RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (RCR) RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (RCR)Stopul cardiac este principala cauz de deces, afectnd anual aproximativ 700.000 de indivizi n Europa i aproximativ 460.000 de indivizi n SUA .Etiologie SCR %Cardiopatie82,4Boli respiratorii4,3Trauma3,1Boli cerebrovasculare2,2Asfixie2,2Intoxicaii medicamentoase1,9Alte tentative suicid0,9La prima analiz a ritmului ventricular, aproximativ 40% dintre pacienii aflai n stop cadio-respirator prezint fibrila ie ventricular (FV) . Probabil c muli dintre pacienii aflai n stop cardio-respirator au fost la nceput n fibrilaie sau tahicardie ventricular chiar dac n momentul evalurii ECG ei prezint asistolie.Resuscitarea: Lanul supravieuirii (The chain of survival)Conceptul Lanului supravieuirii reprezint paii vitali care trebuiesc urmai pentru o resuscitare reuit:Recunoaterea imediat a urgenei si apel pentru ajutor calificat (telefoneaz la 112) nceperea manevrelor de resuscitare ct mai rapid; resuscitarea imediat poate dubla sau tripla supravieuirea dup un episod de fibrilaie ventricular .Defibrilarea ct mai rapid: resuscitarea imediat i defibrilarea poate determina o rat de supravieuire de 49-75% (14-21). Fiecare minut de ntrziere duce la scderea supravieuirii cu 10-15% .Asigurarea unui suport vital avansat adecvat. Victimele unui stop cardio -respirator au nevoie de manevre de resuscitare n cel mai scurt timp posibil. Resuscitarea asigur un debit cardiac mic dar esenial ctre inim i creier. Aceasta crete probabilitatea transformrii unei fibrilaii ventriculare n ritm sinusal. Compresiile toracice sunt deosebit de importante dac nu poate fi aplicat un oc n primele 5 minute dup stop. Defibrilarea ntrerupe depolarizarea-repolarizarea anormal care apare n timpul fibrilaiei ventriculare. n primele minute dup o defibrilare reuit, frecvena cardiac poate fi sczut i contraciile pot fi ineficiente, de aceea compresiile toracice sunt necesare n continuare.Principalele modificri ale ghidurilor de resuscitareFormula lui Safar:- Airway - Breathing - Circulate: masaj cardiac (15:2; 5:1) - Drugs - EKG 6- Fibrillation - Gauging (Evaluare) - Human Mentation - Intensive Care Fa de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezint mai multe modificri iar cele mai importante sunt enumerate mai jos:Recunoaterea imediat a urgenei stopul cardio-respirator (SCR) prin faptul c pacientul nu rspunde la stimuli i nu prin cutarea pulsului. Masajul cardiac extern (MCE) iniiat rapid, meninut continuu, 100/min, n mijlocul sternului, cu un raport compresii/respiraii 30:2 element esenial n RCR, mai important dect ventilaia artificial. Defibrilarea: n FV sau tahicardia ventricular (TV) fr puls: ct mai precoce; 360 J din start la defibrilatoarele unipolare; un singur oc. Droguri: renunare la adrenalin n doze mari amiodarona antiaritmic de prim intenie n cazul FV refractare la 3 ocuri electrice Hipotermia moderat postresuscitare Suportul vital de baz la adultVerific sigurana mediului/locului Verific daca victima rspunde: scuturare umeri suntei bine / totul e n regul? a) Dac pacientul rspunde: se las pacientul n poziia gsit se reevalueaz starea pacientului periodic Dac pacientul nu rspunde: strig dup ajutor poziionare n decubit dorsal i se elibereaz cile aeriene (o mn se poziioneaz pe fruntea pacientului i se pune capul n hiperextensie, n timp ce cu cealalt mn se ridic madibula)Verific dac pacientul respir: privete (se urmresc micrile toracelui) ascult (se ascult cu urechea poziionat n dreptul gurii pacientului) simte n primele minute dup un stop cardiac, victima poate s respire foarte superficial sau foarte neregulat. Nu trebuie confundat acest mod de respiraie cu cel normal, de aceea pacientul nu trebuie evaluat mai mult de 10 secunde iar dac exist dubii asupra modului n care respir pacientul trebuie luat o atitudine conform cu cea din cazul n care pacientul nu respir.a) Dac respir normal: se aeaz n poziia de siguran apel pentru ambulan evaluare continu Dac nu respir normal: trimite dup sau cheam ambulana masaj cardiac extern se poziioneaz minile n centrul toracelui victimei se comprim sternul aproximativ 4-5 cm frecvena compresiilor: 100/min a) Se combin compresiile toracice cu ventilaia artificial dup 30 de compresii toracice se elibereaz cile respiratorii i se penseaz nasul se execut 2 respiraii succesive se continu cu alternana