Resuscitarea cardiorespiratorie (RCR)Ghiduri 2010

IntroducereAceast ediie a Ghidurilor in Resuscitare Cardiorespiratorie (RCR) a Consiliului European de Resucitare (ERC) actualizeaz ediia publicat in 2005 si menine ciclul de 5 ani stabilit pentru reevaluarea si modificarea ghidurilor.Ca si ghidurile precedente, Ghidurile 2010 au la baz cele mai recente Consensuri Internaionale asupra stiinei RCR, avand incorporate rezultatele cercetrilor sistematizate ale elementelor legate de RCR. Stiina resuscitrii continua s se dezvolte, iar ghidurile clinice trebuie actualizate cu regularitate pentru a reflecta aceast dezvoltare si pentru a pune la dispoziia sistemelor de snatate cele mai bune recomandri.Acest rezumat prezint algoritmii eseniali de tratament in resuscitare la copil si la adult si marcheaza principalele modificri fa de recomandarile din 2005.

DefinitieRCR constituie ansamblul de masuri efectuate asupra unui pacient aflat in stop cardio-respirator (SCR) cu sau fara echipamente specifice.

Medicina de urgenta este o specialitate complexa, interdisciplinara, cu scopuri bine stabilite si cu mijloace de lucru specifice si foarte bine standardizate.Tipic, medicina de urgenta este lucru in echipa, fiecare membru al echipei avand sarcini precise.

Obiectivele interventiei medicale de urgenta: triajul pacientilor, dupa gravitate identificarea rapida a disfunctiilor vitale reabilitarea acestora si sustinerea lor

Nu se urmareste: precizarea diagnosticului complet tratamentul definitiv al bolii monitorizarea in timp, post eveniment critic

Triajul este parte preliminara a evaluarii primare si urmareste categorisirea victimelor dupa gravitate, stabilind astfel gradul de prioritate a aplicarii tratamentului in cazul mai multor victime aflate in aceeasi scena vatamatoare, in acelasi timp.

Codificat la nivel international, gradul de prioritate la tratament este figurat conform urmatoarei scheme de culori:

ROSU urgenta imediata GALBEN urgenta ordinara VERDE urgenta amanata NEGRU victima decedata

MOARTEA SUBITA SI STOPUL CARDIORESPIRATOR (SCR)

Moartea subita (MS) este un eveniment neasteptat,aparut la o persoana aparent sanatoasa sau cu o boala cronica stabilizata,in maximum 1 ora de la debutul simptomatologiei,de cauza neviolenta.Etiologic, aprox. 80% din MS se produc prin afectiuni cardiace, FV fiind cauza principala.

EpidemiologieMS cuprinde 1/3 din decesele non-traumaticeSupravietuire generala intre 3-8% (SUA)

Prevalenta: - 0.1-0.2% in populatia generala 2% la pacienti cu factori de risc 5% la pacienti cu antecedente patologice cardiace 20% la cei cu insuficienta cardiaca 30% la pacienti cu antecedente de SCR resuscitat

Etiologie 80% de cauza cardiaca, putand fi inaugurala pentru ischemia miocardica (20%) din decese prin IMA au loc in prima ora de la debutul simptomatologiei (MS) la copii primeaza cauzele respiratorii (85%)

Dupa frecventa, cauzele sunt: (slide 2) CARDIACE (75%) cel mai frecvent prin FV (BIC, cardiomiopatii, anomalii structurale cardiace,boli valvulare, sdr.QT lung, etc) CIRCULATORII cel mai frecvent prin DEM (obstructii mecanice de flux, hipovolemia,scaderea tonusului vascular) RESPIRATORII cel mai frecvent prin DEM (hipoventilatie alveolara, obstructii ale cailor aeriene, disfunctii pulmonare severe) TOXICE cel mai frecvent prin FV ca urmare a unor tahiaritmii maligne (medicamente, antidepresive, droguri, CO , cianuri) METABOLICE modificari severe electrolitice.Cel mai frecvent IRC cu hiper K+-mie. FACTORI DE MEDIU (electrocutia, fulgerarea, hiper/hipotermia, inecul)

STOPUL RESPIRATOR PRIMAR (slide3) Copii sub 8 ani (85%) Inecatii Politraumatizatii Supradozarea de opiacee Electrocutia si fulgerarea

Ritmurile ECG ale stopului cardiac (slide 4,5,6,7)1.FV initiala la 60% din victime2.TV QRS largi, regulate, frecventa 140-220/min. (8%)3.Activitatea electrica fara puls (DEM)4.Asistola

Clinica MS: Simptome prodromale: neobligatorii la cateva zile, ore, minute inainte de SCR durere toracica, palpitatii, dispnee (echivalentul durerii in IMA), oboseala neobisnuita, anxietate.

Debutul SCR: la cateva sec. o ora de la prodrom agravare brusca a simptomelor preexistente tulburari electrice de ritm cardiac tulburari mecanice (disfunctii ventriculare) instabilitate hemodinamica

Evolutie: lipsa pulsului la aa. mari (carotida, femurala) stop respirator (in max. 1 minut de la oprirea cordului, prin sistarea functiilor trunchiului cerebral), sau respiratii agonice (gasping), ineficiente, superficiale, mai rare de 4/min. pupile midriatice fixe pierderea constientei (la 15-20 sec. de la stopul cardiac) si apoi coma.

De la instalarea SC, pacientul este in moarte clinica pentru aprox. 4-5 minute, reversibila sub tratament corect si prompt.

Moartea biologica la mai mult de 4-5 minute dupa SC.in conditii de normotermie, timp in care masurile de RCR se pot aplica cu succes.Dupa 5 min. de la SCR, victima isi poate relua activitatea cardiaca, dar se afla in stare vegetativa, cel mai probabil decerebrat.

Succesul RCR (%) este relativ scazut (~30%) chiar daca RCR s-a aplicat corect si in timp util (in primele 4 min.), iar dintre cei resuscitati doar 50 % vor supravietui spitalizarii.

Ex.: In MS prin FV la care s-au aplicat masuri avansate de tratament in primele 8 min.de la SC (ACLS), procentul de supravietuire este de 43%Cu fiecare minut scurs de la aparitia SC, fara interventie avansata de tratament, rata supravietuirii scade cu 7-10 %, astfel incat, daca RCR avansata intarzie peste 8 min., supravietuirea scade sub 10% 0%. (la 12 min.= 2-5 %)

Concluzie: rolul persoanelor din anturajul victimei care pot incera RCR in timp util.

LANTUL SUPRAVIETUIRII. (slide 8)

Defineste toti factorii care interfer cu reuita resuscitrii

Alcatuit din 4 verigi:

I. - Recunoaterii persoanelor in situaia de a face stop cardiac si accesarea rapida a sistemului de urgenta (alarmarea precoce, phone first)II. - BLS (suport vital de baza): compresii toracice si ventilatie artificiala, la locul accidentului in raport de 30/2 pana la sosirea ajutorului specializatIII. Defibrilarea precoceIV. ACLS (suport vital avansat) - terapia adecvat post- resuscitare.

BLS i defibrilarea precoce reprezint elementele centrale ale lanului supravieuirii. Este evident c tria lanului este limitat de cea mai slab verig a sa. Nu exist o definiie dat acestei noiuni; lanul supravieuirii este o metafor care sugereaz modalitatea de rspuns a unei comuniti la un stop cardiorespirator.

Ghidurile din 2005 sugerau c determinantul major al succesului unei resuscitri este veriga trei defibrilarea precoce. Verigile centrale ale noului lan al supravieuirii sunt BLS iniiat rapid i defibrilare precoce principalii determinai ai prognosticului unei resuscitri cu succes.

I.Recunoaterea rapid a unei urgene i alarmarea precoce a unui sistem medical de urgen. Presupune o educaie minim din partea persoanelor nemedicale care trebuie s recunoasc un pacient aflat n pericol de a face un SCR (de exemplu subiecii cu dureri toracice anterioare, dispnee, obstrucie de CAS etc.) sau chiar n SCR. Presupune o reea evoluat de comunicaii, n comunitatea n care se nregistreaz urgena. S-a constatat c cel mai eficient mod de a prelua o urgen este apelarea dispeceratului cu numr unic, prin convenie internaional (ex. 112 pentru Uniunea European, 911 pentru SUA). Un dispecerat unic preia toate apelurile, legate de orice fel de urgen, nu numai medical, urmnd ca apoi s distribuie echipajul cel mai potrivit pentru urgena respectiv.n ncercarea de a accentua acest element, denumirea primei verigi a lanului supravieuirii s-a schimbat de la acces rapid la serviciile de urgen (2000) la recunoaterea rapid a unei urgene i alarmarea precoce a unui sistem medical de urgen (2010).

Exceptie de la phone first PHONE FAST,se aplica la: 1. politraumatizati 2. inecati 3. supradozarea de opiacee 4. copii

In aceste situatii, in care stopul respirator apare mai intai, se recomanda initial 1 minut de RCR, inceput cu 5 ventilatii eficiente, pana la a cere ajutorul specializat, intrucat victima isi poate relua activitatea cardiaca dupa BLS.

In plus, in obstructia cailor respiratorii prin aspirare de corp strain, inaintea alarmarii echipajelor de urgenta se aplica manevra Heimlich.

