Bolile care afecteaza sistemul digestiv (bolile gastro intestinale) sunt denumite afectiuni digestive .Unele dintre acestea afecteaza simultan mai multe segmente ale sistemului digestiv.In timp ce altele sunt localizate la nivelul unui singur segment sau organ .

Unele simptome- cum ar fi diareea , constipatia, hemoragia digestiva , regurgitarea si dificultatile la deglutitie – sugereaza prezenta unei boli digestive. Simptomele mai generale, cum ar fi durerea abdominala , flatulenta , pierderea apetitului si senzatia de greata , sunt intalnite atat in bolile digestive , cat si in boli de alt tip.

Cu ocazia unui consult medical obisnuit, anumiti pacienti pot relata despre episoade recente de sangerare gastrointestinala. Aceasta relatare descrie aparitia unui scaun inchis la culoare, negru ca pacura (melena) sau, din contra, cu sange rosu, asociata sau nu cu voma care contine mici cantitati de sange decolorat, avand un aspect asemanator zatului de cafea (hematemeza).

Faptul ca multi dintre acesti pacienti nu se simt bolnavi face ca prezentarea la medic sa fie amanata, iar in acest rastimp simptomele descrise mai sus pot disparea, ceea ce le creeaza pacientilor senzatia de vindecare. Prin modul lor de aparitie si de manifestare, prin bolile pe care le ascund in spate, hemoragiile digestive pot crea surprize neplacute. Pe unele dintre ele le putem evita, pe cele mai multe le putem trata eficient, dar pe niciuna dintre ele nu o putem neglija.

Hemoragiile digestive grupeaza mai multe boli care tin de partea superioara a tubului digestiv – boli care au in comun faptul ca se manifesta prin eliminarea de sange proaspat pe gura (hematemeza) sau de sange digerat prin scaun (melena) – sau de partea inferioara a tubului digestiv, atunci cand sangele eliminat prin scaun are aspect de sange proaspat.

Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai frecvente şi importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic, terapeutic şi din punct de vedere al costurilor economice.

In SUA sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia digestiva. Sângerarea digestiva superioara este de 5 ori mai frecventa fata de hemoragia digestiva inferioara.

Pentru ca, exista o multitudine de cauze generatoare de HDS, tabloul clinic care nu întotdeauna este foarte clar, posibilitatea ca uneori pacienţii cu hemoragie să se şocheze relativ rapid şi nu în ultimul rand starea generala a pacientului sa se altereze rapid, hemoragia digestiva superioara reprezinta o urgenta medicala şi orice minut bine folosit poate salva viata pacientului.

Ingrijirile pacientului cu HDS implica o activitate de echipa interdisciplinara, în procesul de ingrijire fiind implicate departamentele de urgenta, gastroenterologie, ATI, chirurgie şi endoscopie digestiva.

Este foarte importantă prevenirea şi profilaxia acestor hemoragii, deoarece apariţia lor duce la dereglări funcţionale, apariţia stresului emoţional al pacientului şi pot să conducă, în anumite cazuri, la o stare de incapabilitate ce reduce calitatea vieţii.

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă hemoragia care provine din segmentele digestive situate între joncţiunea faringo-esofagiană şi cea duodeno-jejunală (delimitată prin ligamentul lui Treitz). Se

exteriorizează prin:

hematemeză;

melenă (rezultat al digestiei a minim 50– 100 ml de sânge în timpul trecerii prin tractul digestiv superior);

hematochezie - apare în 15% din sângerările prin HDS şi semnifică sângerare severă cu pierdere de cel puţin 1000 ml sânge şi are prognostic extrem de grav.

1. Clasificare

Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza:

- hemoragii usoare, moderate sub 500 ml în care pacientul prezinta ameteli, astenie, transpiratii, palpitatii;

-hemoragii medii 500-1000ml în care pacientul prezinta sindrom anemic, tahicardie, hipotensiune arteriala, lipotimii;

- hemoragii severe, peste 1500 ml cu anemie severa, stare de soc, sete intensa, agitatie şi anxietate, obnubilare pana la pierderea cunostintei, puls peste 100/min, hemoglobina sub 11g/100ml.

2. Manifestari clinice

Hemoragia de ce mai multe ori se exteriorizeaza, formele de exteriorizare fiind reprezentate de hematemeza, melena şi hematochezie.

