RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

OPRIREA CARDIO-CIRCULATORIE (STOPUL CARDIAC) – DATE TEORETICE

Definiţie:

Oprirea cardiocirculatorie = sistarea activităţii mecanice eficiente a cordului, cu suspendarea circulaţiei eficiente periferice.

Datorită strânselor interrelaţii fiziologice existente între activitatea sistemului cardiovascular şi a celui respirator oprirea cardio-circulatorie se însoţeşte de regulă sau este urmată de oprire respiratorie.

Primum movens al opririi cardiocirculatorii îl reprezintă stopul cardiac (asistolă, activitate electrică fără puls sau sistolă ventriculară mecanic ineficientă în cazul tahiaritmiilor ventriculare maligne).

Tipurile de stop cardiac:

Stop cardiac primar: oprirea cardiacă este evenimentul cronologic iniţial, urmat secundar de oprirea respiratorie; Stop cardiac secundar: oprirea cardio-circulatorie urmează cronologic şi este determinată de oprirea primară a respiraţiei (de cauză pulmonară sau neurologică)

Condiţii de apariţie ale stopului cardiac:

a) Accidente acute:

Cauze cardiace (accident coronarian acut, tahiaritmii ventriculare maligne în diferite afecţiuni cardiace organice acute sau cronice)

Cauze extra cardiace (traumatisme accidentale sau operatorii, tulburări hemodinamice, umorale sau hidroelectrolitice severe, asfixie, înec, electrocuţie, hipotermii, intoxicaţii acute)

b) Etapă evolutivă finală a unor afecţiuni cronice ireversibile:

Neoplazii Afecţiuni cardiace cronice Afecţiuni pulmonare cronice Afecţiuni neurologice cronice invalidante SIDA

Consecinţele instalării stopului cardiac:

Factorul timp reprezintă determinanta esenţială a succesului în resuscitarea cardio-respiratorie şi recuperarea pacientului postresuscitare fără sechele (în special neurologice)

Instituirea promptă a manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie oferă pacientului şansa supravieţuirii fără sechele post resuscitare. Această şansă este maximă în cazul în care intervenţia terapeutică are loc în perioada „timpului de supravieţuire” (în care nu sunt încă produse leziuni celulare hipoxice) şi diminuă considerabil odată cu depăşirea „timpului de resuscitare”.

Timpul de supravieţuire (de paralizie, „survival time”) reprezintă suma intervalului alezional şi lezional

a) Intervalul alezional = timpul de la oprirea cardio-respiratorie la instalarea primelor manifestări de insuficienţă viscerală hipoxică.

Intervalul alezional cuprinde două perioade: Perioada de latenţă externă = timpul în care concentraţia locală a oxigenului

tisular atinge nivelul critic al metabolismului bazal aerob specific: Creier = 10 sec Miocard = 2 – 30 sec

Perioada de latenţă internă = timpul de la atingerea nivelului critic al oxigenului tisular până la apariţia primelor semne de suferinţă ischemică şi disfuncţie viscerală.

b) Intervalul lezional = timpul de la apariţia primelor semne de suferinţă ischemică şi disfuncţie viscerală până la încetarea completă a funcţiei organului respectiv (moarte celulară).

Timpul de resuscitare = durata de la instalarea ischemiei / asfixiei până la apariţia leziunilor tisulare ireversibile.

El are durată variabilă, specifică fiecărui ţesut: Creier = 4 – 10 minute Cord = 4 – 4,5 minute Ficat = 20 – 30 minute Retină = 120 minute

DIAGNOSTICUL STOPULUI CARDIAC

Diagnosticul opririi cardiorespiratorii presupune prezenţa următoarelor criterii definitorii:

1. Absenţa zgomotelor cardiace şi a pulsului periferic perceptibil la nivelul arterelor carotide şi femurale (bilateral)

2. Absenţa respiraţiei spontane3. Abolirea stării de conştienţă, ± midriază, ± convulsii.

În cazul resuscitării cardio-respiratorii reanimatorul trebuie să aibă în vedere, înainte de iniţierea oricăror manevre, respectarea unei reguli elementare: garantarea siguranţei vicimei şi a propriei sale siguranţe!

