foaie observatie clinica psihiatrie
DESCRIPTION
foaie de observatieTRANSCRIPT
JUDEUL Nr
JUDEUL Nr. de nregistrare
Localitatea ntocmit de
Spitalul ( parafa medicului )
Secia DA Internat de urgen : NU
Grup sanguin .. Rh
Alergic la
FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC PSIHIATRIE
NUMELE ..PRENUMELE ..Sexul : M/F
Data naterii :
a a a a l l z z
Domiciliul legal : judeul .
localitatea .. sector
strada ..nr. .
Reedina : judeul . localitatea .
..sector
strada .nr telefon
Buletin identitate : seria nr. ..
Ocupaia : ..Locul de munc ...Talon de pensii nr. .
Diagnosticul de trimitere i cine trimite : ...
.....................................................................................................................................................................................
Diagnostic la internare : ......................................................................................................................................................................................
Semntura i parafa medicului,
Diagnostic la 72 ore : ..
.....................................................................................................................................................................................
23.8; A4; t2
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal .
.....................................................................................................................................................................
2. Boli concomitente : a) .
.
b) .
INTERVENIA CHIRURGICAL :
a) tehnica operatorie . ...................................................................................................................................................................
b) boala pentru care s-a efectuat ....... ...................................................................................................................................................................
c) data interveniei :
a a a a l l z z
Semntura i parafa medicului,
STAREA LA EXTERNARE : vindecat .ameliorat .staionar
agravat ..transferat la
decedat - diagnostic de deces : I. a)
b)
c) .
II. Alte stri .
...................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICUL ANATOMO-PATOLOGIC : ...
SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE :
LOCUINA I CONDIIILE DE LOCUIT ( numrul camerelor, anexele, starea igienico- sanitar, repartiia persoanelor pe camere ; amplasarea locuinei : ambian, poluare : folosin personal sau comun cu alte persoane sau familii ).
STRUCTURA FAMILIEI ( membri de familie n ordine cronologic : bunici, prini, copii,
frai, surori ; vrsta, gradul de instruire, ocupaia fiecrui membru de familie ).
pag. 3
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
pag. 4
PERSONALITATEA PREMORBID :
- antecedentele familiale i sociale ( familia n care s-a nscut i a crescut bolnavul, relaiile intrafamiliale, atitudinea prinilor, caracterul educaiei, evenimente i situaii traumatizante : relaiile extra-familiale, caracterul i stabilirea lor : relaiile, atmosfera, educaia n propria familie, evenimente deosebite ) ; hoby (natura i evoluia lui ) ;
-activitatea precolar, colar i universitar ( vrsta la care a nceput fiecare form de instruire, frecvena, adaptarea, randamentul, eecuri, evenimente deosebite, activiti extracolare;
- comportamentul n cmpul muncii (vrsta la care a nceput activitatea, ruta profesional, randament, succese i eecuri, aprecieri i sanciuni ) ;
pag. 5
TIPUL DE PERSONALITATE (PSIHOTIPUL )
MOTIVELE INTERNRII
ISTORICUL BOLII ACTUALE :
- data debutului :
a a a a l l z z
- caracterul debutului :
- circumstanele (mprejurrile ) n care a debutat boala :
- simptomatologia de debut i evoluia ei pn la internare ;
- tratamente i internri anterioare :
pag. 6
STAREA PREZENT :
A. EXAMENUL SOMATIC
- starea general
- nlimea - greutatea
- tipul constituional
- tegumente, mucoase, fanere
- esut conjunctiv-adipos subcutanat
- sistem limfo-ganglionar superficial
- sistem musculo-osteo-articular
- aparat respirator ( noxe respiratorii, acuze subiective, examen obiectiv )
- aparat cardio-vascular
- aparat digestiv (acuze subiective, apetit, tranzit intestinal, examen obiectiv, examenul ficatului )
pag. 7
- aparat genital (acuze subiective, examen obiectiv )
- aparat urinar (acuze subiective, examen obiectiv ) - sistem endocrin (acuze subiective, examen obiectiv ) - snge i organe hematopoietice ( mduva osoas, splin, sistem limfo-ganglionar profund )
- sistem nervos central, periferic i organe de sim (acuze subiective, examen obiectiv )
pag. 8
B. EXAMENUL PSIHIC
- aspectul general
- funcia perdeptiv (hiperestezie, hipoestezie, anestezie, parestezii, cenestopatii, iluzii, halucinaii ) - atenia ( spontan, distribuie-concentrare, labilitate, fatigabilitate )
- funcia anamnezic ( fixare, evocare, hipomnezii, amnezii, hiperamnezie, paramnezie ) - orientare temporo-spaial, auto i allo-psihic - contien ( grad de luciditate, modificri ale structurii cmpului de contien )
pag. 9
- gndirea critm, organizare, coeren, calcul mintal, prevalente, delirante depresive, obsesive - afectivitate (dispoziie, emoii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimie )
pag. 10
- via instinctiv ( instinct sexual, de aprare, alimentar, matern )
- activitatea, vorbirea, scrisul, producia grafic (motivaie, amploare, randament, eficien, hiperactivitate, agitaie, inhibiie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativism )
- ritmul nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea i durata somnului, vise, comaruri, deambulri nocturne ):
- personalitate actual (deteriorare, dedublare transformare )
pag. 11
ANALIZE DE LABORATOR I INVESTIGAII PARACLINICE, (rezultate patologice )
EXAMENE DE SPECIALITATE EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC
pag. 12
OBSERVAII MEDICO-SOCIALE, EVALUAREA CAPACITII DE MUNC
ELABORAREA DIAGNOSTICULUI, pe baza datelor furnizate de examenul clinic, de investigaiile de laborator i datele anamnestice :
EPICRIZA I RECOMANDRI
Semntura i parafa medicului
pag. 13
Data internrii :
EMBED Excel.Sheet.8 EMBED Excel.Sheet.8 EMBED Excel.Sheet.8 ora .
a a a a l l z z
Data externrii :
EMBED Excel.Sheet.8 EMBED Excel.Sheet.8 EMBED Excel.Sheet.8 ora .
a a a a l l z z
Nr. zile spitalizare ..
Nr. zile C.M. acordate la externare
_1061709453.xlsSheet1
_1061709217.xlsSheet1