▪Hematemeza se refera la eliminarea prin varsatura de sânge proaspat sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de “zat de cafea”. Culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia în stomac a hemoblobinei. Hematemeza apare numai în sângerarile suprajejunale prezenta ei fiind dependenta de cantitatea şi viteza de sângerare în tubul digestiv. Ea este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni “zat de cafea” este necesar ca sângele sa stea cateva ore în stomac.

▪Melena reprezinta scaun negru, moale, lucios şi urat mirositor. Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 h. Melena continua 3-4 zile dupa oprirea hemoragiei.

▪Hematochezia reprezinta pierderea de sânge proaspat prin scaune, care poate apartine oricarui sediu digestiv. Cca 8-10% din sângerarile exprimate rectal sunt HDS. în principiu, pierderea rapida a unui litru de sânge în tubul digestiv superior determina aparitia de sânge rosu.

Cauzele hemoragiei digestive superioare

În ordinea frecventei sunt urmatoarele:

ulcere şi ulceratii gastrice şi duodenale – 30-50%; leziuni în raport cu hipertensiunea portala –

30%: varice esofagiene varice cardio-tuberozitare gastropatie portal hipertensive gastrite şi duodenite acute – 10-20 %; sindromul Mallory-Weiss – 5-18%; anomalii vasculare - sub 1%; hemobilii- Wirsungoragii – sub 1%; sânge deglutit (epistaxis posterior) – sub 1%;

alte cauze- fistule aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei – sub 1%;

Ulcerul peptic reprezinta cauza cea mai cea mai frecventa de hemoragie digestiva superioara. Majoritatea acestor ulcere au localizare duodenala.

Gastrita poate fi asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune portala, sau cauzata de droguri antiinflamatoare (corticoterapie, AINS). Eroziuni gastrice se dezvolta frecvent la pacientii cu traumatisme, operatii cu boli sistemice severe în mod deosebit cei cu arsuri intinse, cei cu HIC (hipertensiune intracraniana). Deoarece nu exista semne fizice caracteristice, diagnosticul de gastrita trebuie suspectat în contextul etiopatogenic amintit.

Varicele. Sângerarea variceala este în mod caracteristic abrupta şi masiva. Este determinata de sindromul de hipertensiune portala secundar cirozei hepatice.

Sindromul Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagiene). Dilacerarea mucoasei apare în regiunea jonctiunii esofagogastrice şi este frecvent caracterizata anamnestic prin efort de varsatura, fara sânge, urmat de hematemeza..

Pierderea de sânge sub 500 ml, este rareori asociata cu semne sistemice, exceptie facand sângerarea la batrani, la anemici, la care cantitati mici de sânge pierdut pot determina modificari hemodinamice.

Hemoragia rapida şi de volum mare determina scaderea intoarcerii venoase la inima, scaderea debitului cardiac şi cresterea rezistentei periferice determinata de vasoconstrictia reflexa. Hipotensiunea ortostatica peste 10 mmHg, deobicei indica o reducere cu 20% a volemiei. Simptomele consecutive includ: sincopa, obnubilare, greturi, transpiratii, sete.

Cand pierederea de sânge este aproximativ 40 % din volumul sanguin, socul se instaleaza cu tahicardie şi hipotensiune, paloare, tegumente reci.

Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiva superioara se stabileste pe baza examenului clinic obiectiv şi pe baza explorarilor paraclinice.

Diagnosticul de nursing în hemoragiile digestive superioare

Dificultate în a-şi menţine temperatura corpului în limite normale, manifestată prin hipotermie, transpiraţii abundente, deshidratare, dezechilibru hidro-electrolitic;

Dificultate de a-şi menţine o bună circulaţie şi respiraţie, manifestată prin: tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps;

Alterarea confortului manifestată prin disconfort abdominal datorat procesului inflamator, greturi, tenesme rectale, cefalee, arsura în cavitatea bucala, gust neplacut;

Potenţiala alterare a menţinerii unei bune respiraţii, manifestată prin durere, anxietate;

Dificultatea de a se alimenta, manifestată prin vărsături şi inapetenţă, arsuri în cavitatea bucala, salivatie abundenta, dureri la deglutitie, gust neplacut;

Potenţiala stare de rău, sincopă / hipotensiune arterială datorate tulburărilor hipovolemice;

Alterarea calităţii somnului manifestată prin insomnie, disconfort şi anxietate; Alterarea eliminării digestive manifestată prin constipaţie sau diaree; Dificultate în întretinerea igienei corporale manifestată prin slăbiciune, durere, anemie,

apatie; Dificultate de a se deplasa manifestată prin slabiciune datorate instalarii anemiei şi

dezechilibrului hidro-electrolitic; Perturbarea stimei de sine datorită incapacitatii de a-si acorda ingrijiri igienice, de a se

alimenta, de a se deplasa ;

Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiva.

