Ministerul Sănătății al Republicii MoldovaUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Fișa de observaţie clinică

Șeful catedrei acad.AȘ RM, dr.hab.în med. profesor universitar-V.HotineanuConducătorul grupei :Conferențiar Universitar Vasile Lipovan

Elaborat:Slivinschii DanGr.M1126

CHIŞINĂU 2015

I. DATELE DE PAŞAPORT

Numele de familie, prenumele: Alexandrov Anatolie Vîrsta: 11.07.1994, 21 ani Sexul: masculin Domiciliu: mun. Chisinau Data şi ora internarii: 29.09.2015 ora 13:30 Diagnosticul de trimitere: Apendicită acută fără precizare Diagnosticul de internare: Apendicită acută fără precizare Diagnosticul clinic : Apendicită acută fără precizare Diagnosticul de baza: Apendicită acută flegmonoasă. Peritonită seros-fibrinoasă locală. Patologii concomitente: nu sunt

II. ACUZELE BOLNAVULUI LA INTERNARE dureri in hipogastru preponderent pe dreapta astenie generala greață, vomă unică

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLIBoala a debutat pe data de 28.09.2015 , cind spre 16:00 au aparut dureri in epigastru.

Aproximativ la 23:00 durerile s-au localizat in fosa iliaca dreapta. Starea generala s-a inrăutățit progresiv, a aparut astenia generală. Peste 2 ore a aparut greața succedată de vomă. La doctor nu s-a adresat, tratament nu a primit. Pe data de 29.09.2015 la ora 13:00 a apelat la serviciul AMU 903 si a fost transportat la spitalul „Sfinta Treime”

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢIIAntecendentele personale patologice – Hipatita, TBC, HIV, sifilis-neaga. Boli sexual transmisibile-neagă. Alte boli infecţioase-neagă. Nu a avut contact cu bolnavi infecţiosi. Nu s-a aflat in zone cu risc infecţios.

V. STATUS LOCALIS

1. INSPECŢIA GENERALĂ

Starea generală a bolnavului: gravitate medieConştiinţa bolnavului: clară.Tegumentele şi mucoasele vizibile: tegumentele palide, xerostomie.

2. APARATUL RESPIRATOR InspecţiaNasul: respiraţia nasală liberă, nu sînt eliminări patologice.Cutia toracică:. Retracţii, proeminări, nu sunt. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie.Tipul respiraţiei: abdominal. Ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii-18/min.

Palpaţia Ambele hemitorace participă în respiraţie.Elasticitatea cutiei toracice păstrată.

2

Locuri dureroase nu s-au evidenţiat. PercuţiaPercuţia comparativă: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar pulmonar.Percuţia topografică nu a dat modificari.

Percuţia topografică: 1.Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a castei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapular ă Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

AuscultaţiaCaracterul respiraţiei: murmur vezicularZgomotele respiratorii supraadăugate:nu s-au auscultatFR = 18/min.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR InspecţiaStarea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, “Colierul Stockes”- nici unul din simptome nu s-a depistatInspecţia regiunii precordiale: bombarea precardiacă lipseşte, şocul apexian nu se vede.

3

Pulsaţii în alte locuri: lîngă stern, pulsaţii în regiunea epigastrică, retractia sistolica in sediul socului apexian- nu sunt. PalpaţiaȘocului apexian nu s-a determinat.Şocul cardiac lipseşte. Freamătul catar lipseşte.Percuţia

o Matitatea relativă (limita dreaptă= 3,5cm, stîngă=8cm, superioară=coasta a III-a) o Matitatea absolută (limita dreaptă=marginea sternală stângă; stângă=linia curbă cu

concavitate spre exterior, care uneşte linia superioară cu şocul apexian; superioară=marginea inferioară a coastei 4) a inimii.

o Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi = 5-6 cm. o Configuraţia inimii:

Configuraţia matităţii cardiovasculareSpaţiile intercostale

Dreapta Stânga

IIIIIIIVV

pediculul vascular (vena cavă)

aorta ascendentă şi atriul drept

---

aorta ascendentăartera pulmonară şi

auriculul atriului stângventricolul stâng

Auscultaţia Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace- ritmice, ; zgomote patologice

nu s-au auscultat, nu s-au depistat accentuări ale zgomotului II pe trunchiul pulmonar sau pe aortă, zgomote scindate sau dedublate, FCC=90/ min.

Examenarea vaselor sangvineInspecţia şi palpaţia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor superficiale. Gradul manifestarii pulsaţiei la arterele radiale este normal. Arterele temporale nu sint sinuoase. Arterele sint elastice şi nu au induraţii.Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa-90/ min, umplerea, tensiunea, amplitudinea-în limitele normei, forma-normală. Deficitul de puls si pulsul capilar nu s-au depistat.Auscultaţia arterelor. Dublul ton Traube şi dublul suflu Duroziez – Vinogradov pe arterele femurale nu s-au evidenţiat. Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului-absentă. Nu s-a depistat dilatarea varicoasă a venelor membrelor inferioare, tegumentele deasupra lor nu sunt hiperemiate, nu s-au evidenţiat sedimente dure şi dureri la palpaţie pe traseul venelor.Auscultaţia venelor gîtului. Nu s-a determinat zgomotul de drîmbă.Tensiunea arterială la ambele brate: 120/70mm/Hg.