compresii:respiraii 30:2 se ntrerupe resuscitarea numai dac pacientul respir normal Numai masajul cardiac extern, fr ventilaie artificial (gur la gur sau gur la nas) este considerat acceptabil, dac salvatorul nu e capabil sau nu dorete s execute respiraia gur la gur; studiile arat c MCE fr ventilaie artificial este net superior lipsei de resuscitare, unele sugernd chiar c procentul de supravieuire este comparabil cu cel din resuscitarea utiliznd i ventilaia artificial .frecvena compresiilor trebuie s fie de 100/min se ntrerup compresiile numai dac pacientul ncepe s respire normal Se continu resuscitarea pn cnd sosete personalul calificat victima ncepe s respire normal salvatorul este epuizat ALGORITM DE SUPORT VITAL BAZALLA ADULTPacientul nu rspunde la stimuli ?Chemai ajutorDeschidei cile aerienePacientul nu respir normal ?Sunai la 11230 de compresii toraciceRCR 30:2Riscul la care se supune salvatorulAu fost raportate puine cazuri n care salvatorul a suferit efecte adverse ale resuscitrii: rare cazuri de tuberculoz sau SARS iar transmiterea virusului HIV nu a fost raportat.Recunoaterea stopului cardiorespiratorVerificarea pulsului la artera carotid este o metod inexact de confirmare a circulaiei. Totodat nu exist dovezi c micarea, respiraia sau reflexul de tuse ar fi semne care s indice prezena circulaiei.Aadar se recomand nceperea manevrelor de resuscitare dac pacientul nu rspunde la stimuli i nu respir normal.Ventilaian timpul RCR scopul ventilaiei este de a menine oxigenarea adecvat a sngelui. Volumul curent, frecvena respiratorie optim i concentraia optim de oxigen din aerul inspirat pentru a obine o oxigenare adecvat nu sunt cunoscute n totalitate. De aceea recomandrile se fac pe baza urmtoarelor observaii:Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici dect normalul dar frecvena respiratorie mai mare . Hiperventilaia este nociv deoarece crete presiunea intratoracic determinnd o scdere a rentoarcerii venoase. Cnd pacientul este ventilat fr protecie, un volum curent de 1l produce o distensie gastric semnificativ mai mare dect unul de 500 ml.La adult ventilaia cu volume mici 500-600ml este adecvat ntreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect negativ asupra supravieuirii .1.b.1. Manevre de eliberare a cilor aeriene Dezobstrucia cilor respiratorii superioare: 1. Hiperextensia capului. La pacienii incontieni locul tipic de obstrucie este hipofaringele, cauza fiind cderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui. Prin hiperextensia capului se extind structurile anterioare ale gtului i se ridic baza limbii de pe peretele posterior al faringelui. Tehnica: Pe frunte se aplic o mn, iar cealalt mn, n acela moment, este aplicat la nivelul regiunii mentoniere susinnd mandibula n contact cu maxilarul superior. Hiperextensia capului pacientului se execut cu precauie; deplasnd posterior poriunea frontal i ridicarea celei occipitale. Contraindicaii: fractura coloanei cervicale, maladii degenerative ale coloanei cervicale (relative), sindrom de arter bazilar. 2. Manevra Esmarch (subluxarea anterioar a mandibulei din articulaia temporomandibular). Se deplaseaz limba anterior n aa mod se elibereaz hipofaringele. Tehnica: Poziia bolnavului pe spate. Degetele 2 i 4 se aplic posterior de ramura mandibulei i se efectuiaz o micare nainte. Aceast manevr asigur subluxare anterioar a mandibulei din articulaia temporomandibular. Contraindicaii: fracturi de mandibul. 3. Tripla manevr de eliberare Safar. Este o metod mai complex de dezobstrucie a cilor respiratorii superioare i include trei timpi. Tehnica I Hiperextensia capului. II Subluxarea anterioar a mandibulei (primii doi timpi sunt descrii mai sus). III Deschiderea minimal a gurii. Se efectuiaz cu policele de la ambele mini, situate mai sus de regiunea mentonier, prin aplicarea unei presiuni n jos cu ndeprtarea mandibulei subluxate de maxilarul superior. n aa mod capul pacientului va fi meninut n hiperextensie cu palma situat n regiunea frontal, mandibula va fi subluxat anterior cu degetele 2 i 4 ale aceleai mni, iar gura va fi ntredeschis prin presiunea exercitat de police (fig. 21). Contraindicaii: traume ale coloanei cervicale, fracturi de mandibul, bolnav contient. Fig. 21. Dezobstrucia cilor respiratorii superioare. A Hiperextensia capului; B Manevra Esmarch; C Tripla manevr de eliberare Safar. 