In cazul ulcerelor şi ulceratiilor gastrice şi duodenale, profilaxia se suprapune cu tratamentul acestuia: regim igieno-dietetic, inhibitori de pompa de protoni şi inhibitori H2, screening endoscopic pentru depistarea precoce a leziunii.

Regimul igieno-dietetic recomandat cuprinde atat un regim alimentar cat şi un stil de viata sanogenic:

- se evita condimentele, afumaturile, prajelile, mancarea fierbinte, bauturile carbogazoase, bauturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile concentrate;

- de rezolvat problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa mestece incet mancare, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare.

Din fericire, în majoritatea cazurilor de HDS, hemoragia se opreste spontan. Se apreciaza totusi, ca acest “spontan” poate fi grabit, ajutat şi intarit printr-o serie de masuri terapeutice generale:

– Internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva;– Este obligatorie imobilizarea la pat;– Determinarea grupei sanguine şi al Rh, ionogramei, ureea, creatinina, glicemiei, Hb şi

hematocritului;– Instalarea unei sonde vezicale;– Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica şi aspirarea sângelui;

Hemostaza- constituie principalul obiectiv terapeutic. Presupune:

Hemostaza medicamentoasa: tonice capilare-adrenostazin, venostat,vasopresina;

Sondele de compresiune: Sengstaken-Blackemore, Lincoln-Nachals, Guevara; Hemostaza endoscopica Hemostaza angiografica Hemostaza chirurgicala- se impune în hemoragiile severe şi repetate. Hemostaza locala: pungi de gheata, refrigeratia gastrica; Combaterea socului hemoragic: restabilirea volemiei şi masei eritrocitare, corectarea

tulburarilor hemodinamice, reechilibrare metabolica-Inlocuirea sângelui pierdut, din timp şi corespunzator face ca evolutia sa fie fara riscuri vitale;

Hemostaza endoscopica- pulverizarea de factori coagulanti, scleroterapia în varicele esofagiene, fotocoagularea cu Laser;

Compresiune prin balon tip Blakemore; Tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas;

Profilaxia se adreseaza cu precadere recurentelor bolii de baza:

PLAN GENERAL DE ÎNGRIJIRE

Algoritm în cazul HDS

STABILIREA SURSEI DE SÂNGERARE

RESTABILIRE VOLEMICAHEMOSTAZA

Terapeutica Medicala Chirurgicala

URMARIREA HEMOSTAZEI

NEVOIA PROBLEMA SURSĂ DE DIFICULTATE

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

De a respira şi a avea o bună circulaţie

Dificultate în respiraţie;

Manifestată prin: anxietate, disconfort abdominal, sonda naso-gastrica;

Bolnavul să respire bine ;

Aşezarea bolnavului în decubit dorsal, dupa caza în pozitia Trendelenburg, cca. 3 zile dupa oprirea hemoragiei.

Pregateste sonda Blackmoore în caz ca nu se opreste hemoragia. Monitorizare puls, TA, respiratie la intervale stabilite în functie de gravitate (30-60 min).

Recolteaza sânge pentru examene de laborator în vederea aprecierii anemiei şi a socului hemoragic.

Încurajarea ;

Efectueaza tratamen-tului indicat de medic cu solutii hemostatice, perfuzabile

Monitorizarea constan-telor fiziologice (puls, TA, respiraţie) în funcţie de gravitatea cazului

Pacientul are o bună respiraţie.

Este echilibrat circulator, hidroelectro-litic şi psihic

Aplica masuri de hemostaza (punga gheata, adm. De medicatie hemostatica la indicatia medicului)

Dificultate în menţinerea bunei circulaţii;

Manifestată prin: alterarea circulatiei:

-tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps, stare de soc;

Să aibă o buna circulaţie ;

Asigurarea unui mediu ambiant pen-tru combaterea anxietăţii

De a bea şi a mânca

Dificultatea de a se hidrata, şi hrăni

Manifestată prin: inapetenţă, văr-sături,ameteala sete, anemie,dezechilibru hidroelectrolitic

Să se asigure un aport sufici-ent de lichide;

Menţinerea unei igiene bucale perfectă;

Explică necesitatea hidratării şi a repausului alimentar pana la oprirea hemoragiei şi apoi regim alimentar pe cale naturala astfel: - ziua I 20-30 ml/h ceai rece; ziua II se creste cantitatea de ceai + lapte; ziua III piure, gris cu lapte; ziua IV legume fierte, ou moale.

