CUPRINS

CAPITOLUL I - INTRODUCERE1.1. IMPORTANŢA TEMEI ABORDATE1.2. SCOPUL sI OBIECTIVELE CERCETĂRII1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

CAPITOLUL II - BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE2.2. ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCŢIONALĂ2.4. OBIECTIVELE sI METODELE DE MASAJ ÎN RECUPERAREA DISCOPATIILOR LOMBARECAPITOLUL III - ORGANIZAREA SI METODOLOGIA 

                                                                                        CERCETĂRII3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECTI3.2. STABILIREA PARAMETRILOR sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCATUIREA SI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEXCAPITOLUL IV - ANALIZA SI INTERPRETAREA

REZULTATELOR OBŢINUTE ÎN URMA CERCETĂRIICAPITOLUL V - CONCLUZIIBIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

1.1.  IMPORTANŢA TEMEI ABORDATE

Prin definitie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relatie directa între

importanta pe care o acorda bolnavul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Manifestarile somatice depind de etiopatogenia bolii, cât si de interpretarea psihologica a mesajului nociceptiv. Participarea deloc

neglijabila a acestor componente psiho-somatice explica ameliorarile spectaculoase realizate prin mijloace care la prima nu au nimic în

comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii.

Durerea lombosacrata localizata sau asocita cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezinta în

serviciile de medicina fizica. Aceeasi suferinta reprezinta în toate tarile o incapacitate temporara de munca si are costuri sociale foarte mari.

Studiile arata ca durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulti, dar doar 20% dintre cazuri ajung sa aiba o

patologie vertebrala adevarata. Incidenta ei creste cu varsta, femeile intre 40-60 de ani  fiind mai des afectate decat barbatii.

Acesti pacienti nu sunt numai obisnuitii serviciilor de fizioterapie, ci îi gasim si la reumatologie, medicina interna, neurologie,

neurochirurgie, ortopedie. Aceasta dispersie între diferitele servicii medicale de specialitate se poate explica pâna la un anumit punct prin

diversitatea factorilor etiopatogenici care participa la declansarea durerii lombo-sacrate. Pe de alta parte, lipsa unei educatii sanitare corecte

în acest domeniu.

Discopatia lombara se caracterizeaza prin durere de spate localizata in regiunea lombara intr-un anumit moment al vietii lor.

Studiile actuale subliniaza faptul ca discopatia vertebrala apare la persoane din ce in ce mai tinere.

Spondiloza dorso-lombara (dorsolombartroza), reprezinta localizarea procesului degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la

nivelul coloanei dorsale si lombare, atât în sectorul discosomatic cât si interapofizar; pot exista si la acest nivel manifestari de osteofitoza

difuza.

Este localizata frecvent la nivelul articulatiilor diartrodiale, mobile care prezinta cartilajul articular ca element important al

articulatiei cu evolutie spre impotenta functionala articulara in final.

          Spondiloza dorso-lombara face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectati de aceasta boala nu se mai vindeca doar se

incearca o stabilizare a starii lor de sanatate. Artroza interapofizara dorso-lombara poate avea un rasunet clinic important datorita vecinatatii

unui element anatomic important, radacina nervoasa, de aici frecventa nevralgiilor determinate de artroza interapofizara. Prezenta unor

simptome suparatoare la un bolnav cu spondiloza poate tine de o alta leziune concomitenta sau de asa zisa decompensare vertebrala:

insuficienta musculaturii dorso-lombare la care se poate adauga un grad mai mare sau mai mic de osteoporoza

Cauzele durerii lombare se datoreaza în general:

- atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit,

- miscari ale corpului si exercitii efectuate într-un mod incorect,

- tensiunea musculara excesiva derivata din stresul fizic si psihologic,

- scaderea tonusului muscular (abdominal, lombar si dorsal) datorate sedentarismului,

- greutate corporala crescuta (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolului nostru! afectand un numar din ce in ce mai mare de persoane)

Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai

larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala,

diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar,

care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul

unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".

Aceasta denumire desemneaza durerea lombara inferioara de cauza mecanica, generata de suferinta atât a tesuturilor moi

lombare, cât si a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulatii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-

un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrata izolata, durerea lombosacrata cu algii referite pe membrul inferior,

cât si durerea lombosacrata cu algie iradiata, radiculara.

La subiectii tineri artroza dorso-lombara survine pe o cifoza consecutiva epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia dupa

menopauza complica cifoza cu hiperlordoza lombara (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlneste cifoza senila, prin osteoporoza difuza

a coloanei.

Importanta acestora este ca cel putin o data în viata fiecare dintre noi simtim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt

una dintre principalele probleme ale acestei vârstei, si pot deveni o sursa de neplaceri continue pentru multi dintre acestia.

Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie sa fie complex dar totusi unitar din punct de vedere al conceptiei, in ciuda preferintei

de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la indemana, in raport cu diferitele specialitati care au inceput sa aiba pretentii de

independenta.

Desi nu toata lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci când

acestea nu sunt contraindicate si nu se afla într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.

În aceasta categorie intra urmatoarele lombosacralgii:

        Discopatiile vertebrale

        Sindrom lombosciatic

        Hernia de disc lombara/Hernia de disc lombare operata

        Pelvispondilitei reumatismale

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea indicatiei, iar accasta se va pune in raport cu vârsta

bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afectiunii, activitatile sportive pe care le practica, momentul de la producerea accidentului, precum

si cu tipul si gravitatea manifestarilor clinice.

Ţinând cont de aceste indicatii terapeutice si de particularitatile fiecarui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau

unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a mentine functia trunchiului, a membrului inferior afectat si independenta individului.

Evolutia si prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesita masuri terapeutice care sa contribuie la ameliorarea

starii bolnavului si la preîntâmpinarea complexarii lui sub raport psihic. Evolutia spondilozei dorso-lombare este lenta, leziunile degenerative

ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta.

Prognosticul e în general favorabil.

Una din complicatiile spondilozei dorso-lombare o constituie si sindroamele de compresiune medulara, care se traduc la nivelul membrului

inferior printr-o diminuare a sensibilitatii profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor.

Evolutia depinde de:

    combaterea factorilor de risc,

    controlul posturii ortostatice,

    evitarea eforturilor fizice,

    conditii meteorologice nefavorabile,

    diagnosticul si tratamentul corect în puseurile de acutizare,

    terapia de întretinere condroprotectoare în perioadele de acalmie,

    profilaxia secundara a recidivelor,

    supraveghere medicala periodica cu respectarea indicatiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat si incapacitate temporara de munca crescuta si variaza de la caz

la caz.

         Abordarea pacientilor cu lombalgie cronica este complexa si nu poate fi înca supusa unui simplu algoritm.

       O întelegere clara a anatomiei coloanei, o prezentare pertinenta a anamnezei si examinarii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii

dorsolombare si abordarea terapeutica pentru a îmbunatati îngrijirea pacientului.

Metodele de recuperare, asupra carora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie si masaj, care pornesc

de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformatiei extremitatilor articulare osoase, nici formatiunilor

capsulo-ligamentare, care reprezinta elemente pasive insuficiente de sustinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a

constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldeaza cu atrofii musculare.

Masajul ca mijloac tehnic depinde de starea clinica a pacientului si de existenta unor contraindicatii privind aplicarea unor altor

tehnici terapeutice.

Lucrarea de fata evidentiaza obiectivitatea evolutiei favorabile a pacientilor cu hernie de disc lombara prin abordul recuperator

complex, si în special prin tehnicile de masaj clasic si kinetoterapie aplicate diferentiat în functie de implicatiile etiopatogenice.

1.2. SCOPUL sI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Lucrarea îsi propune sa demonstreze daca modelul operational propus contribuie la îmbunatatirea capacitatii functionale si a

calitatii vietii la pacientii cu patologie la nivelul coloanei lombare plecand de la importanta recuperarii si reintegrarii sociale a persoanelor cu

discopatie lombara - hernie de disc in diferite faze, operata sau nu.

Kinetoterapia si masajul aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperarii somato-functionale, motrice si psihice sau al

reeducarii functiilor secundare, de compensatie, in cazul afectiunilor partial reversibile sau ireversibile.

Examinarea clinico-functionala trebuie sa se efectueze atent si precoce la orice pacient, pentru a surprinde toate modificarile

existente. Întreaga asistenta medicala a acestui tip de patologie a aparatului locomotor are ca scop final independenta fizica, în contextul

respectarii indoloritatii, stabilitatii si mobilitatii, dupa evaluarea corecta si completa (etiopatogenica, clinica si functionala) initiala instituirii

programului terapeutic si pe tot parcursul derularii acestuia.

Kinetoterapia detine un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistentei medicale complexe, dupa

examinarea completa a pacientului, si anume:

.  mentinerea sau promovarea mobilitatii articulare,

.  refacerea fortei si rezistentei musculare,

.  refacerea coordonarii miscarilor,

.  promovarea circulatiei arterio-venolimtatice,

.  redobândirea controlului motor si a functionalitatii regiunii afectate.

Obiectivele cercetarii sunt:

. sa stabileasca care sunt exercitiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutiva, contextul

etiopatogenic),

. sa  stabileasca  indicatiile  si  contraindicatiile  aplicarii  programului   kinetic în  cadrul asistentei medicale complexe (medicamentoase,

fizicale, kinetice) a pacientului,

. sa stabileasca numarul optim al sedintelor de program recuperator,

. sa stabileasca perioada optima de aplicare a terapiei în urma careia se obtine ameliorarea simptomatologiei clinice la acesti pacienti,

. sa alcatuiasca programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l urmeze la domiciliu în conditiile desfasurarii unui regim relativ normal de

viata si munca.

1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII

Ipotezele cercetarii, desprinse din cele precizate anterior, sunt:

. evaluarea completa clinica si functionala a trunchiului, coloanei vertebrale si membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic si

functional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficienta a pacientului,

. precocitatea si corectitudinea asistentei medicale complexe amelioreaza semnificativ procesul de reabilitare,

. alegerea si modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual si gravitatii herniei de disc,

. reeducarea analitica si globala a trunchiului reprezinta aspecte esentiale pentru reeducarea functionalitatii globale,

. demonstrarea eficientei mijloacelor kinetice si a tehnicilor de protectie articulara, asociate celorlalte metode de recuperare în terapia

sindroamelor algice si functionale din hernia de disc lombara.

1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

            Importanta durerilor cervicale si dorsolombare în societatea noastra este subliniata de urmatoarele:

1. costul social anual al durerii dorsolombare (în Statele Unite este estimat între 20 si 50 miliarde de dolari),

2. durerile dorsolombare sunt cea mai frecventa cauza de incapacitate la pacientii sub 45 de ani,

3. într-un studiu, 50% din adultii care muncesc recunosc faptul ca au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui si

4. aproximativ 1% din populatia are incapacitate permanenta de munca din cauza durerilor dorsolombare.

          Exista o presiune economica enorma pentru a asigura o îngrijire eficienta si rationala pacientilor cu dureri dorsolombare. Ca urmare, guideline-urile

de practica clinica (GPC) pentru pacientii cu dureri dorsolombare se modifica rapid. GPC sunt definite ca algoritmi de evaluare sau tratament bazati pe

indicatii de investigare sau tratament, într-o succesiune de etape parcurse în îngrijirea pacientului. GPC pentru  durerea dorsolombara acuta se bazeaza pe

evaluarea incompleta, dar reflecta practica medicala curenta.  

         Abordarea pacientilor cu lombalgie cronica (LC) este complexa si nu poate fi înca supusa unui simplu algoritm.

Aspectele anatomice, etiologice, fiziopatologice, clinico-functionale, de recuperare terapeutica a coloanei vertebrale constituie

unul dintre capitolele fundamentale în numeroase tratate de anatomie, fiziopatologie, neurologie, medicina fizica si de recuperare, precum si

ale cartilor de kinetologie si kinetoterapie.

Am studiat literatura de specialitate precum: C. Banciu - "Programe de gimnastica medicala", Sarah Nica - "Compendiu de

medicina fizica si recuperare", T. Sbenghe - "Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare", "Bazele teoretice si practice ale

kinetoterapie", ,,Kinesiologie - stiinta miscarii", Elena Cristea - Terapia prin miscare la vârsta a treia, laroslav Kiss -Fiziokinetoterapia si

recuperarea medicala în afectiunile aparatului locomotor, laroslav Kiss - Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice,  De Lisa, Joel,

A.- Rehabilitation Medicine, Tecklin J.S., "Pediatric Physical Therapy" Constantin Albu - Kinetoterapia pasiva, Popescu, Roxana, Traistaru et

al.- Ghid de evaluare clinica si functionala în recuperarea medical, Rinderiu T. et al. - Anatomia omului etc..

CAPITOLUL II

BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrala reprezinta o coloana lunga mediana si posterioara, formata prin suprapunerea unor piese osoase numite

vertebre. Este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente.

     Coloana vertebrala are urmatoarele regiuni: coloana cervicala are 7 vertebre, coloana toracala are 12 vertebre, coloana lombara are 5

vertebre, coloana sacrala are 5 vertebre, coloana coccigiana are 4-5 vertebre.

Coloana vertebrala este segmentul anatomic al aparatului locomotor ce asigura:

        mobilitatea/stabilitatea trunchiului,

        protectia maduvei spinarii,

        legatura dintre membre.

Suprafetele articulare dintre corpurile vertebrale  sunt mijloace de unire între discurile intervertebrale si ligamentele vertebrale

logitidinale anterior si posterior. Discurile intervertebrale (fibrocartilaje) au forma unor lentile biconvexe, de înaltime variabila, reprezentând o

patrime din înaltimea corpului vertebrei; prezinta o portiune centrala plina cu lichid (nucleu pulpos) si un inel fibros periferic, la batrâni

se reduce prin deshidratare, de aceea cu vârsta se scade în înaltime.

Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale actioneaza mai întâi asupra discurilor. Nucleul tinde sa redirectioneze aceasta

presiune în toate directiile spatiului. Fibrele inelului fibros sunt astfel puse în tensiune suportând si presiuni orizontale si verticale. Ansamblul

functioneaza în conditii etanse ca un amortior fibro-hidraulic.

Simptomatologia apare mai ales în flexie când discul este comprimat si nucleul este împins posterior comprimând elementele

nervoase de la acest nivel, fenomenul putând ajunge la hernie de disc (hernia nucleului). Urmarile sunt: tensionarea cronica sau brutala a

ligamentelor vertebrale logitudinale posterioare având ca echivalent clinic lumbago; compresiunea elementelor nervoase situate în canalul

rahidian, în principal a vervului sciatic al carui radacini ies la nivelul lombar inferior. Pentru a evita aparitia acestor modificari patologice

trebuie evitata flexia vertebrala în transportul obiectelor grele; aceasta se va realize prin flexia coapselor si a genunchilor. Este necesara o

mare atentie în flexia vertebrala lombara în cadrul diferitelor tehnici corporale.

Muschii regiunii posterioare a trunchiului

Regiunea posterioara a trunchiului prezinta numerosi muschi asezati pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se ataseaza numai pe

vertebre si sunt formati din fascicule scurte de fibre musculare.