1.b.2. Respiraia artificial prin metodele simple (gur n gur, gur n nas) Se bazeaz pe insuflaia aerului direct n cile respiratorii. mpreun cu masajul cardiac extern, face parte din suportul vital bazal. - respiraia artificial gur n gur: reanimatorul se plaseaz la capul pacientului, care este culcat n decubit dorsal cu capul n hiperextensie. Se penseaz narinele pacientului, iar cu mina stng (aplicat sub regiunea mentonier) apropie mandibula de maxilar. Reanimatologul inspir profund i lipind ermetic gura de gura pacientului execut o insuflare n pulmonii ultimului. n timpul insuflaiei medicul i ndreapt privirea asupra toracelui pacientului, pentru a aprecia eficiena respiraiei, dup gradul de destindere a cutiei toracice. Dup insuflare, salvatorul retrage lateral capul, pentru a permite ieirea aerului pasiv din plmnii bolnavului, i efectuiaz n acest timp o inspiraie profund. Apoi insufl din nou aer n pulmonii pacientului, repetnd acest procedur de 14 16 ori pe minut. Distensia stomacului se evit prin poziionarea corect a capului pacientului. - respiraia artificial gur n nas: practic este aceiai tehnic descris mai sus, numai c se menine mandibula n contact cu maxila ermetiznd gura, iar reanimatorul lipete etan buzele de narinele pacientului i insufl aer n plmni. 1.b.3. Respiraia artificial prin metoda masc-sacul Ambu Reprezint o modalitate de ventilaie artificial care este folosit n cazuri de urgen (resuscitarea cardiorespiratorie), asistarea respiraiei, inducia anesteziei generale. Pacientul este aezat pe spate, se execut hiperextensia capului cu apropierea mandibulei de maxil. Apoi se cur cavitatea bucal i faringele de secreii, corpi strini, dup care se introduce o sond orofaringian pentru susinerea limbii i eliberarea cilor respiratorii superioare. Ultima etap este aplicarea ermetic a mtii pe gura i nasul pacientului cu meninerea ei n acest poziie cu mina stng, iar ventilarea se face cu mina dreapt comprimnd sacul Ambu. Efectund acest manevr de respiraie artificial pot surveni i cteva complicaii, spre exemplu: introducerea aerului n stomac cu distensie gastric i regurgitaii ulterioare. 1.b.4. Principii de utilizarea a mtii faciale Masca facial permite ptrunderea aerului din conturul respirator prin intermediul formrii contactului ermetic cu faa pacientului. Pentru o ventilare efectiv prin masca facial sunt necesare dou condiii: aderare ermetic a mtii la fa i permeabilitatea cilor respiratorii. Dac o perioad lung de timp sacul respirator este gol avnd valva autoocluziv nchis, acest fapt semnific pierderea unui volum respirator prin conturul mtii. ns dac se pstreaz o presiune nalt n conturul respirator, iar pacientul efectueaz micri de respiraie a cutiei toracice cu lipsa zgomotelor respiratorii, acest fapt ne vorbete despre obstrucia cilor respiratorii. Aceste dificulti se pot nltura prin utilizarea corect a mtii faciale. De obicei masca facial se aplic cu ajutorul minei stngi, iar dreapta poate fi folosit pentru comprimarea sacului respirator. Masca se aplic pe fa etan, totodat se efectuiaz extensia capului aplicnd degetele III i IV pe mandibul. Presiunea se execut obligat pe mandibul i nu pe esuturile moi, care sunt situate la baza limbii (pericol de obstrucie a cilor respiratorii). Degetul mic se plaseaz la unghiul mandibulei pentru deplasarea ei anterior. n situaiile mai dificile pentru deplasarea mandibulei spre anterior i meninerea mtii faciale se folosesc ambele mini. La pacienii fr dini se poate de ventilat cu protezele dentare. n majoritatea cazurilor este posibil meninerea permeabilitii cilor respiratorii cu ajutorul mtii faciale. Dar o ventilare prin masca facial mai ndelungat se poate complica cu lezarea prin comprimare a ramurilor nervului trigemen i facial. Pentru meninerea cilor respiratorii superioare permiabile pentru o durat mai lung se recomand aplicarea unei ci aeriene artificiale: canula oronazofaringian, masca laringian, tubul traheal. 