ATITUDINEA PRACTICĂ ÎN CAZUL STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

1. Confirmarea opririi cardio-respiratorii Stare de conştienţă (răspuns la stimuli verbali, dureroşi) Prezenţa respiraţiei spontane (factor timp: starea pupilelor)

2. Notarea momentului constatării stopului cardio-respirator 3. Alertarea de către o altă persoană a serviciilor de urgenţă: nr. unic naţional 1124. Iniţierea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie

ETAPELE RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORII

1. Basic Life Support – Menţinerea primară a funcţiilor vitale = A, B, C

A = Airway (asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare)

Management

Recunoaşterea obstrucţiei căii aeriene Managementul de bază şi avansat al căilor aeriene:

– Manevre de deschidere a căilor aeriene– Intubaţia nazo- şi orotraheală; masca laringiană; combitubul– Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune pozitivă– Cricotiroidostomia chirurgicală

Cauze comune de obstrucţie a căilor aeriene

Poziţia capului – flexie Sânge Vomismente Corpi străini Compresie extrinsecă:

Hematoame ale gâtului Abcese ale gâtului

Edem al pereţilor căilor aeriene

Precauţii în managementul căilor aeriene

Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene

Manevre de deschidere a căilor aeriene – Măsuri nespecifice

Aşezarea pacientului pe un plan dur, în decubit dorsal (menţinănd în ax capul şi trunchiul, în cazul suspiciunii leziunilor coloanei vertebrale cervicale) Controlul şi curăţarea digitală (numai pentru îndepărtarea corpilor străini solizi vizibili)a cavităţii bucale – îndepărtarea corpilor străini orofaringieni (cu pensa Magill)

Hiperextensia capului + deschiderea gurii + ridicarea mandibulei

– Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală → Subluxaţia mandibulei

Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui (sonda Yankauer, sonde flexibile)

Întotdeauna se va administra oxigen în paralel cu manevrele de management al căilor aeriene Adjuvanţii simpli ai căilor aeriene

Calea orofaringiană (pipa Guedel)

– Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia vărsăturilor)

Calea nazofaringiană

– Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale şi fracturile de bază de craniu

Manevre de deschidere a căilor aeriene – Măsuri specializate

MASCA LARINGIANĂ Avantaje

Se introduce repede şi uşor

Mărimi variate Ventilaţie mai eficientă decât cu masca facială Se evită laringoscopia

Dezavantaje Nu prezintă garanţie absolută împotriva aspiraţiei Nu se recomandă în cazul în care este nevoie de o presiune foarte puternică Căile aeriene nu pot fi aspirate

COMBITUBUL

Avantaje Se introduce repede şi uşor Se evită laringoscopia Protejează împotriva aspiraţiei Se poate folosi dacă este nevoie de presiuni mari

Dezavantaje Există doar două mărimi Pericol de ventilaţie prin lumen greşit Pericol de distrugere a balonaşelor la introducere Traumă la introducere De unică folosinţă

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

Avantaje Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei Facilitează ventilaţia şi oxigenarea Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare Asigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei Protejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei

Dezavantaje Necesită instruire specială şi experienţă Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur) Potenţial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală

Intubaţia nazotraheală se preferă la: pacienţii cu gât scurt şi grosPregătirea pentru intubaţia endotraheală

Aspirator pregătit şi funcţional– Sondă rigidă Yankauer– Sondă de aspiraţie flexibilă

Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului (Diametrul canulei trebuie să corespundă cu diametrul degetului mic)

– Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie– Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală

Mandren şi seringă Verificarea echipamentului

– Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie

Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen Sistem de fixare al sondei (faşă, leucoplast) Stetoscop

Precauţii Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului pe mască şi balon

Linii directoare generale Trebuie efectuată cât mai precoce posibil Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va ventila pacientul cu mască şi balon

Complicaţii Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului controlateral Pneumotoracele Hemoragie orofaringiană

