I

I. Datele de pasaportNumele de familie, prenumele : Svet Vera.Virsta : 74 ani. Profesiunea si specialitatea : pensionara.Domiciliul: r. Telenesti, s. Tirsitei.Diagnosticul de trimitere : Stenocardie de efort CF II. Hipertensiune arteriala gr.II, cu risc inalt. Diagnosticul de internare : Cardiopatie ischemica. Stenocardie de efort CF II. Hipertensiune arteriala gr. II, cu risc inalt.Diagnosticul clinic : - de baza : Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort CF II. Hipetensiune arteriala gr.III, cu risc foarte inalt. - afectiuni asociate : Pneumonie de staza. Bronsita cronica, remisie incompleta. Encefalopatie discirculatorie gr. II, de tip mixt. Pielonefrita cronica. Colecistita cronica calculoasa.Data internarii : 30.03.2011II. Acuzele

Bolnava a fost internata cu urmatoarele acuze : - Dispnee mixta, care este mai frecventa si mai pronuntata dimineata, apare si pe parcursul zilei la efort fizic minim; a evoluat progresiv si se juguleaza cu eufilin- Tuse umeda, chinuitoare, care apare preponderent seara si dimineata

- Durere toracia, situata retrosternal, care se intensifica la tuse si se juguleaza la aparitia sputei

- Dureri cardiace periodice, intepatoare, care se juguleaza cu digoxin si validol

- Dureri epigastrice, care apar dimineata, pe nemincate si se juguleaza doar cu mezim- Greata

- Mictiuni dureroase

- Constipatie

- Edeme ale membrelor inferioare, care apar pe parcursul zilei si dispar spre seara

- Palpitatii

- Xerostomie

- Slabiciune generala

III. Istoricul actualei boli

Pacienta se considera bolnava de 10 ani, cind a aparut dispneea mixta, crizele hipertensive. S a tratat in stationar (2007, Spitalul Sf. Treime ), ambulator, cu cardichet, verospiron, digoxin, dar fara efect esential. Pe 30.03.2011 a fost internata in sectia geriatrie, cu diagnosticul de cardiopatie ischemica, stenocardie de efort CF II, HTA gr.II, cu risc inalt.IV. Istoricul vietii

1. Date biografice succintePacienta s-a nascut n anul 1936, n s. Tirsitei, r. Telenesti. Este al doilea copil n familie, din cinci. In copilarie s-a dezvoltat in conformitate cu virsta, in pofida faptului ca a avut o alimentatie carentiala (insuficienta de substante nutritive i vitamine), din cauza starii financiare a familiei. Dezvoltarea fizica si psihica corespundea virstei.

2. Conditiile de muncaDe la virsta de 24 ani, a activat in calitate de contabila si vinzatoare, fiind supusa frecvent factorilor psiho emotionali. Regimul de munca si odihna,nu a fost intotdeauna respectat, nu folosea concediile. Nu practica sportul.3. Antecedentele personale fiziologicePerioada de maturizare sexuala a fost in corespundere cu virsta. Ciclul menstrual a inceput la virsta de 17 ani. Menopauza a survenit de 20 ani. Este casatorita, are 9 sarcini, dintre care 8 nasteri si un avort. 4. Deprinderi nociveNu fumeaza si nu consuma alcool. Nu consuma alimente sarate si condimentate, grase sau pragite. Nu utilizeaza droguri si substante tonizante.5. Antecedente personale patologiceCu citiva ani in urma i s-a depistat diabetul zaharat (glucoza = 12 mmol/l).Sufera de bronsita cronica, pielonefrita cronica, colecistita cronica calculoasa.

De mic copil, a avut hepatita virala A, alte boli infectioase si parazitare nu a avut.Nu a suferit de tuberculoza si nu a fost in contact cu bolnavi de tuberculoza.

Nu a suportat interventii chirurgicale, boli cu transmitere sexuala.

e) Anamneza alergologic Pacienta nu prezinta alergii la vaccinuri, seruri, produse alimentare, fructe, mirosuri puternice. Are reactie adversa de la cardichet(cefalee). f) Antecedente eredocolateraleMama a decedat la virsta de 60 de ani cu diagnoza de cancer mamar, Tata la virsta de 56 de ani, de cancer la glanda tiroida. In familie nu sunt prezente boli cu transmitere ereditara, contagioase.

