1) Hiperglicemia.- cauze:

- DZ tip 1 sau 2- afectiuni pancreatice: pancreatite severe, tumori, hemocromatoza, pancreatectomii- boli endocrine: sindrom Cushing, feocromocitom- medicamente: steroizi, diuretice tiazidice, contraceptive orale

- diabetul zaharat = afectiune cu caracter cronic, ce apare in urma deficitului de insulina sau a unui raspuns deficitar al organismului la insulina cu perturbarea metabolismului glucidic, lipidic si proteic.- DZ tip I= apare la copii sau la varsta tanara si se caracterizeaza printr-un deficit de I cauzat de distructia celulelor b din insulele Langerhans.

- etiogeneza este complexa, prin mecanisme autoimune atc anticelule b, factori genetici (HLA) si infectiosi.- DZ tip II= varsta adulta cu aparitia rezistentei la I hiperinsulinism crestere a numarului si activ receptorilor I - perturbarea caii de semnalizare a I

- reducerea captarii de glucoza in musculatura (reducerea sintezei glicogenului muscular)- cresterea eliberarii de AGL din tes adipos in ficat si musculatura (patrunderea glucozei in celule prin↓ GLUT 4)- perturbarea captarii si inactivarii hepatice a insulinei.

- patogeneza DZ: - hiperglicemia diureza osmotica poliurie deshidratare, senzatie de sete, polidipsie- sustragerea energiei din AGL prin oxidare produc corpi cetonici consuma rezervele de bicarbonat acidoza metab- catabolismul proteic cresterea ureei serice scadere in greutate si polifagie.

- diagnosticul:- glicemie bazala >125 mg/dl- glicemie >200mg/dl la 2 ore dupa TTGO- HbA1C > 6,5%- glicemie >200mg/dl indiferent de momentul zilei la subiectii cu manifestari clinice

2) Hipoglicemia.- inanitie- supradozaj insulinic- tumori secretante de insulina (insulinoame)- glicogenoze (tipurile I, III, VI, XI) clinic: senzatie de foame, oboseala, nervozitate, cefalee, transpiratii, tahicardie, vedere incetosata, ameteala.

3) Explorari de laborator.- dozarea glicemiei: valori mai ridicate in sangele capilar fata de ser- TTGO la glicemie la limita normalului, AHC de diabet, gravide cu suspiciune

- normal: GB <100, G2h <140- glicemie bazala modificata: GB= 100-125, G2h<140- toleranta alterata la glucoza: GB <125, G2h >140

- HbA1C: glicozilare neenzimatica. Valorile intre 5,7- 6,5% sunt considerate cu risc.- glicozuria : calitativa (examenul sumar de urina cu bandeleta) sau cantitativa (urina/24h), apare la peste 180mg/dl.- cetonuria: examenul sumar de urina decompensarea DZ. Apar in stari de inaintie, dupa anestezie generala, post gastroenteroviroze.- dozarea insulinemiei si a peptidului C al insulinei - TG, HDl, LDL, microalbuminurie, uree, creatinina

4) Hiperuricemia.- dieta bogata in purine, desi majoritatea sunt produse endogen.- accelerarea turn-overului nucleoproteinelor sindroamele mieloproliferative, limfoame, psoriazis- sindromul Lesch Nyhan deficit de hipoxantin fosforiboziltransferaza (HGPRT) ce participa la reincorporarea purinelor in nucleotide. Boala apare la copii, dupa un an, prin tulburari neuropsihice (spasticitate, retard mental, tendinta la autoagresiune), guta, litiaza renala urica. Laborator: hiperuricemie, hiperuricozurie, anemie megaloblastica.- consumul de alcool efect inductor asupra enzimelor hepatice creste productia de acid uric- IR scaderea FG <20 ml/min- intoxicatiile cu metale grele prin leziunile tubulare- reducerea selectiva a secretiei de acid uric prin competitie cu acidul lactic, corpi cetonici, aspirina, fenilbutazona sau cresterea reabsorbtiei prin diuretice tiazidice sau de ansa.- sindromul metabolic: obezitate abdominala, HTA, tulb de glicoreglare, dislipidemie aterogena si cresteri ale uricemiei, probabil prin hiperinsulinism.

