GHIDUL DE TRATAMENT AL COPILULUI I ADOLESCENTULUI CU DIABET ZAHARAT

Dr. Cristina Maria MIHAIMedic Primar Pediatrie Doctor n tiine Medicale Supraspecializare Diabet, Nutriie, Boli metabolice Colaborator: Conf. Univ. Dr. Doina CATRINOIU Medic Primar Diabet, Nutriie i Boli de metabolism, Doctor n tiine Medicale Editura Universitar Carol Davila Bucureti, 2008

ISBN: 978-973-708-328-9Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23. 06. 2004

2

CUPRINSIntroducere................................................. Copiii i adolescenii cu diabet zaharat Dr. Cristina Maria Mihai Termeni folosii... Ce este diabetul....................................................................................... PASUL 1...... Dr. Cristina Maria Mihai PASUL 2...... Dr. Cristina Maria Mihai PASUL 3...... Dr. Cristina Maria Mihai PASUL 4...... Dr. Cristina Maria Mihai PASUL 5...... Dr. Cristina Maria Mihai Recomandri pentru zilele de boal...................................................... Dr. Doina Catrinoiu, Dr. Cristina Maria Mihai Ghid de tratament.................................................................................. Dr. Doina Catrinoiu, Dr. Cristina Maria Mihai PASUL 6...... Dr. Cristina Maria Mihai PASUL 7...... Dr. Cristina Maria Mihai Cum facei fa stresului.... Dr. Cristina Maria Mihai PASUL 8...... Dr. Cristina Maria Mihai Progresele insulinoterapiei. Dr. Doina Catrinoiu Bibliografie.............................................................................................. 5 7 13 16 26 33 44 60 64 69 71 76 78 80 87 90 107

4

INTRODUCERE

Am conceput aceast carte ca pe un ndrumar, care s v ajute s ntelegei ce se ntampl dup ce un copil a fost diagnosticat cu diabet zaharat insulino-dependent. Multe ntrebri i vor gsi rspunsul n urmatoarele pagini. Vom merge mpreun ntr-o calatorie, care va ncepe din momentul diagnosticului, va continua cu primele zile petrecute n spital i, ulterior, acas, pentru a v raspunde la ntrebarile legate de acest diagnostic i a v ajuta s ntelegei i s tratai diabetul insulino-dependent al copilului dumneavoastr. Acest carte conine informaii despre diagnosticul i tratamentul diabetului la copil, care v vor ghida n obinerea unui control optim al bolii, fr modificri eseniale n stilul de via al familiei dumneavoastr. Am constatat c diagnosticul de diabet zaharat insulino-dependent la un membru al familiei, mai ales copil, presupune o bun nelegere a problemei, un plan bine stabilit, cu reguli clare, ajustabile n timp, mplicarea activ a familiei i ajutor din partea persoanelor specializate (medic, asistent medical, psiholog, nutriionist, lucrtor social). V vom sprijini s obinei i s folosii informaiile referitoare la managementul diabetului la copilul dumneavoastr. Aceast carte va fi un bun punct de referinta al planului pe care l vei urma acas i v sftuiesc s o aducei la fiecare din ntlnirile noastre ulterioare, pentru a clarifica problemele aparute pe parcurs. Este foarte important s discutm mpreun, s lmurim ceea ce nseamn tratamentul diabetului la copil, s lucrm pentru obinerea controlului optim, fr sacrificii din partea dumneavoastr sau a copilului. nelegerea v va face s fii optimiti, s privii lucrurile cu ncredere i s nu v fie team de a v ocupa personal de copilul dumneavoastr acas! Nu uitai, pornim MPREUN n aceast cltorie!

5

6

COPIII I ADOLESCENII CU DIABET ZAHARAT INSULINO-DEPENDENTTratamentul copiilor i adolescenilor cu diabet zaharat insulino-dependent impune stabilirea unor standarde diferite de cele pentru aduli, deoarece copiii i tinerii diabetici au caracteristici i nevoi ce atrag dup sine norme speciale. Spre exemplu, n stabilirea tratamentului insulinic pe diverse grupe de vrsta, se ine seama de caracteristicile fiecarei grupe i de diferenele esentiale ntre copii i adulti. n acest sens, recomandarea tratamentului cu insulin n doze bazate numai prin raportarea la greutatea corporal, este total incorect i conduce la aparitia episoadelor hipoglicemice, ce au consecinte diferite la copii, n comparaie cu adultii. Riscul de apariie a complicaiilor pe termen lung ale diabetului sunt influenate de pubertate, cnd controlul glicemic se deterioreaz la multi pacieni, acesta reprezentnd o alt caracteristic important ce difereniaz total managementul diabetului la copil. De asemenea, intele n stabilirea unui control glicemic optim trebuie difereniate pe etape de vrsta, i includ obligatoriu participarea unui adult din familie. Copiii mici, inclusiv colarii, nu au abiliti corespunzatoare de a-i controla n mod optim diabetul, de aceea participarea unui adult este esenial. Inclusiv adolescenii i chiar cei din clasele terminale ale liceului, trebuie sprijinii de adulii din familie n obinerea unei independente controlate n tratarea diabetului. Supravegherea adulilor trebuie s fie permanent, educaia n familie axndu-se pe caracteristicile fiecarei vrste, pe nivelul de intelegere corespunzator, i nu trebuie s lipseasca pe intreaga perioada a procesului de tranzitie catre independenta totala a adultului. De foarte multe ori se asista la transferul de responsabilitate mult prea timpuriu, cnd tanarul cu diabet este incapabil s ia deciziile cele mai corecte, n situatii diverse. Actualmente se ncearc responsabilizarea tot mai mare a familiei copilului i adolescentului cu diabet, esena controlului optim fiind de fapt supravegherea din partea parintilor i implicarea activa a acestora n tratamentul propriilor copii. Vizitele regulate n Centrele de diabet urmresc ntarirea unor noiuni de educaie, verificarea rezultatelor obinute la domiciliu, precizri noi, ce se impun pe diverse etape de vrst, identificarea factorilor disturbatori n obinerea unui control glicemic optim. Susinerea permanent din partea familiei devine astfel o parte esenial n managementul copiilor i adolescenilor cu diabet, alaturi de tratment, efort fizic, alimentaie, educaie. Comunitatea medical internaional a neles c doar printr-o colaborare permanent se pot obine progrese n tratamentul bolii. Astfel a functionat "Grupul7

internaional de studiu al diabetului la copil i adolescent" (IGSP) care a avut printre membrii fondatori pe profesorul Henri Lestradet, acesta fiind i primul preedinte (1975-1981); n 1993, IGSD s-a transformat n "Societatea internaional pentru diabetul copilului i adolescentului" (ISPAD). n 1993, n insula Kos, locul de natere al lui Hippocrate, s-au stabilit obiectivele pentru ca pacienii cu diabet iusulinodependent s beneficieze de un tratament eficient i prin care complicaiile bolii s fie diminuate. n mare msur se decidea punerea n practic a declaratiei de la St. Vincent din 1989. Au fost efectuate dou studii multicentrice n Statele Unite ale Americii ( DCCT Diabetes Control and Complications Trial) i n Europa (EURODIAB) care au evideniat importana tratamentului intensiv cu insulin, a educaiei i autocontrolului n prevenirea complicaiilor redutabile ale diabetului. n ara noastr, preocuparea pentru diabet a fost continuat dup descoperirile profesorului Nicolae Paulescu de profesorul Pavel prin nfiinarea n Bucureti a "Centrului antidiabetic" (1942). Elevii profesorului Pavel au nfiinat centre de diabet n alte orae ale rii (Timioara - Gh. Bcanu, Craiova - V. Sfirleaz, Iai Gh. Creeanu, Cluj - V. Gligore, Sibiu - N. Hoznan). Din 1973 se organizeaz anual Congrese Naionale de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice.

SPITALIZAREASuntei n spital deoarece copilul dumneavoastr a fost diagnosticat cu diabet zaharat insulino-dependent. Cum s-a ntmplat? Fie diagnosticul a fost pus de medicul de familie, fie de alt medic (n serviciul de urgene al spitalului), fie a fost stabilit n cursul internrii actuale. Oricum ar fi, diagnosticul pe care l auzii v poate deruta pentru moment, de aceea este bine s v explicm ce presupune i, mai ales, ce se va ntmpla n urmtoarele zile. Mai nti, v vom explica pas cu pas tot ceea ce este necesar s tii pentru a v ocupa ct mai bine de copil acas. Apoi, vom invita i ali membri ai familiei dumneavoastr (bunici, frai mai mari, rude apropiate), la lecii explicative despre diabet i tot ceea ce presupune el (injecii cu insulin, planificarea meselor, calculul hidrailor de carbon etc).

8

Mai jos, avei exemplificarea primelor zile pe care le vei petrece n spital, alturi de copilul dumneavoastr diagnosticat cu diabet zaharat insulino-dependent: 1. Cum a fost stabilit diagnosticul de diabet? De obicei, pe baza unui test de snge, numit glicemie, efectuat din sngele venos (prelevat prin punctie venoas). Uneori, diagnosticul se poate stabili i prin efectuarea glicemiei din sngele capilar, recoltat din pulpa degetului, cu ajutorul unui aparat special, numit glucometru. Alteori, suspiciunea de diabet apare cnd ntr-un specimen de urina se detecteaz prezena glucozei (glicozurie), dar, n acest caz, este nevoie i de efectuarea glicemiei din snge (de obicei, din sangele venos). De cele mai multe ori, copiii prezint simptome specifice: polidipsie (beau ap mult), poliurie (urineaz excesiv, inclusiv noaptea); pe msur ce boala avanseaz nediagnosticat, apar inapeten (lipsa poftei de mncare), dureri abdominale, vrsturi, oboseala, somnolenta excesiva, chiar coma. Am evideniat termenii medicali i am oferit explicarea lor, deoarece s-ar putea s-i auzii n timpul spitalizrii. Diagnosticul diabetului zaharat de tip 1 nu ridic probleme deosebite n faa unui tablou clinic sugestiv (poliurie, polidipsie), singura condiie este ca medicul care face consultaia s se gndeasc la acest diagnostic. La copil, avnd n vedere numrul mare de cazuri diagnosticate n stadiu avansat de evoluie a bolii (cetoacidoz), se pare c diagnosticul precoce al acestei afeciuni este cu att mai dificil cu ct vrsta este mai mic. Adultul contientizeaz faptul c a devenit poliuric, polidipsic, se ngrijoreaz, i se adreseaz medicului de familie. Diabetul zaharat tip 1 i 2 la adult este o afeciune cu inciden i prevalen mare (2 - 3%), astfel c medicul de familie poate fi confruntat frecvent cu acest diagnostic (ofer consultaie unui pacient diabetic cel puin o dat pe lun), iar bolnavul (adult) cu acuze clare de poliurie, polidipsie, uureaz mult sarcina medicului n stabilirea diagnosticului. Diagnosticul de diabet la vrsta de sugar este excepional. Sugarul, dependent de mam n ceea ce privete aportul hidric, se poate deshidrata prin poliurie i necesit un aport hidric suplimentar. Mama observ (sau nu) c scutecele sunt mereu ude i sugarul "se repede" la biberonul cu ceai. n aceste condiii, ea se va adresa pediatrului acuznd mai degrab agitaia copilului. La copilul mic i precolar tot mama sau persoanele care l ngrijesc (acas sau n colectiviti) trebuie s remarce c a aprut enurezisul dup o perioad de control sfincterian, i copilului i este mai tot timpul sete. De obicei, la aceast vrst sunt implicate mai multe persoane (dac mama lucreaz) n ngrijirea copilului. Depinde de simul lor de observaie, de comunicarea dintre ele pentru ca aceste semne (poliuria, polidipsia) s fie sesizate. Copilul colar este independent n a-i satisface senzaia de sete, nu mai este urmrit n permanen de adulii din anturaj. El este polidipsic dar nu contientizeaz acest lucru (bea ap pentru simplul fapt c i este sete), motiv pentru care nici nu-1 comunic.9

