Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra de Reumatologie si nefrologie

Foaie de observaie clinic

Curator:Ptrnichi Constantin, gr 1417 Profesor Asistent Universitar Daniela Cepoi-Bulgac

Chiinu 2014Date GeneraleNume, Prenume: Talmaceova Zinaida Data anul naterii: 22-09-1947Domiciliu: m.Stefan Voda , s.VolontirovLocul de munca: nu lucreazData internrii: 25.02.15Diagstic la internare: Pielonefrita cronica bilaterala calculoasa in acutizare

AnamnezaAcuzele la internare: Dureri lombare bilaterale mai intens pe partea dreapta cu iradiere in abdomen,disurie,polachiurie,modificarie a mirosului urinei,urina tulbure,slabicuni,cefalee,palpitatii,lipsa poftei de mincare.Istoricul actualei boli: Sufera de pielonefrita cronica de mai muti ani cu dureri lombare,disurie,in 2013 s-a depsitat calcul coraliform pe stinga si in noiebrie 2013 a fost efectuata nefrolitotomia pe stinga.In 2014 a fost efectuata colecistotomia .Sufera de cistita cornica.In 1992 a fost efectuata histerectomia.Istoricul vieiiDate bibliografice: Dezvoltarea satisfctoare, condiiile de trai, satisfctoare, alimentaia obinuit .

Activitatea de munc: La moment nu lucreaz Antecedente personale fiziologice CstoritDeprinderi nocive(fumat, alcool, droguri): neagAntecedente personale patologice: NeagAnamneza alergologic: alergie neagAnamneza eriditar: Mama suferea de Hipertensiune. Tatal s-a nascut cu un rinichi.

EXAMENUL OBIECTIVStarea prezentInspecia general: 1. Starea general- gravitate medie 2. Contiina- clar3. Poziia liber4. Expresia feei- obinuit5. Tipul constituional normostenic6. Teg. i mucoasele roz, pale, elasticitatea pstrat7. Fanerele- unghiile roze, fr deformaii, parul lucios8. Tesutul adipos-normoponderal9. Edeme nu-s10. Ganglionii limfatici nu se palpeaz11. Craniul- proporional corpului, 12. Gtul- pulsaii patologice a vaselor absente, gl tiroid nu este vizibil13. Sistemul Osteo-ArticularArticulatiile radio-carpiana-la inspectie nu se determina modificari vizibile la palpare lipseste durerea,apofiza radiala si ulnara fara modificari.La efectuarea miscarilor pasive si active mobilitatea pastrata extensie-flexie =25/0/45 abductie-adductie=90/0/90 supinatie-pronatie 0/0/180,D=SArticulatiile metacarpo-falangiene-la inspectie nu se determina modificari vizibile,la palpare durerea lipseste,mobilitatea pastrata 30/0/90 D=SArticulatiile interfalangiene proximale-la inspectie nu se determina modificari vizibile ,mobilitatea este pastrata D=SArticulatiile interfalangiene distale-la inspectie nu se determina modificari vizibile,la palpare nedureroase,mobilitatea pastrata D=SArticulatia Cotului-la inspectie fara mdificari vizibile,la paplaprea olecranonului si epicondililor mediali a humerusului,capului radiusului nu sunt prezente dureri .Mobilitatea activa si pasiva normala extensie-flexie 0/0/140 supinatie-pronatie 0/0/180 mobilitatea este pastrata D=SArticulatia humerala-la inspectie vizual modificari patologice nu se atesta la palpare durerea lipseste,mobilitatea pastrata flecie-extensie 36/0/180 abductie-adductie 180/0/60 rotatie interna-rotatie externa 30/0/60 D=SArticulatir coxo-femurala la inspectie modificarie vizuale nu se atesta,la paplapere durere nu este prezenta,mobilitatea pastrata extensie-flexie 20/0/30 abductie-adductie 60/0/30,rotatie interna-rotatie externa 60/0/30 D=SArticulatia ileo-sacrala-la palparea sacrului nu sunt prezente dureri .Articulatia genunchiului-la inspectie modificarie patologice nu sunt vizibile,mobilitatea este pastrata.Articulatia talo-crurala-la inspectie fara modificari,dureri articulare nu sunt prezente . D=SColoana vertebrala la inspectie modificari vizibile nu se atesta la palpare nu sunt prezente dureri .Probele Functional-Diagnostice Proba Barbie-umar-satisfacator Proba ureche-umar-satisfacator efectuata Proba mobilitatii regiunii cervicale-satisfacatoare Proba Forrestier-negativa Proba Barbie-piept-pacienta atinge pieptul cu barbia Proba Tomaier-pacienta atinge solul cu degetele Proba Ott(mobilitatea regiunii toracice) 34(+3),satisfacatoare Proba Sober +3 cm satisfacatoare Proba mobilitatii cutiei toracice in actul respirator -6 cm,satisfacatoare