- guta = precipitare a cristalelor de urat monosodic la nivelul articulatiilor (interfalangiene) declanseaza un proces inflamator atrage neutrofilele si eliberarea de mediatori ai inflamatiei cu anioni superozi aparitia de tofi gutosi- acidul uric si patologia renala =litiaza renala si nefropatia urica.

calculi radiotransparenti doar din acid uric calculi tradioopaci ce contin si saruri de calciu

- factori favorizanti: scaderea debitului urinar, hiperuricozuria, scaderea pH-ului- rezistenta la insulina scaderea productiei si excretiei de NH4 tubular pH scazut- nefropatia urica se produce prin precipitarea acidului uric in parenchim HTA, proteinurie, degradarea progresiva a functiei renale.

5) Terapia hiperuricemiei.- AINS, colchicina, glucocorticoizi- anakinra (inhibitor al IL-1)- probenecid – cresterea eliminarii de acid uric- allopurinol – inhibitor de xantinoxidaza scaderea productiei ( >2 crize pe an, tofi gutosi, afectare renala)- scaderea consumului de produse specifice, consum crescut de apa, alcalinizarea urinei litiaza urica.- hiperuricemia asimptomatica = controlata prin masuri igieno-dietetice.

6) Teste care evidentiaza existenta unui proces inflamator interstitial.- cresterea imunoglobulinelor serice la electroforeza creste fractiunea γ aspect policlonal, de clopot cu baza in jos prin cresterea a mai multor clase de Ig.- gradul de crestere se coreleaza cu extinderea si tendinta de progresiune a procesului importanta in hepatita cronica agresiva.- predominant IgA ciroza alcoolica, IgM ciroza biliara, pt dd este relativa- TBC, LES, poliartrita cronica evolutiva, hepatite cresc Ig.- proteomica: HBV haptoglobina, a1 antitripsina, apoproteina A1 si 4, transthyretina, ADN topoizomeraza IIb.

7) Teste care evidentiaza cresterea permeabilitatii MC.- ASAT, ALAT, LDH (izoenzimele 4 si 5), glutamat-dehidrogenaza (GLDH), izocitrat-dehidrogenaza (ICDH), ornitil-carbamil-transferaza (OCT), sorbitol-dehidrogenaza (SDH).- gradul cresterii activitatii enzimelor intracelulare depinde de nr celulelor lezate, severitatea leziunilor, irigarea si T ½- ALAT = citoplasma hepatocitelor, in periferia lobulilor. Specifica pentru ficat.- ASAT = citoplasma si mitocondrii => aparitia in leziuni necrotice. Se gaseste in muschiul striat, miocard, rinichi.

- hepatita acuta virala: transaminazele cresc de 10-100x, ALAT>ASAT.- hepatita cronica: cresteri discrete de 2-3x, cu predominarea ASAT.- alcoolismul: cresterea ASAT (< 3 000 UI/l) coeficientul de Rittis = 2 + γGT crescut- steatoza hepatica non alcoolica (NASH): transaminaze x4 cu excluderea consumului de alcool, medicamente, expunere profesionala la toxice, factori de risc pentru hepatite virale (transfuzii, piercing, promiscuitate, droguri)

+ obezitate, dislipidemie, hiperglicemie, tulburari de glicoreglare, eco, biopsie hepatica.- ciroza hepatica decompensata parenchimatos: transaminaze putin modificate- procese maligne hepatice: cresteri discrete, nectoza hepatocitara fiind localizata- hepatitele supraacute necrotizante (intoxicatia cu ciuperci, solventi organici): 100x si rapid.- medicamente: AINS (paracetamolul), antibiotice, statine, antiepileptice, tuberculostatice.

8) Teste care evalueaza sinteza hepatica de proteine.- majoritatea sunt sintetizate in ficat, exceptie Ig- nivelul plasmatic depinde de sinteza si viteza de degradare- albuminele, colinesteraza si factorii coagularii

- albuminele:- ↓ sintezei, distributie anormala (trecerea in lichidul de ascita la cirotici sau flictene), pierdere urinara- T ½ lung = 20 zile in IH brusc instalata sa nu evolueze in paralel cu severitatea

- colinesteraza (Che):- bun indicator al proteosintezei hepatice.- ciroza hepatica decompensata parenchimatos ↓ Che este mai accentuata decat a albuminei sau factorilor coagularii- este factor de prognostic daca ajunge la 10% se instaleaza coma hepatica- T ½ = 14 zile putin relevanta in IH supraacute- ↓ activitatii Che : scaderea proteosintezei hepatice

comutarea sintezei hepatice (reactia de faza acuta)inhibarii centrului activ al enzimei (intoxicatie cu compusi organofosforici)

=> IH, malnutritie, anemii severe, reactia de faza acuta, intoxicatii cu organofosforice, hipotiroidism sever=> deficit genetic de Che adm de miorelaxanti succinilcolina (miorelaxant).

