Contextul clinic al disecţiei acute a aortei:

HEMOPTIZIA

Definiţie: Hemoptizia = eliminarea de sânge provenit din căile aeriene, în urma unui efort de tuse, prin

expectoraţie.Aspectul clinic şi gravitatea hemoptiziei sunt variabile:

- Expectoraţie cu striuri hemoptoice;- Sânge roşu, proaspăt, aerat, în cantitate mare.

Diagnostic diferenţial corect al hemoptiziei trebuie făcut cu: - Epistaxisul înghiţit;

Sângerarea dintr-o tumoră faringo-laringiană;Hematemeza; Gingivoragia;Stomatoragia.

Context etiologic: Afecţiuni ale aparatului respirator:

- TBCpulmonară (ignorată/cunoscută: activă/veche); - Neoplasmul bronhopulmonar; - Bronşiectazii;- Supuraţii pulmonare (abces pulmonar, pioscleroză);- Aspergiloza pulmonară;- Chistul hidatic pulmonar complicat;- Pneumomii /Bronhopneumonii;- Bronşite acute sau cronice;- Traumatisme toracice;- După intubaţia orotraheală.

Afecţiuni ale aparatului cardiovascular:- Stenoza mitrală;- Edemul pulmonar acut cardiogen;- Hipertensiunea pulmonară (primitivă/secundară);- Embolia pulmonară/ pulmonul tromboembolic;- Mixoamele atriale;- Anevrismul de aorta fisurat într-o bronşie.Diateze hemoragice:

- Trombocitopenii;- Coagulare intravasculară diseminată.

Supradozaj al tratamentului anticoagulant:- Accident la trombostop/heparină; - Accident în cursul fibrinolizei

Cauze rare:- Sindrom Goodpasture, vasculite sistemice; - Endometrioză bronşică, hemoptizii vicariante în endocrinopatii.

Evaluarea cinică în urgenţă: > Anamneză permite identificarea rapidă a unui context clinic sugestiv;> Examenul fizic complet (aparat respirator, cardiovascular, renal);> Verificarea realităţii hemoptiziei (diagnosticul diferenţial cu alte sângerări din sfera orală,

nazofaringiană sau digestivă superioară);> Aprecierea severităţii hemoptiziei:- Hemoptizia severă presupune sângerare > 500 ml/24 ore;- Instalarea insuficienţei respiratorii acute (risc vital major: asfixie cu detresă respiratorie acută); - Tardiv: stare de şoc posthemoragic (impune monitorizarea funcţiilor vitale: TA, FC, diureză).

Contextul clinic al disecţiei acute a aortei:

Examene complementare în urgenţă:

- Examen ORL (faringo-laringoscopie);- Radiografie toracică;

- Hemoleucogramă completă (inclusiv Tr); - Grup sangvin, Rh; - Fibrobronhoscopie în urgenţă; - CT toracică; - Angiografie pulmonară.

După explorare 30-40% din hemoptizii pot rămâne "idiopatice"

Atitudinea practică în urgenţă:

Pacientul cu hemoptizie confirmată se internează obligatoriu în spital!

Obiective terapeutice în urgenţă:- Prevenirea asfixiei (în hemoptiziile abundente, cu aspiraţie bronşică);- Prevenirea obstrucţiei bronşice (prin cheag intraluminal);- Prevenirea insuficienţei respiratorii acute;- Identificarea sursei de sângerare şi limitarea/oprirea sângerării;- Prevenirea infecţiilor tardive supraadăugate.Conduita terapeutică specifică

Atitudinea terapeutică variază în funcţie de cauza şi severitatea hemoptiziei şi se realizează în secţii cu profil specializat.

Tabelul 1 sintetizează exemple ale terapiei specifice diverselor cauze de hemoptiziei.Tabelul 1 — Diverse cauze ale hemoptiziei şi terapia specifică

Cauza hemoptiziei Atitudina terapeuticăEdem pulmonar acut (formă hemoptoică)

Oxigenoterapie; Diuretic;Vasodilatator (piv cu NitrogHcerină - în funcţie de TA şi cauza EPA); ± Opiaceu;± Digoxin (funcţie de boala cardiacă de bază).

Embolie pulmonară masivă/ tromboembolism pulmonar

Tratament fibrinolitic sistemic; Tratament anticoagulant parenteral (heparină); Oxigenoterapie;Suport inotrop pozitiv nondigitalic (dopamină, dobutamină, izoprenalină).

Disecţia de aortă cu fistulizare bronşică Stabilizare hemodinamică;Intervenţie chirurgicală cardiotoracică înurgenţă!

