8 9 curs he 2010 (1)

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

1/103

Apa n organismul uman

Apaconstituentul principal al organismului uman.

Procentul de apconinut de esutul muscular i organele solide

este mai mare dect cel de la nivelul esutului adipos i oaselor.

La adulii tineri, sntoi, de sex masculin apa reprezint

aproximativ 60% din greutatea corporal (18% proteine, 7%

minerale i 15% lipide).

La adulii tineri, sntoi, de sex feminin apa reprezint

aproximativ 50% din greutate (cantitatea medie de esut adipos

mai mare dect la brbai, cantitatea medie de esut muscular

mai redus).

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

2/103


La nou nscui 80% din greutatea corporal este reprezentat de

apa total din organism procentul scade spre 65% pn la

mplinirea vrstei de 1 an.

Odat cu naintarea n vrst coninutul n ap scade pn la45% - scade capacitatea renal de concentrare a urinei prin

degenerescen tubular i rezisten parial la aciunea

hormonului antidiuretic (ADH); scade masa muscular; scade

aportul de ap prin scdereasensibilitii osmoreceptorilor.

Persoanele obeze procent de ap cu 10-20% mai puin dect

normoponderalii.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

3/103

Echilibrul apei n organismul umanEchilibrul apei n organismul uman

Apa rezultat din metabolismul celular

~ 0,3 litri

Pierderi de ap prin urin ~ 1,5 litriMinim fiziologic pentru a menine excreia de solvii

necesar homeostaziei (~ 600 mOsmoli)0,5 litriOsmolalitatea urinar maxim 1200 mOsm/kgH2O

Pierderi de ap prin fecale

~ 0,1 litri

Pierderi de ap prin piele(esenial nmeninerea temperaturii centrale) i

respiraie ~ 0,9 litri

+

Aport de apexogen

~2,2 litri

+

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

4/103


2/3 din totalul de ap din organism se gsesc la nivelul

compartimentului intracelular (40% din greutate) - IC

1/3 din totalul de ap din organism se gasete la nivel

extracelular (20% din greutate) - EC

Compartimentul fluid extracelular este reprezentat de:

Plasm coninutul n ap reprezint 4,5% din greutatea

corporal

Lichid interstiial - coninutul n ap reprezint 15% dingreutate

Alte fluide lichid cerebrospinal, lichid sinovial, umori

oculare, secreii gastrointestinale, etc.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

5/103


Apa - solvent universal - moleculpolar ce permite dizolvarea

unei varieti de atomi i molecule ncrcate electric.

Fiind o moleculpolar permite formarea de legturi de hidrogen

ntre moleculele de ap ceea ce genereaz urmtoarele avantajefiziologice:

tensiune de suprafaridicat,

capacitatea crescut de transfer a cldurii capacitatea crescut de conducere a curentului.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

6/103


Osmoza - difuzia unui solvent printr-o membrana cu

permeabilitate selectiv (impermeabil la solvii), care separ

soluii de diferite concentraii, spre soluia cu o concentraie mai

crescut de solvii.

Presiunea necesar pentru a preveni migrarea solventului spre

compartimentul cu concentraie de solvii mai mare presiune

osmotic - depinde de numrul de particule osmotic active din

soluie (osmoli) ce nu pot difuza prin membrana separatoare.

Osmolaritatea numrul de osmoli la litru de soluie -depinde

de volumul diverilorsolviii de temperatur.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

7/103


Osmolalitateanumrul de osmoli la kilogram de solventnu

depinde de volumul diverilorsolvii sau de temperatur)

n organismul uman substanele osmotic active sunt dizolvate n

ap - densitatea apei este 1 - Osmolalitatea se poate exprima in Osmoli la litru de ap.

Solviii se pot clasifica n:

Electroliisubstane care disociaz n ap n echivaleniilor anioni i cationi - srurile anorganice, acizii, bazele

Non-electroliiglucoza, creatinina, lipide, uree, etc

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

8/103


Tendina natural meninere echilibru osmotic (Osmolalitate

extracelular = Osmolalitate intracelular).

Solviii din spaiul EC sunt diferii (concentraie, structur) de

cei din compartimentul IC datoritpermeabilitii selective amembranelor celulare, prezenei transportorilor i pompelor

active.

Exist astfel un gradient de presiune osmotic ntre cele doucompartimente ce determin osmoza apei pentru meninerea

echilibrului osmotic volumul de ap dintr-un compartiment

depinde de compoziiaiconcentraia de solvii.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

9/103

Principalii solvii n compartimentele EC i IC

Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology

23rd Edition, http//www.accessmedicine.com

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

10/103

Compartimentul extracelular

Lichidul intravascular (plasma) rol de transport al nutrienilor

celulari, electroliilor imetaboliilor celulari.

Fiziologic n spaiulinterstiial apa nu este liber ci se asociaz

cu proteoglicanii formnd un gel.

Difuzeaz prin jonciunile intercelulare endoteliale ale peretelui

capilar (un strat de celule endotelilale i membrana lorbazal) -oxigenul, CO2, apa, substanele liposolubile, substanele

hidrosolubile cu greutate molecularmic (Na, Cl, glucoz)

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

11/103


Compoziia n electrolii a plasmei i a interstiiului este identic

electroliiidifuzeaz, prinjonciunile intercelulare endoteliale,dinplasm n interstiiu.

Jonciunile intercelulare endoteliale nu permit pasajul

proteinelor plasmatice singurii solvii osmotic activ diferii

ntreplasmiinterstiiu.

Schimburile de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu,depind de:

gradientul de presiune hidrostatic gradientul de presiune coloid-osmotic (proteine plasmatice)

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

12/103

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

13/103


Gradientul net de presiune determin deplasarea fluidului la

captul arterial al capilarului spre esuturi i la captul venosspre spaiul intravascular.

Magnitudinea gradientului de presiune la nivel capt arterial

difer n funcie de esut, fiind influenat i de tonusulsfincterului precapilar:

La nivel glomerular capilare cu presiune crescuttonus sczut

La nivel muchi capilare cu presiune sczuttonus crescut.

Spaiul interstiial este drenat de vasele limfatice n sistemulvenos (intravascular).