1.b.5. Intubaia orofaringian Se efectuiaz cu sondele orofaringiene Guedel ce au diferite dimensiuni (de la nr. 0 pentru nou-nscut i pn la nr. 4 pentru adult). Trebuie s prezinte un lumen care faciliteaz aspiraia orofaringian. Tehnica: se deschide gura, dup care la necesitate se ndeprteaz protezele dentare mobile i se nltur corpii strini. Canula orofaringian se introduce pe linia median cu concavitatea n sus, dup ce s-a introdus 2/3 din lungime, canula se rotete cu 180 cu concavitatea n jos, aplicat pe limb astfel nct poriunea distal a acesteia s se aeze ntre peretele posterior al faringelui i baza limbii. Contrindicaii: pacientul contient. Complicaii: lezarea buzelor, dinilor, limbii, vom, laringospazm, accentuarea obstruciei datorit poziionrii incorecte a unei canule prea scurte ce deplaseaz limba posterior .1.b.6. Intubaia orotraheal Poziia bolnavului pe spate cu hiperextensia capului. n urgene (stomac plin) poziia: poriunea superioar mai sus dect cea inferioar. Tehnica: Mna dreapt pe fruntea bolnavului poziioneaz capul, mna stng pe mnerul laringoscopului. Se introduce lama acestuia prin colul drept al gurii pentru ca limba s rmn spre partea stng pn se vede epiglota. Cu vrful lamei laringoscopului ajuns n anul gloso-epiglotic, fr a atinge epiglota (dac lama este curb), printr-o propulsie nainte i n sus se ridic epiglota lsnd s se vad glota (corzile vocale) sau cel puin comisura posterioar (aritenoizii) a laringelui . Dac lama este dreapt (folosit n special la copii mici) se ridic i epiglota . Uneori se poate apsa uor, concomitent pe laringe. Manevra Sellick este obligatorie, ce const n apsarea pe cricoid n scopul obstrucionrii esofagului pentru a preveni regurgitarea n timpul intubaiei traheale. Se introduce sonda prin orificiul glotei. Se umfl balonaul cu 3 4cm de aer pn nu se aude reflux la insuflare. Se verific prezena sondei n trahee prin compresia toracelui i sesizarea aerului expirat pe sond, sau observarea expansiei toracelui la insuflare, sau prin ascultarea ndeosebi a pulmonului stng. Sonda adnc introdus, poate aluneca n bronia dreapta. Este important de reinut c bifurcaia traheei se proiecteaz pe unghiul Louis i se afl la 10 cm de la cricoid i la 5 cm de la marginea superioar a manubriului sternal. Ultim etap fixarea sondei. 1.b.7. Intubaia nazo-traheal Se execut prin folosirea unei sonde lubrefiate (fr balona) introdus printr-o nar manevrnd cu mn stng cartilajul tiroid (metoda oarb). Se intubeaz i cu sond cu balona dac se folosesc sonde strict nazale i lubrefiante. Metoda la vedere necesit laringoscop i pensa Magill cu ajutorul crora se dirijeaz sonda spre glot, dup ce captul ei a ajuns prin nas n faringe. 1.b.8. Aplicarea manevrei Djecson Pentru intubarea pacientului prin gur cu ajutorul laringoscopiei directe pot fi folosite dou poziii ale pacientului: manevra Djecson clasic: capul este sutuat pe masa de operaie n extensie, regiunea mentonier ridicat, iar mandibula deplasat spre anterior. n aa mod axa ce trece de la incisivii superiori, laringe i trahee, se suprapune, ns distana de la incisivii superiori pn la intrarea n laringe se mrete. Pentru a micora aceast distan se folosete manevra Djecson modificat: capul pacientului n extensie este ridicat fa de planul mesei cu ajutorul unei perne (8 10 cm). 1.b.9. Intubaia dificil Se poate de ateptat o intubaie dificil, dac pacientul prezint: obezitate, acromegalie, gu, mobilitatea maxilar i cervical redus, gt scurt, distana menton cartilagiu tiroidian (cap n hiperextensie) mai mic de 6 cm, clasele Mallampati .a. Intubaia poate fi ntreinut cu ngrijiri corecte 710 zile, apoi se trece la traheostomie. Unii autori consider, c la bolnavii neagitai, intubaia poate fi meninut mai mult timp. 1.b.10. Tehnici speciale de intubare Intubarea pacientului n cunotin sub anestezie local, poate fi efectuat att pe cale oral, ct i pe cea nazal. Dup o pregtire psihologic prealabil prin explicarea necesitii i tehnicii acestei proceduri, bolnavul v-a fi premedicat cu atropin n scopul reducerii secreiilor. Pe parcursul efecturii intubaiei se va administra oxigen (2 3 l/min) printr-un cateter nazal i o sedare uoar. Anesteticul local se poate aplica prin mai multe metode: aplicare local a anesteticului cu ajutorul unui spray sau sering conectat la o canul, efectuarea unor blocuri regionale: - prin injectarea bilateral a 2 ml de anestezic local la baza arcului palatoglos sunt blocate ramurile - anestezia transtraheal se practic prin identificarea membranei cricotiroidiene, pe pacient n cunotin. introducerea unui ac transmembranar, verificarea poziiei corecte prin aspirare de aer i introducerea a 4 ml xilin 4% la sfritul expirului. Trebuie de reinut, c aceste blocuri cresc riscul de aspiraie prin depresia reflexului de tuse i deglutiie . 