Hidratare hidroelectro-litică şi volemică la indicaţia medicului.

Corectarea dezechili-brului acido-bazic, în funcţie de rezerva alcalina, la indicaţia

Pacientul cu-noaşte regimul igieno-dietetic ce trebuie res-pectat pentru prevenirea unui nou episod.

Asigura repausul digestiv pana la oprirea hemoragiei.

Asigura echilibrul hidroelectrolitic prin solutii perfuzabile, sânge, plasma la indicatia medicului

Să mănânce mesele în can-titati mici şi bogate în pro-teine şi hidro-carbonate bine

tolerate;

medicului.Să evite mişcă-rile bruşte postprandiale

Nevoia de a elimina

Dificultate de a urina;

Instalarea unei sonde vezicale

Pacientul să prezinte micţi-uni fiziologice, termen 2 zile

Montarea sondei vezicale la indicatia medicului.

Deserveste bolnavul la pat cu plosca şi urinar.

Supravegheaza scaunul pacientului cantitativ şi caracteristicile lui şi le

noteaza în FO

Încurajează pacientul să-şi exprime gându-rile şi sentimentele în legatură cu problema de dependenţă;

Explica pacientului ce alimente să consume.

Pacientul pre-zintă echilibra-re ingestie de lichide/ diureză

Pacientul pre-zintă scaun cu aspect normal.

Alterarea mucoasei intestinale

Scaune melenice Pacientul să aibă tranzit intestinal în limite fizio-logice - termen 3 zile

De a se mişca şi de a avea o bună postură

Limitarea mişcărilor

Manifestate prin disconfort abdominal, ameteli, neliniste slăbiciune, oboseală

Pacientul: să pastreze repausul fizic şi psihic

Explica pacientului factorii declansatori ai hemoragiei.

Il invata sa pastreze repausul fizic şi psihic.

Favorizeaza un climat de liniste şi securitate.

Dupa oprirea hemoragiei la indicatia medicului ajuta pacientul sa mearga prin salon sprijinit.

Pacientul cunoaste modul de viata ce trebuie respectat pentru a preveni un nou episod hemoragic.

Pacientul este echilibrat psihic şi electrolitic.

Repausul se mentine cca 3 zile dupa oprirea hemoragiei.

Să meargă prin salon sprijinit în baston sau cadru timp de 3-5 minute

De a dormi şi a se odihni

Alterarea confortului de a se odihni prin epuizare, insomnie, agitatie

Anxietate, dificultate în a-şi stăpâni stresul prin lipsă de cunoaştere a mijloacelor de remediere a epuizarii şi insomniei

Nursă învăţa pacientul: să-şi desfasoare activităţi zilni-ce dupa ritmul şi interesele sale (termen 2 zile).

Asigura mediul adec-vat pentru ca pacientul să se poată odihni.

Pacientul să-şi exprime stările de nelinişte.

Favorizeaza un climat de liniste şi securitate

Pacientul este relaxat şi se poate odihni

Să-i dispară epuizarea ( termen 3 zile).

De a menţine tempera-tura corpului în limite normale

Hipotermie

Frisoane

Tegumente reci

Dezechilibrul hidroelectrolitic şi volemic.

Pacientul să-şi pastreze temperatura în limite normale

Măsoara temperatura şi o notează în FO;

Pacientul este afebril

Hidratează bolnavul parenteral şi oral.

Combaterea frisonului şi a tegumentelor reci acoperind bolnavul cu mai multe paturi şi perna calda

Pierderi anormale de lichide, hematemeza şi melena, transpiratii

Să fie echilibrat volemic şi hidroelectrolitic.

Administrează trata-ment recomandat de medic.

