fisa-chirurgie

I

REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA Chirurgie nr.1 Nicolae AnestiadiFoaie de observaie clinicConductorul grupei : Dr. conf. univ. S. Ignatenco Studentul examinator: anul IV , Medicin GeneralNegritu Alina

Gr.1420CHIINU 2014I. Datele de paaport

Numele de familie, prenumele: Budean Alexandr Arcadi Vrsta: 11.09.1976, 38 ani

Sexul: masculin Domiciliu: mun. Chisinau

Data i ora internarii: 03.02.2015 ora 15:30

D-ul de trimitere: Apendicita acuta fara precizare

D-ul de internare: Apendicita acuta fara precizare

D-ul clinic : Apendicita acut fara precizare

D-ul de baza: Apendicita acuta flegmonoasa. Peritonita seros-fibrinoasa locala. Patologii concomitente:-II. Acuzele bolnavului la internare

dureri in hipogastru preponderent pe dreapta astenie generala greata, voma unica.III. Istoricul actualei boli

Boala a debutat pe data de 02.02.2015 , cind spre 16:00 au aparut dureri in epigastru. Aproximativ la 23:00 durerile s-au localizat in fosa iliaca dreapta. Starea generala s-a inrautatit progresiv, a aparut astenia generala. Peste 2 ore a aparut greata succedata de voma. La doctor nu s-a adresat, tratament nu a primit. Pe data de 03.02.2015 la ora 11:00 a apelat la serviciul AMU 903 si a fost transportat la IMU.IV. Anamneza (istoricul) vieiiAntecendentele personale patologice Hipatita, TBC, HIV, sifilis-neaga. Boli sexual transmisibile-neag. Alte boli infecioase-neag. Nu a avut contact cu bolnavi infeciosi. Nu s-a aflat in zone cu risc infecios.

V. Starea prezent a bolnavului

1. INSPECIA GENERALStarea general a bolnavului: gravitate medie

Contiina bolnavului: clar.

Tegumentele i mucoasele vizibile: tegumentele palide, xerostomie.2. APARATUL RESPIRATOR

InspeciaNasul: respiraia nasal liber, nu snt eliminri patologice.Cutia toracic:. Retracii, proeminri, nu sunt. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.

Tipul respiraiei: abdominal. Ritmic, frecvena micrilor respiratorii-18/min.

Palpaia

Ambele hemitorace nu participa n respiraie.Elasticitatea cutiei toracice pastrata.

Locuri dureroase nu s-au evideniat.

PercuiaPercuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar pulmonar.Percuia topografic nu a dat modificari.

Percuia topografic:

1.Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice Dreapta Stnga

a) parasternal Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular Marginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioar Marginea superioar a coastei 7 Marginea inferioar a castei 7

d) axilar medie Marginea superioar a coastei 8 Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioar Marginea superioar a coastei 9 Marginea inferioar a costei 9

f) scapular Marginea superioar a coastei 10 Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie 7 cm 7 cm

Auscultaia

Caracterul respiraiei: murmur vezicularZgomotele respiratorii supraadugate:nu s-au auscultatFR = 18/min.3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecia

Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes- nici unul din simptome nu s-a depistat

Inspecia regiunii precordiale: bombarea precardiac lipsete, ocul apexian nu se vede.

Pulsaii n alte locuri: lng stern, pulsaii n regiunea epigastric, retractia sistolica in sediul socului apexian- nu sunt. Palpaia

ocului apexian nu s-a determinat.

ocul cardiac lipsete.

Freamtul catar lipsete.Percuia Matitatea relativ (limita dreapt= 3,5cm, stng=8cm, superioar=coasta a III-a)

Matitatea absolut (limita dreapt=marginea sternal stng; stng=linia curb cu concavitate spre exterior, care unete linia superioar cu ocul apexian; superioar=marginea inferioar a coastei 4) a inimii.

Limea pediculului vascular n spaiul intercostal doi = 5-6 cm.

Configuraia inimii:

Configuraia matitii cardiovasculare

Spaiile intercostaleDreaptaStnga

I

II

III

IV

Vpediculul vascular (vena cav)

aorta ascendent i atriul drept

---aorta ascendent

artera pulmonar i auriculul atriului stng

ventricolul stng

Auscultaia

Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace- ritmice, ; zgomote patologice nu s-au auscultat, nu s-au depistat accentuari ale zgomotului II pe trunchiul pulmonar sau pe aorta, zgomote scindate sau dedublate, FCC=90/ min.

Examenarea vaselor sangvine

Inspecia i palpaia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor superficiale. Gradul manifestarii pulsaiei la arterele radiale este normal. Arterele temporale nu sint sinuoase. Arterele sint elastice i nu au induraii.

Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic, frecvena-90/ min, umplerea, tensiunea, amplitudinea-n limitele normei, forma-normal. Deficitul de puls si pulsul capilar nu s-au depistat.