Sistemul respiratorInspecia: Nasul - respiraia nazal liber, aripile nazale nu particip la respiraie, secreia nazal absentVocea- pastratCutia toracic Form normostenic, fosa supra i subclavicular pstrat, particip ambele hemitorace n respiraie, tipul de respiraie toracic, FR 17 repiraii pe minut

PalpareaElasticitatea cutie toracice pstrat, punctele dureroase absente, freamtul vocal pstrat,

Percuia- sunet percutor clar

Percuia topografic limitele plamnilor pstrate, sunet percutor simetric

Auscultaia murmur vesicular

Sistemul Cardiovascular

InspeciaRegiunea ghitului- pulsaii patologice a vaselor ghitului absenteRegiunea cordului - ocul apexian sp.5 intercostal linia medioclavicular ocul cardiac absentGheb cardiac absent

Palpaiaocul apexian normocul cardiac absentFreamtul sistolic absentFreamtul diastolic absentPulsaia arcului aortal n fosa jugular absent

PercuiaLimita matitatii relative a cordului n limitele normeiDimensiunile pediculului vascular 6 cmDimensiunile transversal ale cordului 11 cm

Auscultaia Zgomotele cardiace ritmice, sonore n toate punctele de auscultaieFCC 78b/minutTAS 140 mmHgTAD- 90 mmHg

Sistemul digestiv

InspeciaCavitatea bucal umed, roz pal, curat, fr ulceraiiPalatinul roz pal, amigdalele nu sunt hipertrofiateDinii-dini cariai abseniAbdomenul- particip la respiraie, forma semioval(prezena sarcinii) colaterale venoase absente

Palpaia Puncte dureroase nu sunt, hernia linii albe absente, sindrom de excitare a peritoneului absent

Ficatul, splina- nu se palpeaz Sistemul uro-genitalInspecia edeme faciale absente

Palpaia- la examinare bimanual rinichii se determin, senzaii dureroase mai pronuntate in regiunea rinichiului drept.

Percuia semnul de tapotament, Giordano pozitiv

Sistemul hematopoietic

Inspecia- echimaze, sufuziuni, peteii absente

Palpaia splina i ganglinoo limfatici nu se palpeaz

Percuia la percuia oaseor plate durere nu se determin

Sistemul endocrinesut celulo adipos subcutanat repartizat uniform, hiperpigmentaie cderea prului nu se determin, exoftalm, acromegalie nu se evideniaz. Palpator glanda tiroid se determin mrit n volum ,moale,gr I II

Sistemul nervosContiin clar, dereglri de vorbire sau deglutiie absente, dereglti de motricitate, sensibilitate absente, pareze paralizii absente, semen de ictus absente.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV : Pielonefrita cronica bilaterala calculoasa in acutizare

Planul Examinrii bolnavului:

Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Electrocardiograma Scintigrafia dinamica rinichilor USG Rinichi