i la aceast vrst, tot familia trebuie s observe polidipsia, poliuria copilului. Foarte rar, adresabilitatea la medic se face pentru aceste simptome sugestive pentru diagnosticul de DZ. De obicei adresabilitatea la medic se face pentru scdere ponderal, fatigabilitate, inapeten. Datorit incidenei sczute a DZ tip 1 aproximativ 3,5 4,5 /100.000 de copii i a prevalenei la fel de sczute a acestui diagnostic la vrsta copilriei, un medic de familie, de-a lungul ntregii sale cariere profesionale, poate s nu urmreasc i cu att mai mult s nu diagnosticheze nici un caz de DZ la copil! Din motivele amintite, pentru diagnosticul precoce al DZ tip l, medicul trebuie s se gndeasc la acest diagnostic, i s fac o anamnez activ, ntrebnd mama despre simptomele caracteristice (poliurie, polidipsie) n faa oricrui copil cu: simptomatologie nespecific ntr-o perioad epidemic viral, ce poate constitui un factor precipitant al debutului diabetului; semne de deshidratare fr vrsturi i diaree mai ales la sugar i copilul mic; enurezis; scdere ponderal cu polifagie sau inapeten (mai frecvent la copil); fatigabilitate inexplicabil; polipnee, fr modificri fizice pulmonare; infecii cutanate piogene, candidoze bucale sau vaginale rebele la tratament (acest aspect este mai rar intlnit la copil, mai frecvent la adult). n toate situaiile enunate anterior, cu att mai mult cu ct examenul clinic pe aparate i sisteme este normal, efectuarea glicemiei i glicozuriei stabilete diagnosticul. Aceast lung introducere la acest capitol am considerat-o necesar, nu ca pe o pledoarie n aprarea medicilor pediatri implicai n diagnosticul precoce al diabetului la copil, ci pentru a motiva de ce acest diagnostic este mai dificil de stabilit precoce la copil dect la adult. Modaliti de debut Tabloul clinic se poate instala n mod acut, intermediar (insidios) sau lent, n funcie de vrsta copilului, adresabilitatea la medic, precocitatea diagnosticului, supraadugarea unor infecii, a unui traumatism, stres psihic (cu rol de factor precipitant, prin creterea necesarului insulinic). a. Debutul acut sau rapid este frecvent ntlnit la copilul mic (4% din cazuri): simptomele se instaleaz rapid, n 2- 3 zile; deshidratarea este sever mai ales la copilul mic; diagnosticul diferenial trebuie fcut cu toxicozele (deshidratrile severe), encefalitele, pneumopatiile severe etc. b. Debutul intermediar este cel mai frecvent (80 - 90% din cazuri). De la apariia primelor semne pn la diagnostic trec 2 pn la 8 sptmni perioad n care copilul prezint semnele i simptomele sugestive pentru diabet (poliurie, polidipsie, polifagie, scdere ponderal etc). Scderea ponderal la aceti pacieni poate fi explicat de urmtoarele:10

necesarul caloric la un copil de 10 ani (spre exemplu) este n medie de 2000 calorii pe zi, din care 50% provin din glucide; n cazul apariiei simptomatologiei DZ, se pierd pn la 5 l de lichide/zi (prin poliurie), respectiv 250 mg glucoz (glicozurie), care reprezint 50% din aportul caloric/zi. Din aceste motive, n ciuda aportului crescut de alimente i ap, nu toate caloriile pot fi utilizate, pierderile calorice continu, crete catabolismul i apare n consecin scderea ponderal. i n acest tip de debut, diagnosticul se stabilete uneori n stadiul de precom sau chiar com cetoacidotic. Diagnosticul tardiv se pune fie din cauza familiei care nu a urmrit copilul (unii copii petrec o mare parte din timp n colectivitate) i se adreseaz trziu la medic, fie din cauza unui medic superficial, care nu face o anamnez corect (complet) i trateaz simptomatologia ca i enurezis sau infecie urinar, pneumopatie etc. c. Debutul lent (6% din cazuri). Se ntlnete cel mai adesea la copilul mare i adolescent. Simptomele evolueaz luni de zile, chiar 1 - 2 ani. n aceast perioad poliuria i polidipsia se accentueaz progresiv, apare fatigabilitate, scdere ponderal important (5 - 10 kg). Uneori, poate fi o descoperire ntmpltoare, cu ocazia unor examene de bilan colar.

2. Ce se ntmpl dup stabilirea diagnosticului? Copilul va fi spitalizat, mpreun cu familia, se vor face teste adiionale, care vor stabili cu certitudine diagnosticul i tipul diabetului. Copilul va fi nsoit de unul din prini (de cele mai multe ori mama, dar este ncurajat i tatl s participe activ la leciile demonstrative); vor nva cu toii: ce este diabetul, cum se testeaz glicemia, cum se efectueaz injeciile cu insulin, cum se stabilete un plan de alimentaie. Familia va ncepe s testeze copilul cu ajutorul unui glucometru, va nota rezultatele ntr-o fi de autocontrol, va fi ajutat s neleag semnificaia valorilor glicemice i va asista, iniial, la efectuarea injeciilor cu insulin, de ctre o asistent medical. n scurt timp, nc de a doua zi, familia va fi ncurajat s-i nsueasc i s aplice tehnica acestor injecii i s nvee locurile unde se injecteaz insulina.11

3. Urmtoarele zile Mama i copilul vor nva n continuare i vor aplica tehnicile de efectuare a glicemiei, injeciile cu insulin, stabilirea alimentaiei, sub atenta ndrumare a asistentei medicale i a medicului Vor incepe s completeze caietul de autocontrol, pe care l vor folosi i acas, unde se vor nota glicemiile, injeciile cu insulin, mesele. Se vor nva noiuni precum Hipoglicemia, Hiperglicemia, Glucidele (Hidraii de carbon), Corpii cetonici etc. Dup echilibrarea copilului din punct de vedere metabolic (ceea ce se poate ntampla ntre 3 i 7 zile) i nsuirea noiunilor bazale despre diabet, urmeaz externarea din spital i ntoarcerea acas.

12

TERMENI FOLOSIIAlimente la liber= alimente care nu conin deloc sau conin o cantitate foarte mic de carbohidrai. Aceste alimente pot fi consumate fr a fi luate n calcul (la numrtoarea de carbohidrai) i fr a necesita o extra-doz de insulin. Spre exmplu: carne, brnz, legume. Anticorpi= anticorpii sunt produi de organism n cadrul unui proces autoimun, prin care ei distrug celulele beta-pancreatice. Bolus= o cantitate de insulin injectat nainte de alimentaie sau pentru corecia unei glicemii mari. Carbohidrati= componente, alturi de proteine, lipide i fibre, ale alimentelor. Acestia se convertesc n zahr. Este nevoie de injecii cu insulin nainte de consumarea alimentelor acre conin hidrai de carbon. Celule beta-pancreatice= celulele din pancreas, productoare de insulin Cetone= cnd nevoile de insulin sunt crescute, dar nu sunt suplinite de o secreie adecvat sau de o administrare corespunztoare (spre exemplu, la debutul bolii sau n caz de infecii intercurente), organismul folosete grsimile ca sursa de energie, n absena insulinei, cu producerea de cetone. O cantitate mare de cetone determin apariia durerilor abdominale i a vrsturilor. Cetonele se determin n urin, cu ajutorul unor teste speciale. Deshidratarea= apare cnd lichidele din corp se consum, dar nu se mai nlocuiesc ulterior. Poliuria (urinarea excesiv) i vrsturile repetate pot duce la deshidratare. Diabet zaharat de tip 1 (insulino-dependent)= acest tip de diabet este determinat de un proces autoimun, prin care pancreasul nu mai produce insulina. Este nevoie de injecii de insulin pentru a asigura necesarul pentru organism. Diabet zaharat de tip 2 (non-insulino-dependent)= n acest tip de diabet organismul produce insulin, dar aceasta nu lucreaz n mod corespunztor. Opiunile de tratament includ: diet, exerciii fizice, medicamente i, uneori, insulin.

13

Grsimile alimenare= componente ale alimentelor. Grsimile nu se convertesc n zahr, atunci cnd sunt ingerate. Cnd se consum mpreun cu carbohidraii, grsimile ncetinesc absorbia acestora. Glucagon= un hormon care crete glicemia. Poate fi administrat n caz de hipoglicemie sever, sub forma injectabil. Glucometru= aparat electronic miniaturizat, cu ajutorul creia se determin glicemia din sngele capilar, prelevat, de obicei, din pulpa degetului. Glucoza= rezultatul metabolizrii alimentelor, cnd, acestea sunt transformate n energie. Glicemia sau zaharul din snge sunt noiuni similare. Hipoglicemia= glicemia mai mic dect limita inferioar a normalului. Hiperglicemia= glicemia mai mare dect limita superioar a normalului Hemoglobina A1c= un test de snge care se efectueaz la interval de 3 luni i care evalueaz controlul glicemic n sptmnile anterioare determinrii. Insulina= hormon produs de pancreas. Ajut celulele din organism s foloseasc zahrul din snge. Insulina Rapid Analog (APIDRA, HUMALOG, NOVORAPID)= acest tip de insulin se injecteaz nainte de mas, intr n aciune rapid, n 10-15 minute. Atinge un maxim al aciunii n 30-90 minute i efectul ei dureaz aproximativ 2-3 ore. A fost creat pentru a imita secreia pancreasului uman. Insulina Rapid (ACTRAPID, HUMULIN R, INSUMAN RAPID)= acest tip de insulina isi incepe actiunea la 15-30 minute de la administrare, atinge un maxim al actiunii la 2-4 ore si isi epuizeaza efectul in 4-6 ore. Insulina Lent (LEVEMIR, LANTUS)= acest tip de insulin i ncepe aciunea n aproximatix 4 ore, fr a avea un vrf. Acioneaz n organism 24 de ore, asigurnd insulinemia bazal. n asociere cu Insulina Rapid, reprezint o parte component a tratamentului insulinic intensiv. neptor= dispozitiv prevzut cu ac, cu ajutorul cruia pacientul i neap pulpa degetului, n scopul prelevrii unei picturi de snge, pentru determinarea glicemiei cu glucometrul. Numrarea hidrailor de carbon= proces prin care se contorizeaz cantitatea de glucide de la o mas. Medicul va stabili cantitatea de hidrai de carbon/24 de14

ore i repartiia acestora pe mese. Uneori, pacienii sunt nvai cum s stabileasc doza de insulin n funcie de hidraii de carbon consumai ntr-un anumit moment al zilei. Pancreas= un organ din corpul uman, situat n apropierea stomacului, care are mai multe funcii: produce enzime care ajuta la digerarea alimentelor i conine celule productoare de insulin. Pen-ul de insulina= dispozitiv, sub forma unui stilou, cu ajutorul cruia se injecteaz insulina n organism. Plan individualizat= conceput pentru fiecare pacient, n funcie de vrst, activitate fizic, tipul de tratament, scris de medic sau asistenta medical, n care se stabilesc obiectivele managementului diabetului zaharat, utile copilului, prinilor acestuia, profesorilor. Pompa de insulin= reprezint un mic dispozitiv computerizat, care stocheaz insulina i o elibereaz continuu, conform unui plan pre-stabilit i sub form de bolusuri, nainte de alimentaie. Proteine= componente ale alimentelor. Dac nu sunt ingerate n cantiti mari, nu influeneaz valorile glicemiei. Rezistena la insulin= apare cnd organismul nu poate folosi insulina n mod eficient.