Planul I prezinta cel mai supeficial plan si cuprinde:

 Muschiul latisim (dorsal mare) cel mai lat muschi al corpului situat în partea postero-inferioara a trunchiului. Se insera pe fata externa a

ultimelor 3-6 coaste prin digitatii încrucisate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor

lombare, creasta sacrala mediana, creasta iliaca; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axila prin trei tipuri de fascicule:

superioare orizontale, mijlocii oblice descendente si inferioare aproape verticale. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul

brahial. Actiune: daca ia punct fix pe coloana vertebrala, coboara bratul ridicat-adductie, rotatie interna si extensie usoara;daca ia punct fix

pe humerus ridica toracele-muschi inspirator.

 Muschiul trapez se insera pe linia nucala superioara, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal si ligamentul supraspinos toracal. De aici

fibrele converg spre centura scapulara astfel: fasciculul superior descendent se termina pe marginea posterioara a claviculei si acrimion;

fasciculul mijlociu orizontal se termina pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termina pe portiunea interna a spinei scapulei.

Inevatie nervul accesor si ramuri din plexul cervical. Actiune: daca ia punct fix pe coloana cervico-dorsala actiunea de ansamblu este de

adductie (aduce scapula spre linia mediana); portiune descendenta ridica umarul; portiunea ascendenta îl coboara, ambele au actiune de

rotatie; portiunea orizontala duce scapula spre linia mediana; daca ia punct fix pe scapula în contractia bilaterala realizeaza extensia

coloanei cervicale dorsale, în contractie unilaterala portiunea superioara realizeaza înclinare laterala de partea contractiei si rotatie de partea

opusa; fasciculele mijlocii înclina coloana vertebrala de partea lor; fasciculele inferioare intervin în actiunea de catarare.

Planul II muscular cuprinde:

 Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 pâna la jumatatea laterala a liniei nucale superioare si

mastoida. Actiune: daca ia punct fix pe coloana dorsala, în contractie bilaterala realizeaza extensia capului pe gât (antrenând de asemenea

extensia coloanei cervicale), iar în contractie unilaterala realizeaza înclinarea laterala si rotatia capului si gâtului de partea contractiei.

 Spleniusul  gâtului se insera pe apofizele spinoase T5-T7 si respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Actiune: identica cu cea a

speniusului capului, fara realizarea miscarilor capului.     

Sunt sinergici cu muschii sternocleidomastoidian si semispinalul capului de partea opusa si antagonisti cu muschiul sternocleidomastoidian

si semispinalul capului de aceeasi parte. Între cei doi muschi se formeaza triunghiul intersplenic. Sunt inervati de ramuri dorsale ale nervilor

cervicali.

 Muschiul ridicator al scapulei se insera pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul

ridicatorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Actiune: daca se ia scapula drept punct fix are actiune

identica cu cea a spleniusului gâtului (înclina coloana vertebrala de partea lui); daca ia punct fix pe coloana cervicala, ridica scapula (sinergic

cu trapezul);imprima o miscare de rotatie a scapulei în jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce ramâne fix. Unghiul

superior se ridica, unghiul inferior se apropie de linia mediana.

 Muschiul dintat posterior si superior se insera pe procesele spinoase C7-T3 si respectiv pe fata externa a primelor 5

coaste. Actiune: ridica coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.

 Muschiul dintat posterior si inferior se insera pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Actiune: coboara

coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.

 Muschiul romboid se insera pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 si respectiv pe marginea mediala a scapulei.  Actiune: daca ia

punct fix pe scapula tractioneaza lateral coloana dorsala; daca ia punct fix pe coloana dorsala-adductor si ridicator al umarului, roteste

scapula în jurul unui unghi lateral (rotatie interna, sinergic cu muschiul ridicator al scapulei); inervat de nervul muschiului romboid din plexul

cervical si nervul din plexul brahial.

Planul III este reprezentat de muschiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupa santurile costovertebrale. Muschii

componenti sunt asezati pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurti, iar cei superficiali sunt lungi. Acesti muschi se contopesc inferior într-o

masa comuna ce se ataseaza printr-o aponevroza de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrala mediana,creasta

iliaca, fata posterioara a sacrului. Din aceasta masa comuna se desprind mai multe coloane musculare.

Muschii spatelui formeaza patura musculara profunda a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un brat scurt de pârghie deci o

putere scazuta de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecând din pozitia orizontala, dar au o mare precizie de actiune.

     În ortostatism acestia mentin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variatii de pozitie ale vertebrelor. Ei

lucreaza aproape în permanenta în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia muschilor tonici capabili de a lucra un timp

îndelungat fara a obosii.

 Muschiul lung dorsal uneste bazinul cu fata posterioara a coastelor si cu procesele transverse ale vertebrelor. Portiunea sa cefalica se

numeste micul complex, având insertie pe apofizele transverse T3, C4 si se termina pe apofiza mastoida. Portiunea sa cervicala (muschiul

transversar al gâtului) se insera pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare ti pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare.

Portiunea sa toracala prezinta doua feluri de fascicule: costale ce se insera pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare si coaste si

transversale ce se insera pe procele accesorii în regiunea lombara, respectiv pe procesele transverse în regiunea toracala.

 Muschiul sacrolombar este un muschi care se desprinde din masa comuna, încruciseaza toate coastele succesiv pâna ajunge în

regiunea cervicala. Un prim fascicul se termina pe ultimele 6 coaste; de aici ia nastere al doilea fascicul care se termina pe primele 6 coaste,

în continuare luând nastere un al treilea fascicul care se termina pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Acesti muschi au

în principal o actiune de extensie care o completeaza pe cea realizata de planurile profunde. Daca se contracta pe o singura parte, are

actiune de înclinare laterala, mai ales muschiul iliocostal. Au deasemenea si o actiune de rotatie. Muschiul transvers al gâtului are o actiune

de înclinare a gâtului. În contractie bilaterala realizeaza extensia coloanei cervicale si redreseaza de asemenea gâtul pe trunchi.

 Muschiul spinal cu localizarea cea mai mediala prezinta trei portiuni: toracala, cervicala, cefalica. Muschiul marele complex, care se

insera pe apofizele spinoase C7  T1 si respectiv pe apofizele transverse C4 T4 pâna la baza occipitalului. El face parte din planul IV

(muschiul semispinal al capului) dar fuzioneaza cu portiunea cefalica a muschiului spinal. Actiune: în contractia bilaterala, luând ca punct fix

coloana cervicala, realizeaza extensia capului pe gât; având ca punct fix capul prin fibrele transversare redreseaza lordoza cervicala. În

contractie unilaterala având ca punct fix coloana cervicala, el adauga la actiunea de extensie o mica actiune de înclinare laterala si de rotatie

de partea contractiei. Portiunea toracala a muschiului spinal este responsabila de extensia regiunii dorsale. Ea se întinde de la apofizele

spinale T1-T10 pâna la T11-L2.

     Planul IV este reprezentat de muschiul transversospinal subîmpartit în trei grupuri: semispinal, multifizi si muschii rotatori.

 Muschii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leaga radacina proceselor transverse cu radacina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor

vertebrale imediat supraiacente: rotatorii scurti, sau sar o vertebra, rotatorii lungi. Actiunea lor contribuie în deosebi la echilibrarea corpului în

ortostatism. În regiunea cefalocervicala acopera rotatorii capului.

 Muschiul semispinal ocupa planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patru vertebre între punctul de origine si cel de insrtie.

Dispozitia muschilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formeaza un dispozitiv asemanator cu frânghiile unui catarg pe

fata posterioara a coloanei ce actioneaza global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei în extensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos în

sus; daca se contracta bilateral în acelasi timp determina extensia vertebrala; de la interior spre exterior determina înclinarea laterala; din

anterior spre posterior determina rotatia vertebrala de partea opusa contractiei.

          Aceasta activitate predomina acolo unde coloana vertebrala prezinta punctul cel mai convex posterior si se completeaza cu actiunea

altor muschi care sunt plasati acolo unde coloana vertebrala prezinta punctele cele mai convexe anterior: muschiul lung al gâtului, pentru

etajul  cervical si psoasul pentru etajul lombar.

     Planul muscular cel mai profund este planul V si cuprinde:

 Muschii intertransversari leaga o apofiza transversara a unei vertebre de urmatoarea apofiza; sunt situati posterior de ligamentele

intertransversale si mai dezvoltati în regiunea cervicala si lombara. Inervatie acesti muschi sunt inervati de ramurile

ventrale. Actiune: înclinare laterala a coloanei vertebrale.

 Muschii interspinosi leaga o apofiza spinoasa de urmatoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Actiune: extensia vertebrala.

 Muschii rotatori ai capului:

- muschiul micul drept posterior al capului se insera pe tuberculul posterior al atlasului si sub linia nucala inferioara;

- muschiul marele drept posterior al capului, se insera pe procesul spinos al axisului si respectiv sub linia nucala inferioara, lateral de micul

drept posterior;

- muschiul oblic inferior al capului se insera pe apofiza transversa a atlasului si pe partile laterale ale procesului spinos al axisului;

- muschiul oblic superior al capului se insera pe vârful procesului transvers al atlasului si sub linia nucala inferioara.

     Actiunea oblicului superior: extensia, înclinarea laterala, rotatia capului de partea contractiei.

     Actiunea primilor trei muschii: daca se contracta simultan si bilateral determina extensia capului pe atlas si axis; daca se contracta

simultan si unilateral determina înclinarea laterala a capului de partea respectiva (mai ales micul oblic). Au si actiune de rotatie, micul si

marele drept determinând rotatia capului de partea contractiei, iar micul oblic determinând rotatia capului de partea opusa a contractiei.

Acesti muschi actioneaza la cel mai profund nivel al capului si gâtului. Împreuna cu muschii din regiunea anterioara profunda a gâtului

(prevertebrali), regleaza permanent pozitia capului pe gât. Toti sunt inervati de ramura dorsala a primului nerv cervical-nervul suboccipital.

Musculatura abdominala

Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominala, cu rol în postura si miscarea lui, ca si în respiratie.

Musculatura abdominala este alcatuita din dreptii abdominali, muschii oblici si transvers.

În decubit dorsal musculatura este relaxata, doar la persoanele nevrotice se înregistreaza o slaba activitate. Ridicarea capului

(considerata ca o miscare de tonifiere a musculaturii abdominale) determina activitate numai în dreptii abdominali, oblicii sunt relaxati sau cel

mult înregistreaza o slaba activitate. În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activeaza puternic si drepti, si oblicii, pe când ridicarea

unui membru activeaza predominant respectiva parte a peretelui abdominal.

În ortostatism musculatura abdominala este relaxata, cu exceptia partii inferioare a oblicului intern, care ramâne "un paznic"

permanent al zonei inghinale.

În timpul efortului, în pozitie dreapta sau aplecat, cu respiratia oprita, în timpul tusei sau al expiratiei fortate, se contracta doar

oblicii, nu si dreptii.

Musculatura abdominala are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale - important element ajutator al

coloanei în stabilizarea trunchiului.

2.2. ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE

SPONDILOZA - DISCOPATIA VERTEBRALĂ

Spondiloza sau spondilartroza este frecventa; procesul degeneraiv poate interesa atât articulatiile disco-vertebrale (când apare

durere la flexia anterioara a coloanei) cât si cele interapofizare (caracterizata de exacerbarea durerii la extensie). Sediile de electie

ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5.

Modificarile clinice sunt determinarea aparitiei unor leziuni la nivelul discului intervertebral, cu hernierea cel mai frecvent laterala a

nucleului pulpos, alunecarii corpilor vertebrali (listezis), aparitiei osteofitelor anterioare sau posterioare, care comprima cel mai adesea

radacinile nervoase si îngusteaza gaurile de conjugare, spasmului musculaturii vecine, destinderii ligamentelor paravertebrale.

Simptomele clinice apararute sunt dominate de durere care poate fi localizata în zona afectata sau poate iradia de-a lungul

radacinilor interesate. Uneori se poate  acompania de manifestari neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburari motorii sau

de sensibilitate în zonele corespunzatoare.

        Discopatia/spondiloza cervicala: afecteaza articulatiile disco-vertebrale (mai ales la nivelul C5-C6), interapofizare (mai ales la C2-C3

si C3 -C4).

La semnele generale de artroza se pot adauga si unele particulare:

- manifestari neurologice sau sindromul Barre-Lieou determinate de compresia directa asupra arterelor vertebrale sau iritarii filetelor

nervoase periarteriale de catre osteofitele posterioare: cefalee occipitala, ameteli, vertij, tulburari vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus.

! Simptomele mentionate pot fi accentuate de miscarile de rotatie ale capului.

        Discopatia/spondiloza dorsala poate fi primitiva sau secundara unor tulburari de statica, bolii Scheuermann.

 Boala Scheuermann sau epifizita vertebrala este o suferinta care apare la adolescenti, mai ales la baieti. Apare ca urmare a unui conflict de

crestere discovertebral, ce are drept consecinta hernierea nucleului pulpos al discului vertebral în portiunea spongioasa a corpurilor

vertebrale. Clinic apar dureri vertebrale, iar în timp pot apare cifoza si modificarile degenerative.

        Discopatia/spondiloza lombara este foarte frecventa. si în acest caz, durerea vertebrala este principalul simptom al bolii. Ea poate fi

localizata (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor radacini nervoase interesate (lombosciatica). În functie de teritoriul de iradiere, de

afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian si achilean), de grupele musculare interesate se poate aprecia radacina asupra careia se

exercita compresia.

Daca se produce hernierea mediana a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare asa numitul sindrom "de coada de cal",

caracterizat prin afectarea sensibilitatii în zona perineala, tulburari sfincteriene si de dinamica sexuala.

            Hiperostoza idiopatica vertebrala difuza, spondiloza hiperostozanta sau boala Forestier Rotes-Querrol  este o suferinta asupra

careia au existat mult timp controverse: unii o încadrau în spondilartropatiile seronegative, în timp ce alti o considerau o artropatie

degenerativa. Spre aceasta din urma varianta înclina astazi cele mai multe observatii.

Boala apare la vârstnici si este de 2 ori mai frecventa la barbati. Se asociaza deseori cu diabetul zaharat, guta, obezitatea si alte

afectiuni metabolice. S-a pus si problema unui exces de retinol în geneza bolii. Simptomele clinice sunt discrete.

HERNIILE DE DISC LOMBARE

Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai

larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala,

diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar,

care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul

unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".

Suferintele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afectiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai

multi ani în urma sa alcatuiasca o clasificare pe faze si stadii a asa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este si astazi de un mare

interes practic si pe care o prezentam în continuare.

Faza I

Este faza de instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinînd dureri lombare cronice intermitente, de tip

postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului si la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în conditii variate de solicitare a

segmentului lombar.

Faza a II-a

Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protruzia postero-centrala a nucleului pulpos, determinînd un lumbago acut

sau supraacut de tip discogen, a carui manifestare clinica se prezinta astfel:

Subiectiv

debut brusc

dureri lombosacrate uni- sau bilaterale

durerile au caracter mecanic

durerea nu coboara pe membrele inferioare, sau daca o face, nu trece de genunchi.

Obiectiv

deformare lombara cu diminuarea lordozei lombare fiziologice

adesea fara scolioza

limitarea dureroasa a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)

semnul Lassegue pozitiv bilateral.

Faza a III-a

Se mai numeste si faza radiculara si apare prin protruzia postero-laterala a discului herniat, care va intercepta în calea sa o radacina

nervoasa. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceasta faza are trei stadii:

Stadiul 1 - iritativ

Discul herniat ajunge la radacina, fara a o comprima sau leza în vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea în acest stadiu bolnavii

acuza durere pe traiectul radacinii, dar fara sa apara semne neurologice.