AGS Eritrocite 4,4 x 1012/ lHb 133 g/lIndicile de culoare 0,36Leucocite 5,9x109 g/lSegmentate 65%Nesegmentate 5%Eozinofile 2%Bazofile 1%Limfocite 22%Monocite 3%Trombocite 312 x 109 g/lVSH 25 mm/h

Concluzie Sindrom Inflamator

Analiza general a urinei Cantitatea -70 ml Culoarea- galbenDensitatea -1016Reactia -acidaTransparenta tulbureBacterii + + + (E.Coli)Concluzie Bacteriurie,Piurie

Electrocardiograma Ritm sinusal 93 Bloc minor de ram drept a fasciculului Hiss

Scintigrafia dinamica rinichilor Proportia functiei renale Sting 55.1%Drept 44.9%Concluzie Functia de epurare prin filtrare glomerulara redusa bilateral.Excretia renala diminuata pe stinga,fara semne de obstructie fixa

USGRinichiul Sting 11,2 cm+6,9,parenchimul 2.1Rinichiul Drept 11,1cm+6,8, parenchimul 1.8Concluzie: Rinichii sunt micosrati in volum,cu ecogenitate sporita.Subtierea parenchimului renal cu stergerea granitei medulocorticale bilateralSe observa dilatarea si deformarea sistemului calice-bazinet bilateral.Diagnosticul clinic: Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare

Diagnosticul Diferential

Pielonefrita cronica este o inflamatie infectioasa a interstitiului renal si a sistemului pileocaliceal ce poate fi unilaterala sau bilateralaEtiologie:Litiaza renala si vezicala,reflux vezico-ureteral,anomalii intrarenale congenitale,obstructive supra/subvezicala,imunosupresie,DZ,sarcina.Patogenie:dereglarea urodinamicii ce favorizeaza aparitia unui process inflamator prin infectarea urinii stagnate ce va determina cresterea presiunii in sistemul pielo-caliceal cu compresia si ruperea venelor fornicale ce ulterior va infecta pe cale hematogena cortexul si interstitial renal. Clinic :este simptomatica in acutizare si se caracterizeaza prin Sindromul urinar,Sdr.infectios,Sdr.algic,nicturieExamenul de urina: osmolaritate urinara scazuta, leucocituri,piurie, cilindri leucocitari, hematurie microscopic, bacteriurie.Examen biochimic:diselectrolitemie,acidoza,azotemiaExplorarea functionala renala: RFG scazuta,natriureaza majora,proba de concentrare deficitara Hematologic:anemie moderata,leucocitoza,VSH crescutUrocultura: pozitivaRadiologic:rinichi mici asimetrici,contur neregulat,indice parenchimatos redus,deformari caliceale. Explorari izotopice si sonografia:inegalitate morfologica si functionala intre rinichiBiopsie:infiltratie limfohistocitara, scleroza si fibroza stromei, vaselor preponderant arterelor,tubi renali atrofici, inlocuiti cu tesut conjunctiv, glomerului nemodificati, scleroza mucoasei cu metaplazia epiteliului de tranzitie in epiteliu plat in bazinete.Profilaxie:sanarea focarelor cornice de infectie,igiena intima riguroasa,consum de lichide ,golirea vezicii urinare la necessitate,profilaxia constipatiilorTratamentul:in acutizareGlomerulonefrita cronica (cu depozite mezangiale de IgA) reprezinta boala renala cronica cu evolutie de peste 2 ani cu localizare predimonant glomerulara si este bilateralaEtilogie:infectii virale respiratorii,cytomegalovirus,virusul Ebstein-Barr,bacterii intesinale.Patogenie: eliberarea endotoxinelor bacteriene ce se fixeaza pe membrane glomerulara cu formarea AutoAntigenului ce va stimula sistemul imunocompetent cu formarea de AutoAnticorpi importiva AutoAg.Clinic:Sdr,nefritic acut,anomalii urinare asimptomatice,Sdr.nefroticExamen urinar:hematuria microsopica cu eritrocite dismorfe si eumorfe,proteinuria non-nefroticaExamenul biochimic:creste concentratia IgA si a titrului CIC ce contine IgA1,creste createnina,acidul uric,urea.Explorarea functionala renala:RFG scazutaHematologic:anemie,leucocitoza,VSH crescut.Urocultura:negativaRadiologic:rinichi marinti in dimensiune,indicile parenchimatos crescut,fara deformari caliceale.Sonografie:rinichi mariti in volum cu largirea zonei parenchimatoase ce e usor hipogena.Biopsie:proliferare focala sau difuza a celulelor mezangiale,expansiune de matrice mezangiala,uneori leziuni necrozante segmentare,atrofie tubulara,fibroza interstitiala,scleroza vasculara.Profilaxie:asanarea tuturor focarelor de infectie.Tratament: in evolutie progresanta,in evolutie benigna nu necesita tratament special,dar cu control permanent al medicului.Glomeruloscleroza diabetic reprezinta afectarea vaselor rinichilor in cadrul DZ cu formare de glomeruloscleroza nodulara sau difuza in stadiul terminal manifestindu-se prin dezvoltarea IRC.Etiologie:apare secundar diabetului zaharat.Patogenie:ingrosarea membranei bazale a glomeruluilui prin proliferarea celulelor mezangiale ca raspuns la impurificarea mezangiului cu formare de hialinoza mezangiului si distructia glomerulilor si cu instalare de hipoxie tisulara.Clinic:Sdr.nefrotic cu HTAExamen urinar:glucozurie si microalbuminurie,cilindrurie.Examenul biochimic: glicemie,creste createnina,acid uric si ureea moderat in stadiile necomplicateExplorarea functionala renala:RFG scazutaUrocultura:negativaRadiologic:rinichii nu sunt modificati in dimensiuni sau pot fi maritiSonografie:pot fi rinichi mariti in volum cu largirea zonei parenchimatoase.Biopsie:focare de glomerulo scleroza si hialinoza in glomeruli renali ,formarea caciulitelor de fibrina pe ansele capilare,infiltrare glicogenica a epiteliuluiProfilaxie:mentinerea glicemiei in limitele normeiTratament:regim diectio-igienic,administrarea hipoglicemiantelor,preparate ce inhiba enzima de conversie pt HTA si proteinurie.

