ghid-resuscitare

7/22/2019 GHID-RESUSCITARE

1/188

GHID DE RESUSCITAREACARDIOPULMONAR I CEREBRAL LA ADULT

1. Introducere

2. Suportul vital de baz - SVB

3. Suportul vital avansat3.1 Importana SVA3.2 Managementul cilor aeriene superioare

3.3 Ventilaia n resuscitare

3.4 Substane utilizate n resuscitarem3.5 Cile de administrare a medicamentelor n RCP

3.6 Tehnici alternative i dispozitive de ameliorare a hemodinamicii in RCP3.7 Monitorizarea cardiac

3.8 Ritmurile de SCR3.9 Defibrilarea

3.10 Lovitura precordial3.11 Cardiostimularea

3.12 Conversia electric

3.13 Algoritm SVA la adult

4. Situaii speciale de resuscitare4.1 Anafilaxia

4.2 Crizele severe de astm bronic4.3 Electrocutarea i trznetul

4.4 Hipotermia4.5 Hipertermia

4.6 Submersia4.7 Intoxicaiile

4.8 Sarcina

4.9 Trauma4.10 Dezechilibre electrolitice

5. Aritmiile cu potenial letal5.1 Generaliti5.2 Bradicardia

5.3 Tahicardiile5.4 Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complexe QRS largi

6. Sindromul postresuscitare

7. Aspecte etice n resuscitare

8. Lider i echipa


2/188

5

1. INTRODUCERE

Apariia unui ndrumar de gesturi i tehnici medicale adresat tagmei medicale

de orice specialitate, cu scopul orientrii corecte n faa pacientului cu risc vitalmajor, nu reprezint o noutate pentru literatura medical internaional. Necesitateade a face cunoscute aceste gesturi i tehnici n Romnia a determinat diverseorganisme tiinifice s fac apel la literatura de specialitate, mai ales cea anglo-saxon, pentru a le prezenta drept modaliti de intervenie de necontestat. Prinurmare, diverse centre universitare sau coli medicale i-au disputat (e adevrat, nufoarte zgomotos) supremaia n ceea ce privete abordarea resuscitriicardiopulmonare. Este un fenomen care a caracterizat o vreme i preocuprilemaetrilor din strintate.

Resuscitarea cardiopulmonar nu a reprezentat obiectul activitii unei anumespecialiti medicale, medicii de orice specialitate confruntndu-se cu drame

medicale nc de la nceputuri. Andreas Vesalius a intuit necesitatea ventilaieiartificiale n scopul resuscitrii nc de acum 500 ani. Ulterior, medici celebri cemarcheaz istoria medicinii, au creat opinii de abordare a pacientului n stopcardiorespirator, care au influenat mult vreme tehnica resuscitrii. Aceste opinii,din ce n ce mai elaborate i orientate fiziopatologic au supravieuit pn n epocamodern. Beck, celebrul chirurg german, folosete pentru prima oar defibrilareaelectric n scopul tratrii unei fibrilaii ventriculare.

Peter Safar, printele resuscitrii moderne, este unul dintre primii caresubliniaz necesitatea abordrii ordonate a stopului cardiorespirator, abordaremultidisciplinar care se apropie cel mai mult de scopul resuscitrii: readucerea lavia a unui pacient n cel puin aceleai condiii cu cele anterioare opririi cardiace.

Apar astfel primele protocoale de intervenie pentru tratarea fibrilaieiventriculare, a tahicardiei ventriculare, a asistolei, a disociaiei electromecanice.

1989 reprezint anul crerii Consiliului European de Resuscitare, organismtiinific medical multidisciplinar, care are ca scop principal mbuntirea condiiilorde efectuare a resuscitrii cardiopulmonare, deci a anselor de supravieuire unuistop cardiorespirator, prin elaborarea de standarde i ghiduri, precum i a unuiprogram de educaie n resuscitare.

Prin colaborarea i schimbul de informaii (mediate tehnologic din ce n cemai facil n zilele noastre) cu alte organisme cu preocupri similare AmericanHeart Association, European Resuscitation Council (ERC) , Australian ResuscitationCouncil, New Zeeland Resuscitation Council, Resuscitation Council of Southern

Africa i altele se nate n 1992 ILCOR (International Liaison Committee On


3/188

6

Resuscitation). Acesta reunete membri din toate consiliile de resuscitare regionalei elaboreaz ncepnd cu 1996 algoritmul ALS Universal nsoit de ghidurile deintervenie pentru toate situaiile ce se pot complica cu oprire cardiac.

Aceste ghiduri sunt preluate la rndul lor de toate consiliile de resuscitare

regionale i naionale i, n virtutea unor protocoale de colaborare de angajamentmutual, sunt traduse i adaptate condiiilor specifice fiecrei ri. Caracterul deuniversalitate rezult tocmai din acest angajament, att n ceea ce privete aplicareaghidurilor, ct i educaia n resuscitare, ghidurile fiind valabile i aplicabile n oricecol al pmntului. De asemenea, ele reprezint singurul suport tiinific,incontestabil, recunoscut de cele mai serioase organisme medicale cu obiect deactivitate n medicina critic.

Consiliul Naional Romn de Resuscitare (CNRR), constituit n 1998 prinreuniunea reprezentanilor societilor medicale romneti tradiionale, n virtuteaunui protocol semnat cu Consiliul European de Resuscitare, are obligaia de aprelua i adapta aceste ghiduri, fiind singurul organism romnesc recunoscut n a

aplica i a implementa educaional resuscitarea cardiopulmonar pe teritoriul rii.Ca urmare, cu sprijinul prinilor si, CNRR a demarat un program naional deinstrucie n resuscitare, att n rndul personalului medical, ct i la nivelulpersoanelor laice.

Din punct de vedere scolastic, resuscitarea cardiopulmonar este mprit nBLS Suportul Vital de Baz - i ALS Suportul Vital Avansat. Aceste moduri delucru se completeaz, de armonia dintre ele depinznd succesul resuscitrii.

n Note de curs se regsete una dintre ncercrile de prezentare unitar aghidurilor de resuscitare cardiopulmonar la adult, ce constituie suportul teoretic alinstruciei practice n resuscitare. A le strbate nu este suficient pentru dobndireaabilitilor tehnice de conducere sau de participare n cadrul unei echipe la o

resuscitare corect. Exerciiul coordonat pe echipamentele de instrucie, dublat deexperiena acumulat n practica medical de zi cu zi, sunt garantele unei resuscitricorect efectuate.

V sunt prezentate n continuare recomandrile CNRR pentru resuscitareacardiopulmonara i cerebral la adult conforme cu ghidurile Consiliului European deResuscitare, revizuite pentru ultima dat n ianuarie 2005 la Conferina de ConsensILCOR,ce a avut loc la Dallas i publicate de ERC n noiembrie 2005

Aceste recomandri difer tehnic de cele din 2000 prin modificrile suferite dealgoritmii de aplicare a SVB i SVA, modificri care au determinat schimbarearadical a modului de lucru n resuscitare.

Principial abordarea resuscitrii cardiopulmonare la adult nu a suferit

schimbri eseniale, accentul punndu-se acum pe efectuarea compresiilor toracice motorul sangvin n cursul resuscitrii - i pe admnistrarea ct mai precoce adefibrilrii electrice n scopul pornirii cordului cu fibrilaie ventricular sau tahicardieventricular.

Ghidurile noi nu nlocuiesc sub aspect medico-legal i etic ghidurile vechi,acestea din urm putnd fii aplicate n continuare, ci reprezint un pas nainte ncutarea unei maniere de resuscitare ct mai eficiente. De asemenea ele reprezintsuportul teoretic al instruciei n resuscitare, putnd fii folosite numai de cei care sepregtesc pentru resuscitare n cadrul cursurilor organizate i care au dobnditabilitile practice de a resuscita.


4/188

7

2. SUPORTUL VITAL DE BAZ

2.1 LANUL SUPRAVIEUIRII

Reuita resuscitrii este determinat nu doar de efectuarea corect atehnicilor resuscitrii ci de mult mai muli factori care se afl n interrelaie. Toifactorii care interfer cu reuita resuscitrii sunt cuprini n noiunea de lanulsupravieuirii. Acest lan este format din 4 verigi:

1. Recunoaterea rapid a unei urgene i alarmarea precoce a unui

sistem medical de urgen. Presupune o educaie minim din partea persoanelornemedicale care trebuie s recunoasc un pacient aflat n pericol de a face un SCR(de exemplu subiecii cu dureri toracice anterioare, dispnee, obstrucie de CAS etc.)sau chiar n SCR. Presupune o reea evoluat de comunicaii, n comunitatea n carese nregistreaz urgena. S-a constatat c cel mai eficient mod de a prelua o urgen este apelarea dispeceratului cu numr unic, prin convenie internaional (ex. 112pentru Uniunea European, 911 pentru SUA). Un dispecerat unic preia toateapelurile, legate de orice fel de urgen, nu numai medical, urmnd ca apoi sdistribuie echipajul cel mai potrivit pentru urgena respectiv.

2. nceperea precoce a manevrelor de suport vital de baz (SVB precoce)

este a doua verig din lanul supravieuirii. Chiar dac, n marea majoritate a


5/188

8

situaiilor de SCR la adult, doar aceste manevre, singure, nu reuesc s porneascinima, importana lor este foarte mare, deoarece ofer timp pentru sosirea unuiechipaj care s instituie manevrele de suport vital avansat. Aceast verig nu arecum s fie acoperit doar de personalul medical al unei comuniti. Manevrele de

SVB trebuie efectuate de personal laic, instruit prin cursuri de resuscitare de baz.Aplicarea corect a acestor manevre n primele 5 minute de la instalarea stopuluicardiorespirator, dubleazansele de succes al unei resuscitri.

3.Defibrilarea precoce este manevra care influeneaz decisiv succesul uneiresuscitri la adult. Majoritatea morilor subite areca mecanism de oprire a cordului ofibrilaie ventricular sau alt aritmie malign, iar singura modalitate de oprire a uneiastfel de aritmii este defibrilarea. Aducerea la timp (< 10 minute) a unui defibrilatorcrete de 5-6 ori rata supravieuirii n SCR. Se consider rezonabil existena unuidefibrilator la 10000 de locuitori. Apariia defibrilatoarelor automate (DEA) faceposibil utilizarea acestora i de ctre persoane nemedicale, cu o instrucie minim

anterioar.

4. nceperea rapid a manevrelor de suport vital avansat (SVA precoce) esteultima verig din lanul supravieuirii i practic le cuprinde i pe celelalte. Gesturi maicomplexe, care nu pot fi efectuate dect dup o pregtire special (intubaiaorotraheal, prinderea de ven central, aplicarea pacing-ului, abordarea statusuluipostresuscitare etc.) fac parte din resuscitarea cardiopulmonar i reflect practic,nivelul de performan a echipei i dotrii medicale.

SVB i defibrilarea precoce reprezint elementele centrale ale lanuluisupravieuirii. Este evident c tria lanului este limitat de cea mai slab verig a sa.

Nu exist o definiie dat acestei noiuni; lanul supravieuirii este o metafor caresugereaz modalitatea de rspuns a unei comuniti la un stop cardiorespirator.


6/188

9

2.2 RISCURILE SALVATORULUI

n faa unei persoane aflat n SCR, urgena situaiei nu trebuie s distragatenia salvatorului astfel nct acesta s nu mai in cont de msurile de protecie.