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

14/103

Compartimentul intracelular

Schimburile ntre spaiul EC i compartimentul IC au loc prin

urmtoarele mecanisme:

Difuziune pasiv - direct prin bistratul lipidic al membraneicelulare - oxigenul, CO2, apa, substanele liposolubile

Prin canalele membranare (structural sunt proteine)Na, K, Ca Difuziune facilitat de un transportor transmembranar (structural

sunt proteine)glucoz, aminoacizi

Micarea apei ntre compartimentul EC i cel IC depinde degradientul de presiune osmotic rezultat prin compoziia iconcentraiadiferit a solviilorn cele dou sectoare.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

15/103


Proteinele (anioni) intracelulare contribuie la presiunea osmotic

a acestui sector.

Interstiiul proteine puine - pentru meninerea echilibruluiosmotic (prevenire ptrundere n exces a apei interstiiale la

nivel intracelular edem celular) este necesar o distribuiediferit ntre cele dou sectoare a altor ioni osmotic activi.

Meninerea distribuiei normale a ionilor ntre cele dou

compartimente depinde de activitatea pompei de sodiu ATP-aza

Na+/ K+

ATP-aza Na+/ K+ - export 3 Na+ extracelular i import 2 K+

intracelular.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

16/103


Principalul determinant al presiunii osmotice n spaiul EC este

Na iar n spaiul IC este K.

Efectul Donan Dac n dou compartimente separate de omembranexist ioni difuzabil i ioni nedifuzabili, atunci ionii

difuzabili de aceai valen cu cei nedifuzabili traverseazmembrana, iar ionii difuzabili de valenopus nu o traverseazpentru realizarea unui echilibru electric.

Potenialul membranar de repaus ncrcare negativ a feeiinterne a membranei celulare este meninut, mpotrivaefectului Donan, prin activitatea ATP-aza Na+/ K+.

Exp: K are tendinasprseasc celula conform gradientului su

chimic dar sptrund n celul conform gradientului electric

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

17/103

Echilibrul apeiReglare aport exogen

Centrul hipotalamic al setei este stimulat de:

Scdere a volumului plasmatic cu 10-15% Cretere a osmolaritii plasmatice (N: 284295 mOsm/kg H2O)

cu 1-2% Prin intermediul angiotensinei II (se activeaz prin scderea TA) Uscarea mucoasei bucale

Centrul hipotalamic al setei este inhibat de:

Umidificarea mucoasei bucale Activarea receptorilor de ntindere de la nivelul stomacului i

intestinului

Scderea osmolaritii plasmatice

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

18/103

Scade osmolaritatea plasmatic

Crete osmolaritatea plasmaticCu 1-2%

Stimulai osmoreceptorii hipotalamiciSinteza ADH n hipotalamus

Stimulat eliberarea ADH lanivelul hipofizei posterioare

ADH - rec V2 tubi renali colectori, stimuleazinseria aquaporinelor n membranele celulare

crescnd reabsorbia de ap

Scade volumulplasmatic

Scade tensiuneaarterial (cu 10 -15%)

Stimulai baroreceptori

atriali, arc aortic, arterecarotidiene

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

19/103

Meninerea homeostaziei sodiului

Cantitatea de api cantitatea de Na din organism sunt reglate prinmecanisme diferite.

Aldosteron - efect precoce (la < 1 or de la secreie) cretenumrul de canale de Na amilorid sensibile deschise de la nivelul

membranei apicale a tubilor colectori icontori distali.

Aldosteron - efect tardiv (la 6-24 h de la secreie) activare ATP-azaNa+/ K+ de la nivelul membranei bazolaterale crete excreie

urinar de K+ .

Aldosteron - crete expresie ATP-aza H+ la nivelul membraneiapicale i activitatea transportorului Cl-/HCO3- membran

bazolateral celule intercalatecreteexcreieurinar de H+.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

20/103

Efect Aldosteron la nivel renal

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

21/103Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology 23rd Edition, http//www.accessmedicine.com

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

22/103


Aldosteronsecretat de zona glomerular a corticosuprarenaleisub control potasemie i sistem renin - angiotensin.

Eliberarea reninei n circulaie (celule musculare juxtaglomerulare

arteriole aferente) controlat de trei efectori principali: baroreceptorii din peretele arteriolelor aferente stimulai de

scderea presiunii de perfuzie arteriolare.

receptorii cardiaci i sistemici ce activeaz sistemul nervossimpatic cretere catecolamine circulante stimulare celulejuxtaglomerulare prin receptorii 1-adrenergici

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

23/103


celulele de la nivel macula densa (celule musculare specializate dela nivel ram ascendent ans Henle) stimulate de reducereaconcentraiei de Na+i Cldin fluidul tubular.

Angiotensina II are urmtoarele efecte:

vasocontricie,

stimulare sintez aldosteron de ctrecorticosuprarenal,

stimulare secreie ADH dac se asociaz cu creteri aleosmolalitii plasmatice.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

24/103

Stimulat centrul setei

Volum extracelular normal

Scade volumul extracelular

Scade volum sanguinScade tensiunea arterial

Crete secreierenin i activare

angiotensin II

Crete eliberare

aldosteron

Crete eliberare ADH

Crete retenia

renal de Na i

ap

Scad eliminrile

renale de apHomeostazie alterat

Osm. plasmaticcrescut

+

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

25/103

Familia peptidelor natriuretice

Peptidul natriuretic atrialsintetizat de celulele cardiace atriale.

Stimulul cel mai important pentru eliberarea PNA n circulaie

este distensia atrial.

Efectele PNA: crete excreia renal de Na prin:

creterea ratei de filtrare glomerularrelaxare arteriole aferente scdereareabsorbiei sodiului la nivelul tubilor proximali

inhibsecreia de renin, aldosteron i ADH

vasodilataie, cu scderea TA.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

26/103

Familia peptidelor natriuretice

Peptidul natriuretic cerebral - izolat iniial din creierul de porc

La om sintetizat de celulele cardiace ventriculare - efectesimilare PNA.

Peptidul natriuretic de tip C se sintetizeaz, n principal, lanivel SNC, are o activitate natriureticidiureticredus, dareste un vasodilatator puternic.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

27/103

Volum extracelular normal

Crete volumul extracelular

Prin aport de apa

sau de apa i sare

Crete volum sanguinDistensie atrial

Crete eliberare

Peptid natriureticatrial

Scade eliberarealdosteron

Scade eliberare ADH

Inhibat centrul setei

Cresc pierderilerenale de Na

Cresc eliminrilerenale de ap

Homeostazie alterat

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

28/103

Tulburri hidrice asociate cu modificri ale

Osmolalitii plasmatice (extracelulare)

Hipertonia osmoticextracelular

Hipernatremic

Hiperglicemic

Acumularea n exces de ali osmoli activi uremie, etanol,metanol, corpi cetonici, etc.

