1. EXAMINAREA TEGUMENTELOR SI MUCOASELOR PRIN INSPECTIE SI PALPARE (TEGUMENTE + MUCOASA ORALA + CONJUNCTIVALA); MASURAREA TEMPERATURII CUTANATE.

Modificari ale tegumentului care se identifica prin inspectie si palpare:- modificari de culoare: Paloarea (anemii, scaderea cantitatii de hemoglobina), colorarea in galben icter (creste bilirubina), cianoza = prezenta in sange a unor compusi anormali hemoglobinici. hiperpigmentari difuze ( melanodermia din boala Addison=insuficienta CSR, melanoza vagabonilor=datorita unor produsi toxici secretati de paduchi, melanoza din melanomul malign, melanoza arsenicala); hiperpigmentari regionale (cloasma gravidica, dermatita ocra); hiperpigmentari circumscrise: efelide, lentigo (pistrui), nevi (aplastici, hipertrofici, albastri), melanomul malign. hipocromiile cutanate: discromiile vitiligo,- hemoragiile cutanate: Petesii = pete rosii de 1-3mm care nu dispar prin vitropresiune; Vibices = extravazari sanguine liniare-in lovitura de bici- la nivelul plicilor. Echimoze = pete vinetii, nu dispar prin vitropresiune. Hematomul = acumulare subcutanata de sange; Purpura = aglomerare de petesii.- modificari vasculare cutanate: Angiomul; Telangiectaziile; Stelute vasculare;- eruptii cutanate: vezicula, bula, papula.- tumori cutanate.La nivelul cavitatii bucale prin inspectia si palparea mucoaselor se pot observa urmatoarele modificari: Stomatita si inflamatia mucoasei bucale: Stomatita eritematoasa inrosirea mucoasei; Stomatita aftoasa: vezicule cu continut lactescent la nivelul mucoasei jugale, limbii. Stomatita ulceroasa sau ulcero-membranoasa; Stomatita gangrenoasa.- inspectia buzelor: Prezinta de fulginozitati depozite negricioase de cellule epiteliale+mucus Telangiectazii boala Rendu-Osler; Cicatrci liniare-comisurale sau de la buza inf la barbie in luesul congenital; Herpes labial pneumonii, meningite- inspectia gingiilor: Tumefierea = la fete la pubertate + in timpul sarcinii, sau iatrogena Fenitoina; Lizereu Burton intoxicatia cu Pb; Gingivita + tumefiere de culoare rosietica + ulceratii + echimoze leucemii sau agranulocitoze. In zona vestibulara: Semnul Koplick: in santul gingiva bucal puncte albicioase inconjurate de o zona rosietica premergator rujeolei. Tumefierea orificiului extern al canalului Stenon oreionul.

Masurarea temperaturii cutanate se efectueaza cu termometrul. In mod normal prin termometrizare axilara, temperature corpului uman are valori de 36-37,2 dimineata si pana la 37,6 seara. Se mai poate masura si rectal sau bucal in aceste situatii temperature creste cu 0,3-0,5 grade, comparative cu cea masurata axillar. In practica se folosesc urmatoarele limite de departajare: Subfebrilitate = 37,6-38 Febra = 38-40 Hiperpirexie = valori peste 40.Febra este un sImptom (senzatia de caldura resimtita de pacient), semn (este masurata obiectiv si are valori peste 38) si sindrom.Hipotermia: scaderea prelungita sub 36 de grade a temperaturii corpului si de regula precede moartea.

2. TEHNICA INJECTIILOR INTRAMUSCULARE SI INTRAVENOASE:CALEA INJECTABILA (PARENTERALA)Cnd se utilizeaza aceast cale trebuie tinut cont de proprietile solutiei injectabile: volum,concentratia substantei active, pH, vascozitate, tonicitate, dimensiunea particulelor, adjuvantii utilizati.Intotdeauna, pentru administrarea injectabila a unui medicament sunt necesare echipamente sterile.

Calea injectabila se utilizeaza cand:1. medicamentul nu se absoarbe sau este degradat la nivel digestiv2. cand se are in vedere un efect rapid in situatii de urgenta3. cand pacientul este necooperant, inconstient sau incapabil de a inghiti medicamentul.

Pe aceasta cale se administreaza comprimate de dimensiuni micicare se dizolva in contact cu saliva iar substanta activa esteabsorbita in circulatia sanguina sublinguala.

Avantaje: permite o absorbtie a medicamentelor si evitareafenomenul de prim pasaj hepatic.Dezavantaje: gust neplacut si nu este foarte comoda pentrupacient.Este folosita in special la copii sau la pacientii cu stare constientaalterata sau daca pacientul prezinta varsaturi dar nu si diaree.Absorbtia medicamentelor administrate pe aceasta cale estevariabila, se evita doar partial fenomenul de prim pasaj hepatic.Unele medicamente pot fi iritante iar administrarea este dificila sineplacuta pentru pacient.

Dezavantajele caii injectabile:1. preparatele injectabile si echipamentele necesare sunt scumpe2. echipamentele utilizate trebuie sa fie sterile3. administrarea injectabila trebuie realizata de personal calificat4. dupa ce a fost injectat, un medicament nu mai poate fi indepartat in caz de reactii adversesau supradozaj.Daca da, se scoate acul, se schimba cu un alt ac steril si se injecteaza in alt loc, repetand procedura.Administrarea i.m. determina concentratii mai joase de medicament dar care se mentin mai mult timp.Efectul medicamentului apare mai lent decat dupa injectare i.v. dar mai rapid decat dupa injectaresubcutanata. Rata de absorbtie a medicamentului de la locul administrarii depinde de adancimea

Administrarea intravenoasa: Se folosesc venele din zona antecubitala, zona dorsala a mainii si mairar, venele piciorului.Asigura cel mai rapid efect al unui medicament. Biodisponibilitatea unuimedicament este de 100% (toata cantitatea de medicament ajunge incirculatia sanguina nu exista pierderi). Este mai putin dureroasacomparativ cu calea inj. intramusculara sau subcutanata.Ca dezavantaje, pot apare tromboze, flebite la locul injectarii, emboliecu aer.Administrarea intramusculara se realizeaza in muschiul gluteal mare,deltoid sau in m.vast lateral (al coapsei). Dimensiunea acului trebuiealeasa in functie de stratul adipos al pacientului astfel incat sa se eviteinjectarea intraadipoasa a medicamentului. Daca se realizeaza maimulte injectii intramusculare, locul de injectare trebuie variat. Se potadministra doar volume mici de solutie: in m.gluteal mare maxim 5 ml,in m.deltoid maxim 2 ml.Locul administrarii trebuie ales astfel incat sa se evite administrare i.v.Inainte de injectarea medicamentului, dupa ce acul a fost introdus, seaspira usor pentru a vedea daca patrunde sange in seringa.