De cele mai multe ori, resuscitatorul nu este instruit s salveze victima de lalocul accidentului, principala lui menire fiind s efectueze RCP. n aceste cazurirecomandarea ferm este ca echipa de RCP s nu se implice n salvarea victimei,aceasta fiind o aciune riscant, care presupune nu doar curaj ci i o pregatirespecial. Implicarea ntr-o aciune de salvare a unei echipe instruite s fac doarresuscitare poate s scad considerabil ansele de reuit a resuscitrii. Primaregul legat de riscurile RCP este ca viaa membrilor echipei de resuscitare s nufie pus n pericol.

Resuscitarea cardiopulmonar presupune riscuri legate de locul desfurrii iriscuri legate de victim.nainte de a se apropia de o victim, salvatorul trebuie s se asigure c nu

exist nici un pericol iminent care s provin din mediul nconjurtor.

Riscuri legate de mediu: trafic; construcii instabile; electricitate; gaze; ap;

substane toxice.Riscuri legate de victim: contactarea unor boli transmisibile; intoxicaii;

Riscuri legate de tehnic: utilizarea defibrilatorului; utilizarea de instrumente ascuite.

n cazul expunerii victimei la acid cianhidric sau hidrogen sulfurat, substaneextrem de volatile, se va evita ventilaia gur la gur, aceasta fiind fcut cu ajutorulunei mti cu valv unidirecional (de exemplu: pocket mask) sau face shield. (vezi

figura)Dac victima a fost expus la substane chimice corozive sau fosfai organici,

substane care se absorb uor prin piele sau tract respirator, este necesar prudencrescut n manipularea victimei (haine sau materiale biologice provenite de laaceasta).

Majoritatea cazurilor raportate de transmitere a unor infecii de la victim lasalvator s-au produs n urmtoarele circumstane: neparea cu ace folositeintraresuscitare sau existena soluiilor de continuitate la nivelul minilorresuscitatorului. Au fost raportate cazuri izolate de transmitere a TBC i a sindromuluide detres respiratorie sever (SARS) la salvatori, dar nu s-a nregistrat nici un cazde infecie cu HIV.

n concluzie, pentru propria protecie, n scopul evitrii contactului cu materiale


7/188

10

biologice sau substane toxice, salvatorul va folosi echipament de protecie: mnui,ochelari, mti, halate, recipiente speciale pentru depozitarea instrumentelor ascuite.

Meniune referitoare la sigurana procesului de nvare n resuscitare: nu

exist nici un caz de boal transmis prin folosirea manechinelor sau materialelor deinstrucie; se recomand totui luarea unor msuri de precauie, pentru limitareariscului de mbolnvire, cum ar fi: curarea, cu substane speciale, dup fiecareutilizare a materialelor de lucru, utilizarea de piese detaabile faciale i de calerespiratorie care pot fi uor nlocuite i curate.

Face shield, pocket mask


8/188

11

2.3 CAUZELE DE STOP CARDIORESPIRATOR

Cauzele directe de SCR sunt reprezentate de afectarea primar a ciloraeriene, a funciei respiratorii i a activitii cardiace.De multe ori deteriorareacardiac sau respiratorie (prin care se instaleaz SCR) poate fi secundar unor boligrave care afecteaz alte organe sau sisteme.

Sistemul cardiovascular i respirator interacioneaz frecvent; de exemplu,hipoxemia poate determina ischemie miocardic, bolile severe pot crete consumulde oxigen i travaliul respirator, insuficiena cardiac poate fi secundar insuficieneirespiratorii sau insuficiena respiratorie apare ca urmare a insuficienei cardiace.

Aceast interdependen cardio-respiratorie face ca majoritatea cauzelor de SCR sfie rezultatul afectrii primare sau secundare a acestor sisteme.

CAUZE RESPIRATORII DE STOP CARDIORESPIRATOR

Fr restabilire prompt a oxigenrii tisulare, leziunile celulare devinireversibile; prin urmare, recunoaterea unei ci aeriene compromise i aplicareatehnicilor de asigurare i meninere a acesteia reprezint una din etapelefundamentale ale procesului de resuscitare; fr o cale aerian patent orice efort deresuscitare ulterior este, de obicei, lipsit de succes.Obstrucia cilor aeriene

Obstrucia cilor aeriene poate fi complet sau parial. Obstrucia complet acilor aeriene determin instalarea rapid a SCR, in timp ce obstrucia parial

precede de cele mai multe ori obstrucia total.Obstrucia parial poate determina apariia edemului cerebral sau edemuluipulmonar, epuizare respiratorie pn la instalarea apneei, leziuni hipoxice cerebrale,precum i stopul cardiac.

Obstrucia cilor aeriene se poate produce prin: snge; vrstur; corpi strini (dini, resturi alimentare); traumatisme directe la nivelul feei i gtului; tulburri ale SNC; epiglotite;

tumefacii la nivelul faringelui (infecii ale faringelui, abces peritonsilar,difterie, tetanos, angina Ludwig, edemul angioneurotic); laringospasm; bronhospasm; secreii bronice; edem al mucoasei cilor aeriene inferioare; aspiraia de coninut gastric sau alte substane.Obstrucia parial, cronic a cilor aeriene apare n sindromul Pickwick, n

malformaii anatomice ale cilor aeriene i feei i se asociaz cu sforitul,obezitatea. O deprimare ct de mic a respiraiei, de exemplu administrarea deopioide sau sedative, poate precipita obstrucia acut a cilor aeriene.


9/188

12

Depresia sistemului nervos central poate duce la pierderea controlului ciloraeriene (deprimarea/abolirea reflexelor laringiene protectoare) i se produce printraumatisme craniocerebrale, procese intracerebrale, hipercarbie, dezechilibremetabolice i droguri, incluznd aici alcoolul, substanele opioide i anestezice

generale.Laringospasmul poate apare la pacienii aflai n com superficial (care au

reflexul de fund de gt pstrat) n cazul stimulrii cilor aeriene superioare.Insuficiena respiratorie

Insuficiena respiratorie poate fi acut sau cronic, permanent sauintermitenti poate fi att de sever nct s produc apnee (stare care determininstalarea rapid a stopului cardiac). n cazul unei boli respiratorii mai puin grave,suprapunerea unei scderi a rezervei respiratorii crete riscul de SCR odat cuapariia oricrei alte probleme respiratorii.

Stopul respirator adesea se instaleaz din cauza asocierii unor situaii; deexemplu, la un pacient cu insuficien respiratorie cronic suprapunerea unei infecii

pulmonare, a oboselii musculare sau a fracturilor costale poate duce la epuizare,accentund depresia funciei respiratorii. Dac respiraia nu asigur oxigenareatisular adecvat, se poate instala stopul cardiac.Controlul funciei respiratorii

Depresia SNC poate reduce, pna la abolire coordonarea respiraiei. Cauzelesunt cele prezentate la obstrucia cilor aeriene.Efortul respirator

Cei mai importani muchi respiratori sunt diafragmul i muchii intercostali.Diafragmul este inervat de la nivelul rdcinilor nervoase spinale cervicale III, IV i V,iar muchii intercostali primesc impulsuri de la nivelul coloanei toracale (de la nivelulvertebrei superioare) prin nervii intercostali. Aceti nervi sunt paralizai prin leziuni

mielice ale coloanei vertebrale. n afectri severe ale coloanei cervicale nu se maiproduc respiraii spontane.

Printre bolile care afecteaz respiraia prin scderea forei musculare sau prinleziuni ale nervilor se regsesc myastenia gravis, sindromul Guillain-Barre, sclerozamultipl, distrofia muscular, poliomielita, boala de axon. Malnutriia cronici bolilecronice severe pot contribui la scderea generalizat a forei musculare.

Respiraia mai poate fi afectat de anomaliile restrictive ale peretelui toracic,ca de exemplu cifoscolioza. Durerea asociat fracturilor costale i fracturilor de stern

mpiedic respiraia profundi tusea.Afeciunile pulmonare

Schimbul gazos pulmonar este grav afectat de prezena unui pneumotorax

sau hemotorax, precum i de infeciile pulmonare, sindromul de aspiraie bronic,exacerbarea BPOC i a astmului, embolia pulmonar, contuzia pulmonar, edemulpulmonar, ARDS.

CAUZE CARDIACE DE STOP CARDIORESPIRATOR

Pot fi primare i secundare.Stopul cardiac se poate instala brusc sau poate fiprecedat de scderea progresiv a debitului cardiac.Cauzele primare de SCR sunt cele care afecteaz direct cordul:

Boala cardiaca ischemica Cardiomiopatii


10/188

13

Valvulopatii Sindrom QT prelungit Cardiopatii congenitale

Cea mai comun form de oprire cardiac, determinat de aceste afeciuni estefibrilaia ventricular (FV).Cauze secundare de SCR sunt cele n care inima este afectat indirect, origineapatologiei fiind la nivelul altor organe i sisteme. Aceast patologie poate avea unefect acut sau cronic asupra cordului.Epidemiologie:

Stopul cardiac este definit prin absena activitii mecanice de pomp, alecrei caracteristici clinice sunt absena pulsului central i pierderea strii decontien. Este punctul final al majoritii bolilor cardiace att primare ct isecundare.

Incidena morii subite cardiace este de 0,1 0,2% n populaia generaladult, din care 80% din cazuri au ca substrat boala coronarian ischemic (BIC).

Incidena stopului cardiac n populaia general crete exponenial cu vrsta,respectnd de fapt incidena BIC; independent de intervalul de vrst, brbaii au unrisc de BIC i SCR mai mare dect femeile.

Hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i dislipidemiile cresc suplimentarriscul de stop cardiac n grupa populaiei cu BIC.

Caracteristicile de ras sunt importante, cu risc crescut de SCR fiind populaiade culoare (din motive incomplet elucidate).

Fumatul este un factor de risc major (dobndit i, prin urmare, prevenibil); unrol important l au att dieta ct i sedentarismul.

Ali factori de risc pentru stopul cardiac: consumul cronic sau acut de alcool, stare asociat cu o inciden

crescut a tulburrilor de ritm; variaiile circadiene, dei motivele sunt puin cunoscute, s-a observat o

frecven mai mare a stopurilor cardiace n timpul dimineii; monitorizrileHolterau evideniat o cretere a incidenei subdenivelrii de segment ST(ischemie) n intervalul orar 00:00 12:00; se pare c acest fenomeneste limitat de aspirini betablocante;

stresul fizic sau mental este un factor de risc prin influenarea activitiisistemului nervos autonom i a activitii plachetare.

Exist ns o serie de cauze de stop cardiac care nu au legatur cu BIC, ncare cordul este afectat indirect, originea patologiei fiind la nivelul altor organe isisteme, de exemplu droguri, traum sau infecii. Aceste situaii sunt mai frecvent

ntlnite la populaia tnr. De exemplu cocaina, drogul recreativ care cretesensibilitatea miocadului la catecolamine, unul dintre mecanisme fiind blocarearecaptrii presinaptice a acestora.

Trauma cardiac non-penetrant (impactul cu un corp care se deplaseaz cuvitez mare: tenis, cricket, hockey) pot produce stop cardiac fr o leziune structuralidentificabil i n absena unei patologii preexistente (fenomen cunoscut subdenumirea de commotio cordis); se pare c mecanismul este o aritmie precipitat detrauma cardiac minor survenit n faza vulnerabil electric a excitabilitiiventriculare.


