubului digestiv este seroasa, fiind alcatuita din tesut conjunctiv lax dar care este acoperit de mezoteliul ce reprezinta foita viscerala a peritoneului.

Tunica externa contine vase sangvine si nervi.

Tesutul limfoid asociat mucoasei tubului digestiv

Este de doua feluri:1. tesut limfoid difuz - localizat de obicei in mucoasa2. tesut limfoid nodular, localizat in mucoasa cu posibilatea de a se extinde si in submucoasa

In tesutul limfoid difuz exista numeroase limfocite, macrofage, plasmocite (in special cele care secreta IgA), eozinofile si mastocite. Acest tesut este sediul major in activitatea imunologica la nivel local.

Nodulii limfatici pot fie solitari, fie sub forma de agregate nodulare. Nodulii solitari se gasesc in esofag, la nivelul jonctiunii esogastrice si in corionul din jurul canalelor de secretie ale esofagului. De asemenea ei se mai gasesc in stomac, in regiunea pilorica si in general la orice nivel al intestinului subtire si gros. Agregatele nodulare se gasesc la nivelul ileonului si al apendicelui vermiform, sub forma placilor Peyer.

In tesutul limfoid difuz predomina limfocitele T. In tesutul limfoid nodular avem atat limfocite T cat si B.

In initierea raspunsului imun un rol important il are celula M (M de la microfald). Ea se localizeaza la nivelul epiteliului tubului digestiv, aflandu-se in raport cu nodulii limfatici ce fac parte din agregatele nodulare si care se gasesc la nivelul apendicelui si ileonului.

In ME de baleiaj, celula M prezinta la suprafata microfalduri si microvili care sunt mai lungi si mai grosi dar mai putini decat la nivelul polului apical al enterocitelor. Corpul celulei este scobit de catre limfocite si de pseudopodele macrofagelor.

Celule M are rol in initierea raspunsului imun local. Celula M endociteaza antigenul si il elibereaza apoi in zona in care detecteaza prezenta limfocitelor si macrofagelor. Macrofagele vor fagocita antigenul si il vor prezenta apoi pe suprafata. Limfocitele vor citi antigenul prezentat si vor sintetiza anticorpi. Acestia vor migra prin circulatia sangvina pana la nivelul corionului unde vor stimula limfocitele B din tesutul limfoid difuz sa secreta noi cantitati, mult mai mari, de anticorpi IgA. Enterocitele, la polul bazal, au receptori pentru IgA si deci moleculele de IgA vor traversa enterocitul si se vor fixa pe versantul extracitoplasmatic al moleculei proteinei J care se afla la polul apical al enterocitului. Fixarea la nivelul glicocalixului de proteina J a IgA se face pentru a proteja molecula de anticorp de actiunea proteazelor intestinale. Se tapeteaza astfel mucoasa intestinala cu molecule de IgA si ea va fi aparata de agresiunea antigenului.

Inervatia tubului digestiv

Exista fibre nervoase de la nivelul sistemului nervos central si fibre nervoase locale, ce intra in componenta plexurilor intramurale de la toate nivelele tubului digestiv, de la esofag pana la sfarsitul canalului anal. La acest nivel se gasesc foarte multi neuroni, aproape tot atati de multi cati se gasesc la nivelul maduvei spinarii: 100 mil. de neuroni. Acesti neuroni au caractere functionale asemanatoare cu cele ale neuronilor din nevrax: exista neuroni care pot prelua informatia din mediu si neuroni care pot elabora comanda. De aceea, aceste plexuri sunt denumite “creierul tubului digestiv”. Initial, aceste fibre nervoase au fost considerate partea terminala a inervatiei eferente a tubului digestiv.

Inervatia simpatica a tubului digestiv se face de la nivelul maduvei spinarii, iar inervatia parasimpatica se face prin parasimpaticul cranian (prin n. vag) si prin parasimpaticul sacrat (S2-S4). Distributia eferentei vegetative: fibrele simpatice preganglionare fac sinaspsa in ganglioni vegetativi paraviscerali iar fibrele parasimpatice fac sinapsa in ganglionii intramurali.

Plexurile nervoase locale contin mai multe elemente: mici ganglioni nervosi care contin un numar variabil de neuroni (3-50) fibre nervoase amielinice ce se grupeaza intr-o retea in jurul ganglionilor intramurali

parasimpatici si care sunt conectate si cu neuronii din ganglionii intramurali celule gliale, care sunt mai multe decat neuronii si sunt asemanatoare cu astrocitele din nevrax.

O parte din celulele gliale secreta interleukine si pot exprima la suprafata membranei moleculele CMH II. Aceste celule gliale au rol in desfasurarea raspunsului imun.

Rolurile plexurilor intramurale: asigura controlul activitatii motorii a tubului digestiv asigura controlul secretiei exo si endocrine digestive controleaza microcirculatia sangvina intervin in raspunsul imun si in raspunsul inflamator.

Se considera ca plexurile intramurale sunt o parte a nevraxului migrata la nivelul tubului digestiv. Astfel se explica existenta neuronilor motori si senzitivi care pot inchide arcuri reflexe scurte. Aceste plexuri nu sunt total independente, fapt dovedit de legatura cu neuronii din nevrax. Prin urmare controlul local este influentat de nevrax prin conexiunile sale cu plexurile.

Neuronii din ganglionii intramurali sunt de trei feluri: senzitivi, motori si interneuroni. Prelungirile neuronilor senzitivi pot forma aferentele arcurilor reflexe, interneuronii asigura legatura cu motoneuronii iar neuronii motori exercita influente inhibitorii sau excitatorii asupra elementelor componente ale tubului digestiv. Cand exista un stimul se inchid doua tipuri de arcuri reflexe: un arc lung, ce implica si neuronii din nevrax si un arc reflex scurt, ce se realizeaza la nivel local.

Neuronii motori isi pot exercita efectul in doua moduri: fie axonii lor ajung direct pe celula musculara si ii modifica activitatea, fie axonul sau se opreste pe o celula intermediara unde poate

avea efect sau nu. Aceste celule intermediare pot fi celule endocrine, celule ale sistemului imun (mastocite) sau celule interstitiale Cajal care sunt niste celule dotate si cu capacitate de pace-maker.

De obicei, fibrele parsimpatice sunt conectate cu neuronii excitatori iar fibrele simpatice sunt conectate cu neuronii secretori.

Plexul Meissner contine fibre pentru celulele secretorii din mucoasa digestiva, controleaza activitatea muscularei mucoasei si activitatea fibrelor musculare de la nivelul vaselor sangvine din submucoasa. Plexul Auerbach controleaza activitatea motorie a tubului digestiv controland tunica musculara. Rareori fibrele plexului Auerbach pot ajunge si in submucoasa.

Afectarea acestor plexuri nervoase conduce la tulburari de motilitate a tubului digestiv. Dintre aceste tulburari citam: achalazia megacolonul congenital: boala Hirschprung.

In ambele cazuri are loc distrugerea selectiva a neuronilor motori inhibitori din plexurile intramurale la nivelul esofagului in achalazie si la nivelul colonului distal si rectului in boala Hirschprung.

In achalasie nu are loc relaxarea musculaturii esofagului si a sfincterului cardia si prin urmare nu se face pasajul din esofag in stomac. Au loc spasme continui la acest nivel, fapt care duce la hipertrofierea musculaturii esofagului. Achalazia se manifesta prin varsaturi de alimente nedigerate.

In boala Hirschprung au loc spasme ale colonului distal si ale rectului si astfel se acumuleaza gaze in colonul proximal. Pacientul va avea abdomenul destins, dureri colice si constipatie care poate dura uneori de la cateva zile pana la cateva saptamani.

Tratamentul in ambele cazuri este dificil.

Esofagul

La nivelul toracelui se prezinta ca un tub rectiliniu cu lungimea de 25 cm. Este acoperit de adventitie. Dupa ce strabate diafragma devine esofag abdominal care are o lungime de 2-4 cm si care este acoperit de seroasa, fiind fixat la peretele posterior al abdomenului.