3. POZITII SI EXPLICATIA ADOPTARII LOR: Afectiuni cardiace: IVS ortopneea. Semnul pernei/ al rugaciunii mahomedane pericardita cu lichid in cantitate medie sau mare bolnavul adopta acesta pozitie genu-pectorala pt ameliorarea dispneei. Cardiacii prefera sa doarma in decubit lateral drept. Imobilitate criza de angor pectoris; Afectiuni respiratorii: In pleurite bolnavii dorm pe partea sanatoasa; In pleurezii bolnavii dorm pe partea pe care este lichidul. In astm bronsic in criza foloseste muschii accesori respiratori(se sprijina de pervazul ferestrei); Afectiuni ale SNC: Me3ningite in cocos de pusca cu extensia capului, flexia coapselor pe abdomen, flexia gambelor pe coapse datorita durerilor date de presiunea LCR. ..pag 45-48 carte semio.

4. EXAMENUL MERSULUI:1. in hemiplegie apare mersul cosind: contractura in extensie a muschilor striati ai membrului pelvin, miscarea membrului inf sa se faca in arc de cerc-2.paralizia de n sciatic popliteu extern: mersul de cal de circ, nu-si mai poate ridicac varful piciorului, zgarie pamantul cu varful piciorului, bolnavul ridica mult membrul inferior3. mersul parkinsonian deplasarea cu pasi mici, aplecat inainte, aleasrga dupa centrul de greutate4.leziuni osteo articulare congenitale3: lixatia coxo-femutrala congenitala unilaterala apare mersul sfidand (lasandu-se pe spate), bilaterala apare mersul palmiped (de rata).5.mers antalgic: in sciatica,6 mers embrios, cu baza de sustinere largita cu tendinte de cadere pe partea afectata: ataxia cerebeloasa.7.mers stepat: polinevrite;8. mers sarind in coree;9.mers adinamic in miastenia gravis, boala Addison;10. mers forfecat: in paraplehia spastica;11. mers de clawn in coreea Hungtinton12. mers bizar in isterie!.

5. PALPAREA TIROIDEI:Palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mini pe gtul acestuia; de obicei pacientul este rugat s nghit n timpul palprii; se apreciaz dimensiunea i consistena glandei precum i prezena unor eventuali noduli.6. SEMNUL CHEWOSTEK:Semnul Chvostekreprezinta o reactie anormala (spasmsi/saucontractura)a muschilor fetei, ca raspunsla stimularea nervului facial, si rata o iritabilitate crescuta a acestuia.Sunt descrise2zone in care se poate stimula nervul facial:1. Inapropierea zoneiglandeiparotide(la 0.5-1 cm sub apofiza zigomatica si 2 cm aterior de lobul urechii)2. La treimea dinspre gura a liniei care uneste osul zigomatic cu comisura bucala (coltul gurii)Pozitivitatea acestui semn indica, in cele mai multe cazuri, hipocalcemie, fara a indicainsa o cauza specifica a acesteia (de exempluavitaminoza Dsauhipoparatioroidism). Insa poate fi determinata si de alte cauze, fara legatura cu calciul, cum ar fi cazurile de difterie, rujeola, mixedem, hipomagnezemie saualcaloza respiratorie. De asemenea, semnul Chvostek e pozitiv la aproape 25% dintre persoanele sanatoase. Chiar mai mult decat atat, in jur de 30% dintre cei cu hipocalcemie dovedita prin teste de laborator au semnul Chvostek negativ.In concluzie, acest semn, desi inca utilizat in clinica (datorita rapiditatii si manierei non-invaziveprin care se efectueaza)pentru a evidentia o eventuala lipsa de calciu, nu este un test foarte relevant;el poate, in cel mai bun caz, sa ofere doar o suspiciune de diagnostic, dar care trebuie analizata si prin alte metode, mai specifice.

7. EXAMINAREA SANILOR:MANEVRA VELPEAU: se face cu bolnavul in clino- sau ortostatism. Daca sanul se examenineaza in clinostatism, bolnavul trebuie sa ridice man ape partea examinata deasupra capului. Daca sanul se examineaza in ortostatism: este util ca bolnava sa sprijine man ape umarul examinatorului.--> se contracta muschiul pectoral \o examinare mai buna.Sanul este impartit de 2 axe imaginare in 4: supero medial, superolateral, infero medial, inferolateral. Palparea se efectueaza cu toata mana sau cu partea palmara a degetelor.

8. EXAMENUL ARTICULATIILOR PRIN INSPECTIE SI PLAPARE(DEFORMARI, CRACMENTE):Principii generale: Asimetria: noduli, atrofie, mase tumorale, deformari. Semne de inflamatie: tumefactie, caldura locala, roseate, sensibilitate la palpare; Palparea: zone de discontinuitate ale osului sau sensibilitate. Amplitudinea miscarilor articulare.Deformari: pot fi congenitale sau dobandite: Marirea de volum a articulatiei: ravarsat linichian , durere, stergerea conturului articulatiei. Deformari ale membrului: pozitii vicioase, articulare, periarticulare. Deformari articulale: tofi gutosi.

9. MANEVRA LASEQUE:= elongatia sau punerea in tensiune a nervului sciatic.Este cea mai cunoscuta dintre probe si consta in ridicarea membrului inferior in extensie de pe planul patului. Daca apare durere la un unghi de peste 30 de grade manevra se considere pozitiva pacientul are hernie de disc. In herniile voluminoase, manevra Laseque poate fi pozitiva bilateral.

10. REFLEXE OSTEOTENDINOASE: Diminuarea ROT in leziuni ale arcului reflex; Exagerarea ROT. Se examineaza incepand cu membrul superiorinferior. Reflexul brahioradial antebtatul este in semiflexie si semipronatie pe brat, se percuta apofiza stiloida a radiusului Reflexul rotulian: percutia sub rotuliana a tendonului, bolnavul stand pe scaun, cu picioarele ne contractate. Reflexul ahilian: pacientul sta in genunchi pe scaun, la percutia tendonului ahilian, normal apare extensia labei piciorului. Reflexul cutanat plantar: normal, excitarea marginii externe a platei produce o flexie a halucelui si a celorlalte degete ale piciorului; patologic, degetul mare va face extensie (semnul Babinski).