II.nceperea precoce a manevrelor de suport vital de baz (BLS precoce) este a doua verig din lanul supravieuirii. Chiar dac, n marea majoritate a situaiilor de SCR la adult, doar aceste manevre, singure, nu reuesc s porneasc inima, importana lor este foarte mare, deoarece ofer timp pentru sosirea unui echipaj care s instituie manevrele de suport vital avansat. Aceast verig nu are cum s fie acoperit doar de personalul medical al unei comuniti. Manevrele de BLS trebuie efectuate de personal laic, instruit prin cursuri de resuscitare de baz. Aplicarea corect a acestor manevre n primele 5 minute de la instalarea stopului cardiorespirator, dubleaz ansele de succes al unei resuscitri.RCP imediat poate dubla, sau chiar tripla ansa la supravieuire in caz de FV.Realizarea de RCP bazat doar pe compresii toracice este de preferat nerealizrii resuscitriiin nici un fel. Dup FV, RCP impreun cu defibrilarea in 3-5 minute de colaps, pot determina rate de supravieuire de pan la 49-75%.

II.A. BLS LA ADULT (slide 9)

Indicat imediat dupa ce se stabileste ca victima este inconstienta si nu respira normal.Contine ansamblul de masuri instituite de prima necesitate victimei compresii toracice si ventilatie artificiala - pana la sosirea ajutorului specializat.

1.Siguranta salvatorului si a victimei Mediul ostil al evenimentului poate periclita nu doar eficienta manevrelor de resuscitare,dar si siguranta salvatorului,implicit a victimei.

Riscuri legate de mediu: trafic; construcii instabile; electricitate; gaze; ap; substane toxice.Riscuri legate de victim: contactarea unor boli transmisibile; intoxicaii;Riscuri legate de tehnic: utilizarea defibrilatorului; utilizarea de instrumente ascuite.

Folosirea echipamentelor de protectie (manusi, masca, ochelari, halate de protectie, etc) si scoaterea victimei din mediul ostil.2.Evaluarea starii de constienta (Scala AVPU) (slide 10)

Rapid,in cadrul evaluarii primare a victimei, urmand scema AVPU care permite orientarea asupra situatiei:

A pacient ALERT (constient)V raspuns la stimul VERBAL (ma auziti?) P rapuns la stimul dureros (PAIN) pensare bilaterala de mm. latero-post. ai gatului (trapez) pentru a evita o hemipareza ca si cauza de neraspuns la durere. Nota: NU SE APLICA PE MAMELOANE!U fara raspuns la orice fel de stimuli (UNRESPONSIVE)

Situatii posibile:

a.Victima raspunde sau se misca (constient) se lasa victima in pozitie de siguranta reevaluare periodica a starii de constienta alertarea sistemului de urgenta daca victima se agraveaza

b.Victima nu raspunde stimulilor (inconstient) - cereti ajutor (112) - incepeti imediat RCR - victima se pozitioneaz in decubit dorsal si apoi se deschid cile aeriene prin hiperextensia capului si ridicarea brbiei, pentru a evalua respiratia.

3.Evaluarea respiratiei (10 secunde) Priveste,asculta,simte (slide 11)

privind micrile peretelui toracic anterior; ascultnd zgomotele respiratorii de la nivelul cilor aeriene superioare; simind fluxul de aer pe obraz.

Nota: Dac salvatorul nu este sigur c victima respir normal trebuie s actioneze ca si cum eanu ar respira normal.

3a. Dac victima respir normal: se pune n poziie de siguran (vezi mai jos) se reevalueaz respiraia.

3b. Dac victima nu respir normal: salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar dac este singur, va lsa victima i se va duce dup ajutor; la ntoarcere va continua RCR.

se incep compresiile toracice dup cum urmeaz:- se ingenuncheaz lang victim;- salvatorul plaseaz podul unei palme pe centrul toracelui victimei; (care este in jumtatea inferioar a sternului victimei)- podul palmei celeilalte maini se plaseaz peste cea aflat pe torace- se intreptrund degetele mainilor evitandu-se compresia pe coastele victimei. Nu se indoaie coatele. Nu se vor face compresii la nivelul abdomenului superior sau lanivelui apendicelui xifoid (partea inferioara a sternului).- salvatorul se va pozitiona vertical deasupra toracelui victimei si va efectua comprimarea sternului cu cel putin 5 cm (fr a depsi ins 6 cm)- dup fiecare compresie indeprtati presiunea exercitat pe torace fr a pierdecontactul intre maini sau intre palm si stern; repetati compresiile cu o frecvent decel putin 100 pe min (fr a depsi 120 pe min). compresiile si decompresiile trebuie s fie egle ca intervale de timp. Combinarea compresiilor toracice cu ventilatiile (dup 30 de compresii toracice)

Eliberarea cailor aeriene superioare: (slide 12) curatarea manuala (cu indexul) a cavitatii bucale de corpi straini (proteze mobile, sange, secretii, dinti,etc.) hiperextensia capului si ridicarea mandibulei (mana stanga pe frunte si dreapta ridica cu 2-3 degete mentonul!)

Ventilatia artificiala (gura la gura): (slide 13,14,15)

eliberarea cailor aeriene superioare- deschide calea aerian folosind hiperextensia capului si ridicarea mandibulei pensarea narinelor cu policele si indexul mainii de pe fruntea victimei expir (~1 sec.), dupa inspir normal, constant, cu gura etans aplicata pe buzele victimei,urmarind expansiunea toracelui. volumul unei insuflatii ~ 700-1000 ml. frecventa 12-16 insuflari/min la adult (20/min. la copil) dupa insuflare se ridica gura de pe gura victimei, asteptandu-se expirul pasiv al acesteia,dupa care ciclul se reia. maximum 2 incercari (in max. 5 secunde) pentru a administra o ventilatie eficienta, avand in vedere nevoia de reluare imediat a compresiilor toracice, unul din factorii care influeneaz crucial ansa de supravieuire- apoi, fr intarziere, se repozitioneaz corect mainile pe sternul pacientului si se efectueaz inc 30 de compresii toracice. raport compresii toracice / ventilatii : 30 /2

Note: - Nu se vor insufla cantitati mari de aer la presiune ridicata intrucat exista riscul distensiei gastrice acute cu regurgitare de continut si aspirarea sa in caile aeriene sup.

- Dac primele ventilatii nu produc ridicarea peretelui toracic, atunci, inaintea urmtoarei incercri: se priveste in gura victimei si se indeprteaz orice obstructie; se reverific extensia capului si ridicarea mandibulei; oricum, nu sunt recomandate mai mult de dou incercri de a ventila inaintea relurii compresiilor. Ventilatia artificiala gura la nas, indicata in situatii particulare: gura nu poate fi deschisa (trismus) etansarea gurii nu poate fi obtinuta (plagi intinse, arsuri,etc) accidente prin submersie (inec)

4.Compresiile toracice externe (slide 16,17,18) victima in decubit dorsal, pe plan dur salvatorul de o parte a victimei, cu membrele sup. in extensie podul unei palme in centrul sternului, acoperit de cealalta palma frecventa 100/min amplitudine 5-6 cm. timpi egali de compresie/decompresie incepute fara a mai controla pulsul central si fara repere anatomice toracice de pozitionare a mainilor (asa cum recomandau ghidurile mai vechi de resuscitare)

Resuscitarea doar cu compresii toracice se poate efectua dup cum urmeaz:

dac salvatorul nu este instruit sau nu doreste s administreze ventilatii gur-la-gur, atunci vor efectua doar compresii toracice. in acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecventa de cel putin 100 pe minut (dar nu mai mult de 120 pe minut).

POZITIA DE SIGURANTA (slide 19,20,21)

Folosita pe termen scurt, doar in cazul pacientilor inconstienti,dar cu functii vitale presupus stabile, in scopul de a preveni refluxul si aspiratia continutului gastric in caile aeriene. Stabilitatea pacientului este asigurata prin flectarea unuia dintre membrele inferioare iar pemeabilitatea cailor aeriene superioare se obtine prin hiperextensia capului mentinuta de mana victimei sub obraz.

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE SUPERIOARE. MANEVRA HEIMLICH (slide 22)

Folosita in obstructia brusca si completa a cailor aeriene prin corp strain, accident de o gravitate deosebita care poate determina decesul prin asfixie acuta in cateva minute. Expresia gravitatii este data de cianoza periferica si inconstienta instalata consecutiv obstructiei complete.Victima este de obicei tanara (copil si adult), aflata cel mai des la masa, inghitind o bucata mare de aliment solid sau semisolid, insuficient mestecata. La varstnici se iau in calcul si afectiuni neurologice care pot altera reflexul de deglutitie.Manevra se aplica inainte de alertarea sistemului de urgenta.

Obstructia incompleta de cai aeriene prin corp strain: (slide 23)

victima constienta, tuseste eficient wheezing intre episoadele de tuse se incurajeaza tusea se pot aplica 5 lovituri interscapulo-vertebrale victimei aplecate inainte

Obstructia completa de cai aeriene prin corp strain: (slide 24)

victima nu poate vorbi, tusi sau respira cu mainile in jurul gatului (semn universal) transpirata, anxioasa, devine rapid cianotica inconstienta in cateva minute deces prin insuficienta respiratorie acuta de tip obstructiv daca nu se intervine pentru eliberarea cailor aeriene superioare

Manevra Heimlich. Descriere. (slide 25)Salvatorul in spatele victimei, in contact cu ea.Se cuprinde trunchiul pacientului inserand bratele pe sub axilele acestuia spre anterior, plasand mana dreapta cu pumnul strans in epigastru iar stanga peste ea, acoperind-o.Se fac compresii bruste in sus si spre inapoi cu scopul realizarii unei presiuni abdominale suficiente incat sa poata expulza corpul strain din caile aeriene.Nota: manevra Heimlich se poate aplica si la pacientul inconstient, aflat in decubit dorsal pe plan dur,dupa curatirea cavitatii bucale si incercarea de eliberare a cailor aeriene.Compresiile se aplica epigastric.Contraindicata la copilul mic (sub 1 an) si la inecati.