11/188

14

CAUZE DE MOARTE SUBIT CORONARIAN

Boala cardiac ischemic: ateroscleroz: ischemie/infarct; congenital; embolie; vasculite; ocluzii dinamice: spasm sau bride vasculare.

Hipertrofia:

primar: cardiomiopatia hipertrofic; secundar: suprasolicitarea prin volum sau presiune.

Insuficiena cardiac: acut; cronic: congestiv sau cardiomiopatia dilatativ;

Miocardite: inflamatorii; de cauza infecioas.

Boli infiltrative:

neoplasme; cardiomiopatii restrictive.

Boli ale aparatelor vavulare:

stenoze i obstrucii (mixom atrial); endocardita; regurgitare vavular acut non-infecioas.

Boli cardiace congenitale:

necorectate chirurgical; fr indicaie de corecie chirurgical; dup corecia chirurgical.

Tulburri electrofiziologice: boli ale sistemului de conducere; QT lung; FV fr leziune de structur miocardic; ci accesorii de stimulare (sindroame de preexcitaie).

Tamponada cardiac.Caracteristicile electrofiziologice ale stopului cardiac

Stopul cardiac este rezultatul dezvoltrii unei aritmii incompatibile cu funcia depomp (de exemplu: tahicardia ventricular, fibrilaia ventricular sau asistola) saupoate fi consecina unui ritm care dei este compatibil cu funcia de pomp nuproduce debit cardiac (stare numit disociaie electromecanic sau activitate electricfr puls). Monitorizarile ECG au demonstrat c n 75% din cazuri aritmia precipitanta stopului cardiac este FV (fibrilaia ventricular) sau TV (tahicardia ventricular) frpuls. Aceste aritmii ventriculare maligne sunt precedate, de cele mai multe ori, detahicardia ventricular monomorf cu puls sau de extrasistole ventriculare. n timp,tahicardia ventricular evolueaz spre FV i/sau asistol prin consumarea rezervelorde energie ale miocardului, prin hipoxie i acidoz progresiv.


12/188

15

Asistola este un ritm mai frecvent ntlnit la pacienii tineri (vrste


13/188

16

de timp la care este atins potenialul de prag n mod normal permit coordonareadepolarizrii, progresiv, pornind de la nivelul nodulului sinoatrial; anumite condiii tranzitorii pot altera ierarhia normal a automatismului: fie prin accelerarea rateide descrcare (tahicardie sinusal, ritm de scpare, tahicardie nodal) fie prin

depolarizri anormale (postdepolarizri tardive sau precoce) stri asociate, de obicei,cu sindroamele de QT lung.

Sindroame de repolarizare tardiv asociate cu stopul cardiac:Congenital:

Romano-Ward; Jervel i Lange-Nielson.

Tulburri electrolitice:

hipokaliemia; hipomagneziemia; hipocalcemia

Medicamente i toxice:

chinidin (i ali ageni de clas I); amiodaron (i ali ageni de clas III) amitriptilina; clorpromazina; eritomicina; organofosforate.

Diverse:

bradicardia; boli ale SNC;

prolapsul de valv mitral; infarctul miocardic acut; postul prelungit sau dietele cu proteine lichide. trauma cardiac.


14/188

17

2.4 SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT

Suportul vital de baz (SVB) reprezint meninerea libertii ciloraeriene, suportul ventilaiei i circulaiei fr ajutorul vreunui echipament cuexcepia dispozitivelor de protecie.

1.Se asigur securitatea salvatorului, victimeii a persoanelor din jur.

2. Se evalueaz starea de contien a victimei: se scutur uor de umeri ise ntreab cu voce tare: "s-a ntmplat ceva?"; (fig.1)

DESCHIDE

CILE AERIENE

ABSENAVENTILAIILOR

NORMALE

ALERTEAZ112/961

EVALUEAZSTAREA DE

CONTIEN

STRIG DUPAJUTOR

30 COMPRESII

TORACICE

2 VENTILAII30 COMPR ESII

Algoritmul Suportului

Vital de BAz


15/188

18

Figura 1: Evaluarea strii de contien

Figura 2: Strig dup ajutor

3A. Dac victima rspunde verbal sau prin micare:

se las n poziia n care a fost gsit (cu condiia s fie n siguran), este

evaluat starea victimei i, dac este necesar, se solicit ajutor; se trimite o persoan dup ajutor sau, dac salvatorul este singur, lasvictima i merge chiar el dup ajutor; salvatorul reevalueaz periodic victima.3B. Dac victima nu rspunde: salvatorul trebuie s strige dup ajutor; (fig.2) victima va fi aezat n decubit dorsal; se deschid cile aeriene plasnd o mn pe frunte i, cu blndee, sempinge capul spre spate, pstrnd policele i indexul libere pentru eventualapensare a nasului (dac va fi necesar ventilarea); cu vrfurile degetelor celeilalte mini plasate sub menton se ridic brbiavictimei pentru a deschide cile aeriene. (fig.3)


16/188

19

Figura 3: Deschiderea cilor aeriene

4. Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc,timp de maxim 10 secunde, dac victima respir normal (se excludmicrile ventilatorii ineficiente, gasp-urile) : (fig.4)

Figura 4: Evaluarea respiraiei

privind micrile peretelui toracic anterior; ascultnd zgomotele respiratorii de la nivelul cilor aeriene superioare; simind fluxul de aer pe obraz.

n primele minute dup oprirea cordului victima mai poate respira slab saupoate avea gaspuri rare, zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraianormal. ncercarea de a determina existena unor respiraii normale privind,ascultnd i simind fluxul de aer, trebuie s dureze cel mult 10 secunde. Dacsalvatorul nu este sigur c victima respir normal, trebuie s actioneze ca i cum

ea nu ar respira normal.


17/188

20

5A. Dac victima respir normal: se pune n poziie de siguran (vezi mai jos); salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar, dac este singur, va lsavictima i se va duce dup ajutor; se reevalueaz respiraia.

5B. Dac victima nu respir normal: salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar dac este singur, va lsa

victima i se va duce dup ajutor; la ntoarcere va ncepe compresiiletoracice

salvatorul ngenuncheaz lng victim se plaseaz podul palmei pe centrul toracelui victimei (fig.5)

Figura 5: Poziia minii pe centrul toracelui

podul palmei celeilalte mini se plaseaz peste mna care se afl pe toracei se ntreptrund degetele minilor, evitnd astfel compresia pe coaste. (fig.6). Poziia minilor trebuie s fie astfel nct s nu exercite presiune peregiunea epigastric sau pe apendicele xifoid

Figura 6: Plasarea ambelor mini


18/188

21

salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei i, cu coatelentinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului (fig. 7)

dup fiecare compresie, toracele trebuie s revin la normal fr a pierdecontactul minilor cu sternul; compresiile i decompresiile se continu cu ofrecven de 100/minut (ceva mai puin de 2 compresii/sec)

compresiile i decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp.

........Figura 7: Poziia corect n compresiile toracice

6A. Combinarea compresiilor toracice cu ventilaiile: dup 30 de compresii se redeschid cile aeriene prin mpingerea capului i

ridicarea mandibulei se penseaz prile moi ale nasului folosind policele i indexul minii de pe

frunte (fig 8)

Figura 8: Pensarea nasului Figura 9: Ventilaie gur la gur


19/188

22

se deschide puin cavitatea bucal a victimei, meninnd ns brbia ridicat salvatorul inspir normal, pune buzele n jurul gurii victimei asigurnd o bun

etaneitate i expir constant n gura victimei; n timpul expirului salvatorulva privi ridicarea peretelui toracic anteriori va urmri meninerea ridicat aacestuia timp de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal; aceasta reprezinto ventilaie eficient(fig. 9)

se menine capul n hiperextensie i brbia ridicat, se ndeprteaz gura devictimi se urmrete revenirea toracelui la poziia iniial, pe msur ceaerul iese din plmni

salvatorul inspir din nou i expir nc o dat n gura victimei, astfel ncts obin dou ventilaii eficiente. Dup aceasta, se repoziioneaz rapidminile n poziie corect pe toracele victimei pentru a executa nc 30 decompresii toracice

se continu efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor ntr-un raport de30:2

ntreruperea compresiilor i ventilaiilor pentru reevaluarea victimei esteindicat doar dac aceasta ncepe s respire normal; altfel, resuscitarea nutrebuie ntrerupt.

Ghidurile actuale recomand ca resuscitatorul s administreze oventilaie ntr-o secund, cu un volum de aer care s determine expansionareatoracelui victimei, dar evitnd ventilaiile rapide sau brute. Aceste recomandrise aplic tuturor tipurilor de ventilaie din timpul RCP, incluznd att ventilaiagur-la-gur ct i ventilaia pe masc i balon, cu sau fr suplimentare deoxigen.

Ventilaia gur-la-nas reprezint o alternativ eficient la ventilaia gur-la-gur n situaiile de traum facial sever sau dac gura nu poate fi deschis,

atunci cnd victima este ventilat n ap sau cnd este dificil obinerea uneibune etaneiti prin ventilaie gur-la-gur.Nu exist date publicate care s evidenieze sigurana, eficiena sau

posibilitatea de a ventila gur-la-traheostom, dar poate fi folosit la o victimcu tub de traheostom sau stom traheal dac este necesar ventilareaacesteia.

Pentru aplicarea corect a ventilaiilor pe masci balon este nevoie deaptitudini practice i ndemnare. Resuscitatorul trebuie s reueascdeschiderea cilor aeriene prin subluxaia anterioar a mandibulei fixnd nacelai timp masca pe faa victimei. Este o tehnic adecvat pentruresuscitatorii laici care lucreaz n anumite zone cum ar fi cele n care exist

risc de intoxicaie cu cianuri sau expunere la ali agenti toxici. Exist i altesituaii specifice n care persoanele laice sunt instruite i reinstruite s acordeprimul ajutor care include executarea ventilaiei pe masci balon. n acestesituaii ar trebui urmate aceleai reguli stricte de instrucie ca i n cazulpersonalului medical.

Dac ventilaiile iniiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca ntr-orespiraie normal, atunci, naintea urmtoarei tentative:

se verific gura victimei i se ndeprteaz orice obstrucievizibil(fig. 10)


20/188

23

Figura 10: ndeprtarea obstruciilor vizibile

se verific din nou dac hiperextensia capului i ridicarea brbieisunt corecte

oricum, nu trebuie ncercat efectuarea a mai mult de douventilaii, nainte de fiecare reluare a compresiilor toracice

Dac la resuscitare particip mai muli resuscitatori, acetia ar trebui sse schimbe la fiecare 1-2 minute pentru a evita epuizarea fizic. Efectuareaschimbului ntre resuscitatori se va face ct mai rapid.

6B. Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuat, dup cum

urmeaz: dac salvatorul nu poate sau nu dorete s administreze ventilaii

gur-la-gur, atunci va efectua doar compresii toracice n acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o

frecven de 100/minut resuscitarea va fi oprit pentru reevaluare doar dac victima ncepe

s respire normal; altfel resuscitarea nu trebuie ntrerupt.

7. Resuscitarea va fi continuat pn cnd: sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea victima ncepe s respire normal salvatorul este epuizat fizic.

RECUNOATEREA SCR

Ghidurile actuale privind recunoaterea SCR de ctre persoanele laicerecomand nceperea RCP dac victima este incontient (nu rspunde lastimuli) i nu respir normal.

Palparea pulsului carotidian este o metod inexact n confirmareaprezenei sau absenei circulaiei sangvine. De asemenea, cutarea semnelor

de circulaie sangvin prezent (micri, ventilaii, tuse) nu par s confirme cuexactitate mai mare contraciile eficiente ale cordului.