11. MANEVRA ROMBERG: pacientul st n picioare ochii nchii picioarele apropiate, vrfurile lipite braele ntinse nainte (ca un zombie) e Romberg-pozitiv dac i pierde echilibrul; indic o afeciune n urechea interne sau cerebel Romberg sensibilizat: pacientul pune un picior n faa celuilalt, cu clciul lipit de vrf.

12. PROBA INDICE-NAS:Pacientul atinge succesiv cu indexul varful nasului si indexul examinatorului. I se cere sa faca miscarea cat mai repede si mai prcis. Intai cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi. Nimeresc pe langa, tremor al degetului pe masura ce se apropie de tinta leziune cerebeloasa.

13. PROBA ADIADOCOKINEZEI:= evaluarea miscarilor rapide. Capacitatea de a face miscari rapide alternante=diadocochinezie. Daca nu poate adidocokinezie miscari rapide de supinatie-pronatie in aer sau lovindu-si succesiv o palma (sau coapsa) alternant cu fata sau cu dosul celeilalte maini. Isi atinge succesiv, rapid varful policelui cu varful fiecaruia dintre celelalte degete de la aceeasi mana.

14. APARAT RESPIRATOR: INSPECTIE: FACIESURI IN AFECTIUNI RESPIRATORII Faciesul vulturospneumonie pneumococica; Faciesul venetiantuberculoza pulmonara; Facies cyanoticafectiuni pulmonare grave= pneumonia masiva, bronchopneumonia, neoplasmul pulmonar. Facies cyanotic si anxiosastm bronsic. Blue bloatersbrosita cronica; Pink puffers BPCO. MODIFICARI DE FORMA ALE CUTIEI TORACICE: Bombare unilateralarevarsate lichidiene unilaterale; Bombaea tocarelui, circumscris neoplazii pulmonare sau tuberculoza pulmonara. Modificari de forma simetrice emfizem pulmonar; asimetrice cifoscolioze cu gibozitate. Modificari la nivelul sternului stern infundat Torace retractatpahipleurita intense; Proeminente toracice circumscriseabcese reci, tumori osoase. HIPOCRATISM DIGITAL:-unghiile hipocratice unghii cu convexitate accentuata in ambele sensuri, asociate hipertrofiilor extremitii distale a degetelor. PALPARE: VIBRATII VOCALE, FREAMAT PECTORAL: Pacientul este rugat sa pronunte cuvinte are contin consoane cu o nota vibranta: de exemplu 33. Vibratia vocala este perceputa de medic prin palparea custii toracice. Fiziologic vibratiile vocale sunt mai bine percepute la pacientii mai slabi, mai slab la femei la nivelul, omoplatilor si la baza toracelui. Pathologic pot fi accentuate(sindrom de condensare pulmonara-pneumonie) sau diminuate(in obstructii incomplete ale bronhiei prin secretii, corpi straini) PERCUTIE: SONORITATE:Hipersonoritatea=cresterea sonoritatii pulmonare asm bronsic pasagera emfizem pulmonar permanenta SUBMATITATE bronhopneumonie.

MATITATE:apare in: ingrosari ale per toracic ce scade intensit sunetului de percutie:prin t. Adipos, edem al per, inflamatii sau tumori ale per; knd se interpune in cav pleurala un med nesonor: pleurezie,piotorax, hemotorax; cand apar ingrosari pleurale: pahipleurite,tumori pleurale; cand apar condensari pulmon: IP, tumori benigne si maligne, proc cicatriceale

MANEVRA HIRTZ:ne evidentiaza mobilitatea diafragmului si consta in aceea ca se executa percutia in inspire profund dupa ce in orealabil s-a percutat in expir. Astfel se dovedeste daca o matitatese mentine in inspir profund, cu alte cuvinte daca matitatea decelata la baza plamanului tine de aparatul respirator sau este o falsa matitate determinata de diafragmul impins cranial de organelle abdominale, lichidul peritoneal. PERCUTIA AXILELOR SI BANDALETELOR KRONING:se incepe percutia prin a percuta varfurile pulmonare= bandaletele kroning in mod normal 1/3 interna a acestor zone longitudinale este Sonora si 2/3 externe sunt submate. Aceasta zona devine mata in tuberculoza pulmonara, neoplasm de varf de plaman, pahipleurite apicale.

AUSCULTATIE: MURMUR VEZICULAR NORMAL SAU MODIFCAT:Murmurul vezicular are o component inspiratorie (mai lunga) si una expiratorie mai scurta(act pasiv). In mod fiziologic murmurul vezicular mai accentuat in partea dreapta, la indivizii cu perete thoracic subtire si mai diminuat la batrani, obeziMurumurul vezicular accentuatpneumonii, bronsite acute in faza de inceput.Murmur vezicular diminuatemfizem pulmonary, obstructive bronsica imcompleta, pahipleurita.Murmur vezicular abolit atunci cand obstructia este completaneoplasm bronsic.Murmur vezicular imprima modificari asupra respiratiei respiratie suflanta, respiratie inasprita, expir prelungit, respiratie sacadata. ZGOMOTE SUPRAADAUGATE(RALURI, SUFLURI, FRECATURI): Suflurile sunt sunete care inlocuiesc murumurul vezicular: suflu tubar(fenomene de condensare pulmonara), suflu pleuretic(pleurezii cu lichid in cantitate medie), suf;u cavernos(caverna, abces evacuate cu peretii uscati),suflu amforic(aspect de gatuire, amfora). Ralurile sunt zgomote supraadaugate murmurului vezicular care apar cand aeborele bronhoalveolar este ocupat cu secretii patologice. Ralurile se pot fi raluri bronsice(ronflante, sibilante, subcrepitante) si raluri alveolare. Frecaturile pleurale sunt zgomote care apar in urma frecarii foitelor pleurale atunci cand pe acestea se depune o anumita cantitate de fibrina. Frecatura se accentueaza in urma apasarii cu stetoscopul si nu dispare in urma tusei( ralul subcrepitant dispare-diferenta dintre ele).