Leziuni de corzi vocale Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate în căile aeriene inferioare Vărsături – aspiraţie bronşică Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

Etapele intubaţiei endotraheale Pregătirea echipamentului Preoxigenare Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor Încetarea manevrei Sellick Ventilaţia Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei (cele 7 puncte de ascultaţie) Plasarea capnografului Fixarea canulei de intubaţie Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei

Reevaluarea pacientului intubat endotraheal Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în dreptul comisurii bucale Pulsoximetrie continuă Aspiraţie prin canula de intubaţie Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)

ASPIRAŢIA TRAHEO-BRONŞICĂ

Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute Se vor utiliza mănuşi sterile Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula de intubaţie Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie Se va limita timpul de aspiraţie la maximum 10 secunde

CRICOTIROIDOSTOMIA CU AC

Indicaţii Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

Tehnica Antiseptizarea zonei dacă starea pacientului permite Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi un cateter i.v.) Fixarea acului şi oxigenare Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul Se poate ataşa un adaptor de sondă de intubaţie urmat de ventilarea pacientului cu un balon Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală

CRICOTIROIDOSTOMIA CHIRURGICALĂ

Tehnica Antiseptizarea zonei dacă starea pacientului permite Incizia orizontală a tegumentului şi membranei cricotiroidiene Introducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm şi umflarea balonaşului Auscultaţia pulmonară şi abdominală Fixarea canulei

Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei

B = Breathing (asigurarea ventilaţiei asistate)

Management

Verificarea respiraţiei Priviţi expansiunile toracelui Ascultaţi sunetul respiraţiei Simţiţi pe obraz aerul expirat Toate acestea nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde după care hotărâţi dacă pacientul respiră sau nu

Măsuri nespecializate

Solicitaţi ajutor calificat Aplicaţi podul palmei în zona centrală a toracelui şi cealaltă mână deasupra Începeţi compresiunile toracice la o frecvenţă de 100/minut După efectuarea a 30 de compresiuni administraţi 2 ventilaţii; Sau resuscitare doar prin compresiuni toracice, fără ventilaţie!

Resuscitare numai prin compresiuni toracice Când salvatorul nu doreşte sau este în imposibilitate de a administra ventilaţii gură-la-gură Compresiile vor fi aplicate fără întrerupere cu o frecvenţă de 100/minut Resuscitarea de bază va fi întreruptă pentru reevaluarea victimei numai dacă aceasta va prezenta respiraţii normale

RESPIRAŢIA „GURĂ LA GURĂ” Pensaţi nasul victimei Ţineţi-i bărbia ridicată Inspiraţi adânc Încercaţi să aplicaţi cât mai etanş buzele pe cele ale victimei Expiraţi continuu (1 sec) în gura victimei Verificaţi dacă se expansionează toracele Păstraţi-i bărbia ridicată Verificaţi mişcările toracelui – verificarea revenirii toracelui În cazul obstrucţiei căilor aeriene superioare, nu se face manevra Heimlich la pacientul inconştient!

VENTILAŢIA „GURĂ LA NAS”

Dacă ventilaţia gură-la-gură este dificilă Dacă gura este serios lezată Victima este salvată de la înec Resuscitarea este făcută de un copil Motive estetice

VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ

Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen Cauze estetice Scade potenţialul apariţiei infecţiilor / intoxicaţiilor

Măsuri specializate

VENTILAŢIA – CONCENTRAŢIA DE OXIGEN ADMINISTRATĂ PRIN ADJUVANŢII CĂILOR AERIENE

Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la:

– mască (2 resuscitatori)– canula de intubaţie

Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat

– fără rezervor la 5 – 6 l/min. FiO2 50%– cu rezervor la 8 – 10 l/min FiO2 90%

Ventilaţia mecanică

Raport Compresiuni toracice / Frecvenţă ventilaţii = 30 compresiuni / 2 ventilaţii

Reevaluarea victimei

Resuscitarea de bază va fi întreruptă pentru reevaluarea victimei numai dacă aceasta va prezenta respiraţii normale

C = Circulation (asigurarea circulaţiei prin masaj cardiac)