- ↑ Che : accelerarea proteosintezei hepatice, sindromul nefrotic, hipertiroidismul. marker al sindromului metabolic fara a fi implicat direct in patogeneza.

- timpul de protrombina (TQ)- depinde de factorii coagularii dependenti de vitamina K- factorul VII = 6-8h- IH brusc instalata evaluare in timp util.

9) Teste de explorare a capacitatii metabolice a ficatului.- una din functiile ficatului este de a asigura indepartarea substantelor straine (xenobiotice)- depinde de nr hepatocitelor functionale, perfuzia adecvata a parenchimului hepatic- testele vizeaza viteza cu care ficatul capteaza din plasma substante endogene sau exogene (teste de clearance hepatic)- substante: - sa nu fie toxice

- sa fie usor de dozat- sa se elimine din sange prin captare hepatica- sa depinda cat mai putin de existenta sunturilor vasculare

- xenobiotice: bromsulfonftaleina, verde de indocianina, roz Bengal, antipirina- metaboliti fiziologici: aa, galactoza

10) Teste indicatoare ale colestazei.- enzime indicatoare ale colestazei: FA, GGT, 5Nt (5-nucleotidaza), LAP (leucinaminopeptidaza).- au sensibilitate crescuta, chiar si in formele minore cand valorile bb sunt normale sau usor crescute.- specificitate scazuta FA poate creste si pe seama isoenzimei osoase (proliferare osteoblastica)

GGT in toate bolile hepatice, de 20-50x - poate creste si in consumul cronic de alcool sau tratamentul cronic cu anticonvulsivante prin inductie enzimatica.- se poate urmari in dinamica => stoparea consumului de alcool scade GGT, dar ramane crescut in colestaza IH, creste

progresiv in neoplasm hepatic.- valori moderat crescute in hiperTG, obezitate abdominala (steatoza hepatica +obezitate).- poate aparea si la DZ II valoare predicativa pt aparitie.- marker al steatozei hepatice si rezistentei la insulina asociat cu obezitatea.

- bilirubina.- formarea si transformarile bilirubinei

- nucleul hem (hem oxi genaza) biliverdina (biliverdin reductaza)bilirubina neconjugata, liposolubila, ce penetreaza membranele fosfolipidice cu efect toxic, indirecta circula legata de albumina (2:1) ajung la polul sangvin al hepatocitelor preluata de ligandine (beta glicuronil transferaza) conjugata cu 2 molecule de acid glucuronic bb conjugata, directa, hidrosolubila excretata biliar.- aportul de bb spre ficat este crescut (hemoliza) mecanismele sunt depasite suferinta hepatocitelor perturba procesul de excretie a bilirubinei decat pe cel de glicuronoconjugare. bb ajunge in intestin (flora microbiana) urobilinogeni materiile fecale: stercobilinogeni sau se absorb, recaptata si excretata in bila sau in urina,

- particularitatile metabolismului bilirubinei la nou- nascut- mecanismele de captare, conjugare, eliminare sunt imature aparitia unei bilirubinemii preponderent neconjugate (4-5mg/dl in primele 24h) pana la 10 mg/dl icterul dispare dupa 5-7 zile.- la prematuri icter intens si prelungit, cu leziuni nervoase ireversibile prin depunerea bb neconjugate la nivelul nucleilor bazali (icter nuclear).- se administreaza albumina ce limiteaza difuziunea bb in tesuturi, expunerea la UV (transformarea in compus netoxic), administrarea de fenobarbital (induce sinteza de beta glucuronil transferaza), exsangvinotransfuzia.

- sindromul icteric.- icter= coloratia galbuie a tegumentelor si scleroticelor determinata de cresterea bb- apare prin:

- producere excesiva de bb (hemoliza)- defecte de captare a bb neconjugate in hepatocite- defecte de conjugare

- perturbarea excretiei bb in canaliculele biliare- reducerea fluxului biliar apos in caile biliare intrahepatice- obstructia coledocului

- primele 3 => cresterea celei neconjugate, ultimele 3 conjugate

- icterele hemolitice:- modificari legate de distructia accelerata a eritrocitelor ( creste bb neconj, urobilinogenului urinar, LDH, anemie)- modificari cauzate de accelerarea compensatorie a eritropoezei (creste nr de reticulocite)- modificari specifice unor tipuri de anemii hemolitice (sferocite, schizocite, celule in forma de secera, protozoare, deficite enzimatice, aspecte particulare ale electroforezei Hb)