MucoasaEste alcatuita dintr-un epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat care are mai multe

straturi celulare: celulele bazale, care se dispun in 1-3 randuri si care au citoplasma bazofila si prezinta numeroase

mitoze. celulele poliedrice - unele au un continut bogat in glicogen. celulele scuamoase. Unele prezinta putine granule de keratohialina in citoplasma. Ele nu sunt

keratinizate in mod normal, dar in cazul unor traume mecanice provocate de bolul alimentar aceste zone se keratinizeaza.

Mai pot exista si alte tipuri de celule: 25% din indivizi prezinta in epiteliu celule endocrine ce apartin sistemului neuroendocrin difuz.

In acest caz exista riscul crescut de aparitie a carcinoamelor primare cu celule mici, endocrine. 4-8% din indivizi pot contine in epiteliul bazal melanocite. Si in acest caz exista riscul de aparitie

a melanoamelor primare la nivelul esofagului. celule Langerhans care se gasesc in stratul bazal si sunt niste celule prezentatoare de antigen.

Tranzitia de la epiteliul pluristratificat pavimentos la cel simplu cilindric de la nivelul stomacului se face brusc, dar deasupra jonctiunii esogastrice cu 0,5-1,5 cm. Deci 0,5-1,5 cm din esofag vor fi captusiti de epiteliu simplu cilindric. De aceea, cand se produc refluxuri gastroesofagiene repetate apar leziuni la nivelul epiteliului simplu cilindric (ulceratii, inflamatii etc.).

Cand, in timpul vietii intrauterine, epiteliul simplu cilindric al esofagului nu se transforma complet in epiteliu pluristratificat pavimentos apar zone ale esofagului cu epiteliu simplu cilindric. Acest esofag se numeste esofag Barret, la care incidenta carcinoamelor este mult crescuta.

Corionul mucoasei formeaza la nivelul epiteliului pluristratificat pavimentos papile conjunctive inalte. Acest corion este mai sarac celular comparativ cu cel de la nivelul altor organe. La nivelul corionului pot aprea glandele esofagiene superficiale, care se gasesc doar la nivelul extremitatilor esofagului (inferioara si superioara). Ele sunt glande simple, tubulare ramificate si secreta un mucus neutru. Sunt deci glande mucoase.

Musculara mucoasei, in 2/3 superioare ale esofagului contine numai fibre cu orientare longitudinala, doar in 1/3 inferioara aparand si stratul circular intern.

SubmucoasaIn submucoasa creste numarul fibrelor elastice ce asigura distensia elastica a esofagului la

trecerea bolului alimentar. Are un continut ridicat de vase sangvine mari, sistemul venos fiind foarte bine dezvoltat, acesta fiind sediul uneia din anastomozele portocave.

Glandele de la nivelul submucoasei sunt glandele esofagiene propriu-zise. Morfologic difera de glandele esofagiene superficiale, fiind simple, tubuloacinoase ramificate. D.p.d.v. functional sunt glande mucoase si secreta un mucus acid. Canalul lor de excretie se deschide la suprafata epiteliului, la varsare fiind mai larg (cisterna Schaffer). Ocazional acest orificiu se poate obstrua.

Ocazional, in structura glandelor se pot gasi si alte celule: celule secretoare de lizozim celule pesinogene peste varsta de 50 de ani pot aparea oncocitele (celule mari - oncos = mare). Nu se cunoaste

functia lor. Ele sunt celule epiteliale alterate. Au citoplasma acidofila si granulata. Contin de asemenea si multe mitocondrii, si ele alterate.

MuscularaEste alcatuita din tesut muscular neted si striat. In treimea superioara a esofagului se gasesc

exclusiv fibre musculare striate, in treimea mijlocie se gasesc si fibre musculare striate si netede iar in treimea inferioara se gasesc numai fibre musculare netede.

Ca la toate nivelele tubului digestiv, si la nivelul esofagului musculara este impartita in doua straturi: unul circular intern si unul longitudinal extern.

Stomacul

Stomacul prezinta mai multe regiuni anatomice: regiunea cardiala regiunea fundica regiunea corpului gastric regiunea antrului piloric regiunea canalului piloric

MuscularaLa nivelul stomacului se afla cea mai groasa zona a tunicii musculare. Fibrele musculare

netede sunt situate in trei straturi: intern - oblic mijlociu - circular extern - longitudinal

Fibrele musculare oblice se gasesc doar la nivelul cardiei si corpului gastric.Fibrele circulare sunt dispuse intr-un strat continuu, in toate regiunile stomacului. Ele

formeaza sfincterele.Fibrele longitudinale sunt intr-un strat discontiinuu si se concentraza de-a lungul celor doua

curburi ale stomacului.

Mucoasa

Mucoasa prezinta numeroase pliuri ce dispar la distensia stomacului. De asemenea, suprafata este brazdata de numeroase santuri putin adanci ce delimiteaza ariile

gastrice cu dimensiuni de 1-4 mm. La nivelul unei arii se deschid la suprafata epiteliului mai multe milioane (3,5 mil.) de invaginari ale epiteliului gastric ce se numesc foveole gastrice = cripte gastrice. Acestea nu sunt glande ci la nivelul fundului lor se deschid canalele de secretie ale glandelor gastrice.

Epiteliul de acoperire este epiteliu simplu cilindric, alcatuit dintr-un singur tip de celule: celulele mucoase de suprafata care secreta mucus. Aceasta este o celula cillindrica, cu un nucleu oval, situat spre polul bazal, polul apical al celulei fiind clar care contine granule de secretie (cu mucus). Acelasi epiteliu exista si in cripte, numai ca exista mai putine granule de secretie si mai mici. La ME, aceste granule sunt dense la fluxul de electroni. Rolul acestor celule mucoase este de a secreta un mucus neutru. O parte din acest mucus se varsa in cavitatea gastrica si intra in componenta sucului gastric iar alta parte are rol de protectie impotriva acidului clorhidric.

Corionul permite diferentierea celor trei regiuni histologice ale stomacului: regiunea cardiala - contine cripte putin adanci (1/4 din grosimea corionului) si glande lungi,

sinuoase, cu lumen larg. Mai multe glande se deschid in aceeasi cripta. regiunea corpului si fundului stomacului - contine cripte lungi (1/2 din grosimea corionului) si

glande mai scurte, sinuoase si cu lumen larg. regiunea pilorica (antrul si canalul piloric) - contine cripte scurte si glande lungi, drepte, cu

lumen stramt, care se pot bifurca la capete.Glandele cardiale si pilorice contin in principal celule mucoase. Rareori mai pot contine si:

celule parietale (oxintice) celule care secreta lizozim celule nediferentiate celule endocrine ce apartin sistemului neuroendocrin difuz si care se gasesc numai in glandele

pilorice.Glandele de la nivelul fundului si corpului gastric sunt glandele gastrice propriu-zise. Ele

sintetizeaza HCl si enzimele digestive. Ele contin urmatoarele tipuri celulare: celule mucoase ale colului celule parietale (oxintice) celule principale (pepsinogene) celule nediferentiate celule ce apartin sistemului neuroendocrin difuz.

Celulele mucoase ale coluluiColul glandelor gastrice reprezinta portiunea din canalul de excretie al glandei aflata in

apropierea fundului criptei gastrice. Glandele gastrice mai au un corp si o baza.Celulele mucoase ale colului se afla in regiunea colului si a corpului glandei gastrice. Ele

seamana cu celulele mucoase de suprafata doar ca ele sunt mai mici, au nucleul rotund, au mai multe organite si sunt mai putin dense la fluxul de electroni. Ele au rolul de a secreta mucus acid care va crea mediul acid necesar activarii enzimelor digestive din sucul gastric.