Resuscitarea cardiorespiratorie continua pana cand: pacientul se stabilizeaza soseste echipajul de urgenta salvatorul este epuizat se aplica decizia de inutilitate

Contraindicatii de resuscitare: pacienti in stadii terminale ale unor boli incurabile semne de moarte biologica deja instalate (pete cadaverice declive, rigiditate) la mentiunea expresa a pacientului sau apartinatorilor sai

II.B. BLS PEDIATRIC

Grupe de varsta: Nou nascut (0-1 luna) Sugar (1 luna - 1 an) Copil (1 an pubertate)

Diferentierea algoritmilor de resuscitare intre adult si copil are ca baza etiologia diferita a stopului cardiac.Stopul cardiac primar apare mai ales la adult, in timp ce copiii manifesta stop cardiac secundar stopului respirator initial.BLS se aplica oricarui copil inconstient care nu respira,in aceeasi secventa ca la adult, cu mentiunea ca se incepe cu 5 ventilatii artificiale urmate de 1 minut de RCR pana la a alerta sistemul de urgenta 112.(phone fast in loc de phone first)Raportul compresii toracice/ventilatii este 30/2 pentru un resuscitator si 15/2 in cazul a doi salvatori antrenati.Compresiile toracice se executa la nou-nascut si sugar pe stern,la un deget sub linia intermamelonara, cu doua degete.Frecventa de min. 100/min, realizand o depresie a toracelui de aprox. 3-4 cm.In cazul a doi salvatori, masajul cardiac se poate face cu ambele police, unul langa celalalt, pe stern, celelalte degete cuprinzand ntreg toracele.

Algoritm BLS pediatric:

1. Siguranta victimei si a salvatorului 2. Verificati constienta 3a. Daca copilul se misca sau raspunde,lasati-l in pozitia initiala si verificati starea sa periodic. (la fiecare minut).Daca se inrautateste, chemati ajutor. 3b. Daca copilul nu raspunde, strigati dupa ajutor si continuati BLS: - evaluarea respiratiei asculta, priveste, simte pentru 10 secunde deschiderea cailor aeriene prin hiperextensia blanda a capului si ridicarea mandibulei 5 ventilatii gura la gura (copil) sau gura la gura si nas (nou-nascut si sugar), urmarind expansiunea toracelui daca nu se obtin ventilatii eficiente (toracele nu se expansioneaza pe durata expirului salvatorului), deschideti gura copilului si cautati sa eliberati manual cavitatea bucala de obstacol. daca dupa 5 incercari nu se obtine ventilatie eficienta, renuntati si treceti la compresii toracice

4. Evaluati circulatia (10 secunde) cautati semne de activitate cardiaca prezenta (tuse, miscare, respiratie) verificati pulsul (a.brahiala la nou-nascut si sugar, a.carotida la copil) daca nu obtineti semne de circulatie prezenta, de puls sau nu sunteti siguri de acestea, incepeti compresii toracice combinate cu ventilatii artificiale.

5. Compresii toracice raport compresii/ventilatii 15/2 (doi salvatori) sau 30/2 (1 salvator) raportul compresie/ventilaie recomandat rmane de 3:1 pentru resuscitarea nou-nscutului la nou-nascut si sugar, sternal, la 1 deget sub linia intermamelonara, cu doua degete (un singur salvator) (slide 26) - sau bimanual, cu ambele police (doi salvatori). (slide 27) la copilul peste un an, in 1/3 inferioara a sternului, cu o singura mana sau cu ambele. depresia peretelui toracic trebuie sa fie de aprox. 3-4 cm. cu o frecventa de 100/min, dar nu mai mult de 120/min.

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE LA COPIL Algoritm similar cu cel pentru adult, cu deosebirea ca nu se aplica compresii abdominale copiilor sub 1 an din cauza riscului de trauma asupra viscerelor abdominale neprotejate in totalitate de cutia toracica.

a.Copil constient:In obstructia incompleta a cailor aeriene, se incurajeaza tusea si se urmareste expulzia corpului strain.Daca tusea devine ineficienta se aplica 5 lovituri interscapulo-vertebrale copilului mare, urmate de manevra Heimlich daca nu a expulzat deja corpul strain. Copilului sub 1 an cu tuse ineficienta, i se aplica cele 5 lovituri interscapulo-vertebrale asezat in pozitie procliva, cu capul mai jos decat trunchiul, in decubit ventral, pe piciorul salvatorului, care il sprijina ferm de barbie, fara a comprima tesuturile moi din jurul gatului.(slide 28).Daca aceste manevre nu elimina corpul strain, copilul se intoarce in aceeasi pozitie, cu fata in sus, aplicand 5 compresii toracice similare cu cele ale MCE, insa cu o frecventa mai mica (slide 29)

b.Copil inconstient:Plasarea pe plan dur, in decubit dorsal.Deschideti gura copilului incercand sa identificati corpul strain si sa-l extrageti. Nu repetati tentativa de extragere in orb a corpului strain din cauza riscului de a-l impinge mai profund, in orofaringe.Incepeti BLS prin 5 incercari de ventilatie eficienta, urmate imediat de compresii toracice timp de 1 minut, dupa care solicitati ajutor specializat.Repozitionati capul copilului intre insuflatii si verificati aparitia corpului strain in gura, incercand extragerea sa cu un singur deget, o singura data.Daca obstructia persista, actionati conform protocolului BLS la copil, 1 singur salvator. (raport compresii/ventilatii 30/2)Daca obstructia se remite, intindeti copilul in decubit lateral si verificati periodic starea sa (respiratie si constienta)

III. DEFIBRILAREA

Definitie: manevra de terapie electrica care se aplica in cadrul RCR la pacientii aflati in stop cardiac prin FV sau TV fara puls.

Aplicarea socului electric pe torace (defribrilare externa) sau direct pe cord (defribilare interna) suprima activitatea centrilor ectopici ventriculari, aducand toate fibrele miocardului la acelasi nivel de depolarizare.Fiecare minut de intarziere a defibrilrii reduce ansele de supravieuire la externare cu 10-12%

Tipuri de defibrilatoare: automat (DEA) dupa atasarea electrozilor de catre operator, aparatul ofera prin comanda vocala toate instructiunile de utilizare, interpretand ritmul ECG si incarcandu-se automat cu energia necesara defibrilarii (slide 30,31)

semiautomat operatorul incarca si descarca socul, dar aparatul face singur diferenta intre ritmurile cardiace care necesita soc sincron sau asincron, descarcand doar socul indicat manual manevrat integral de operator (asezarea electrozilor, recunoasterea ritmului, selectarea modului de descarcare a energiei (sincron / asincron), incarcare, descarcare soc (slide 32,33)

Fluxul electric depinde de mai multi factori:

1.Electrozi- dimensiuni: suprafata mare (12-14 cm diametru la adult, 8 cm la copil si 4,5 cm la sugar)- pozitionare: STERNUM (electrodul negativ) parasternal dr., subclavicular si APEX (electrodul pozitiv) pe linia axilara medie, sp. 5-6-7 ic. stg), in strans contact cu toracele.

Nota: pozitie alternativa: APEX precordial si STERNUM toracic posterior, subscapular dr. (ex: cand pacientul e imobilizat in masina)Atentie la pacientii cu stimulator cardiac, la care electrozii defibrilatorului se vor pozitiona la min. 12 cm de acesta. (se recomanda verificarea functionarii acestuia in urmatoarele 2 luni.)

- presiunea care se aplica pe electrozi la defibrilare este de ~ 10 kg.- materiale conductoare: geluri semisolide care se aplica pe padele si apoi se omogenizeaza. NU se aplica pe torace in afara ariei de contact a electrozilor pentru ca genereaza arc electric!

2.Impedanta transtoracica (rezistenta electrica a tesuturilor care se interpun)- tesutul adipos este prost conducator electric- volumul de aer din plamani (nu conduce curentul electric); aplicarea socului se va face deci la sfarsitul expirului, cand plamanii sunt relativ goliti de aer.

3.Energia eliberata- prima eliberare de energie este de 360J (curent monofazic) sau 150-200J (curent bifazic), urmatoarele socuri avand aceeasi energie sau mai mare.NOTA: Aplicarea primului soc se va face dupa BLS initial (1-3 min.), tinand cont ca compresiile toracice care preced defibrilarea produc un flux sanguin coronarian, asigurnd oxigenarea miocardic i reconstituirea substratului energetic cu ans crescut de succes a defibrilrii i de reluare a funciei de pomp. Pentru FV/TV fr puls fiecare oc electric este urmat imediat de 2 minute de BLS, ncepnd cu compresiile toracice, fr reevaluarea ritmului sau verificarea pulsului central. Verificarea ritmului este indicat dup cele 2 minute de SVB.