21/188

24

Persoanele laice ntmpin dificulti n aprecierea prezenei sauabsenei ventilaiilor eficiente la persoanele incontiente. Aceasta se poatedatora deschiderii inadecvate a cilor aeriene sau prezenei gaspurilor. Cndsunt ntrebate telefonic de ctre dispecerul de la serviciul de ambulan dacvictima respir normal, deseori persoanele laice confund gaspurile cuventilaia normal. Din aceast cauz nceperea RCP este amnat.

Respiraiile agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacienii n SCR. nperioada instruciei trebuie subliniat c aceste gaspuri agonale apar frecvent nprimele minute dup instalarea SCR. Ele reprezint o indicaie de ncepereimediat a RCP i nu trebuie confundate cu respiraia normal.

SVB N SPAII NGUSTEn cazul SVB n spaii nguste efectuat de un singur salvator este

recomandat efectuarea RCP peste capul victimei, iar n cazul existenei a doisalvatori, se recomand poziia-clare.

RESUSCITAREA CU DOI SALVATORI

Dei resuscitarea efectuat de doi salvatori este mai puin solicitant,totui este important ca ambii resuscitatori s cunoasc complet algoritmul i sfie antrenai. De aceea se recomand ca aceast tehnic s fie rezervatspecialitilor n resuscitare sau acelor salvatori care fac parte din grupuriantrenate.

Sunt de fcut urmtoarele sublinieri: chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator ncepe singurresuscitarea iar cellalt pleac dup ajutor; se recomand ca salvatorii s stea de o parte i de alta a victimei; (fig. 11)

Figura 11: Resuscitatea cu doi salvatori

se utilizeaz un raport de 30 compresii la 2 ventilaii; la finalul fiecrei serii de30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregtit s administreze cele douventilaii; pentru o mai bun coordonare, cel care face compresiile poate numracu voce tare; ridicarea brbiei i extensia capului vor fi meninute tot timpul resuscitrii; seadministreaz cele dou ventilaii timp n care compresiile toracice se ntrerup;acestea se reiau imediat dup a doua ventilaie, ateptnd doar ca salvatorul sndeprteze buzele de pe faa victimei; dac salvatorii vor s fac schimb de locuri, pentru c de obicei, cel careface compresiile toracice obosete, acesta trebuie s se fac ct mai rapid cuputin.


22/188

25

2.5.ALGORITMUL SVB N SPITAL

Pentru SCR petrecut n spital, diferena dintre SVB i SVA nu este att denet, resuscitarea fiind un proces continuu, armonios.

Tot personalul medical trebuie s fie instruit n RCP astfel nct s fieimediat recunoscut, echipele de intervenie s fie alertate printr-un numr detelefon standard, iar resuscitarea s poat .fi iniiat imediat. Resuscitareaimediat presupune folosirea adjuvanilor pentru menirea deschis a ciloraeriene i pentru ventilaie, accesul la un defibrilator ntr-un timp mai mic de 3minute.

Pentru pacienii internai poate exista o perioad de alterarehemodinamici stop cardiorespirator neasistate. Toi pacienii cu risc nalt deSCR trebuie s fie internai ntr-un spaiu unde exist posibilitatea demonitorizare permanenti unde resuscitarea poate ncepe imediat

ntregul personal medical trebuie s fie instruit n recunotere SCR , n asolicita ajutori a ncepe imediat resucitarea. n funcie de nivelul de pregtirepersonalul medical trebuie s fac ceea ce a fost antrenat s fac: personaluldin terapie intensivi serviciul de urgen are abiliti de resuscitare avansatefa de restul personalului.

Chemarea ajutorului rmne o prioritate mai ales cnd SCR este asistatde un singur salvator echipa de resuscitare trebuie s fie completi trebuie sfie chemat doar cnd SCR este recunoscut. Pentru situaii de urgen n afarde SCR fiecare spital trebuie s aib n vedere alctuirea unei echipe deintervenie diferite de cea de resuscitare (tradiional, echipele de medici degard).

Secven de aciuni1. Se asigur securitatea salvatorului i a victimei2. Se evalueaz strea de contien a pacientului

personalul medical n prezena unui pacient n colaps sau aparentincontient, aflat n spital, va chema nti ajutori apoi va evaluastarea de contien a victimei.

3A. Dac pacientul estecontient i se va administra oxigen este monitorizati i se va stabili o linie venoas pn la sosirea liniei de gard

3B. Dac pacientul este incontient: se cheam ajutor, dac nu a fost chemat, se aeaz victima n decubit dorsal i se deschid cile aeriene:

o se aplic extensia capului i ridicarea mandibuleio se ndeprteaz orice corp strin sau secreii vizibile de la

nivelul cavitii bucale folosind o pens sau aspiratoro dac se suspicioneaz traum cervical se vor deschide

cile aerien folosind subluxaia anterioar a mandibulei;meninerea deschis a cilor aeriene i ventilaia adecvatreprezint o prioritate n faa unei suspiciuni de leziunispinal; dac subluxaia mandibulei este insuficient pentrudeschiderea cilor aeriene se va recurge la o minimextensie a capului pentru deschiderea acestora folosindstabilizarea manual a capuluipentru meninerea acestuia nax cu trunchiul ( sunt necesari mai muli salvatori)


23/188

26

4. Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timpde maxim 10 secunde, dac victima respir normal.

privind micrile peretelui toracic anterior ascultnd zgomotele respiratorii la nivelul cilor aeriene superioare simind fluxul de aer la nivelul obrazului

Respiraia anormal (gaspuri, respiraie slab sau zgomotoas) reprezint un

semn de instalare al SCR i nu va fi considerat semn de prezen a circulaieisangvine).

5. Salvatorul va cuta timp de maxim 10 secunde existena semnelor decirculaie sangvin:

dac pacientul nu prezint semne de via (micri, respiraienormal sau tuse) i este evaluat de personal insuficient antrenatse va ncepe imediat SVB

personalul medical antrenat va palpa pulsul carotidian simultan cucutarea semnelor de via nu mai mult de 10 secunde

dac pacientul nu prezint semne de via sau exist dubii se vancepe imediat SVB

dac pacientul nu respir dar prezint puls carotidian se va ventilacu o frecven de 10 ventilaii pe minut verificnd pulsul carotidianla fiecare 10 ventilaii

De reinut :O persoan va ncepe SVB iar celelalte vor chema echipa de

resuscitare,vor pregti echipamentul i vor aduce defibrilatorul.n cazul unui singur salvator acesta va prsi pacientul pentru alertarea

echipei de resuscitare.Secvena SVB rmne nemodificat (30 compresii toracice urmate de 2

ventilaii).

Pentru a evita oboseala personalului i pentru a menine o calitate bun acompresiilor toracice cei care le efectueaz se vor schimba la 2 minute.Cile aeriene se vor menine deschise iar ventilaia se va efectua cu

echipamentul adecvat care se afl cel mai aproape de victim ( pocket mask,masca laringian sau masc-balon de ventilaie), intubaia traheal fiindefectuat doar de personal antrenat i cu experien n domeniu.

Timpul de insuflaie este de o secund iar volumul expirator trebuie sproduc expansiune toracic normal. Se va administra oxigen ct mai repedeposibil.

O dat trahea intubat compresiile toracice vor fi efectuate nentrerupt ( cuexcepia momentelor de defibrilare) cu o fecven de 100 pe minut iar ventilaiile

vor fi administrate 10 pe minut evitndu-se hiperventilaia pacientului.n absena echipamentului de ventilaie se va practica ventilaie gur lagur. n cazul n care salvatorul nu poate sau nu vrea s administreze ventilaiagur la gur va efectua numai compresii toracice pn la sosirea ajutorului sauechipamentului de ventilaie .

Cnd defibrilatorul este acesibil se aplic imediat padelele i se analizeazritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fr ntreruperea compresiilor toracice

Compresiile toracice vor fi ncepute imediat dup defibrilare.Resuscitarea se continu pn la sosirea echipei de resuscitare sau pn

cnd pacientul prezint semne de via.Dac exist suficient personal se va obine acces venos i se vor

administra medicamenteeful echipei de resuscitare va fi ales dintre persoanele cel mai bine

antrenate


24/188

27

n cazul unui pacient monitorizat care instaleaz SCR n prezenasalvatorului:

se va confirma SCri se va striga dup ajutor se va aplica lovitura precordial dac ritmul este ocabil iar

defibrilatorul nu este imediat disponibil.

PACIENT IN COLAPS/AREACTIV

STRIGA DUPA AJUTOR SIEVALUEAZA PACIENTUL

SEMNE VITALE?NU DA

CHEAMA ECHIPA DERESUSCITARE

RCP 30:2CU OXIGEN SI

ADJUVANTI DE CAIAERIENE

APLICAPADELELE/MONITORUL

DEFIBRILEAZA DACAESTE NECESAR

SVA

LA SOSIREAECHIPEI DE

RESUSCITARE

EVALUEAZA A,B,C,D,E,RECUNOASTE SI TRATEAZAOXIGEN, MONITOR, LINIE I.V.

CHEAMA ECHIPA DEGARDA

SUPRAVEGHERE

RESUSCITAREAIN SPITAL


25/188

28

2.6. POZIIA DE SIGURAN

Poziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontientecare respir i au semne de circulaie sangvin i nu prezint leziuni alecoloanei vertebrale.

Cnd o victim incontient este culcat n decubit dorsal i respirspontan cile respiratorii pot fi obstruate de limb, mucus sau vom. Acesteprobleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din prile ei laterale.Scopul acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permitereamonitorizrii, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitareacompresiilor pe pachetele vasculonervoase. Aceast poziie trebuie s fie unastabil n timp. O poziie aproape-culcat pe burt pe de alt parte poatempiedica o ventilaie adecvat, deoarece imobilizeaz diafragmul i reducecompliana toracici pulmonar.

Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra,recomandndu-se urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturareacompresiei ct mai rapid; dac este necesar meninerea poziiei de siguranpe o perioad mai lung de timp, dup 30 minute victima va fi ntoars pepartea opus. Exist cteva variante ale poziiei de siguran fiecare cuavantajele sale. Nu exist o singur poziie potrivit pentru toate victimele.Poziia trebuie s fie stabil, aproape de poziia lateral real, cu capul decliv ifr ca presiunea pe torace s mpiedice ventilaia.

Figura 12: Braul n unghi drept cu corpul, cotul ndoit i palma n sus

CNRR recomand urmtoarea secven de manevre pentru poziia desiguran: dac este cazul, se ndeprteaz ochelarii victimei; salvatorul ngenuncheaz lateral de victima aflat n decubit dorsal i cumembrele pelvine ntinse; braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu corpul, cotulfiind ndoit i palma orientat n sus; (fig 12


26/188

29

braul de partea opus se aduce peste torace de aceeai parte cu salvatorul ise poziioneaz cu dosul palmein contact cu obrazul; (fig. 13)

Figura 13: Dosul palmei n contact cu obrazul

salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna chiar deasupragenunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul piciorului cu solul (oflectare incomplet a coapsei pe abdomen); (fig. 14)

Figura 14: Flectare incomplet a coapsei pe abdomen

cu o mna pe genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul miniivictimei pe obraz, se rotete victima spre salvator n poziie lateral, pn cndpiciorul flectat se sprijin pe sol; (fig. 15) se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa igenunchiul s fie flectate n unghi drept


27/188

30

Figura 15:Rotirea victimei ctre salvator

se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura libertateacilor aeriene; aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii desub obraz; (fig. 16) se verific respiraia la intervale regulate.

n ciuda dificultilor ce pot apare att la antrenamente ct i ntr-o situaiereal, rmne fr ndoial faptul c plasarea unei victime incontiente n poziiede siguran poate fi un gest salvator de via.