15. APARAT CARDIOVASCULAR: INSPECTIE: DISPNEEA: Este inspiratorie si inspiratorie, cu polipnee, este prod in principat prin staza cu exceptia stenozei art pulmonare. Bolnavul o descrie ca sete de aer. La examenul clinic se constata modif de frecventa (creste->polipnee) uneori si de ritm (de exemplu, respirati Cheyene-Stokes nu este insotita de sete de aer ). CIANOZA(DIFERENTA CIANOZA CENTRALA/PERIFERICA): Cianoza generalizata de tip periferic cianoza rece ICD; Cianoza generalizata central cianoza calda boli cardiac congenitale cu sunt dreapta-stanga. Cianoza generalizata mixta ICD Cea mai grava forma de cianoza in edemul pulmonar acut: se instaleaza brusc, se asociaza cu paloare si transpiratii profuze. Cianoza localizata afectiu venoase: flebite, insif venoasa cronica. ORTOPNEEA:Reprezinta o dispnee mai severa care, indiferent de cauza si mecanism, obliga la pozitie sezanda(datorita faptului ca travaliu cardiac diminua prin stagnarea unei parti din sangele circulant la nivelul membrului inferior, iar tavaliu diafragmului are un randament superior in aceasta pozitie) Este explicata pozitia posterioara de fixare a membrului superior in vederea utilizarii muschilor repiratori accesori.Are o persistenta indelungata : zile sau saptamani. Se accentueaza nocturn, somnul se desfasoara frecvent in fotoliu sau in pozitie sezanda, cu capul pe masa. Este atat inspirat cat si expirat, fiind insotita de polipnee.Initial bolnavul doarme cu capul mai sus, pe masura agravarii insuficientei ventric stg, nr de perne necesare creste, bolnavul nu mai suporta bolnavul nu mai supota efortul de a sta culcat Ortopneea adevarata traduce : insuficienta cardiaca stangi; insuficienta cardiaca globala, cu predominata celei stangi. Atuci cand apare predominata dreapta dispneea se amelioreaza sau dispare. Examenul obiectiv evidentiaza prezenta cianozei, hipersudoratiei, frecv hidrotoracelui, uneori chiar bilateral. EDEME: Edemul cardiac este decliv, apare initial vesperal, este localizatperimaleolar si pretibial la pacientii care se deplaseaza(stau predominant in ortostatism) si retrosacrat la cei aflati lungi perioade in clinostatism.Tegumentele sunt cianotice(datorita stazei), reci. In cazul persistentei indelungate edemul devine rlativ dur, daca este recent lasa godeu si este precedat de dispnee. PALPARE: SOCUL APEXIAN:=expansiunea in afara a varfului inimii,prin modificarea formei si rotatia in plan axial,in sistola,a ventriculului stang-pozitia sa este, in mod normal, in spatiul V intercostal stang pe linia medio-claviculara,respectiv la maxim 10 cm de linia mediasternala-palparea sa se face,dat variatelor modificari pozitionale pe care socul le poate cunoaste,cu intreaga palma,centrata pe spatiile intercostale IV si V si respective pe linia medioclaviculara-senzatie tactila slaba sau lipseste=>bolnavul va fi examinat si in decubit lateral stang,pastrand in minte faptul ca examinarea bolnavului in aceasta poz duce la o deplasare laterala-cu aprox 2 cm- a poz normale a socului-socul apexian poate sa nu fie perceput la cei la care grosimea peretelui este crescuta:obezi,femei cu macromastie,atleti cu musc foarte dezvoltata-poate sa nu fie perceput cand contactul ventriculului stang cu peretele toracic se face pe fata post a unei coaste-nu se percepe cand se diminueaza forta contractila a ventric stang:miocardite acute,infarct miocardic acut,clase inalte de insuficienta cardiaca. PALPAREA ARTERELOR PERIFERICE:Este utilizata current in examinarea: arterele (aa) temporale in regiunea temporala, aa carotide in regiunea marginii anterioare a mm SCM, a vertebrei C6 cervicale, aa humerale in santul bicipital, aa radiale in santul pulsului, prin compresie pe radius, aa femurale in triunghiul Scarpa, aa poplitee la nivelul fosei poplitee, prin compresie pe fata posterioara a tibiei, aa pedioase la baza spatiului intermetatarsian, lateral de tendonul extensorului halucelui, aa tibiale posterioare, inapoia maleolei interne. SEMNUL HARZER: palparea VD hipertrofiat si dilatatSocul dat de Vd dilatat se palpeaza subxifoidian in epigastru ca o lovitura data de sus in jossemn Harzer pozitiv. Trebuie deosebit de pulsatia in epigastru a aortei abdominale(resimtita ca o lovitura ce vine distre postant)si de expansiunea sistolica a ficatului din insuficienta tricuspidiana. PERCUTIE: DELIMITAREA ARIEI MATITATII CARDIACE: este o suptrafata cuprinsa intre varful cordului, unghiul cardio-hepatic, marginea dtreapta si tanga a inimii si pediculul vascular. AUSCULTATIE: ZGOMOTE CARDIACE:In mod normal se ausculta cel mai frecvent 2 zgomote: I si II.Z1 e mai intens, are o tonalitate mai joasa, cu inceput si sfarsit mai putin net, cu audibilitate max in focarul mitral.Z2 e mai putin intens, de tonalitate mai ridicata, cu inceput/sfarsit mai nete, cu audibilitate max in focarele aortic/pulmonar.Zgomotul 1: apare la inceputul sistolei ventriculare se considera ca are 3 componente: valvulara(inkiderea valvulelor mitrala si tricuspida sisistola), musculara(prin contractia izometrica a m ventricular in sistola), sanguina. Componenta initiala se sincronizeaza cu inkiderea valvei mitrale; a 2a componenta e sincronizata cu inkiderea tricuspidei Segmentul principal = faza de crestere a presiunii intraventriculare, generand unde sonore cu intensitate mare si tonalitate inalta. Segmentul terminal cuprinde turbulente minore, cu amplitudine mica, la inceputul ejectiei sangelui din ventricul in vasele mari, precum si vibratiile peretilor vaselor mari.Zgomotul 2: 2 componente: A2 inkiderea valvelor aortice / sfarsitul perioadei de ejectie a VS, si P2 inkiderea valvelor pulmonare / sfarsitul perioadei de ejectie a VD.Deci, sursa Z2 este vibratia velvelor inkise, puse in miscare de sangele adiacent.Modificari: diminuarea intensitatii ambelor:la obezi, emfizematosi, in pericardita cu revarsat abundent, endocardita reumatismala, IMA, miocardita acuta diminuarea intensitatii Z1:PR lung (BAV gr.1)+BRS major+SM severa (imobilitatea valvei) diminuarea intensitatii Z2:stenoza aortica severa+stenoza pulmonara severa accentuarea Z1:stenoza mitrala; anemie, febra, efort, adinistrare epinefrina, anxietate accentuare Z2:in focar aortic(n HTA,ateromatoza aortica),in focarul pulmonarei(in HT pulmonara din stenoza mitrala,cordul pulmonar cronic,cardiopatii congenitale SUFLURI:

MECANISMUL GENERAL DE PRODUCERE A SUFLURILOR in mod normal la nivel intravascular si al cordului, sangele are o curgere laminara, silentioasa;Suflurile se produc ca o urmare a aparitiei unor turbulente ale curgerii, care, la randul lor, determina vibratii ale coloanei de sange, vibratii care se transmit peretilor cardiaci si vasculari. Suflurile functionale se produc in momentul aparitiei unor cresteri semnificaive ale fluxului sanguine, diametrele orificiale (desi normale) devenind prea mici (raportat la amploarea cresterii fluxului). Suflurile organice apar prin leziuni valvulare care determina fie o incapacitate a aparatului cuspidian (prin deformare), de a inchide corespunzator orificiul respective, fie o imposibilitate completa de deschidere a sa, generand o curgere turbulenta a coloanei de sange. Suflurile anorganice sunt consecinta modificarii geometriei ventriculare in sistola. FRECATURI:=apare ca urmare a prezentei exudatului fibrinos pe cele doua foite pericardice. Este prezenta in special in pericardita uscata. Datorita timbrului su a fost comparata cu zgomotul produs de frecarea a 2 bucati de piele noua, in dreptul urechii, cu trecerea degetelor pe o bucata de matase sau a unei bancnote. Sediul de maxima audibilitate a frecaturilor pericardice este variabil, nu corespunde focarelor auscultatorii, cel mai frecvent fiind fie in regiune mezocardiaca (spatiul III intercostal), fie la baza sau varful inimii. Foarte rar poate fi generalizata. Nu iradiaza (se naste si moare pe loc). Are intensitate variabila: de obicei redusa, dar poate avea si intensitate foarte mare, cu frecatura uremica, din stadiul terminal al insuficientei renale. Este present atat in sistola cat si in diastola. Se intensifica la accentuarea apasarii stetoscopului pe torace in timpul auscultatiei sau prin aplecarea inainte a toracelui in timpul auscultatiei. Cunoaste variatii ale intensitatii de la o zi la alta sau chiar la interval de ore. Poate disparea complet in cateva ore. Dispare in momentul in care se constituie revarsatul pericardic, putand reapare tranzitor la resorbtia acestuia. RITM DE GALOP: fenomene vibratorii datorate hipotoniei peretilor ventriculari, destinsi de u flux de sange atrio ventricular crescut;

GALOPUL PROTODIASTOLIC (sau ventricular), apare in conditiile unui ventricul dilatat, putin compliant; se considera ca insuficienta ventriculara creaza conditii opime pentru aparitia ritmului de galop; galopul protodiastolic ar corespunde unei hipertrofii cu dilatatie ventriculara excentrica, traducand o suprasolicitare diastolica ventriculara (insuficienta aortica)

GALOPUL PRESISTOLIC (atrial) aparitia galopului presistolic: sistola atriala determina umplerea ventriculara presistolica si are o contributie esentiala deoarece forteaza distensia ventriculara, ducand la solicitarea muschilor pilieri si cordajelor tendinoase, ducand la aparitia vibratiilor valvelor; din date recente, galopul presistolic ar corespunde unei hipertrofii ventriculare concentrice, ce traduce suprasolicitarea sistolica a atriilor (in hipertensiune arteriala si stenoza aortica); DETERMINAREA TENSIUNII ARTERIALE:Se foloseste tensiometrul cu manometrul aneroid, care trebuie sa aiba o manseta cu largime concordanta cu circumferinta bratului: 7 cm pt copii, 12 cm latimea obisnuita, 21 cm pt marii obezi. Pe parcursul unei vizite se fac 3 determinari, la cel putin 5 min, luandu-se in considerare valoarea cea mai mica.Manseta se aplica fest in 1/3 inferioara a bratului, astfel ca marginea inferioara a acesteia sa se afle la 2-3 cm de plica cotului. Se pompeaza aer in manseta pana la capatul scalei cadranului manometrului (pentru evitarea gaurii auscultatorii, situate intre 200 si 250 mmHg); apoi se da drumul lent la aer, nu mai repede de o unitate pe secunda, mentinand portiunea auscultatorie a stetoscopului pe artera brahiala.Primul zgomot auzit reprezinta valoarea TA sistolice; ultimul zgomot care se aude reprezinta valoarea TA diastolice.

16. APARAT DIGESTIV: INSPECTIE: CAVITATE BUCALA: Examenul buzelor:-herpes labial manifestat prin erupia veziculoas cu coninut seros sau hemoragic, pe un fond eritematos; apare secundar n infecii generale cu ascensiune febril, pneumonie, meningit , indigestii etc.; - cheiloz (stomatic angular) const n ulceraii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu formare de cruste i fisuri. Se ntlnete n hipersalivaiile de orice cauz, n ariboflavinoz etc.; - pete pigmentare mici, multiple, n sindromul Peutz-Jegher asociate cu polipoz intestinal i hemoragii digestive repetate. Examenul gingiilor:-gingivoragiile pot avea o cauz local sau general: scorbut, sindrom hemoragipar de cauz variat, intoxicaii cu metale: plumb, mercur; - hiperplaziile gingivale n cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoin, nifedipin etc.) sau n leucoz; - lizereul gingival o linie albstruie la cca 1 mm de marginea gingiei, n intoxicaiile cu plumb sau bismut. Examenul mucoasei orale:pete pigmentare pe mucoasa jugal, gingival i a palatului dur n boala Addison; - culoarea subicteric pe mucoasa subligual, frenul lingual i mucoasa palatului dur; - semnul Koplik pete mici, albicioase, ca boabele de gri, situate vestibular inferior n dreptul celui de-al doilea molar, n rujeol (preced cu 1-2 zile apariia erupiei caracteristice); -Trimus contractura spastic a muchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate avea cauze locale (artrit temporo-mandibular, abces dentar etc.) sau general (tetanos, rabie, intoxicaie cu stricnin etc.) Stomatite: Gingivite: Examenul limbii:- limba uscat, cu volum normal ntlnit cnd bolnavul respir pe gur, n sindromul Sjorgen-Gougerot (xerostomie) cu dispariia secreiei salivare; - limba prjit, cu striaii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galben-brun n deshidratri (apare la cca 3 litri deficit de lichid extracelular); - limba fuliginoas, uscat, cu depozite brune, negricioase, n stri febrile prelungite, n boli infecioase grave; - limba sabural cu depozit difuz albicios, prin lips de alimentaie, cu nedepapilarea acesteia; - macroglosia cu amprente dentare marginal; condiia poate fi congenital n mongolism sau dobndit n amiloidoz, mixedem, edem angioneurotic; -tremor lingual cu amplitudine fin n hipertiroidie; cu amplitudine mare n alcoolism, stri de excitaie nervoas etc.; -deviaia lateral n paralizia de hipoglos; -limba scrotal cu sulcul median accentuat; strii transverse profunde fr semnificaia patologic; -limba geografic, cu zone de depapilare circulare, de culoare roiatic, schimbtoare ca sediu de la o zi la alta fr semnificaie patologic; -limba proas cu depuneri n cele 2/3 anterioare, asemntoare unor firioare de pr, uneori negricioase; n aspergiloz sau candidioz, dup tratament ndelungat cu antibiotice cu aspectru larg etc.; -glosita atrofic Hunter: senzaie de gur uscat, cu arsuri i parestezii, cu suprafa lucioas, roz sau roie, uneori dureroas, edemaiat, descris n anemia megaloblastic; -limba smeurie cu papilele roii edemaiate, ntlnit n scarlatin; -aftele linguale sunt ulceraii roietice cu margine proeminent, albicioas, foarte dureroase, putnd apare izolat sau n cadrul unei stomatite aftoase.