4.Talie (dimensiunea toracelui) Precautii: se evita total contactul cu bolnavul pe timpul desocarii se evita raspandirea gelului pe tot toracele bolnavului sau pe mainile resuscitatorului atentie la hainele ude sau echipamentul de perfuzie iv. Padelele nu se incarca in aer, ci doar dupa aplicarea pe toracele bolnavului. Nu se incarca, nu se descarca, nu se apasa POWER decat cu padelele pe bolnav

Daca padelele nu sunt incarcate, nu conteaza ordinea de aplicare pe torace (stern-apex)

Indicatiile defibrilarii: FV sau TV fara puls, cu soc electric ASINCRON (socul sincron cade pe varful undei R si nu pe faza vulnerabila a potentialului electric cardiac care este faza descendenta a undei T)

Contraindicatii: pacienti in stadii terminale de boli incurabile pacienti cu tulburari de ritm ventriculare, altele decat FV, si cu puls central prezent echipament de defibrilare defect sau decalibrat care ar pune in pericol siguranta pacientului sau a resuscitatorului

Incidente. Accidente:

leziuni ale pielii si tesuturilor moi (eritem arsura) leziuni cardiace (initial epicard si apoi miocard) tulburari de ritm si conducere (ventriculare, supraventriculare, BAV, asistola)

Butoanele defibrilatorului: - POWER - CHARGE (incarcare) - Selectorul de energie (in Jouli) - Selectorul SINCRON / ASINCRON - SHOCK (descarcare) doua butoane aflate pe padele, care se apasa simultanMetod: Imediat dup sosirea DEA: se va porni DEA si se vor atasa padelele pe toracele dezgolit al victimei; dac exist mai mult de un salvator, RCR trebuie continuata atata timp cat se ataseaz padelele; vor fi urmate imediat comenzile vocale sau cele afisate; salvatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima in timp ce DEA analizeaz ritmul.

a. Dac exist indicaie de soc: salvatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima; va apas butonul de soc urmand instruciunile; va reincepe imediat RCR utilizand un raport de 30:2; va continua conform comenzilor vocale sau afisate.

b. Dac nu exist indicaie de soc: salvatorul va incepe imediat RCR cu un raport de 30 compresii/2 ventilaii; va continua conform comenzilor vocale sau afisate.

- Cnd este recomandat, administrai un singur oc urmat imediat de compresii toracice. - Nu ntarziai RCR pentru analiza ritmului si verificarea pulsului dup administrarea socului. - Fara a analiza ritmul, continuai RCR (30 de compresii la 2 ventilaii) pentru 2 minute pan la urmtoarea analiz a ritmului si administrai al 2 lea oc, dac este cazul.

Strategia administrrii de trei ocuri poate fi luat in considerare la FV/TV asistate, dac pacientul este conectat la un defibrilator manual.Energia setata (manual) pentru fiecare dintre cele 3 socuri va fi de 360j (monofazic) sau 150-200j (bifazic).

Comentarii: Defibrilatoarele externe automate (DEA) sunt sigure si eficace cand sunt utilizate la copii mai mari de 1 an. Padele pentru uz pediatric, sau program special de atenuare a socului electric livrat de aparat la 50- 75j, acestea sunt recomandate copiilor cu varste intre 1 si 8 ani. Dac socul electric atenuat sau un aparat manual cu intensitatea socului reglabil nu este disponibil, un DEA nemodificat, pentru aduli, poate fi folosit pentru copii mai mari de 1 an.

Lovitura precordialO singur lovitur precordial are o rat scazut de succes defibrilarea unui ritm si poate avea succes mai ales dac este efectuat in primele secunde de la instalarea ritmului ocabil. Exist o mai bun reusit in cazul TV fr puls decat in cazul FV. Administrarea loviturii precordiale nu trebuie s intarzie chemarea ajutorului sau accesul la un defibrilator.Lovitura precordial este o terapie indicat a se aplica doar in cazul in care stopul cardiac s-a instalat la un pacient monitorizat, in prezena clinicianului, atunci cand defibrilatorul nu este la indeman. (spital)

IV. ACLS. (ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT) (slide 34, 35)

Ultima verig din Lanul Supravieuirii, terapia adecvat post- resuscitare, are ca scop pstrarea funcionalitii organizmului, in special a creierului i a inimii.

Din 2005, managementul avansat al cilor aeriene nu mai este o prioritate. n caz de intubaie orotraheal dificil sau imposibil (personal neinstruit sau cu experien limitat) este recomandat continuarea ventilaiei mecanice pe masc i balon, pn la reluarea circulaiei spontane.Avantajul major al intubaiei orotraheale este posibilitatea de efectuare continu a compresiilor toracice n paralel cu ventilaiile, fr necesitatea de respectare a raportului 30 compresii/2 ventilaii. Dup intubaie se efectueaz 100 compresii/minut i 8-10 ventilaii/minut, fr ntruperea compresiilor toracice pentru efectuarea ventilaiilor. Este ndeplinit astfel unul din obiectivele majore ale recomandrilor 2010: BLS efectuat corect i continuu.

Medicatia intraresuscitare (adrenalina, amiodarona, atropina)

n SCR cu ritm iniial monitorizat FV/TV fr puls este indicat administrarea de adrenalin, 1 mg, dup al treilea oc electric. Adrenalina este imediat urmat de cele 2 minute de BLS (secven: oc 3 Adrenalina 1 mg. iv. BLS).

Pentru FV/TV administrai adrenalin dup al treilea soc, atunci cand se reiau compresiile, apoi repetai la 3-5 minute in timpul stopului cardiac (cicluri alternative). Nu intrerupei compresiile toracice pentru administrarea medicaiei.

n asistol i DEM administrarea de adrenalin se face imediat dup obinerea accesului venos.

Administrai 1mg de adrenalina (IV) la fiecare ciclu de RCR (de ex. la fiecare 3-5 minute) o dat ce a fost stabilit accesul venos

Indiferent de ritmul iniial monitorizat, adminstrarea i.v. de adrenalin se face la 3-5 minute interval.Dac la momentul instalrii stopului cardiorespirator exista deja acces venos se administreaz adrenalin imediat dup iniierea BLS i se repet la fiecare 3-5 minute. Respectarea timpului exact de administrare a medicamentelor este mai puin important dect necesitatea de efectuare a compresiilor toracice.

In terapia stopului cardiac cu FV/TV, adrenalina, 1mg. iv. este administrat dup cel de-altreilea soc electric, odat cu reluarea compresiilor toracice, si se continu administrarea eila fiecare 3-5 minute (in timpul ciclurilor de RCP). Amiodarona, 300 mg, se administreaz, de asemenea, dup cel ce-al treilea soc electric. Atropina nu mai este recomandat in terapia de rutina pentru asistol sau DEM.

Momentul administrrii de amiodaron intraresuscitare, n strategia de defibrilare cu 1 oc, nu este bine stabilit. Se recomand administrarea a 300mg (2f) amiodaron, n scurta perioad de BLS, dac FV/TV persist dup al treilea oc electric.

Intubaia oro-traheal (IOT)

Este considerat cea mai bun metod de protezare a cii aerieneAceasta ar trebui efectuat numai de personal bine instruit si experimentat. Exist dovezi c, fr experiena necesar, incidentele si complicaiile acestei manevre sunt inacceptabil de mari.

ncercrile repetate de intubaie sunt nocive, intreruperea compresiilor toracice pentru aceast manevr opreste perfuzia coronarian si cerebral.Ca urmare, se reduce importana intubaiei oro-traheale (IOT) precoce, cu excepia cazului in care este efectuat de o persoan experimentat, cu o minim intrerupere a compresiilor toracice.

Nicio ncercare de a intuba nu trebuie s intrerup compresiile toracice mai mult de 10 secunde. Dup intubaie, trebuie confirmat poziia corect a sondei, apoi fixat sonda corespunztor.

RCR IN SITUATII SPECIALE

1.GRAVIDE (slide 36)Solicitarea prezenei unui medic specialist (obstetric sau neo-natologie)Apoi: decubit lateral stng pentru orice manevra de resuscitare, inclusiv compresiile toracice externe compresiile toracice se fac mai sus ca de obicei (evita traumatizarea fundului uterin) ventilatia este cu frecventa mai mare cu volume mai mici (abdomenul e deja mai destins)(14-16/min cu ~400-500 ml/insuflatie, fata de 10-12/min. cu volum de ~700ml/insuflatie in conditii obisnuite) defibrilarea este permisa, cu energii standard (nu afecteaza fatul) medicatia standard, permisa cezarian de urgen n al 3-lea trimestru de sarcin, dac resuscitarea nu are succes n primele 5 minute

2. ELECTROCUTIA SI FULGERAREACel mai frecvent cu tensiune inalta, la serviciu (adulti) si cu tensiune de 220V, acasa (copii) Afecteaza toate structurile: vase de sange (CID) nervi periferici (leziuni axonale si tulb functionale, cauza de paralizie respiratorie cu stop respirator consecutiv) muschi striati (contractii sustinute care mentin si prelungesc contactul cu sursa, pana la fracturi ale oaselor lungi) miocardul (ischemie, leziune, necroza, aritmii) SNC (edem,hemoragie cerebrala, afectarea centrului respirator apnee)

Modificarile depind de mai multi factori: pielea (rezistenta sa scade la umiditate) tipul de curent (mai agresiv cel alternativ decat cel continuu) intensitatea curentului electric calea strabatuta de curent (mana-picior, picior-picior, transtoracica de la mana la mana, cea mai grava, pentru ca asociaza necroza miocardica)

Fulgerarea. Particularitati: durata expunerii foarte scurta (milisecunde) curenti de intensitate foarte mare (zeci sute de mii de amperi) curentul este continuu mortalitate mare (30%) supravietuitorii au sechele (70%) neurologice leziuni traumatice asociate/arsuri

Protocol:- siguranta victimei si a salvatorului cu indepartarea sursei de curent- RCR ca in conditii uzuale de SCR- atentie la leziunile asociate: traumatismele (conduita ca in politrauma, cu aplicare de guler cervical si evaluare primara si secundara) arsuri (periculoase cele ale fetei, gurii, gatului care pot determina edem local important cu impiedicarea inspirului, care determina indicatie de intubare precoce)

3.SUBMERSIA (Nota : inecatii sunt decedatii post submersie)

Mecanisme: spasm glotic (peste 30%) nu aspira lichid (inec uscat) inundatia cu lichid a cailor respiratorii sup. stop respirator initial hipoxie stop cardiac socul termic (apa rece) depresia centrului cardiovascular din trunchi stop cardiac primar (asistola) mai rar.