V. Starea prezenta

1. Inspectia generalaStarea generala a pacientului este de gravitate medie. Constiinta este clara. Pozitia bolnavei este activa. Faciesul este obisnuit.Tipul constitutional este normostenic; normoponderal. Tegumentelor sunt curate, cianotice la nivelul buzelor si miinilor, mucoasele vizibile sunt roze si uscate. Temperatura corpului este 36,7*C. Umiditatea si elasticitatea pielii este scazuta. Eruptiile, depigmentatiile, leziunile de grataj, ulceratiile, fistulele, cicatricile, stelutele vasculare si xantomele lipsesc.Parul bolnavei este fara luciu, fara regiuni de alopetie, este fragil.Unghiile au aspectul sticlei de ceas, de culoare cianotica.Tesutul adipos este normal dezvoltat, grosimea pliului pe linia Traube fiind de 1 cm. Edemele sunt prezente pe membrele inferioare.Gangionii limfatici occipitali, mentonieri, submandibulari, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali si poplitei au dimensiuni de cca 0,5 cm, sint indolori, mobili, de consistenta moale si fara concresteri intre ei sau cu tesuturile adiacente.

Capul este proportional cu corpul, nu sunt puncte dureroase, prin apasarea in regiunile anterioare ale fetii (maxilare, frontale, sinusurile si apofizele mastoidale).

Gitul este proportional cu corpul. Deformatiile, pulsatia patologica a arterelor carotide si turgescenta venelor nu e vizibila, glanda tiroida nu se vizualizeaza.

Muschii sunt slab dezvoltati, sunt indolori la palpatie, fara induratii sau atrofii.

Oasele sunt fara deformatii, nu prezinta durere la palpare si percutie. Degetele au forma hipocratica.

Forma tuturor articulatiilor este pastrata, miscarile sunt in volum deplin. Nu prezinta durere sau crepitatie in timpul miscarilor si la palpare. Nu este prezenta tumefierea tesuturilor adiacente ale articulatiilor.

2. Aparatul respiratorAcuzele

Pacientul acuza dispnee mixta, care apare la efort minim, care este mai frecventa si mai pronuntata dimineata, a evoluat progresiv si se juguleaza cu eufilin; tuse umeda, chinuitoare, care apare preponderent seara si dimineata; sputa de culoare albuie albicioasa, densa, fara miros; durere toracica, situata retrosternal, care se intensifica la tuse si dispare la aparitia sputei; micsorarea capacitatii de munca si slabiciune generala.Inspectia

- Nu se atesta secretii nazale, respiratia nazala in norma, punctele dureroase ale regiunii fetii, oto-mastoidiene si sinusurile anterioare lipsesc.

- Aripile nasului participa in actul de respiratie. Nu este prezent herpesul nazal si eliminarile din nas.

- Vocea nu este schimbata.

- Forma cutiei toracice enfizematoasa : fosele supra- si infraclaviculare sunt slab pronuntate, diametrul antero-posterior este mai mic decit cel transversal, coastele au o directie moderat oblica, omoplatii contacteaza direct cu cutia toracica si sunt situati la acelasi nivel, unghiul epigastral este de cca 90. Ambele hemitorace participa uniform in procesul de respiratie. Retractiile, proeminentele, scapulae alatae si retractia spatiilor intercostale in inspiratie lipsesc.- Tipul respiratiei este abdominal, amplitudinea miscarilor respiratorii este joasa, ritmul continuu, frecventa 28 respiratii/min.- Perimetrul cutiei toracice:

- in inspiratie- 84 cm;

- in expiratie 80cm.

Excursia cutiei toracice 4cm.Palparea- Elasticitatea cutiei toracice este scazuta.

- Punctele dureroase lipsesc.

- Pe portiuni simetrice ale toracelui, frematul vocal se transmite diminuat, mai evident n poriunile inferioare.