- icterele hepatocelulare:- leziuni intrahepatice afecteaza eliminarea si formarea fluxului biliar apos- comprimarea canaliculelor biliare, comunicari intre canaliculele biliare si capilarele sangvine

- icterele colestatice:- cresterea fractiunii conjugate a bb, pigmenti biliari pozitivi- forme de debut putin si in cele de cap de pancreas = 20-30 mg/dl- in caz de stopare completa absenta urobilinogenului in urina si stercobilinogenului in scaun.- cresterea izolata a bb, fara cresterea enzimelor de colestaza si AB alte cauze:

- sindromul Gilbert, sindromul Criggler Najjar, sindromul Arias (ictere cu bb neconjugata)- sindromul Dubin Johnson, Rotor (ictere cu bilirubina conjugata)

- acizii biliari.- primari: acidul colic si chenodeoxicolic cu 24 atomi de C, sintetizati in hepatocite- se conjuga cu glicocolul si taurina excretati in bila prin transport activ sub forma de micelii cu CST si fosfolipidele duoden- in intestin dehidroxilati acizi biliari secundari: acid deoxicolic reabsorbit in ileon, litocolic eliminat prin materiile fecale.- pierderile de AB (tranzit accelerat, drenaj biliar, admin de colestiramina) amplifica sinteza lor hepatica- inanitia limiteaza productia de AB.- combinarea CST liber cu lecitina= lipoproteina X (colestaza EX > IH).

11) Teste indicatoare ale fibrozei hepatice.- markeri indirecti: transaminazele, trombocitele, albumina, TQ- markeri directi: matrix metalo proteinazelor, acidul hialuronic, CK profibrotice si proinflamatorii (TNFa si b)- corelarea cu sex, varsta, prezenta DZ- fibrotest: a2- macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, GGT, bb totala, ALAT, varsta si sexul- ActiTest: dg procesului necrotico-inflamator din hepatita.- NashTest: steatohepatita nonalcoolica.- AshTest: steatohepatita alcoolica.- FibroScan.

12) Explorarea in laborator a stomacului.- determinarea aciditatii gastrice bazale si dupa stimulare- teste pentru identificarea HP ce contine o enzima numita ureaza, capabila sa scindeze ureea la amoniac si dioxid de carbon- uree +indicator de pH virarea culorii- administrarea orala de uree marcata radioactiv- determinarea titrului seric al atc anti HP- evidentierea hemoragiilor oculte (reactia Gregersen) acum prin Hemocult, rezultatele nefiind falsificate de carne sau vit C- HLG penru o anemie microcitara hipocroma (cronica) sau anemie normocroma normocitara (acuta)- anemie megaloblastica (gastrita atrofica)- EAB, HE cu alcaloza metabolica si hipokaliemie la cei cu insuficienta evacuatorie gastrica cu varsaturi cronice.- cancer gastric CEA monitorizare post-terapeutica.

13) Explorarea in laborator a intestinului.- testul Hemocult, HLG- examenul microscopic de digestie al scaunului: maldigestie (fibre musculare nedigerate, picaturi lipidice, granule de amidon)- examen coproparazitologic: paraziti sau oua, repetare la 2-3 zile.- coprocultura cu germeni patogeni: Shigella, Salmonella, ETEC, EHEC, Clostridium, Vibro cholarae, Yersinia pestis.

14) Separarea lipoproteinelor. Clase de lipoproteine.Ultracentrifugarea= centrifugarea la 40 000-100 000g folosind echipament special- separarea se face in functie de densitatea lor:- chilomicroni = particule cu densitatea cea mai scazutacontin TG exogene, transporta lipidele de la intestin la ficat- VLDL = contin in principal TG endogene, transporta lipide de la ficat la tesuturi- IDL = sunt particule cu densitate intermediara

rezulta din catabolismul VLDLsunt rapid captate de receptori sau catabolizate spre LDL- LDL = contin esteri de CST, provin din catabolizarea VLDLsunt impartite in subclase: LDL I, LDL II (mai bogate in esteri de CST), LDL III (small LDL, aterogene)- HDL = continut ridicat de proteine si fosfolipideafinitate mare pentru a capta CST, transportandu-l de la tesuturi spre ficatsubclase: HDL2 si HDL3Separarea electroforetica = greutatea moleculara si incarcatura electrica a particulelor- chilomicroni- particule voluminoase ce nu migreaza, raman la linia de start- fractiunea b- corespunde cu LDL- fractiunea pre b- corespunde cu VLDL- fractiunea a- corespunde cu HDL