Subiectiv

durere lombo-sacrata unilaterala,

iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2),

caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmata de repaus.

Obiectiv

sindrom vertebral static cu:

- scolioza lombara,

- diminuarea lordozei lombare,

- contractura musculara paralombara.

sindrom vertebral dinamic cu:

- indice degete-sol înalt,

- indice Schöber mic,

- semnul Lassčgue pozitiv de partea afectata.

Stadiul 2 - compresiv

Materialul herniat ajunge la radacina nervoasa, pe care o comprima. Acum se adauga la simptomatologie paresteziile pe traiectul

durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei radacini, diminuarile sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase:

reflexul rotulian în afectarea radacinii L4 si reflexul achilian în afectarea radacinii S1.

Stadiul 3 - de întrerupere

În acest stadiu se manifesta, pe lînga  semnele si simptomele prezente în stadiul 1 si 2, si semnele rezultate din sectionarea unor

axoni din radacina, sau a întregii radacini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaza, se obiectiveaza prin

prezenta deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel ca bolnavul nu poate sta pe vîrfuri în paralizia radacinii S 1, sau ca

nu poate sta pe calcîie în paralizia radacinii L5.

Faza a IV-a

Este faza modificarilor de tip degenerativ, cu aparitia discartrozei si a artrozei interapofizare, dupa vîrsta de 40 de ani. Odata cu

vârsta, nucleul pulpos se deshidrateaza si devine friabil. În acelasi timp, inelul fibros sufera si el modificari importante în urma repetatelor

solicitari mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potriveste termenul generic de discopatie lombara.

În aceasta faza vom putea întîlni urmatoarele aspecte clinice:

fara acuze subiective; 60-70% din subiecti sînt purtatori ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice;

sciatica prin prinderea radacinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita "sciatica a vîrsticului", cu

semnul Lassčgue negativ;

lumbago acut dupa 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatica (durere difuza în membrul inferior, fara

caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dupa un efort fizic cu ridicare de greutati, fiind însotita de limitarea

mobilitatii coloanei lombare în special pe înclinatiile laterale, care sînt intens dureroase;

lombalgie cronica, cu noduli de miogeloza si puncte trigger paralombare si parasacrate, a caror activare are un net caracter

psihoemotional si meteorotrop;

stenoza de canal vertebral, mult mai putin diagnosticata, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pîna

la sindromul de coada de cal.

2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCŢIONALĂ

Anamneza:

La anamneza este foarte important sa se obtina informatii despre durere:

     sediul (difuza - localizata),

     intensitatea,

     momentul aparitiei,

     durata,

     elemente declansatoare sau de accentuare,

     iradiere in regiunile limitrofe sau la distanta,

     aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala, psihogena),

     dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburari de statica vertebrala),

     impotenta functionala (locala/ la distanta).

Inspectia si palparea rahisului:

►regional               

► în totalitate: în ortostatism, sezand, în clinostatism.

Evaluarea aliniamentului si posturii:

!Aprecierea liniei gravitatiei -firul cu plumb

      ► în plan frontal (înclinarile laterale)

     ► în plan sagital (deviatiile antero - posterioare)

!Aprecierea aliniamentului în plan orizontal (centura scapulara + pelvina)

!Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior.

Examinarea se face cu subiectul în ortostatism cu notarea reperelor anatomice.

Pentru deviatiile laterale: firul cu plumb (corespunzând axei de simetrie a corpului) fixat la nivelul protuberantei occipitale, trece prin

urmatoarele repere:

       ►apofiza spinoasa a proeminentei (C7);

       ►de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso - lombare

       ►pliul interfesier;

       ►între condilii femurali interni

       ►între maleolele interne

       ►spatiul dintre calcâie

Pentru deviatiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixeaza la nivelul tragusului si trece prin urmatoarele repere:

      ►anterior de umar;

      ►lateral de marele trohanter;

      ►lateral de maleola tibiala.

Palparea regiunii rahidiene:

Modificarile cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare)

Se palpeaza:

-punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold,

punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior)

- reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele si unghiurile omoplatilor, fosetele sacrate):

- relieful si tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare

Evaluarea mobilitatii rahisului:

Se realizeaza prin► testing articular analitic

                             ►  teste globale (pasiv/activ)

Urmareste mobilitatea în toate cele trei planuri de miscare

Relatia dintre doua vertebre este asigurata prin:            

►articulatia disco-vertebrala

► articulatiile apofizare posterioare

Testing articular:

Articulatia disco-vertebrala permite urmatoarele miscari:

-rotatie în jurul unui ax vertical;

-flexie - extensie, în jurul unui ax transversal;

-înclinatii laterale - în jurul unui ax sagital;

-miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;

-miscari de apropiere si îndepartare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale.

Bilantul articular dorso-lombar:

Valori normale:

 extensia: 20-30 grade

 flexia: 80-90 grade (50° din coloana dorsala si 40° din coloana lombara)

 rotatia: 30-45 grade

 înclinatiile laterale: 20-35 grade

Indici de mobilitate:

►Schober                 (flexie , > 5 cm)

►Ott                        (flexie , > 5 cm)

►degete-sol            (flexie,0 cm)

►Schober inversat  ( distanta sa scada în   extensie sub 3 cm)

►degete-genunchi (înclinatii laterale)

  BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR

Evaluarea neurologica:

Elemente urmarite:

            ► sensibilitatea exteroceptiva în teritoriul dermatomal

            ►ROT

            ►proba Laseque (HDL)

            ►proba Romberg (dg.diferential în ICVB), etc

2.4. OBIECTIVELE sI METODELE RECUPERARII HERNIILOR DE DISC

Obiectivele tratamentului de recuperare în herniile de disc:

Combaterea durerii

Corectarea dezechilibrelor musculare între agonisti si antagonisti

Restabilirea controlului adecvat al miscarii

Profilaxia recidivelor

Mijloace de tratament

Tratament igieno-postural

Repaosul absolut se recomanda în suferintele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile.

În formele comune se recomanda repaos relativ, pe pat tare, în asa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele

inferioare flectate.

Alimentatia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.

În cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii, se indica regim hiposodat.

Tratament medicamentos

Tratament fizical

1. Electroterapia

În herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fara a putea înlocui celelalte forme de tratament.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenti electrici în discopatiile lombare sînt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant,

decontracturant.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizarilor simple longitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaCl 2 cu polul

pozitiv paralombar si polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburari de sensibilitate exista risc de arsura locala.

Curentii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat.

Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferinte musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestari

vasculo-vegetative.

Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curentilor diadinamici.

Media frecventa sub forma curentilor interferentiali este mai putin eficienta în acut. Are un bun efect decontracturant.

2. Masajul

        În formele subacute se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier si de-a lungul membrului inferior.

        În formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj.

        În formele cu hipotrofii si tulburari vasculo-vegetative este rezervat masajul trofic.

Masajul - anatomofiziologie, efecte, manevre 

      Masajul reuneste o serie de manevre manuale si/sau instrumentale (mecanice, electrice, acvatice, bule de gaze, jet de aer cald, etc.)

aplicate la om în scop igienic, profilactic sau terapeutic si recuperator, de catre o persoana mai mult sau mai putin calificata (de regula,

masorul); în timp ce automasajul reprezinta aplicarea acestor proceduri de catre o persoana asupra propriului corp (de exemplu: efleuraj,

frictiuni, tapotament, rulat-cernut, scuturari, masaj sub apa, vibromasaj, masaj manual reflex, etc.), bineînteles cu limitele respective

(accesibilitatea automasajului se circumscrie, de regula, la membre). 

 

EFECTELE  MASAJULUI

 Efectele circulatorii se evidentiaza la nivelurile capilar, venos si limfatic.

De exemplu, manevrele de efleuraj sprijina, stimuleaza circulatia venoasa de întoarcere, cea superficiala, usurând astfel munca

inimii. Asociind la aceasta manevra blânda unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se actioneaza si asupra circulatiei venoase de

întoarcere profunda, cu efect folosit în patologia venoasa.

În ceea ce priveste circulatia limfatica, anumite proceduri (ex. - efleurajul mai energic, alunecari profunde pe membre, frictiunile)

activeaza circulatia limfei în sens centripet, combatând astfel staza limfatica.

De retinut ca anumite proceduri de masaj (efleuraj, frictiuni, etc.) induc, local, o secretie histamina si acetilcolina care vor produce

o vasodilatatie periferica, locala (hiperemia pielii), ceea ce exprima o activare circulatorie cu consecinte metabolice la care intervin si alte

mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).

 Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicarii anumitor manevre de masaj (framântatul, tapotamentul, etc.) pe cale

mecanica (directa) si reflexa (indirecta) si care activeaza circulatia din muschi, stimuleaza cresterea agentilor nutritivi si în acelasi timp

favorizeaza eliminarea unor cataboliti nocivi, în special la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.); de asemenea, se stimuleaza elasticitatea

si forta de contractie a fibrelor musculare. Manevrele usoare (efleurajul) au efecte linistitoare, decontractante asupra muschilor, mai ales

când masajul foloseste unele unguente relaxante (crema relaxanta Decontractil, etc.) 

 Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul, vibratiile energice, etc.) care activeaza

metabolismul astfel: mobilizeaza grasimile din stratul celular subcutanat, contribuind la arderea acestora si scaderea tesutului subcutanat în

exces.

Prin activarea circulatiei locale se induce un aport crescut de oxigen, fosfati, glucoza, trigliceride, acizi grasi liberi si alti nutrienti, în

special la nivel muscular, contribuind astfel la cresterea eficientei mecanice, mai ales la nivel muscular.

Tot prin efecte metabolice si într-o mai mica masura prin stimularea secretiei sudorale (ca urmare a deschiderii porilor glandelor

sudoripare), masajul favorizeaza eliminarea unor cataboliti de uzura, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinina, acid uric, peroxizi

lipidici, etc.).

 Efecte reflexe. Multa vreme s-a acordat atentie efectelor mecanice ale masajului si mult mai târziu a fost pusa în evidenta

actiunea reflexa a masajului, a unor proceduri (ex. efleurajul, vibratiile fine) care excita receptorii pielii si în acest fel informeaza anumiti centri

nervosi, care la rândul lor declanseaza reactii de raspuns la nivelul unor organe si tesuturi.

Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se executa blând un timp mai îndelungat, ceea ce va provoca o

linistire a sistemului nervos central si o relaxare a musculaturii scheletice, pe cai reflexe (aferente-eferente).

Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheata (masaj cu gheata) diminueaza senzatiile dureroase posttraumatice, prin

vosoconstrictia periferica pe ca o induce, si diminuarea temperaturii locale, ceea ce provoaca o veritabila anestezie locala.

Tot prin mecanisme reflexe masajul influenteaza favorabil si sfera endocrinometabolica, efectele depinzând de manevrele folosite,

de ritmul si intensitatea lor, dar si de reactivitatea individuala.

Se întelege ca prin aceste efecte, ca si prin efectul mecanic direct, masajul contribuie efectiv la mentinerea calitatii epidermului.

Daca ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe anumite zone cutanate refelxogene),

mecanic (vibromasajul), electric (electromasajul), hidromasajul (masajul cu jet de apa, masajul subacvatic), vom adauga acestor efecte ale

manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentului electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (în special

vibromasatoare).

Fara a diminua eficienta masajului instrumental, masajul manual ramâne superior, el creând ambianta organica si psihica dintre

cel masat si masor, ceea ce duce la o crestere a eficientei (probabil si prin mecanisme de tip placebo).

De aceea consideram necesar ca fiecare sportiv sa aiba cunostinte de masaj, sa poata efectua, la nevoie, un masaj colegului (în

special în cadrul competitiilor sportive) si bineînteles sa se poata automasa. 

Manevrele  fundamentale  de  masaj  manual

Tehnica aplicarii masajului are la baza o serie de manevre fundamentale sau principale, care nu pot lipsi în efectuarea acestei

terapii.

Manevrele fundamentale exercita influente diferite la nivelul tegumentelor, sistemelor muscular, osteoarticular, circulator si nervos,

ceea ce ofera posibilitatea aplicarii diferitelor procedee de masaj în functie de obiectivele terapeutice urmarite.

Manevrele fundamentale include:

1. efleurajul (netezirea);

2. frictiunea;

3. framântatul;

4. tapotamentul;

5. vibratiile.

1. Efleurajul

Efleurajul sau netezirea este o manevra de introducere, cu care începe orice sedinta de masaj, dar poate fi alternata cu alte manevre

fundamentale de masaj folosite, si constituie manevra de încheiere în majoritatea situatiilor.

Consta în alunecarea usoara a mâinilor masorului pe suprafata corpului, realizându-se o netezire a tegumentelor, si care se executa,

întotdeauna, în sens centripet, adica de la extremitatea distala catre extremitatea proximala a segmentului care este masat.

Tehnica aplicarii netezirilor prezinta mai multe modalitati: cu fata palmara a mâinilor, cu degetele întinse, apropiate sau departate, atunci când se maseaza zone mai întinse si plane,

utilizându-se ambele mâini; cu fata dorsala a mâinilor, degetele fiind flexate si departate, reprezentând tehnica denumita masaj în pieptene, pentru zonele

paroase;

cu fata palmara a degetului mare;

cu fata palmara a vârfurilor a doua sau trei degete, atunci când se maseaza suprafete mici;

prin cuprinderea între degetul mare si celelalte degete, când se maseaza pe zone mai mici si rotunde.

Efleurajul se poate efectua cu ambele mâini deodata sau folosindu-se alternativ, una dupa alta. Netezirea se face în mod obisnuit în

linie dreapta, în axa longitudinala a membrelor, de-a lungul grupelor de muschi în functie de structura anatomica a regiunii. De obicei se

efectueaza segmentar, pe zone anatomice delimitate (ex. antebrat, brat, gamba, coapsa), dar poate fi executata si pe toata lungimea

membrelor superioare sau inferioare, când timpul nu ne permite sa o aplicam.

Sensul directiei efleurajului depinde de topografia circulatiei venoase si limfatice sau grupelor musculare din zona masata.

La membre, sensul netezirilor, asa cum s-a mai spus, se face de la extremitate în sus, la nivelul trunchiului se urmareste sensul

de întoarcere a circulatiei venoase catre inima, la ceafa si gât sensul manevrei este de la cap spre umar si omoplati.

Netezirea este considerata ca o manevra specifica pentru suprafata corpului, actionând în special asupra pielii, tesuturilor conjunctive

subcutanate, nervilor periferici si vaselor venoase si limfatice.

Ea are o actiune calmanta, micsorând fenomenele dureroase, de contractura musculara, de tensiune psihica, efecte deosebite

pentru persoanele nervoase, emotive, realizând, totodata, si conditiile de adaptare mai buna la alte manevre fundamentale mai puternice.

Un alt efect important al efleurajului este îmbunatatirea circulatiei de întoarcere venoasa si limfatica, ce rezulta din actiunea

mecanica a procedurii, care faciliteaza hemodinamica, dar si actiunea reflexa ce produce vasodilatatie activa prin mecanisme vasomotorii

nervoase si umorale. Se îmbunatatesc conditiile trofice ale pielii, prin activarea schimburilor metabolice, se favorizeaza îndepartarea

lichidelor din spatiile intracelulare, efecte foarte utile în tratamentul edemelor reziduale dupa traumatismele aparatului locomotor.