Hipotonia osmoticextracelular

Hipotonia osmotic prin hiponatremie absolut Hipotonia osmotic prin hiponatremie relativ

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

29/103

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia

Hipernatremie - concentraieseric a Na >145 mEq/L (N: 135-145

mEq/L) 90% din capitalul total de sodiu este EC volumul de fluid EC

este o reflexie a coninutului total de Na din organism.

NamEq/l uree ,glucozamg/dl

n condiii fiziologice glucoza i uree osmoli ineficeni

membranele celulare sunt permeabile pentru aceste substane. Hipernatremia de obicei uoar deoarece setea este un rspuns

potent la hiperosmolaritate, aportul exogen adecvat de apprevenind instalare hipernatremie simptomatic.

Osm plasmatic = 2 Na+ + glucoz/18 + Uree/28

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

30/103

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia

Hipernatremie simptomatic au n general afectat mecanismul

setei osmoreceptori hipotalamici prin ocluzii vasculare,aterosclerozcerebral, tumori, boli granulomatoase - sau au accesrestricionat la ap copii mici, persoane cu dizabiliti,plgimaxilo-faciale, stenoze esofagiene, trismus la bolnavii cu tetanos,

afeciuni psihice, hidrofobie la bolnavii cu rabie. npractic, majoritatea cazurilor - Hipernatremie relativ (pierderi

din sectorul extracelular predominant de apfa de Na)

Hipernatremie absolut (acumulare predominant de Na fa deap)administrarea inadecvat de soluii hipertone de NaCl 3%sau NaHCO3 7,5% sau administrarea de sare n formulele de lapteale nou-nscuilor; hiperaldosteronism primar; sdr Cushing

(cortizolefect mineralocorticoid).

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

31/103

Hipertonia osmotic extracelular

Hipernatremia absolut

Tulburare hidric mixt - hiperhidratare extracelular cudeshidratare intracelulardatorit gradientului osmotic generat decretereaOsmolalitii extracelulare

Hipernatremie hipervolemic expansiune volum extracelular datoritstimulrii osmoreceptori cu creteresecreie ADH ceea cedetermin excreie minim volum urinar cu Osmolalitate urinarmaxim.

NatriurezNa urinar crescut (>20 mEq/l)

NB: hipernatremia scade eliberarea de insulin (ATP-aza Na+/ K+blocat)hiperglicemie ce agraveaz hiperosmolalitatea.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

32/103



Consecine fiziopatologice ale creterii volum EC: Cretere debit cardiac, presiune venoas central HTA,

accidente vasculare hemoragice, insuficien ventricular stng,edem pulmonar acut.

Acumularea hidrosalin interstiial poate favoriza apariiaedemelor.

Consecine fiziopatologice ale deshidratrii IC:

Scderea de volum a celulelor cerebrale poate determinatraciunea cu ruperea venelor cerebrale i apariia de hemoragiifocale intracerebrale sau subarahnoidiene Clinic de la agitaie,iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie la letargie, convulsii, com,

deces.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

33/103



Simptomatologia apare de obicei la Na < 160 mEq/L, dar secoreleaz mai ales cu rata de eflux al apei de la nivelul celulelorSNC dect cu nivelul absolut al hipernatremiei.

Afectare neurologicseverdezvoltpacienii cu instalare acut ahipernatremiei.

Hipernatremia cronic (instalat pe parcursul a mai mult de 24 48 ore) este mai bine tolerat deoarece permite apariia

fenomenului de adaptare osmotic la nivelul celulelor cerebrale.

Adaptare osmoticla nivel celule cerebrale sintezi import deosmolii (inozitol, glutamin, taurin) cu cretere osmolalitate

intracelulari evitare deshidratare IC

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

34/103


Hipernatremia relativ

Apa este distribuit ntre IC i EC n raport de 2:1 - pierderea uneicantiti de ap fr solvii va determina deshidratare dubl a ICfa de EC.

Termenul tonicitate se folosete pentru a descrie osmolalitatea

unui fluid raportat la osmolalitatea plasmei (aceeai osmolalitate -izoton).

Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierdere de ap i

sodiu (fluid hipotonap mai mult dect sodiu)

Hipernatremie cu un capital total de Na normalpierdere de ap.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

35/103

Hipernatremie cu un capital total de Na sczut

pierderi renale

Insuficienrenalacut fazapoliuric (faza de reluare a diurezei)poliurie neresponsiv la ADH cu pierdere de solviin funciede capitalul de Na anterior instalrii IRA (exp pierderigastrointestinale) i de gradul de disfuncie tubular existent

hipernatremie sau hiponatremie.

Diuretice osmotice n exces Manitol, solvit osmotic activ, non-reabsorbabil, n tub proximal i ram ascendent ans Henle gradient osmotic ce mpiedic reabsorbieapi ntr-o mai micmsur a Na.

Deshidratare EC (hipovolemie) cu deshidratare IC (gradientosmotic i poliurie)

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

36/103


pierderi renale

volum urinar crescut cu Osmolalitate urinar crescut (> 750mOsm/l) inatriurezcrescut (Na urinar > 20 mEq/l )


pierderi extrarenale

Pierderi insensibile (piele, tract respirator):

Febr, expunere la temperatur ridicat, exerciii intense lichidulsudoral este hipoton -pe msur ce transpiraia devine maiabundent coninutul de Na scade.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

37/103


pierderi extrarenale

Pierderi gastrointestinale diaree osmotic (lactuloz,malabsorbie carbohidrai,boal celiac, gastroenterit viral cuafectare microvili intestinali i malabsorbie carbohidrai)

pierderi de ap ce depesc pierderile de Na.

Deshidratare EC (hipovolemie) cu deshidratare IC (gradientosmotic i pierderi de ap).

Volum urinar minim cu Osmolalitate urinarmaximinatriurezsczut (Na urinar < 10 mEq/l )secreie ADH crescut

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

38/103


Hipernatremia relativ

Consecine fiziopatologice ale deshidratrii EC: hipotensiune arterial, tahicardie reflex;

scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisulari hipoxie, ochipovolemic i moarte;

Mucoase uscate, globi oculari hipotoni, nfundai n orbite,persistena pliului cutanat

Consecine fiziopatologice ale deshidratrii IC: Hemoragi focale intracerebrale sau subarahnoidiene

Suferina SNC amplificat de hipoperfuzia i hipoxia cerebral,consecine ale hipovolemiei.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

39/103

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na

normal

Cea mai frecvent cauz Diabetul insipid - incapacitatearinichilor de a concentra urinapoliurie hipoton.