Stomacul (continuare)

Tipuri de celule ce alcatuiesc glandele gastrice propriu-zise:

Celula parietala (oxintica)Celulele parietale (oxintice) apartin glandelor gastrice propriu-zise si se gasesc pe tot

cuprinsul lor dar se aglomereaza insa in partea superioara a lor, in zona colului si corpului glandei.

D.p.d.v. morfologic aceste celule sunt sferice sau piramidale, au un nucleu mare, situat central dar este posibil uneori ca aceste celule sa fie binucleate.

In MO se observa citoplasma intens acidofila iar la ME se observa ca polul bazal intra in raport cu MB a epiteliului glandular iar polul apical nu ajunge pana la suprafata epiteliului glandular. Dar polul apical comunica cu lumenul. De asemenea se observa continutul mare in organite cu membrane netede: mitocondrii, REN. Celula oxintica prezinta si un sistem canalicular intracelular si un sistem tubulovezicular.

Sistemul canalicular intracelular se formeaza prin invaginarea membranei apicale care se face spre polul bazal, uneori chiar pana in apropierea lui. La nivelul acestor canalicule exista microvili. Aceste canalicule comunica cu lumenul, fiind invaginari ale membranei apicale.

Sistemul tubulovezicular se gaseste in apropierea sistemului canalicular intracelular si este reprezentat de un sistem de membrane netede. Reprezinta fragmente de plasmalema invaginata. Acest sistem tubulovezicular este considerat un rezervor de membrana care poate fi transferata sistemului canalicular intracelular cand se sintetizeaza HCl (pentru a se forma microvilii).

Deci aspectul ultrastructural al celulei parietale variaza in functie de starea de activitate a celulei: in repaus sistemul canalicular intracelular este slab dezvoltat si are putini microvili iar sistemul tubulovezicular este abundent; in momentul intrarii in activitate, sistemul canalicular se dezvolta brusc, ajungand pana la polul bazal si prezinta multi microvili in timp ce sistemul tubulovezicular se reduce.

Rolul celulei oxintice este in sinteza si secretia de HCl si factor intrinsec Castle. Factorul intrinsec este o glicoproteina cu greutate moleculara mare care asigura absorbtia vitaminei B12 la nivelul ileonului. In caz de aclorhidrie, care se datoreaza absentei celulelor parietale, urmeaza absenta absorbtiei vitaminei B12 care este urmata de aparitia anemiei pernicioase Biermer, vitamina B12 fiind implicata in maturarea eritroblastelor.

Sinteza HCl are loc la nivelul sistemul canalicular. Aici exista un continut crescut de anhidraza carbonica si se genereaza protonii. La nivelul polului bazal are loc preluarea din capilarele sangvine a CO2 care se va combina cu H2O sub actiunea anhidrazei carbonice si se va forma H2CO3

care va disocia rapid in H+ si HCO3-. Ionul bicarbonic se va reintoarce in mediul intern iar H+ va fi

expulzat la polul apical prin pompa de H+/K+ care introduce un ion K+ si elimina in lumen un H+. Clorul este preluat din sange si este transportat activ in lumenul sistemului canalicular intracitoplasmatic. HCl se va forma la suprafata membranei sistemului canalicular.

Helycobacter pylori este o bacterie ce este prezenta in mucusul din stomacul a doua treimi din populatia globului. Aceasta bacterie este toxica pentru ca produce enzima ureaza care descompune ureea si formeaza NH3. Amoniacul va neutraliza HCl si astfel va scadea aciditatea gastrica. Prin urmare se stimuleaza secretia de HCl a celulelor paritale. Cand aceasta stimulare se cronicizeaza, creste numarul de celule oxintice pana la de 2, 3 ori si se favorizeaza aparitia gastritelor si aulcerului gastric.

Celulele principale (pepsinogene)Sunt situate de-a lungul intregii glande gastrice propriu-zise dar predomina in partea bazala.

Ele au caracteristicile unor celule ce sintetizeaza proteine de export. La MO apar ca niste celule inalte, piramidale, cu nucleul oval sau rotund, situat la polul

bazal. La polul bazal au citoplasma bazofila iar la polul apical au citoplasma acidofila. Partea acidofila de la nivelul polului apical poate lipsi atunci cand in urma prepararii se pierd granulele de secretie (prin fixare).

La ME se observa ca celula principala are contact cu MB a epiteliului glandular iar polul apical ajunge pana la suprafata epiteliului. Organitele sunt reprezentate de RER situat in zona bazala si laterobazala, mitocondrii, aflate printre cisternele RER, aparat Golgi situat supranuclear si granule de secretie aflate la polul apical.

Aceste celule au mai multe roluri:

sintetizeaza si secreta pepsinogen, proenzima proteazica ce se activeaza in lumenul glandei sintetizeaza si secreta lipaza (putina) care ajuta la digestia lipidelor sintetizeaza si secreta renina - functie recent dovedita

Celulele nediferentiateSunt localizate printre celulele mucoase ale colului, in partea apicala a glandei si nu la baza

cum ar fi normal. Sunt singurele celule din componenta glandelor gastrice care prezinta mitoze, fapt care permite diferentierea acestor celule la MO.

Sunt celule columnare, cu nucleu oval si citoplasma bazofila. Sunt celulele care se pot diferentia in oricare din celulele componente ale glandei gastrice. In mod obisnuit numarul lor este redus dar ele cresc ca numar atunci cand mucoasa este agresata.

Celulele endocrine ce apartin sistemului neuroendocrin difuzSe gasesc in regiunea glandelor gastrice propriu-zise. Ele prezinta granule de secretie care se

aglomereaza la polul apical.

Intestinul subtire

Are o lungime medie de 6 m dar in timpul vietii are o lungime de numai 3-4 m datorita tonusului permanent la care este supus. El are trei segmente:1. duoden - 25 cm2. jejun 2,5 m3. ileon 3,5 m

Delimitarea intre jejun si ileon se poate face numai cu microscopul.Peretele este format din 4 tunici. Modificarile semnificative fata de celelalte segmente ale

tubului digestiv apar la nivelul mucoasei si submucoasei. Aceste modificari au in principal scopul de a mari suprafata de absorbtie si secretie. Mucoasa si submucoasa prezinta urmatoarele modificari:

Plicile circulare (valvele conivente Kerckring)Reprezinta proiectii transversale, permanente (spre deosebire de stomac), in care este

antrenata si submucoasa. Sunt vizibile cu ochiul liber, avand o inaltime de 1 cm. Ele proemina in lumen si pot ocupa pana la 2/3 din lumen.

Ele nu exista peste tot. Apar la o anumita distanta de orificiul pilori (maxim 5 cm), sunt evidente in jejun si diminua spre ileon, disparand in partea distala a ileonului (ultimul metru de ileon nu mai prezinta plici circulare).

Ele au rol de a mari suprafata de aproximativ 3 ori.

Vilozitatile intestinaleReprezinta proiectii permanente ale mucoasei. Ele exista doar in intestinul subtire si dispar in

apropierea valvulei ileocecale.Vilozitatile difera intre ele ca forma si ca numar / unitatea de suprafata.Ca forma - lungimea vilozitatilor diminua de la duoden spre ileon. Ca aspect variaza in

functie de segmentul intestinului subtire si in functie de varsta individului: La nivelul duodenului exista vilozitati largi, asemanatoare cu o frunza In jejun vilozitatile sunt cilindrice, digitiforme In ileon gasim vilozitati mai scurte, ca o maciuca Numarul este mai mare in duoden si jejun (40 vilozitati / mm2) fata de ileon (10 vilozitati /

mm2).Vilozitatile au rolul de a mari suprafata mucoasei de 8 ori.Structura vilozitatii la MO: prezinta un ax conjunctiv care este o extensie din corion care este

acoperit de epiteliu simplu cilindric. El contine 2 tipuri principale de celule: celule absorbante

(enterocite) si celule caliciforme. De asemenea mai exista limfocite migrate de la nivelul tesutul limfoid asociat mucoasei intestinale.