Măsuri nespecializate:

LOVITURA PRECORDIALĂ

Stop cardiac monitorizat sau asistat Stop cardiac post administrare de Adenozină (Fosfobion®)

MASAJUL CARDIAC EXTERN

Aşezarea pacientului pe un plan dur, în decubit dorsal Reanimatorul – plasat lateral Se plasează podul unei palme la nivel mediosternal, cealaltă palmă aşezându-se peste prima

Cu coatele în extensie şi articulaţiile umărului şi pumnului blocate, reanimatorul efectuează compresia toracică ritmică prin aplicarea propriei greutăţi pe toracele pacientului, antrenând o compresie sternală de 4 cm Ritmul compresiunilor = 100 / min

Măsuri specializate:

MASAJUL CARDIAC INTERN

Toracotomie în spaţiul V i.c. stg. Depărtarea manuală (depărtător) a arcurilor costale Compresia ritmică a cordului între police, palmă şi celelalte degete ale reanimatorului Acelaşi ritm de compresiune

Se continuă resuscitarea până:

Soseşte ajutorul calificat şi preia manevrele de resuscitare Victima are semne vitale Salvatorul se epuizează

2. Advanced Life Support – Menţinerea avansată a funcţiilor vitale = D, E, F

D = Drugs (administrarea medicaţiei specifice)

Medicaţia resuscitării

1. Vasopresoare2. Antiaritmice3. Alte medicamente

1. Vasopresoare

Sunt recomandate cu scopul de a creşte perfuzia cerebrală şi coronariană în timpul manevrelor de resuscitare

ADRENALINA

Indicaţii în resuscitare: Este primul medicament folosit în resuscitarea cardio-pulmonară, folosit în toate ritmurile de stop cardiac

Doza:

• Doza iniţială- 1 mg administrat i.v.- 2-3 mg administrat prin sonda endotraheală diluat în 10 ml ser fiziologic

• Se repetă dozele în cursul resuscitării la fiecare 3 – 5 min.

• Nu există dovezi care să indice necesitatea administrării unor doze mai mari de adrenalină Fiole 1 : 1.000 (Adrenalină 1 mg / 1 ml)

• Dozele excesive de Adrenalină (≥ 1 mg) după revenirea circulaţiei spontane pot induce tahicardie, ischemie miocardică, tahicardie ventriculară şi fibrilaţie ventriculară

Atenţie

• A nu se administra pe aceeaşi linie cu Bicarbonatul de Na!!

NORADRENALINA / şi alte medicamente vasopresoare

Folosite ca o alternativă la adrenalină în tratamentul stopului cardiac Mai scumpă

2. Antiaritmice

AMIODARONA

Indicaţii în resuscitare:

• FV / TV fără puls refractară la şocDoza:

• Dacă FV / TV fără puls persistă şi după cel de-al treilea şoc se administrează Amiodarona

• Doza = 300 mg diluat în 20 ml glucoză 5%, bolus i.v. (linie centrală sau periferică mare)

XILINA (LIDOCAINA)

Indicaţii în resuscitare: FV / TV fără puls refractară atunci când nu e disponibilă Amiodarona

Doze:

• FV / TV fără puls refractară atunci când nu e disponibilă Amiodarona:- 100 mg i.v. (1-1,5 mg / kg)- dacă este necesar se poate administra adiţional un bolus de 50 mg

• Doza totală să nu depăşească 3 mg / kg în prima oră de administrare

• A se reduce doza la persoanele în vârstă sau cu afecţiuni hepatice!!