4. APARATUL DIGESTIV Inspecţie

Cavitatea bucală: miros patologic nu prezintă,limba saburată, uscată; starea mucoasei: culoare roz, uscată

Abdomenul: nemodificat, simetric, participa activ în actul de respiraţie.Palpare

Palpare superficială: dolor la palpare in fosa iliacă pe dreapta, defans muscular in aceeași regiune.

4

Palpare profundă: Semnele de iritare peritoneală in fosa iliacă dreaptă pozitive: Blumberg, Rowsing,Sitkovski, Voskresenski.

PercuţiaIn regiunea abdominală, sunetul percutor este timpanic.Lichid liber în cavitatea abdominală- absent. Proba de fluctuaţie- negativă.

AuscultaţiaSe auscultă garguiment intestinal. Frotațiile peritoneale lipsesc.

FICATULInspecţia: pulsaţia în hipocondrul drept lipseste, nu există proeminența in aceasta regiune.Percuţia: Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3 şi 4 – 10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm.Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept + 3 cm. Marginea rotunjită. Suprafaţa ficatului-netedă, consistenţa- dură. VIZICA BILIARĂPalpare: nu se palpează,pacientul nu prezintă dureri. PANCREASULPalpare: nu se palpaeză, pacientul nu prezintă dureri.

5. SISTEMUL UROGENITALAcuze nu prezintă. Micţiunile: frecvenţa-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri. Incontinenţă de urină sau retenţie nu acuză. InspecţiaTumefiere, hiperemie a pielii în regiunea lombară nu se observă, bombarea in regiunea suprapubiană-absentă.Edeme:la momentul inspecției nu s-au depistat.PalpaţiaRinichii nu se palpează.PercuţiaSemnul Pasternaţki-negativ. Semnul Jordani –negativ.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

Pe baza acuzelor la internare: dureri în fosa iliacă dreaptă ,astenie generalizată, greață, vomă unică ;istoricului actualei boli: debut pe data de 28.09.2015 , cind spre 16:00 au apărut dureri in epigastru, care pe la 23:00 s-au localizat in fosa iliacă dreaptă, prezența asteniei generale,a greții apărute dupa 2 ore, succedată de vomă fară ameliorarea stării, și datelor obiective: puls 90/ min, uscaciunea gurii, limba saburată și uscată, abdomenul dureros la palpare în fosa iliacă dreaptă, semne de iritare peritoneală in fosa iliacă dreaptă: Blumberg, Rowsing, Sitkovski, Voskresenski – pozitive în regiunea sus-numita s-a stabilit diagnosticul - Apendicită acută.

5

VII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul dierenţial în Apendicită acută se efectuează cu: 1.Ulcer perforativ 2.Pancreatită acută 3.Colecistită acută 4.Colică nefritică şi uretrală 5.Anexită acută de dreapta 6.Sarcină extrauterină 7.Pleuropneumonie de dreapta 8.Toxicoinfecţie alimentară 9.Mezoadenită acută 10.Ocluzie intestinală 11.Boala Crohn şi diverticulita Meckel 12.Invaginaţia intestinală(la copii)

Diagnosticul diferenţial cu Diverticulita Meckel.

Simptomul Apendicită acută Diverticulita MeckelLocalizarea durerilor Semnul Koher pozitiv,dureri

în epigastru care s-au deplasat în fosa iliacă dreaptă.

Durere localizată mai frecvent periombilical, dar poate fi localizată și în fosa iliacă dreaptă, hipogastru

Semne de iritare a peritoneului Semnul Blumberg pozitiv în fosa iliacă dreaptă.

Semnul Blumberg pozitiv periombilical,in fosa iliaca dreapta, hipogastru

Defans muscular prezent Prezent/absentHemoragie TGI Absenta Des prezenta

Ocluzie intestinala Absenta Des prezentaLeucocite in singe Crescute CrescuteExamen baritat Lipsa diverticulului Evidentierea diverticulului

VIII.ARGUMENTAREA SPITALIZĂRII

Prezenţa la pacient a semnelor clinice de Apendicită acută (Durere în epigastru cu trecerea după 7 ore în fosa iliacă dreaptă,semnul Blumberg pozitiv în această regiune,semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive) este indicaţie pentru spitalizare în mod urgent.

IX. PLANUL DE TRATAMENT

Tratament chirurgical în mod urgent.

6

X. EXAMENUL PARACLINIC PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOZEI

-Leucocitele : pentru confirmarea procesului inflamator.-Sedimentul urinei: pentru a exclude patologia renală.-USG organelor abdominale: pentru a evidenţia semne de inflamaţie a apendicelui,semne de proces inflamator în fosa iliacă dreaptă,pentru excluderea patologiei renale, ginecologice, diverticulul Meckel.-Radiografia de ansamblu a abdomenului: pentru a exclude ulcerul perforant.Tranzit baritat (Proba Schwartz): pentru a exclude prezenta diverticulului Meckel.