Axul conjunctiv este bogat in celule: celule conjunctive (predomina fibroblastele si miofibroblastele) celule imunocompetente

Miofibroblastele au axul lung perpendicular pe axul longitudinal al vilozitatii, fiind orientate orizontal. Dintre celulele imunocompetente, predomina limfocitele, macrofagele, plasmocitele.

La nivelul axului conjunctiv exista o retea vasculara formata dintr-o arteriola, capilare fenestrate care se aduna in final in una sau mai multe venule. Exista si un capilar limfatic (chiliferul limfatic central) care se vede doar cand este dilatat.

De asemenea pot sa apara fibre musculare netede care se desprind din musculara mucoasei. Ele reprezinta a doua populatie de elemente contractile. Ele au axul longitudinal paralel cu axul vilozitatii. Ansamblul fibrelor musculare netede alcatuiesc m. Brucke.

La nivelul axului conjunctiv exista si fibre nervoase vegetative pentru vasele din vilozitate si pentru fibrele musculare netede. Aceste fibre provin din plexul submucos Meissner.

Vilozitatea prezinta contractii rimice cu frecventa de 6 contractii / min. Aceste contractii intervin in absorbtie, facilitandu-se trecerea susbstantelor nutritive din enterocit in capilarul sangvin sau limfatic. Contractia este asigurata de miofibroblaste care asigura ingustarea si alungirea vilozitatii si de fibrele musculare netede care determina scurtarea si latirea vilozitatii.

Exista o situatie patologica cu caracter genetic - boala celiaca sau enteropatia glutenica. Ea apare in jurul varstei de 1 an si este determinata de modificari ale vilozitatii intestinale de la nivelul jejunului. Aceste vilozitati vor fi mici si turtite, cu celule epiteliale cubice cu un numar scazut de microvili. Modificarea suprafetei de absorbtie duce la malabsorbtie care se manifesta prin diaree, scaderea in greutae, fatigabilitate, astenie pronuntata. Cauza acestei afectiuni este de natura genetica si consta in intoleranta la o fractiune proteica din gluten. Glutenul este un complex ce se gaseste in grau, secara, iar fractiunea proteica este gliadina. In cazul acestor pacienti lipseste enzima proteolitica care determina scindarea gliadinei iar gliadina nedigerata are un efect toxic ce determina modificarea celulelor epiteliale intestinale. Leziunile mucoase sunt reversibile daca se scoate din alimentatie glutenul.

MicroviliiSe gasesc la nivelul enterocitului, la polul apical. In MO microvilii de la acest nivel se

observa sub forma platoului striat si nu ca margine in perie. Microvilii reprezinta forme de organizare stabila a microfilamentelor de actina care se ancoreaza la citoplasma prin placa terminala.

Ei au rolul de a mari suprafata mucoase intestinale de 30 de ori.

Criptele LieberkuhnReprezinta invaginari simple, tubulare, ale epiteliului de acoperire ce nu depasesc musculara

mucoasei. Ele se deschid in lumen intre bazele a doua vilozitati intestinale. La nivelul lor se gasesc celule nediferentiate din care se formeaza toate celulele din mucoasa intestinala. O glanda Lieberkuhn da nastere tuturor celulelor din 3-6 vilozitati intestinale.

Suprafata totala a mucoasei intestinale este de 200 m2.Epiteliul intestinal este de tip simplu cilindric si are un turn-over crescut. Acesta variaza in

functie de specie, la om fiind de 6 zile. In 6 zile se inlocuieste tot epiteliul de suprafata si epiteliul glandelor Lieberkuhn.

Corionul mucoasei intestinale este subtire. Sub epiteliu apare o teaca formata din fibroblaste stelate care se numeste teaca subepiteliala (pericriptala). Fibroblastele stabilesc intre ele jonctiuni gap iar in citoplasma prezinta microfilamente de actina si miozina care le confera proprietati contractile. Ele au si proprietati secretorii, realizand sinteza si secretia de colagen. Exista un singur strat de colagen care se organizeaza in fibre de reticulina si proteoglicani. Acest strat este situat sub MB si ele regleaza ritmul de difuzie a moleculelor absorbite.

Fiind o mucoasa expusa la actiunea agentilor agresori, corionul contine o cantitate mare de tesut limfoid. Acesta poate fi nodular (in partea distala a ileonului se grupeaza in placile Peyer) sau difuz. Placile Peyer sunt situate in grosimea peretelui intestinal, in partea opusa insertiei mezenterului. In total exista 30-40 placi Peyer, fiecare cu cate 10-70 de noduli limfoizi. Nodulii din corion pot ajunge pana in submucoasa. In dreptul placii Peyer criptele Lieberkuhn sunt scurte sau lipsesc. In dreptul nodulilor, epiteliul contine celule M.

Tipuri de celule la nivelul intestinului subtire celule de suprafata - enterocite celule caliciforme celule Paneth celule ce apartin sistemului neuroendocrin difuz celule M (doar la nivelul epiteliului din dreptul placilor Peyer) celule nediferentiate celule intermediare celule migrate, sangvine - limfocite T ce se gasesc intre doua celule absorbante

EnterociteleSunt principale celule epiteliale de suprafata. Ele apar in numar mic si in criptele Lieberkuhn.La polul apical prezinta platoul striat. Au citoplasma bazofila. Nucleul este oval, situat la

polul bazal. Prezinta un numar mare de microvili (aprox. 3.000 microvili / celula) care sunt acoperiti de un glicocalix gros.

La ME se observa ca au foarte multe organite. Exista REN abundent, iar REN si lizozomii se gasesc in zona apicala, imediat sub placa terminala. Mitocondriile sunt raspandite in toata citoplasma, sunt alungite, iar in zona apicala au un ax paralel cu axul celulei. Ele au de asemenea o tendinta de aglomerare in zona bazala a celulei. RER este situat in zona bazala a celulei, aparatul Golgi este supranuclear. Prezinta putine granule de secretie care sunt mici, situate la polul apical si care contin enzime sintetizate de enterocit.

Celule sunt unite la nivelul apical prin complexe jonctionale care impiedica trecerea continutului intestinal din lumen in spatiul intercelular. Aceste complexe jontionale sunt responsabile si pentru mentinerea celor doua zone ale membranei eritrocitare. In zona bazala exista spatii intercelulare care se maresc atunci cand se transporta apa, ioni, lipide.

Rolul enterocitelor este in procesul de digestie. Ele sintetizeaza enzime care termina digestia glucidelor si proteinelor. Ele secreta aceste enzime prin polul apical dar enzimele nu ajung in lumen ci se fixeaza la glicocalix prin legaturi hidrofobe (sunt adsorbite). Enterocitele intervin in absorbtie, aici avand loc absorbtia tuturor principiilor alimentare, a ionilor si a apei.

Enterocitele sintetizeeaza trigliceride la nivelul REN din acizii grasi absorbiti. Se formeaza chilomicroni in aparatul Golgi.

Celulele caliciformeSe localizeaza in epiteliu si in cripte. Numarul lor creste dinspre duoden spre ileon. Ele

secreta mucus care protejeaa mucoasa intestinala. Ele protejeazi impotriva invaziei bacteriilor din lumen.

Celulele PanethSe gasesc doar la baza glandelor intestinale Lieberkuhn. Ele sunt mai numeroase in ileon. Ele

se mentin la baza glandei Lieberkuhn aprox. 20 de zile.La MO se observa o polaritate morfologica, citoplasma fiind bazofila la polul bazal si

acidofila la polul apical unde exista granule de secretie cu proteine bazice cu arginina.La ME apar ca niste celule producatoare de proteine de export. Ele prezinta si multi

lizozomi. Aceste celule au mai multe roluri: secreta lizozim, substanta ce distruge peretele unor bacterii secreta peptide antibacteriene - criptidine

au rol fagocitar asupra bacteriilor si protozoarelor prin care regleaza flora microbiana intestinala.Recent s-a descoperit ca o parte din celulele Paneth contin foarte multe IgA si astfel ele

coopereaza cu plasmocitele din corion.