Exist 2 tipuri de diabet insipid:

Centrallipsaproduciei de arginin-vasopresin (AVP = ADH)- traumatisme cerebrale, tumori (craniofaringiom), metastazecerebrale, meningite, encefalite, hemoragii sau trombozecerebrale, congenital.

Nefrogeniclipsa rspunsului renal la aciunea AVP- afectare structuri renale boala renalpolichistic, siclemie,sarcoidoz,medicaielitiu, furosemid, gentamicin.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

40/103

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na

normal

Poliurie volum urinar > 2,5 litri/zi Osmolalitate urinarsczut (< 300 mOsm/l)

Dac mecanismul setei este intact i se asigur aport hidricadecvat pacientul nu dezvolt hiperosmolalitatepalsmatic.

Dac nu se asigur aport hidric adecvat deshidratare global(raport ap IC:EC = 2:1 dac se pierde 1 litru de appursevor pierde 667 ml din IC i 333 ml din EC)

Netratat evolueaz spre dilatare tubilor colectori, hidronefroz,insuficienrenal.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

41/103

Hipertonia osmotic extracelular - Hiperglicemic

Crete osmolalitatea plasmatic glucoza devine osmotic activ

deoarece membranele celulare i pierd permeabilitate la glucozsecundar deficitului de insulin - deshidratare IC

Glicozurie (glicemie > 180 mg/dl) deshidratare EC diurez

osmotic(api sodiu - predominant ap). Natremianu reflect capitalul total de sodiu deoarece lapacienii

cu hiperglicemie apare transfer ap IC spre spaiul EC, iardeshidratarea stimuleaz setea cu aport de ap component dehipoNa diluional.

Natremia corectat la fiecare cretere de 100 mg/dl a glicemieise adaug la Na msurat 2,4 mEq/l.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

42/103

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

HipoNa - concentraieseric a Na < 135 mEq/L

Pierderi de Na nsoite (prin efectul osmotic al Na) de pierderihidrice - pierderea este predominant de Na:

Diuretice tiazidice n exces (hidroclotiazida)inhib transportorul

Na-Cl la nivel tub contort distal Diurezosmotic cu repleieselectiv de ap

Vrsturi severe instalare alcaloz metabolic genereazbicarbonaturie cu natriurez (Na urinar > 20 mEq/l). Paraclinic n

funcie de gradul de deshidratare i de aportul de ap frelectrolii.

Deficit de mineralocorticoizi

Sindroame cu pierdere renal de sare

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

43/103


Deficit primar de mineralocorticoizi:

Insuficienacorticosuprarenalianacut

Cel mai frecvent la pacienii cu ICSR cronic sau ICSR secundarexpui la un agent stressor puternic fr adaptare doze desubstituie

Sindromul Waterhouse-Friderichsen tromboze vene suprarenalecu hemoragie SR bilateral secundar septicemie cu CID - maifrecvent septicemia cu meningococ (80%)

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

44/103


Deficit primar de mineralocorticoizi: Insuficiena corticosuprarenalian cronic (Boala Addison)

pierdere gradual a corticalei SR deficit glucocorticoizi imineralocorticoizi.

Autoimun (80%) TBC diseminat (n trecut cea mai frecventcauz), SIDA Boli infiltrativehemocromatoza, amiloidoza Metastaze, etc.

Deficit 21 hidroxilaz - Hiperplazia adrenal congenitalacest deficit enzimatic genereaz acumularea de 17-hidroxiprogesteron i sinteza de adrogeni n exces.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

45/103

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

46/103


Deficit primar de mineralocorticoizi:

Deficit 21hidroxilazcea mai frecventform deHiperplaziaadrenalcongenital

Hiperandrogenism virilizare fete, grade diferite pn la

hermafrodism, n funcie de severitatea deficitului enzimatic. Hiperandrogenismfete ibieipubertate precoce , maturizare

epifize osoase prematur cu staurfinaljoas.

Deficitul de cortizol determin hipersecreie de ACTH hiperplazie corticosuprarenal.

Deficit mineralocorticoizi sindrom de pierdere renal de sare -hiponatremie, hiperpotasemie, acidoz, deshidratare

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

47/103


Deficit secundar de mineralocorticoizi:

Administrare cronic de heparin inhib secreia de aldosteronprin reducerea numrului i afinitii receptorilor pentruAngiotensin II din zona glomerulosa a CSR.

AINSinhib eliberarea de renin. Se asociaz cu risc crescut dehiponatremie la atlei n probe de rezisten (exp. maraton) pierdere Na prin transpiraie cu aport prea mare de ap frelectrolii.

Diabet zaharat complicat cu neuropatie diabeticinsuficien desistem nervos autonomdefect de conversieproreninreninirspuns adrenergic inadecvat la schimbarea postural cu eliberareinadecvat de renin.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

48/103


Sindroame cu pierdere renal de sare:

Pseudohipoaldosteronism tip I mutaii ale genelor receptorilormineralocorticoizilor sau ale canalelor de sodiu amilorid sensibile

apariiesporadic, autozomal recesiv sau autozomal dominant -

rezisten la aciunea aldosteronului. Pacienii copii, de obicei nou-nscui,prezintnatriurezsever cu

hiponatremie, hiperpotasemie, acidoz metabolic i deshidratarecu creterea nivelului plasmatic al aldosteronului i a activitii

reninice.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

49/103


Sindroame cu pierdere renal de sare:

Sindromul cerebral cu pierdere de sare (Cerebral salt-wastingsyndrome, CSW)apare lapacieni cu traumatism cranio-cerebralacut, tumori cerebrale, AVC, intervenii chirurgicale cerebrale.

Mecanisme patogeniceincomplet elucidate: Eliberare peptide natriuretice cerebrale Crete activitatea sistemului nervos simpatic Eliberare dopamin - inhib ATP-aza Na+/K+ membrana

bazolateral tubi renali

Natriurez sever (>40 mEq/L) ce depete aportul de sodiu cupoliurie

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

50/103


Pierderea progresiv de Na i ap genereaz deshidratare

extracelular.