1.b.11. Intubaia retrograd Aceast tehnic const n introducerea unui cateter epidural prin membrana cricotiroidian, cu avansare n direcie cranian pn la momentul cnd va fi vizualizat n gur sau nas. Acesta, va servi drept fir conductor pentru plasarea sondei de intubaie sau ghid pentru bronhofibroscop. Introducerea cateterului se efectuiaz la nivelul membranei cricotiroidiene. La bolnavii, care nu pot fi intubai, se va practica traheostomia. 1.b.12. Aplicarea mtii laringiene Masca dezumflat i lubrifiant se inser orb n hipofaringe, astfel nct odat umflat cu cantitatea suficient de aer, se etaneizeaz perfect n jurul glotei. La o poziionare corect, ea este delimitat superior de baza limbii, lateral de ctre sinusurile piriforme i inferior de ctre sfincterul esofagian superior. Inseria se efectuiaz sub vizualizare direct cu ajutorul laringoscopului. Masca laringian protejeaz parial laringele de secreiile faringiene, dar nu ofer nici o protecie n cazul regurgitrii gastrice. Contraindicaiile utilizrii mtii laringiene sunt reprezentate de bolnavii cu patologie faringian, cei cu obstrucie faringian, stomac plin, cei cu rezisten crescut a cilor aeriene . 1.b.13. Profilaxia aspiraiei pulmonare Sindromul de aspiraie pulmonar este o complicaie a diferitor maladii sau a unor manipulaii medicale. Se ntlnete n asocierea a dou condiii: a) vom, hemoragii nazale sau bucale, hipersalivaie; i b) dereglarea cunotinei sau reflexului laringian a coardelor vocale.Terapia intensiv a sindroamelor de aspiraie este foarte complicat i uneori cu efect destul de minor. Din aceste considerente prentmpinarea sindromului de aspiraie este foarte binevenit. Cea mai bun profilaxie a aspiraiei pulmonare este stomacul gol. ns aceast condiie nu se ntlnete tot timpul. La pacienii cu stomac plin se efectuiaz urmtoarele procedeie: instalarea rapid a anesteziei, pentru o intubare traheal urgent cu izolarea ultimei de tractul gastrointestinal; comprimarea mecanic a esofagului prin apsarea laringelui la coloana vertebral (procedeul Selik); introducerea preventiv a sondei gastrale; poziia special a corpului n timpul instalrii anesteziei (poriunea cefalic ridicat). n cazuri de afectare a SNC i a dereglrilor bulbare pentru profilaxia sindromului de aspiraie se recurge la traheostomie n termeni precoce. 1.b.14. Tualeta traheii i broniilor Este o condiie obligatorie pentru permeabilitatea cilor respiratorii att la pacienii aflai n anestezie, ct i n condiii de terapie intensiv. Toate metodele tualetei traheii i broniilor se mpart n dou grupe: stimularea metodelor fiziologice de curire a cilor respiratorii (umectarea cilor respiratorii, stimularea tusei, drenajul postural, masajul cutiei toracice); metode artificiale a tualetei traheei i broniilor sau aspiraia din cile respiratorii. Noi ne vom opri mai mult la metodele artificiale de sanare a cilor respiratorii, adic cu ajutorul aspiraiei. Dac pacientul respir spontan i nu este intubat, atunci la aceast metod se recurge numai dup ineficacitatea metodelor naturale de sanare a cilor respiratorii. Aspirarea nazotraheal sau orotraheal. Pe mucoasa cavitii nazale sau a cavitii bucale se aplic un spray anestezic. Poziia pacientului este n stare semieznd cu limba scoas afar. Prin cavitatea nazal sau bucal se introduce un cateter streril, ce se plaseaz mai inferior de coardele vocale. Prin acest cateter se instileaz soluie fiziologic, ce stimuleaz tusea i dizolv secreiile traheobroniale. Apoi tot prin acest cateter se efectuiaz aspiraia acestui coninut. Dac prin aceast metod nu se reuete plasarea cateterului, atunci recurgem la laringoscopia direct. Aspiarea prin sonda endotraheal este folosit la pacienii conectai la VMC, care sunt n anestezie sau n terapia intensiv. Pentru efectuarea acestei proceduri este necesitate de a respecta cteva reguli: strict se respect regulile de aseptic; pacientul nainte i dup aspiraie inhaleaz oxigen; durata nu mai mult de 15 20 sec.; diametrul cateterului trebuie s fie - 2/3 din diametrul interior al sondei endotraheale; nu se recomand folosirea cateterelor rigide, care au capacitatea de a leza mucoasa; vrful catetereului trebue s fie neted i cu margini rotungite; aspirarea se efectuiaz numai la extragerea cateterului. Aceast procedur se repet de cteva ori, alternnd-o cu perioade de inhalare de oxigen i VMC. Aspiraia se face de cte ori este nevoie pentru a avea o tualet adecvat a cilor respiratorii i un schimb de gaze efectiv. Se recomand:Respiraiile s dureze peste o secund si cu volum suficient pentru a determina micarea toracelui, dar s se evite respiraiile prea