15

CE ESTE DIABETUL?Diabetul reprezint o situaie special a organismului, n care acesta nu poate utiliza zahrul (carbohidraii) din alimente. Atunci cnd copilul mnnc, hidraii de carbon din alimente se transform n zahr, utilizat de celulele organismului ca surs de energie. Insulina, hormonul produs la nivelul pancreasului (un organ aflat n apropierea stomacului), ajut celulele din ntreg organismul s foloseasc zahrul din snge. Organismul uman este format din milioane de celule. Acestea folosesc drept sursa de energie glucidele (glucoza), proteinele si lipidele din alimente. Glucidele (sau hidraii de carbon) sunt de dou tipuri: simple i complexe. Glucidele simple se gsesc n fructe, lapte i n zahr. Aceste glucide au proprietatea de a crete rapid glicemia. Glucidele complexe se gsesc n plante i animale. n plante (gru, orez, cartofi) gsim amidon i celuloz. n animale (ficat i muchi) gsim glicogen, care reprezint o form de stocare a glucozei. Datorit descompunerii lente n timpul digestiei, acestea se numesc lente. Alimentele sunt descompuse in produsi simpli, utilizati de organism in diferite procese. Celulele organismului au nevoie de glucoz pentru a funciona (cu excepia hematiilor i a creierului). Insulina, hormon secretat de celulele beta-pancreatice, ajut la intrarea glucozei n celul. n diabet, nu se mai produce insulina, glucoza nu poate ptrunde n celule, iar acestea rmn n deficit energetic. ntre timp, n snge este o cantitate mare de glucoza (hiperglicemie). Celulele organismului ncearc s se apere de lipsa energetic i mobilizeaz mecanismele de cretere a glicemiei: n acest scop se elibereaz hormoni hiperglicemianti-glucagon, cortizol, adrenalina, hormon de cretere. Ei elibereaz glucoza din rezerve (din glicogenul hepatic i din muchi) i acizi grai din rezervele de grsimi. Acizii grai se transform n corpi cetonici, care intr n celule i pot fi folosii ca surs de energie. n concluzie: hiperglicemia se agraveaz, apare n plus i cetonuria, manifestat clinic prin dureri abdominale, greuri, vrsturi, inapeten. Cnd copilul are diabet, organismul nu poate utiliza zahrul, deoarece el nu poate produce suficient insulin. Celulele nu pot folosi zahrul, intr n deficit de energie i devin nfometate. Pe de alt parte, zahrul neutilizat se elimin prin urin, eliminat n cantiti mari (poliurie) i prsete astfel organismul (glicozurie). In starea de hiperglicemie i glicozurie ntlnim frecvent i cetonuria! O dat cu stabilirea diagnosticului i iniierea tratamentului cu insulin, corpul este capabil s foloseasc zahrul, nivelul acestuia scade n snge i poate fi folosit ca surs de energie i cretere.16

Exist 2 tipuri de diabet: DIABET ZAHARAT DE TIP 1 Pancreasul nu mai produce insulin. Nu tim cu exctitate ce se ntmpl, dar cauza este un proces autoimun, n care sistemul imunitar al organismului face o greeal i distruge propriile celule productoare de insulin. Tratamentul const n injecii cu insulin; deoarece insulina este o protein, nu poate fi administata pe gura, fiind distrus prin digestie.

Insulina este esentiala in tratamentul diabetului zaharat de tip 1.

DIABET ZAHARAT DE TIP 2 Se mai numete al adultului sau non-insulino-dependent. Pancreasul produce insulina, dar aceasta nu acioneaz corespunztor. Opiunile terapeutice includ: diet, medicamente i, uneori, insulin.

Excesul de alimente grase, dulci, hipercalorice, sedentarismul, dar i predispoziia genetic, duc la instalarea diabetului zaharat de tip 2.

17

Apare la persoanele statice, predispuse genetic, supraponderale sau obeze, cu diete dezechilibrate, bogate n grsimi i dulciuri.

S NELEGEM DIABETULDIABETUL INSULINO-DEPENDENT (TIP 1) apare atunci cnd pancreasul nu mai produce insulina, hormonul care ajuta organismul sa foloseasca zaharul din snge. Celelalte activiti ale pancreasului, cum ar fi sinteza enzimelor care ajut digestia, nu sunt afectate de diabet.

18

Dei numai pancreasul este bolnav, efectele deficitului de insulin se manifest la nivelul ntregului organism! Fr insulin, organismul nu mai poate folosi zahrul din organism, acesta nu mai poate fi absorbit. n schimb, nivelul zaharului crete n snge (putnd fi msurat, sub form de glicemie), este filtrat la nivelul rinichilor i este eliminat ulterior prin urin. Pacienii cu diabet urineaz des, chiar i n timpul nopii i sunt foarte nsetai. n timp, apar oboseal, slbiciunea muscular i scderea n greutate, n funcie de durata bolii, nainte de a fi diagnosticat. Simptomele de alarm, care atrag atenia asupra unui posibil diabet zahart de tip 1 sunt: Poliuria (pacientul urineaz mult, des, chiar i n timpul nopii). Polidipsia (pacientul bea foarte mult ap). Scadere n greutate. Oboseal (lipsa de energie). CAUZELE DIABETULUI ZAHARAT DE TIP 1 Diabetul zaharat de tip 1 apare uneori n aceeai familie, la mai muli membrii ai acesteia. Totui, majoritatea pacienilor diagnosticai cu diabet de tipul 1 nu au rude apropiate cu diabet. Acest tip de diabet nu este cauzat de consumul exagerat de dulciuri. De foarte multe ori, o simpl raceal poate face ca simptomele de diabet s fie mai evidente. O dat boala instalat, nu se mai poate face nimic pentru oprirea ei. Pacienii cu diabet dezvolt anticorpi mpotriv celulelor productoare de insulina, de la nivelul pancreasului. Prezena acestora ne semnaleaz c aceste celule au fost distruse. Nu tim nc ce iniiaz acest proces de distrugere, dar, ceea ce tim, este c nlocuirea insulinei produs de organismul uman cu injecii de insulin, va ajuta corpul s foloseasc n mod corespunztor mncarea i s se menin sntos. Diabetul zaharat se dezvolt treptat, gradual, de foarte multe ori de-a lungul mai multor luni sau chiar ani. Este dovedit tiinific c diabetul nu apare brusc, cu 1-2 sptmni nainte de creterea glicemiei, aa cum muli prini cred. Este nevoie de mai multe luni, timp n care celulele productoare de insulin sunt distruse treptat, pentru ca pancreasul s devin ineficient, iar cantitatea de insulin att de mic, nct s se declaneze simptomele caracteristice. Aceste traume repetate asupra celulelor productoare de insulin pot fi: infectiile virale, stresul, agenii chimici din dieta sau alii, care declaneaz procesul de distrugere imunologic a acestor celule, totul petrecndu-se pe un fond de predispoziie genetic, necesar pentru iniierea procesului imun.19

Evoluia stadial a diabetului zaharat de tip 1 (istoria natural a diabetului) Stadiul de prediabet n acest stadiu, nu exist nici un semn de boal. Poate evolua pe o perioad variabil de timp, de la caz la caz. Studii recente au demonstrat declanarea procesului autoimun (prin prezena unor markeri imunologici n sngele de cordon ombilical) nc din perioada prenatal, n cazul n care diabetul zaharat debuteaz la vrsta de sugar sau copil mic. n stadiul de prediabet, au fost descrise 4 faze: Faza I - de predispoziie genetic, n care pot fi demonstrai: - markeri genetici de risc: - HLA DR1 DR4, DR3/DR4, ntr-un procent de 95% la pacienii ce vor dezvolta DZ tip 1; - markeri genetici de "protecie" HLA DR2, HLA DQ B1 * 0602, ce par s aib dominant asupra genelor de risc ; Faza II - corespunde interveniei unor factori de mediu declanatori ai procesului autoimun (faza III); Faza III - este cea a declanrii i evoluiei procesului autoimun, ce duce la distrucia progresiv a celulelor insulare dar cu o glicemie i insulinemie normale; Faza IV - se caracterizeaz prin reducerea funciei celulelor pancreatice, demonstrat prin alterarea secreiei ciclice a insulinei (dispare faza secretorie precoce). Burus, n 1980, cunoscnd istoria natural a diabetului, a propus din considerente clinice urmtoarea stadializare: Stadiul de prediabet ce cuprinde fazele I, II, i III Stadiul de diabet asimptomatic, care s-ar suprapune fazei a IV-a n care, datorit reducerii secreiei de insulin, n situaii particulare, pot aprea hiperglicemii dar fr coresponden clinic. Acest stadiu preclinic poate fi i el divizat n: diabet chimic, cu evoluie de luni - ani de zile, n care: glicemia bazal i postprandial este normal; TTGO este normal; TTGO dup administrare de delta prednison este patologic; TTGIV este patologic; (TTG= test de toleran la glucoz) n cursul stresului infecios, psihic, pot aprea hiperglicemii. diabet latent Glicemie bazal normal hiperglicemie postprandial; TTGO patologic. n ultimii ani se utilizeaz termenul de scdere a toleranei la glucoz. Aceast denumire se refer la stadiul metabolic intermediar ntre o homeostazie glicemic normal i DZ.20

Scderea toleranei la glucoz nlocuiete termenii de: diabet asimptomatic, diabet chimic, diabet preclinic, diabet latent. Stadiul de diabet clinic manifest n acest stadiu, distrucia celulelor pancreatice este mai mare de 80%. Apare ca urmare a acestei distrucii un deficit insulinic ce antreneaz simptomatologia clinico-biologic a DZ. Stadiul de diabet clinic manifest evolueaz i el n mai multe etape (perioade): Perioada de debut Apar manifestrile clinice discutate anterior. Tratamentul insulinic trebuie nceput imediat. Necesarul insulinic este relativ mare, cu att mai mare cu ct diagnosticul s-a pus mai trziu: 0,5 - 1 ui/kg/zi - n cazul diagnosticului precoce; 1 - 1,5 ui/kg/zi - n caz de deshidratare fr cetoz; 1,5 - 2 ui/kg/zi - n caz de deshidratare cu cetoz. Perioada de remisiune Perioada de remisiune sau "luna de miere", n care necesarul insulinic scade progresiv la 90% din pacieni, ca urmare a unei secreii reziduale pancreatice de insulin, dovedit prin prezena peptidului C, dar i a creterii sensibilitii esuturilor la insulin. n aceast perioad, pot fi difereniate dou faze: faza stabil i faza labil. Faza stabil are urmtoarele caracteristici: semnele clinice sunt absente; necesarul insulinic < 0,5 ui/kg/zi; glicozurii negative (foarte rar pozitive); HbA1C< 7,4 % durata mai lung de 4 sptmni. Necesarul insulinic scade uneori foarte mult. Nu este indicat ntreruperea insulinoterapiei!. Factorii care favorizeaz instalarea i durata remisiunii: vrsta copilului (cu ct copilul este mai mare, cu att remisiunea este mai bun i mai lung); sexul (sexul masculin pare s favorizeze instalarea i durata remisiunii); timpul ct mai scurt ntre debutul simptomatologiei clinice i momentul punerii diagnosticului, cu nceperea tratamentului; HbA1C la debut ct mai mic (oglind a duratei i severitii hiperglicemiei, a echilibrului glicemic anterior); absena cetozei i cetoaciodozei; schema terapeutic folosit la debut, pn la instalarea remisiunii (pancreas artificial, tratament intensiv cu insulin, sau pompa de insulin); prezena antigenului HLA - DR3; evitarea infeciilor, a stresului de orice natur; o atmosfer familial echilibrat i optimist.21

Faza labil a remisiunii se caracterizeaz prin creterea progresiv a necesarului insulinic (0,5 - 0,8 ui/kg/zi), ca urmare a reducerii secreiei insulinei endogene. Durata acestei faze are mari variaii individuale. Perioada de stare sau postremisiune Necesarul insulinic continu s creasc pn la 1 ui/kg/zi i chiar mai mult la pubertate. Cauzele creterii progresive a necesarului insulinic sunt legate de procesul de cretere i dezvoltare al pacientului. Pe lng acest aspect, un rol important l au hormonii antagoniti ai insulinei (glucagon, cortizol, hormonul de cretere, hormonii sexuali, tiroxina) precum i numrul i sensibilitatea receptorilor insulinici de la nivelul membranelor celulare. Ca urmare a interaciunii factorilor enunai anterior, n momentele de cretere accelerat n nlime i de maturare sexual, crete nu numai necesarul insulinic dar i dificultatea obinerii unui echilibru glicemic bun. Necesarul insulinic la pubertate este de 1,5 2 ui/kg/zi, cu echilibru glicemic greu de obinut. Dup ncheierea pubertii, necesarul insulinic scade, iar echilibrul glicemic devine mult mai uor de realizat. TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT DE TIP 1 Diabetul zaharat de tip 1 se trateaz cu injecii de insulin. Exist diverse protocoale, n care se folosesc combinaii de insulin rapid i lent. Datele medicale actuale indic faptul c acest tratament va fi urmat toat viaa i c este nevoie de mai multe injecii cu insulina n fiecare zi. Pentru foarte multi copii, la cteva sptmni de la iniierea tratamentului insulinic, apare luna de miere- o perioad n care, pentru scurt timp, celulele productoare de insulin rmase restante la nivelul pancreasului ncep s funcioneze, astfel nct, va fi nevoie de o cantitate mic de insulin pentru acoperirea necesarului zilnic. Dozele vor scdea treptat, iar fenomenul va dura ntre cteva sptmni i pn la 1 an. Strategiile terapeutice trebuie individualizate n funcie de: vrst, stadiul evolutiv al diabetului zaharat, structura familial. Vrsta cronologic i posibilitile de nelegere ale copilului, condiioneaz nu numai educaia medical despre diabet, dar i exigentele legate de controlul metabolic. Copiii mici, care nu particip efectiv la tratamentul lor, au un risc mult mai mare pentru hipoglicemii severe, cu repercursiuni asupra funcionalitii sistemului nervos, motiv pentru care exigenele echilibrului glicemic sunt mai reduse, comparativ cu orice alta vrst. Afeciunile infecioase intercurente frecvente, efortul fizic neprogramat i intens cresc dificultile terapeutice la aceast vrst.22