Dac deficitul de volum intravescular depete 5-10% seactiveaz secreia non-osmotic de ADH - prezervarea devolum circulator se face n detrimentul

osmolalitii

palsmatice.

Scderea osmolalitii plasmatice determin hiperhidratarecelular - edem celular (tulburare hidricmixt)

Severitatea simptomelor depine de rapiditatea instalriihiponatremiei i se datoreaz edemului cerebral - hiponatremiaacut- instalare < 48 ore

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

51/103


Simptomele iniiale sunt nespecifice anorexie, grea,slbiciune.

Edem cerebral cu hiponatremie < 120 mEq/L instalat acut -letargie, confuzie, convulsii, com, deces.

n cazurile severe, edemul cerebral poate determina herniereatentorial cu apariia compresiei bulbare - stop respirator ideces.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

52/103


Pacienii cu dezvoltare lent (>48 de ore) hiponatremiecronicprezint fenomenul de adaptare osmotic - pierderecompensatorie din celula cerebral de electrolii i osmolii(aminoacizi).

Manifestrile clinice n hiponatremia cronic se datoreazschimbrii depotenial membranar.

Femeile la premenopauz risc mai mare de afectareneurologic sever dect brbaii sau femeile postmenopauz Estrogenii i progesteronul promoveaz acumularea desolvii n celulele SNC.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

53/103

Hipotonia osmotic

Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Secreie crescut de ADH independent de Osmolalitateapalsmatici volumul circulator.

Producieautonomectopicfrecventcarcinom bronhogenic,pancreas, leucemie, etc

Indus medicamentosCiclofosfamida, Carbamazepina, etc Afeciuni pulmonareTBC, pneumonii, BPOC

Afeciuni SNC infecii, traumatisme, hemoragii, interveniichirurgicale, tumori.

Evenimentul declanatordin punct de vedere fiziopatologic esteconsumul de ap, ce nu va fi excretatdatoritcreterii ADH expansiune lichid EC i IC.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

54/103

Hipotonia osmotic


Pentru a readuce EC la normal natriurez pierdere urinizoton Pentru readucerea IC la normal - transportai n spaiul

extracelular osmolii intracelulari (electrolii, aminoacizi)

Prin aceste mecanisme de adaptare EC i IC sunt doar puinexpansionate

Criteriile de diagnostic pentru SIADH:

Osmolalitateplasmaticsczut Euvolemie clinicnu sunt semne de hiperhidratare EC Excreieurinar de Na crescut Concentraie inadecvat a urinei raportat la nivelul ADH

plasmaticurindiluat, dar nu la nivel maxim.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

55/103

Hipotonia osmotic


Este esenial diagnosticul diferenial ntre SIADH i CSW deoarece atitudinea terapeutic este complet diferitaplicareaunei terapii greitecomplicaii neurologice severe, deces.

SIADH i CSW apar lapacieni cu afectare cerebral,prezintnatriurezcrescuti hiponatremie.

n SIADH pacientul este euvolemic, hiponatremia este nprincipal diluional, volumul urinar fiind normal, ADH crescut,

aldosteron sczutnecesit acces restricionat la ap

n CSW pacient deshidratat, hiponatremia se datoreaznatriurezei, volum urinar crescut, ADH, aldosteron crescut

acces liber la ap.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

56/103

Hipotonia osmotic - Hiponatremie relativ

Hiponatremia diluionalEC Crescut fr pierderi excesive de

Na (Na urinar < 20 mEq/L), Capital total de Na crescut.

Inhibitorii enzimei de conversie scad AgtII plasmatic crescnivelul reninei stimularea Angiotensinei cerebrale apariia

setei, eliberare crescut de ADH.

Insuficiencorticosuprarenalsecundar n perioade de stress,n care nu se asigur terapia adecvat cu glucocorticoizi.

ICSR sec apare de obicei la pacieni tratai cronic cuglucocorticoizi n timp pierderea secreiei bazale de ACTH, cuatrofia zonelor CSR (fasciculata i reticulata) deficit deglucocorticoizi endogeni.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

57/103


HipoNa din ICSR secundar se datoreazscderii ratei de filtrare

glomerular cretereasecreiei de ADH (glucocorticoizii crescRFGmecanism incomplet elucidat)

Insuficiena cardiac congestiv scderea debitului cardiac =

scdere volum circulator (arterial efectiv) scade RFG custimulare sistem ReninAgt Aldosteron (RAA) reteniede Na iap, plus stimulare ADHretenie de ap.

Hipotiroidism scdere RFG, scadere DC prin bradicardie iafectarea contractilitii ventricularereteniehidrosalin

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

58/103


Ciroza hepatic obstrucia drenajului limfatic hepatic,

hipertensiunea portal, hipoalbuminemia (deficit de sintezhepatic) scadere volum circulator efectiv stimulare RAAi ADH. Scdereametabolizrii hepatice a aldosteronului.

Creterea volumului extracelular determin apariie edeme icretere volum intracelular (hiperhidratare global).

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

59/103

Deshidratarea extracelular normoton (izoton)

Pierderea din sectorul EC de ap i Na, n aceeaiproporie ca

cea existent n plasma normal (fluidul pierdut aceeaiosmolalitate cu ceaplasmatic).

Na seric normal, semne de deshidratare EC hipovolemie ce

poate evolua n funcie de severitatea afeciunii ctre ochipovolemic

Cel mai frecvent pacient copil cu diaree ivrsturi.

Hemoragii acute medii i severe

Arsuri severepierdere de plasm (inflamaia genereazpermeabilitate crescut a capilarelor)

Ed l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

60/103

Edemele

Hiperhidratarea extracelularizoton se produce prin acumularea

n sectorul extracelular de ap i Na n cantitiproporionale,astfel nct, tonicitatea extracelular nu se modific. Edemelereprezinthiperhidratri izotone localizate n spaiulinterstiial.

Schimbul de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu,depinde de foele Starling:

gradientul de presiune hidrostatic gradientul de presiune coloid-osmotic (proteine plasmatice)

Cu excepia proteinelor plasmatice restul solviilor osmoticactiv se mic liber ntreplasmiinterstiiu.

Ed l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

61/103

Edemele

Presiunea n spaiulinterstiial subcutanat este negativapa dinacest compartiment estepreluat de limfatice.

Pe msur ce crete volumul EC presiunea hidrostaticinterstiial devinepozitiv, apa se gseteliber.