MAGNEZIUL

Indicaţii în resuscitare: FV refractară la defibrilare, asociat cu posibilă hipomagneziemie Tahiaritmii ventriculare, asociat cu o posibilă hipomagneziemie Torsada vârfurilor (AEP) Intoxicaţii cu Digoxin

Doze: În FV refractară la şocuri iniţial se administrează

- 2g sulfat de magneziu i.v. periferic timp de 1-2 min- doza se poate repeta după 10-15 minute; doza totală maximă = 4 g

Fiole 10 ml concentraţie 20% (2 g / fiolă)

3. Alte medicamente

ATROPINA

Indicaţii în resuscitare: Asistolie Activitate electrică fără puls (AEP) (ritmul pe monitor < 60 bătăi /min)

Doza: Asistolie / AEP (ritmul < 60 bătăi /min)

– 3 mg i.v., în doză unică

– 6 mg prin canula traheală doză unicăAcţiuni:

Blochează activitatea vagală Creşte automatismul sinusal Creşte conducerea atrioventriculară

AMINOFILINA

Indicaţii în resuscitare: Asistolie

Doza: 240 – 500 mg (5 mg/kg) i.v. lent

CALCIUL

Indicaţii în resuscitare: Activitate electrică fără puls (AEP) cauzată de

- hiperpotasemie- hipocalcemie- intoxicaţii cu blocante ale canalelor de calciuAcţiuni:

Esenţial pentru contracţiile cardiace normale Administrat în exces poate conduce la aritmii Trigger al morţii celulelor în miocardul ischemic Administrat în exces poate întârzia recuperarea cerebrală

Doze: Doza iniţială de 10 ml de clorură de calciu de 10% (6,8 mmol) poate fi repetată la nevoie A nu se administra imediat înainte sau după bicarbonatul de sodiu!!

BICARBONATUL DE SODIU

Indicaţii în resuscitare: Acidoze metabolice grave (pH < 7,1) Hiperkalemie

Doza:

50 mmoli (50 ml de soluţie 8,4%) i.v. diluat La nevoie, doza poate fi repetată după efectuarea gazelor arteriale

Acţiuni: Agent alcalinizant (măreşte nivelul pH-ului)

Dar poate :

– creşte producţia de dioxid de carbon

– să scadă eliberarea de oxigen la ţesuturi

– tulbura contractilitatea miocardului

– provoca hipernatremie

– interacţiona cu Adrenalina

Medicamente utilizate după reluarea activităţii cardiace prin resuscitare:

Catecolamine (Adrenalină, Dopamină, Dobutamină) Bicarbonat de sodiu Antiaritmice Soluţii macromoleculare şi hidroelectrolitice pentru menţinerea volemiei

E = Electrocardiograma

Aport esenţial pentru: Diagnosticul etiologic al opririi cardiace (asistolă, FV / TV fără puls, AEP) Monitorizarea electrocardiografică în cursul resuscitării şi postresuscitare eficientă

Se achiziţionează în cursul resuscitării cu ajutorul defibrilatorului

ASISTOLA

Se verifică: Electrozi, cabluri Poziţia padelelor şi contactul cu toracele

FV / TV FĂRĂ PULS

AEP (ACTIVITATEA ELECTRICĂ FĂRĂ PULS)

Semnele clinice ale stopului cardiac Traseu ECG asociat în mod normal cu un debit cardiac

F = Fibrillation treatment (defibrilarea electrică)

Indicaţie

Fibrilaţia ventriculară şi / sau tahicardia ventriculară susţinută fără puls periferic (documentate electrocardiografic)

Metodă

Administrarea directă a şocului electric extern asincron (ŞEE) Defibrilatoare bifazice: primul ŞEE = 150 – 200 J; se creşte julajul la fiecare

şoc următor cu câte 50 J; dacă pacientul reintră în stop cardio-respirator se reîncepe defibrilarea electrică cu ultimul şi cel mai mare julaj atins

Defibrilatoare monofazice: primul ŞEE şi următoarele = 360 J Câte un ŞEE după care se continuă cu MCE + ventilaţie

Management

Evaluarea pulsului se face doar la apariţia pe monitor a unui ritm compatibil cu viaţa, şi eventual a respiraţiilor spontane Nu se verifică pulsul carotidian sau ritmul electric după ŞEE (ritmul electric se evaluează după încă 2 minute de MCE) Dacă FV / TV fără puls a apărut de 5 minute nu se începe protocolul ce ŞEE ci cu 2 minute MCE + ventilaţie; apoi ŞEE