Percutia

Percutia comparativa:

Caracterul sunetului percutor pe regiuni simetrice ale cutiei toracice, pe fetele anterioare, laterale si posterioare este timpanic, inferior sunet de cutie.

Percutia topografica:

1.inaltimea apexurilor pulmonare din partea:

a)anterioara, dreapta si stinga- cu 4 cm mai sus de clavicula;

b)posterioara, dreapta si stinga- cu 4 cm mai lateral de procesul spinos al vertebrei a VII cervicala.

2.latimea cimpurilor Kroning- 5 cm.

3.determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice:

Dreapta Stinga

a. parasternala spatiu intercostal VI -------

b. medioclaviculara coasta VII -------

c. axilara anterioara coasta VIII coasta VIII

d. axilara posterioara coasta IX coasta IX

e. axilara medie coasta VIII coasta VIII

f. scapulara coasta XI coasta XI

g. paravertebrala apofiza spinala a vertebrei apofiza spinala a v .

toracice XI toracice XI

4.mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilara medie bilateral:

Stinga Dreapta

- la inspir 4 cm 4 cm

- la expir 2 cm 2 cm

- sumar 6 cm 6 cm

Auscultatia

- Respiratia este aspra, diminuata in lobul inferior - Zgomotele respiratorii supraadaugate raluri buloase mici in regiunea bazala bilateral- Bronhofonia e slaba, uniforma pe ambele parti simetrice.3. Aparatul cardio-vascular

Acuze

Pacienta acuza dureri cardiace periodice, intepatoare, fara iradiere, care sunt jugulate de digoxin, validol; dispnee mixta, care este mai frecventa si mai pronuntata dimineata, apare si pe parcursul zilei la efort fizic minim, a evoluat progresiv si se juguleaza cu eufilin; palpitatii; tuse umeda, chinuitoare, care apare preponderent seara si dimineata; edeme ale membrelor inferioare, care apar pe parcursul zilei si dispar spre seara; slabiciune generala, supraoboseala, diminuarea capacitatii de munca.Inspectia

Regiunea precordiala nu este bombata. Socul apexian se depisteaza in spatiul intercostal V, cu 0,5 cm medial de la linia medio - claviculara stinga. Pulsatii in regiunea sternala, retractia sistolica in sediul socului apexian lipsesc. Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.

PalpareaSocul apexian este localizat cu 0.5 cm medial de la linia medio - claviculara stinga, latimea 2.5 cm, inaltimea inalta, putere si rezistenta marita.Socul cardiac lipseste.Freamatul catar diastolic pe apex, freamatul sistolic in regiunea vaselor sanguine mari, freamatul pericardiac nu se palpeaza.

Percutia

Matitatea relativa cardiaca: - limita dreapta in spatiul intercostal IV, cu 1 cm spre exterior de la marginea dreapta a sternului

- limita stinga spatiul intercostal V sting, cu 3 cm medial de linia medio-claviculara- limita superioara - pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei IIILimitele pediculului vascular se afla in spatiile intercostale II din ambele parti:

- dreapta : la nivelul marginei drepte a sternului

- stinga: marginea stinga a sternului.

Dimensiunile pediculului vascular : 6 cm.AuscultatiaZgomotele sunt ritmice, atenuate, accent al zgomotului II pe aorta.Frecventa batailor cardiace - 70 batai/min.Frotatia pericardica, frotatia pleuro-pericardica si suflul cardio-pulmonar lipsesc.

Examinarea vaselor sanguine

Pulsul pe arterele radiale sunt identice la ambele miini, ritm regulat, frecventa -70 batai/min, e puls plin, cu amplitudine inalta, forma pulsului e normala.

Tensiunea arteriala este de 170/90 mm Hg la ambele miini.4. Aparatul digestiv

AcuzelePacienta acuza dureri epigastrice, care apar dimineata, pe nemincate si se juguleaza doar cu mezim; greata; xerostomie.

InspectiaMucoasa cavitatii bucale este de culoare roz - pala, uscata, fara ulceratii.