Examenul faringeluiFaringita acut - virotic, cu mucoasa pilierilor anteriori i posteriori ca i a orofarix-ului eritematoas, edemaiat, cu febr moderat, disfagie modest, uneori complet asimptomatic; hiperplazie folicular cu aspect granulomatos al mucoasei faringiene; - bacterian, cu hiperemie intens, edem al pilierilor i luetei, hipertrofia amigdalian, cu cripte purulente, febr mare, disfagie important, adenit satelit; de regul de etiologie streptococic sau stafilococic; - angina necrotic cu mucoasa faringian eritematoas, cu ulceraii necrotice cu fund murdar, uneori sngernde, n leucoza acut.ABDOMEN: Pentru o localizare precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone: -superior: hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul. Hipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliar, unghiul drept al colonului, rinichiul drept.Epigastrul: lobul stng hepatic, din stomac, hilul hepatic, poriunea I a duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar.Hipocondrul stng: marea tuberozitate gastric, unghiul stng al colonului, splina, coada pancreasului, rinichiul stng.Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent.Mezogastru (regiunea ombilical): colonul transvers (poriunea mijlocie), marea mas a intestinului subire.Flancul stng: colonul descendent.Fosa iliac dreapt: cecul i apendicele. Hipogastru: parte din intestinul subire, colon pelvin, vezica urinar, uter. Fosa iliac stng: colon sigmoid.Inspecia abdomenului se face de regul cu bolnavul relaxat, n decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pern, eventual coapsele semiflectate; n acest fel se obine o relaxare a musculaturii parietale, se pot observa modificrile de form, participarea la micrile respiratorii.

A. Forma abdomenului: Poate diferi n funcie de vrst i de sex. La copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu iar la vrstnici volumul crete; la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum.Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare. 1.Bombarea abdomenului n totalitatea.la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal, mezenter i epiplonb.n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum;c. n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale; d.n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu hipertensiune portal, anasarc (insuficien cardiac decompensat, sindrom nefrotic, sindrom carenial major), peritonite.n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic; n perforaiile unor organe cavitare (intestin, stomac)f.n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacolg.n chist ovarian giganth.sarcin

2.Bombarea regional a abdomenuluiDetermin asimetria acestuia astfel:la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroz, hepatomegalie de staz, hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier)la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stngla nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii postoperatoriila nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz, ptoz renalla nivelul hipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostat Examinarea n ortostatisma. Poate evidenia bombarea abdomenului inferior (abdomen n desag): la persoane slabe cu visceroptoz, femei multipare, ascit n cantitate mic. b. Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n: stri de denutriie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate, inaniie, neoplasme n stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular). c Escavarea parial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz. B.Aspectul tegumentelor abdominaleInspecia abdomenului poate reliefa:culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute i cronice, insuficiene cardiace globaleprezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roietic)circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru) n ciroze hepaticeerupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze periombilicaleprezena cicatricilor postoperatorii3.Aspectul cicatricei ombilicale- absena ei n caz de excizie chirurgicalcicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascitebombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas 4.Pulsaiile la nivelul abdomenuluipulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aortpulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aorticpulsaiile n epigastru: semnul Harzer (hipertrofia ventriculara dr) Inspecia dinamic a abdomenuluiMicrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit, meteorism, peritonit.Micrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient, stenoz piloric, stenoze intestinale (sindromul Kenig). Percutia abdomenuluiPercuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lichid sau aer n abdomen, prezena de formaiuni tumorale.In urma percuiei se pot obine zone de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit). Percuia n ascit se face cu pacientul n clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai nalt, pe linii imaginare, ca i razele de soare, decelnd locul de separare ntre timpanism i matitate. Linia care unete punctele gsite este o linie cu concavitatea n sus. Pentru a demonstra prezena lichidului liber n cavitatea abdominal, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte i se repet manevra de percuie n acelai mod. Se obine o linie de demarcaie ntre timpanism i matitate, dar dreapt. Manevra clapotajului este utilizat dimineaa, pe nemncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoz piloric. Aceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care n caz de stenoz pun n eviden, prezena de zgomote hidroaerice.

Palparea abdomenuluiEste metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate.Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului.Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea superficial se face pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor, peritoneului parietal. Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din zona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru. Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame, formaiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacie superficial). Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal (apendicit acut, colecistit, ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la suprafaa tegumentelor. Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare, prezena de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenei de hiperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare n peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat, peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn. Palparea profund urmrete trei obiective: Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile Delimitarea unor formaiuni tumorale Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare: Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus (pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median, exercitnd o uoar presiune)Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntr-un abdomen destins prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral (ficat, splin) care se cufund n lichid, revenind imediat n poziia iniial - semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap. Puncte dureroase: punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n afeciunile stomacului; punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, xifo-ombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept sau la intersecia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil n afeciunile biliare; punctul duodenal: situat imediat sub punctul cietic, pe verticala coborata din acesta. Este sensibil in ulcerul duodenal.punctele apendiculare sunt n numr de trei: -punctul Mc Burney, localizat la jumatatea liniei care unete ombilicul cu spina antero-superioar dreapt; -punctul Morris, localizat la unirea treimii interne cu cele 2/3 externe ale liniei care unete ombilicul cu spina antero-superioar dreapt; -punctul Lanz, n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero-superioare. punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecia liniei ombilicale cu marginea drepilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afeciuni ale mezenterului; Zona pancreatico-coledociana: triunghiul realizat ntre linia median cu linia care unete ombilicul cu linia axilar anterior fiind locul de proiecie al colecistului i capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier) Punctele tubo-ovariene: situate in cele doua fose iliace, pe linia unind ombilicul cu central plicii inghinale. Punctual uterin: situat imediat deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana.