Cnd presiunea hidrostatic devine pozitiv cretereacompartimentului EC se face doar prin expansiunea interstiiului

clinic: edeme.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

62/103

Relaia ntre volumul EC i volumul circulator

Ed l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

63/103

Edemele

Principalele mecanisme de producere a edemelor:

Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice

Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale

Cretereapermeabilitii capilare.

Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor:

Insuficien cardiac congestiv scderea debitului cardiac i

creterea presiunii venoase. Activare RAA (hiperaldosteronismsecundar), ADH n ncercarea de a restabili volumul circulator,crete volumul extracelular, ntreind creterea de voluminterstiial.

Ed l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

64/103

Edemele

Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor:

Ciroza hepatic fibroza hepatic, noduli de regenerare,distorsiune arhitectur hepatic - crete presiunea n sistemulportal, obstrucie drenaj limfatic hepatic.

Ascita - crete presiunea intraabdominal cu scderea ntoarceriivenoase de la nivelul extremitilorinferioare.

Activare RAA, ADH n ncercarea de a restabili volumulcirculator, crete volumul extracelular, ntreind creterea de

volum interstiial.

Obstrucii venoasetromboflebit, tumori.

Ed l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

65/103

Edemele

Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale:

malnutriie, malabsorbie (deficit sever de aport proteic);

insuficien hepatic (deficit de sinteze proteice)cirozahepatic;

sindrom nefrotic (pierderi renale de proteine >3.5 g/zi)glomeruloscleroza diabetic, glomerulonefrite, etc.

gastroenteropatie cu pierdere de proteine (Boala Mntrier)infecie primar cu CMV

Sindrom de realimentarepacieni malnutrii o perioad lung detimp, care primesc brusc cantiti crescute de alimente NaCl dinalimentaie determin i absorbie de ap, n plus Insulina crete

reabsorbia tubular de Na i concomitent de ap.

Ed l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

66/103

Edemele

Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale - limfedem:

Rezecie chirurgical ganglioni limfatici n interveniichirurgicale pentru neoplazii.

Limfangite,

Filarioz parazit care obstrucioneaz vasele limfatice.

Insuficiena cardiac dreapt staz venoas retrograd scderedrenaj limfatic.

Creterea permeabilitii capilare

Leziuni endoteliale prin ageni bacterieni, virali, termici sau

traumaticiapariia unui rspuns inflamator eliberarea demediatori ai rspunsului imun ce cresc permeabilitatea capilar citokine, histamin, prostaglandine, bradikinine, etc

Ed l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

67/103

Edemele

Cretereapermeabilitii capilare determin transfer de proteine

din capilar n interstiiu reducerea gradientului de presiunecoloid-osmotic.

n interstiiul zonelor inflamate - acumulare hidric prinpredominana gradientului de presiune hidrostatic.

Rar, caracter sistemic al creteriipermeabilitii capilare: oc anafilacticdegranularea mastocitelor prin Ac IgE

Cl ifi d l f i d f

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

68/103

Clasificarea edemelor n funcie de suprafaa

teritoriului afectat

Edemele sistemice factori patogeni care acioneaz sistemic -hiperaldosteronism secundar, hipoaproteinemii, oc anafilacticetc.

Edemele regionale tromboze venoase, obstrucii limfaticetumorale.

Ascita - form particular de edem regional - acumulare hidric lanivelul cavitii peritoneale; apare datorit hipertensiunii portale,

hipoproteinemiei, scderii drenajului limfatic hepatic.

Edemele localefenomene inflamatorii

P t i l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

69/103

Potasiul

Principalul cation intracelularvalori plasmatice normale 3,55

mEq/L, iar intracelular 150 mEq/L.

Aceast distribuie ntre spaiul EC/IC crucial pentru funcianeuromuscularnormalmeninereapotenialului membranar de

repaus

Meninerea distribuiei normale a ionilor de K ntre cele doucompartimente depinde de activitatea ATP-azei Na+/ K+

ATP-aza Na+/ K+ - export 3 Na+ extracelular i import 2 K+intracelular.

P t i l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

70/103

Potasiul

90% din K alimentar este absorbitdar creterea nivelului EC de

K postprandial este prevenit de eliberarea de insulinpostprandial.

Insulina stimuleaz ATP-aza Na+/ K+ i preluarea intracelular deK independent de glucoz, mai ales la nivel hepatic i muscular.

Stimularea simpaticstimuleaz ATP-aza Na+/ K+ prin intermediulreceptorilor 2

Excreia renalprincipala cale de eliminare a K la nivel tubcontort distal i tub colector.

90% din K filtrat glomerular este reabsorbit la nivel tub contortproximal ians Henle.

P t i l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

71/103

Potasiul

La nivelul tubului contort proximal K este reabsorbit pasiv

mpreun cu apa i Na.

La nivel ans Henle ram ascendent este reabsorbit cu ajutorulmultiporterului luminal Na-K-2Cl; o parte se rentoarce n tub rpin

canale de K, dar cea mai mare parte prsete celula la nivelulmembranei bazolaterale prin canale de K (flux pasiv) isimporterul K/Cl.

Ram ascendent ans Henle

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

72/103

Ram ascendent ans Henle

P t i l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

73/103

Potasiul

La nivelul tubului contort distal K este secretat de ctre celulele

principale dup ce a fost preluat din interstiiu prin intermediulATP-azei Na+/ K+, din membrana bazolateral, stimulat dealdosteron.

Aldosteronul stimuleaz de asemenea creterea numrului decanale de K la nivel membranluminalsecreie K.

Nivelul plasmatic al K influeneaz direct secreia de aldosteron

de la nivel CSRindependet de sistemul ReninAngiotensin.

C l l i i l t b t t di t l

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

74/103

Celule principale tub contort distal

Hi t i

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

75/103

Hiperpotasemia

Apare de obicei ca urmare a scderii excreiei renale de K sau

redistribuiei acestuia ntre spaiul EC i IC.

Aportul excesiv de Keste foarte rar o cauz de hiperK, deoarecela nivel renal exist mecanisme fine de adaptare a excreiei nfuncie de nivelul plasmatic de K i de aportul exogen.

Concentraia de K de la nivel interstiial cortical este similar cucea plasmatic activitatea ATP-azei Na+/ K+, din membrana

bazolateral, este foarte sensibil la aceasta.

Hiperpotasemia stimuleaz secreia de Aldosteron creteexcreia de K.

Hiperpotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

76/103

Hiperpotasemia

Aportul excesiv de K determin hiperK doar la pacienii cu

Insuficienrenal: Medicamente ce conin K (penicilina G potasic), terapie iv cu

KCl.

Transfuzii masive cu snge conservat (K este eliberat din hematiilizate);

Aport oral excesiv de KCl la bolnavi cu restriciesodat (cardiaci,hipertensivi etc.);

Scdereaexcreiei renale de K:

IRA sau IRC; hiperpotasemia la pacienii cu IRC apare cnd ratade filtrare glomerular scade sub 10 ml/min.

Hiperpotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

77/103

Hiperpotasemia

Scdereaexcreiei renale de K:

Deficit de mineralocorticoizi: Hipoaldosteronism primar Boala Adisson, Deficit de 21

hidroxilaz, etc.vezi hiponatremia

Hipoaldosteronism secundar: AINS, heparin, Inhibitorii enzimei de conversievezi hiponatremia Hiporeninemie nefropatie diabetic,afeciuni tubulointerstiiale

cronice, Insuficienrenalmoderat, etc.

Rezisten la aciunea aldosteronului:

Spironolactonadiuretic ce antagonizeaz aldosteronul

Hiperpotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

78/103

Hiperpotasemia

Rezisten la aciunea aldosteronului:

LES

Pseudohipoaldosteronism tip I - vezi hiponatremia

Pseuhipoaldosteronism tip II (Sindromul Arnold-Healy-Gordon)

transmitere AD, manifestri clinice cu debut n adolescen.o HiperK (inhibat secreia), acidoz metabolic, fr afectarea

rspunsului Na i Cl la alosteron (nuprezintnatriurez), HTA iRFG normal.

o Mutaie a genelor enzimelor de tip serin-treonin kinaz ceregleaz activitatea transportorilor implicai n reabsornie Na/Cliexcreie K.

Hiperpotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

79/103

Hiperpotasemia

Redistribuia K ntre spaiul EC i IC

Distrugeri tisulare/celulare - politraumatisme, necroze, hemoliz,distrugere de celule prin chimioterapie, exerciiu fizic intens.

De obicei, post exerciiu fizic, K se rentoarce rapid IC prinaciunea epinefrinei de stimularea a ATPazei Na/K.

Supradozare de digitalice, administrare de succinil-colin, arginin-hidroclorid

Paraliziaperiodichiperkalemictransmitere ADepisoade deslbiciune muscular sever sau paralizie, cu hiperK n timpulacestora.

Hiperpotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

80/103

Hiperpotasemia

Redistribuia K ntre spaiul EC i IC

Paraliziaperiodichiperkalemic Mutaii ale canalelor de Na voltaj dependente canalele de Na

rmn active dupapariiapotenialului de aciune, Na continu saptrund intracelular, n timp ce K continusprseasc celula.

Episoadele sunt favorizate de alimentaie bogat n K, lipsaalimentaiei, repauspostexerciiu fizic.

Acidoza metabolicse asociaz de obicei cu hiperK

Creterea nivelului plasmatic de H+genereaz schimburitransmembranare cu principalul cation intracelularK+.

Hiperpotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

81/103

Hiperpotasemia

Pe msur ce H+ptrunde n celul, Kprsete celula.

H+ este tamponat intracelular de proteinatul de K.

Scderea Ph-ului intracelular inhib activitatea ATP-azei Na+/ K+ -persist efluxul de K.

La nivel renaltubi contori distali i colectori - celulele intercalatede tip A secret H+ATPaza H/K, ATPaza H.

Scderea pH ului inhib ATPazaNa/K din membrana bazolateralcelule principale tubi distaliscade preluarea intracelular de K dinspaiul interstiial.

Celulele intercalate de tip A

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

82/103


Hiperpotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

83/103

Hiperpotasemia

Consecinele fiziopatologice se resimt n special la nivel

musculatur scheletic i activitate cardiac - se datoreazdepolarizrii membranare spontane susinute i inactivriicanalelor de Na.

Simptomatologie muscular slbiciune, fasciculaii, paralizie(inclusiv muchi respiratori) - n funcie de severitateahiperpotasemiei.

ECGprogresie: unde T ascuite simetrice (frecvent interval QTscurt) lrgirea QRS alungire PR pierdere und Pdepresie segment ST fibrilaieventricular, asistolie.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

84/103

Efect Hiperpotasemie

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

85/103

Hipopotasemia

Pierderi crescute de potasiu

Nivelul plasmatic la K se coreleaz slab cu nivelul capitaluluitotal de Kpotasemiapstrat n limite normale prin mecanismede adaptare.

Scderea K plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L, reprezint undeficit de 100200 mEq, scdere sub 3 mEq/L deficit ntre 200 -400 mEq.

Pierderi renale excesive de K

Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) sintezautonom de aldosteron la nivelul zonei glomerulosa a CSR nivele plasmatice sczute de renin.

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

86/103

Hipopotasemia

Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) - etiologie:

Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR Hiperplazie adrenal bilateral/unilateral

Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronismfamilial de tip 1)transmitere AD, mutaie genetic ce genereazsecreie de aldosteron dependent de ACTH (normal ACTH nu

controleaz sintez aldosteron). Administrarea de glucocorticoizi

suprim ACTH i amelioreaz simptomele.

Clinic sdr Conn: Sindromul cardiovascularcea mai frecvent forma de prezntare

a afeciunii - HTA (grade variabile: uoar sever, refractar latratament) i anomalii ECG datorate hipopotasemie

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

87/103

Hipopotasemia

HTAreabsorbieimportant de Na iap n stadiile iniiale. Dup

ce crete volumul circulator este stimulat eliberarea de peptidenatriuretice induc natriurez (fenomen de scpare) ce limiteazreabsorbia de ap.

De aceea, n hiperaldosteronismul primar n absena altor afeciuninu apar edeme. Pentru formarea edemelor sistemice este necesarprezena a celpuin doi factori patogenici de edem.

Sindromul neuromuscular manifestri clinice varaibile nfuncie de severitatea hipopotasemiei i alcalozei metabolice

HipoKntrziere repolarizare membrancelularanomalii ECGislbiciunemuscular, tetanie.

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

88/103

Hipopotasemia

Alcaloza metabolic hiperexcitabilitate neuromuscular crete

legarea calciului de albuminele palsmatice, scade nivelul plasmaticde Ca2+

Sindromul renourinar nefropatie kalipoenic (form de DI

nefrogen) - apare mai tardiv n evoluia sindromului Conn i sedatoreaz rezistenei la aciunea ADH, cu apariie poliurie,polidipsie itendin la deshidratare global. Dup instalarea acestuisindrom valorile tensionale scad.