TratamentTratament nemedicamentosSe recomanda un aport hidric de aproximativ 2 litri zilnic,alimente usor digerabile,fara adaos de condiment,aport sufiecient de proteine si vitamine pentru cresterea reactivitatii macroorganismului in lupta cu infectia,in lipsa complicatiilor,este o alimetatie fiziologica.Tratament medicamentos

1.Amoxiciclina comprimate 250 mg 2 ori pe zi 7-14 zile(antibiotic din grupa penicilinilor il administram impotriva E.Coli) 2.Fluconazol comprimate 100 mg 1 pe zi 7-17 zile (antimicotic se administreaza in paralel cu antibioticul pentru a evita aparitia micozeleor)3.Diclofenac comprimate 50 mg 2 ori pe zi (antiinflamator si efect analgezic)4.Nospa 80mg 3 ori pe zi (efect spasmolitic )5.Indapamid 2,5 mg (efect antihipertensiv)

Diagnostic final:Pielonefrita cronica bilaterala calculoasa,in acutizare.Diagnoscticare de pielonefrita cronica ne permite acuzele:dureri surde lombare bilaterale la effort fizic moderat,deasemenea examenul paraclinic:hemograma VSH marit ce indica prezenta unei inflamatii .Urograma:densitatea urinei slab scazuta,osmolaritatea moderat scazuta, bacteriurie si piurie.Rata filtrarii glomerulare scazuta si timpul de excretie relative scazuta bilateral.USG deformarea sidilatarea sistemului calice-bazinet caracteristic pielonefritei cronice ca consecinta refluxului vezico-ureteral si retinerea urinei la acest nivel sumind prezenta infectiei prin urocultura pozitiva si a crizei colicative sugereaza o acutizare medie a pielonefritei cronice.