puternice. Respiraia gur la nas este o alternativ eficient n cazul n care cea gur la gur nu este posibil. Masajul cardiac extern(MCE)MCE determin apariia unui flux sanguin prin creterea presiunii intratoracice i prin compresia direct a cordului. Chiar dac MCE poate produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este foarte mic iar tensiunea arterial medie la nivelul carotidei rareori depete 40 mmHg. MCE genereaz un flux sangvin mic, dar critic pentru cord i creier, crescnd probabilitatea unei defibrilri reuite. Acesta este deosebit de important dac primul oc este administrat la mai mult de 5 minute dup colaps (29).Recomandri:De fiecare dat cnd se reia MCE minile salvatorului trebuie sa fie aezate n centrul toracelui. Frecvena compresiilor trebuie s fie 100/min Toracele trebuie comprimat 4-5cm Dup fiecare compresie toracele trebuie lsat sa revin n poziia iniial Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egal cu cea a decompresiei ntreruperi ct mai puine Puls palpapil la carotid sau femural nu nseamn ntotdeauna flux arterial eficient Defibrilarea electric automatRCR naintea defibrilriiFolosirea imediat a defibrilatorului odat ce acesta este disponibil a fost un element cheie n toate ghidurile de RCR de pn acum, fiind considerat de importan capital pentru tratamentul fibrilaiei ventriculare. Acest concept a fost combtut, deoarece dovezile au sugerat c efectuarea MCE naintea folosirii defibrilatorului ar putea crete supravieuirea dac timpul scurs pn la sosirea ambulanei este mai mare de 5 minute.Fazele fibrilaiei ventriculare:Electric (~ 4 minute) Circulatorie (min. 4-10) epuizare energetic miocardic defibrilarea direct este ineficient masajul cardiac extern crete ansele unei defibrilri reuite Metabolic n aceast faz supravieuirea este improbabil Algoritm de folosire a defibrilatorului extern automat (AED)Pacientul nu rspunde la stimuli?Chemai ajutorDeschidei cile aeriene, cutai semne de viaTrimitei sau mergeidup AEDRCP 30:2 pn esteSunai la 112disponibil AEDAED evalueaz ritmuloc recomandat1 OC150-360 J Bifazic sau 360 J monofazic oc nerecomandatReluai imediatReluai imediatRCP 30:2 pentru 2RCP 30:2 pentruminute2 minuteSe continu RCR pncnd pacientul respirnormalSuportul vital avansat la adultIntroducereTulburrile de ritm asociate cu stopul cardiorespirator (SCR) sunt mprite n dou grupe:ocabile: fibrilaia ventricular (FV), tahicardia ventricular fr puls (TV) Nonocabile: asistolia, activitatea electric fr puls (AEFP) Principala diferen n managementul acestor dou grupe de aritmii este rspunsul la defibrilare. Manevrele ulterioare: MCE, ventila ia mecanic (VM), abordul venos, administrarea de adrenalin, identificarea i corecia factorilor reversibili sunt comune ambelor grupe.Ritmurile ocabileLa adult cea mai comun tulburare de ritm la pacienii cu SCR este FV, care poate fi precedat de un episod de TV sau chiar tahicardie supraventricular .Odat confirmat stopul cardiac: strigai dup ajutor cerei un defibrilator ncepei imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonar (RCP) cu raportul dintre MCE i VM de 30:2 Odat ce ai primit defibrilatorul: diagnosticai ritmul aplicnd padelele dac FV sau TV este confirmat, ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150200J bifazic sau 360-J monofazic). fr s reevaluai ritmul sau pulsul reluai RCP(30:2) timp de 2 minute. Chiar dac defibrilarea a fost reuit, foarte rar pulsul este palpabil imediat, iar ntrzierea datorat palprii pulsului ar putea compromite cordul. Se continu RCP 2 minute apoi se reevalueaz. dac pacientul este n FV/TV se administreaz al doilea oc (150300J bifazic sau 360J monofazic) RCP se continu. Dup dou minute se reevalueaz ritmul: dac n continuare pacientul este n FV/TV se administreaz o fiol de adrenalin se administreaz al treilea oc se reia RCP 5. Dup dou minute de RCP se reevalueaz ritmul. Dac prezint n continuare FV:se administreaz un bolus de amiodaron (300mg i.v.) dac nu se deceleaz un ritm organizat se continu RCP. Reevalurile ritmului cardiac trebuie sa fie scurte, iar pulsul trebuie reevaluat doar dac se evideniaz un ritm organizat (complexe regulate i nguste). Dac se evideniaz un ritm organizat n timpul MCE se ntrerupe MCE pentru reevaluarea pulsului doar dac pacientul prezint semnele unei resuscitri reuite. Dac exist dubii asupra prezenei pulsului, n prezena unui ritm organizat, se reiau manevrele de resuscitare.Analiza