Producia n exces de Deoxicorticosteron DOC este al doileahormon mineralocorticoid important.

o Deficit de 17hidroxilaz sau 11 - hidroxilaz

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

89/103

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

90/103

Hipopotasemia

o Deficit de 17hidroxilazPacient cu HTA la pubertate, hipoK,

infantilism sexual la fete i pseudohermafrodism labiei. Hipocortizolemia stimuleaz secreia de ACTH care activeaz la

nivelul CSR calea mineralocorticoid Deoxicorticosteron icorticosteron (precursori ai aldosteronului).

Iniial se formeaz n exces aldosteron dar datorit expansiunii ECsistemul RAA este inhibat, nivelele de aldosteron plasmatic scadeefectul mineralocorticoid datorndu-se DOC.

o Deficit de 11 hidroxilazHiperplazie adrenalcongenitalmanifestri clinice din copilri.

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

91/103

Hipopotasemia

Hipocortizolemia stimuleaz secreia de ACTH cu apariia

hiperplaziei de CSR i hipersecreie de androgeni virilizare,pubertate precoce.

DOCefect mineralocorticoidHTA i hipopotasemie.

Existi o form cu deficit parial de 11 hidroxilazproduciede cortizol minim, HTA prin DOC i nivele sczute de aldosteronmai ales prin inhibiia RAA datorit expansiunii EC.

Boala Cushing hipercortizolism ACTH dependet (tumorihipofizare,producieectopic de ACTH de obicei tumoral)

ACTH stimulare producie DOC; Glucocorticoizii stimuleazproduciahepatic de angiotensinogen.

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

92/103

Hipopotasemia

Hipersecreie de renin ateroscleroz, hiperplazie fibromuscular

aa renale, infarct renal, afeciuni parenchimatoase renale scadepresiunea de perfuzie la nivel aparta juxtaglomerular.

Poliurie IRC fazpoliuric, IRA faza de reluare a diurezei,

diurezosmotic (manitol, glicozurie, cetoacidoz, etc). Lapacienii cu cetoacidoz nivelele plasmatice ale K pot fi crescute

datorit acidozei idatoritdeshidratrii care genereazreabsorbieK mpreun cu Na n tubii proximali dar capitalul total de K este

sczut. Diuretice ca i poliuria genereaz prin creterea filtratului

glomerular, scdereareabsorbiei de Na iap la nivel tubi contoriproximali ians Henle.

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

93/103

Hipopotasemia

DiureticeCreterea fluxului de api Na la nivel tub contort distal

stimuleaz secreia de aldosteron i stimuleaz expresia canalelorluminale de Na la nivelul celulelor principalevezi slide 74.

Pierderi extrarenale de K:

Vrsturi severe Sindroame diareice VIP-oametumoare endocrinpancreaticproducieexcesiv de

peptid intestinal vasoactiv (VIP)diaree apoascronic.

n majoritatea situaiilor pierderea extrarenal de K nu este foarteaccentuat i contribuie puin la hipoK hipoK se datoreazhiperaldosteronismului secundar produs de deshidratare

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

94/103

Hipopotasemia

Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:

Alcaloza metabolic Eflux de ioni de H din celul cretere pH intracelular- activarea

ATP-azei Na+/ K+

La nivel tub contort distaleste inhibat secreia de hidrogen dectre celulele intercalate tip A

La nivelul tubului contort distal sunt activate celulele intercalate detip B ce realizeaz secreie de bicarbonat.


7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

95/103


Celulele intercalate de tip B

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

96/103

Celulele intercalate de tip B

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

97/103

p p

Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:

Administrarea de insulin exogen fr aport adecvat de potasiu: Pacienii cu DZ dezvolta complicaii acute com hiperosmolar

sau cetoacidoz.

Hiperosmolaritatea ce

caracterizeazaceste

afeciuni

poliurie

osmotic cu pierdere i de K.

Totui nivelele plasmatice de K pot s nu reflecte scdereacapitalului total de K acidoza din cetoacidoza diabetic sau

acidoza lactic generat n hiperosmolaritatea prin hiperglicemie,pot conduce spre nivele plasmatice normale sau crescute de K.

Administrarea de Insulin fr substituie exogen de KCl genereaz instalarea rapid a hipopotasemieiactivare ATP Na/K.

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

98/103

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

99/103

p p

Reducerea sever a aportului de potasiu

Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce exreia de K de 20 deori pentru instalarea hipoK este necesar o reducere marcat i

prelungit a aportului.

Totui, un aport exogen sczut poate accentua efectele unor pierderi

crescute de K.

inaniie ;

sindroame de malabsorbie;

bolnavi alimentai parenteral, fr aport de K.

Alcoolismmalnutriie, vrsturi, deshidratare.

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

100/103

p p

HipoK genereazdisfuncii mutiorganice.

Cardiovascular ntrzie repolarizarea cu apariia de tulburri deritm i de conducere

ECG: unde T aplatizate sau inversate, unde U proeminente,

subdenivelare segment ST, crete amplitudinea undelor P ialungirea intervalului PR.

Muscularslbiciune, tetanie, rabdomioliz

Scade secreia de aldosteron - nivelul plasmatic al K influeneazdirect la nivel CSR sinteza de aldosteron, independent de Renin-Angiotensin.

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

101/103

p p

Hipopotasemia

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

102/103

p p

Scade secreia de insulin - hipoK deficit de depolarizare a

membranei celulelor -pancreatice (K ptrunde n celul princanalele de K ATP dependente), scade influxul de ioni de calciude genereaz exocitoza granulelor secretorii de insulin.

La nivel renal - scade capacitatea de concentrare a urinei -rezisten la aciunea ADH - poliurie.

HipoK este nu numai consecin a alcalozei metabolice, ci i

cauz a acesteia: Activeaz ATPaza H/K, celule intercalate de tip A, crescndsecreia de H - reabsorbieconcomitent de bicarbonat

Stimuleaz amoniogeneza renal - genereaz bicarbonat

AmoniogenezaTub contort proximal

7/30/2019 8 9 Curs HE 2010 (1)

103/103

Glutamina este sintetizat hepatic din amoniac i bicarbonat Amoniacul este un

8 9 curs he 2010 (1)

Documents