Figura 16: Pacient n poziie de siguran


28/188

31

2.7. OBSTRUCIA CU CORP STRIN A CILORAERIENE

Moartea accidental prin obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA),

dei rar, poate fi prevenit; mai puin de 1% din evenimentele de obstrucie cucorp strin sunt mortale. Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, attla copii ct i la aduli, n timpul mesei, frecvent, aceste evenimente au martori.Totui, este nevoie de intervenie rapid, ct timp victima este nc responsiv.

RECUNOATEREA OCSCA

Pentru supravieuirea unui eveniment de OCSCA este necesarrecunoaterea rapid a urgenei. OCSCA nu trebuie confundat cu leinul,infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaii care pot produce insuficienarespiratorie acut, cianoza sau pierderea strii de contien.

n general obstrucia apare n timpul mesei, victima ducndu-i frecventminile spre gt. (fig. 17) Pacienii cu obstrucie uoar pot vorbi, tui i respira.Cei cu obstrucie sever ns, nu pot vorbi, rspund prin micri ale capului, numai pot respira sau au respiraii zgomotoase, eforturile de tuse sunt ineficiente,nezgomotoase i devin n scurt timp incontieni.

n recunoaterea evenimentului de OCSCA este indicat ca salvatorul sntrebe victima contient: te-ai necat?

Figura 17: Pacient cu OCSCA

ALGORITMUL DE INTERVENIE N CAZ DE OCSCA LA ADULT(Acest algoritm poate fi utilizat i n cazul copiilor peste un an)1. Dac victima prezint semne de obstrucie uoar a cilor aeriene:

Se ncurajeaz victima s tueasc, fr a mai face altceva2. Dac victima prezint semne de obstrucie sever a cilor aeriene i este

contient: Se aplic pn la 5 lovituri la nivelul toracelui posterior, dup cumurmeaz(fig. 18)


29/188

32

o salvatorul se poziioneaz lateral i uor n spatele victimei

Figura 18 Lovituri interscapulovertebrale

o va sprijini cu o mn pieptul victimei i o va nclina uor sprenainte astfel nct, atunci cnd corpul strin va fi dislocat, s se deplaseze maidegrab spre cavitatea bucal dect s alunece mai jos n cile aeriene

o cu podul palmei celeilalte mini va administra pn la 5 lovituribrute interscapulovertebral (ntre omoplai)

Dup fiecare lovitur se verific dac a fost nlturat obstacolul. Scopulnu este acela de a aplica toate cele 5 lovituri ci ca fiecare din acestea sfie capabil s dizloce corpul strin.

Dac dup cele 5 lovituri ntre omoplai corpul strin nu a fost nlturat,se efectueaz 5comprimri abdominale brute astfel (fig. 19), salvatorul:

Figura 19:Manevra Heimlich

o se pozitioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul priisuperioare a abdomenului acesteiao va nclina uor victima spre nainte


30/188

33

o va plasa pumnul ntre ombilic i apendicele xifoido va prinde pumnul cu cealalt mni va trage brusc spre n sus i

napoio va repeta de maxim 5 ori aceast manevr.

Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5 lovituri ntreomoplai cu 5 comprimri brute ale abdomenului.

3. Dac victima devine incontient: se aeaz uor victima pe sol se alerteaz imediat Sistemul Medical de Urgen se ncepe SVB direct cu aplicarea compresiilor toracice. Personalul

medical antrenat i cu experien n detectarea pulsului carotidian, vancepe aplicarea compresiilor toracice chiar dac pulsul este prezent(pacient incontient i cu OCSCA).

Chiar i n cazul rezolvrii cu succes al unei OCSCA, sunt posibilecomplicaii ulterioare datorate reteniei de material strin la nivelul tractuluirespirator superior sau inferior. Pacienii cu tuse persistent, dificulti dedeglutiie sau cu senzaia de corp strin retenionat la nivelul gtului dari cei lacare s-au efectuat comprimri abdominale, care pot determina leziuni internegrave, trebuie trimii pentru evaluare medical.

MODIFICRI ALE SVB N CAZUL RESUSCITRII VICTIMELORNECULUI

n cazul SCR la necat, protocolul SVB prezint urmtoarele modificri: se vor administra 5 ventilaii naintea nceperii compresiilor toracice dac salvatorul este singur, va aplica msurile de RCP pentru

aproximativ un minut nainte de a pleca dup ajutorAceste modificri trebuie nsuite n special de acele persoane care, prin

specificul muncii lor pot veni n contact cu poteniale victime ale unui nec. Spredeosebire de alte cauze asfixice de SCR, necul este uor de recunoscut;persoanele laice pot avea dificulti n identificarea cauzei directe de SCR ncazul traumei sau intoxicaiilor. De aceea, n cazul acestor pacieni se va aplicaprotocolul standard de SVB.

OBSTRUCIE SEVER(tuse ineficient)

INCONTIENT

RCP

CONTIENT

5 LOVITURI INTERSCAPULARE5 COMPRIMRI ABDOMINALE

OBSTRUCIE UOAR(tuse eficient)

NCURAJAREATUSEI

EVALUAREA SEVERITII


31/188

34

2.8. UTILIZAREA DEFIBRILATORULUI EXTERNAUTOMAT (DEA)

DEA standard pot fi folosite la aduli i copiii peste 8 ani. Pentru copiiintre 1 i 8 ani se vor folosi, dac este posibil, padelele pediatrice sau modulpediatric; dac nu este posibil, se va folosi DEA disponibil. Utilizarea DEA nueste indicat n cazul copiilor sub un an.

ALGORITMUL UTILIZRII DEA

1. Trebuie asigurat securitatea salvatorului, victimei i a celor din jur.2. Dac victima este incontient i nu respir normal, salvatorul va

trimite pe cineva dup DEA i va chema ambulana.3. Salvatorul va ncepe RCP conform protocoalelor SVB

4. Imediat dup sosirea defibrilatorului: va porni defibrilatorul i ataeaz padelele. Dac exist mai mult de

un resuscitator, SVB trebuie continuat n timpul efecturii acestormanevre

vor fi urmate comenzile vocale sau cele afiate resuscitatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima n timp ce

DEA analizeaz ritmul5a. Dac exist indicaie de oc

resuscitatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima va apsa butonul de oc urmnd instruciunile (DEA complet

automate vor administra ocurile direct) va continua conform comenzilor vocale sau celor afiate5b. Dac nu exist indicaie de oc

salvatorul va rencepe imediat SVB cu un raport compresiitoracice:ventilaii de 30:2

va continua conform comenzilor vocale sau celor afiate6. Resuscitarea va continua pn cnd:

sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea victima ncepe s respire normal salvatorul este epuizat fizic

Comenzile vocale sau afiate ale DEA trebuie (re)setate conform curecomandrile actuale privind SVB i defibrilarea. Modificrile ar trebui sinclud cel puin:

1. DEA va administra doar un singuroc n cazul unui ritm la care acestaeste indicat

2. scoaterea comenzii de verificare a ritmului, a respiraiei sau a pulsuluiimediat dupoc

3. introducerea unei comenzi pentru reluarea SVB imediat dup oc(efectuarea compresiilor toracice chiar n cazul prezenei circulaieispontane nu este dunatoare)

4. permiterea unui interval de timp de 2 minute pentru efectuarea RCP,naintea comenzii de reverificare a ritmului, respiraiei sau pulsului.


32/188

35

ALGORITMUL DEA

INCONTIENT

DESCHIDEREA CILORAERIENE

Nu ventileaz normal

RCP 30:2Pn la montarea DEA

DEAEVALUEAZ

RITMUL

CHEAM AJUTOR

TRIMITE/PLEAC DUP DEAAPELEAZ 112

INDICAIE DE OC NU EXIST INDICAIEDE OC

1 OC150-200 J bifazic

sau 360 J monofazic

Se reia imediatRCP 30:2

entru 2 min

Se reia imediatRCP 30:2

entru 2 min

Se continu pn cndvictima respir normal


33/188

36

3. SUPORTUL VITALAVANSAT (SVA)

3.1 IMPORTANA SVA

Multitudinea i varietatea situaiilor pe care le poate ridica un pacient aflat nSCR att din punct de vedere al originii opririi cardiace ct i din punct de vedere almodalitii de abordare au determinat grupuri de lucru n resuscitare s creezealgoritmi de intervenie. Aceti algoritmi au scopul de a reduce intervalul de timpnecesar gsirii i tratrii cauzei de SCR dari acela de a crete ansele de reuit

a resuscitrii.Ei sunt creai pe principiul evaluare aciune reevaluare, acest principiucrend, de fapt, un circuit continuu al succesiunii gesturilor n timpul resuscitrii, ourmrire permanent cu posibilitatea adaptrii la fiecare pas a gesturilor impuse deschimbarea situaiei la un moment dat.

Primii algoritmi folosii n resuscitare au aprut n 1986 adresndu-se la aceavreme fiecrei situaii particulare ce poate caracteriza un SCR din punct de vedereal activitii electrice cardiace. Existau, deci, algoritmi separai pentru abordareapacientului cu FV, cu TV, cu asistol i cu DEM, n mare parte componenteleacestor algoritmi fiind cele care alctuiesc algoritmul SVA de astzi.

1992 este momentul crerii ILCOR (International Liaison Comittee onResuscitation) care, folosind experiena acumulat de membrii si i larecomandarea ERC (European Resuscitation Council) constituit n 1989 reunetetoi algoritmii ntr-unul singur.

Elementul central al acestui algoritm l reprezint defibrilator-monitorul (D-M)a crui eficacitate n depistarea i tratarea ritmurilor de stop ncepuse deja s ias

n eviden. Astfel, D-M influennd cel mai mult rata de succes a resuscitrii,abordarea algoritmic a pacienilor conform ACLS a determinat mprirea acestora

n dou grupe mari: cei care prezint ritm de defibrilat (FV/TV) i cei care nuprezint ritm de defibrilat (nonFV/TV). Acest algoritm reunete ntr-o abordareunitar a pacientului n SCR toate situaiile ce pot aprea n cursul resuscitrii.


34/188

37

3.2 MANAGEMENTUL CILOR AERIENESUPERIOARE

Pacienii n stop cardiorespirator deseori au calea aerian obstruat, deobicei secundar pierderii strii de contien; ocazional, obstrucia de cale aerianpoate fi cauza primar a stopului cardiorespirator. Evaluarea prompt, asigurareacii aeriene i ventilaia sunt obiective eseniale, prevenind leziunile hipoxicesecundare cerebrale sau a altor organe vitale. n absena oxigenrii adecvate,restabilirea circulaiei spontane ar putea fi imposibil. Acest principiu nu se aplicstopului cardiac primar produs n apropierea unui defibrilator; n acest cazprioritatea este defibrilarea imediat.