Celulele endocrineLa nivelul tubului digestiv exista cea mai mare varietate de celule endocrine. Ele sunt

localizate la baza glandelor Lieberkuhn dar nu lipsesc nici in epiteliul vilozitatii.

Celulele stem, nediferentiateSe afla la baza glandelor Lieberkuhn. La MO se observa usor daca apar elemente de mitoza. La ME nu se diferentiaza decat daca

se foloseste o tehnica speciala - injectarea de timidina tritiata. Timidina tritiata este inglobata de celulele nediferentiate si de celulele intermediare. Dar celulele stem raman la baza glandelor Lieberkuhn timp de 3 saptamani, in timp ce celulele intermediare migreaza spre lumen.

Celulele imatureEle sunt o parte din celulele nediferentiate, care apoi se vor diferentia in celulele epiteliului.

Celulele imature migreaza mereu spre lumen, cu exceptia cazurilor in care se vor diferentia in celule Paneth.

Celulele intermediareAu aspect intermediar intre celula caliciforma si enterocit. La polul apical prezinta microvili

si cateva granule cu mucina. Ele se localizeaza in cripte, in 2/3 inferioare ale criptei. Ele se pot divide si se matureaza dand nastere celulei absorbante sau celulei caliciforme.

Ele au fost descrise mai recent si au rol important in stabilirea originii cancerului. Daca in tumora exista celule intermediare, atunci tumora are origine intestinala si nu este metastaza.

Elemente particulare pentru submucoasaGlandele din partea superioara a duodenului sunt particulare intestinului subtire. Acestea sunt

glandele Brunner. D.p.d.v. morfologic ele sunt glande tubulo-alveolare ramificate. Ele au canale excretoare care se deschid la baza glandelor Lieberkuhn sau direct in lumen (mai rar). D.p.d.v. functional sunt glande mucoase dar contin si celule de tip endocrin care produc urogastron (factorul de crestere al epiteliului - EGF). Urogastronul inhiba secretia de HCl si stimuleaza diviziunea celulara.

Diagnosticul histologic pozitiv de duoden se pune atunci cand se gasesc vilozitati si glande in submucoasa.

Intestinul gros

Este format din: cec apendice colon rect

El este o structura adaptata pentru absorbtia de apa si ioni si pentru secretia de cantitati mari de mucus pentru lubrifiere. El este format din 4 tunici. Nu contine valve Kerckring si nu contine nici vilozitati. Cecul si colonul au acelasi aspect histologic.

Cecul si colonul

Mucoasa este acoperita de epiteliu simplu cilindric cu celule absorbante si celule caliciforme. Corionul are un continut mare de glande Lieberkuhn, mai lungi si care sunt inconjurate de o teaca subepiteliala de fibroblaste. Aceste glande au aceleasi tipuri de celule cu glandele de la nivelul intestinului subtire cu exceptia: au mai putine celule absorbante au mai multe celule caliciforme au mai putine tipuri de celule endocrine prezinta numai ocazional celule Paneth, la nivelul glandelor din cec si colonul proximal iar in

restul intestinului gros lipsesc.Corionul este bogat in tesut limfoid. Prezinta noduli limfoizi mari care se extind pana in

submucoasa.Celulele absorbante si cele caliciforme se deoasebesc de cele din intestinul subtire:

Celulele absorbanteCelulele absorbante au un platou striat mai subtire (microvilii sunt mai subtiri), au placa

terminala mai putin dezvoltata, glicocalixul nu are enzime digestive. Ele se gasesc in epiteliul de suprafata si in cripte.

Celulele absorbante sunt cele mai numeroase iar raportul celule absorbante / celule caliciforme este 4 / 1. Acest raport se modifica langa rect unde este 1 / 1. Celulele caliciforme apar insa ca fiind mai multe deoarece ele sunt mai voluminoase si comprima celulele absorbante. In cripte exista mai multe celule caliciforme decat absorbante.

Rolul celulelor absorbante este de absorbi apa si ioni si de a sintetiza glicoproteine care vor fi eliberate la nivelul glicocalixului sau in lumen. La nivelul colonului proximal se pot absorbi si principii - acizi grasi, din care se vor sintetiza trigliceride si apoi chilomicroni dar cu intensitate mai mica decat in celula absorbanta intestinala.

Celulele caliciformeSunt mai multe in intestinul gros decat in intestinul subtire si mai multe in cripte decat in

epiteliul de suprafata. In 2/3 inferiare ale criptelor Lieberkuhn se gasesc celule caliciforme in exclusivitate.

Celulele caliciforme au putine granule de secretie, deoarece mucusul se secreta permanent si in cantitati mari, deci se stocheaza in granule de secretie doar putin mucus.

SubmucoasaPrezinta 2 particularitati:

1. vascularizatia este mai bogata decat in alte segmente ale tubului digestiv2. are mai multe adipocite.

MuscularaAre doua straturi de fibre musculare netede: circular inteern si longitudinal extern. Stratul longitudinal extern are o grosime neuniforma si formeaza 3 benzi (condensari de fibre

musculare netede) numite tenii. Intre tenii, stratul muscular longitudinal este subtire, uneori chiar discontinuu. Cele trei tenii sunt mezenterica, omentala si ...................

La intervale regulate, din tenii se desprind benzi care se orienteaza si patrund in stratul circular intern. Aceste benzi vor delimita arii musculare care se pot contracta independent de restul musculaturii. Alaturi de aceste arii, teniile determina si niste proeminente sacciforme spre exterior numite haustre. Intre doua haustre, mucoasa sufera si ea modificari, formand plicile semilunare.

Tunica externaPrezinta multe acumulari de tesut adipos care merg de-a lungul teniilor in special. Ele lipsesc

la nivelul cecului. Aceste acumulari formeaza apendicii epiploici.

ApendiceleAre patru tunici, cea externa fiind seroasa. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu simplu cilindric in care apar celule absorbante, celule

M si mai putine celule caliciforme. Corionul prezinta glande Lieberkuhn si tesut limfoid. Glandele Lieberkuhn sunt mai putine si uneori mai scurte. De obicei sunt grupate, cu o lungime variabila si ocazional la baza lor pot sa apara celule Paneth si celule endocrine.

Tesutul limfoid este in special nodular , iar nodulii sunt dispusi ca o coroana si ei se extind si in submucoasa, fapt pentru care musculara mucoasei nu se vede. Tesutul limfoid se organizeaza astfel dupa nastere, in jurul varstei de 10 ani. La 40 de ani acest tesut limfoid se reduce si va fi inlocuit cu tesut conjunctiv care contine in special fibre de colagen.

Musculara prezinta doua straturi: circular intern si longitudinal extern care sunt continui si nu exista tenii. Musculara este subtire iar acesta este un element ce favorizeaza trecerea infectiei de la apendice la peritoneu (apendicita este insotita adesea de peritonita).

Rectul - structura histologicaEl are doua componente:

1. segmentul superior - rectul propriu-zis - 12 cm lungime2. segmentul inferior - canalul anal - 2-3 cm lungime

Rectul continua colonul sigmoid si se situeaza intre planul vertebrei S3 si diafragma pelvina. Ampula rectala reprezinta partea sa inferioara. Canalul anal continua rectul, de la diafragma pelvina pana la orificiul anal extern.

Rectul propriu-zisEste captusit de un epiteliu simplu cilindric. Are un corion cu multe glande Lieberkuhn, mai

lungi ca la nivelul colonului si cu multi noduli limfatici. Din aceasta cauza exista la suprafata interna a mucoasei niste proeminente determinate de nodulii limfoizi.

Musculara are doua straturi, stratul longitudinal redevenind continuu.

Canalul analAre trei componente:

1. zona columnara (hemoroidala), intre diafragma pelvina si valvele anale2. zona intermediara, intre valvele anale si linia anocutanata3. zona cutanata, intre linia anocutanata si orificiul anal

Linia anocutanata reprezinta tranzitia intre epiteliul simplu cilindric si epiteliul pluristratificat pavimentos keratinizat.