Limba are culoare roza, umeda, putin saburata, papilele nu sunt schimbate, nu sunt fisuri si ulceratii.

Gingiile sunt de culoare roz - pala, nu este prezenta secretia purulenta si hemoragiile.

Aparatul dentar:

76 4321 123456 8

87654321 12345 7

Amigdalele sunt fara modificari evidente.

AbdomenulForma abdomenului este obisnuita, este simetric, participa in actul de respiratie. Nu se evidentiaza hernii.Palparea

Musculatura peretelui abdominal este hipotona, elasticitatea pierduta. Este dolor in regiunea epigastrica si hipocondrica dreapta. Formatiuni tumorale lipsesc. Percutia- La percutia stomacului distingem sunet timpanic gastric.- La percutia intestinului subtire si gros se aude un sunet timpanic de diferite nuante.

- Nu se evidentiaza lichid liber in cavitatea abdominala.- Proba de fluctuatie cu/fara obstacol este negativa.AuscultatiaSe determina garguiment intestinal de intensitate slaba, ce se transmite difuz pe suprafata abdominala. Frotatia peritoneala lipseste.

Ficatul Inspectia

Nu se evidentiaza pulsatia in hipocondrul drept, nu este prezenta proeminenta in aceasta regiune.PercutiaDimensiunile ficatului dupa Curlov :

- intre punctul 1 si 2 11 cm

- intre punctul 3 si 4 9 cm

- intre punctul 3 si 5 8 cmFicatul proemina sub rebordul costal cu cca 1,5 cm.PalpareMarginea inferioara a ficatului se afla cu 1,5 cm sub rebordul costal. Este de consistenta dura. Vezica biliara

Palpare

Vezica biliara nu se palpeaza, nu se determina puncte si zone dureroase. Simptomul Obrazov-Merfi este negativ, simptomul frenicus - negativ.

PercuieSimptoamele Zaharin, Vasilenco, Grekov-Ortener sint negative.SplinaInspectiaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.Percutia Dimensiunile splinei :

- longitudinal : cca 11 cm

- transversal : cca 7 cm.Palpatia

Splina nu se palpeaza.5. Sistemul urinar

Acuzele

Edemele pe fata si pe palpebre lipsesc.

Durerile in regiunea lombara lipsesc.Mictiuni rare, cu dureri. Incontinenta de urina sau retentia lipsesc.

Urina este de culoare pala, in cantitate de cca 1,5 litri/zi.

Inspectia

Nu este prezenta tumefierea, hiperemia pelii n regiunea lombar. Nu se atesta edemele.

Palparea

Rinichii nu se palpeaza. Nu se palpeaza nici ureterele si vezica urinara.

PercutiaSemnul Jordani este negativ.6. Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate

Constiinta este clara, dispozitia - echilibrata. Se integreaza usor in mediul inconjurator.Somnul este superficial, cu treziri frecvente din cauza dispneei, tusei nocturne.Vibratiile barometrice le suporta satisfacator. Slabirea memoriei lipseste.

Dispozitia este satisfacatoare. Atentia este buna, emotiile - pozitive. Iritabilitatea, apatia si euforia lipsesc.

Durerile pe parcursul nervilor, spasmul, paresteziile nu se determina.

Reflexele cutanate si osteotendinoase sint satisfacatoare.

Miscarile in membre sint pastrate, coordonarea nu este dereglata.

Paresteziile, amneziile, senzatia de racire a membrelor lipsesc.

Sensibilitatea tactila, dureroasa si senzatia temperaturii este pastrata. Starea vazului, starea auzului i mirosului, vorbirea, dermografismul nu sint afectate.IV. Diagnosticul preliminar

Luind in consideratie acuzele - dispnee mixta, care este mai frecventa si mai pronuntata dimineata, apare si pe parcursul zilei la efort fizic minim; tuse umeda, chinuitoare, care apare preponderent seara si dimineata; durere toracia, situata retrosternal, care se intensifica la tuse si se juguleaza la aparitia sputei; dureri cardiace periodice, intepatoare, care se juguleaza cu digoxin si validol; datele obiective cianoza buzelor si miinilor, edemele membrelor inferioare; la auscultaie respiratia aspra; zgomotele respiratorii supraadaugate - raluri buloase mici in regiunea bazala bilateral; zgomotele cardiace ritmice si atenuate, cu accent al zgomotului II pe aorta; TA = 170/90 mm Hg, putem presupune diagnosticul de : Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort CF II. Hipetensiune arteriala gr.III, cu risc foarte inalt. V. Planul examenului paraclinic