Manevrele de provocareManevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritonealManevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie Manevra ileopsoasului (Lapinski)- const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculareAprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile:ficat, splina Palparea splinei se face cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectai, medicul aflndu-se n dreapta bolnavului; mna dreapt a examinatorului se aaz n hipocondrul stng (cu degetele ndreptate spre umrul stng) i avanseaz, prin apsri succesive, ctre rebordul costal n timp ce se cere bolnavului s fac respiraii profunde (splina coboar n inspir), iar mna stng ridic uor regiunea lombar. Alte procedee: -prin acroare, cu ambele mini sau cu o singur mn (medicul aflndu-se n stnga bolnavului); -metoda policelui (ca la palparea rinichiului). Normal, splina nu este palpabil; devine palpabil n caz de ptoz, procese patologice care coboar hemidiafragmul stng (afeciuni pleurale i pulmonare) i n splenomegalii de diferite cauze. Percuia splinei are valoare doar n cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa uor); poziia bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectai i mna stng deasupra capului. Se face o percuie uoar, de sus n jos, pe liniile axilare anterioar, medie i posterioar: normal se poate evidenia (nu ns ntotdeauna) o zon de submatitate ntre coastele IX i XI, cu un diametru de 3-5 cm. Pentru a delimita marginea anterioar a splinei se percut dinspre spaiul lui Traube ctre axil; marginea posterioar a splinei nu poate fi determinat (masele musculare dorsale dau un sunet mat); diametrul longitudinal este de aproximativ 7 cm; depirea acestor repere denot prezena splenomegaliei.

Ascultaia abdomenuluiIn mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal.Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal).Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul Kenig). Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical, n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de arter renal.

Examenul ficatului-diametrul prehepatic: pe linia medioclaviculara, intre marginea superioara si inferioara a ficatului, normal, este de 11 cm.Marginea superioar a matitii hepatice se determin prin percuie pe linia medioclavicular; este situat, fiziologic, n spaiul V intercostal drept, sau marginea coastei a VI-a.

Marginea inferioar hepatic se determin prin palpare.Palparea ficatului se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i prin balotare.Palparea monomanual, cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpeaz:Se pornete cu mna dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rugnd bolnavul s stea relaxat i s inspire profundSe acroeaz cu marginea cubital a minii drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir profundPalparea bimanual: cu ambele mini, se pornete din fosa iliac dreapt spre rebord, n timpul inspirului, degetele alunecnd prin balans, pe abdomen. Balotarea sau semnul cubului de ghea se efectueaz doar n caz de ascit. Se imprim presiuni brute asupra ficatului mrit de volum, care datorit prezenei lichidului va reveni n mna doctorului, ca i cubul de ghea care plutete pe ap.

Caractere semiologice ale ficatului normal si patologicRezultatul palprii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mrime, consisten, sensibilitate, suprafa, margine inferioar i mobilitate.In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stng. Creterea lui: Hepatomegalie difuz: Boli hepatice: hepatite acute i cronice, cirozeBoli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global, tromboza de ven cav inferioar sau suprahepaticeBoli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismozHepatomegalie parial - n caz de tumori benigne sau maligne cu localizri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic. Modificri ale suprafeei hepatice - Normal aceasta este regulat, neted.Patologic apar:Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i cronice, steatoza hepatic, ficatul de staz, etc.Hepatomegalii cu suprafaa neregulat, microgranular, greu de decelat limfoame, ciroze hepaticeHepatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom La palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra refluxului hepato-jugular care este pozitiv, cu apariia turgescenei jugularelor n hepatomegalia de staz din insuficiena cardiac dreapt sau global. Manevra pune n eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament, dnd acestuia denumirea de "ficat n acordeon". Modificri ale consistenei ficatului Normal, aceasta este moale, de organ.Patologic: Consisten moale: hepatita acut viral, steatoza hepaticConsisten elastic: chiste mari hidatice sau abces hepaticConsisten uor crescut: ficat de staz cronic, hepatite croniceConsisten dur: ciroza hepaticConsisten foarte dur: cancer hepatic Modificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted. Patologic apare:Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite croniceMargine ascuit, dur: ciroze hepatice, adenocarcinom hepaticSensibilitatea:Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic, hepatite cronice, amiloidoza hepatic, ciroza hepaticHepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic

Examenul colecistuluiInspecia: hidropsul vezicular i colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot produce uneori o bombare moderat la nivelul hipocondrului drept. Palpare: Obinuit se folosete procedeul monomanual: bolnavul n decubit dorsal i cu coapsele flectate pe bazin execut respiraii ample, n timp ce medicul, aflat n dreapta bolnavului, palpeaz zona hipocondrului drept cu mna dreapt. Normal vezica biliar nu se palpeaz. Ea devine palpabil n: -obstrucia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (vezicul biliar mare, elastic,mobil i nedureroas, nsoit de icter semnul Curvoisier-terrier); -neoplasmul veziculei biliare (vezicul dur, neregulat, nedureroas); - -obstrucia cisticului prin calcul, care produce hidrocolecist (hidrops vezicular): vezicul mare, ovalar, piriform, n limb de clopot, sensibil, mobil cu respiraia; -litiaza vezicular (vezicul puin voluminoas, dur, uor sensibil). Sensibilitatea colecistului se pune n eviden prin manevra Murphy: degetele de la mna dreapt se aplic sub rebordul costal (aproximativ la jumtatea acestuia) i se invit bolnavul s fac un inspir adnc; dac vezicula este sensibil, bolnavul i oprete brusc inspirul din cauza durerii.