Rolul familiei este deosebit de important, cu att mai important cu ct copilul este mai mic. Esenial este nu att starea material a familiei, ct echilibrul familiei, acceptarea bolii de ctre toi membrii familiei care trebuie s fie motivati i capabili s fac fa exigenelor impuse de diabet. Echipa multidisciplinar Pediatrul diabetolog are rolul de coordonator al unei ntregi echipe necesare n realizarea obiectivelor tratamentului: asistent educatoare; asistent dietetician; asistent social; psiholog. n cazul n care echipa nu este complet, pediatrul trebuie s suplineasc membrul absent din echip. La debut, dup stabilirea diagnosticului, pediatrul i echipa sa trebuie s investeasc mai mult timp pentru educaia copilului i a familiei sale, pn cnd acetia vor fi capabili s preia tratamentul n condiii de siguran. Durata primei internri va fi determinat, deci, nu de echilibrarea metabolic care se obine n cteva zile, ci de acest proces de educaie specific despre diabet. Prima internare dureaz de obicei 1-2 sptmni, cu ntlniri zilnice cu toi membrii echipei. Pentru a ntri sentimentul de siguran al copilului cu diabet i al familiei sale, ntlnirile vor fi continuate apoi n ambulatoriul spitalului, vor primi i numerele de telefon ale membrilor echipei, la care pot apela pentru obinerea diferitelor sfaturi 24 de ore din 24. Dup 1-2 luni de la debutul bolii, majoritatea copiilor i familiile lor stpnesc foarte bine exigenele tratamentului, adaptarea dozelor de insulin n funcie de rezultatele autocontrolului. n evoluie pot s apar probleme psihologice de acceptare i adeziune la autocontrol i tratament. Este momentul n care psihologul are un rol important. Echipa iniial care a preluat copilul i adolescentul cu diabet se completeaz cu specialiti din alte domenii (oftalmologie, neurologie .a.), n momentul n care, dup 5 ani de evoluie i mai ales la pubertate, se face "screening-ul " complicaiilor cronice. La sfritul adolescenei (18-19 ani), pacientul trebuie transferat reelei de diabetologie pentru aduli. Tnrul cu diabet trebuie predat dup un bilan clinico-biologic complet, un screening al complicaiilor cronice. Ideal ar fi preluarea de ctre un diabetolog internist cu afiniti, disponibiliti psihologice pentru aceti pacieni, n vederea evitrii discrepanelor n abordarea psiho-medical n cadrul consultaiilor dintre diabetologul pediatru i diabetologul internist, situaii ce se pot repercuta negativ asupra tnrului cu diabet.23

De multe ori, fotii copii i adolesceni cu diabet devenii aduli, integrai socioprofesional, rmn ataai de pediatrul cu care continu s comunice, informndu-l despre realizrile lor socio-profesionale, familiale, problemele i bucuriile lor. DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2 Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat de tip 2 sunt rezisteni la aciunea insulinei. n cazul lor, insulina produs de pancreas nu lucreaz n mod corespunztor, este nevoie din ce n ce mai mare de insulin, apare hiperinsulinismul, insulinorezistent i, n final, diabetul. Acesta form de diabet este comun persoanelor peste 45 de ani, dar, poate aparea la copiii i adolescenii obezi, care au cazuri similare n familie. CAUZELE DIABETULUI ZAHARAT DE TIP 2 Diabetul zaharat de tip 2 pare n aceeai familie mult mai frecvent dect diabetul de tip 1. Exist numeroi factori care favorizeaz apariia lui. Aceti factori (inactivitatea, dieta bogat n grsimi i dulciuri) ar putea fi controlai, spre deosebire de diabetul de tip 1. Persoanele cu risc (care fac parte din familii unde s-a diagnosticat diabetul de tip 2, persoanele supraponderale i cu diete dezechilibrate), ar trebui s ia n considerare urmtoarele recomandri: s urmeze un program de educaie fizic zilnic, ntre 30 i 60 minute i o diet srac n grsimi i carbohidrai. Aceste simple recomandri sunt valabile i pentru persoanele deja diagnosticate cu diabet zaharat de tip 2, att pentru controlul glicemiei, ct i pentru descreterea ratei complicaiilor. TRATAMENTUL DIABETULUI DE TIP 2 Diabetul zaharat de tip 2 se trateaza cu tablete, exerciii fizice i diet. Toate aceste mijloace terapeutice vor conlucra pentru ca insulina s lucreze mai bine. n cazul n care pancreasul nu poate suplini cererile crescute de insulin, atunci se vor administra injecii cu insulin, ca tratament iniial al hiperglicemiei. COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT Att n cazul diabetului de tip 1, ct i n cazul diabetului de tip 2, un management deficitar pe parcursul mai multor ani, poate duce la apariia complicaiilor cronice., microvasculare. Hiperglicemia cronic va duce, n timp, la lezarea vaselor mici de snge, ceea ce va determina: afectarea retinei (retinopatie, ceea ce nseamn probleme la nivelul ochiului, mergnd pn la orbire), afectarea rinichilor, a inimii, impotena sexual la brbai, afectarea nervilor, care se va reflecta prin furnicturi i amorteli la nivelul degetelor de la mini i picioare.24

HbA1c Una din msurile care vizeaz controlul metabolic al pacientului cu diabet zaharat este efectuarea periodic a hemoglobinei glicate (HbA1c). Acest test reprezint o medie a glicemiilor din cele 3 luni premergatoare efecturii lui (ex. HbA1c efectuat n aprilie, ne arat controlul glicemic din perioada premergtoare, ianuarie-martie). Acest test este un marker important al controlului metabolic i are valoare predictiv pentru posibilitatea de apariie a complicaiilor cronice. Astfel, persoanele non-diabetice au HbA1c < 6%. Este important stabilirea unor valori optime pentru HbA1c. Asfel, ADA (American Diabetes Association) a stabilit urmtoarele valori optime, n funcie de vrst: Copii 12 ani 7,5%80 mg/dL

Cretei aportul de alimente cu. 15 g carbohidrai/or exerciiu Nu este necesar supliment alimentar 25-50 g CH nainte de exerciiu, apoi 1015 g /ora de exerciii 15 g de carbohidrai per ora de exerciiu Nu este necesar supliment alimentar Verificai cetonele nu mai exersai dac sunt cetone prezente 50 g de carbohidrai. Poate fi nevoie de mai mult, dac depiti o or de exerciii 25+50 g carbohidrai 15 g de carbohidrai Nu este necesar supliment alimentar. Verificai cetonele nu mai exersai dac sunt cetone prezente

not, jogging, golf, mersul cu bicicleta, tenis, dans (o or)

< 80 mg/dL

80-170 mg /dL 180-300 mg/dL > 300 mg/dL

Exerciii de intensitate mare

Fotbal, hokey, baschet, fotbal american, ciclism, not, ndeprtarea zpezii cu lopata, schi cross-country (1 or)

< 80 mg/dL

80-170 mg /dL 180-300 mg/dL > 300 mg/dL

63

PASUL NR. 5HIPOGLICEMIA Hipoglicemia este o glicemie anormal de mic. Pentru a funciona, corpul are nevoie de zahr pentru a produce energie. Zahrul din snge este sursa principal de alimentare pentru creier. Dac glicemia rmne mic pentru prea mult timp, creierul poate fi afectat. Hipoglicemia poate aprea rapid, i trebuie tratat. Tratamentul imediat previne reaciile severe i o posibil spitalizare. Hipoglicemia real este definit ca un nivel de glicemie mai mic de 60 de mg/dL. Centru de Diabet recomand o marj a glicemiei de 10-20 mg/dL pentru a v proteja de riscurile hipoglicemiei. Recomandri de tratament pentru 6 ani sau mai puin tratat dac glicemia este mai mic de 80 mg/dL pentru 7 ani sau mai mult - tratat dac glicemia este mai mic de 70 mg/dL Hipoglicemia poate fi cauzat de: prea puin mncare prea mult insulin prea multe exerciii o ateptare prea ndelungat pentru servirea unei mese injectarea intramuscular SEMNE DE PREVENIRE ALE UNEI HIPOGLICEMII Uoare sau moderate Tremurturi, senzaie de foame, paloare, iritabilitate, dureri de cap, modificri comportamentale, transpiraii, ameeal, slbiciune, comaruri, dureri de stomac. Severe Comportament iraional, vedere nceoat, vorbire neclar, confuzie, convulsii, com.

NGRIJIREA UNUI COPIL CU HIPOGLICEMIE 1. Cnd este posibil, testai nivelul glicemiei (dac acest lucru nu este posibil, i credei c nivelul de glicemie al copilului este sczut, tratai-l i testai nivelul glicemiei cnd este posibil). 2. Dac nivelul glicemiei este sczut (vezi recomandrile de mai sus) tratai cu un carbohidrat care se absoarbe rapid, ct mai repede. Dac nivelul glicemiei este mai mic de 50, luai 30 de grame de carbohidrai. Toate exemplele de mai jos reprezint echivalentul a 15 grame de carbohidrai.64

Jumtate de can de suc de fructe 3-4 tablete de glucoz jumtate de can de suc obinuit zaharat o can de lapte degresat Cnd carbohidraii cu absorbie rapid funcioneaz cel mai bine, atunci orice aliment care conine carbohidrai poate fi eficient. 3. Retestai glicemia dup 15-20 de minute pentru a v asigura c a revenit la normal (reinei c este sunt necesare 10-20 de minute pentru ca glicemia s creasc, i v recomandm s ateptai pn cnd valoarea este restabilit nainte de a v rentoarce la activitatea normal). 4. Dac glicemia este nc sczut, repetai tratamentul dup recomandrile de mai sus. Continuai tratarea i retestarea pn cnd glicemia ajunge la normal. 5. Dac hipoglicemia apare de mai mult de 2 ori pe sptmn, este posibil s fie necesare ajustri ale insulinei. TRATAREA HIPOGLICEMIEI HIPOGLICEMIA SEVERA Dac copilul i pierde contiena, nu poate s nghit sau are criz convulsiv: 1. Dai-i glucagon (vezi dozarea glucagonului) 2. Sunai la apel de urgen 112 Prevenirea hipoglicemiei- Este important s ncercai s prevenii instalarea hipoglicemiei. Dac suferii frecvent de hipoglicemie sau o scdere treptat a glicemiei, este posibil s nu dezvoltai simptomele timpurii ale hipoglicemiei. PENTRU PREVENIREA HIPOGLICEMIEI Luai mesele i gustrile la timp Fii ateni la semnele de prevenire timpurii pentru a evita simptomele ulterioare Consumai carbohidrai n plus pentru exerciii grele sau activitii extinse Facei verificri n plus ale glicemiei, nainte, n timpul i dup activiti. Calculai doza cu grij i administrai cu grij doza potrivit de insulin Asigurai-v c glicemia este la un nivel adecvat la culcare. FENOMENUL DE REBOUND Dac avei niveluri variabile ale glicemiei dimineaa, (de la foarte sczut la foarte mare), somn nelinitit sau migrene matinale, este posibil s avei o glicemie65

mic n timpul nopii, cu creterea glicemiei matinale (REBOUND). Dac suspectai acest lucru este important s verificai nivelul glicemie i noaptea, cteva nopi la rnd. Alte lucruri de tiut: Orice persoan cu diabet trebuie s poarte un document medical, sub forma unei brri sau a unui medalion pentru a informa pe ceilali ca avei diabet.