Zona columnaraLa acest nivel mucoasa formeaza 5-10 pliuri longitudinale care se numesc coloane anale

(columne rectale Morgagni). Aceste pliuri sunt mai evidente in copilarie, apoi se sterg. In partea inferioara ele se unesc prin intermediul unor pliuri transversale care se numesc valve anale. In spatele valvelor (pliurilor) anale exista niste depresiuni, ca niste buzunare care se numesc sinusuri anale.

Mucoasa, in partea superioara a columnelor are un epiteliu simplu cilindric iar in partea inferioara a columnelor are un epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat. In sinusuri exista de asemenea epiteliu simplu cilindric. Tranzitia intre cele doua tipuri de epitelii se face dupa o linie dintata, linia pectinata, si se poate face brusc, de la epiteliu simplu cilindric la epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat sau lent de la epiteliu simplu cilindric la epiteliu pluristratificat cilindric - epiteliu pluristratificat cubic - epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat. In final, in ambele cazuri avem epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat.

Cand s-a facut trecerea la epiteliul pluristratificat pavimentos nekeratinizat, in corion nu mai exista glande Lieberkuhn. Musculara mucoasei dispare si ea insa inainte de tranzitia intre cele doua epitelii.

In sinusurile anale, la nivelul corionului exista glande - glandele anale care pot reprezenta frecvent sediul unor inflamatii. Ele se deschid in criptele anale. Ele sunt glande mucoase, simple tubulare ramificate iar in profunzime pot ajunge in submucoasa si chiar pana in musculara.

Zona intermediaraEste acoperita de epiteliu pluristratificat pavimentos. Are un corion care contine:

fibre elastice corpusculi Pacini glande sebacee ce nu sunt asociate firelor de par.

Zona terminalaSe intinde de la linia anocutanata pana la nivelul sfincterului anal intern. Este acoperita de

epiteliu pluristratificat pavimentos moderat keratinizat. La nivelul dermului din aceasta regiune se gasesc: glande sudoripare foliculi pilosi glande sebacee vene care alcatuiesc plexul hemoroidal extern

Glandele sudoripare se grupeaza si formeaza glandele circumanale, situate in jurul orificiului anal. Acestea sunt glande apocrine care isi declanseaza activitatea la pubertate, secretia lor fiind controlata de hormonii sexuali.

Tunica musculara a canalului anal cuprinde si ea doua straturi musculare: circular intern si longitudinal extern. Stratul circular intern se ingroasa pe toata lungimea canalului anal si formeaza sfincterul anal intern.

Patura musculara longitudinala este subtire si se termina in regiunea cutanata intre sfincterul intern si cel extern.

Sfincterul anal extern este format din fibre musculare striate.

GLANDELE ANEXE

FICATUL

Este cea mai mare glanda din organism. Ea reprezinta a 50-a parte din greutatea organismului. Este un organ vital.

Ficatul este un organ parenchimatos care contine: in majoritate exista celule de origine epiteliala - hepatocite care intra in structura lobulului

hepatic. Ele sunt dispuse sub forma de lame sau placi celulare perforate, ramificate si anastomozate. Ele vor realiza o retea tridimensionala, intre placi si intre celule existand capilarele sangvine si ductele biliare.

tesut conjunctiv in proportie redusa.

Cu privire la structura parenchimului hepatic s-au emis mai multe ipoteze: lobulul hepatic clasic lobulul portal Sabourin acinul hepatic Rappaport

Lobulul hepatic clasic

Conform acestei teorii, lobulul hepatic clasic este unitatea morfo-functionala a ficatului. Lobulul clasic reprezinta aria din parenchim a carui sange este drenat de aceeasi vena centrolobulara (venula hepatica terminala).

Lobulii sunt in numar de aproximativ 1 mil. Ei au forma poliedrica, fiind frecvent hexagonali. Lobulul are o inaltime de 2 mm si o latime de 0,7 mm. In alcatuirea lobulului intra placile de hepatocite cu dispozitie radiara si anastomozate. Intre placi exista capilarele sinusoide care sunt si ele anastomozate.

Pe o sectiune transversala, lobulul are forma de poligon, de regula cu 6 laturi. In colturile sale, la locul de vecinatate cu ceilalti lobuli exista un spatiu interlobular redus care se numeste spatiu portal Kiernan. In sectiunea transversala, placilor celulare le corespund cordoane celulare al caror aspect variaza in functie de varsta individului. La adult grosimea unui cordon este egala cu diametrul unui hepatocit cu exceptia locurilor de anastomoza.

Pe sectiune longitudinala fiecare cordon este gros de cel putin 2 randuri de celule, intre celule existand canaliculii biliari.

La periferie exista placa terminala care corespunde hepatocitelor de la periferia lobulului. Placa are grosimea unui hepatocit. La periferie, lobulul vine in raport direct cu tesutul conjunctiv din spatiile portale. Hepatocitele din placa terminal vor forma un perete aproape continuu , fiind strabatut doar de vasele sangvine si de ductele biliare.

Spatiile interlobulare, portale Kiernana contin 3 elemente care alcatuiesc triada portala:1. o vena interlobulara, ramura terminala a venei porte2. o artera interlobulara, ramura terminala a a. hepatice3. un canal biliar interlobular

Pe lang triada portala mai exista si 1 sau mai multe vase limfatice si fibre nervoase amielinice vegetative.

Lobulul portal SabourinLobulul portal repreazinta aria din parenchim a carei bila este tributara aceluiasi canalicul

biliar interlobular. El are forma de triunghi, avand in cetru spatiul portal si in varfuri trei vene centrolobulare de la trei lobuli clasici diferiti.

Acinul hepatic RappaportAcinul hepatic este aria de parenchim ce este tributara aceleiasi vascularizatii si aceluiasi

canalicul biliar. El are forma de romb, alcatuit din doua triunghiuri adiacente, unite prin marginile lor. Axul lung al rombului este dat de doua vene centrolobulare iar axul scurt este dat de 2 spatii portale. In el se descriu trei zone functionale cu dispozitie concentrica:1. in apropiera axului scurt2. spre a. hepatica3. spre vena centrolobulara

In functie de localizarea in cele trei zone, hepatocitele prezinta gradient metabolic, marime, activitatea enzimatica si continutul in organite depinzand si ele de localizarea celulei in acini.

In zona 1 se afla hepatocitele care primesc sangele cu cel mai mare procent de oxigen, fiind aproape de artera perilobulara. Aceste hepatocite au mai multe caracteristici: sunt cele mai active metabolic sunt primele care vor depune glicogen postprandial sunt primele care se vor activa in hipoglicemie si vor produce glicogenoliza si gluconeogeneza sunt primele care vor semnala aparitia semnelor de regenerare in caz de leziuni hepatice sunt cele mai aproape de vasul sangvin si prin urmare sunt primele supuse actiunii toxinelor

absorbite din tubul digestiv in caz de staza biliara sunt primele care sufera modificari.

In zona 3 hepatocitele sunt supuse si ele actiunii toxinelor insa in cantitate mai mica. La fel se exercita efectul si in caz de staza biliara. Aici ajunge sangele cu continutul cel mai mic de oxigen. De aceea in ischemie, primele care sufera sunt celulele din zona 3 (celulele din paropierea venei centrolobulare).

In zona 2 celulele au caracteristici intermediare celorlelte doua zone.De fapt, toate hepatocitele au d.p.d.v. metabolic acelasi potential insa caracteristicile lor

difera doar din cauza alimentarii cu sange cu concentratii diferite de oxigen.

Hepatocitele

Reprezinta 80% din totalitatea celulelor de la nivelul ficatului. Ele au forma poliedrica si diametru de 20-30 m. Durata de viata este de aprox. 150 de zile.

Examinarea la MONucleulHepatocitele pot fi uni- sau binucleate, cele mai multe fiind uninucleate. Nucleul este mare,

rotund, situat central, eucromatic, avand 1-2 nucleoli. Frecvent (la 80% din hepatocitele uninucleate) se observa poliploidia, cea mai frecventa fiind diploidia insa. Prin urmare si volumul nucleului variaza.