Creează un climat corespunzător în salon

De a evita pericole

Repetarea hemoragiei prin hematemeza si/sau melena

Consecinţele unui traumatism chirurgical sau accidental;

Să cunoasca factorii declansatori ai hemoragiei

Explica pacientului factorii declansatori ai hemoragiei

Pacientul cunoaste modul de viata ce trebuie respectat pentru a preveni un nou episod hemoragicSă cunoasca

masurile de prevenire a complicatiilor

In caz de complicatii pregateste preoperator pacientul la indicatia medicului.

De a se recrea

Dezinteres în a înde-plini acti-vităţi recreative.

slabiciune/ oboseala, stare depresiva;

Să-şi exprime interesul în indeplinirea activităţilor recreative în 3 zile;

Nursa îi asigură condiţii de îngrijire în saloane mici, liniştite care

Pacientul este echilibrat psihic şi parti-cipă activ la aceste activi-tăţi.

Să participe în fiecare zi la activităţi recre-ative (termen de 3 zile);

Sa-i permită repausul psihic

Să participe la plimbări în aer liber de doua ori pe săptă-mână şi să activeze singur termen -5 zile

Oferă pacientului condiţii optime şi modalităţi de recreere

Dificultate în a înde-plini acti-vităţi re-creative

Disconfort abdominal intoleranţa la efort

Să-şi exprime acceptul de a implini aceste activităţi (termen 2 zile)

De a comunica

Comunicare ineficace la nivel afectiv

Anxietate Să comunice cu alte persoa-ne în mod eficace ( ter-men 2 zile)

Liniştirea bolnavului cu privire la starea sa

Pacientul pre-zintă mijloace adecvate de comunicare verbală şi non-verbală

Neadaptarea la situatii

Să-şi împărtă-şească senti-mentele cu alte persoane (termen 3 zile)

Învăţarea bolnavului să utilizeze mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale

Comunicare ineficace la nivel înţelectual

Tulburări de gândire Să-şi exprime clar mesajele verbale (termen 2 zile)

Familiarizarea bolna-vului cu mediul ambiant

Privaţiune senzoro - perceptuală

Să exprime mesaje non-verbale prin mijloace adap-tate ( termen 1 zi)

De a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

Dificultate de a învăţa

Anxietate Să-şi exprime înţelegerea in-formatiei pri-mite (termen 2 zile)

Conştientizează bol-navul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;

Stimulează importanţa acumularii de noi cunoştinţe

Explorează nivelul de cunostinte al bolnavu-lui privind boala, manifestările ei, măsuri preventive şi curative

Bolnavul şi-a însuşit noile cunoştinţe despre boală şi manifestarea acesteia;

Bolnavul a înţeles meto-dele preventive şi curative ale bolii

Lipsă de moti-vaţie Să-şi exprime intenţia de a utiliza noile informaţii

Lipsă de cunoaştere

Credinţe culturale diferite referitoare la sănătate

Să-şi exprime acceptul de a primi informaţii

Inaccesibilitatea la informaţie

CONCLUZII

Nursa ocupa un rol important în acest proces de ingrijire tinand cont de faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenta în satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.

Nursa supravegheaza bolnavul de la internare pana la externare reprezentand legatura dintre pacient şi medic.

Pacientul cu hemoragie digestiva superioara este privit ca un mic univers, o entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba un grad inalt de pregatire şi profesionalism, de dedicare şi nu în ultim rand de talent.

Nursa trebuie sa aiba capacitatea de a cunoaste psihologia bolnavului, pentru a-l trata în mod individual şi a-l atrage de partea sa, determinand increderea acestuia în sine, în capacitatile sale, dar şi în ajutorul personalului medical de ingrijire.

Prin programe nursing de promovare a sanatatii, de prevenire a bolii şi ingrijire a persoanelor bolnave, bine elaborate şi documentate, supravegheate şi evaluate, pot fi prevenite hemoragiile digestive superioare. Nursa poate atinge rezultatetele dorite cu ajutorul echipei medicale, prin: interventii autonome şi delegate, o evaluare corecta din cadrul planului de ingrijire individualizat, nursa poate schimba evolutia hemoragiei digestive superioare a pacientului spre un grad de dependenta cat mai mic.

SCOALA POSTLICEALA SANITARA "INTELLECTUM"

SPECIALIZAREA: ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ

INGRIJIREA PACIENTULUI CU HDS

PROF. INDRUMATOR: As. TOMA CORNELIA

ELEVA: POPOIU I. DANIELA

Bibliografie

1. Agenda Medicala MERCK – Editia a II-a2. Enciclopedie Medicala LAROUSSE