Pentru adolescenii care conduc, ntotdeauna testai glicemia nainte de a porni la drum, i pstrai o tablet de glucoz n main. Informai profesorii, antrenorii, institutorii, rudele i prietenii cum s recunoasc formele de hipoglicemie i cum s le trateze. Evitai tratamentul excesiv al hipoglicemiei, pentru a minimiza hiperglicemia de rebound. Toi carbohidraii folosii pentru a trata hipoglicemia sunt dai suplimentar fa de mesele regulate i de gustri. Pentru aceti carbohidrai nu trebuie dat nici o insulin. Este important s inei o eviden a nivelurilor de glicemie, hipoglicemie i tratament. Cea mai mare team a prinilor este ca hipoglicemia s apar n timpul nopii. Incidena acesteia a sczut considerabil datorit folosirii noilor tipuri de insulin fr variaii de concentraie sanguin (peak), terapia cu pompa de insulin. V recomandm s verificai glicemia odat pe lun n timpul nopii, n special cnd au loc modificri n activitate, sau n dozele de insulin. Doctorul v poate de asemenea recomanda un nivel int al glicemiei mai mare la culcare. GLUCAGONUL Glucagonul este un medicament care crete glicemia. Acest lucru l realizeaz elibernd o doz de glucoz de urgen din ficat n fluxul sanguin. Nu ezitai s adminstrai glucagon, pentru c este un medicament sigur. Nu este nici un pericol de supradoz. Dac avei vreo ndoial n a administra sau nu glucagon, administrai-l. Cnd se administraz glucagonul Glucagonul trebuie adminstrat n reacii severe la insulin. Este periculos s hrnii pe cineva care se afl n stare de incontien. Drept urmare, dac persoana este incontient, incapabil de a coopera, sau are o criz din cauzas hipoglicemiei, trebuie adminstrat glucagon. Trebuie de asemenea administrat, dac persoana care are hipoglicemie nu poate lua carbohidrai pe cale oral datorit vrsturilor.66

Cum se administreaz glucagonul

Glucagonul se administreaz injectabil intramuscular. ndeprtai capacul sticlei de glucagon ndeprtai amboul acului de la sering i injectai ntreaga cantitate de ser de diluare n sticlua de glucagon. Scoatei seringa din sticl i scuturai uor, pn ce soluia devine clar. Folosii urmtoarele recomadri legate de doz Pentru vrste mai mici de 6 ani: 0,3 mL (30 ui ale unei seringi cu insulin) ntre 6-18 ani: 0,5 mL (folosii seringa de glucagon pn la semnul de 0,5) Pentru vrste mai mari de 18 ani: 1 mL (folosii seringa de glucagon i administrai ntreaga cantitate) njectai glucagonul intramuscular n coaps, fes sau bra. Se mai poate administra subcutanat, ca o injecie cu insulin. Punei copilul pe o parte. Sunai la numrul de urgen 112 dup ce administrai glucagonul Copilul trebuie s nceap s se trezeasc n 15-20 de minute. Cnd copilul este suficient de treaz ca s poat nghii, oferii-i cantiti mici de suc. Continuai cu alte alimente precum biscuii sau pine pentru a mpiedica glicemia s scad din nou. Glucagonul, n combinaie cu hipoglicemia, poate produce dureri de cap, grea i vrsturi. Copilul poate avea nevoie s se odihneasc n urmtoarele 12 ore dup hipoglicemie. Monitorizati glicemia copilului la cel puin 4 ore. Ce facei dup administrarea glucagonului Medicul trebuie ntiinat ori de cte ori apare o reacie hipoglicemic care necesit glucagon. Glucagonul este eliberat doar pe baz de prescripie medical. Cnd rezerva de glucagon de acas s-a epuizat, este important s obinei o reet ct mai curnd posibil, astfel nct s avei acasa o rezerv. Stocarea Glucagonul trebuie stocat la temperatura camerei. Verificai data de expirare de pe cutie sau sering odat pe an. Este valabil pn la cea dat dac nu este amestecat. Odat amestecat, este valabil pentru 24 de ore la temperatura camerei, sau 48 de ore la frigider.

67

CHESTIONAR DESPRE HIPOGLICEMIE ncercuii A pentru adevrat sau F pentru fals 1. A sau F O glicemie de 120 trebuie tratat cu carbohidrai cu aciune rapid. 2. A sau F 120 de ml de suc de portocale este o alegere bun pentru tratarea hipoglicemiei. 3. A sau F Exerciiile fizice pot fi cauza fie a hiperglicemie, fie a hipoglicemiei. 4. A sau F Senzaia de tremor sau foame este un semn de hipoglicemie sever 5. A sau F Trebuie s v testai glicemia la 15 minute de la tratarea hipoglicemiei. Rspunsuri: 1. F 2.A 3. A 4.F 5. F

68

RECOMANDRI PENTRU ZILELE DE BOAL

Copii cu diabet se pot mbolnvi ca orice alt copil. n timpul bolii, se elibereaz o cantitate de hormoni care pot crete glicemia, i cantitatea de insulin trebuie s creasc. Exist cteva precauii care trebuie luate n timpul bolii. Recomandri pentru zilele de boal 1. verificai glicemia mai frecvent, la cel puin 3-4 ore 2. verificai cetonele din urin de 2 ori pe zi n timpul bolii, chiar dac glicemia este normal. Dac copilul vomit sau are cetone n urin, acestea trebuiesc verificate de fiecare dat cnd copilul urineaz. 3. ncurajai aportul de lichide pentru a evita dezhidratarea. Dac vomit sau este incapabil s consume alimente solide, trebuie s i se administreze nghiituri frecvente de lichide care conin carbohidrai. ncercai administrarea de alimente sau buturi care conin 15 grame de carbohidrai la fiecare or. 4. Nu srii niciodat peste o doz complet de insulin, chiar n caz de boal sau vrsturi. Corpul are nevoie de insulin pentru a transforma zahrul n energie pentru a lupta contra infeciei. Dac copilul vars sau nu poate mnca, revedei recomandrile referitoare la ajustarea insulinei. 5. Administrai medicaia simptomatic la nevoie, pentru tratamentul bolilor acute intercurente, precum coriza sau rcela. De obicei, acestea nu au un efect semnificativ asupra nivelului de glicemie dac sunt respectate cantitile prescrise. 6. inei o eviden scris a glicemiilor, a nivelurilor de cetone, a aportului de carbohirai i a dozelor de insulin. Vaccinul antigripal Centrul de diabet recomand vaccinul antigripal n fiecare toamn pentru copii care au diabet. Acetia nu sunt n mod necesar mai predispui riscului de a contacta gripa, dar dac acest lucru se ntmpl, recuperarea poate fi mult mai dificil. Cnd este necesar contactarea Centrului de Diabet Vrsturile ce continu mai mult de 6 ore, sau mai mult 4 ore la copii sub 5 ani. Vrsturile cu lichid clar de 3 ori sau mai mult.69

Vrsturi n prezena cetonelor. Voma arat ca zaul de cafea, copilul are cantiti mari sau moderate de cetone i le-ai administrat 2 sau mai multe injecii de insulin cu aciune rapid. copilul are cantiti mari sau moderate de cetone i glicemia este mai mic de 250 de mg/dL S-a administrat glucagon. Copilul refuz s bea sau nu poate s primeasc alimente solide n 24 de ore Copilul are o durere de stomac sever, constant. Copilul arat semne de dezhidratare uoar sau moderat, precum lipsa urinei timp de 8 ore, buze uscate, sau nu are lacrimi cnd plnge. Ochii copilului par adncii Copilul are prea puin energie. Copilul pierde n greutate. Cnd telefonai la centrul de diabet pentru ajutor legat de managementul zilelor de boal, v rugm s avei urmtoarele informaii disponibile: Nivelurile recente ale glicemiei copilului Rezultatele cetonelor urinare Ultima doz de insulin administrat(ora i cantitatea administrat) Ultima administrare de carbohidrai i cantiatatea de lichide consumat Ultima dat cnd copilul a prezentat vrsturi.

70

GHID DE TRATAMENTINSULINA BAZAL Acest ghid de ajustare a dozelor de insulin poate fi folosit n cazul copilului ce folosete insulina LANTUS / Levemir i prezint vrsturi. Procedura Administrai doza uzual de Lantus / Levemir. Verificai nivelul cetonelor i al glicemie la 2 3 ore Tamponai orice cantitate de carbohidrai administrat cu doza obinuit (doza corectat) Administrai insuline cu aciune rapid conform schemei de mai jos, bazat pe nivelele de glicemie i de cetone. Oferii cantiti mici de lichide cu carbohidrai la fiecare 10-15 minute, ncepnd la 30 minute dup declanarea vrsturilor. Dozele corectate pot fi administrate la 3 ore.n caz de vrsturi, verificai nivelul cetonelor (chiar dac nivelul glicemic este normal)

Cetone urinare absente Cetone sanguine < 0,6

Cetone urinare pozitive Cetone sanguine > 0,6

Dai doza obinuit bolus pentru tamponarea carbohidrailor i a glicemiei (dac este crescut)

Cetone urinare mic-moderate Cetone sanguine 0,6-1,5

Cetone urinare mari Cetone sanguine > 1,5

Reverificai nivelul glicemiei i celonele la 2-3 ore. Pot fi necesare bolusuri mai mari chiar la nivele ale cetonelor normale, pentru pstrarea glicemie n limite acceptabile.

Administrai doze bolus mari + 50% extra (exemplu: pentru o doz de 4 unitai, 50% extra va duce la un total de 6 unitai).

Dublai doza obinuit n bolus (exemplu: pentru o doz de 4 unitai, dublul duce la un total de 8 unitai).

Sun la clinic dac: Cetonele nu ncep s scad dup 2 bolusuri (corectate) Nivelul glicemiei este sczut i avei dificulti n ridicarea acestuia. Observai degradarea strii generale a copilului dvs.71

GHID PENTRU VRSTURI Voma (vrstura) este un simptom ntlnit n multe afeciuni. Vrsturile pot constiui o problem serioas dac duc la deshidratare. Cu ct este mai mic copilul, deshidratarea se produce mai repede. Vrsturile pot fi cauzate de o infecie viral, mncruri care produc iritaie gastric, sau obstrucie (ocluzie intestinal). Adesea diareea apare la 8 sau 12 ore dup vrstur, si se va opri n cele mai multe din cazuri dup 6 pn la 12 ore. Cum s i ngrijeti copilul care vars PASUL 1: Administreaz doar lichide simple i evit administrarea de hran solid sau medicamente orale. 1. Nu administra nimic per oral (pe gur) pn ce copilul tu nu s-a oprit din vrsat. 2. Dup ce copilul nu a mai vrsat de 45 pn la 60 de minute, administreaz o linguri de lichid clar (nu ap plat, ci suc diluat, ap decarbogazeificat, sau buturi energizante), la fiecare 10 minute, timp de o or. 3. Dac copilul nu elimin fluidele administrate, dubleaz cantitatea la fiecare or. Continu aceasta timp de 8 ore. Dac copilul vars, las o pauz de 45-60 de minute i reia administrarea fluidelor cu cte o linguri. Not: O greeal comun este s se administreze ct de mult lichid poate fi ingerat, nerespectndu-se regula creterii graduale i treptate a dozei administrate. PASUL 2 : Administreaz mncruri uoare Dup 8 ore fr vrsturi, copilul se poate ntoarce uor la o diet normal. De obicei aceasta se poate face la 24 de ore de la ncetarea vrsturilor. Supa cu tieei, orezul, piureul de cartofi, sucul de mere sau bananele se numr printre alimentele uoare ce pot fi folosite. LISTA DE ECHIVALENE Atunci cnd suntei bolnavi, avei nevoie de alimente care s se digere mai uor dect hrana solid obinuit. Dac apar vrsturile, v rugm s recitii ghidurile despre acest subiect abordate de noi la capitolul respectiv. Chiar dac nu ai vrsat, dar nu v simiti bine, trebuie s avei o diet adecvat. Folosii tabelul de mai jos pentru a calcula necesarul de carbohidrai de nlocuit.