Auscultaia arterelor. Dublul ton Traube i dublul suflu Duroziez Vinogradov pe arterele femurale nu s-au evideniat. Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor gtului-absent. Nu s-a depistat dilatarea varicoas a venelor membrelor inferioare, tegumentele deasupra lor nu sunt hiperemiate, nu s-au evideniat sedimente dure i dureri la palpaie pe traseul venelor.

Auscultaia venelor gtului. Nu s-a determinat zgomotul de drmb.

Tensiunea arterial la ambele brate: 120/70mm/Hg.

4. APARATUL DIGESTIV

Inspecie

Cavitatea bucal: miros patologic nu prezinta,limba saburata, uscata; starea mucoasei: culoare roz, uscataAbdomenul: nemodificat, simetric, participa activ n actul de respiraie.

Palpare

Palpare superficial: dolor la palpare in fosa iliaca pe dreapta, defans muscular in aceeasi regiune. Palpare profunda: Semnele de iritare peritoneala in fosa iliaca dreapta positive: Blumberg, Rowsing,Sitkovski, Voskresenski.Percuia

In regiuni abdominale, sunetul percutor este timpanic.

Lichid liber n cavitatea abdominal- absent. Proba de fluctuaie- negativa.

AuscultaiaSe ausculta garguiment intestinal. Frotatiile peritoneale lipsesc.

Ficatul

Inspecia: pulsaia n hipocondrul drept lipseste, nu exista proeminenta in aceasta regiune.

Percuia: Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm.Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept + 3 cm. Marginea rotunjit. Suprafaa ficatului-neted, consistena- dur.

Pancreasul

Palpare: nu se palpaez, pacientul nu prezinta dureri.

5. SISTEMUL UROGENITAL

Acuze nu prezint.

Miciunile: frecvena-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri. Incontinena de urin sau retenie nu acuza. Inspecia

Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se observa, bombarea in regiunea suprapubian-absenta.Edeme:la momentul inspectiei nu s-au depistat.Palpaia

Rinichii nu se palpeaza.

Percuia

Semnul Pasternaki-negativ. Semnul Jordani negativ.VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIVPe baza acuzelor la internare: dureri n fosa iliac pe dreapta,astenie generalizat, greata, voma unica ;

istoricului actualei boli: debut pe data de 02.02.2015 , cind spre 16:00 au aparut dureri in epigastru, care pe la 23:00 s-au localizat in fosa iliaca dreapta, prezenta asteniei generale, greatii aparute dupa 2 ore, succedata de voma far ameliorarea strii, si datelor obiective: puls 90/ min, uscaciunea gurii, limba saburata si uscata, abdomenul dureros la palpare n fosa iliac pe dreapt, semne de iritare peritoneal in fosa iliaca dreapta: Blumberg, Rowsing, Sitkovski, Voskresenski pozitive n regiunea sus-numita s-a stabilit diagnosticul - Apendicit acut.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul dierenial n Apendicit acut se efectueaz cu:

1.Ulcer perforativ

2.Pancreatit acut

3.Colecistit acut

4.Colic nefritic i uretral

5.Anexit acut de dreapta

6.Sarcin extrauterin

7.Pleuropneumonie de dreapta

8.Toxicoinecie alimentar

9.Mezoadenit acut

10.Ocluzie intestinal

11.Boala Crohn i diverticulita Meckel

12.Invaginaia intestinal(la copii)

Diagnosticul diferenial cu Diverticulita Meckel.

SimptomulApendicit acutDiverticulita Meckel

Localizarea durerilorSemnul Koher pozitiv,dureri n epigastru care s-au deplasat n fosa iliac dreapt.Durere localizat mai frecvent periombilical, dar poate fi localizat i n fosa iliac dreapt, hipogastru

Semne de iritare a peritoneuluiSemnul Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt. Semnul Blumberg pozitiv periombilical,in fosa iliaca dreapta, hipogastru

Defans muscularprezentPrezent/absent

Hemoragie TGI

AbsentaDes prezenta

Ocluzie intestinalaAbsentaDes prezenta

Leucocite in singeCrescuteCrescute

Examen baritatLipsa diverticululuiEvidentierea diverticulului

VIII.ARGUMENTAREA SPITALIZRIIPrezena la pacient a semnelor clinice de Apendicit acut (Durere n epigastru cu trecerea dup 7 ore n fosa iliac dreapt,semnul Blumberg pozitiv n aceast regiune,semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive) este indicaii pentru spitalizare n mod urgent. IX. PLANUL DE TRATAMENT Tratament chirurgical n mod urgent.

X. EXAMENUL PARACLINIC PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOZEI

-Leucocitele : pentru confirmarea procesului inflamator.-Sedimentul urinei: pentru a exclude patologia renal.

-USG organelor abdominale: pentru a evidenia semne de inflamaie a apendicelui,semne de proces inflamator n fosa iliac dreapt,pentru excluderea patologiei renale, ginecologice, diverticulul Meckel.