CAUZE DE OBSTRUCIE

Obstrucia poate fi parial sau complet; se poate produce la orice nivel, dela nas i cavitate bucal pn la trahee. La pacientul incontient, cel mai frecvent,obstrucia se produce la nivelul faringelui. Pn recent, mecanismul obstruciei secredea a fi deplasarea posterioar a limbii produs prin scderea tonusuluimuscular, n final, aceasta sprijinndu-se pe peretele faringian posterior. (fig. 20)Cauza exact a obstruciei de cale aerian, la pacientul incontient, a fostidentificat prin studiul persoanelor aflate sub anestezie general; aceste studii audemonstrat c obstrucia se produce la nivelul palatului moale i al epiglotei (i nuprin deplasarea limbii).

Figura 20: Obstrucia cilor aeriene la pacientul incontient

Obstrucia se mai poate produce prin vrstur i snge (regurgitareaconinutului gastric sau traum) sau prin corp strin. Edemul laringian produs prinarsur, inflamaie sau anafilaxie este o alt cauz de obstrucie de cale aerian.Stimularea cilor respiratorii superioare duce la instalarea spasmului laringian.

Obstrucia de cale aerian sub nivelul laringelui este mai puin ntlnit darse poate produce prin secreii bronice excesive, edem de mucoas,bronhospasm, edem pulmonar sau aspiraia coninutului gastric.


35/188

38

Recunoaterea obstruciei de cale aerianObstrucia de cale aerian poate fi subtil i deseori rmne

nediagnosticat de personalul calificat i ignorat de salvatorul laic. Privete,asculti simte este o metod simpl, sistematic, de abordare i identificare a

obstruciei de cale aerian. Privete micrile peretelui toracic i abdominal; Asculti simte fluxul de aer de la nivelul nasului i cavitii bucale

ELIBERAREA CILOR AERIENE CU TEHNICI DE BAZ

Odat recunoscut obstrucia, trebuie luate imediat msuri de eliberare aCAS. Sunt descrise trei manevre menite s elibereze CAS obstruate prin cderealimbii, i anume:

- hiperextensie la nivelul articulaiei atlanto-occipitale,- ridicarea mandibulei,- subluxaia mandibulei.Hiperextensia capului i ridicarea mandibuleiTehnic: o mn plasat pe fruntea pacientului mpinge uor capul spre

spate, n timp ce cealalt mn ridic mentonul producnd extensia structurilorcervicale anterioare (fig.21)

Figura 21: Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei

Subluxaia mandibuleiEste o manevr alternativ pentru deplasarea spre anterior a mandibulei i

nlturarea obstruciei produs de palatul moale i epiglot. Indexul i celelaltedegete se plaseaz n spatele gonionului mandibular, mpingnd n sus i spreanterior; policele mping uor mentonul meninnd cavitatea bucal deschis (fig22).


36/188

39

Figura 22: Subluxaia mandibulei

Aceste manevre simple, de schimbare a poziiei, au succes n majoritateacazurilor de obstrucie produs prin relaxarea esuturilor moi; dac prin acestemanevre nu se obine o cale aerian liber, se caut alte cauze de obstrucie; oricecorp strin vizualizat n cavitatea bucal se ndeprteaz digital; se nlturfragmente dentare sau dini dislocai, ns se las pe loc protezele dentare binefixate (faciliteaz efectuarea ventilaiei gur la gur prin pstrarea conturuluistructurilor anatomice).

Managementul cilor aeriene la pacienii cu suspiciune de leziune decoloancervicalDac se ridic suspiciunea de leziune spinal (de exemplu victim a unei

cderi de la nlime, victima unui traumatism cranian sau cervical sau scufundaren ape de mic adncime) este obligatoriu ca n timpul resuscitrii capul, gtul,trunchiul i regiunea lombar s fie meninute n poziie neutr; hiperextensiaexcesiv a capului poate agrava un traumatism cervical i poate duce la leziuni decordon spinal; aceast complicaie ns nu a fost documentat iar riscul relativ nueste cunoscut. Cnd exist suspiciunea de leziune de coloan cervical, eliberareacii aeriene se face prin manevra de subluxare a mandibulei sau de ridicare aacesteia, combinate cu stabilizarea manual n linie a capului i gtului. Dacobstrucia de cale aerian cu risc vital persist, n pofida aplicrii corecte amanevrei de subluxare sau de ridicare a mandibulei, se poate asocia un grad micde extensie a capului pn la deschiderea cii aeriene; explicaia acestei asocierieste c stabilirea unei ci aeriene patente este un obiectiv mult mai importantdect grija pentru o potenial leziune de coloan cervical.

ELIBERAREA CILOR AERIENE TEHNICI ADJUVANTE

Adjuvantele simple sunt deseori utile i uneori eseniale pentru meninereadeschis a cilor aeriene, mai ales dac resuscitarea este de lung durat;meninerea poziiei capului i gtului este necesar pentru pstrarea alinierii ciloraeriene; dei pipa orofaringiani pipa nazofaringian ridic limba de pe peretele


37/188

40

faringian posterior, la un pacient incontient ar putea fi necesar asociereahiperextensiei capului i ridicarea mandibulei.Canula oro-faringian

Canula oro-faringian, cel mai frecvent denumit pipa Guedel, este un tub

curbat din material plastic; se introduce n cavitatea bucal a pacientului ntre limbi palatul dur. Acest tub este prevzut la extremitatea sa oral cu o margine dilatatpentru a mpiedica alunecarea dispozitivului n calea aerian.

Pipa Guedel este fabricat ntr-o gam larg de dimensiuni, de la cele pentrunou-nscut la cele pentru adult (fig. 23); estimarea dimensiunii necesare pentrufiecare caz se face prin msurarea distanei de la comisura bucal la unghiulmandibulei (fig.24).

n timpul inseriei, limba poate fi mpins posterior, agravnd astfelobstrucia, de aceea este necesar respectarea strict a tehnicii de insertie.

La pacienii cu reflexele de fund de gt pstrate este permanent prezentriscul de stimulare a reflexului de vomi/sau de inducere a unui laringospasm; din

acest motiv canula oro-faringian este rezervat strilor de com profund. Ocanul orofaringian se poate obtura la trei nivele: poriunea distal a pipei poate fiacoperit de limb sau epiglot sau pipa poate fi fixat n valecula

Figura 23: Canule oro-faringiene Figura 24: Estimarea dimensiunii canulei

Tehnica de inserie:

se deschide gura pacientului i se verific dac exist corpi strinisusceptibili de a fi mpini n laringe.

se introduce canula n cavitatea oral orientat cu concavitatea spre palatuldur, urmnd ca la captul cursei s fie rotit cu 180o. Aceast rotaieminimalizeaz riscul mpingerii limbii spre posterior. (fig. 25)La cele mai mici semne ale prezenei reflexelor de fund de gt, canula va fi

ndeprtat.Consecutiv inseriei, patena cii aeriene este evaluat conform formulei

privete, asculti simte, meninnd alinierea coloanei vertebrale cervicale.


38/188

41

Figura 25: Inserarea canulei oro-faringiene

Canula nazo-faringianConstruit din materiale moi, hipo-alergenice, efilat la unul din capete i

dilatat la cellalt este relativ bine tolerat de pacienii cu starea de contienpstrati poate fi soluia salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilo-faciale. Inseria inadecvat n cavitatea cranian, a unei canule nazofaringiene ncazul prezenei unei fracturi de baz de craniu, este un incident posibil dar extremde rar; n cazul prezenei certe a unei fracturi de baz de craniu, este indicat

utilizarea unei canule orofaringiene, dar dac aplicarea acesteia nu este posibilicalea aerian este obstruat, introducerea cu grij a unei canule nazofaringienepoate fi salvatoare de via (beneficiile contrabalanseaz riscurile). (fig. 26)

Figura 26: Canula nazo-faringianDimensiunea canulelor nazofaringiene este notat n milimetri, conform

diametrului interior, iar lungimea crete direct proporional cu diametrul. Metodeletradiionale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic saucu narina) nu se coreleaz cu particularitile cilor aeriene i prin urmare suntmetode ineficiente. Pentru aduli sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm.


39/188

42

n aproximativ 30% din cazuri, introducerea canulei nazofaringiene produceleziuni ale mucoasei nazale cu epistaxis secundar. Dac dimensiunea selectateste mai mare dect cea necesar, poate stimula reflexele glosofaringiene saularingiene cu inducerea de vom sau laringospasm.Tehnica de inserie:

se verific patena nrii drepte a victimei; se ataeaz un dispozitiv de siguran (livrat de producator) la nivelul

extremitii dilatate a canulei, pentru a impiedica alunecarea canulei in caleaaerian;

se lubrefiaz canula; se introduce canula, printr-o uoar micare de rotaie; n caz de obstacol,

canula se retrage i se va folosi nara stng; vrful canulei se va afla lanivelul faringelui, posterior de limb;

privete, asculti simte.

AspiraiaPentru ndeprtarea secreiilor din cile aeriene superioare (snge, salivi

lichid gastric) se utilizeaz o sond de aspiraie rigid cu orificii largi (Yankauer)(fig. 27); aspiraia se utilizeaz cu pruden la pacienii cu reflex de fund de gtprezent din cauza riscului de vrstur.

Figura 27: Sond Yankauer

TEHNICI AVANSATE DE MANAGEMENT AL CILOR AERIENE SUPERIOARE

Intubaia traheei este de departe cea mai bun metod de a asigura o caleaerian patent i protejat, dar presupune o instrucie i o experiencorespunztoare. S-a demonstrat ns, c fr antrenament adecvat i frexperien, rata de inciden a complicaiilor, ca de exemplu nerecunoatereaintubrii esofagiene (6-14%, n unele studii) este prea mare. Tentativeleprelungite de intubaie orotraheal au efecte negative; ntreruperea compresiilortoracice n timpul acestor tentative, duce la compromiterea perfuziei cerebrale icoronariene.

O serie de dispozitive alternative au fost luate n considerare pentrumanagementul cilor aeriene n timpul RCP; Combitubul, masca laringiani tubul


40/188

43

laringian sunt doar o parte din aceste dispozitive studiate pn acum; nici unul dinstudiile utilizrii intraresuscitare a acestor dispozitive alternative nu au avut ca scopprincipal influena acestora asupra supravieuirii, mai degrab s-au concentratasupra ratei de succes a inseriei i ventilaie.

Nu exist date care s susin utilizarea de rutin a unei anumite tehnici demanagement a cii aerine n timpul RCP; alegerea tehnicii de asigurare a ciiaeriene depinde de circumstanele de instalare a stopului i de experienasalvatorului.

Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm i unbalon gonflabil de form eliptic. Odat umflat, balonul se muleaz intim pestructurile anatomice, separnd complet calea aerian de cea digestiv. Introdus

n practica anestezic la mijlocul anilor 80, este un dispozitiv ce poate fi folosit cusucces chiar cu un antrenament de scurt durat. (fig. 28) Ventilaia cu balon-masc laringian este mult mai eficient dect cea cu ansamblul balon-masc deanestezie, dei nu garantez protecie absolut a cii aeriene. Aspiraia pulmonar,

frecvent asociat cu ventilaia cu masc de anestezie i balon,este puin probabiln cazul utilizrii mtii laringiene.