Mortalitate 100% pentru: durata submersiei > 25 min. durata resuscitarii > 25 min. pacient inca in SCR la ajungerea la spital

Submersia in apa inghetata (< 5 oC): protectie fata de hipoxie, mai ales la copii, prin scaderea metabolismului bazal si deci, si a necesarului de O2 sanse de supravietuire mai mari ca la ceilalti (prognostic mai bun) indicatie de resuscitare prelungita

Protocol: atentie la fracturile cervicale (capul in ax cu trunchiul) RCR se incepe chiar din apa (unde e posibil) compresii toracice pe mal (protocolul ERC 2005 recomand administrarea a 5 ventilaii urmate de 1 minut de BLS nainte de a pleca dup ajutor) Nu se face manevra Heimlich (risc de regurgitare gastrica)

NOTA: Pentru inecul in apa inghetata (hipotermie): in caz de FV se aplica max. 3 socuri electrice, pana cand pacientul este incalzit la > 30oC (altfel se produc leziuni miocardice) BLS si transport la spital, foarte lin, pentru a evita riscul de instabilitate electrica cu FV (refractara la defibrilare) nu se adm. medicatie obisnuita pana la reincalzire (nu au efect)

SOCUL ANAFILACTIC (slide 37,38)

Termeni: Alergia = raspuns anormal la un anumit antigen Hipersensibilitatea = reactie fiziologica exagerata Anafilaxia = reactie acuta de hipersensibilitate imediata de tip antigen-anticorp Socul anafilactic = anafilaxie severa, reactie de hipesensibilitate imediata, brutala, dramatica, cu prabusire cardiocirculatorie si respiratorie, cu potential letal imediat.

Diagnostic pozitiv si clinica socului anafilactic

Debut al simptomatologiei de la imediat, acut, pana la ore/zile.Pentru medicatia alergenica administrata parenteral, 30-60 minute (85% sin cazuri)

Simptomatologie:

Manifestari cutaneo-mucoase: eruptie eritematoasa maculo-papulara prurit urticarie angioedem paloare si cianoza

Cardiovascular: hipotensiune, soc (vasoplegie paralitica) puls filiform, depresibil tahicardie compensatorie

Respirator: rinita, bronhospasm, edem glotic, dispnee, polipnee

Digestiv: greata, varsatura, colica abdominala, diaree

Alte simptome: anxietate, gust metalic, senzatie de prabusire, parestezii, artralgii, convulsii, pierdere de constienta Tratamentul socului anafilactic:

1. Incetarea expunerii la alergen (intreruperea injectarii, scoaterea din mediu, indepartarea de pe tegument)2. Linie venoasa (centrala/periferica)3. Monitorizare functii vitale (tensiune arteriala, puls, saturatie O2, ECG)4. IOT de necesitate in edemul Quinke5. Oxigenoterapie pe masca (4-6 l/min.)6. Repletie volemica (SF, sol Ringer, glucoza 5%), 1000-2000 ml. in jet7. ADRENALINA de electie in socul anafilactic!

Adrenalina ar trebui administrat tuturor pacienilor cu simptomatologie potenial letal. Calea intramusculara (IM) este cea mai buna pentru toti resuscitatorii pentru a administra adrenalina in tratamentul anafilaxiei.

1/1000 (nediluata) 0,2-0,5 ml. SC sau IM (coapsa), max. 3 doze, la interval de 1-3 min. 1/10000 i.v. (dilutie: 1 fiola = 1ml nediluata impreuna cu 9ml SF), 0,5-1ml i.v.

Nota: adrenalina se administreaza doar sub monitorizare AV/TA, in doze repetate, pana la obtinerea unor valori convenabile si stabile ale TA (sistolica > 90 mm Hg.)

8. Antihistaminice (sustinere): Romergan (Prometazina) 1-2 f. i.v. (anti H1) Zantac, Axid i.v. 1-2 f (anti H2) HHC 500 mg i.v., repetabil la 4-6 ore sau Solu Medrol 250-500 mg i.v.

9. Tonicardiace (Dopamina 2 fiole in 500 ml PEV, 1 pic./min.) daca nu se poate mentine TA 10. Bronhodilatatoare (Aerosoli, 1-2 pufuri sau Miofilin 1f = 240 mg. i.v. lent) 11. Atropina 0,5-3 mg i.v. in caz de bradicardie (rara) 12. RCR in caz de SC.

Anafilaxia difazica presupune repetarea reactiei anafilactice dupa 6-8 ore la 25% din pacienti.Se indica deci retinerea pentru supraveghere in stationar a pacientilor care au dezvoltat o reactie anafilactica, timp de 6-8 ore dupa prima manifestare.

CRIZA HIPERTENSIVA

Crestere severa si persistenta a TA, peste 200 mmHg. pentru TAS si/sau peste 120 mmHg pentru TAD. Variatia brusca a TA este insa mai importanta decat nivelul absolut al acesteia.

Cresteri moderate, dar rapide, ale TA pot compromite functia organelor tinta la pacienti anterior normotensivi (ex: glomerulonefrita acuta, preeclampsie, etc),in timp ce pacienti cu istoric indelungat de HTA necontrolata terapeutic, pot tolera cresteri severe ale TA fara risc de afectare acuta a organelor tinta.

Crizele HTA se pot imparti in:

1.Urgente vitale (crize HTA complicate) Encefalopatia HTA Hemoragii cerebrale AVC EPA Ischemia miocardica (IMA sau angor) Disectia acuta de aorta IRA Eclampsia

2.Urgente non-vitale (crize necomplicate) fara suferinta acuta a organelor tinta

IncidentaUrgentele HTA cu risc vital apar relativ rar (5% din toata populatia hipertensiva)Mai frecvente sunt salturile HTA simptomatice, necomplicate, la pacienti cunoscuti HTA si neglijati terapeutic, barbati, fumatori, socio-economic degradati, dupa excese de simpatomimetice (cofeina, nicotina) sau alimentare, dupa efort fizic intens sau stress emotional.

Saltul tensional sever simptomatic

Face parte din categoria urgentelor HTA non-vitale, fara atingerea acuta a organelor tinta, evidentiata prin anamneza, ex. clinice si de laborator. (necomplicate)

Manifestari clinice: cefalee (pulsatila, in casca, occipitala, generalizata, difuza) ameteli anxietate, neliniste precordialgii atipice, palpitatii dispnee (atentie! echivalentul durerii in IMA nedureros) fosfene, acufene (ritmate de puls) sangerari (epistaxis, hemoragie subconjunctivala)

Tratament (slide 39)Uzual, odata determinata o valoare crescuta a TA, (criza HTA), tratamentul anti HTA de urgenta se impune, pentru a preveni aparitia unei complicatii acute.Cel mai des folosite sunt substantele adm. oral, cu actiune instalata rapid, chiar si daca doar de scurta durata, dar si adm. i.v. se face utila in conditii in care se poate accesa.

CAPTOPRIL cp. 25 mg. adm. SL, repetabil la 10-15 minute, pana la o TA rezonabila, si/sau FUROSEMID 1f (20 mg) i.v. si /sau Beta blocant (Metoprolol 25,50 mg p.o.) mai ales la tahicardici Algocalmin i.m. (nu i.v. !!) 1f, in caz de cefalee intensa Diazepam i.m. 1 f in caz de agitatie psiho-motorie O2 pe masca 4-8 l/min. (in spital)

Mentiuni speciale:

1.Masurarea TA trebuie facuta corect si obiectiv, repetata la cateva minute dupa prezentare,odata ce pacientul se mai linisteste si valorile sale pot scadea de la sine, fara vreo interventie medicamentoasa apriorica (temporizare), dozarea medicatiei ulterioare tinand cont astfel de valoarea reala a saltului hipertensiv.2.NIFEDIPINA, cp de 10,20 mg, adm. SL/oral ca prima intentie de scadere a TA nu se mai utilizeaza, data fiind scaderea brusca, acuta a TA, posibil insotita de evenimente cardiovasculare acute (IMA, AVC)3.Nitroglicerina, cp, adm. SL, nu constituie medicatie de prima intentie a crizei HTA, dat fiind ca scaderea TA se face brusc si greu de controlat. Exceptie: criza HTA insotita de durere precordiala, la pacient cunoscut ischemic cardiac.

EPILEPSIA. CONVULSIILE

Convulsia este un episod de functionare neurologica anormala produs printr-o descarcare inadecvata a neuronilor din creier.Epilepsia defineste o situatie clinica in care pacientii au convulsii recurente, care implica o problema mai mult sau mai putin bine determinata a creierului, raspunzatoare pentru aparitia convulsiilor.Termenul este impropriu pacientilor care sufera convulsii determinate de situatii reversibile, cum ar fi sevrajul etanolic, hipoglicemia acuta sau alte modificari metabolice.