Coagulare intravasculară diseminată Suport hemodinamic;Tratament anticoagulant parenteral(heparinoterpaie);Tratamentul etiologic al CID.

Vasculite sistemice Corticoterapie ± imunosupresie.Accident al tratamentului anticoagulant sau fibrinolitic

întreruperea acenocumarolului, heparinei sau medicaţiei fibrinolitice; Hemostatice; Susţinere volemică;Vitamina K (Fitomenadion) i.v. ca "antidot" farmacologic pentru acenocumarol/ warfarină; Aport de factori de coagulare: transfuzii cu sânge proaspăt integral/ plasmă proaspătă, fibrinogen liofilizat.

Atitudinea practică este diferenţiată în funcţie de severitatea hemoptiziei.

- în absenţa semnelor de gravitate a hemoptiziei: Spitalizare;Nu necesită tratament, dar impune supraveghere clinică şi examene de laborator;Fibrobronhoscopia în următoarele 24 ore este obligatorie (pentru stabilirea cauzei hemoptiziei).

- In prezenţa semnelor de gravitate a hemoptiziei: Spitalizare şi urmărire în serviciul de terapie intensivă; Fibrobronhoscopie în urgenţă ± hemostază intrabronşică cu sondă Fogarty; Tratament simptomatic (sedarea tusei, hemostatice ± trasfuzii); Susţinere volemică; în cazul hemoptiziei severe şi recurente se impune hemostaza chirurgicală înurgenţă.

Erori care trebuie evitate în cazul unei hemoptizii:

Refuzul spitalizării unui pacient cu hemoptizie;Neefectuarea fîbrobrorjhoscopiei în urgenţă (imediată/amânată), în primele 12-24 ore;Neglijarea riscului vital de asfixie, cu absolutizarea riscului hemoragie;Neglijarea cauzelor de sângerare din sfera patologiei ORL;Neglijarea unei suspiciuni de disecţie de aortă cu fistulă aortico-bronşică la pacienţii cu HTA în antecedente, dureri toracice anterioare/posterioare şi şoc hipovolemic;Neglijarea supravegherii bolnavului.

Intervenţiile asistentei medicale în îngrijirea în urgenţă a pacienţilor cu hemoptizie

Intervenţiile de îngrijire acordate în urgenţă pacienţilor cu hemoptizie de către asistenta medicală sunt de două tipuri:

- Intervenţii delegate (prescrise de medic, dar efectuate independent şi responsabil de către asistenta medicală): recoltarea probelor biologice pentru diferite examene de laborator, pregătirea pacientului pentru diverse explorări, asistarea tehnică a efectuării acestora şi administrarea medicaţiei prescrise de către doctor;

- Intervenţii autonome (prescrise şi realizate independent şi responsabil de către asistenta medicală). Intervenţiile autonome sunt rezultatul parcurgerii ordonate, critice şi responsabile ale celor patru etape obişnuite ale procesului de îngrijire, sub imperativul timpului şi deciziei corecte, impuse de natura şi severitatea urgenţei. Atribuţiile autonome ce revin asistentei medicale în contextul urgenţei sunt reprezentate de evaluarea rapidă a pacientului (identificarea deficitelor actuale sau potenţiale în satisfacerea necesităţilor fundamentale, atenţia imediată fiind acordată în urgenţă necesităţilor fiziologice, formularea diagnosticelor de nursing derivate din problemele de îngrijire identificate), planificarea imediată a intervenţiilor urgente de îngrijire care se impun (pentru fiecare obiectiv şi diagnostic de nursing formulat), realizarea acestora şi evaluarea permanentă a rezultatului îngrijirilor acordate.Totodată, chiar în urgenţă nu trebuie uitată documentarea completă, corectă şi imediată a oricărei

intervenţii de mgrijire efectuate (delegată sau autonomă), prin înregistrarea acesteia în formele medicale ale bolnavului.

Intervenţiile autonome ale asistentei medicale în îngrijirea în urgenţă a pacienţilor cu hemoptizie

Planul de îngrijire în urgenţă a pacientului cu hemoptizie intrenat în spital include identificarea obiectivelor de îngrijire, formularea diagnosticelor de nursing şi deciderea intervenţiilor autonome de îngrijire care se impun, în fiecare caz în parte. Tabelul 2 ilustrează un model de plan de îngrijire în urgenţă în cazul unui bolnav cu hemoptizie.