caracteristicilor undelor FV a artat c probabilitatea unei defibrilri reuite este cu att mai mare cu ct perioada dintre MCE i administrarea ocului este mai mic.Indiferent de ritmul cardiac (ocabil sau neocabil) se administreaz adrenalin (1 mg ) la 3-5 minute pn cnd resuscitarea este reuit.Lovitura precordialSe va lua n considerare o singur lovitur precordial (se aplic o lovitur cu podul palmei n centrul toracelui) dac suntem martori la insta-larea SCR iar defibrilatorul nu este la ndemn. Aceste circumstane apar n mod normal cnd pacientul este monitorizat. n general lovitura precordial este util la conversia TV n ritm sinusal. Sunt raportate foarte rare situaii n care lovitura precordial a convertit un ritm eficient ntr-unul ineficient.Ventilaia mecanic i securizarea cilor aerieneIntubaia oro traheal (IOT) ofer cea mai sigur cale aerian, dar tre-buie efectuat doar de personal bine antrenat i experimentat. Persoana avizat ar trebui s efectueze laringoscopia fr a ntrerupe MCE. Nici o ncercare de IOT nu ar trebui s dureze mai mult de 30s. Dup IOT trebuie verificat poziionarea corect a sondei i apoi trebuie fixat adecvat. Dup IOT se continu MCE cu o frecven de 100/min fr a face pauze pentru ventilaie. Plmnii trebuiesc ventilai cu o frecvena de 10 ventilaii pe minut, evitndu-se hiperventilaia.Ritmurile nonocabileRitmurile nonocabile sunt: activitatea electric fr puls i asistolia. Pacienii cu activitate electric fr puls (AEFP) (denumita idisociaie electromecanic, DEM) deseori prezint contracii miocardice, dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o unda de puls detectabil. AEFP este deseori cauzat de afeciuni reversibile i poate fi tratat dacaceste afeciuni sunt identificate i tratate corect. Rata de supravieuire a pacienilor cu AEFP este foarte mic dac afeciunea de baz nu este identificat sau nu poate fi tratat.Dac ritmul iniial este AEFP sau asistolie, se ncep manevrele de resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice i ventilaiile mecanice de 30:2.Asistolia poate fi exacerbat sau precipitat de hipertonia vagal i teoretic aceasta poate fi reversibil dac se administreaz un drog vagolitic; de aceea n ciuda faptului c nc nu exist dovezi conform crora adminis-trarea de rutin a atropinei n cazul asistoliei ar crete supravieuirea, se admi-nistreaz atropin n doz de 3mg (doza care asigura blocarea maxim a vagului).Cile aeriene trebuiesc securizate ct mai rapid pentru a permite ventilaia mecanic f r a ntrerupe MCE. Dup 3 minute de RCP reevaluai ritmul cardiac. Dac nu este prezent nici un ritm, sau nu este nici o modificare a acestuia reluai RCP. Dac este prezent un ritm organizat ncercai s palpai pulsul.Cnd este pus diagnosticul de asistolie, trebuie cutate pe ECG atent undele P deoarece acest tip de asistolie ar putea rspunde la pacing cardiac. FV cu unde mici este dificil de deosebit de asistolie i nu rspunde la ocuri. Continuarea RCP ar putea mbunt i amplitudinea i frecvena undelor i ar putea crete ansele unei defibrilri reuite.n cazul n care n cursul resuscitrii asistoliei sau AEFP ritmul trece n FV, trebuie urmat protocolul de resuscitare al FV.Ci de administrare a medicamentelorCalea intravenoasDrogurile pot fi administrate att n sistemul venos periferic ct i pe cateter central. Chiar dac peack-urile plasmatice sunt obinute mai rapid n cazul administrrii pe cateter central, pentru a monta cateterul ar trebui ntrerupt RCP ceea ce nu este corect. Drogurile administrate n sistemul venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puin 20 ml de fluid i de ridicarea extremitilor.Ci de administrare alternativSunt folosite atunci cnd calea intravenoas nu este accesibil.Calea intraosoas este folosit mai ales la copii dar poate fi folosit i la aduli. Drogurile administrate intraosos ating o concentraie plasmatic eficient ntr-un timp comparabil cu administrarea pe cateter venos central.Algoritm de resuscitare cardiorespiratorie avansataPacientul nu rspunde la stimuli?Deschidei cile aeriene, cutai semne de viaChemai echipa de RCPRCP 30:2 pn este disponibil un defibrilatorReevaluairitmulocabilNonocabil1 OC150-360 J Bifazic sau 360 J monofazic n timpul RCPCorectai cauzele reversibile Verificai poziia electrozilor Securizai cile aeriene(IOT) O2 Verificai sau montai o cale venoas MCE continuu odat securizate cile aeriene Adrenalin 1mg i.v. la 3-5 min Amiodaron, atropin, sulfat de magneziu Reluai imediatReluai