72

Aliment Pine sau toast ngheat Salatine Crackles Graham Sup de pui cu tieei Sup de pui cu orez Buturi Lapte Suc de mere Suc de grefe Cocktail de merior Suc de portocale Punch hawaian Suc cu sifon Gatorade Pedialyte

Cantitate 1 felie can 6 buci 3 ptrele 1 can 1 can Cantitate 1 can can 1/3 can 1/3 can can can can 1 can 2 cani

Grame de carbohidrai 15 g 15 g 15 g 15 g 14 g 14 g Grame de carbohidrai 12 g 15 g 15 g 15 g 15 g 15 g 12 g 14 g 12 g

Nu uita ! Cnd folosii buturi cu coninut crescut de carbohidrai, precum suc sau buturi rcoritoare, ncercai distribuirea uniform a carbohidrailor prin administrarea a maxim 15 g pe or. MINIDOZAREA CU GLUCAGON n plus fa de folosirea n reaciile hipoglicemice severe, glucagonul poate fi utilizat n situaiile cnd apetitul este sczut, precum n strile gripale, ce induce uoar hipoglicemie, sau n tulburrile de nutriie la tineri (anorexie). Cnd administrm mini doze de glucagon, pentru prima dat, trebuie s avem n vedere contactarea unui medic de specialitate de la Centrul de Diabet. Cnd s administrm minidozele de glucagon. Minidozele ar trebui adnimistrate cnd sunt simptome de hipoglicemie moderat, (70-90 mg/dL la copiii sub 5 ani, sau 60-80 mg/dL la cei peste 5 ani) i care nu pot sau nu vor s mnnce datorit greurilor, vrsturii, sau durerilor epigastrice (de stomac). Acesta ar mai trebui administrat i copiilor care manifest un comportament de refuz al alimentaiei, ceeea ce duce la o scdere important a glicemiei.

73

Cum s administrm minidozele de glucagon ndeprtai capacul flaconului de glucagon. Agitai flaconul pentru a omogeniza soluia. Extragei apoi din flacon cantitatea necesar de glucagon dup urmtorul ghid: la copii sub de 3 ani, dai o doz de 2 ui la copii de 3 ani, dai 3 ui la 4 ani, dai 4 ui la persoanele peste 15 ani, administrai un maxim de 15 ui

Injectai glucagonul subcutanat, precum este injectat i insulina. Reverificai nivelul glicemiei dup 30 minute. Dac aceasta nu se mbuntete, repetai administrarea glucagonului, dublnd doza administrat. Exemplu: Un copil de 4 ani, cu un nivel al glicemiei de 74mg/dL, care plnge, nu mnnc i nu se pot administra nici lichide. Administrai 4 ui de glucagon, i repetai glicemia la 30 de minute. Dac nivelul glicemiei rmne la un nivel de peste 100 mg/dL, administrai 8 uniti de glucagon, (4ui x 2). Monitorizati la fiecare or nivelul glicemiei. Dac v ingrijoreaz deshidratarea, sau dac se observ deshidratare sau voma/diareea persist, sunai la Centrul de Diabet, pentru a lua legtura cu un specialist. Pstrai 50 ui (500mcg) ca rezerv pentru tratarea cazurilor de hipoglicemie sever, dac aceasta apare n primele 24 de ore. PSTRAREA GLUCAGONULUI Glucagonul se pstreaz la temperatura camerei. Verificai data de expirare de pe flacon, cel puin odat pe an. Este valabil pn la acea dat n forma cristalizat. Odat preparat, este valabila doar 24 de ore la temperatura camerei, sau 48 de ore dac este inut n frigider.

74

CHESTIONAR PENTRU ZILE DE BOAL ncercuii A pentru adevrat sau F pentru fals 1. A sau F Niciodat nu srii peste o doz de insulinp dac copilul dvs este b bolnav 2. A sau F Dac copilul dvs vars, sau cetonele sunt prezente n urin, testai glicemia la cel puin 2 ore interval 3. A sau F Pentru nivele de cetone minic, trebuie s administrai doza dubl corectat. 4. A sau F Nu administrai insuline cu perioad scurt de aciune mai des de 2 sau 3 ore. 4. A sau F Dac copilul dvs vars, lichidele administrate trebuie s coninp carbohidrai. Rspunsuri: 1. A 2. A 3. F 4. A 5. A

75

PASUL NR. 6RENTOARCEREA LA COAL Rentoarcerea la coal dup spitalizare presupune un pas important prin acomodarea organismului cu noile activiti. COMUNICARE I PLANIFICAREA: Ce ar trebui s fac prinii Comunicarea deschis este cheia succesului acestei perioade de tranziie. Nu toi elevii cu diabet au acelai regim, aa c o comunicare deschis cu fiecare n parte, cu familia sau personalul colii, este important pentru stabilirea msurilor care s satisfac nevoile copilului cu diabet la coal. Cea mai potrivit persoan cu care s ia contact la coal este asistenta. Asistenta colar poate coordona informaiile care sunt necesare personalului colii, i poate avea un important rol suportiv n cadrul colar. La iniierea tratamentului, dup descoperirea bolii, sau la sfritul verii, naintea unui nou an colar, contactai asistenta colar pentru un mai bun management al afeciunii copilului dvs. Este important s nu lsai copilul s fie acela care informeaz i instruiete despre problema sa pe cei abilitai din coal. Vor fi stnjenii i cu siguran nu vor expune problemele lor n maniera care ar trebui. Comunicarea cu coala i Formularul de tratament autorizat Aceasta include informarea i autorizarea pentru: Testarea glicemiei Insulina sau alt medicaie Planificarea meselor Planuri de contracarare a hipo/hiper glicemiei Educatorul de diabet va da colii un formular de comunicare i tratament autorizat, naintea externrii copilului. Planul individual de sntate (asisten) Asistentul colar, n colaborare cu prinii, i cu cadrele medicale din unitatea de diabet, vor scrie planul individual de sntate. Acest plan va sublinia nevoile copilului cu diabet la programul colar specific. Planul este o unealt folosit pentru a aduce informaii personalului colar care va lucra ndeaproape cu acest copil.

76

REVENIND LA COAL Este important s avei la coal alimente i medicamente necesare pentru a trata hipoglicemia sau boala de fond. Acestea ar trebui pstrate ntr-o locaie sigur, i ar trebui aprovizionat la nevoie. Lista de elemente pentru tratarea diabetului de aprovizionat la coal Alimente i sucuri pentru tratamentul hipoglicemiilor. Acestea se vor pstra n sala de clas, sau alte locaii dup nevoi. Alte alimente necesare unor schimbri de meniu la nevoie Glucometru i accesorii Insulin. Dac aceasta trebuie a fi administrat la coal, folosirea unui pen este preferat folosirii seringilor cu insulin. Stripuri pentru cetonele urinare Kit-ul de urgen cu glucagon. Verificai planul de urgen pentru a fi cunoscut de ctre asistent i personalul colii cu care copilul intr n contact. Telefoanele de urgen. (Centrul de Diabet, 112, prini) Frecventarea colii O alt sarcin important pentru prini este aceea de a avea grij ca micuul s frecventeze coala. Diabetul nu ar trebui s devin un motiv pentru a sta acas i a absenta de la cursuri. Agravrile ocazionale, cu scderea sever a glicemiei, pot justifica absena de la coal, dar performanele colare i cunotinele acumulate vor avea de suferit dac aceste ntreruperi vor fi dese sau de lung durat. Vorbii cu copilul despre anxieti, comportamentul de absenteism colar, sentimentul de izolare de peste an. Pstrai o comunicare deschis cu ceilalti prinii. Fii un bun avocat pentru propriul copil n faa personalului colii pentru ca acetia s neleag impactul diabetului asupra vieii copilului dvs. Prinii i personalul colar ar trebui s devin aliai n bunul management al afeciunii copilului. Aceast informaie se poate aplica i copilului i celor care l ngrijesc n egal msur .77

PASUL NR. 7NVND S TRIETI CU DIABETUL Prinii copilului cu diabet, i rudele apropiate au de obicei sentimente i gnduri care i frmnt mult atunci cnd se descoper acest afeciune la copilul lor. Scopul acestei seciuni este acela de a informa asupra ceea ce atepi i ce te poate ajuta s rezolvi aceste probleme. Este normal s fii surprins, ocat, speriat, trist, descurajat, copleit, nervos, ngrijorat, neajutorat, vinovat sau stresat. Oameni diferii au diferite sentimente la momente diferite. Toi trec prin stri sau reacii neplcute. Unii oameni spun c aflarea vetii c propriul copil are diabet, este similar cu trecerea prin procesul de suferin oc, negare/dezndejde, furie, acceptare i n final acomodare. Nu fii surprini dac dvs, soia, sau copilul cu diabet i ceilali copii precum i alte rude - vor avea reacii diferite. Emoiile prea puternice v pot mpiedica s v concentrai sau s v amintii anumite lucruri. Pot face de asemenea ca oamenii s fie irascibili sau pot provoca tulburri de somn sau alimentare. Pe de alt parte, dei se simt afectai, muli oameni sunt foarte practici. Dup ce afl c copilul lor va fi bine, vor s nvee cum sa trateze diabetul. Uneori este mai dificil din punct de vedere emoional cand afli pentru prima dat despre diabet. Alteori, se ntmpl mai trziu. Uneori, adaptarea la diabet poate fi copleitoare. Nu este neobinuit s ai nevoie de ajutor pentru depirea stresului cauzat de un dezechilibru cronic, nou diagnosticat, precum diabetul. Uneori, familiile i copiii consult un psiholog sau un asistent social pentru a-i ajuta s fac fa stresului. V putem ajuta s gsii un bun consilier dac dorii. Cteva din nelinitile pe care prinii le au cnd copilul lor este diagnosticat cu diabet sunt: 1. Voi fi capabil sa fac totul? Dac fac o greeal? 2. Va fi copilul meu sntos? Va suferi complicaii ale diabetului? 3. Ce se ntmpl dac glicemia este prea mic sau prea mare? 4. Dac copilul meu nu va coopera, va refuza injeciile sau nu este atent la diet? 5. Va fi capabil sa fac sport, s se cstoreasc, s aib copii? Va fi necjit de ali copii sau se va simi diferit fa de ei? Cum s-l ajut s fac fa acestor lucruri?78

6. Cum voi putea s-mi las copilul s nnopteze n alt parte? Cum vom putea vreodat s plecm de acas? 7. Cum va putea coala s fac fa diabetului? Pot avea ncredere s-i las copilul n grij? 8. Va putea grdinia s aib grij de copilul meu? 9. Trebuie s renun la slujb? 10. Cum vom putea s tratm diabetul i, n acela timp, s facem i alte activiti fizice precum sportul? Uneori prinii se nvinovesc pentru diagnostic. Pot gndi c ar fi trebuit s observe simptomele mai devreme sau s fi chemat medicul mai din timp. Sau pot simi c este vina lor pentru c ei sau cineva din familia lor are diabet. Dei vinovia este adesea o reacie normal a prinilor, vrem s v asigurm c nu este vina dvs c copilul dvs are diabet.