Hiperemia activa, dupa netezire, îmbunatateste aportul de oxigen, glucoza si fosfati macroergici si în acelasi timp favorizeaza

eliminarea catabolitilor din musculatura, de la suprafata, asigurând conditii functionale normale pentru grupele musculare respective.

Netezirea mentine supletea si elasticitatea pielii prin împiedicarea procesului de mineralizare a fibrelor elastice, fenomen ce apare la

persoane mai în vârsta, si scurteaza timpul de reînnoire a epidermului prin accelerarea turnoverului diferitelor straturi ale acestuia.

2. Frictiunea

Manevra fundamentala de masaj, frictiunea consta în apasarea si deplasarea tegumentelor si tesuturilor conjunctive subcutanate pe

planurile profunde, în limita elasticitatii lor.

Din punct de vedere tehnic, aceasta manevra se poate executa în mai multe modalitati: cu fata palmara a degetelor mâinii, cu cele trei degete ale mâinilor (index, medius si inelar) sau cu vârful degetului mare, când se

aplica pe suprafete mici (ex. spatiile interosoase, pe partea dorsala a mânilor si picioarelor); cu marginea cubitala a mâinii;

cu "radacina" mâinii sau cu partea dorsala a pumnului strâns, când se maseaza zone mai mari;

cu eminenta tenara, baza degetului mare sau cu eminenta hipotenara, baza degetului mic, atunci când se aplica pe zone cu

sensibilitate mai mare.

Degetele sau mâinile se aplica pe tegumente având un unghi între 30-700, în functie de forta pe care dorim sa o impunem manevrelor

(cu cât unghiul este mai mare, cu atât forta de patrundere este mai mare).

Sensul frictiunii poate fi linear sau circular

Frictiunea în sens linear este adecvata zonelor sarace în tesuturi moi si mai putin suple (articulatiile si regiunile cu tendoane, cum este

treimea inferioara a bratelor).

Intensitatea manevrelor trebuie sa fie adaptata sensibilitatii tegumentelor si tesuturilor moi subcutanate, pentru evitarea aparitiei

senzatiilor dureroase.

Aceasta manevra de masaj se adreseaza, în special, tesuturilor moi subcutanate si straturilor musculare de suprafata (muschii pielosi

ai fetei).

Frictiunea creste procesul de mobilizare a tesutului adipos din hipoderm, prin influentarea favorabila a factorilor lipolitici, producând o

scadere cantitativa a straturilor de grasime.

Alaturi de netezire, frictiunea contribuie la mentinerea supletii si elasticitatii tegumentelor prin prevenirea depunerii sarurilor de calciu în

fibrele elastice, la persoanele de vârsta a 3-a.

Ea produce o accelerare a preceselor de regenerare si cicatrizare, prin îmbunatatirea conditiilor trofice locale, mai ales la persoanele în

vârsta când aceste procese sunt încetinite.

Frictiunea, prin mecanismul reflexelor antidromice, duce la eliminarea de histamina, acetilcolina, bradikinina, favorizeazând circulatia

locala si resorbtia edemelor dupa traumatisme. Ea produce, de asemenea, afecte analgezice locale, prin micsorarea sensibilitatii terminatiilor

nervoase si scaderea tensiunii nervoase, când este executata într-un ritm lent si prelungit.

Frictiunea îmbunatateste permeabilitatea cutanata pentru diverse medicamente, sub forma de unguente, în aplicatiile locale pe piele.

Aceasta procedura este utila acolo unde exista procese aderentiale dupa traumatisme, hematoame organizate sau inflamatii locale, marind

elasticitatea tisulara, dar este contraindicata în procesele inflamatorii si hemoragice acute.

3. Framântarea

Denumita si petrisaj, framântarea este o manevra fundamentala de masaj, care are efecte stimulante puternice.

Aplicarea ei se poate face dupa mai multe modalitati tehnice: cu palma, framântarea în cuta, prin ridicarea si apucarea partilor moi între degete si "radacina" mâini cu stoarcerea lor, manevra

care se repeta de mai multe ori, dupa care se trece la portiunea urmatoare. Este accesibila regiunilor întinse si plane (spatele,

toracele, lombele, bratele, coapsele), executându-se longitudinal pe directia fibrelor musculare; cu doua degete, respectiv cu policele si indexul, tehnica potrivita pentru masarea tendoanelor, fasciilor sau a muschilor mai

subtiri;

la nivelul membrelor superioare si inferioare, procedura se poate executa cu mâinile aplicate în bratara, musculatura fiind prinsa

între degete si palme, exercitând astfel presiuni asupra ei;

într-o maniera simpla, prin ridicarea partilor moi (tegumente, muschi) de pe planurile dure, cu exercitarea compresiunilor asupra

lor, tehnica indicata pentru îmbunatatirea elasticitatii si contractilitatii musculaturii.

Framântarea este o manevra de masaj care se adreseaza tesuturilor situate în profunzime si mai ales musculaturii.

Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si tendoanelor, îmbunatatind

excitabilitatea si contractilitatea muschilor. Mentine în conditii normale elasticitatea muschilor si favorizeaza în acest mod profilaxia leziunilor

musculare, care se produc frecvent la sportivii de performanta.

În acelasi timp, prin activarea circulatiei în vasele sanguine si limfatice se îmbunatatesc schimburile nutritive (aport de oxigen, glucoza,

adenozintifostat) si favorizeaza eliminarea catabolitilor rezultati din activitatea musculara.

Este o procedura frecvent utilizata în masajul la sportivi, atât pentru refacerea dupa antrenamente sau competitii, cât si în pregatire.

De asemenea, este una din tehnicile recomandate pentru recuperarea hipotrofiilor musculare datorita inactivatatii si care ramân dupa

traumatismele aparatului locomotor.

4. Tapotamentul (baterea)

Tapotamentul sau baterea este o manevra fundamentala ce consta în aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte si ritmice

reprezintând unul din cele mai intense procedee de masaj.

Din punct de vedere tehnic, ea se poate executa dupa mai multe modalitati: când se face cu fata palmara a mâinilor si a degetelor întinse poarta numele de plescait. Miscarile mâinilor si antebratelor se

efectueaza din articulatiile pumnilor si ale coatelor, mâinile lasându-se sa cada liber pe regiunea de masat; cu palma si degetele usor flexate (formând o adâncitura pe fata palmara), realizându-se tapotamentul în ventuza;

cu dosul mâinilor, degetele fiind usor flexate, loviturile aplicându-se cu primele falange;

cu pumnul incomplet închis, cu partea cubitala, astfel încât se asigura o elasticitate a loviturii si evitarea aparitiei senzatiei de

durere. Este procedeul denumit batatorit, si reprezinta a manevra deosebit de puternica ce se poate aplica pe zone cu

musculatura bine dezvoltata si mai putin sensibile (zonele lombara si fesiera);

tocatul este procedeul care foloseste marginea cubitala a mâinilor, degetele fiind apropiate, miscarile de lovire efectuându-se din

articulatia pumnului;

alta modalitate tehnica este percutatul, care se executa cu vârful degetelor, mâinilor, flexate si departate. Este   unul din

procedeele cele mai usoare de tapotament. Miscarile se efectueaza din articulatiile pumnilor, degetele cazând libere pe suprafata 

tegumentelor. Reprezinta o modalitate de aplicare a baterii adecvata pentru anumite regiuni (toracele si abdomenul).

În functie de intensitatea si ritmul tapotamentului, efectele se produc în tesuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obtine un efect

predominant excitant, prin actiunea asupra receptorilor de la nivelul pielii si a tesuturilor subcutanate conjunctive, si o activare a circulatiei cu

hiperemie si cresterea temperaturii locale.

Baterea provoaca, de asemenea, o crestere a excitabilitatii neuromotorii, prin stimularea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si

tendoanelor, ceea ce duce la o crestere a tonusului muscular. Procedura favorizeaza factorii lipolitici si mobilzarea adipocitelor din tesuturile

subtegumentare, micsorându-se în acest fel volumul stratuli adipos.

Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului în hipotoniile si hipotrofiile musculare prin inactivitate.

Tapotamentul se foloseste si ca manevra de masaj în pregatirea sportivilor între probe sau în pauza dintre reprize. Aceasta manevra se

foloseste în afectiunile aparatului locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare.

5. Vibratiile

Vibratiile reprezinta o manevra de masaj care consta în executarea unor miscari oscilatorii pe o regiune mai restrânsa, producând o

deplasare foarte mica a tegumentelor si a tesuturilor subcutanate.

Din punct de vedere tehnic, ele se efectueaza din articulatiile pumnului, cotului sau umarului, prin aplicarea pe tegumente a degetului

mare, a 2 degete, a palmei sau a ambelor mâini.

Vibratiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce miscari oscilatorii si presiuni uniforme, nu pot fi aplicate un timp prea

îndelungat, deoarece sunt dificil de executat si obosesc mâna masorului.

Avantajul consta în faptul ca mâna masorului este moale, calda si se muleaza mai bine pe suprafata tratata, ceea ce o face mai

agreabila pentru pacient, în comparatie cu manevrele mecanice.

Actiunea vibratiilor depinde de intensitatea manevrelor. Cele superficiale, fine, mai prelungite, au un efect calmant, reduc sensibilitatea

tegumentelor si tesuturilor subcutanate, produc o senzatie de încalzire si relaxare musculara. Vibratiile cu oscilatii mai mari, mai profunde,

mai puternice produc o activare a circulatiei sanguine în zona masata, cu efecte descongestionante.

Vibratiile sunt procedee indicate în hipertoniile musculare, în contracturile musculare ce apar în spasmofilie, în artrozele cervicale si

lombare, precum si în combaterea oboselii musculare dupa efort, la sportivi. 

Manevrele  secundare  de  masaj  manual

În afara manevrelor fundamentale de masaj, mai exista o serie de manevre secundare sau ajutatoare care pot fi utilizate pe lânga

primele.

 Presiunile constau în apasari pe unele zone ale corpului si se aplica la sfârsitul sedintelor de masaj partial.

Ele se efectueaza cu palmele (pentru regiunea spatelui acestea se aplica de o parte si de alta a coloanei vertebrale, pacientul

fiind culcat în decubit ventral - cu fata în jos, cu membrele superioare în extensie, astfel masorul exercitând presiunile cu mai putin efort,

folosindu-si greutatea trunchiului în executarea apasarilor asupra zonei de masat).

Procedeul trebuie facut cu atentie, fara variatii bruste de intensitate, evintându-se provocarea senzatiei de disconfort. În cazul în

care apar senzatii dureroase în zona de aplicare, manevra se întrerupe.

Presiunile sunt contraindicate la batrâni si copii deoarece exista riscul producerii de acceidente osoase (fisuri).

Presiunile se pot face pe anumite zone de periost, cu o intensitate medie, cu efecte asupra circulatiei din zona masata, care dupa

o faza de ischemie trece într-o faza de hiperemie, precum si efecte asupra ramificatiilor nervoase cu realizarea scaderii sensibilitatii. 

 Cernutul si rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe anumite parti ale corpului, care au forma cilindrica

(membrele superioare si inferioare).

Cernutul se executa cu ambele mâini asezate pe partile laterale ale segementului membrului, cu degetele îndoite, imprimându-se

partilor moi miscari laterale similare cernutului prin sita.

Rulatul se face cu ambele mâini plasate lateral, de o parte si de alta a segmentului membrului, cu degetele întinse, realizându-se

o rulare, a tesuturilor moi, în ambele sensuri, de jur împrejurul regiunii masate.

Aceste procedee se adreseaza în special musculaturii membrelor, având efecte de relaxare musculara, de descongestionare

locala si de îmbunatatire a supletii tesuturilor.

Datorita faptului ca se pot executa destul de usor, sunt folosite, îndeosebi de sportivi, în automasajul membrelor.

 Tractiunile si tensiunile se adreseaza, în special, articulatiilor si tesuturilor periarticulare.

Tractiunea se face cu ambele mâini, folosind o priza deasupra articulatiei si una dedesubtul acesteia, tragând în sensul axei

longitudinale a segmentului unde se afla articulatia.

Manevra are ca obiectiv realizarea unei întinderi în limitele fiziologice ale diferitelor componente atât ale articulatiei, cât si a

elementelor periarticulare, îmbunatatindu-se mobilitatea articulara. Tractiunea se foloseste mai ales pentru articulatiile degetelor.

Pentru membre, manevrele se fac cu pacientul culcat pe spate.

La nivelul coloanei cervicale, tractiunea se face din pozitia sezând sau stând, folosind priza pe frunte si pe ceafa, tragând capul în

sus.

Pentru trunchi, manevra se efectueaza tot sezân sau stând, cu apucarea subiectului peste brate si tragerea lui în sus, vertical. 

 

Pe lânga manevrele fundamentale si secundare de masaj manual folosite în mod obisnuit de catre masorul care aplica procedura sau

de catre persoana care se automaseaza, exista o serie de alte procedee care cuprind:

1. masajul reflex;

2. hidromasajul;

3. masajul instrumental;

4. masajul cu jet de aer cald,;

5. masajul cu bule gazoase în apa,;

6. masajul cu gheata.

1. Masajul reflex

Masajul reflex se bazeaza pe influenta reflexa, de la distanta, dupa aplicarea acestuia pe zone de proiectie dureroase, tegumentare

sau periostale, în afectiuni ale aparatului locomotor sau viscerale.

În aceasta categorie intra:

1. masajul periostal;

2. pe zone reflexogene Head;

3. presopunctura.

Masajul periostal consta în executarea unor presiuni puternice, cu ajutorul policelui sau a mediusului, în puncte situate pe

periost, acolo unde acesta nu este acoperit de parti moi.

Punctele de presiune se aleg dupa gradul de sensibilitate la apasare.

Presiunea se exercita timp de 2-3 minute pe fiecare punct, fiind însotita de frictiuni circulare. Manevra se poate repeta de 2-3 ori

pe un punct, apoi se trece pe alte puncte dureroase la palpare. Pentru a obtine efecte de durata se executa 3-4 sedinte.

Masajul periostal combate fenomenele congestive, de contractura si le atenueaza pe cele dureroase, prin aplicare pe zona de

proiectie periostala învecinata zonei afectate.

Dezavantajul metodei consta în faptul ca pacientul are dureri pe durata aplicarii presiunii.

Masajul periostal poate fi folosit în tratamentul sechelelor dupa afectiuni traumatice ale aparatului locomotor, interesând tesuturile

ligamentare si musculare.

Presopunctura reprezinta un procedeu terapeutic derivat de la acupunctura.

Ea consta în efectuarea de presiuni cu un singur deget, de obicei cu policele, pe puncte folosite în acupunctura.

Acest procedeu are ca efect reducerea fenomenelor dureroase, micsorarea tonusului muscular, realizarea relaxarii musculare.

Presopunctura se foloseste în: afectiuni musculare - ex. miozitele de effort;

în contracturile musculare din artroze - PSII;

în afectiuni ale sistemului nervos periferic - ex. nevralgiile;

în afectiuni ale tendoanelor - ex. tendinitele si entesztele.

Eficienta acestui procedeu nu atinge în aceeasi masura gradul de eficienta realizat prin acupunctura.