Rezultate:Leucocitele-15,6 ×109 g/l Sedimentul urinei - Leucocite = 2500 pe ml/minut - Eritrocite = 3000 pe ml/minut

XI.INDICAŢII PREOPERATORII

Prezenţa la pacient a tabloului clinic de Apendicită acută (semnul Blumberg pozitiv în fosa iliacă dreaptă , semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive,Leucocitele - 15,6 ×109 g/l) prezintă indicaţie pentru Apendicectomie de urgenţă. Pacientul cu rudele au dat acordul la Apendicectomie cu Anestezie generală. XII.PROTOCOLUL OPERATOR Începutul intervenţiei chirurgicale: 29.09.2015 16:49Sfîrşitul intervenţiei chirurgicale: 29.09.2015 18:00Denumirea intervenţiei : ApendicectomiaDiagnostic preoperator : Apendicită acută fără precizare

Anestezie: Anestezie generală.

Descrierea intervenţiei chirurgicale: APENDICECTOMIA CLASICĂ. După prelucrarea cîmpului operator dupa metoda Grossich-Filoncicov – badijonarea cu soluţie alcoolică de iod 5%  , în condiţii aseptice, sub protecţia anesteziei, cu incizie Mc-Burney s-a efectuat laparatomie.La revizie în cavitatea peritoneală s-a depistat peritonita seros-fibrinoasă locală, apendicele vermicular modificat flegmonos. Histologic: ingroșarea peretelui apendicelui vermicular, infiltrarea leucocitară pronunțată a straturilor peretelui, mucoasa cu exulcerații.S-a efectuat apendicectomia clasică: --Mezoul apendicular pensat,transectat, suturarea pe etape. --Apendicele vermicular pensat la bază,ligaturat cu fire de capron ,transectat mai sus de ligatură. Bontul apendicular prelucrat cu Iod şi afundat în peretele cecului cu sutură „în bursă” şi în „Z”. --Controlul hemostazei. --Drenarea bazinului mic cu 2 tuburi de dren. --Laparorafie pe straturi.

7

--Prelucrarea plăgii postoperator cu Sol.Iod. Aplicarea pansamentului steril.

Diagnosticul postoperator:Apendicită acută flegmonoasă. Peritonită seros-fibrinoasă locală.

XIII. EVOLUTIE ZILNICA

30.09.2015

Starea generală a pacientului : gravitate medie.Acuzele : dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii.Temperatura:37,0Tegumentele:roz-paleSistemul respirator:Fr 18 resp/minSistemul cardio-vascular: Ps-84/min., T/A 130/80 mmHgSistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare în regiunea plăgii postoperatorii, semne peritoneale absente.Diureza:adecvatăStatus localis:pansament îmbibat seros. Plaga postoperatorie hipermiată , moderat edemațiată. Aplicarea pansamentului steril. Tratament :

1. Sol.papaverină 2,0 i/m de 3 ori pe zi2. Sol. ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi3. Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere4. Sol. Ringer 500 ml5. Tab. Fluconazol 150 mg6. Sol. Metrogil 100 ml i/v de 3 ori pe zi.

02.10.2015

Starea generală a pacientului : gravitate medie-stabilăAcuzele : dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii.Temperatura:36,5Tegumentele:roz-paleSistemul respirator:Fr 17 resp/minSistemul cardio-vascular: Puls-76/min., T/A 130/80 mmHgSistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare în regiunea plăgii postoperatorii, semne peritoneale absente.Diureza:adecvatăStatus localis:pansament uscat. Plaga postoperatorie fara hiperemie. Aplicarea pansamentului steril.

EPICRIZA DE EXTERNARE

Pacientul Alexandrov Anatolie,21 ani, internat in SCM ”Sfinta Treime” in secția de chirurgie nr.1 de pe data de 29.09.2015 cu următoarele acuze:

dureri in hipogastru preponderent pe dreapta astenie generala greață, vomă unică

8

În baza acuzelor pacientului,istoricului actualei boli,anamnezei vieții și rezultatelor investigațiilor paraclinice:Leucocitele-15,6 ×109 g/l Sedimentul urinei - Leucocite = 2500 pe ml/minut - Eritrocite = 3000 pe ml/minutA fost stabilit diagnosticul clinic:Apendicită acută.A fost efectuată Apendectomia clasica cu incizia Mc-Burney, cu drenarea cavităţii abdominale . Perioada postoperatorie a durat fără complicaţii.La a 3-a zi au fost scoase drenurile din abdomen. Vindecarea plăgii per primum.S-a administrat: 1.Sol.papaverină 2,0 i/m de 3 ori pe zi 2.Sol. ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi 3.Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere 4.Sol. Ringer 500 ml 5.Tab. Fluconazol 150 mg 6.Sol. Metrogil 100 ml i/v de 3 ori pe zi.Pacientul se externează în stare satisfăcătoare.Se recomandă: Supravegherea medicului de familie

PROGNOSTIC

Covalescenţa rapidă şi completă.

9