Figura 28: Masca laringian

Volumele curente eliberate de ventilaia cu presiune pozitiv intermitentprin intermediul mtii laringiene nu genereaz presiuni mai mari de 20 cmH2O,astfel nct inflaia gastric este absent sau minim. De asemenea tehnica deinserie a mtii laringiene nu presupune gesturi energice, ceea ce face din acestdispozitiv, unul de elecie pentru protezarea ventilatorie a pacientului cu leziune decoloan vertebral cervical. Comparativ cu intubaia traheal, dezavantajeleutilizrii LMA sunt creterea riscului de aspiraie bronici imposibilitatea ventilriieficiente a pacienilor cu complian pulmonar redus sau cu complian redus aperetelui toracic. Nu exist date care s stabileasc dac este posibil sau nuventilaia eficient prin LMA fr ntreruperea compresiilor toracice. Posibilitatea deventilaie adecvat n timpul compresiilor toracice reprezint unul din principaleleavantaje ale utilizrii sondei traheale.


41/188

44

Masca laringian s-a dovedit a fi dispozitivul cel mai indicat pentru RCP efectuatde ctre personalul paramedical sau cel medical cu pregtire medie. Ca i pentruIOT, pacientul trebuie s fie incontient sau sedat.Mtile laringiene convenionale sunt de utilizare ndelungat, suportnd cam 40 de

sterilizri.Tehnica montrii mtii laringiene:

Se alege o masc de dimensiune corespunztoare (4-5). Poriuneagonflabil va fi complet desumflati lubrefiat cu gel pe faa sa extern (cea carenu va veni n contact cu laringele).

Pacientul va fi aezat n decubit dorsal cu coloana vertebral cervicalaliniat. Extensia n articulaia atlanto-occipital ar fi de dorit, dar trebuie evitat nprezena unei leziuni certe sau bnuite a coloanei vertebrale cervicale.

Operatorul se va situa la capul pacientului (n caz de imposibilitate estepermisi poziionarea operatorului n lateral).

Se apuc tubul ca pe un creion, se introduce masca n cavitatea bucal a

pacientului cu apertura sa distal privind caudal. Vrful mtii este avansatprogresiv pn ajunge la nivelul peretelui posterior al faringelui. Apoi masca estepresat posterior i caudal pn ntmpin rezisten, semn c a ajuns la nivelulperetelui posterior al hipofaringelui.

Se umfl masca cu un volum de aer corespunztor cu cel inscripionat petub. Dac montarea a fost corect efectuat, tubul va avea un recul de aproximativ1-2 cm n momentul umflrii mtii, aceasta proiectnd laringele spre anterior.

Cofirmarea obinerii unei ci aeriene patente se face prin observareaexpansiunii egale i simetrice a cutiei toracice n momentul ventilaiei efectuate pebalonul ataat la tub. Percepia acustic a unei pierderi aeriene importantesugereaz malpoziia mtii. n prezena micrilor egale i simetrice ale cutiei

toracice, o pierdere aerian minor este considerat tolerabil. Se monteaz o canul oro-farigian pentru a preveni mucarea tubului i se

fixeaz cu benzi de leucoplast.Riscurile protezrii cu ajutorul mtii laringiene

Dac pacientul nu este sedat corespunztor se poate induce laringospasm(acest risc este inexistent la pacientul n SCR).

Cale aerian ineficient datorat poziionrii incorecte. Masca trebuieimediat retras, cu desumflarea prealabil a extremitii sale gonflabile, urmat demontarea corect.

mpingerea epiglotei cu ostrucia consecutiv a orificiului glotic. Masca seretrage i apoi se monteaz corect.

CombitubulDispozitiv salvator de via deosebit de ingenios i eficient, dar a crui

utilizare este limitat din cauza preului de cost ridicat i a compexitii deconstrucie care face dificil realizarea sa la dimensiuni pediatrice.

Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n cavitatea bucal,printre limbi palatul dur i care realizeaz o cale aerian patent indiferent depoziionarea sa final (n trahee, respectiv n esofag). Tubul traheal are captuldistal liber, n timp ce tubul esofagian are captul distal orb dar are un numr demici orificii, situate lateral, la civa cm proximal de vrf. Combitubul are nconstrucia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul de mai mari dimensiuni(aproximativ 100ml) situat proximal i conceput a fi gonflat n hipofaringe. (fig 29)


42/188

45

Principiul combitubului const n faptul c atunci cnd este introdus n orb,indiferent dac ptrunde n calea aerian sau digestiv, pacientul poate fi ventilatpe unul din cele dou capete proximale ale tubului. Dac tubul ptrunde n esofag(situaia cea mai probabil), pacientul este ventilat prin orificiile laterale ale tubului

esofagian ce sunt situate proximal de orificiul glotic. Aerul nu va putea ptrunde nesofag n timpul inspirului datorit captului orb al tubului esofagian i a balonauluidistal aflat imediat proximal de acesta. Balonaul proximal, umflat la nivelulhipofaringelui mpiedic pierderile aeriene prin cavitatea bucal. n cazul n carecombitubul a fost introdus n trahee, ventilaia se va face la nivelul captului distalliber al tubului traheal.Datorit lumenului dublu, diametrul fiecruia dintre tuburi este n mod

corespunztor redus de unde i creterea rezisteei la flux constatat la utilizareaacestui dispozitiv.

Combitubul poate fi un instrument extrem de eficient i relativ uor de utilizatmai ales n RCP efectut de personalul medical cu pregtire medie.

Figure 29 Combitub

Tehnica montrii combitubului: Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical

aliniat. Se deschide gura i se susine mentonul (cel mai bine de ctre un ajutor) Tubul, n prealabil lubrefiat, este trecut n orb prin cavitatea bucal pn ce

marcajul de culoare neagr de pe tub ajunge la nivelul arcadei dentare superioare.O oarecare rezisten este resimit n momentul n care tubul ptrunde printrecorzile vocale.

Tubul proximal se umfl cu aproximativ 100 ml de aer. Tubul distal se umfl cu aproximativ 15-20 ml de aer. Se ataeaz balonul i se ncepe ventilaia mecanic, iniial la nivelul tubului

esofagian, urmrind micrile cutiei toracice i eventuala distensie abdominal. Este necesar auscultaia toracelui (vezi IOT). Dac la auscultaia toracelui

nu este perceput murmur vezicular, se transfer balonul i se ventileaz prin tubultraheal, urmrind micrile cutiei toracice i repetndu-se auscultaia.


43/188

46

Dezavantaje:

Este un dispozitiv scump i de unic utilizare; Necesit deschiderea adecvat a gurii i n unele cazuri sedare; Balonaele pot fi perforate de dini n timpul inseriei; Pot apare leziuni de pri moi datorate dimensiunilor relativ mari; Determin distensie gastric; Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.

Alte dispozitive de meninere a patenei cilor aeriene intraresuscitare, relativnoi dar cu eficien nc nedemonstrat clinic: Tubul laringian, ProSeal LMA,Airway management device, Intubating LMA.

INTUBAIA TRAHEAL

Intubaia traheal este perceput ca fiind cea mai bun metod de asigurarea unei ci aeriene patente i protejate intraresuscitare. Reprezint o metod de alesatunci cnd exist personal cu abiliti i experien corespunztoare. Esteconsiderat a fi superioar tuturor celorlalte tehnici de asigurare a libertii ciloraeriene superioare deoarece este singura tehnic ce odat corect efectuatrealizeaz urmtoarele:

cale aerian patent; cale aerian protejat; posibilitatea aspiraiei cilor aeriene; posibilitatea de a ventila adecvat pacientul n timpul compresiilor toracice; eliberarea unui membru al echipei de resuscitare; cale alternativ pentru administrarea de droguri.

Salvatorul trebuie s pun n balan riscurile/beneficiile intubaiei i nevoiade efectuare corect a compresiilor toracice. Tentativa de intubare impunentreruperea compresiilor toracice dar, odat asigurat calea aerian, ventilaiile sepot desfura fr oprirea compresiilor. Salvatorul antrenat n managementulavansat al cilor aerine trebuie s efectueze laringoscopia direct fr ntrerupereacompresiilor toracice; o scurt pauz n efectuarea compresiilor este necesardoar cnd sonda trece printre corzile vocale. n caz contrar, pentru a evita

ntreruperea compresiilor toracice, tentativa de intubaie este amnat pn lareluarea circulaiei spontane.

n anumite situaii laringoscopia directi tentativa de intubaie pot fi imposibilde efectuat sau pot induce prin ele nsele deteriorri n starea pacientului.

Asemenea circumstane includ epiglotita, patologia faringelui (flegmoane, tumori),trauma cerebral (unde laringoscopia poate conduce la creterea important apresiunii intracraniene), trauma vertebral cervical (gesturile intempestive pottransforma o leziune amielic n una cu interesare mielic). Acestor situaii le suntrezervate tehnici altenative (laringoscopia cu fibr optic, crico-tiroidotomia).Echipamentul necesar pentru intubaia traheal (fig. 30, 31)

Laringoscop, n cele mai multe din situaii, laringoscop cu lama curb tipMacIntosh.


44/188

47

Figura 30: Laringoscop i lame

Figura 31: Balon Ambu i sonde traheale

Sonde traheale; sondele traheale moderne sunt fabricate din material plasticsiliconat hipoalergenic i au n structura lor: un balon gonflabil situat la extremitateadistal a sondei (care se gonfleaz prin intermediul unui tub extern prevzut cusupap unidirecional), un balona de control i un racord situat la extremitateaproximal a sondei la care se va adapta balonul Ambu sau tubulatura aparatului deventilaie mecanic. Valoarea imprimat cu caractere groase la nivelul 1/3 distale a

sondei arat valoarea n mm a diametrului intern al sondei. Sondele cu diametrulintern cuprins ntre 7mm i 9mm sunt potrivite pentru marea majoritate a adulilor.Valorile imprimate cu caractere subiri i dispuse n lungul sondei msoarlungimea acesteia n cm. Aceste valori sunt de mare importan pentru a evita fieintubaia bronhiei principale drepte prin introducerea n exces, fie plasarea sondei nfaringe prin introducerea insuficient. Se va urmri poziionarea sondei cu gradaiade aproximativ 24cm la brbat i 22cm la femeie, msurat la nivelul comisuriibucale.

Seringi pentru umflarea balonaului (volumul de aer necesar este(inscripionat pe balona). Pies n L i racord extensibil pentru balonul Ambu.

Mandren.


45/188

48

Pens Magill pentru corpi strini. Aspirator, sond dur Yankaueri sonde de aspiraie flexibile. Stetoscop.

Tehnica intubaiei oro-traheale (fig 32, 33)1. Se poziioneaz capul pacientului: atunci cnd este posibil (cnd nu existsuspiciune de leziune de coloan cervical) se face extensia capului din articulaiaatlanto-occipital, n scopul alinierii cilor aeriene.2. Preoxigenare-ventilaie pe balon i masc cel puin 30sec. cu un FiO2 de minim0.85 (85% concentraie n oxigen).3. Intubaia nu trebuie s dureze mai mult de 30sec. Depirea acestui interval detimp impune reluarea preoxigenrii.

Figura 32: Tehnica intubaiei orotraheale


46/188

49

Figura 33 Poziia sondei orotraheale

4. Se deschide gura, ndeprtnd mandibula cu mna dreapt. Inspecie rapid a

cavitii bucale pentru identificarea eventualilor corpi strini i aspirarea acestoradac este necesar. Cu laringoscopul n mna stng se ptrunde n cavitateabucal la nivelul comisurii bucale drepte, astfel nct limba s fie n ntregime sprestnga i s permit identificarea urmtoarelor trei repere:

oamigdalele/lojele amigaliene: nu introducei lama laringoscopului cutoat lungimea; cutai reperul.

o lueta; mpingei lama ctre stnga ncrcnd limba din aproape naproape.

oepiglota; avansai uor ncrcnd baza limbii, vizualiznd epiglota.5 .Se poziioneaz vrful lamei laringoscopului n anul gloso-epiglotic i seefectueaz o micare rectilinie oblic ascendent n lungul mnerului laringoscopului

ca i cum ai dori s ducei mnerul laringoscopului la unirea tavanului cu pereteledin fa. Aceast micare ridic epiglota i evideniaz corzile vocale.6. Se vizualizeaz glota. Apertura laringian este de form triunghiular saurombic, corzile vocale fiind albe-sidefii (fig. 34). Compresia cricoidian (manevraSelick), efectuat de ctre un ajutor poate aduce mai bine glota i corzile vocale ncmpul vizual (fig. 35).7. Se aspir secreiile, vomismente i eventualii corpi strini lichizi sau semilichizi.