Masajul transversal profundMasajul transversal profund, sau masajul Cyriax, consta în utilizarea frictiunii pentru a realiza mobilizarea tesuturilor moi între ele,

tegumente, tesuturi, fascii, fibre musculare, tendoane. Ea se bazeaza pe diagnosticul exact al leziunii, prin palparea cu 2 degete a zonei

traumatizate si evidentierea punctului dureros. Se executa o frictiune profunda transversala cu 2 degete, perpendicular pe directia fibrelor

musculare sau ligamentare, interesate de traumatism. Presiunea ramâne constanta în tot timpul sedintei, degetele pastrând contact

permanent cu pielea. Durata procedurii este de 10 minute, ea putându-se repeta la interval de 1-2 zile.

Masajul transversal profund realizeaza înlaturarea aderentelor fibroase dupa traumatisme ale aparatului locomotor. Prin mobilizarea

transversala a tesuturilor moi se refac zonele de clivaj si alunecare fiziologica a muschilor si tendoanelor. Are o actiune trofica locala

producând hiperemie si analgezie la locul de aplicare.

Nu se recomanda în stadiul acut si în afectiunile inflamatorii ale aparatului locomotor.

Hidromasajul consta în asocierea în acelasi timp a manevrelor de masaj cu o procedura de hidroterapie. Exista doua metode de

aplicare a hidromasajului si anume: dus-masajul si dusul subacval.

Dus-masaj consta în executarea unui masaj manual pe o anumita parte a corpului, care se afla sub jetul unor dusuri calde ce

actioneaza vertical. Pacientul,  dezbracat, se afla asezat în decubit dorsal sau decubit ventral, pe o masa de masaj, deasupra careia exista

4-6 dusuri rozeta din care cade, în ploaie, apa la o temperatura de 380, de la o înaltime de 60 cm. Durata proceduri este de 5-10 minute si de

obicei se face partial (pe spate, pe torace, abdomen sau membre).

În cazul dus-masajului, pe lânga efectele masajului (mecanice) se adauga si cele ale agentului termic reprezentat de dusul rozeta.  El

produce o vasodilatatie puternica  favorizând: procesele de resorbtie;

relaxarea musculaturii;

calmarea fenomenelor dureroase.

Aceasta procedura este folosita în tratamentul artrozelor de la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor, în diferite forme ale

reumatismului abarticular, în diverse sechele dupa traumatismele aparatului locomotor si în masajul sportiv.

Dusul subacval este a doua forma de aplicare a hidromasajului si consta în aplicarea unui dus cilindric asupra unui segment sau pe

tot corpul pacientului, care se afla sub apa, într-o baie la temperatura de 37 0-380. Presiunea dusului, care se proiecteaza pe zona de masat

poate fi reglata la 1-6 atmosfere, în functie de sensibilitatea regiunii tratate. Aceasta presiune se realizeaza cu ajutorul unui compresor

electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vana, dupa care o proiecteaza printr-un furtun prevazut la capat cu o duza cilindrica,

asupra zonei de tratat. Duza este plasata sub apa, la 30 cm de corp, jetul cilindric de apa se proiecteaza la un unghi de 350 fata de suprafata

tegumentelor. La nivelul articulatiilor se poate proiecta perpendicular.

Durata procedurii este de 5-15 minute, iar sensul de aplicare este centripet. Se începe cu partea posterioara a unui membru inferior

(gamba, coapsa, fesa, ajungându-se în regiunea lombara si interscapulovertebrala), se trece la celalalt membru inferior, apoi la membrele

superioare, tot în sens centripet. Pe partea anterioara a corpului se procedeaza la fel, exceptând abdomenul, unde se foloseste sensul orar

si presiune mai mica. Nu se aplica pe zonele mamare si scrotale.

Avantajele dusului subacval sunt: permite o relaxare optima a musculaturii sub actiunea factorului termic si a presiunii hidrostatice;

realizeaza un confort deosebit pentru pacient, presiunea jetului de apa fiind mai agreabila, deoarece aceasta este reglabila în

functie de sensibilitatea zonei tratate;

permite un masaj mai eficient, în profunzime, decât prin masaj manual, în zone ale corpului cu straturi mari de tesut celuloadipos

si muscular, cum sunt lombele, fesele, articulatiile soldurilor;

este mai putin obositor pentru persoana care în executa.

Dezavantajele procedurii constau în faptul ca necesita masuri de protectie deosebite: o instaltie perfecta a compresorului electric (priza în pamânt) si a vanei;

echipament de protectie (manusi, cizme de cauciuc pentru persoana care aplica procedura).

Dusul subacval are urmatoarele efecte: realizeaza o hiperemie profunda în zona de aplicare ce favorizeaza procesele de resorbtie;

produce relaxarea musculara;

favorizeaza înlaturarea proceselor aderentiale dupa afectiuni inflamatorii sau traumatice ale aparatului locomotor si stimuleaza

activitatea motorie a unor viscere abdominale.

Masajul instrumental mecanic se efectueaza cu ajutorul aparatelor producatoare de vibratii, denumite aparate de vibromasaj.

Aplicarea pe zonele  de tratat a vibratiilor mecanice se face prin doua modalitati:

1. aparate cu banda vibratoare;

2. aparate portabile cu dispozitive de cauciuc sau plastic, de diferite forme.

Unele aparate din a doua categorie au dispozitive de reglare a amplitudinii oscilatiilor, care la valori minime permit efectuarea si a

efleurajului.

Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt: unele aparate ofera posibilitatea reglarii frecventei si amplitudinii oscilatiilor;

produc vibratii mecanice ritmice si cu amplitudine uniforma;

dispenseaza pacientul de serviciile persoanei specializate;

durata sedintei poate fi mai mare fata de aceea în care vibratiile se executa manual (care sunt obositoare pentru persoana care le

efectueaza).

Dezavantajele aparatelor de masaj sunt: ofera numai doua manevre, efleuraj si vibratii, în comparatie cu masajul manual, care efectueaza o gama mult mai larga de

manevre fundamentale si secundare; vibratiile mecanice sunt mai putin agreabile decât vibratiile manuale, executate de masor, care se pot adapta mai bine la

sensibilitatea diferita a diverselor segmente ale corpului, realizându-se un confort mai bun pentru pacient.

Vibratiile mecanice fine, cu amplitudine mica, au efecte sedative, descongestive si de relaxare musculare. Sunt folosite în tratamentul

fenomenelor dureroase si a contracturilor musculare de la nivelul aparatului locomotor, dar si în fenomene dureroase viscerale abdominale.

Vibratiile mecanice de amplitudine mai mare si frecventa mai ridicata produc o stimulare a circultiei sanguine în zona de aplicare, cu

aparitia unei hiperemii a pielii, precum si o actiune de împiedicare a depunerii adipocitelor, prin mobilizarea lor din tesuturile celuloadipoase

subcutanate.

Aceleasi vibratii fine si efleurajul se pot realiza si cu aparate actionate electric.

Masaj local cu gheata este un procedeu care îmbina una din manevrele fundamentale de masaj, netezirea, cu crioterapia.

Aceasta consta în folosirea cuburilor de gheata cu care se face efleuraj pe zona de tratat timp de 3-7 minute, manevra care se repeta

la interval de 2 ore.  Efectele procedurii constau în: producerea unei vasoconstrictii locale cu scaderea consumului de oxigen si a metabolismului;

diminuarea extensibilitatii colagenului cu prevenirea formarii edemului;

realizarea unei miorelaxari cu reducerea contracturii;

diminuarea conducerii nervoase;

actiune analgezica.

Masajul cu gheata se foloseste în diverse afectiuni ale aparatului locomotor de natura traumatica, cum sunt contuziile, entorsele,

leziunile musculare fibrilare, etc.Eficacitatea  tratamentului este conditionata de aplicarea sa cât mai prompta. 

 

3. Kinetoterapia

Mobilitatea trunchiului este asigurata de coloana vertebrala prin care se realizeaza miscarile de flexie-extensie lateralitate stânga-

dreapta si rotatie. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joaca un rol important decât al propriei capacitati de miscare. Mobilitatea

controlata a membrelor ar fi posibila fara participarea trunchiului superior la miscarile membrului brahial si a trunchiului inferior la miscarile

membrului pelvian.

Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de baza ale întregului corp: decubit, sezând si ortostatica.

Trunchiul asigura, asadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât si dinamica, flexibilitatea lui. Aceste functii sunt de fapt îndeplinite

de coloana si masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinseca a coloanei este realizata de vertebre, discuri, ligamente, iar cea

extrinseca este data de musculatura. La stabilitatea totala a trunchiului, cea intrinseca contribuie într-un procent foarte redus.

Mobilitatea este asigurata prin sumarea miscarilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea

functionala (complexul a doua vertebre adiacente, discul intervertebral, articulatiile interapofizare si structurile moi conexe) realizeaza

miscarea la fiecare nivel, în functie de raportul dintre suprafata discului si grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea

în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicala are un raport de 6, coloana lombara de 13, iar cea dorsala de 22. Astfel,

mobilitatea cea mai buna este în coloana cervicala, în cea dorsala fiind de 4 ori mai limitata.

Discurile intervertebrale suporta presiuni foarte mari, în functie de pozitia trunchiului si încarcarea cu greutati.

Studierea celor mai eficiente exercitii pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi, cât

si pe practicienii kinetologi.

Obiectivele kinetoterapiei sînt diferite în functie de stadiul suferintei: acut, subacut, cronic sau de remisiune completa.

În stadiul acut se aplica metode de relaxare generala si de relaxare a musculaturii lombare.

În subacut începe adevaratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lînga tehnicile de relaxare, acum se

vor aplica si tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe si tonifierea musculaturii slabe.

Redam în continuare pe scurt exercitiile care alcatuiesc programul Williams, exercitii care se executa diferentiat, pe trei faze, în functie de

evolutia afectiunii.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I

Exercitiul 1 - Decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii.

Exercitiul 2 - Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndoua mîinile la piept, încercînd atingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celalalt.

Exercitiul 3 - Ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercitiul 4 - Decubit dorsal, cu mîinile sub cap: se trage un genunchi la piept cît mai mult, apoi celalalt, apoi ambii.

Exercitiul 5 - Decubit dorsal cu bratele ridicate pe lînga cap în sus, genunchii flectati la 900, talpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repeta.

Exercitiul 6 - În sezînd pe scaun, cu genunchii mult departati: se apleaca mult înainte, astfel încît sa atinga cu mîinile solul de sub scaun; se mentine aceasta pozitie 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta.

Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, repetîndu-se de 2-3 ori pe zi.

Dupa doua saptamîni, acestor exercitii li se adauga cele din faza a II-a.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A

Exercitiul 7 - Decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii

genunchi spre dreapta, apoi spre stînga, pîna ating patul.

Exercitiul 8 - Decubit dorsal: calcîiul drept se aseaza pe genunchiul stîng; se executa o abductie cît mai interna a soldului drept, pîna se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaza.

Exercitiul 9 - Decubit dorsal: se ridica alternativ cît mai sus cîte un membru inferior extins.

Exercitiul 10 - În ortostatism: genuflexii cu mîinile în sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calcîiele ramînînd pe sol.

Exercitiul 11 - Pozitia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicata la 900, sprijin si pe sol cu mîinile: se întinde genunchiul de sprijin, executînd si o balansare care trebuie sa întinda psoas-iliacul.

În aceasta perioada se fac si exercitii din atîrnat: cu fata sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stînga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozari lombare cu picioarele pe o bara.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

Exercitiul 12 -  Decubit dorsal, genunchii flectati la 900, talpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, pîna ajung sa fie complet întinsi.

Exercitiul 13 - În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcîiele de perete, mentinînd contactul lombei cu acesta.

Exercitiul 14 - Decubit dorsal: se executa bicicleta cu bazinul mult basculat.

În stadiul de remisiune completa, programul de kinetoterapie urmareste prevenirea recidivelor, urmarind constientizarea pozitiei corecte a

coloanei lombare si bazinului, ca si însusirea unor metode de "înzavorîre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de

greutati.

Musculatura flexoare - flexia

Tipuri de exercitii statice:

Exercitiul 1: suita de exercitii "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fara genunchii flectati: se ridica în asa fel capul, încât sa "priveasca"

picioarele; musculatura abdominala se contracta static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, sa reprezinte punct fix pentru

scaleni si sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui sold, pentru cresterea actiunii statice a abdominalilor.

Exercitiul 2: suita de exercitii "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând dreapta,rigida: din pozitia culcat sau sezând, cu membrele

inferioare întinse (sau flectate), se ridica sau se coboara lent trunchiul mentinut drept.

Exercitiul 3: de fapt, o suita de exercitii care poarta denumirea de "membre inferioare pe trunchi" si care se executa din decubit dorsal, din

ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia soldului cu genunchiul flectat (sau întins);

daca flexia CF nu este completa,se realizeaza contractia statica a musculaturii abdominale; daca este completa, seproduce o basculare

posterioara a pelvisului, dreptii abdominali scurtându-se.

Exercitiul 4: din pozitia ventrala, în sprijin pe mâini si vârful picioarelor, se executa flexia bratelor: musculatura abdominala este obligata sa

se contracte static anti-gravitatie, pentru a preveni bascularea anterioara a bazinului.

Exercitiul 5: contractii puternice abdominale din diverse pozitii: decubit dorsal cu genunchii flectati, din decubit ventral, din sezând sau din

ortostatism.

Tipuri de exercitii dinamice:

Exercitiul 1: combinarea miscarilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combina flexia

coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul bratelor.

Exercitiul 2: grup de exercitii "pelvis si coloana lombara pe trunchiul superior si membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectati

se basculeaza puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominala lucreaza sincron cu extensorii soldului.

Exercitiul 3: suita de exercitii "membre inferioare pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din

atârnat se executa flexia CF, cu sau fara flexia genunchiului, combinata cu flexia coloanei toraco-lombare.

Exercitiul 4: suita de exercitii "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se executa din decubit dorsal, cu genunchii flectati si cu

picioarele fixate.

Exercitiul 5: suita de exercitii "coloana pe pelvis" - respectiv flexia coloanei fara miscarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se

executa din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: sa se observe ca ridicarea nu se face cu coloana dreapta, rigida, si ca nu este

vorba doar de flectarea coloanei cervicale.

Musculatura extensoare - extensia

Tipuri de exercitii statice:

Exercitiul 1: grup de exercitii tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozitiile în sezând, ortostatica sau ventrala cu sprijin pe bazin se

executa coborâri-ridicari de trunchi cu coloana dreapta, rigida; miscarea se face din solduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în

contractie statica luptând contra gravitatiei, care tinde sa flecteze coloana.

Exercitiul 2: suita de exercitii de tip "atârnat la bara cu îndoirea bratelor", în timpul acestor exercitii extensorii actioneaza static pentru a

mentine pozitia dreapta a coloanei, lupând împotriva gravitatiei.

Exercitiul 3: de fapt, grup de exercitii de "cadere în fata", respectiv din pozitie ortostatica se duce piciorul drept înainte, corpul "cazând" în

fata; se repeta apoi acelasi exercitiu cu piciorul stâng, musculatura erectoare se contracta pentru a lupta contra gravitatiei, mentinând

spatele perfect drept.