Probleme de colaborare şi complicaţii potenţiale în îngrijirea pacienţilor cu hemoptizie

În cazul îngrijirii urgenţelor o atenţie permanentă trebuie acordată evaluării continue a stării clinice a pacientului, prin supravegherea atentă şi reaprecierea periodică, la intervale scurte, a funcţiilor vitale şi urmărirea rezultatelor intervenţiilor efectuate. Această conduită îi permite asistentei medicale să sesizeze din timp apariţia problemelor de colaborare şi a complicaţiilor potenţiale care pot surveni în evoluţia cazului, semnalându-le imediat medicului.

Tabelul 3 sintetizează câteva dintre problemele de colaborare şi complicaţiile potenţiale ce pot surveni în evoluţia pacienţilor cu hemoptizie.

Obiectiv de îngrijire în urgenţăDiagnostice de îngrijireIntrevenţii autonome de îngrijireAsigurarea unei respiraţii optime-Risc crescut de alterare a funcţiei respiratorii favorizat de hemoptizie:

- Deficit de eliminare a secreţiilor aeriene;- Deficit de ventilaţie;- Deficit al schimburilor gazoase.-Risc crescut de aspiraţie favorizat de hemoptiziePoziţie Fowler; ± Oxigenoterapie; Asistarea rosei; Monitorizarea clinică a funcţiilor vitale (respiraţie, TA, FC, conştientă).Asigurarea unei circulaţii optime- Risc crescut de alterare a perfuziei tisulare favorizat de hemoptizieAsigurarea confortului termic;± Oxigenoterapie; Hidratare corespunzătoare; Monitorizarea clinică a funcţiilor vitale (respiraţie, TA, FC, conştientă).Asistarea funcţiilor de autoîngrijire a pacientului-Posibile deficite de autoîngrijire favorizate de imobilizarea la pat şi/ sau tratamentele medicale aplicate:- Deficit de igienă/spălare;- Deficit de imbracare/ pieptănare;- Deficit de hrănire;- Deficit de autoîngrijire a eliminărilor;- Deficit de utilizare a obiectelor.Asigurarea confortului fizic;Companie calificată şi avizată;Dialogul continuu cu pacientul;Asistarea specifică a fiecărui deficit de autoîngrijire existent.Asigurarea securităţii şi confortului fizic

-Risc crescut de aspiraţie favorizat de hemoptizie;

Alterare a confortului fizic favorizată de imobilizarea la pat şi/sau tratamentele medicale aplicate manifestată prin durere, -parestezii, iritabilitate etcRepaus în poziţie Fowler sau poziţie de siguranţă Monitorizarea clinică a funcţiilor vitale (respiraţie, TA, FC, conştientă).

Asigurarea unei poziţii cât mai confortabile; Asigurarea unor condiţii optime ale factorilor de mediu extern (temperatură, luminozitate, nivel de zgomot etc);Companie calificată şi avizată.Calmarea anxietatii/asigurarea confortului psihic-Alterarri ale perceptiei sinelui favorizate de boală/spitalizare manifestate prin:anxietate,descurajare,neajutorareCompanie califiată si avizatăIncurajarea verbalizării emotiilor si ingrijorărilor

Tabelul 2-Plan de îngrijire în urgenţă a pacientului cu hemoptizie

Tabelul 3 — Probleme de colaborare şi complicaţii potenţiale în îngrijirea pacienţilor cu hemoptizie

Intervenţii prescrise de asistenta medicală Problemă de colaborare

Plasarea pacientului în poziţie Fowler sau poziţie de siguranţă;Monitorizarea clinică a funcţiilor vitale (respiraţie, TA, FC, conştientă); Companie calificată şi avizată.

Complicaţia potenţială:

Risc crescut de asfixie/ aspiraţie

Interventii precrise de medic Monitorizarea clinică a funcţiilor vitale (respiraţie, TA, FC, conştientă); Examene de laborator: Radiografie toracică; Parametri Astrup; Bronhoscopie în urgenţă.

Plasarea pacientului în poziţie Fowler sau poziţie de siguranţă;Monitorizarea clinică a funcţiilor vitale (respiraţie, TA, FC, conştientă, incretă/excretă); Instituirea liniei venoase, administrarea soluţiilor perfuzabile (în cantitatea şi ritmul prescris de medic), -administrarea medicaţiei hemostatice;Companie calificată şi avizată.

Complicaţia potenţială: Reluarea hemoptiziei

Monitorizarea clinică a funcţiilor vitale (respiraţie, TA, FC, conştientă); Examene de laborator: Hemoleucogramă; Grup sangvin, Rh; Bronhoscopie în urgenţă. Tratament medical: Perfuzie continuă cu soluţii cristaloide; Hemostatice.