Convulsiile pot fi Generalizate (intotdeauna cu pierderea constientei): tonice, clonice, tonico-clonice (grand mal), absentele (petit mal), atone. Focalizate, partiale (cu sau fara pierderea constientei)

Clinic:1.Convulsiile generalizate tonico-clonice (grand mal) cel mai frecvente si mai dramatice debut prin pierderea brusca a constientei, cu sau fara fenomene de averizare (aura) faza tonica: rigiditate brusc instalata cu hiperextensie a trunchiului si extremitatilor, insotita de caderea pacientului; emisie spontana de urina cu/fara varsatura; insotita uneori de apnee sau cianoza marcata faza clonica: succede fazei tonice, manifestata prin tremuraturi evidente, de intensitate crescatoare, generalizate, simetrice, ale intregului corp. durata atacului 60-90 sec. (adesea supraestimata de anturaj) dupa atac, pacientul ramane flasc si inconstient, polipneic, cunostinta revenind treptat, insa confuzia post critica si fatigabilitatea pot persista ore sau mai mult

2.Absentele (petit mal) durata foarte scurta (secunde) mai frecvente la copii (viseaza cu ochii deschisi) pierdere brusca a constientei dar nu si a tonusului postural (nu cad) confuzi, detasati, retrasi, se opresc din activitatea curenta, privesc fix, nu raspund la stimuli verbali miscari voluntare sau incontinenta urinara inceteaza brusc si isi reiau activitatea fara simptome postcritice

AtitudineProtectia pacientului impotriva traumatismelor prin cadere si autoagresiune.Imobilizare (blanda), pozitionare laterala pentru a preveni aspiratia in caz de varsaturaCand atacul scade in intensitate, se asigura linie i.v., se asigura permeabilitatea cailor respiratorii, se monitorizeaza pulsoximetric, +/- ECG si se recolteaza analize (glicemie).Administrare iv. de relaxant muscular (diazepam 1f. )

SINCOPA

Este o alterare de scurta durata a starii de constienta, produsa printr-o scadere brusca, severa si trecatoare a perfuziei cerebrale. (< 30% din normal)

Este un simptom si nu o boala, caracterizata clinic prin: tranzitorie insotita de pierdere de constienta, autolimitata cu debut brusc revenire rapida, completa si spontana

Nota: Lipotimia constituie o scadere mai putin importanta a perfuziei cerebrale, fara pierderea starii de constienta.

Clinic paloare accentuata puls slab perceptibil respiratie superficiala midriaza reflexe conjunctivale absente pastreaza controlul sfincterian (fara emisie spontana de urina)

Aceste manifestari dispar rapid (zeci de secunde, minute) cu revenire la normal.Fara amnezie retrograda.

Cauze:1. Sincopa reflexa (mediata nervos) vasovagala precedata obligatoriu de prodrom: tulburari de vedere, ameteala, greata, paloare, transpiratii sino-carotidiana (stimulare vagala prin masaj sino-carotidian) situationala, dupa tuse, stranut, durere viscerala, efort fizic, hemoragii acute

2. Sincopa ortostatica3. Sincopa prin aritmii cardiace (cu scaderea debitului cardiac) tahi/bradiaritmii4. Sincopa cerebrovasculara (sdr. de furt vascular)5. Atacuri non-sincopale

Atitudine in urgentaA. Sincopa de etiologie cunoscuta se supravegheaza; cele cardiace se interneaza.B. Sincopa fara diagnostic etiologic: risc scazut pentru afectiune cardiaca (ex. clinic si ECG normale, pacient sub 45 ani) externare si urmarire in ambulator risc crescut pentru afectiune cardiaca (istoric de insuficienta cardiaca sau de aritmii ventriculare, varsta >45 ani, ECG modificat) internare si monitorizare

DUREREA TORACICA ANTERIOARA

Cauze:1.Cardio-vasculare: boala coronariana ischemica angina pectorala (stabila/instabila), I.M. miocardita, endocardita, pericardita disectia de aorta trombembolism pulmonar (TEP)

2.Pulmonare: traheobronsita pneumonia pleurezia pneumotoraxul TBC pulmonara infarct pulmonar

3.Osteo-neuro-musculare: fracturi/fisuri costale contracturi/intinderi ale mm. intercostali inflamatii (costocondrita) zona-zoster (mai frecventa pe stg. dgn. diferential cu angorul inainte de eruptie!) sdr.Tietze (mai frecvent la femeile tinere, nevrotice durere la apasare in punct fix) afectiuni ale coloanei cervico-toracice (compresii, iritatii, tumori)

4.Gastro-intestinale: colica biliara, sdr.dispeptic aerocolie, aerogastrie enterita, colita pancreatita ac./cr. reflux gastroesofagian ulcer gastric

I. ANGINA PECTORALA (AP)

Durere retrosternala secundara ischemiei miocardice, caracterizata prin:

circumstante de aparitie: efort fizic, frig, factori psihoemotionali (cresc consumul de O2) durata: tipic 3-5 min. sediu: retrosternal (tipic), dar si precordial, epigastric, interscapular iradiere: umar stang, fata interna a bratului si sau/antebratului, mandibula/maxilar, epigastru, articulatia pumnilor (bratari de gheata), fete laterale ale gatului caracter: constrictie, presiune, gheara dispare spontan sau la oprirea factorului declansator sau la administrarea de nitroglicerina.

Criteriul ECG este neobligatoriu pentru diagnostic.(slide 40,41,42)In criza modificari de faza terminala (subdenivelare ST si scaderea in amplitudine sau negativarea undei T in teritoriul afectat)

Tratament:1. In criza Nitroglicerina 1cp (0,5 mg) SL sau perfuzie 1f (5mg) in 500 ml. glucoza 5%, lent, cu monitorizarea efectului (atentie la hipotensiune arteriala!)2. Tratament de fond: Beta blocanti: Metoprolol cp., 50-100 mg de doua ori pe zi;Atenolol cp.,50-100 mg/zi, priza unica Blocanti de calciu: Verapamil, Diltiazem, cp. Antiagregante plachetare: Aspirina cp., 100-250 mg/zi Medicatie hipolipemianta

II. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)

Reprezinta necroza unei zone de tesut miocardic ca urmare a obstructiei coronare locale persistente, cel mai frecvent (80%) datorata aterosclerozei (ATS).

Diagnosticul de IMA presupune coexistenta a 2 din cele 3 criterii: clinic, ECG si biologic.

1. Clinic: durere retrosternala violenta, caracterizata prin:

circumstante de aparitie: efort fizic, frig, factori psihoemotionali (cresc consumul de O2) durata mai mare de 20-30 min. ore intensitate mult mai mare ca in AP, continua sau in accese poate iradia, ca si in cazul AP nu cedeaza la administrare de NG insotita de importante fenomene vegetative: - dureri epigastrice, greata, varsaturi, transpiratii profuze, anxietate (senzatie de moarte iminenta), dispnee

Exista si forme nedureroase de IMA, mai ales la diabetici si varstnici (25%)

Obiectiv: - tahicardic, TA crescuta (efectele catecolaminelor din faza acuta de stres) anxios, palid, transpirat

Nota: IMA inferior evolueaza adesea cu stimulare vagala, responsabila pentru: durere epigastrica (dgn. diferential cu ulcerul, pancreatita) bradicardie hipotensiune arteriala

In aceasta situatie, administrarea de NG. este contraindicata.

2. ECG: modificari diferite, in dinamica, dupa momentul in care se inregistreaza. (slide 43,44)

Stadiul acut: faza initiala, supraacuta (04 ore): T amplu, simetric, apoi supradenivelare ST care include unda T formand unda monofazica(Pardee) faza de infarct constituit (4 ore 2-3 saptamani): supradenivelare ST si aparitia undei Q de necroza; T incepe sa se aplatizeze/negativeze

- Stadiul subacut (2-3 saptamani 2-3 luni): ST se normalizeaza, unda Q persista, T poate ramane negativ sau revine la normal

- Stadiul cronic (sechelar), dupa 2-3 luni: unda Q persista, fara modificari de faza terminala (ST-T)

Topografia infarctului miocardic: (ECG) anterior: V3 V4 V5 anterolateral: V4 V5 V6 anterior intins: V1 V6 inferior: D2 D3 aVF infero-lateral: inferior (D2 D3 aVF) si (V5,V6) lateral: D1 aVL V5,V6

3. Biologic

Determinari enzimatice: CPK creste prima, in primele 4-8 ore de la debut TGO creste dupa CPK, la 8-12 ore de la debut LDH creste ultima, la 24 de ore de la debut

Nota: datorita specificitatii limitate si disponibilitatii altor markeri mai buni, aceste enzime nu mai sunt recomandate a se determina uzual pentru dgn. IMA.

Se prefera determinarea: CK-MB (izoenzima miocardica) mai specifica, cu crestere in primele 4 ore Troponina I (100% specificitate)

Alte determinari (nespecifice): hiperglicemie (tranzitorie) de stress sdr. inflamator (cresc VSH, PCR si fibrinogenul) leucocitoza cu neutrofilie (regresiva in 3-5 zile)

TRATAMENTUL IMA (M.O.N.A.)

Masuri generale: (slide 45)1. repaus la pat2. acces venos3. monitorizare ECG, TA, pulsoximetrie4. analize (urgent)5. O2 pe canula nazala/masca, 4-8 l/min. continuu

Medicatie: (slide 46)M (Antialgice) - initial algocalmin, fortral , im/iv.- apoi opiacee: Morfina 2 mg, iv lent, repetat la 15 min. (asociata cu antiemetic) Petidina (Mialgin) 20 mg, fractionat, diluat cu SF in 20 ml.

Atentie la reactiile adverse ale opiaceelor!! (greata, hipotensiune arteriala severa, deprimarea centrului respirator) situatii care le contraindica.

O (Oxigen) - O2 pe canula nazala/masca, 4-8 l/min. Continuu

Nota: Oxigen trebuie administrat doar pacienilor cu hipoxemie, dispnee sau congestie pulmonara. Hiperoxemia poate duna in infarct necomplicat.

N (Nitrati) actiune antiischemica (contraindicata la TAs < 90mmHg +/- hipo TA) Nitroglicerina 2-3 f (10-15 mg) in punga de PEV, titrata progresiv pana la scaderea TA cu aprox. 10% sau Nitroglicerina 1-2 cp., administrate SL.

A (Antiagregant plachetar) Aspirina 250 mg. po.(160-325 mg) (scade mortalitatea cu ~ 23% !)

Nota: aspirina poate fi administrat de orice salvator, cu sau fra asistena din partea dispecerului SMU.