79

CUM S FACEI FA STRESULUISunt lucruri care v pot ajuta s facei fa stresului diabetului. Va fi mai greu la nceput pentru c totul este nou i nc nu avei suficient experien. Dac n viaa dvs mai sunt i alte probleme care v provoac stres, poate fi mai dificil. Aceste probleme pot fi un nou copil, v-ati mutat de curnd, o nou slujb, probleme la serviciu, tulburri afective (depresie, anxietate etc.), probleme mari-tale sau de familie, un deces n familie, boala unui alt membru al familiei, insuficiena sau lipsa ajutorului social, probleme financiare sau probleme nerezolvate din trecut. Sugestii Aceste sugestii v pot ajuta pe dvs i familia dvs n tratarea diabetului: Informarea despre diabet i modul de ngrijire a copilului. Susinerea familiei i a prietenilor. Ajutor, consiliere i educare din partea echipei de diabet. Concentrarea asupra prezentului fr a ncerca s anticipai sau s v ngrijorai cu privire la viitor. Rolul asistentului social Cnd copilul dvs este diagnosticat pentru prima dat cu diabet, v vei ntlni cu un lucrtor social. Slujba lui este s v ajute s vorbii despre tririle dvs, gndurile i reaciile n faa bolii, mpreun cu grijile i preocuprile dvs. Asistentul social v va informa despre resursele spitalului i ale comunitii. V poate oferi, de asemenea, informaii despre asigurare i resurse financiare. V va pune ntrebri legate de membrii familiei, situaia financiar i slujb, alte motive de stres (inclusiv orice alt boal fizic sau mintal din familie) i sistemul dvs de susinere. Asistentul social v poate sftui n ceea ce nseamn s ai diabet n familie. El lucreaz ndeaproape cu restul echipei de diabet pentru a v ajuta s depii impactul provocat de noul diagnostic. La examenul clinic, asistentul social v va ntlni la prima sau a doua programare iar apoi, de cte ori este nevoie. Acesta poate fi chemat dac nu putei vorbi cu el la examenul clinic. Rolul specialistului n problemele copiilor Specialitii n problemele copiilor sunt instruii n dezvoltarea copilului i specializai n lucrul cu copiii din centrle de ngrijire a sntii. Ei se vor adresa nevoilor copilului dvs pentru a-l ajuta s neleag i s-i ofere strategii n lupta pentru adaptarea la noul diagnostic. Un specialist n problemele copiilor se va ntlni cu copilul dvs n spital dup diagnosticare. Acesta l poate ajuta pe copil s neleag diabetul ntr-un mod mai80

accesibil, folosind filme, ppui i cri. Toate aceastea l pot ajuta pe copilul dvs s-i exprime sentimentele pe care le poate avea n ceea ce privete diabetul, nepturile i injeciile, mncarea, ngrijorri sau temeri. Specialistul n problemele copiilor l poate nva tehnici de relaxare sau de distragere pentru a reduce stresul sau anxietatea legat de nepturi sau alte temeri. El poate, de asemeneea, crea oportuniti pentru jocuri de rol sau discuii cu copiii de aceeai vrst despre diabet. O dat cu renceperea colii, specialistul n problemele copiilor va face o vizit la clas pentru a vorbi cu colegii i a explica ce este diabetul. Aceasta va ajuta la corectarea preconcepiilor pe care muli aduli i copii le au despre diabet i poate mbunti interaciunea dintre copii. Un specialist n problemele copiilor va fi de asemenea disponibil s v ntlneasc n timpul vizitelor clinice. El v poate asigura suport ulterior precum: suport emoional, strategii de adaptare, suportul frailor, ajutor pentru nepturi i injecii i alte resurse. REACIA LA STRES Muli factori influeneaz modul de adaptare al copilului la situaiile de stres. Acetia includ: Vrsta copilului i stadiul de dezvoltare. Gravitatea situaiei i complicaiile aprute. Modul n care sentimentele copilului sunt identificate i recunoscute. Cum i sunt oferite copilului informaiile. Alte experiente aductoare de stres prin care copilul a trecut. Modul n care copilul s-a adaptat la alte experiente dificile din trecut. Modul n care un copil se poate comporta sub stress Copiii au moduri diferite de a nelege i a se adapta la situaii de stres. Acestea includ: Nivelul de dezvoltare i vrsta copilului Gravitatea afeciunii i complicaiile pe care le implic Felul n care sentimentele copilului sunt identificate i nelese Cum este prezentat informaia copilului Alte experiene stresante ale copilului Felul n care copilul trecut peste evenimentele stresante(neplcute) din trecut Felul n care copilul poate reaciona la stres Copii reacioneaz diferit la stres, n funcie de felul n care neleg aceste situaii i reuesc s le depeasc.

81

Multe din reacii depind de individualitatea copilului, de vrsta i de gradul de dezvoltare al acestuia. Furnizeaz copilului tu doar informaii clare, concise, sincere i pe nelesul su. ncurajeaz copilul s ntrebe pentru a-i clarifica dilemele. Sunt cteva modaliti de a face acest lucru (exprimarea temerilor sau a sentimentelor). Uneori este imposibil pentru copil s-i explime sentimentele prin cuvinte. Este important ca s ncurajm alte modaliti de expresie. Exemple despre felul n care copii pot s arate felul n care sunt afectai de stres sunt urmtoarele: Regresia sau ntoarcerea la vechile obiceiuri, precum enurezisul, sugerea degetului, dependena de obiecte de siguran. Modificarea obiceiurilor alimentare, supraalimentarea sau pierderea apetitului. Schimbarea ritmului de somn, doarme mai mult sau mai puin. Devine mai puin implicat n activitile casnice, sau la coal, sau n viaa social. Explimarea prin comportamente nepotrivite: sfidare sau violen. Arat sentimente intense prin rbufniri Comportament adeziv, dependent de prini sau ngrijitori, artnd sentimente de gelozie sau resentiment. Comentarii sau comportamente autodistructive Evitarea implicrii n activitile familiale i negarea situaiei. Minimizarea situaiei i pretinderea c aceste lucruri nu sunt probleme serioase S devin obsedat de situaie S devin obsedat de sigurana sau securitatea personal Scderea performanelor colare Afiarea rolului ngrijitorului sau a prelurii responsabilitilor. REACIA LA STRES Lucruri pe care le poi face pentru a-i ajuta copilul aflat sub stres. Continu s susii programul obinuit al copilului de fiecare zi Continu s mpari informaii cu copilul tu i s l ajui s ineleag afeciunea. Discut cu specialistul de diabet despre o explicaie adecvat vrstea asupra bolii sale, aducnd informaii medicale corecte. ncurajeaz i creaz cadrul pentru ca copilul s poat pune ntrebri legate de suferina sa. Pstraz legtura cu sistemul de suport colar, i furnizeaz-le informaii adecvate. Fii disponibil s primeti informaii despre cum se adaptaz copilul tu. ncurajeaz joaca de-a doctorul cu copilul tu. Aceasta i va permite s foloseti echipamente medicale i s v familiarizai cu acestea, iar apoi s82

nving sentimentele de frustrare, mnie, sau team. Acest rol va ajuta i adultul s neleag prin ce trece copilul i cum s managerieze situaia respectiv. Profitai de programul de reintegrare colar furnizat de specialistul n domeniu. Acesta va vizita copilul, la coal, la orele din clas, va sta de vorb i cu colegii lui, pentru a clarifica prejudecile despre aceast afeciune. Programul de reintrare va mbuntii experiena copilului tu referitoare la ntoarcerea la coal. Continu s menii pe ct posibil activitile obinuite ale copilului. Amintete-i regulile familiei i respect-le. Este important, acum mai mult dect oricnd, ca acest copil s se poat baza pe consistena i securitatea disciplinei instituit de reguli. Fr acestea, copilul va putea simi lipsa unui suport sau control parental. Amintete-i c este normal pentru colari s stpneasc anumite deprinderi, chiar i pe cele legate de diabet. Prea mult responsabilitate, prea devreme, poate declana fenomenul de burnout, cu noncoplian n anii ce vor urma. Prinii i copii ar trebui s lucreze ca o echip, care are grij de diabet. Comunicai regulat ce se ntmpl n viaa de zi cu zi. Gsii un loc pentru diabet n viaa dvs, dar nu lsai ca acesta s v stpneasc viaa ! Copilul dvs are diabet, el sau ea este diabetic() !!! De exemplu: Ana are diabet nu Ana este diabetic

83

STADIILE DE DEZVOLTARE I RSPUNSURILE

Nou nscut / copil mic (0-2 ani) Stadiu de dezvoltare: Ataament fa de cel care l ngrijete, de setarea unor limite concrete i testarea acestor limite. Temeri: anxietate fa de oameni cu care nu sunt familiarizai, separarea de cel care l ngrijete. Intervenie: stabilirea unei rutine printre cei ce ngrijesc de diabet, permind copilului s se joace i s foloseasc membrul liber (cnd celalalt, mn sau picior este folosit pentru injectarea de insulin). Tehnici de distragere: obiecte de care este ataat (ppui, mascote, crticele colorate), s cnte, s fac baloane, muzica, crticele cu sunete. Precolari (de la 3 la 5 ani) Stadiu de dezvoltare: cred n magie, centrare pe sine, poate privi experienele dureroase ca pe o pedeaps pentru un conportament ru. Temeri: pierderea controlului, fric de ace, teama de a fi lsai singuri, teama de pedepse fizice, separarea de cei ce-l ngrijesc. Intervenie: jocul de-a doctoral cu un kit medical de copii, cu seringa fr ac, bandaje, mnui pentru a explora sentimentele n legatur cu tratarea diabetului. Folosii explicaii scurte, doar ce este i ce nu este diabetul. Oferii soluii simple, pentru a permite copilului s aib un control n timpul tratamentului de fond. Tehnici de distragere: povestiri imaginare, numrtoare, jocuri vizuale.

84

Vrst colar (de la 6 la 11 ani) Stadiu de dezvoltare: ncepe gndirea abstract, raionamentul. Cauza i efect. Temeri:.moarte, leziuni corporale, teama de a nu se ridica la ateptrile celorlali, pierderea controlului. Intervenie: Are nevoie de rspunsuri directe i sincere, oferii-i ansa s controleze singur medicaia, oferii informaii n avans pentru a se putea adapta uor. Tehnici de distragere: Jocuri video, cri gen caut i gsete, imaginarea locului favorit. Adolesceni (de la 12 ani) Stadiu de dezvoltare: Centrat pe sine, intangibil, indestructibil, nevoia de intimidate, independen. Temeri: pierderea controlului, desfigurare sau cicatrici, invadare a spaiului personal, a fi diferit. Intervenie: comunicai direct cu copilul, i implicail n luarea deciziilor legate de managementul diabetului, susinerea din partea copiilor de aceeai vrst i a grupurilor de suport. Tehnici de distragere: muzic prin cti, jocuri video, instrumente vizuale.

STABILIREA UNEI RUTINENevoia de constan i rutin n viaa de zi cu zi este esenial pentru copii. Acest lucru devine i mai evident cnd un copil este diagnosticat cu diabet. Limbajul folosit i vodul n care vorbii copilului pot ajuta la stabilirea unei rutine, astfel nct ateptrile dvs s fie clare. Ateptrile clare sunt cruciale pentru a-l ajuta pe copil s simt c a reuit n lupta cu diabetul. Iat nite expresii i cuvinte care s-l ajute pe copilul dvs. s neleag care v sunt ateptrile: 1. Folosii o fraz categoric pentru a semnala momentul de nceput. E timpul pentru injecie 2. Spunei copilului ce dorii ca el s fac. Includerea posibilitii de a alege poate elimina mpotrivirea i comportamentele nedorite. Ia-i ursuleul n brae. De cte ori vrei s-l strngi? De 4 sau 5 ori?85

Stai la mami n brae, ce deget vrei s folosim ca s verificm glicemia? 3. Dac copilul dvs este indecis, alegeti dvs pentru el. Se pare c i este greu s te hotrti astzi. Te ajut eu s alegi de data asta! Vom folosi acest deget! Dac folosete i alte tactici de amnare, oprii-le imediat Acesta este o bun ntrebare. i voi rspunde cnd terminm!, Da, poi s bei o gur de ap dup ce am terminat cu injecia! 4. Fii ntotdeauna contieni de sentimente. Ludai-v copilul pentru c i-a ndeplinit sarcina. tiu c nu vrei s fii nepat, dar corpul tu are nevoie de insulin. Nu este nevoie s i plac, dar trebuie s o facem. Nu i-a fost uor, dar tiu c te-ai strduit! Cum putem s facem s fie mai bine data viitoare? 5. Stabilii o ntlnire de 5 minute (pentru copiii de 10 ani sau mai mari). n fiecare zi luai loc cu copilul dvs pentru 5 minute ca s revedei jurnalul de glicemii, dozele de insulin i aportul de alimente. Acest lucru asigur copilul c toi din cas lucreaz ca o echip, n lupta mpotriva diabetului. Acest lucru minimizeaz de asemeni dozele de insulin omise, i verificarile glicemiei.

86

PASUL NR. 8AUTOCONTROLUL LA DOMICILIU Tratamentul corect al diabetului zaharat necesit: Efectuarea glicemiei nainte de fiecare injectie cu insulin Interpretarea i explicarea valorilor glicemice (hipo- sau hiper-glicemie) Adaptarea dozelor de insulin (efectuarea unui numr de uniti de insulin, n raport de glicemie, activitate fizic, boal, etc) Deteminarea prezenei cetonelor n urin, n caz de hiperglicemie persistent (la 2 determinri consecutive, n decurs de 3-4 ore) Factori care cresc glicemia: Prea puin insulin Prea multe glucide n alimentaie (sau o alimentaie incorect, n ansamblu) mbolnvirile (viroze, pneumonii, infecii) Stresul psihic, emoiile puternice.