Exercitiul 4: suita de exercitii tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15

grade; extensorii toraco-lombari si flexorii soldului opus actioneaza static pentru a bloca tendiinta de balansare posterioara a pelvisului prin

extensorii membrului inferior ridicat; daca extensia depaseste 15 grade, pelvisul se înclina anterior datirita tensiunii exercitate de ligamentul

iliofemural, iar extensorii toraco-lombari actioneaza dinamic, scurtându-se.

Tipuri de exercitii dinamice:

Exercitiul 1: tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectati, pelvisul este

basculat înaite, cu lordozare lombara accentuata - musculatura extensoare toraco-lombara actoineaza sinergic cu flexorii CF.

Exercitiul 2: grup de exercitii "membru inferior pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior": în decubit ventral se ridica (extinde)

alternativ câte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blocheaza extensia CF peste 15 grade, asa ca pelvisul va bascula

anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare si flexorii articulatiei coxo-femurale a membrelor inferioare care sta pe sol.

Exercitiul 3: suita de exercitii tip " trunchi (coloana arcuita) pe membrele inferioare": se executa din decubit dorsal, cu sau fara genunchii

flectati, ridicând de pe sol toracele cu sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bara, se arcuieste spatele, daca se flecteaza genunchii si

CF se reduce posibilitatea saltarii pelvisului si lombei, extensia producându-se mai ales în zona toracala.

Exercitiul 4: suita de exercitii "coloana pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", în care erectorii toraco-lombari sunt activati concomitent cu

extensorii soldului.

Exercitiul 5: tip de exercitii "coloana pe pelvis": din decubit ventral, se executa extensia coloanei (activitate dinamica a erectorilor, în timp ce

extensorii soldului lucreaza izometric, fixând pelvisul) cu bratele spre spate.

Exercitiul 6: suita de exercitii prin combinarea miscarii "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" - si aici erectorii toraco-lombari

actioneaza sinergic cu extensorii soldului.

Flexia si extensia

 Tip de exercitiu static: coloana ramâne rigida, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; miscarea se executa din CF (flexie-extensie),

este o combinare a exercitiului 2 de la exercitii statice pentru flexie cu exercitiul 2 de la exercitii statice pentru extensie.

 Tipuri de exercitii dinamice. Au mare importanta în programele de asuplizare a coloanel. Se combina tipurile de exercitii aratate separat la

flexia si extensia coloanei - vom completa cu câteva miscari combinate ale trunchiului si membrelor, care solicita supletea coloanei.

Exercitiul 1: din patrupedie se ridica un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifizeaza puternic, apoi respectivul membru inferior

se extinde, lordozând concomitent coloana.

Exercitiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizeaza o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi

a pelvisului cu flexia capului face posibila cifozarea toraco-lombara

Exercitiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limiteaza flexia trunchiului: în aceste cazuri se indica exercitii speciale de întindere a

ischiogambierilor, care se realizeaza prin miscari succesive de flexie-extensie de trunchi, din pozitii speciale.

Flexorii laterali ai coloanei - Miscarea de lateroflexie

Tipuri de exercitii statice:

Exercitiul 1: suita de exercitii tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterala a trunchiului mentinut drept, cu abductia sau

adductia soldului de sprijin, celalalt membru inferior mobilizându-se odata cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusa de pe

partea superioara actioneaza prin contractie statica contra gravitatiei, pentru ca sa mentina coloana dreapta, sa nu se curbeze pe partea

care se apleaca.

Exercitiul 2: grup de exercitii tip "miscari laterale ale bratului si membrului pelvian, cu cadere laterala a trunchiului", în care musculatura

lateroflexoare de pe partea inferioara se contracta pentru a mentine trunchiul drept, sa nu cedeze sub propria-i dreutate.

Exercitiul 3: prin fandari laterale, cu caderea corpului pe partea respectiva (mâinile în solduri), se realizeaza contractia puternica a

musculaturii lateroflexoare pe partea opusa.

Tipuri de exercitii dinamice:

Exercitiul 1: suita de exercitii tip "coloana pe pelvis", care necesita pozitii în care pelvisul sa fie fixat; astfel, din pozitia calare pe o bancheta,

se apleaca într-o parte  si în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banca joasa, se apleaca trunchiul spre o parte sau alta , bratul

opus miscari este în abductie.

Exercitiul 2: grupaj de exercitii tip "coloana pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii actioneazî concomitent cu

abductorii-adductorii soldului, aceste exercitii se executa din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.

Exercitiul 3: grupaj de exercitii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior", respectiv miscarea laterala

în bloc a membrelor inferioare si bazinului; poate fi facuta pasiv sau activ, din pozitie de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bara a

spalierului) - si în acest tip de exercitii musculatura lateroflexoare actioneaza sincron cu adductoriisi abductorii soldului.

Exercitiul 4: suita de exercitii tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior" combina actiunea lateroflexoare a ridicatorilor soldului

afectat cu aceea a abductorilor soldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bara la înaltimea umerilor, se ridica un

sold si se lateroflecteaza lomba, sau din pozitia în sezând.

Exercitiul 5: "miscare simultana a trunchiului si a unui membru inferior" se executa din decubit dorsal.

Exercitiul 6: suita de exercitii din pozitia de cadere pe o parte, în care se coboara sau se ridica pelvisul, se asociaza activitatea adductorilor

soldului de deasupra si a abductorilor soldului de dedesubt.

Rotatorii coloanei - Miscarea de rotatie

Tipuri de exercitii dinamice:

Exercitiul 1: suita de exercitii "coloana pe pelvis" care se realizeaza rotând trunchiul din posturi care blocheaza pelvisul: calare pe o banca,

în patrupedie; pentru accentuarea rotarii, se mobilizeaza membrele superioare, ca niste aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un

brat peste corp, cu ridicarea umarului respectiv pelvisul pe sol.

Exercitiul 2: "membre inferioare, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu bratele în cruce si genunchii flectati,

se executa miscari dintr-o parte într-alta, antrenând si pelvisul.

Exercitiul 3: "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism si decubit dorsal (picioarele îndepartate) se executa rotatii într-

o parte si într-alta.

Exercitiul 4: "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si pe membre inferioare": din pozitia în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior),

cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bara, se executa rotarile din pelvis si coloana lombara.

Exercitii combinate pentru rotatori, flexori si extensori

Toate aceste exercitii se bazeaza pe secventa "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

Exercitiul 1: activarea flexorilor si rotatorilor coloanei cu rotatorii soldului din decubit dorsal, cu picioarele desfacute: se ridica trunchiul cu

rotarea într-o parte, bratul încrucisând corpul spre partea de rotatie.

Exercitiul 2: activarea flexorilor si rotatorilor coloanei si soldurilor din culcat, cu genunchii flectati si picioarele sub bara, mâinile la ceafa: se

ridica trunchiul (fara flectarea coloanei cervicale) si se roteaza.

Exercitiul 3: activarea extensorilor si rotatorilor coloanei, ca si a extensorilor soldului din pozitia mahomedana, care previne rotatia

pelvisului: se face extensia "vertebra dupa vertebra", cu rotatia trunchiului.

Exercitiul 4: activarea extensorilor si rotatorilor coloanei si sodurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafa: extensie cu rotarea trunchiului.

Exercitii de circumductie a coloanei

Se realizeaza pe secventa "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

        Exercitiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii si extensorii soldului din pozitia "sezând calare pe o banca", cu mâinile în

solduri, gambele fixând bine banca: se fac rotatii de trunchi.

        Variante: aceeasi miscare din ortostatism, cu mainile pe solduri, sau: din atârnat cu mâinile de doua inele si picioarele pe sol se

executa rotatii ale întregului corp.

Exercitii de facilitare

Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza în cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau

inferioare.

Scheme pentru trunchiul superior:

Se combina miscarile capului, gâtului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremitatilor superioare:

"Despicatul" ("choping"): o mâna apuca antebratul opus, executându-se o diagonala. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combina D1E

a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stâng. Exercitiul este un lant kinetic închis. Kinetoterapeutul face priza pe frunte si

pe palma dreapta. Odata cu "despicatul", pacientul roteaza si flecteaza capul si umerii, miscarile fiind contrate de catre kinetoterapeut.

Exercitiul activeaza oblicii abdominali, amelioreaza mobilitatea trunchiului si, desigur, creste forta în membrele superioare si gât.

"Ridicarea" ("lifting") - inversul "despicatului" - realizeaza extensia trunchiului cu rotatie. Membrele superioare se prind ca în "despicat", dar

urmeaza diagonalele Kabat pe flexie (D1F si D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra miscarea membrelor

superioare si extensia capului (priza pe occiput). Exercitiul pune în tensiune musculatura postero-superioara a trunchiului (extensorii si

rotatorii). "Despicatul", ca si "ridicarea" se executa din decubit dorsal, cât si din sezând.

Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. Spre deosebire de "despicat" si "ridicare", membrele nu sunt prinse între

ele.exista 4 tipuri de astfel de scheme:

        Simetrice, care combina aceeasi diagonala în aceeasi directie pentru ambele membre superioare. Aceasta schema faciliteaza

flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F).

        Asimetrice, care combina diagonalele în acelasi sens, spre exemplu: D1F pentru membrul superior drept+D2F pentru membrul

superior stâng sau D1E cu D2E. Schemele asimetrice promoveaza flexia si extensia trunchiului, dar si rotatia.

        Reciproce, în care un membru superior executa o diagonala, spre exemplu: D2F, iar celalalt, o alta diagonala D2E. Sunt activati în

mod deosebit rotatorii trunchiului.

        Încrucisate, în care se executa aceleasi diagonale, dar în directii opuse, de exemplu: D2F cu D2E. Acestea maresc stabilitatea

trunchiului, dat fiind ca antreneaza miscarile opuse ale membrelor superioare (flexie-extensie si abductie-adductie).

 Scheme pentru trunchiul inferior:

Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare dupa aceleasi tipare ca si pentru membrele superioare. Diferenta consta în

faptul ca, daca pentru membrele superioare diagonalele pe flexie întareau extensorii trunchiului, iar diagonalele pe extensie tonificau flexorii

trunchiului, în cazul schemelor pe membrele inferioare diagonala pe flexie a soldului tonifica flexorii trunchiului, iar diagonala pe extensie

tonifica extensorii trunchiului.

"Flexia trunchiului inferior" (FTI) combina schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexia trunchiului inferior spre dreapta

combina D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stâng.

"Extensia trunchiului inferior" (ETI) combina, spre exemplu, extensia trunchiului inferior spre dreapta cu D1E membrului inferior drept si D2E

membru inferior stâng.

si în FTI, si în ETI membrele inferioare sunt în contact unele cu altele, genunchii putând fi extinsi sau flectati.

O formula mai avansata este combinarea genunchiului extins cu sodul flectat si a genunchiului flectat cu soldul extins.

Rezistentele opuse de catre kinetoterapeut trebuie sa se faca prin prize, care sa creeze un brat de pârghie lung.

"Rotatia trunchiului inferior" combina scheme bilaterale asimetrice flexoare si extensoare. De fapt, rotatia intra ca o componenta în toate

schemele, caci are un rol important, scazând tonusul în hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior tonifica musculatura

abdominala inferioara, erectorii si rotatorii trunchiului inferior, ca si musculatura membrelor inferioare.

Scopurile exercitiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior:

       Cresterea activitatilor functionale: antrenarea schemelor trunchiului superior sau/si inferior ajuta la mobilizarea trunchiului

(rostogolire) la hemiplegici.

      Promovarea mobilitatii, limitata de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sanatos în cadrul schemelor

bilaterale.

      Cresterea fortei musculaturii trunchiului: mibilizarile membrelor superioare si inferioare cu rezistenta cresc fluxul de activare a

musculaturii slabe a trunchiului.

      Cresterea fortei musculaturii extremitatilor: fluxul de activare se face de la trunchi si membrul sanatos spre cel cu musculatura

slaba.

      Promovarea unui echilibru în tonusul muscular al trunchiului: se poate întari tonusul antagonistului în cazul unui dezechilibru între

el si agonist.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECTI

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 16 pacienti diagnosticati cu discopatie lombara, cu vârstele cuprinse

între 25-60 de ani. Studiul s-a realizat la Centrul de Recuperare Neuromotorie Sf. Maria, Dgaspc, Craiova, în perioada decembrie 2007 -

mai 2008 si am urmarit timp de 6 luniefectele terapiei aplicate.

Evaluarea complexa a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârsitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 saptamâni, 1 luna) si la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte.

Am urmarit efctele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei16 pacienti.

            Selectia cazurilor

Au fost inclusi în studiu pacientii diagnosticati cu discopatie lombara, clinic si imagistic; pacienti la care au fost disponibile si s-au putut obtine în momentul studiului date clinico-functionale complete conform obiectivelor de studiu; pacienti care au urmat programul complex de evaluare si recuperare pe o perioada 6 luni;

Repartitia pe sex, grupe de vârsta si mediu de provenienta a pacientilor luati în studiu este cuprins în tabelele urmatoare.

Tabel - Repartitia cazurilor în functie de sex.

Nr. cazuriBarbati 7Femei 9Total 16

Tabel - Mediul de provenienta.

Mediu urban Mediu ruralBarbati 5 2Femei 7 2Total 12 4

Repartitia pacientilor in functie de mediul de provenienta denota, în cazul cercetarii noastre, o incidenta mai mare în mediul urban

si la femei a discopatiei lombare.

Tabelul 3.2. - grupe de vârsta.

Nr. cazuri 25-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 aniBarbati 7 0 3 2 2Femei 9 2 4 2 1Total 16 2 7 4 3

Initial, am facut o evaluare completa (etiopatogenica, clinca, paraclinica si functionala) a pacientilor luati în studiu, cu ajutorul

echipei de recuperare multidisciplinara.

In cadrul evaluarii clinice am apreciat starea fizica generala (pe aparate si sisteme, mai ales functia cardiovasculara - tensiunea

arteriala, frecventa cardiaca, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestiva, neurologica).

3.2. STABILIREA PARAMETRILOR sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

PARAMETRII sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

Date fiind obiectivele cercetarii (rolul kinetoterapeutului în activitatea de evaluare corecta si completa etiopatogenica, clinica si

functionala a pacientului cu HDLreeducarea functionala a trunchiului, coloanei si a membrului inferior  la bolnavul cu discopatie

lombara/hernie de disc în vederea ameliorarii clinico-functionale prin combaterea atrofiilor musculare si ameliorarea amplitudinii de miscare

la nivelul trunchiului, precizarea exercitiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul functional al pacientului,

stabilirea duratei optime si ritmului sedintelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat în cadrul studiului urmatorii parametrii:

 Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analoga (VAS) prin intermediul careia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de

vedere al intensitatii durerii cu o cifra de la 0 la 10 (0 = durere absenta, 10 = durere maxima).

 Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS

 Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for

Patients with Low Back Pain

 Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and

Morris.

METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost:

            1. metoda studiului bibliografic - reprezentat din parcurgerea referintelor bibliografice (reviste, carti, tratate) existente în biblioteca

facultatii, a Universitatii, biblioteca UMF - Craiova, date informationale computerizate;

            2. metoda observarii si înregistrarii datelor - care a constat din masurarea parametrilor stabiliti, obtinuti în cadrul evaluarii

complete a pacientilor, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internationale, aplicate si la noi în tara; datele au fost

înregistrate pe o perioada de 6 luni pentru fiecare caz în parte, evaluarea având loc la intrarea în studiu - momentul I, la terminarea

programului recuperator fizical-kinetic - momentul II, la 6 luni - momentul III.