In plus: (slide 47)

- Beta-blocante selective (Metoprolol) 1 f (5 mg) iv, lent. Contraindicate in caz de: bradicardie < 60/min. TAs < 100 mmHg. BAV grad II,III BPCO sever astm bronsic in antecedente DZ insulinonecesitant

Comentarii: Recomandrile pentru utilizarea beta-blocantelor sunt mult mai stricte: nu exist nici o dovad pentru folosirea de rutina a beta-blocantelor invravenos cu excepia unor situaii speciale, cum ar fi tratamentul tahiaritmiilor; in rest, beta- blocantele ar trebui administrate initial in doze mici, si doar dupa ce starea pacientului este stabil.

- Tratament trombolitic ideal in primele 6-12 ore de la debutul IMA vizeaza liza trombului si reperfuzia zonei ischemice Streptokinaza 1.500.000 UI iv. in 60 de minute, precedata de HHC 200 mg. iv. previne alergiile datorate unor infectii streptococice anterioare Atentie la contraindicatiile absolute si relative!

- Tratament anticoagulant Heparina 1000 UI/ora, timp de 2-3 zile, apoi anticoagulant oral, sau Heparine fractionate (Clexan, Fraxiparina) , SC, de 2x/zi. sub controlul strict al timpilor de coagulare (T.Quick = 1,5-1,7 xN) - Inhibitori ai enzimei de conversie ajuta la remodelarea miocardului cicatricial, prevenind anevrismul administrare orala din primele 24-48 ore de la infarct in doze progresiv crescande timp de pana la 3 luni postinfarct Ex: Captopril cp, 6,25 mg.oral, de 2 ori/zi. atentie la hipotensiune Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) trebuie evitate. Nitraii nu trebuie folosii ca metoda de diagnostic

INTEPATURILE VENINOASE

Exista trei categorii distincte de leziuni, produse prin intepatura veninoasa a

himenopterelor (albine, viespi, furnici) arahnidelor (paienjeni, scorpioni) serpilorA. HIMENOPTERE

Continutul veninului (amine vasoactive, proteaze, alergeni) determina reactii locale si sistemice, de natura inflamatorie, toxica si alergica.

Reactii locale: edem, eritem, durere, prurit periculoase in zona fetei (gura/gat edem acut al cailor aeriene superioare obstructie) si a ochilor (cataracta, atrofie de iris, perforatia globului ocular, etc.)

Reactii sistemice toxice (non-alergice): determinate de acumularea toxinelor apar dupa > 10 intepaturi in acelasi episod

1.Gastrointestinale colica abdominala, greata, varsatura, diaree2.SNC cefalee, vertij, febra, spasme musculare, convulsii, sincopa, coma

Reactii anafilactice: generalizate chiar si dupa o singura intepatura de intensitate variabila: usoare (urticarie) grave, cu potential letal prin obstructia c. aeriene / soc severitatea lor nu depinde de numarul de intepaturi pot aparea dupa o latenta de cateva ore

Reactii intarziate: chiar dupa 10-14 zile de la intepatura stare generala alterata, febra, cefalee, adenopatii, artralgii

Primul ajutor: (slide 48)

1. Scoaterea acului albinei (iese impreuna cu aparatul de injectat venin)2. Spalare locala cu apa si sapun3. Gheata local 4. Antiinflamatorii oral5. Antibiotice in caz de suprainfectie6. Antihistaminice H1 (Claritine, Aerius, Tavegyl)

Pentru reactiile sistemice de tip anafilactic:

1.Usoare Adrenalina, SC, 0,3-0,5 ml sol 1/1000 (nediluata), (repetabila la 15 minute daca simptomatologia persista)

2.Severe linie venoasa Adrenalina iv. 0,3-0,5 ml din solutia 1/10.000 repletie volemica iv. Bronhospasm: Miofilin iv. 1 fiola, lent Aerosoli inhalatori Steroizi iv (1mg/kgc Solu-medrol sau de 5x mai mult HHC),repetabili la 4-6 ore Antihistaminice iv. antiH1 Romergan, Tavegyl antiH2 Axid, Zantac, FamotidinaB.ARAHNIDE

In plus fata de substantele continute in veninul himenopterelor, cel al unor arahnide (vaduva neagra) contine o NEUROTOXINA responsabila pentru contractura musculara permanenta

Reactii locale: - eritem, edem, durere - ulcere, necroze (vindecare lenta, in saptamani sau luni)

Reactii sistemice (toxice): la 24-48 ore de la intepatura febra, frison greata, varsaturi cefalee, vertij artralgii, mialgii dureri musculare violente, in tot membrul afectat, generalizate apoi implica si mm. abdominali fals abdomen acut CID hemoliza prin actiunea directa a toxinei asupta membranelor eritrocitare hemoglobinurie I.R.A.

Nota: durerile musculare cedeaza in cateva ore, insa au caracter recurent timp de cateva zile.Dupa aceea, se instaleaza o slabiciune musculara generalizata, cu posibila persistenta a crampelor musculare timp de cateva luni.

Tratament (slide 49)

1. Spalare cu apa si sapun2. Gheata local3. Antiinflamatorii oral4. Antialgice (uneori opioide)5. Relaxante musculare (diazepam)6. Sustinerea functiilor vitale si tratamentul complicatiilor7. Tratament specific ANTIVENIN, iv.

C. SERPI

in Romania vipera mortalitate relativ redusa (0,5%)

Continutul veninului (enzime litice, amine vasoactive, proteine neurotoxice si cardiotoxice) face ca efectele asupra organismului sa fie de la: minime, locale edem, eritem, echimoza moderate reactie a intregii extremitati dar si sistemice: greata, varsatura, gust metalic parestezii generalizate hipotensiune, tahicardie tahipnee severe fenomene SNC (delir, convulsii, alterarea statusului mental) - I.R.A. - insuficienta respiratorie acuta (prin paralizie a mm. respiratori) - hemoragii greu de controlat - CID - tulburari de cinetica cardiaca - sdr. de compartiment

Primul ajutor (slide 50)1. Spalare, dezinfectare locala2. Imobilizarea membrului afectat3. Gheata, local4. Bandaj elastic, proximal de plaga (impiedica difuzia limfatica a veninului)5. Specific: ANTIVENIN, fiole.(ser antiviperin) adm. 10-20 fiole iv., in decurs de o ora.

Alte masuri: Tratamentul socului ventilatie artificiala Sdr. de compartiment fasciotomie obligatorie Antiinflamatorii, oral Antibiotice, oral

ARSURILE

Structura tegumentului

Dinspre exterior catre interior, Epiderm contine firul de par si canalele de excretie ale glandelor sebacee si sudoripare Derm contine bulbii pilosi, glandele sebacee si sudoripare si plexurile nervoase superficiale Hipoderm stratul grasos

Integritatea membranei bazale dintre epiderm si derm face diferenta intre vindecarea cu sau fara cicatrice

Definitie: arsura este o distructie tegumentara a epidermului si dermului, cu sau fara implicarea hipodermului, ca urmare a actiunii unor factori fizici, chimici sau de alta natura.

Clasificarea arsurilor: 4 grade, in Romania

Gradul I necroza superficiala a epidermului (slide 51) eritem usor/moderat durere intensa prin inflamatia plexurilor nervoase dermice edem membrana bazala intacta vindecare spontana in 3-7 zile, fara cicatrice. se ajuta cu antiinflamatorii cortizonice (Oximed spray, Hidrocortizon ung. local)

Gradul II necroza ajunge in apropierea membranei bazale, dar ii respecta integritatea (slide 52) inflamatia dermului este mai intensa transudat din plexurile vasculare dermale diseca planurile dintre zona de necroza si cea indemna flictena

Clinic: flictena cu continut clar, galbui (obligatoriu); se poate suprainfecta ulterior eritem, edem, durere

Tratament: Spalare cu apa si sapun Dezinfectie locala cu BETADINA (nu iod sau rivanol citotoxice) Evacuarea flictenei (continutul sau favorizeaza insamantarea microbiana din glandele sebacee si sudoripare) prin incizie laterala, decliva, lasand pe loc cupola.(evacuarea se poate repeta la fiecare 24 ore, dupa caz) Pansament - compresa umeda, stoarsa

Vindecarea se obtine in 7-10 zile, fara cicatricePoate apare o hiperpigmentare locala reactiva, tranzitorie sau definitiva.