25% din hepatocite sunt binucleate. Raportul intre celulele uninucleate si binucleate se modifica cu varsta (se mareste o data cu inaintarea in varsta) si in timpul proceselor de reparare dupa agresiuni.

La acest nivel se pot observa rare imagini de mitoza. Frecventa mitozelor creste in caz de leziuni sau consecutiv proceselor de reparare.

CitoplasmaEste eozinofila, fin granulara cu granule bazofile care alcatuiesc corpii Berg (ce se vad in

ME) si care sunt aglomerari de RER.Au un continut mare de incluziuni de glicogen si de lipide, prin urmare, in HE, au un aspect

vacuolar.Cu albastru de toluidina citoplasma se coloreaza albastru iar granulele de glicogen se

coloreaza metacromatic in grena.Lipidele se gasesc la periferie si se evidentiaza cu osmiu, cand apar negre.

Examinarea la MELa ME, hepatocitul apare ca o celula polarizata. Bogatia in organite celulare variaza in

functie de gradul de dezvoltare functionala, de activiate si, implicit, cu localizarea hepatocitului la nivelul lobulului.

Hepatocitul are trei tipuri de suprafete: suprafata care vine in contact cu capilarul sinusoid, numita suprafata sinusoidala sau pol

vascular suprafata care vine in raport cu alte hepatocite si delimiteaza pe o anumita distanta un spatiu

intercelular (canaliculul biliar intralobular), numita suprafata biliara sau pol biliar suprafata care vine in raport cu celelalte hepatocite dar nu delimiteaza nici un spatiu intre ele,

celulele fiind unite prin jonctiuni. Aceasta suprafata se numeste suprafata intercelulara.

Reticulul endoplasmic rugosTinde sa se localizeze la polul vascular. El asigura procesele de sinteza a proteinelor de

export hepatice. Hepatocitul sintetizeaza o mare varietate de proteine: majoritatea proteinelor din plasma: factori ai coagularii, lipoproteine, albumine, globuline.

Dupa sinteza proteinele trec prin aparatul Golgi iar apoi sunt exocitate direct, deoarece secretia este continua la nivelul hepatocitului. Prin urmare nu exista granule de secretie.

Reticulul endoplasmic netedEste dispersat in toata citoplasma. El contine seturi enzimatice necesare pentru procesele de

catabolism si pentru procesele de sinteza. REN participa in: metabolismul glicogenului sinteza colesterolului procesele de detoxifiere si inactivare.

Procesele de detoxifiere si inactivare se bazeaza pe reactiile de oxidare si de conjugare. Aici se inactiveaza o mare parte din medicamente: anticonvulsive, h. steroizi, chimioterapice, antihistaminice. Atunci cand creste cantitatea de medicamente creste si activitatea enzimatica de la nivelul REN si prin urmare forma organitelor variaza in functie de necesitatile metabolice ale organismului. Aceste modificari sunt de aspect si sunt reversibile datorita interventiei lizozomilor.

REN participa la formarea bilei prin: enzimele care realizeaza conjugarea acizilor biliari: acidul glicocolic si acidul taurocolic enzimele care realizeaza conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic. cand capacitatea de

conjugare a bilirubinei in hepatocit este depasita, bilirubina neconjugata, insolubila se acumuleaza in sange si apare icterul.

MitocondriileSunt rotunde sau ovale, in numar de peste 1.000 mitocondrii / celula. Continutul in

mitocondrii difera, la periferia lobulului hepatocitele avand mai multe mitocondrii.Aparatul GolgiSe acumuleaza la nivelul polului biliar al hepatocitului. Acesta pare ca un organit multiplu.

Exista de fapt un singur aparat Golgi care se ramifica si da nastere la 50 de aparate Golgi in fiecare celula. El are mai multe roluri: definitivarea sintezei si excretia proteinelor plasmatice formarea lipoproteinelor formarea lizozmilor din hepatocit

LizozomiiSunt localizati spre polul biliar. De aceea se mai numesc si corpi peribiliari. Ei au aspect

heteerogen, existand lizozomi primari, secundari si tertiari. Ei contin enzime prin care catabolizeaza diverse substante exogene si organite celulare perimate pana la molecule mici care vor fi utilizate ca substrat energetic sau pentru noi sinteze. Prin urmare lizozomii participa la mentinerea integritatii parenchimului hepatic. De asemenea ei mai stocheaza ioni, in cantitati mari sub forma de feroproteine.

PeroxizomiiPeroxizomii apar rar in hepatocit comparativ cu celelalte organite. Ei se gasesc cu precadere

la polul biliar, in apropierea REN si a incluziunilor de glicogen. Ei contin enzime oxidative air enzima marker a sa este catalaza. Sunt implicati in mai multe procese: procesul de gluconeogeneza metabolismul purinelor - metabolizeaza adenina si guanina la acid purinic metabolismul alcoolului - oxideaza etanolul la acetaldehida in -oxidarea acizilor grasi cu lant lung de atomi de carbon.

Incluziunile de glicogenSunt mai numeroase in hepatocitele de la periferia lobulului hepatic. Aspectul lor variaza in

functie de ritmul diurn si de starea de nutritie a individului: dupa o masa bogata in glucide numarul lor creste. Ele pot ajunge uneori si in zona centrala a lobulului hepatic. Au caracter tranzitoriu: apar dupa mese si dispar dupa un anumit timp.

Incluziunile lipidiceNumarul lor creste in trimestrul al II-lea de sarcina, in lactatie. In etilism cronic, hepatocitele

se incarca cu picaturi lipidice, mai ales cele din zona centrolobulara. Mai apoi se incarca toate hepatocitele.

Membrana celulara a hepatocituluiMembrana contine doua domenii specializate:

1. domeniu orientat spre polul vascular2. domeniu orientat spre polul biliar

Domeniul de la polul vascular reprezinta 70% din totalul suprafetei hepatocitului. Acest domeniu este in raport cu capilarul sangvin. Membrana de la acest nivel formeaza microvili care maresc suprafata de contact cu sangele. Membrana de la acest nivel este separata de peretele capilarului sinusoid prin spatiul perisinusoidal Disse in care se gasesc microvilii hepatocitelor si fibre de reticulina.

Domeniul de la polul biliar reprezinta aproximativ 15% din suprafata totala a membranei hepatocitului. Acest domeniu formeaza canaliculul biliar, care are diametrul de aprox. 1 m. Membrana formeaza spre lumen microvili. Celulele formeaza jonctiuni stranse cu celulele invecinate, fapt pentru care produsii de secretie nu pot difuza in spatiul extrabiliar. La acest nivel exista o activitate enzimatica crescuta datorita glicoproteinelor de membrana. In citoplasma din apropierea polului biliar exista microfilamente de actina care circumscriu canalicului bilar si asigura prin contractie modificarea diametrului acestuia.

Celulele perisinusoidale sunt: celula Ito celula “pit” (cu gauri)

Ambele celule sunt asemanatoare cu celulele hematopoietice. Ele au acest rol (hematopoietic) in viata fetala si in caz de anemii cronice la adult.

Celulele Ito (lipocitele, celulele striate, celulele interstitiale)

Se intalnesc relativ rar (o celula Ito la 20-25 hepatocite). Au numeroase picaturi lipidice. Ele au raport strans cu fibrele conjunctive din spatiul Disse. De asemenea, o parte din ele inconjura capilarele sinusoide. Ele vin in contact cu hepatocitelel dar fara sa faca jonctiuni. Pot strabate cordoanele de hepatocite si ............ Ele au mai multe roluri: secreta colagen II care se organizeaza in fibre de reticulina. La nivelul ficatului, daca au loc

colagenizari excesive la nivelul spatiului Disse este afectat raportul dintre capilarul sangvin si polul vascular al hepatocitului si apar tulburari de troficitate.

secreta factorii de crestere ai hepatocitelor depoziteaza lipide si vitamina A de natura exogena in timpul vietii fetale intervin in hematopoieza.