Se cere efectuarea urmatoarelor investigatii :1. Analiza generala a singelui2. Analiza biochimica a singelui 3. Analiza generala a urinei 4. ECG 5. Consultatia cardiologului

VI. Rezultatele examenului paraclinic

1. Analiza generala a singelui (31.03.11)

Hemoglobina 147 g/l

Eritrocite 4,82 g/l * 10 9

Hematocritul 43,6%Leucocite 4,32 * 10 9

Neutrofile cu nuclee segmentate 51,9 %

Trombocite 183 * 10 9 2. Analiza biochimica a singelui (31.03.11)

Protrombina 102,5 g/l

Fibrinogenul 2,129 g/l

Ureea 4,08 mmol/l

Creatinina 83,7 mol/l

Colesterol general 3,84 mmol/l

Trigliceride 0,88 mmol/l

lipoproteide 35 unit.conv.

Bilirubina generala 12,4 mol/l

Bilirubina legata 0

Bilirubina libera 12,4 mol/lAlanin aminotransferaza (ALAT) 50,9 U/I

Aspartat aminotransferaza (ASAT) 61,1 U/I

Amilaza 77,5 U/I

3. Analiza generala a urinei (31.03.11)Cantitatea 1400 mlCuloarea galbena

Transparenta +

Reactia acida

Densitatea relativa 1022

Epiteliu plat 4-5

Leucocite 25-30

Eritrocite nemodificate 1-4

Mucozitate +

Saruri

Bacterii 4. Analiza urinei dupa Neciporenko (01.04.11)

Leucocite 1200

Eritrocite nemodificate 3005. ECG (31.03.11)Ritm sinusal, cu frecventa de 72 batai/min.

Axul electric cardiac intermediar.

Bloc interatrialDereglari difuze moderate ale proceselor de repolarizare in miocardul ventriculelorDiagnoza stenocardie.6. ECG (01.04.11)Ritm sinusal, cu frecventa 58 60 batai/min.In rest in corespundere cu ECG de pe 31.03.11.7. Consulatatia cardiologului (31.03.11)

Pacienta acuza dureri retrosternale si dispnee la effort minimal, palpitatii, cefalee, slabiciune generala.

Obiectiv : Cianoza buzelor. In palmini respiratie atenuata in ragiunile bazale, raluri umede in regiunea bazala bilateral. Zgomotele cardiace asurzite, ritmice. FCC = 70/min. TA = 130/80 mm Hg. Edeme absente.8. Radiografiei cutiei toracice (30.03.11)Cutia toracica normostenica, desenul pulmonar accentuat difuz, mai pronuntat bazal, bilateral, cu contur sters. Hilii omogenizati, cu contur sters. Sinusurile costo frenice transparente.Cordul dilatat transvers (VS).

VII. Diagnosticul clinic

Pe baza datelor expuse mai sus, putem pune diagnosticul clinic definitiv, care este:

Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort CF II. Hipetensiune arteriala gr.III, cu risc foarte inalt.