            3. metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor obtinute - care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor

matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor

rezultatelor pe baza normelor standard existente;

S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea si descrierea datelor si metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrari.

Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea:

- medianei (valoare mediana) - valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în doua parti egale - cu percentili 25-75% (valorile între care sunt cuprinse cele 50% - ½  caracteristici din mijlocul seriei).

- mediei (valoare medie) - suma raportata la valorile distributiei, utila la comparatia statistica.

- CI ("confidence interval", interval de siguranta, prag de semnificatie) - indica probabilitatea ca unitatea statistica cercetata, luata la întâmplare dintr-o populatie cu media Ma si deviatia standard σ, sa prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsa între anumite limite (95% = Ma ± 1,96 σ).  

            În scop analitic s-au apreciat:

- procente, probabilitati în producerea unui fenomen - raportul dintre numarul cazurilor favorabile fenomenului si totalul cazurilor posibile

(exprimate în procente x% sau 0,x);

            4. metoda grafica - reprezentarea grafica a variatiilor parametrilor urmariti si a indicilor masurati pe baza acestora; cu ajutorul

acestei reprezentari grafice se obtine o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de ansamblu a rezultatelor

cercetarii;

            5. metoda de evaluare - pentru pacentii luati în studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea

simpla în diferitele categorii, fara existenta unor relatii speciale între acestea) si scale ordinare (care masoara amplitudinea unei proprietati

folosind o clasificare, predeterminata a unor raspunsuri posibil a fi obtinute) descrise în continuare asa cum au fost utilizate la pacientii

cercetati:

                Scala vizual analoaga a durerii VAS

Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul si intensitatea durerii.

 

cea mai mare durere posibila 

fara durere 

VAS pentru severitatea durerii

                                                                         

                                                                                      

      

 

                Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS

VAS pentru efectul tratamentului

Nici o ameliorare a durerii 

Disparitia completa a durerii 

 

 

                                                                         

        Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for

Patients with Low Back Pain

Waddell si Main folosesc o scala simpla de evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, durere lombara. Autorii sunt de la Western Infirmary, Glasgow

Scotland.

Intrebari:

1.                  Este necesar ajutor sau evita ridicarile de obiecte grele (o valiza grea, un copil de 3-4 ani)

2.                  Statul pe scaun in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

3.                  Transportul cu masina sau autobuzul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora.

4.                  Mentinerea unei pozitii nemiscat in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

5.                  Mersul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

6.                  Somnul tulburat in mod regulat de durerile de spate (ex. de 2 ori pe saptamana)

7.                  Absente regulate sau limitarea activitatilor sociale (nu sporturi)

8.                  Diminuarea frecventei activitatii sexuale

9.                  Este necesar ajutor in mod regulat cu incaltamintea (legarea sireturilor, punerea ciorapilor etc.)

RASPUNS PUNCTE

DA 1

NU 0

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 9

. cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.

        Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland

and Morris

Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, aceasta putand sa fie folosita pentru a determina nivelul de

disabilitate al pacientului si poate sa ajute la masurarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra.

NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS.

Întrebari privind perceptia actuala a pacientului:

1.                  Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.

2.                  Imi schimb frecvent pozitia/ postura pentru a incerca sa gasesc o pozitie comfortabila pentru spate.

3.                  Merg mai incet din cauza durerilor de spate.

4.                  Din cauza durerilor de spate nu fac nici o munca prin casa cum faceam deobicei.

5.                  Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scarile.

6.                  Din cauza durerilor de spate stau întins ca sa ma odihnesc mai des.

7.                  Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma tin de ceva pentru a ma ridica dintr-un scaun.

8.                  Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti sa faca diverse treburi pentru mine.

9.                  Ma imbrac mai incet decat deobicei din cauza durerilor de spate.

10.              Stau in picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate.

11.              Din cauza durerilor de spate incerc sa nu ma aplec sau sa ingenunchez.

12.              Imi este foarte greu sa ma ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate.

13.              Spatele meu ma doare aproape tot timpul.

14.              Imi este dificil sa ma rasucesc in pat din cauza durerilor de spate.

15.              Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate.

16.              Imi este greu sa imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate.

17.              Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate.

18.              Dorm mai putin bine din cauza durerilor de spate.

19.              Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva.

20.              Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate.

21.              Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate.

22.              Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jur decat de obicei.

23.              Din cauza durerilor de spate urc scarile mai incet decât de obicei.

24.              Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.

RASPUNS PUNCTE

DA 1

NU 0

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele  24 situatii)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 24

. Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.

. Un scor >sau= 14 indica  un pacient sever afectat.

3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCATUIREA SI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX

Durerea lombara inferioara (low back pain) de cauza mecanica, este generata de suferinta atât a tesuturilor moi lombare, cât si

a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulatii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces

degenerativ.

Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrata izolata, durerea lombosacrata cu algii referite pe membrul inferior, cât si

durerea lombosacrata cu algie iradiata, radiculara.

Kinetoterapia si masajul sunt orientate atât ca obiectiv, cât si ca mijloace tehnice de terapie recuperare în functie de starea clinica

a pacientului.

Diferentiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:

 Perioada acuta, se caracterizeaza prin dureri intense lombosacrate, cu sau fara iradiere; bolnavul nu îsi poate calma durerile

nici în decubit, prezinta contractura lombara, cu sau fara blocada.

 Perioada subacuta, în care durerile din decubit au disparut, bolnavul se poate misca în pat fara dureri, se poate deplasa prin

camera, poate sa stea pe un scaun un timp mai mult sau mai putin limitat, durerea fiind suportabila daca nu îsi mobilizeaza coloana.

 Perioada cronica permite pacientului sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel încât nu îl mai forteaza sa adopte

autoblocarea lombara; în ortostatism ti mers durerile pot aparea dupa o perioada mai lunga de timp; pot persista contracturi paravertebrale.

 Perioada de remisiune completa, între perioadele de boala evidentiate clinic, considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca

nevindecabila, potential putându-se deci repeta oricând puseul dureros.

Kinetoterapia aplicata în perioada acuta.

Obiectivele acestei perioade sunt urmatoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generala, scaderea iritatiei radiculare sau a nervului

sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.

Reechilibrarea SNV este necesara în majoritatea pacientilor, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se rasfrânge asupra

ritmului cardiac si a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescuta). Se urmareste cresterea tonusului vagal.

În afara de medicatia corespunzatoare, se indica:

 Postura de decubit ventral, cu o perna relativ mai dura sub abdomen (care comprima plexul celiac) si destul de mare, care sa cifozeze

lomba; daca postura aceasta nu este suportata, se va încerca decubitul lateral "în cocos de pusca", presând cu mâinile perna asezata pe

epigastru.

 Patul înclinat în usor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).

 "Mângâierea" blânda a musculaturii paravertebrale.

 Caldura neutra în zona lombara.

Relaxarea generala este indicata pentru scaderea starii de tensiune psihica determinata de durere si care, prin ea însasi, scade

pragul la durere, ca si pentru decontracturarea generala, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

Se utilizeaza metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exercitii de respiratie profunda, cu expiratie prelungita si mai zgomotoasa.

Pacientul se concentreaza numai asupra miscarilor respiratorii.

Scaderea iritatiei radiculare când exista un proces patologic la nivel intracanalicular, prin:

Adoptarea unor posturi antalgice:

     Decubit dorsal, cu capul si umerii ridicati pe o perna, ganunchii flectati cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe talpi.

     Decubit lateral "în cocos de pusca".

     Decubit dorsal, cu soldurile si genunchii flectati la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scaunel sau o cutie.

     Oricare alta postura, oricât ar parea de bizara, în care pacientul simte o neta ameliorare a fenomenelor algice.

Tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizând tractiunea pe bazin cu o centura lata, de la care cablul este

tractionat prin scripete. Contrarezistenta este data de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg; este de preferat ca CF si genunchii sa

fie în unghi drept si gambele în sprijin pe un scaunel.

Imobilizare în "aparat gipsat Williams", care realizeaza o postura asemanatoare celei descrise mai sus.

Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanseaza prin ea însasi durerea, realizând cercul vicios: contractie musculara

voluntara de aparare → tulburari circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliti acizi → durere → contractura involuntara →

tulburari circulatorii musculare → acumulare de metaboliti acizi → durere.

Metodologia cea mai buna pentru obtinerea relaxarii musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei, este

aplicarea exercitiului de facilitare "tine-relaxeaza"("hold-relax") modificat. Rezistenta care se aplica va fi moderata spre minima.

Contractia este urmata de relaxarea muschilor activati. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanta spre zona afectata,

adica de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influentarii

musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a

trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura inferioara abdominala si pe cea a trunchiului. Aceste exercitii se pot

considera ca exercitii disto-proximale.

Sa presupunem ca pacientul are o contractura dureroasa lombara stânga:

Se începe cu membrele de pe partea dreapta, determinând astfel o avtivitate  musculara pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal:

 Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul întins: contrarezistenta

kinetoterapeutului pentru izometrie se aplica la pozitia finala (musculatura scurtata) priza în palma, priza pe brat. Aceata schema activeaza

musculatura abdominala superioara dreapta.

 Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonala de flexie a membrului superior drept) cu cotul întins: pentru izometrie,

contrarezistenta kinetoterapeutului se aplica tot la sfârsitul miscarii diagonalei - priza pe brat si pe fata externa a mâinii, contrând continuarea

miscarii diagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta.

 Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonala de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade:

kinetoterapeutul aplica prize pe treimea inferioara a coapsei si pe fata dorsala a piciorului, contrarezistenta facându-se în momentul final de

scurtare a diagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura abdominala dreapta inferioara.

 Schema D1E: membrul superior drept cu cotul întins: prize pe partea posterolaterala a bratului si pe fata volara a mâinii si articulatiei

pumnului, contrarezistenta aplicându-se în faza de scurtare a diagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai

trunchiului.

 Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priza sub treimea inferioara a coapsei si sub genunchi, priza pe planta în

jumatatea anterioara; contrarezistenta, la pozitia finala. Schema activeaza extensorii lombari drepti.

Se va trece apoi, în aceeasi ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectata. Daca una dintre

scheme provoaca dureri, se renunta la ea 1-2 zile.

Kinetoterapia aplicata în perioada subacuta.

A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea libera a trunchiului, care implica: continuarea, cu rezistenta mai

crescuta, a izimetriei în cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus;trecerea la executarea exercitiilor pe întregul parcurs al

diagonalei Kabat (contractie izotona), kinetoterapeutul realizând o contrarezistenta usoara pe întreaga diagonala.

B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale

si psoasiliacul (care este si un extensor al coloanei lombare).

Faza I a programului Williams cuprinde urmatoarele exercitii:

Exercitiul 1- decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii.

Exercitiul 2- decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchila piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celalalt

genunchi.

Exercitiul 3- ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercitiul 4- decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celalalt, apoi ambii concomitent.

Exercitiul 5 - decubit dorsal, cu bratele ridicate pe lânga cap în sus, genunchii flectati la 90 grade, talpile pe pat: se împinge lomba spre pat,

se contracta abdominali, se salta usor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repeta.

Exercitiul 6- în sezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepartati: se apleaca cu mâinile înainte, astfel încât sa atinga solul de sub scaun; se

mentine aceasta aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta.

Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. Dupa circa doua saptamâni, în partea a doua a

stadiului subacut, exercitiile devin mai complexe, adaugându-se cele din faza a-II-a a programului Williams:

Exercitiul 7- decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, pâna ating patul.

Exercitiul 8- decubit dorsal: calcâiul drept se aseaza pe genunchiul stâng; se executa o abductie cât mai interna a soldului drept, pâna se

atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaza.

Exercitiul 9- decubit dorsal: se ridica alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.

Exercitiul 10- în ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calcâiele ramânând pe sol.

Exercitiul 11- pozitia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 grade, sprijin si pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de

sprijin, executând si o balansare care trebuie sa întinda psoasiliacul.

1.                  În aceasta perioada se fac si exercitii din atârnat:

a) Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte:

                    Ridicarea genunchilor la piept;

                    Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectati;

                    Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);

                    Semisuspendare, sprijin si pe picioare la sol (CF ti G la 90 grade): se face bascularea înainte-înapoi si lateral a bazinului.

b) Cu fata la spalier, mâinile prin bara cu palmele spre zid:

                    Redresarea bazinului;

                    Pendularea bazinului si a membrelor inferioare spre stânga-dreapta;

                    Cu picioarele pe o bara, se executa cifozari lombare.

Kinetoterapia aplicata în perioada cronica

Doua obiective principale: continuarea asuplizarii lombare si tonifierea musculaturii slabe.

A. Asuplizarea lombara se realizeaza prin urmarirea obtinerii acelorasi efecte ca la perioada subacuta:

1. Bascularea pelvisului - pe care se pune accentul - prin executarea exercitiilor din cea de-a III-a faza a programului Williams:

Exercitiul 1 - decubit dorsal, cu genunchii flectati: se împinge lomba spre pat, se basculeaza în sus sacrul (lomba ramâne mereu în contact

cu patul), se contracta peretele abdominal.

Treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, pâna ajung sa fie complet întinsi.

Exercitiul 2 - în ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm acesta: se aplica sacrul si lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat

calcâiele de perete, mentinând contactul lombei cu acesta.

Exercitiul 3 - decubit dorsal: se executa bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.

2.                  Întinderea flexorilor soldului - care sunt muschi ce lordozeaza coloana lombara si ca retractura lor limiteaza mobilitatea lombara -

conform schemelor Kabat:

Schema D1F: membre inferioare în "pozitie alungita", adica de pornire a diagonalei, genunchiul flectat usor la marginea mesei, gamba fiind

sub nivelul acesteia: priza pe fata dorsala a piciorului, priza peste genunchi; se realizeaza o contrarezistenta de izometrie, apoi o relexare în

cadrul tehnicii "tine .relaxeaza" ("hold-relax").

Decubit lateral pe partea opusa soldului de lucrat: soldul si genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculeaza înainte

pelvisul); soldul de deasupra, hiperextins: priza pe sub genunchi (care-si sustine în aer membrul inferior respectiv), priza pe sold;

contrarezistenta la tendiinta de flexie CF a pacientului; contractie izometrica, apoi relaxare.

Schema D2F: membre inferioare în "pozitie alungita" (pornire), genunchiul întins; contrarezistenta prin priza pe fata antero-laterala a coapsei

si priza pe fata dorsala a antepiciorului. Schema realizeaza întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".

3.                  Întinderea extensorilor lombari, care se realizeaza mai bine executând "hold-relax"-ul pe antagonisti (musculatura flexoare)decât

pe agonisti (musculatura paravertebrala):

Decubit dorsal, CF si genunchi la 90 grade: priza peste genunchi, priza sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, miscare contrata

de asistent; în acelasi timp se opune încercarii de rotatie (asistentul încearca sa miste gambele, ca pe niste leviere, într-o parte si alta).

Izometria astfel realizata (pe flexie si rotatie de sold) tonifica flexorii, dar în special relaxeaza extensorii trunchiului.