imediatRCP 30:2 pentru 2RCP 30:2 pentruminute2 minuteCauze revesibile de SCR4H4THipovolemiaPneumotorax n tensiuneHiperkalemiaTamponada cardiacHipokalemiaSubstane toxiceHipocalcemiaTrombembolism pulmonarCalea traheal se folosete cnd calea intravenoas sau intraosoas nu este disponibil.n timpul RCP doza echipotent de adrenalin administrat intratra-heal este de 3-10 ori mai mare fa de doza administrat i.v. Dac se administreaz intratraheal, adrenalina (3mg) trebuie diluat n cel puin 10ml ap distilat (apa distilat este preferat fa de ser deoarece asigur o absorbie mai bun)DrogurileAdrenalina (f 1mg/ml) 1 mg la 3-5 min i.v. (2-3 mg traheal in 10ml) Amiodarona (f 150 mg) indicaii: FV sau TV fr puls refractare la 3 ocuri doza: 300 mg i.v. (diluat n glucoz 5% pn la 20 ml) repetare 150 mg perfuzie 900 mg/24h reacii adverse: bradicardie, hipotensiune Atropina (f 1mg/ml) indicaii: asistolie, AEFP cu AV < 60/min doza: 3 mg i.v. Lidocaina (f 2% - 20 mg/ml, 4% - 40 mg/ml) indicaii: FV i TV refractare (linia a 2-a dup amiodaron) doza: 1-1,5 mg/kg 50 mg (maxim 3 mg/kg prima or) Magneziu sulfat (f 50% , 20%)indicaii: FV refractara cu hipoMg Tahiaritmii ventriculare + hipoMg Torsada de vrfuri Toxicitate digitalica doza: 2g i.v. (4ml sol 50%) n 1-2 min repetare la 10-15min Bicarbonat de Na (sol 8,4%-1mEq/ml) indicaii: SCR cu hiperpotasemie Intoxicaie cu antidepresive triciclice pH 7,1 doza: 50 ml sol. 8,4% p.e.v. Calciu (sol 10%indicaii: AEFP cu hiperpotasemie hipocalcemie supradozare blocani de Ca doza: 10 ml i.v. +/-repetat Particularitile ghidurilor de RCR la copilNoile ghiduri de RCR la copil au ncercat s simplifice protocolul de resuscitare astfel nct s dispar situa iile n care copiii nu sunt resuscitai din cauza fricii de a face ru. Aceast fric a fost alimentat de faptul c aceste protocoale erau diferite fa de cele de la adult.n urma studiilor efectuate, s-a demonstrat c supravieuirea este considerabil mai mare dac se practic RCR indiferent de protocolul aplicat (adult sau copil), fa de situaia n care nu se resuscit ci se ateapt o echip specializat .Raportul compresii/ventilaiiSe recomand ca n situaia n care este doar un singur salvator s se practice RCR cu un raport 30:2 (ca la adult). n cazul n care sunt doi sau mai muli salvatori se va practica RCR cu un raport 15:2 .Masajul cardiac externLa sugar MCE se practic cu dou degete n cazul unui singur salvator iar dac sunt doi se practic folosind ambii polici .La copilul mai mare de un an se practic MCE folosind una sau ambele mini.Defibrilarea electric automatStudii recente au artat c defibrilatoarele electrice automate sunt capabile s evalueze corect ritmul cardiac la copii i extrem de rar ar putea s recomande incorect administrarea unui oc. Conform noilor ghiduri de resuscitare se recomand administrarea ocurilor la copiii mai mari de un an (4J/kgc). Pentru administrarea ocurilor se recomand folosirea padelelor pediatrice n cazul copiilor intre 1 i 8 ani (se pot folosi i padelele pentru aduli n cazul n care nu sunt disponibile cele pentru copii).n cazul copiilor mai mari de 8 ani se folosete protocolul de la aduli.Suportul vital bazal la copiiPacientul nu rspunde la stimuli ?Chemai ajutorDeschidei cileaeriene5 respiraii succesivePacientul nu rspunde n continuare la stimuli (lips puls)?RCR 15:2Dup 1 minut chemai echipa de resuscitare apoi continuai RCRSuportul vital avansat la copilPacientul nu rspunde la stimuli?ncepei RCP comform suportului vital de bazChemai echipa de RCPRCP 15:2 pn este disponibil un defibrilatorReevaluairitmulocabilNonocabil1 OC 4J/kgc sau AED n timpul RCPCorectai cauzele reversibile Verificai poziia electrozilor Securizai cile aeriene(IOT) O2 Verificai sau montai o cale venoas MCE continu odat securizate cile aeriene Adrenalin 1mg i.v. la 3-5 min Amiodaron, atropin, sulfat de magneziu Reluai imediatReluai imediatRCP 15:2 pentru 2RCP 15:2 pentruminute2 minuteCauze revesibile de SCR4H4THipovolemiaPneumotorax n tensiuneHiperkalemiaTamponada cardiacHipokalemiaSubstane toxiceHipocalcemiaTrombembolism pulmonarConcluziiElementul esenial este MCE Precoce 100/min Nentrerupt Raport compresii /respiraii: 30/2 Defibrilarea (ocul electric) - esenial in FV si TV fr puls oc unic, repetat la nevoie dup minimum 2 minute de resuscitare 360 J Adrenalina 1 mg la 3 min Tratamentul de prim linie al aritmiilor ventriculare amiodarona RCR la copii dup schema de la adult cu mici modificri