Gradul III necroza se intinde de la membrana bazala pana in profunzimea dermului (slide 53)

Clinic, 2 forme: 1. Flictena hemoragica (rozata) mai rara, secundara leziunilor vasculare dermale2. Escara alba intradermica putin dureroasa (hipoestezica) decolarea lasa dermul denudat cu vase de sange punctiforme

Tratament:1. antisepsie cu betadina2. eliminarea escarei (detresie) ajutata cu sulfatiazina argentica (DERMAZIN), din ziua 3-4, de cand se delimiteaza necroza, pana la eliminarea completa3. asistarea epitelizarii (arsurile profunde evolueaza intotdeauna septic) badijonari cu betadina la 10 zile post-arsura4. pansament local cu compresa umeda

Gradul IV zona de necroza intinsa pana sub ultimele resurse dermale de epitelizare (slide 54)

Clinic: escara uscata, anestezica (nedureroasa) vindecare in 2 etape: detresie (eliminare) aport tegumentar obligatoriu (grefa) pentru arsurile > 3cm in diametru

Caracteristic: la copii, cicatricea nu mai creste cu varsta, astfel incat grefa devine in timp insuficienta ca suprafata, trebuind operata succesiv pana la terminarea cresterii

Tratament:1. Ingrijire ca la gradul III2. In plus excizia precoce a escarei cu bisturiul si grefare la 3 zile (nu se astepta detresia naturala)

Suprafata arsa (%)

La adult, pentru arsuri intinse regula cifrei 9 Cap 9% Torace ant. si post. 18% + 18% Membre inferioare 18% fiecare Membre superioare 9% fiecare Perineu 1%

Indicele prognostic I.P. (de gravitate) in functie de volumul arsurii (gradul x % arsurii)

I.P. > 60 arsura se poate complica cu soc combustionalI.P. > 120 decesul este posibilI.P. > 180 decesele sunt egale cu supravietuirileI.P. > 240 deces 100%

Arsurile cu internare obligatorie (grave). Tipuri:

1. I.P. > 602. Arsurile la gravide (letale la I.P. > 60)3. Arsurile la copii (gradul II poate trece in gradul III)4. Arsurile chimice 5. Arsurile prin electrocutie/flama electrica toate sunt de grad III/IV6. Arsurile prin explozie agravate prin unda de soc si flacara ars politraumtizat7. Arsurile circulare profunde (gr.III,IV) ale membrelor/degetelor se comporta ca un garou pe vascularizatie insuficienta circulatorie acuta ischemie acuta periferica8. Arsurile fetei si gatului

ASPECTE ETICE IN RESUSCITARE

Un principiu etic ce trebuie considerat cnd se iau decizii n ceea ce privete asistena medical de urgenta este cel al inutilitii, care are la baz 2 noiuni: durata vieii si calitatea ei. Orice intervenie este inutil dac nu poate atinge scopul propus, adic o ameliorare a duratei sau calitii vieii. n resuscitare, n definiia calitativ a inutilitii trebuie incluse ansa redus de supravieuire i calitatea sczut a vieii ulterioare, factorii cheie fiind patologia preexistent stopului cardio-respirator i statusul postresuscitare scontat.

RCR este inadecvat dac ansele de supravieuire sunt nule sau dac este de ateptat ca pacientul s supravieuiasc, dar fr capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este n special mai sensibil, calitatea vieii unor astfel de pacieni fiind perceput diferit din punct de vedere legal, cultural sau chiar personal.

Resuscitarea cardiopulmonar se deosebete de celelalte prin reversibilitatea fenomenului morii clinice; procentul sczut de reuit ns, face ca deciziile legate de RCR s fie complicate, uneori acestea trebuie luate n secunde, de ctre salvatori care nu cunosc pacientul i nu au evidena unor directive preexistente. (Supravieuirea la externare dup un stop cardiorespirator survenit n spital rareori depete 15%. Unele statistici arat ns o rat de supravieuire dup un stop cardiorespirator survenit n afara spitalului ntre 20 25 %, n cazuri de FV/TV). Aceast particularitate face ca n urgen, relaia medic-pacient s fie una special: antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamnez sau investigaii de laborator, tratamentul trebuie nceput nainte de stabilirea diagnosticului, iar opiunile n faa unei probleme etice sunt limitate, dependente de unele variabile.

Variabilele legate de pacient includ strile comorbide i tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardio-respirator includ existena unei dovezi a opririi cordului, ritmul cardiac iniial, timpul scurs pn la nceperea RCP, defibrilarea i aplicarea ACLS. n cazul n care pacienii sau familiile lor solicit medicilor acordarea unei asistene medicale neadecvate, acetia nu sunt obligai s dea curs cererilor atunci cnd exist un consens din punct de vedere tiinific i social c acel tratament este ineficient.De asemenea, medicii nu sunt obligai s acorde RCP dac nu se ateapt obinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCR nu poate restabili circulaie sangvin efectiv la pacienii la care stopul cardio-respirator apare ca o stare terminal, n ciuda tratamentului maximal.

CRITERII PENTRU NENCEPEREA RCR (slide 55)

Este recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s beneficieze de RCR, cu excepia situaiilor n care:

pacientul i-a exprimat clar dorina de nencepere a RCR sunt instalate semnele de moarte ireversibil: rigor mortis, decapitare sau apariia lividitilor cadaverice deteriorarea funciilor vitale se produce n ciuda terapiei aplicate maximal (n cazul ocului septic sau cadiogen) nou-nscuii prezint: vrst gestaional confirmat mai mic de 23 sptmni sau greutate la natere sub 400 grame anencefalie trisomie 13 sau 18 confirmateCRITERII PENTRU NTRERUPEREA RESUSCITRII

n spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El trebuie s ia in considerare dorinele pacientului, contextul de apariie a stopului i factorii cu valoare prognostic. Cel mai important este timpul de resuscitare, ansele de supravieuire fr deficite neurologice grave scznd pe msur ce timpul de resuscitare crete. Clinicianul trebuie s opreasc eforturile resuscitative atunci cnd consider c pacientul nu va mai rspunde la manevrele de resuscitare. n timpul stopului cardio-respirator nu exist criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior.Datele tiinifice actuale arat c, exceptnd unele situaii speciale, este puin probabil ca eforturile resuscitative prelungite att n cazul adulilor, ct i al copiilor - s aib succes i pot fi ntrerupte dac nu exist semne de restabilire a circulaiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ACLS. Dac aceasta (circulatia spontana) apare, n orice moment al resuscitrii, perioada de resuscitare trebuie prelungit, ca i n cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia sever prearest.La nou-nscui manevrele de resuscitare se opresc dup 15 minute de absen a circulaiei spontane. Lipsa de rspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociaz cu un pronostic sever asupra supravieuirii i a statusului neurologic.

CONCLUZII (slide 56) Viteza crescut de transmitere a informaiei, uniformizarea modului de raportare a datelor, creterea preciziei de analiz a datelor clinice sunt factori care contribuie la dinamica extraordinar a descoperirilor din acest domeniu. ERC are ca obiectiv actualizarea permanent a modului de lucru, prin prisma noilor descoperiri i teorii. Noi ghiduri de resuscitare vor fi elaborate n urmtorii ani.

Rezumatul modificrilor fa de Ghidurile ILCOR din 2005 :

Dispecerii serviciilor de urgent trebuie instruiti s pun intrebri salvatorului urmand un protocol strict pentru a culege informatii clare. Aceste informatii trebuie orientate spre recunoasterea persoanelor cu constienta absent precum si evaluarea calittii respiraiei. In cazul victimelor inconstiente, care nu respir sau care respir anormal trebuie pornit protocolul de oprire cardiac. Toi salvatorii, instruii sau nu, trebuie s efectueze compresii toracice victimelor aflate in stop cardiac. Un accent important se pune pe efectuarea unor compresii toracice de bun calitate. Scopul trebuie s fie acela de a apsa pe sternul victimei deprimandu-l cu cel puin 5 cm, cu o frecvent de cel putin 100 de compresii pe minut, s se permit revenirea peretelui toracelui la normal si s scad la maxim intreruperile in efectuarea compresiilor toracice. Salvatorii instruiti ar trebui s administreze de asemenea si ventilatii cu un raport compresii-ventilatii de 30:2. In cazul salvatorilor laici se pune accentul pe RCR ghidat telefonic, cand salvatorul ar trebui invtat s efectueze doar compresii toracice nentrerupte.RCR ar trebui efectuat cu minime intreruperi inaintea aplicrii DEA si in timpul utilizrii acestuia. (de ex. pe durata incarcarii) Se reduce importana intubaiei oro-traheale (IOT) precoce, cu excepia cazului in care este efectuat de o persoan experimentat, cu o minim intrerupere a compresiilor toracice.

Cele mai importante schimbari in Ghidurile ERC 2010 in privina terapiilor bazate pe electricitate cuprind: (slide 57,58)

Compresiil toracice cat mai repede si far intreruperi. Scderea la minimum cu putina a pauzelor pre si post soc electric in efectuarea compresiilor toracice; se recomand continuarea acestora in timp ce defibrilatorul se incarc. Reluarea imediat a compresiilor toracice dup defibrilare este, de asemenea, subliniat;continuand compresiile in timpul incrcrii defibrilatorului, administrarea socului electricar trebui sa determine o intrerupere de maximum 5 secunde in efectuarea compresiilor. Sigurana salvatorului rmane un element fundamental, insa se admite in aceste ghiduri criscul pentru salvator in cazul utilizrii defibrilatorului este minim, mai ales dac salvatorulpoart mnusi. Atenia se indreapt ctre verificarea siguranei manevrei cat mai rapid, pentru a reduce pauza pre- soc electric. Utilizarea a pana la 3 socuri electrice, unul dupa altul, poate fi o optiune in cazul FV/TV intimpul cateterismului cardiac sau in perioada post-operatorie precoce in chirurgia cardiac.Aceast strategie cu 3 socuri poate fi folosit si in cazul stopului cardiac cu ritm de FV/TV la un pacient monitorizat si cu defibrilatorul manual conectat. Lovitura precordiala este considerata mai putin importanta Se incurajeaz dezvoltarea programelor pentru DEA, precum si amplasarea acestora in maimulte zone, atat publice , cat si rezideniale.

Bibliografie selectiva

1. Compendiu de boli cardiovasculare, editia a 2-a, 2004 Prof.Dr. Maria Dorobantu2. Curs practic de urgente medico-chirurgicale, editia a 2-a, 1996 Fundatia Urgenta `953. Emergency Comprehensive Study Guide, sixth edition, 2004 Tintinalli & Co.4. Noutati in resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala. Ghiduri ILCOR 2010.5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005, 2010 section 2.6. ABC of Clinical Electrocardiography, 2003 F.Morris, J.Edhouse, W.Brady, J.Camm7. Curs specializare in Medicina de Urgenta, 2004 Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca, Bucuresti.8. Consiliul European de Resuscitare (ERC) Ghiduri de resuscitare, 2010.

3