Examenul pancreasuluiPancreasul nu se palpeaza. Sensibilitatea dureroasa din punctual pancreatico-duodenal sau zona pancreatico-coledociana poate sugera o suferinta pancreatica.Punctul pancreatic se afla la 5-6 cm deasupra ombilicului, pe o linie ce uneste varful axilei drepte cu ombilicul.Zona pancreatico-coledociana este delimitata prin linia xifo-ombilicala si bisectoarea unghiului format de aceasta cu o linie orizontala ce trece prin ombilic.Zona de hiperestezie cutanata este situata in stanga liniei mediane si se prelungeste pana in hipocondrul stg si posterior pana la vertebrele T11-T12.Aparatul renalPalparea rinichilor-metoda Guyon (prin balotaj):Cel mai folosit este procedeul bimanual (Guyon): bolnavul, n decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen, iar examinatorul, aezat de partea rinichiului ce va fi palpat, are mna opus rinichiului (ultimele patru degete) n unghiul costo-vertebral, iar cealalt pe peretele abdominal, la marginea extern a drepilor, cu degetele orientate n sus i vrful lor plasat sub rebordul costal; n inspir profund, minile care palpeaz se apropie (mna plasat n regiunea lombar apas pe masele musculare sau execut manevre de balotare n scopul de a aduce rinichiul ct mai aproape de mna plasat pe peretele abdominal i care, de fapt, este aceea care palpeaz). Dac rinichiul este palpabil (deci poziie sau volum anormale), mna plasat pe abdomenva surprinde n timpul inspirului, sub rebordul costal sau mai jos, o mas globuloas, rotund i neted. Alt procedeu bimanual (Israel) folosete aceeai tehnic, numai c bolnavul se afl n decubit lateral pe partea sntoas, cu coapsele semiflecate. La sfritul inspirului, cnd rinichiul coboar, se prinde ntre cele dou mini. La palpare, rinichii prezint dou caracteristici importante: -pstreaz permanent un contact lombar; -particip la micrile respiratorii. Palparea rinichiului furnizeaz informaii privind volumul, forma, mobilitatea, consistena, suprafaa i sensibilitatea lor. Mrirea de volum a rinichilor apare n hidronefroz, tumori renale, rinichi polichistic, flegmon perinefritic. Ptoza renal poate fi de gradul I (se palpeaz numai polul inferior), de gradul II (rinichiul se palpeaz n ntregime) i de gradul III (rinichiul este palpat n flancul sau fosa iliac rinichiul flotant sau migrator ce poate fi readus, prin mpingere, n loja renal). Suprafaa rinichiului este neted, regulat; devine neregulat n cancerul renal. Consistena normal a rinichiului este relativ elastic, devine dur n cancerul renal i elastic n hidronefroz i rinichi polichistic. Sensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare n caz de pionefroz i flegmon perinefritic. Determinarea punctelor dureroase:Punctele dureroase posterioare: -costo-vertebral (situat n unghiul format din ultima coast cu coloana vertebral); -costo-muscular (unghiul format de coasta a XII-a cu marginea extern a masei musculare lombare). Punctele dureroase anterioare: -ureteral superior (la intersecia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prin punctul lui Mac Burney); -ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a liniei ce unete spinele iliace antero-superioare); -ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde poziiei terminale a ureterului i se cerceteaz numai prin tueu rectal sau vaginal.

Manevra Giordano: poate evidenia o sensibilitate dureroas la nivelul rinichiului dac se percut cu marginea cubital a minii (sau cu vrful degetelor) pe regiunea lombar.Explicarea probei celor trei pahare (hematurie)Proba celor trei pahare: este proba clasica de stabilire a locului de origine a hematuriei.Bolnavul urineaza din acelasi act mictional, succesiv si fara sa intrerupa mictiunea, in 3 vase (pahare).-Hematuria initiala, in prima parte a mictiunii (primul pahar): leziune uretrala.-Hematurie terminala, in al treilea pahar: leziunea trigonului vezical si a uretrei posterioare.-Hematuria totala, in toate trei paharele: leziuni renale, ureterale, vezicale.Afectiuni hematologice

Recunoastera caracterelor semiologice ale ganglionilor- Ganglionii normali palpabili sunt:- Ganglionii occipitali: sunt situati pe linia de insertie occipitala a muschiilor paravertrebali - Ganglionii retroauriculari se palpeaza pe baza apofizei mastoide - Ganglionii preauriculari in fata helixului - Ganglionii parotidieni sunt situati intre lobii glandei parotide - Ganglionii lanturilor jugulare se palpeaza posterior de muschiul sternocleidomastoidian- Ganglionii submandibulari continua lantul jugular, spre anterior, sub ramul orizontal al mandibulei.- Ganglionii supraclaviculari in fosa supraclaviculara interna; Ganglionul Virchow-Troisier, localizat supraclavicular stg este sugestiv pentru cancerul gastric.- Ganglionii axilari, formeaza 5 grupe: apicali, centrali, pectoral, toracali si dorsali.- Ganglionii supraepitrohleeni se palpeaza la 1-2 cm superior de epitrohleea humerala- Ganglionii inghinali se palpeaza in triunghiul Scarpa- Ganglionii poplitei, din fosa poplitee, sunt rar palpabili.

Ganglionii normali sunt palpabili la personae slabe; ei au o forma ovalara, aplatizata, cu dimensiuni sub 1 cm, consistent elastic, sunt mobile pe planurile superficial si profunde si intre ei si sunt nedurerosi.

Ganglionii patologici sunt mariti de volum, depasesc diametrul de 1 cm, nu sunt aplatizati, dar pastreaza forma ovalara. Au o consistent variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele supurative, la dura, lemnoasa in metastazele neoplazice. Pot fi aderenti intre ei, formand mase ganglionare, sau distincti, mobili sau aderenti de planurile profunde sau superficiale. Durerea spontana (rara) sau la palpare sugereaza o adenopatie inflamatorie, in timp ce adenopatiile tumorale sau din bolile maligne ale sistemului limfatic nu sunt dureroase.

Modificari patologice ale fanerelor-hipertricoza: prezenta in exces a pilozitatii, dar in zone in care prezenta sa este normal (pentru sexul si varsta respective)-hipotricoza: diminuare sau oprire a dezvoltarii sistemului pilos, apare adesea in boli ereditare-hirsutism: dezvoltarea exagerata a pilozitatii, cu depasirea ariei normale de distributie a acesteia-degete hipocratice; curbarea unghiei si hipertrofierea ultimei falange 9in boli cr pulmonare, endocardita, ciroza hepatica etc)-platonichia: unghii aplatizate, in insuficienta suprarenala, hipogonadism etc.-coilonichia: unghia in lingurita, in anemia feripriva-petesiile sunt extravazari sanguine punctiforme in tesuturile interstitiale-echimoza: extravazari sanguine mai importante, la nivelul tesutului subcutanat.-hematomul: reprezinta o extravazare sanguine destul de importanta incat sa determine proeminenta tegumentelor; poate avea si o localizare profunda, intramusculara.

Testul garoului (Rumpell-Leede)Apariia leziunilor purpurice dup exercitarea unei presiuni venoase (5-10 minute) cu ajutorul garoului sau manetei tensiometrului. Se pozitiveaz n purpure vasculare, trombocitopenie.