VIII. Tratamentul 1.Masuri generale

- Dieta nr.10

- Respectarea regimului de munca si de odihna

- Evitarea efortului fizic

- Excluderea emotiilor negative si a surmenajului 2.Tratamentul medicamentos

Data

Prescriptii30.0331.0301.0402.0403.0404.0405.0406.0407.0408.04

Cardiopirini 0,325 1/2 p o data/zi+ +++++++++

Loprili 0,02

1p o data/zi++++++++++

Sol.Pentilini 5 ml +Sol.NaCl 200 ml in perfuzie i/v++++++++++

Sol.Piracetam 20% - 5 ml i/v++++++++++

Sol.Thiogamma 0,6 + sol.NaCl 200 ml in perfuzie i/v ++++++++++

Sol.Eufilina 2,4% - 5ml+ sol.NaCl 500ml in perfuzie ++++++++++

Sol.Riboxina 2% - 5 ml i/v++++++++++

Oxybral 2,0 i/m+++++

Bromhexini 0,008

1p 3 ori/zi++++++++++

X. Evolutia07.04.11

Starea pacientei este satisfacatoare. Constiinta este clara, pozitia in pat activa. Acuza cardialgie periodica, dispnee si palpitatii la efort fizic, cefalee, vertije, tuse umeda.La auscultatie se atesta respiratie aspra, diminuata in lobul inferior, raluri buloase mici in regiunea bazala bilateral.Zgomotele cordului sint ritmice, atenuate, accent al zgomotului II pe aorta. FCC 72. TA - 130/80 la ambele miini. Ps 72.Abdomenul este moale la palpare si indolor. Limba umeda si saburata. Ficatul si splina nu se palpeaza.Tratament dupa indicatii.

08.04.11Starea pacientei este satisfacatoare. Constiinta este clara, pozitia in pat activa. Acuza cardialgie periodica, dispnee si palpitatii la efort fizic, cefalee, vertije, tuse umeda.

La auscultatie se atesta respiratie aspra, diminuata in lobul inferior, raluri buloase mici in regiunea bazala bilateral.

Zgomotele cordului sint ritmice, atenuate, accent al zgomotului II pe aorta. FCC 70. TA - 120/80 la ambele miini.

Abdomenul este moale la palpare si indolor. Limba umeda si saburata. Ficatul si splina nu se palpeaza.

Tratament dupa indicatii.

XI. Prognosticul

Prognosticul favorabil, daca pacienta va urma recomandarile.

XII. Epicriza

Pacienta Svet Vera, 74 ani, domiciliat in s.Tirsitei, r.Telenesti, in present pensionara, a fost internat pe 30.03.11 in sectia geriatrie, din Spitalul Clinic Municipal al Ministerului Sanatatii, cu urmatoarele acuze : dispnee mixta, care este mai frecventa si mai pronuntata dimineata, apare si pe parcursul zilei la efort fizic minim; care a evoluat progresiv si se juguleaza cu eufilin; tuse umeda, chinuitoare, care apare preponderent seara si dimineata; durere toracia, situata retrosternal, care se intensifica la tuse si se juguleaza la aparitia sputei; dureri cardiace periodice, intepatoare, care se juguleaza cu digoxin si validol; dureri epigastrice, care apar dimineata, pe nemincate si se juguleaza doar cu mezim; greata; mictiuni dureroase; constipatie; edeme ale membrelor inferioare, care apar pe parcursul zilei si dispar spre seara; palpitatii; xerostomie; slabiciune generala. In rezultatul examinarilor clinice si paraclinice, s-a constatat : Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort CF II. Hipetensiune arteriala gr.III, cu risc foarte inalt. In urma tratamentului urmat :

- Cardiopirina 0,325 1/2 p o data/zi- Loprili 0,02

- Lopril 0,02 1p de 2 ori/zi

- sol.Pentilini 5ml + sol.NaCl 200ml in perfuzie i/v

- sol.Piracetam 20% 5ml i/v

- sol.Thiogamma 0,6 + sol.NaCl 200ml in perfuzie i/v- sol.Eufilina 2,4% 5ml + sol.NaCl 500 ml in perfuzie i/v

- sol.Riboxina 2% 5ml i/v

- Oxybral 2,0 i/m

- Bromhexin 0,008 1p de 3 ori/zis-a observat o imbunatatire a starii pacientei.

Recomandari :- dieta, cu excluderea produselor bogate in colesterol, grasimi neutre, animaliere

- excluderea emotiilor negative si a surmenajului, precum si a efortului fizic

- tratament ambulator

Prognosticul :

- Pentu via : pozitiv- Pentru sanatate: la respectarea tuturor indicatiilor medicale este partial bun- Pentru munca: se permit munci, care nu necesita efort fizic.