Figura 34: Apertura laringian Figura 35: Manevra Selick


47/188

50

8. Se introduce sonda oro-traheal sub control vizual, inut ntre degetele miniidrepte ca un creion, cu vrful ndreptat n sus i spre dreapta n direcia orificiuluiglotic. Sonda este lsat s alunece pe partea dreapt a cavitii bucofaringiene,astfel nct introducerea acesteia prin orificiul glotic s se fac la vedere i va

progresa pn cnd balonaul depete corzile vocale (i nu mai mult). Oricedubiu privind plasarea corect a sondei trebuie s conduc la retragerea acesteia irepetarea ntregii secvene.9. Se umfl balonaul n scopul fixrii sondei n trahee i limitrii pierderilor aeriene.Presiunea parietal pe trahee la nivelul punctului de ocluzionare trebuie s fie subvaloarea presiunii hidrostatice capilare (30mmHg).10. Se ataeaz balonul Ambu sau aparatul de ventilaie mecanic.11. Se verific acurateea intubaiei. Vizual i prin auscultaia toracelui n cele patrupuncte toracice (subclavicular drept, subclavicular stng, axilar drept, axilar stng)i n epigastru. Auscultaia se va face totdeauna n toate cele cinci puncte itotdeauna n aceeai secven.

12. Se ventileaz cu o frecven de 10-12 ventilaii/min. administrnd O2 nconcentraie ct mai mare.13. Se fixeaz sonda orotraheal la nivelul comisurii bucale cu benzi deleucoplast/dispozitive speciale.14. Se plaseaz canula orofaringian, pentru a preveni obstruarea sondei.

N.B. 1. Laringoscopia i intubaia traheei vor dura cel mult 30 sec. Depireaacestui interval impune reoxigenarea.

2. Orice dubiu referitor la plasarea corect a sondei n trahee duce laretragerea acesteia, reoxigenare i reluarea secvenei de intubaie.

Confirmarea poziiei corecte a sondei de intubaie trahealNerecunoaterea intubrii esofagului este cea mai important complicaie a

tentativei de intubaie traheal. Acest risc este redus prin utilizarea de rutin atehnicilor primare i secundare de confirmare a poziiei corecte a sondei.Evaluarea primar: observarea expansiunii ambelor hemitorace, auscultaiacmpurilor pulmonare axilar bilateral (murmurul vezicular trebuie s fie simetric) i

n epigastru (unde nu trebuie s se aud zgomot). Semne clinice de confirmare apoziiei corecte a sondei de intubaie (formarea de condens pe tub, ridicareaperetelui toracic, murmur vezicular prezent la auscultaia cmpurilor pulmonare,lipsa zgomotelor de intrare a aerului n stomac) nu sunt eficiente n toate situaiile.Metodele secundare de confirmare a poziiei sondei (concentraia CO2 expirat sau

dispozitiv de detecie esofagian) reduc riscul de nerecunoatere a intubriiesofagiene. Dac exist dubii asupra poziiei se reia laringoscopia direct pentru avedea dac sonda trece printre corzile vocale.

Nici una dintre tehnicile secundare de confirmare a poziiei nu poate facediferena ntre o sond inserat n bronhie principal sau una corect plasat ntrahee. Exist prea puine informaii pentru a spune care este metoda optim deconfirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie intraresuscitare; toatedispozitivele trebuie considerate ca fiind adjuvante ale unei alte tehnici deconfirmare; nu exist date care s cuantifice eficiena lor n monitorizarea poziieisondei dup plasarea iniial.

Dispozitivul de detecie esofagian genereaz o for de suciune la captul

traheal al sondei fie prin retracia pistonului unei seringi de volum mare fie prin


48/188

51

gonflarea unei sfere flexibile comprimate. Aerul din cile aeriene inferioare esteuor aspirat printr-o sond plasat n trahee (al crei lumen este meninut datoritcartilagiilor rigide); cnd sonda este amplasat n esofag, nu se poate aspira aer(esofagul se colabeaz cnd este generat fora de suciune). n general,

dispozitivul de detecie esofagian poate fi utilizat cu succes att n prezenacirculaiei spontane ct i n stopul cardiac, dar poate genera confuzii n caz deobezitate excesiv, sarcin avansat sau astm sever cu secreii traheale ncantitate mare; n aceste circumstane traheea se poate colaba la aspiraie.

Dispozitivul de detecie a dioxidului de carbon msoar concentraia de CO2n aerul expirat; persistena CO2 n aerul expirat dup 6 ventilaii indic poziiasondei n trahee sau n bronhie principal; confirmarea poziiei sondei deasupracarinei impune auscultaia toracelui bilateral, pe liniile axilare medii. La pacienii cucirculaie spontan prezent, lipsa CO2 n aerul expirat indic intubaia esofagian;

n timpul stopului cardiac, fluxul sanguin pulmonar poate fi att de sczut nctconcentraia de CO2 n aerul expirat este foarte redus iar dispozitivul de detecie

nu poate da informaii asupra poziiei sondei. Prezena CO2 n volumul de aerexpirat, n timpul resuscitrii, este un indicator de certitudine a poziiei intratraheale(sau n bronhie principal) a sondei; n absena CO2 n aerul expirat, cel mai bine,poziia sondei este confirmat printr-un dispozitiv esofagian. Exist o gam larg dedetectoare colorimetrice de CO2, dispozitive electronice simple i ieftine care pot fiutilizate att n spital ct i n prespital.Probleme poteniale n timpul intubaiei traheei. Accidente; incidente:

particularitii anatomice:gt scurt, dentiie proeminent, mobilitate redus acoloanei cervicale;

fracturi dentare sau ale protezelor fixe; vrsturi regurgitare; trismus; traum facial; arsuri ale feei; intubaia esofagian; leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.

Presiunea cricoidian (manevra Selick) (fig. 35)Se efectuez n timpul laringoscopiei, de ctre un ajutor, cu scopul de a

preveni regurgitarea coninutului gastric cu aspiraia consecutiv a acestuia narborele bronic. Dac este incorect executat sau este aplicat o for excesiv,ventilaia i intubaia pot deveni mult mai dificile. Dac ventilaia este imposibil sereduce sau nceteaz complet presiunea aplicat pe cartilagiul cricoid. Dacpacientul vars se elibereaz imediat cartilagiul cricoid. Se aplic n sens antero-posterior, presnd inelul cricoidian spre napoi i comprimnd astfel esofagul peversantul anterior al corpului vertebrei cervicale VI. Pesiunea trebuie meninutpn cnd sonda traheal este introdus printre corzile vocale i balonaul esteumflat.

Cricotiroidotomia i puncia cricotiroidianSe pot ntlni situaii cnd att ventilaia pe masci balon ct i intubaia

traheei sunt imposibil de realizat (traum facial extins, obstrucie mecanic).Asemenea situaii impun realizarea unei ci aeriene chirurgicale, distal de loculobstruciei. Traheotomia de urgen nu este de recomandat fiind cronofag ipresupunnd abiliti chirurgicale precum i instrumentar adecvat.


49/188

52

Cricotiroidotomia chirurgical asigur o cale aerian definitiv care poate fiutilizat pentru ventilaie pn la efectuarea intubrii semi-elective sau atraheostomiei.

Puncia cricotiroidian este procedura de ales ntr-o asemenea situaie,

realizndu-se rapid i cu echipament minim. Este o msur temporar pn larealizarea unei ci chirurgicale. Asigur oxigenare pe o perioad scurt de timp;necesit o canul cu diametru mare, care s nu se cudeze, o surs de oxigen cupresiune mare; prezint risc crescut de barotraumi este ineficient la pacienii cutraum toracic. Exist de asemenea risc de ventilaie inadecvat sau imposibilprin cudarea canulei; nu poate fi utilizat n timpul transportuluiTehnica punciei cricotiroidiene

Se poziioneaz pacientul n decubit dorsal cu capul n extensie moderat. Se identific membrana cricotiroidian ntre cartilajul tiroid i inelul orizontal

al cartilajului cricoid. Se puncioneaz membrana cricotiroidian cu un cateter venos cu diametrul

mare (14 G sau mai mare). Puncia se face vertical cu cateterul ataat la osering de 2 2,5 ml. Ptrunderea n trahee este indicat de senzaia depierdere a rezistenei; aspiraia aerului confirm prezena vrfului acului ntrahee. (fig. 36)

Cateterul se avanseaz caudal ntr-un unghi de 45o. Se detaeaz acul, seataeaz seringa fr piston, iar la sering se monteaz piesa final a uneisonde de intubaie de 7 7,5 mm pe care se poate ventila cu balonul Ambu.

Figura 36: Piese necesare ventilrii dup puncie cricotiroidian


50/188

53

Intubaia oro- sau nazotraheal prin transiluminare(fig.37-44)


51/188

54

Figura 37-44: Intubarea oro- sau nazotraheal prin iluminare transcutanat


52/188

55

3.3 VENTILAIA N RESUSCITARE

OxigenulSe administreaz oxigen ori de cte ori acesta este disponibil. O masc de

oxigen standard asigur o concentraie a oxigenului n aerul inspirat de 50% cucondiia ca fluxul s fie suficient de mare. O masc la care este ataat un rezervorpoate asigura o concentraie de oxigen n aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15L/minut.

Iniial, se administreaz cea mai mare concentraie de oxigen posibil, care,ulterior este titrat sub controlul saturaiei periferice (pulsoximetrie) i a gazelorarteriale.

Ventilaia gur-la-gur

Instituirea rapid a ventilaiei artificiale este necesar pentru toi pacienii laventilaia spontan este inadecvat sau absent. Ventilaia gur-la-gur esteeficient dar concentraia oxigenului n aerul asigurat de ventilaia salvatorului (aerexpirat) este doar de 16-17%; din acest motiv este necesar nlocuirea acesteia cuventilaie cu aer mbogit n oxigen.

Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scar larg; este o mascsimilar celei de anestezie dar permite ventilaia gur-la-masc; are o valvunidirecional care direcioneaz aerul expirat de pacient departe de salvator;masca este transparenti permite vizualizarea eventualelor secreii snge saulichid de vrstur care pot inunda cile aeriene; unele mti au un conectorcare permite administrarea de oxigen. Cnd nu exist conector, administrarea

suplimentar de oxigen se poate face prin introducerea tubului pe una dintre prilemtii, cu asigurarea etaneitii adecvate pe relieful facial (utilizarea ambelormini permite o etaneizare maxim) (fig. 45).

Figura 45: Ventilaia gur la masc


53/188

56

Utilizarea unor volume tidal mari sau a unor fluxuri inspiratorii exagerate ducela dezvoltarea de presiuni crescute n cile aeriene, cu predispoziie la inflai

ghid-resuscitare

Documents