In conditii patologice apar modificari ale fenotipului celulelor Ito: se transforma in fibroblaste, adipocite, celule stem hematopoietice.

Celulele “pit”

Se pot identifica doar la ME. Sunt mai rare. Ele sunt asemanatoare cu celulele endocrine: in citoplasma au numeroase granule electronodense cu diametrul de 300 nm. De aceea, initial s-a considerat ca au rol endocrin. Acum sunt considerate o varietate de limfocite circulante, fiind niste limfocite mari, cu granulatii si activitate de killer.

Tesutul conjunctiv

La un ficat normal, tesutul conjunctiv este in cantitate mica. El se gaseste in capsula organului si in hil de unde trimite prelungiri care insotesc vaselel si ductele biliare pana in spatiile interlobulare Kiernan.

Tesutul conjunctiv se continua in lobulul hepatic sub forma fibrelor de reticulina din spatiile Disse. Ele pot forma la nivelul lobulului hepatic stroma conjunctiva care asigura mentinerea deschisa a capilarelor sinusoide.

Ficatul are o mare putere de regenerare. Are loc atat hiperplazia (cresterea in numar) cat si hipertrofia (cresterea in volum) a celulelor restante. La sobolan, ficatul este regenerat in proportie de 75% in decurs de o luna.

Daca agresiunea la nivelul ficatului creste, creste si cantitatea de tesut conjunctiv si apare fibroza hepatica care debuteaza la nivelul spatiilor portale. Se vor forma in acest caz noi septuri conjunctive cu o orientare aleatorie fata de componentele parenchimului hepatic care vor impiedica raportul normal al hepatocitelor cu capilarele sinusoide si cu canaliculii biliari. De asemenea, aceste septuri conjunctive vor diminua hiperplazierea hepatocitelor care vor fi comprimate si se vor forma niste pseudonoduli. Cauze ale cresterii cantitatii de tesut conjunctiv pot fi tulburari ale nutritiei hepatocitului. Prin modificarea raportului normal intre hepatocit si capilarul sangvin se produce dezorganizarea parenchimului hepatic.

Circulatia prin ficat

Vascularizatia sangvinaLa nivelul ficatului ajunge aproximativ 25% din debitul cardiac de repaus.Ficatul beneficiaza de o dubla vascularizatie: nutritiva si functionala. Circulatia functionala

aduce 75% din sangele din ficat si provine din vena porta. Circulatia nutritiva contine 25% din volumul de sange din ficat si provine din artera hepatica.

Vena porta aduce: substante absorbite din digestiv toxine care trec de bariera digestiva produsi de degradare ai hemoglobinei (de la splina) produsi de secretie endocrina a pancreasului

Vascularizatia nutritiva se face prin ramurile a. hepatice proprii.Ultimele ramificatii ale v. porte sunt capilarele sinusoide care se gasesc intre hepatocite in

timp ce ultimele ramificatii ale arterei hepatice sunt capilarele a. hepatice ce se gasesc in spatiile portale. Ele se vor deschide in capilarele sinusoide, deci capilarele sinusoide vor contine sange venos amestecat cu sange arterial. Circulatia sangelui in capilarele sinusoide se face de la periferia lobulului spre centru si apoi ale se varsa in vena centrolobulara.

Capilarele sinusoidePrezinta un endoteliu discontinuu care are raport cu lamina bazala, ce contine fibre de

reticulina care formeaza o retea laxa in jurul endoteliului capilar. Peretii capilarului sinusoid nu formeaza o adevarata bariera morfologica intre hepatocit si sange, existand si raporturi directe intre cele doua compartimente, fapt care face ca schimburile sa fie foarte usoare.

Capilarele sinusoide au un diametru mare, de 30-40 m. Celulele capilarelor sinusoide sunt: celulele endoteliale - sunt celule alungite, cu nucleu turtit, care proemina spre lumen. Celulele au

putine organite insa au fenestre care sunt grupate, neacoperite de diafragme, vezicule de pinocitoza, ceea ce denota o activitate intensa pentru enzimele de transport.

celulele Kupffer - deriva din monocitele circulante si apartin astfel SFM (sistemul fagocitar mononuclear). Ele se pot insa divide. Sunt localizate la jonctiunea dintre doua capilare sinusoide si proemina spre lumen. Nu realizeaza jonctiuni cu celulele endoteliale. Au forma stelata, au nucleu eucromatic si prezinta mai multe organite decat celulele endoteliale. Au mai multe caracteristici:

Au organite implicate in sinteze (RER, mitocondrii) deoarece aceste celule sintetizeaza o parte din proteinele de export ale ficatului

Contin si organite implicate in degradare: lizozomi, fagolizozomi si corpi reziduali. Celulele Kupffer intervin si in imunitate prin capacitatea lor de a fagocita. Ele fagociteaza pigmenti, eritrocite imbatranite sau denaturate care nu au fost distruse in

splina. Daca se face splenectomie, aceste celule devin foarte importante. Au receptori pentru imunoglobuline si complement Secreta citokine: IL-1

Vascularizatia limfaticaEste foarte bine dezvoltata extralobular. Vasele limfatice se gasesc:

in capsula ficatului (foarte multe) in septurile conjunctive apar pana la periferia lobulului hepatic nu se vad capilare limfatice la nivelul lobulului hepatic.

Originea limfei este in spatiile Disse. O parte din substantele de la acest nivel, care nu patrund in capilarele sinusoide trec in spatiul Mall (spatiul dintre hepatocitele din placa limitanta si tesutul conjunctiv portal) si de aici ajung in spatiul Kiernan unde vor forma capilarele limfatice.

Circulatia bileiLa acest proces participa hepatocitele si celulele Kupffer. Bila circula de la centrul lobulului

spre periferie. Canalele prin care circula bile pot fi: intrahepatice:

intralobulare canaliculele biliare canaliculele (pasajele) Hering

extralobulare canalele biliare perilobulare canalele biliare interlobulare canalele hepatice lobare (drept si stang)

extrahepatice canalul hepatic comun canalul cistic canalul coledoc (format din unirea canalului hepatic comun cu canalul cistic)Canaliculii biliariReprezinta componenta initiala a sistemului canalicular. Nu au pereti proprii ci sunt

delimitate de membranele a doua hepatocite invecinate. La MO apar ca niste mici cavitati. Folosind impregnarea argentica Gomori, se vede ca aceste canalicule alcatuiesc o retea.

Pasajele HeringFac jonctiunea intre canaliculii biliari si canalele extralobulare. Reprezinta portiunea de

canalicul biliar aflata la nivelul placii limitante. Ele au perete propriu format dintr-un epiteliu simplu cubic inconjurat de fibre de reticulina.

Caile biliare extralobulareAu un perete format dintr-un epiteliu asezat pe o MB care este inconjurata de un strat de tesut

conjunctiv bogat in fibre elastice. Epiteliul poate fi simplu cubic sau simplu cilindric cu microvili.Caile biliare extrahepaticePrezinta un perete format din mucoasa, musculara si adventice.Mucoasa contine un epiteliu simplu cilindric cu celule secretoare de mucus si un corion in

care se gasesc fibre elastice, infiltrat limfoid si glande tubuloacinoase de tip mucos.Canalul cistic prezinta in mod particular numeroase pliuri spiralate ale mucoasei care au un

ax muscular. Acestea se numesc valvele spiralate Heister. Canalul coledoc prezinta si el cateva particularitati:

in epiteliu contine celule care secreta somatostatina. musculara este initial discontinua. Musculara devine apoi continua si se ingroasa pentru a forma

sfincterele Boyden si Oddi. Musculara se ingroasa deci inainte de unirea cu canalul Wirsung si formeaza aici sfincterul Boyden. Musculara se ingroasa din nou la varsarea ampulei Vater in duoden si formeaza aici sfincterul Oddi.