-Radiografia de ansamblu a abdomenului: pentru a exclude ulcerul perforant.Tranzit baritat (Proba Schwartz): pentru a exclude prezenta diverticulului Meckel.

Rezultate:

Leucocitele-15,6 109g/l

Sedimentul urinei

- Leucocite = 2500 pe ml/minut

- Eritrocite = 3000 pe ml/minut XI.INDICAII PREOPERATORII

Prezena la pacient a tabloului clinic de Apendicit acut (semnul Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt , semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive,Leucocitele - 15,6 109g/l) prezint indicaie pentru Apendicectomie de urgen. Pacientul cu rudele a dat acordul la Apendicectomie cu Anestezie general.

XII.PROTOCOLUL OPERATOR nceputul interveniei chirurgicale: 03.02.2015 18:49Sfritul interveniei chirurgicale: 03.02.2015 20:00

Denumirea intervenie : Apendicectomia

Diagnostic preoperator : Apendicit acut fr precizare

Anestezie: Anestezie general, ASA 20

Chirurg principal: Corneliu Mindrila

Descrierea interveniei chirurgicale: APENDICECTOMIA CLASIC. Dup prelucrarea cmpului operator dupa metoda Grossich-Filoncicov badijonarea cu soluie alcoolicde iod5% , n condiii aseptice, sub protecia anestezie + VAP, cu incizie Mc-Burney s-a efectuat laparatomie.La revizie n cavitatea peritoneal s-a depistat peritonita seros-fibrinoasa locala, apendicele vermicular modificat flegmonos. Histologic: ingrosarea peretelui apendicelui vermicular, infiltrarea leucocitara pronuntata a straturilor peretelui, mucoasa cu exulceratii.S-a efectuat apendicectomia clasic:

--Mezoul apendicular pensat,transectat, suturarea pe etape.

--Apendicele vermicular pensat la baza,ligaturat cu fire de capron ,transectat mai sus de ligatur. Bontul apendicular prelucrat cu Iod i afundat n peretele cecului cu sutur n bursa i n Z.

--Controlul hemostazei.

--Drenarea bazinului mic cu 2 tuburi de dren. --Laparorafie pe straturi.

--Prelucrarea plgii postoperator cu Sol.Iod. Aplicarea pansamentului steril.Diagnosticul postoperator:Apendicit acut flegmonoasa. Peritonit seros-fibrinoasa local. XIII. EVOLUTIE ZILNICA03.02.2015 21:30Starea general a pacientei : gravitate medie.Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.

Temperatura:37,0Tegumentele:roz-pale

Sistemul respirator:Fr 18 resp/min

Sistemul cardio-vascular: Ps-84/min., T/A 130/80 mmHg

Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii, semne peritoneale absente.

Diureza:adecvat

Status localis:pansament mbibat seros. Plaga postoperatorie hipermiat , moderat edematiata. Aplicarea pansamentului steril. Pe drenuri din abdomen exsudat seros-hemoragic.

Tratament :1. Sol.papaverina 2,0 i/m de 3 ori pe zi

2. Sol ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi

3. Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere

4. Sol. Ringer 500 ml

5. Tab. Fluconazol 150 mg

6. Sol. Metrogil100 ml i/v de 3 ori pe zi.

04.02.2015 06:45Starea general a pacientei : gravitate medie-stabilAcuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.





Diureza:adecvat

Status localis:pansament cu component sero-hemoragic . Plaga postoperatorie uor hipermiat. Pe drenuri- exsudat seros.Tratament:1. Sol.papaverina 2,0 i/m de 3 ori pe zi






06.02.2015

Starea general a pacientei : gravitate medie-stabilAcuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.





Diureza:adecvat

Status localis:pansament uscat. Plaga postoperatorie uor hipermiat. Pe drenuri-lipsa exsudatului. Inlaturarea acestora cu prelucrarea plagii , suturarea ei si repansare cu pansament steril. Tratament:1. Sol.papaverina 2,0 i/m de 3 ori pe zi






09.02.2015

Starea general a pacientei : gravitate medie-stabilAcuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.





Diureza:adecvat

Status localis:pansament uscat. Plaga postoperatorie fara hiperemie. Aplicarea pansamentului steril.

EPICRIZA DE EXTERNAREPacientul Budeanu Alexandr Arcadi ,38 ani, internat in sectia Chirurgie Nr.2 IMU de pe data de 03.02.2015 pn pe data de 09.02.2015 cu diagnosticul clinic -Apendicit acut.

A fost efectuat Apendectomia clasica cu incizia Mc-Burney, cu drenarea cavitii abdominale . Perioada postoperatorie a durat fr complicaii.La a 3-a zi au fost scoase drenurile din abdomen. Vindecarea plgii per primum. Se externeaz n stare satisfctoare.

Se recomand:

1) Supravegherea la medicul de familie;

2) Buletin pe 2 sptmni; PROGNOSTIC Covalescena rapid i complet.

PAGE 10

fisa-chirurgie

Documents