Din sezând, cu membrele inferioare întinse, se executa miscarea de "despicare": mâna dreapta a pacientului prinde treimea inferioara a

propriului antebrat opus; cuplul celor doua membre superioare astfel realizat se plaseaza spre lateral, înspre coapsa stânga; concomitent

capul se flecteaza; asistentul contreaza prin priza pe frunte flexia capului si prin priza pe mâna stânga încercarea de ridicare a "securii" se

executa tehnica "hold-relax".

B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale si extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în

ortostatism sa realizeze, în primul rând, mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului si, în al doilea rând, sa creeze o presiune abdominala de

preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor.

Am vazut ca obtinerea unei pozitii neutre (intermediare,delordozate) a lombei tine de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii

paravertebrali si psoasiliacul), dar si de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) si a fesierilor mari (care trag în jos pe fata

posterioara a bazinului) - deci muschii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exercitiul 1 -  în decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 grade si lipiti unul de altul, talpile pe pat: se încearca ridicarea lor spre tavan, dar

asistentul contreaza - tot timpul exercitiului lomba trebuie sa fie  în contact cu patul. Exte exercitiul care determina cea mai buna ontractie

(musculatura lombara si cea abdominala).

Pe masura ce forta si flexibilitatea trunchiului inferior se amelioreaza, exercitiul de mai sus se va executa cu genunchii cât mai întinsi, dar

având grija ca delordozarea sa fie pastrata.

Exercitiul 2 - decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, talpile pe pat: se ridica capul-umerii-trunchiul (bratele întinse), pâna când palmele

ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revina, apoi se repeta. Exercitiul tonifica dreptii abdominali.

În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreapta). Exercitiul tonifica muschii oblici

abdominali.

Exercitiul 3 - pozitie patrupeda, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se mentine 5-6 secunde; se repeta. Exercitiul

tonifica transversul abdominal.

Exercitiul 4 - este cel mai complex, determinând concomitent cea mai buna contractie musculara a tuturor muschilor interesati. Se

desfasoara în 4 timpi, din decibit dorsal, cu genunchii la 90 grade si talpile pe pat:

        Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controloaza, cu mâna sub lomba, executia corecta;

        Se basculeaza sacrul si coccisul în sus, lomba ramânând însa presata pe pat: se contracta izometric fesierii mari;

        Se ridica capul-trunchiul cu bratele îninte spre coapse;

        În mâini un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)

Se mentine asa 5-6 secunde, apoi se revine.

Exercitiul 5 - decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniti spre planul patului; la excursia maxima a

miscarii se executa izometria (asistentul se opune miscarii).

Exercitiul 6 - decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se mentine delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebratul sub treimea

distala a coapselor, încearca sa le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealalta mâna, apuca picioarele si le trage spre el, dar

pacientul se opune.

Exercitiul 7 - decubit dorsal, cu soldurile si genunchii la 90 grade: pacientul îsi trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent,

acesta cauta sa roteasca gambele ca pe niste leviere, dar pacientul se opune.

Exercitiile 5,6,7 tonifica si musculatura rotatorie a trunchiului inferior.

Exercitiul 8 - în decubit lateral, cu coapsele usor flectate: kinetoterapeutul face priza pe fata anterioara a umarului, tragând înapoi de el, iar

cu cealalta mâna, concomitent aplica o priza ae pelvisul superior, fata posterioara împingând înainte; pacientul se opune acestor forte;

îmediat fara pauza, kinetoterapeutul inverseaza prizele (umar-posterior si pelvis-anterior) si apoi pacientul se realxeaza. Decubit lateral este

pozitia din care se poate activa musculatura abdominala izolat, fara sa intre în joc si flexorii soldului.

Kinetoterapia aplicata în perioada de remisiune completa

Dupa trecerea completa a tuturor suferintelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie sa lase locul programului de kinetoprofilaxie secundara,

de prevenire recidivelor. Acest program poarta numele de "scoala spatelui" ("school back"), si a fost introdus pentru prima oara de suedeza

Marianne Zachrisson.

Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaza pe trei obiective:

A. Constientizarea pozitiei (corecte) a coloanei lombare si bazinului prin realizarea în permanenta a tinitei corijate, neutre, a coloanei

lombare, indeferent de pozitia corpuluisau de activitatile desfasurate.

Adoptarea unor posturi corectoare:

        În decubit dorsal, cu genunchii flectati si umerii usor ridicati;

        În decubit lateral, cu coapsele si genunchii flectati;

        In ortostatism, cu : pantofii fara tocuri; un picior pe scaunel; scurtarea distantei pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid;

urmarirea din profil, în fata oglinzii, a retragerii peretelui abdominal si delordozarii lombei;

        În sezând, cu linia genunchilor deasupra liniei soldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de spatar (nu se sta pe

marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului soferului;

Exercitii de delordozare prin bascularea bazinului:

În decubit dorsal, cu genunchii flectati, apoi treptat cu genunchii întinsi;

În ortostatism la perete, cu calcâiele la 25-30 cm distanta de zid, apoi apropiindu-le treptat;

În ortostatism: o mâna cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma în jos, la nivelul xifoidului - se exerseaza scurtarea si

marirea distantei dintre cele doua mâini;

Din sezând cu sprijin pe mâini la spate: se executa lordozari si delordozari;

Din pozitia patrupeda se executa lordozari si delordozari.

Exercitii uzuale cu delordozare:

Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferior ramânând întins îndepartat - corpul ia spect de

"cumpana"; în acest fel se pot lua obiecte usoare de pe podea; Genuflexiune cu flexie si din solduri penreu a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului,

cu bratele întinse (nu la nivelul pieptului);

Aplecare în fata, nu din coloana; ci prin flectarea soldurilor, coloana lombara în pozitie neutra.

B. "Înzavorârea" coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învatarea mentinerii pozitiei neutre

si învatarea mobilizarii cu totul independente a membrelor fata de trunchi. Tehnica "înzavorârii" parcuge patru stadii:

 Stadiul I: "înzavorârea" rahisului lombar în pozitie neutra concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret , se adopta pozitii imobile din

ortostatism, sezând si decubit, respirând lent si profund, urmarind alungirea corpului-gâtului în ax, fara mobilizarea membrelor si rahisului.

Imobilitate "de bloc" a întregului corp trebuie constientizata.

 Stadiul II : mentinând în continuare trunchiul "înzavorât", se mobilizeaza complet independent membrele-lomba delordozata. În decubit

dorsal: se flecteaza si deflecteaza ganunchii, se abduc-adduc bratele. În sezând: ridicarea bratelor spre orizontala, apoi spre zenit, ridicarea

coapselor, abducerea lor. În ortostatism: flectarea la 90 grade a soldurilor, alternativ, mobilizarea bratelor.

 Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzavorât", ca pe o "piesa unica". În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterala, apoi cu

împingerea în brate si coborârea concomitenta din pat a membrelor inferioare. În sezând: oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea

pe ischioane (mâinile în solduri); ridicari si asezari pe scaun. În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei";

genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioara, alergare usoara.

 Stadiul IV : în care cele învatate în primele trei stadii se aplica diferentiat, în avtivitatea zilnica de la domiciliu sau profesionala. Spre

exemplu modul în care se ridica o greutate si se transporta; modul în care se împinge o mobila, un vagonet; modul în care lucreaza la o

banda rulanta, la un ferastrau.

C. Mentinerea fortei musculare (musculatura trunchiului inferior si fesierii).

CAPITOLUL IV

ANALIZA SI INTERPRETAREA

REZULTATELOR OBŢINUTE ÎN URMA CERCETĂRII

REZULTATE

Elementele semiologice (clinice si functionale) studiate si evaluate în cei trei timpi de evaluare, pentru flecare pacient au fost:

4.2.1. DUREREA

S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii dupa care s-a calculat media si intervalul de confidenta CI pentru lotul

studiat si pe sexe.

Tabel - Rezultatul evaluarii durerii prin scala VAS

Nr. crtVAS durere

I II III1 10 7 3

2 7 4 3

3 6 6 3

4 5 3 1

5 5 4 2

6 5 2 1

7 5 4 1

8 7 2 1

9 7 5 4

10 7 4 3

11 8 5 2

12 7 4 3

13 6 6 3

14 8 5 3

15 5 4 2

16 5 2 1

MEDIA (CI 95%, n=16)

6.4

(5.8-7)

4.2

(3.5-4.8)

2.3

 (1.8-2.7)

Datele continute în tabel confirma reducerea intensitatii durerii. In general, subiectii de sex feminin au avut un scor al scalei VAS

discret mai redus decât al subiectilor de sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea ca reducerea parametrului durere a

fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vârsta a pacientilor.

4.2.2. EVALUAREA FUNCŢIONALĂ

Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie -  Chronic Disability Index of Waddell and Main for

Patients with Low Back Pain

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)Interpretare:. scor minim: 0. scor maxim: 9. cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.

Tabel nr. 2.

Nr. Crt. (pacient)SCOR dizabilitate LBP Waddell and Main

I II III1 9 5 3

2 8 3 2

3 5 5 2

4 4 2 1

5 4 3 1

6 4 1 1

7 3 2 0

8 5 2 1

9 8 3 2

10 7 3 2

11 8 4 1

12 5 3 2

13 4 3 2

14 7 5 2

15 4 3 1

16 4 2 0

MEDIA (CI 95%, n=16)

5.5

(5.1-6.9)

3

(2.8-3.9)

1.4

 (1-1.8)

Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pacientului, in desfasurarea activitatilor uzuale , ducând la dizabilitate cronica.

Asa cum se observa, din tabelul si graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativa a dizabilitatii datorate durerii lombare, 2 pacienti prezentând recuperare functionala completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor 0 de dizabilitate la sfârsitul perioadei de evaluare.

2. Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland

and Morris

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele  24 situatii)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 24

. Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.

. Un scor >sau= 14 indica  un pacient sever afectat.

Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pacientului, in desfasurarea activitatilor uzuale , ducând la dizabilitate cronica. Am considerat necesara aplicarea unei sclale suplimentare în scopul aprecierii mai corecte a evolutiei terapeutice a pacientului.

Tabel - Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland - Morris obtinute în cele trei momente ale evaluarii

Nr. Crt. (pacient)SCOR chestionar LBP Disability Roland - Morris

I II III1 22 14 6

2 20 8 4

3 10 9 4

4 9 6 4

5 8 6 3

6 6 3 2

7 5 3 1

8 12 6 3

9 20 8 4

10 18 7 3

11 21 10 2

12 14 7 4

13 10 7 3

14 19 13 4

15 17 9 4

16 13 5 1

MEDIA (CI 95%, n=16)

14

(12.8-18.1)

7.6

(6.8-9.8)

3.3

 (2.7-4)

Asa cum se observa, din tabelul si graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativa a dizabilitatii datorate durerii lombare, 7 pacienti prezentând recuperare functionala aproape completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârsitul perioadei de evaluare.

CAPITOLUL V

CONCLUZII

     Abordarea pacientilor cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombara este complexa si nu poate fi înca supusa unui

algoritm generalizat.

     O întelegere clara a anatomiei coloanei, o prezentare pertinenta a anamnezei si examinarii, studii de laborator relevante, decelarea

cauzelor durerii dorsolombare si abordarea terapeutica pentru a îmbunatati îngrijirea pacientului.

     Metodele de recuperare, asupra carora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie si masaj, care pornesc

de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformatiei extremitatilor articulare osoase, nici

formatiunilor capsulo-ligamentare, care reprezinta elemente pasive insuficiente de sustinere, ci grupelor musculare

periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se

soldeaza cu atrofii musculare.

     Evaluarea corecta si completa a coloanei vertebrale, durerii si statusului functional datorat dizabilitatii consecutive la pacientul cu

discopatie lombara/hernie de disc lombara constituie o componenta importanta în programul de recuperare, în acest scop

evidentiindu-se necesitatea utilizarii unor scale standardizate prin intermediul carora se pot cuantifica si compara evolutiv

progresele înregistrate.

     Abordul terapeutic în recuperarea pacientilor cu HDL trebuie sa fie complex, trebuie sa abordeze toate verigile fiziopatogenice

si necesita mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic si de igiena-educatie.

     Evaluarea functionala a dizabilitatii datorate herniei de disc, calculând indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main si

scorul chestionarulului Roland - Morris, a demonstrat o crestere importanta a valorii acestuia, comparând momentele evaluarilor,

o scadere semnificativa a scorului producându-se dupa 4 saptamâni de reabilitare. Se poate remarca faptul ca 10 pacienti au

prezentat recuperare functionala aproape completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârsitul

perioadei de evaluare (Roland-Morris).

     Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scadere a durerii, la toti pacientii, în toate momentele de evaluare, cu precizarea ca

reducerea parametrului durere a fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vârsta a pacientilor.

     Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea functionalitatii acestui segment, în conditiile unei forte

musculare, stabilitati si miscari controlate la acest nivel, cu prevenirea complicatiilor neurologice si cresterea calitatii vietii.

     Prin rezultatele obtinute am reusit sa subliniem rolul kinetoterapeutului în evaluarea si recuperarea functionala a consecintelor

datorate suferintei lombare în scopul fundamentarii obiectivelor, metodelor si mijloacelor kinetice din cadrul programului complex

de recuperare functionala

BIBLIOGRAFIE

1.        Baciu. C. Aparatul locomotor. Editura Medicala. Bucuresti, 1980.2.        Cordun M., "Kinetologie Medicala", Ed. Axa, Bucuresti, 19993.        De Lisa, Joel, A., Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia, 1991

4.        Georgescu, M.,Semiologie medicala, Editura Didactica si Pedagogica, RA. Bucuresti. 1998.

5.         Ionescu N.A., "Masajul" - Editura ALL, Bucuresti, 19946.        Kisner C., Colby A., "Therapeutic Exercise", Foundations and Techniques, Ed. F.A.

Davis, 19907.        Kiss  L,  "Recuperare  neuro-motorie  prin  mijloace  kinetice",   Ed.   Medicala,

Bucuresti, 19898.        Konin J.G., "Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant", Slack, NJ

20009.        Mârza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacau, 199810.    Popescu R., Marinescu L. Bazele Fizice si anatomice ale   kinetologiei. Testarea

musculo-articulara.Editura Agora, 1999.11.    Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. Testarea

musculo-articulara". Editura Agora, 199912.    Popescu, Roxana, Traistaru, Rodica, Badea, Petrica, Ghid de evaluare clinica si functionala în recuperarea medicala,vol. II,

Editura Medicala Universitara, Craiova, 2004

13.    Rinderiu T., Rusu L., Rosulescu E. "Anatomia omului", vol l, Editura Scorilo,Craiova, 2001

14.    Robacki R., "Anatomia  functionala a omului", Editura Scrisul Românesc, Craiova 1985

15.    Robanescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicala, Bucuresti, 199216.    Roland M Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of

disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144).

17.    Sbenghe T., "Bazele teoretice si practice ale kinetoterapie" Ed   Medicala, Bucuresti, 1999

18.    Sbenghe T., "Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare", Ed. Medicala, Bucuresti, 1982

19.    Vladutu  R., Pârvulescu V.N., "Semiologie si notiuni de patologie medicala pentru kinetoterapeuti", Ed. Sitech, Craiova, 2001 18. Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, Bucuresti, 1994

20.    Waddell G Main CJ. Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9: 204-208.

http://www.scritube.com/timp-liber/sport/Lucrare-de-licenta-ROLUL-MASAJ2412142016.php