-

Factori care scad glicemia: - Insulina - Exerciiul fizic - Imposibilitatea unei alimentaii normale (vrsturi, diaree) Efectuarea glicemiei: - 3-4 glicemii/zi (minimum) - Un profil glicemic la 7-10 zile - Cnd sunt situaii deosebite (mbolnviri, hipo- sau hiper-glicemii) glicemia se efectueaz n mod repetat Determinarea cetonelor n urina: - n strile de dezechilibru (hiperglicemie, glicozurie) Efectuarea hemoglobinei glicate (HbA1c) la un interval de maximum 3 luni. Interpretarea valorilor HbA1c HbA1c < 7% = echilibrul glicemic este foarte bun HbA1c intre 7-7,5% = echilibrul glicemic este mulumitor i exprim protecia bun pentru complicaiile cronice HbA1c intre 7,6-8,5% = echilibrul glicemic este bun HbA1c intre 8,6 i 9% = echilibrul glicemic este mediu HbA1c intre 9,1 i 10% = echilibrul glicemic este satisfctor HbA1c > 10,1% = echilbrul glicemic este nesatisfctor (dezechilibru) Adaptarea dozelor de insulina urmrete obinerea unei glicemii ct mai aproape de normal.87

SPITALIZAREA COPILULUI I ADOLESCENTULUI CU DIABET ZAHARAT INSULINO-DEPENDENT TIP1 Prima spitalizare La diagnosticul DZ - copilul i adolescentul trebuie internat n spital pentru nceperea insulinoterapiei, educaia lui i a familiei. Aceast prim internare este de dorit s fie ct mai scurt. Echilibrarea metabolic se realizeaz de obicei n cteva zile, 2-3 zile (n funcie de forma de debut), dar externarea nu se face pn n momentul n care pacientul i/sau familia nu au obinut toate cunotiinele necesare pentru a putea s-i rezolve problemele legate de tratamentul corect al bolii. Timpul necesar educaiei este variabil (7-14 zile), depinznd de vrsta copilului, nivelul socio-intelectual al copilului/familiei. La externare, o dat cu reintegrarea n mediul familial i colar, apar noi factori ce intervin n echilibrul metabolic obinut n spital. Acetia sunt: orarul colar, exerciiul fizic, reacia familiei, emoii. Mai mult activitate fizic dect n spital, reluarea parial a secreiei insulinei endogene, pot determina apariia hipoglicemiilor dac nu se reduce doza de insulin. Un apetit rectigat cu tentaii alimentare mai mari acas dect n spital poate determina abateri de la planul alimentaiei stabilit. Riscul acestor abateri este cu att mai mare cu ct regimul este mai rigid, nu este individualizat, nu ine cont de preferinele alimentare ale copilului, de programul lui colar. Din aceste motive, ntlnirile cu familia i/sau copilul, cu adolescentul cu diabet, dup prima externare din spital, trebuie s fie frecvente, n prima lun chiar de 2-3ori/sptmn pentru a adapta alimentaia, a verifica adaptarea dozelor de insulin, a rezolva situaiile noi ivite, a verifica i a completa cunotinele despre diabet i, nu n ultimul rnd, n a acorda sprijinul psihologic i a ncuraja deciziile necesare a fi luate, noile condiii. Spitalizrile ulterioare Orice spitalizare presupune, indiferent de vrst, un traumatism psihic, o scoatere din mediul natural al copilului i adolescentului i, n acest fel, crearea unei situaii diferite pentru echilibrul metabolic al diabetului. Preul de cost al unei zile de spitalizare depete cu mult preul de cost al mai multor consultaii n ambulator. Din aceste motive, n clinicile n care exist deja o tradiie, o experien, o eviden cost/eficien a caselor de asigurri de sntate, nu se mai accept internarea nemotivat i de lung durat a pacientului cu diabet. Se prefer utilizarea fondurilor pentru profilaxia complicaiilor tardive, asigurarea testelor necesare autocontrolului, mbuntirea urmririi n ambulator, asigurarea sprijinului psiho-social i educaional. Situaiile particulare n care copilul sau adolescentul cu diabet trebuie totui internat sunt urmtoarele:88

diabetul zaharat la debut; schimbarea schemei de tratament insulinic; complicaii acute: hipoglicemia sever (com), cetoacidoz diabetic: dezechilibru metabolic cronic (dezinteresul familiei, o complian sczut a copilului pe o perioad lung de timp); o afeciune intercurent sever (accidente, sindroame de vrstur, diaree, pneumonii, intervenii chirurgicale); o afeciune psihiatric (anorexie nervoas, bulimie, hipoglicemia, factiia). Spitalizarea copilului i adolescentului cu DZ tip 1 trebuie redus la minimum. Internarea la debut este obligatorie. Spitalizrile ulterioare trebuie s fie ct mai rare i ct mai scurte.

89

PROGRESE ALE INSULINOTERAPIEIPompele de insulin

Modele de pompe de insulin Se descriu dou tipuri de pompe de insulin: portabile i implantabile. A. Pompele portabile Principiul de funcionare al acestor pompe este de a mima secreia fiziologic de insulin a pancreasului, care este continu pe tot parcursul unei zile dar cu creteri prompte n cursul meselor. Pompele sunt formate din: un cateter legat la pomp, care se termin printr-un ac fin ce se introduce sub piele (de obicei la nivelul abdomenului sau spatelui) i se menine cu un sistem de fixare; acul se schimb la dou zile; pompa, ce conine un motor electric pe baz de baterie, care administreaz un debit constant- de baz de insulin, cu posibilitatea de suplimentare a dozei de insulin - un bolus, naintea fiecrei mese; sistemul de programare, propriu fiecrei pompe, care comand eliberarea de insulin.90

Modalitati de administrare: clasic i cu pompa de insulin Insulina rapid pentru pompa de insulin are concentraia de 100 ui/ml sau 400 ui/ ml. Pentru a putea fi utilizat timp ndelungat (4-12 sptmni) la 37C i n stare de agitaie, la soluia de IR se adaug un agent stabilizator (Genapol). Cantitatea de insulin administrat n bolus naintea fiecrei mese este hotrt de pacient, n funcie de valorile autocontrolului sanguin, efectuat de 4-5 ori pe zi i a controlului urinar, n special a cetonuriei. Aceste pompe permit un control foarte bun al DZ de tip 1, ceea ce va asigura o cretere i dezvoltare normal i totodat previn complicaiile cronice. Dar aceste pompe prezint i o serie de dezavantaje printre care: posibilitatea apariiei unei infecii la nivelul acului, care va necesita intervenie chirurgical (incizie, drenaj, toalet local, pansament) i tratament antibiotic; obstrucia cateterului, ceea ce va avea ca urmare ntreruperea aportului de insulin cu apariia cetozei i chiar a cetoacidozei; frecvena mare a hipoglicemiilor (dar mai mic comparativ cu cea a pacienilor tratai cu injecii); defecte electronice sau mecanice ale pompelor; limitarea activitaii fizice ( n special la copiii mari i adolesceni); sunt scumpe. Datorit acestor dezavantaje, utilizarea acestor pompe este destul de limitat, fiind folosite de pacienii cu diabet ntr-o proporie mai mic de 10%. B. Pompele implantabile Principiul de funcionare este similar cu cel al pompelor portabile. Pompele implantabile sunt formate din: un dispozitiv alctuit din rezervorul de insulin, un rezervor de freon i o membran flexibil, plasat subcutanat, de obicei la nivelul fosei iliace, astfel nct s fie ascuns sub chilot;

91

un cateter care, fie traverseaz peretele muscular i se deschide n cavitatea abdominal, fie este ascuns sub piele pentru a ajunge la o ven mare de la nivelul umrului; un sistem de valve electronice, situat ntre dispozitivul subcutanat i cateter. Ca i n cazul pompelor portabile, administrarea insulinei este controlat de pacient. Pacientul comand debitul pompei de insulin zilnic, printr-un emitor radio. Pompa se schimb o dat pe lun, la spital, de ctre medic. Un avantaj deosebit al acestor pompe este faptul c administrarea insulinei n cavitatea abdominal este urmat de resorbia acesteia n vasele mici, care tapeteaz peretele intestinal i care se vars n vena port iar de aici ajung n ficat. Astfel, o parte din insulina administrat prin intermediul pompei ajunge la ficat, deci respect calea fziologic a insulinei secretate de un pancreas normal, ceea ce duce la un bun control al glicemiilor, iar apariia hipoglicemiilor severe. Dezavantajele pompelor implantabile sunt: implantarea pompei necesit intervenie chirurgical, cu anestezie local sau general; blocarea cateterului printr-o reacie fibroas, cu ntreruperea administrrii de insulina i apariia accidentelor hiperglicemice; costul ridicat.

Modele de pompe inplantabile Pe lng efectul asupra glicemiei, s-a demonstrat c utilizarea ndelungat a pompelor de insulin normalizeaz i ali parametrii metabolici sau hormonali: alanina, piruvatul, lactatul, beta-hidroxi-butiratul, acizii grai liberi, lipidele, lipoproteinele (cu scderea riscului de ateroscleroz pe termen lung), catecolaminele, hormonul de cretere, glucagonul. Alte modaliti de insulinoterapie A. Implantul subcutanat de insulin Const n depunerea la nivel subcutanat a unor capsule ce conin insulin combinat cu polimeri biocompatibili i biodegradabili polianhidrici. Aceti polimeri sunt capabili s pun n libertate insulina cu o rat constant, dup care se "dizolv" n spaiul subcutanat. Capsulele pot fi astfel modificate nct s elibereze cu precizie cantitatea dorit de insulin.92

Administrarea insulinei prin implant subcutan Prin ncorporarea glucozoxidazei n acest ansamblu i prin modificarea insulinei coninute, s-au obinut microsfere sensibile la concentraia glucozei din zona respectiv. Aceast metod prezint i un dezavantaj, i anume faptul c activitatea biologic a noii insuline este considerabil mai redus. B. Iontoforeza Este procesul de "traversare" a unei bariere de ctre anumite molecule, n virtutea unui gradient electric i n funcie de mrimea particulelor, Au fost efectuate studii pe animale (iepuri, porci) cu insulin administrat transdermic, dar chiar i n aceste cazuri au fost necesare concentraii mari de hormon, precum i un pretratament al pielii prin ndeprtarea stratului epidermic keratinizat. C. Dispozitive de injectare n "jet" Scopul utilizrii acestor aparate este de a nltura durerea provocat de ac. Cu ajutorul lor, insulina traverseaz tegumentele prin presiune. Aceste dispozitive de injectare, care n locul acului folosesc un jet de aer sub presiune, realizeaz o dispersie mult mai mare a hormonului n esutul subcutanat. Rata absorbiei IR din spaiul subcutanat depinde de raportul dintre suprafaa i volumul insulinei injectate. De aceea trebuie s se in cont, att de grosimea tegumentului i de eventuala prezen a echimozelor, ct i de presiunea de injectare (cu ct presiunea este mai mare, cu att mai mare va fi i cantitatea de insulin injectat). Totui, aceste dispozitive, dei accelereaz rata absorbiei hormonului, nu o grbesc i pe aceea a inactivrii sale, problema hipoglicemiei postprandiale rmnnd deschis. D. Ci alternative de administrare a insulinei a. calea oral Pentru a putea fi administrat pe cale oral, insulina trebuie ncapsulat n liposomi, pentru a fi protejat de proteoliza digestiv. Dar, i n acest caz, procentul n care se absoarbe i ajunge n snge este foarte mic i variabil. Variabilitatea digestiei, a timpului de tranzit i a absorbiei fac aceast cale nca inacceptabil din punct de vedere clinic.

93

Administrarea pe cale oral a insulinei b. calea nazal Rata de absorbie la nivel nazal este redus datorit: proteolizei locale, permeabilitii reduse a mucoasei nazale, fenomenului de agregare a insulinei.

Administrarea pe cale nazal a insulinei De aceea, insulina trebuie asociat cu surfactani care favorizeaz absorbia prin mucoasa nazal. Cei mai studiai surfactani sunt: srurile biliare, detergenii neionici, derivaii acidului fusidic, lecitina. S-au tras urmatoarele concluzii: absorbia insulinei mpreun cu cea a surfactantului pe cale nazal este rapid, nivelul maxim de concentraie se obine dup 8-20 minute, cinetica i biodisponibilitatea insulinei depinde de surfactantul folosit i nu de concentraia insulinei, poate aprea o iritaie local datorit adjuvantului sau a unui teren atopic, pre de cost ridicat, fiind necesare cantitti