15) Componentele lipoproteinelor.Apoproteinelor- componente ale lipoproteinelor cu rol in producerea, transportul, catabolizarea si captarea la nivelul receptorilor specifici.- mentin lipidele in solutie si asigura transportul (caracter hidrofil)- cofactori ai unor enzime participa la catabolizarea particulelor de lipoproteine apo A1 cofactor pt LCAT apo CII cofactor pt LPL apo CIII inhiba LPL- liganzi (markeri) prin care receptorii celulari recunosc si capteaza particulele: apoB 100 pt IDL, LDL si apoB48 pt chilomicroni.- transferul unor compusi lipidici intre diferitele clase de lipoproteine CETP (proteina de transfer a esterilor de colesterol) – transporta esterii de CST de la HDL la LDL si VLDL.

Trigliceridele- esteri ai glicerolului cu AG- origine exogena si endogena- sintetizate in ficat si tesut adipos- rezervor energetic

Colesterolul- surse exogene si endogene- alimente bogate in colesterol: creierul, ficatul, untul, carnea de porc- cantitatea absorbita este dependenta de cea ingerata si continutul in TG a dietei- sinteza endogena este principala sursa.- enzima cheie HMG-CoA reductaza- ↓ intracelulara de CST activarea sintezei endogene si expunerea pe suprafata a receptorilor pentru LDL- ↑ intracelulara de CST stoparea sintezei endogene si reducerea nr de receptori si a captarii de CST

Fosfolipidele- fosfatidil colina, fosfatidil etanolamina, fosfatidil serina, acid fosfatidic, fosfatidil inozitol, sfingomielina.

16) Hiperlipemii primare.- cresterea chilomicronilor (hiperlipemia tip I):

- cresterea TG serice cu vn ale CST- plasma centrifugata si refrigerata la 40C se smantaneste, prezentand la suprafata un strat cremos- fractiunea electroforetica este crescuta a chilomicronilor- defect molecular- deficit de catabolizare a TG, defect al LPL sau al cofactorului apoCII.- boala debuteaza in copilarie prin xantoame eruptive, episoade de pancreatite, hepatosplenomegalie, lipemia retinalis- nu este aterogena, tratamentul consta in restrangerea lipidelor alimentare.

- cresterea fractiunii b ( hiperlipemia IIa, hipercolesterolemia familiala)- cresterea CST, CST:TG= 2,2, ser normal- la electroforeza cresterea fractiunii beta- boala este autozomal dominanta cu penetranta variabila 300-400 mg/dl pana la 600- 800 mg/dl.- mecanism de producere: - afectarea captarii particulelor de LDL

- afectarea receptorilor pt apoB100 / E sau apoB100:- deficite cantitative (sinteza unui nr redus de receptori)- deficite calitative (anomalii in expunerea receptorilor la suprafata celulei sau in recunoasterea/ internalizarea receptorilor specif)=> deficitul de captare a LDL cu cresterea in circulatie => excesul de CST intracelular este esterificat => incarcarea tesuturilor extrahepatice.

- extrem de aterogena cu IM, AVC in jurul varstei de 20 de ani, xantoame tendinoase, xantelasma.- tratament: statine +colestiramina

- cresterea fractiunii b lata (hiperlipemia tip III, disbetalipoproteinemia)- aparitia unei fractiuni electroforetice particulare ce migreaza sub forma unei benzi b late (migreaza cu b si se centrifugheaza cu VLDL), formata din chilomicroni, resturi de VLDL(IDL) care nu sunt captate eficient.- anomalie a apoproteinei E ce nu mai este recunoscuta de receptori, anomalia se transmite autozomal recesiv, majoritatea fiind homozigoti- risc crescut pentru aparitia aterosclerozei, trasaturi ale sindromului metabolic (suprapondere, tulburari de glicoreglare, HTA, hiperuricemie), xantoame palmare, manifestari ce apar la varsta adulta.- influenta factorilor de mediu: alimentatie hipercalorica, sedentarism, consum de alcool.- regim igienicodietetic adecvat.

- cresterea fractiunii pre b (hiperlipemiile tip IIb, IV, V)-

17) Hiperlipemii secundare.