EPIDEMIOLOGIA:

Epidemiologiaeste tiina, ce studiaz i investigheaz cauzele i distribuia maladiilor. Studiile epidemiologice au ca scop identificarea i evaluarea factorilor de risc pentru o anumit boal din partea unor substane sau produse chimice.Definiie:epidemiologia este tiina medical care, prin cooperri multidisciplinare, se ocup cu identificarea factorilor de agresiune pentru sntate, cu stabilirea mijloacelor i metodelor de neutralizare a aciunii lor asupra grupurilor populaionale cu risc crescut, cu depistarea i lichidarea proceselor epidemiologice, a strilor de boal i cu elaborarea programelor de protecie global a sntii umane.Prin cunoaterea temeinic a epidemiologiei s-a putut ajunge la aplicarea corect a profilaxiei bolilor infecioase, epidemiologia constituind elementul fundamental pe care s-au construit legile de prevenire a bolilor infecioase.Epidemiologia studiaz i repartiia bolilor pe zone geografice, pe anotimpuri. Pentru producerea unor boli sunt necesari o serie de factori epidemiologici considerai pricipali (microorganismul, macroorganismul, mediul exterior) i o serie de factori secundari (climatici, sociali).Provocari actuale in diagnosticul si epidemiologia bolilor transmisibile si netransmisibile cu impact asupra sanatatii publice. Aceasta este tema Conferinta Nationala de Microbiologie si Epidemiologie din acest an.Societatea Romana de Microbiologie si Societatea Romana de Epidemiologie anunta cea de-a VII-a editie a Conferintei Nationale de Microbiologie si Epidemiologie, care va avea loc in perioada 13-15 noiembrie 2014, la Hotelul Ramada Parc din Bucuresti.Manifestarea isi propune sa ofere profesionistilor implicati in supravegherea bolilor infectioase ultimele noutati cu privire la diagnosticul, tratamentul, prevenirea si controlul acestor afectiuni.Pe parcursul celor trei zile de sesiuni stiintifice, profesionisti din toata tara se vor reuni pentru a dezbate si a face schimb de experienta pe marginea unor probleme stringente care ameninta sanatatea publica, la nivel mondial si national.Astfel, vor fi discutate provocarile actuale in diagnosticul si epidemiologia bolilor transmisibile si netransmisibile cu impact asupra sanatatii publice.Bolile infectioase pot avea o evolutie imprevizibila si, de multe ori, au un impact deosebit asupra sistemelor de sanatate publica din intreaga lume. Bineinteles, tara noastra nu face exceptie. Tocmai din acest motiv, este extrem de important ca profesionistii implicati in aceasta patologie sa aiba acces la ultimele recomandari din ghidurile internationale in ceea ce priveste reducerea incidentei si prevalentei bolilor infectioase. Acesta este si scopul Conferintei Nationale de Microbiologie si Epidemiologie, eveniment care are deja o frumoasa traditie si care, speram noi, va reusi sa se ridice si de aceasta data la nivelul asteptarilor profesionistilor din domeniu, a declarat conf. univ. dr. Alexandru Rafila, presedintele Societatii Romane de Microbiologie.In 2014, in cadrul Conferintei Nationale de Microbiologie si Epidemiologie vor fi abordate teme de maxima importanta pentru microbiologi, epidemiologi, pediatri, medici de boli infectioase, biologi, biochimisti, medici de familie, pneumologi, specialisti in sanatate publica, dar si alti profesionisti din specialitati implicate in patologia infectioasa.Subiectele debatute includ: noile provocari ale sistemului sanitar romanesc in contextul evolutiei actuale a bolilor transmisibile; bolile prevenibile prin vaccinare; abordarea integrata in diagnosticul si supravegherea bolilor infectioase cu transmitere parenterala si sexuala; problematica infectiilor nosocomiale; rezistenta la antibiotice; influenta bolilor infectioase in morbiditatea si mortalitatea prin boli cronice; agentii folositi in bioterorism si razboiul biologic.Contextul epidemiologic actual, atat la nivel mondial, cat si in tara, comporta o serie de probleme de risc, drept urmare perfectionarea continua a specialistilor implicati in managementul bolilor infectioase este necesara, pentru o contracarare cat mai buna a acestor afectiuni. Sper ca si acest eveniment stiintific va contribui la largirea orizontului nostru de cunostiinte in domeniul epidemiologiei si va asigura un schimb util de experienta profesionala aplicabil de catre fiecare din noi, cu scopul imbunatatirii starii de sanatate a populatiei, a declarat si conf. dr. Geza Molnar, presedintele Societatii Romane de Epidemiologie.In prima zi a Conferintei Nationale de Microbiologie si Epidemiologie 2014, cu ocazia Zilei Europene de Informare despre Antibiotice, va fi organizat cursul pre-conferinta Testarea sensibilitatii la antibiotice: bazele teoretice si metode de testare in laboratorul de microbiologie.

1. Elemente de epidemiologie general. Epidemiologia clinic: tipuri de studii clinice.

a. Studiile descriptive (cazuri si serii de cazuri, studii ecologice, studii transversale)

b. Studiile analitice (cohorta, caz-martor, studiile clinice randomizate).

c. Studiile de evaluare a testelor diagnostice.

d. Studiile prognostice si crearea de reguli de predicie clinica.

e. Studiile secundare: analiza sistematica si metaanaliza.

Epidemiologia a fost iniial ramura medicinii care se ocupa cu studiul epidemiilor - cea mai veche menionare a termenului de epidemiologie este cunoscut din 1802, iar termenul de epidemie a fost folosit i de Hipocrate. n ultimii 50 de ani obiectul epidemiologiei s-a lrgit de la bolile transmisibile la totalitatea fenomenelor care determin starea de sntate a populaiei. Epidemiologia se bizuie pe dou presupuneri fundamentale, i anume c boala nu apare la ntmplare, i c boala are factori cauzali i de prevenie ce pot fi identificai prin investigaia sistematic a populaiilor diferite sau a subgrupurilor dintr-o populaie.

Definiia actual (prescurtat) a epidemiologiei este studiul distribuiei i determinanilor frecvenei bolilor.

Distribuia bolii ne arat cine face boala dintr-o populaie, cnd i unde.

Frecvena este cuantificat ca inciden i prevalen, iar pentru a afla determinanii bolii, avem nevoie de frecven i distribuie pentru a testa o ipotez epidemiologic. Exemplu: distribuia bolii coronariene este diferit la fumtori i nefumtori, n sensul c boala este mai frecvent la fumtori fa de nefumtori. De aici, ipoteza c fumatul este un determinant al apariiei bolii coronariene. Etapele testrii unei ipoteze epidemiologice i evalurii rezultatelor testrii sunt prezentate n Tabelul .1. Tabelul .1 Etapele testrii i evalurii rezultatelor unei ipoteze epidemiologice. 1. Suspiciune privind influena unui factor asupra apariiei bolii 2. Formularea unei ipoteze 3.Testarea ipotezei ntr-un studiu epidemiologic ce include un grup martor potrivit - exist asociere statistic? 4. Evaluarea validitii asocierii statistice observate prin excluderea

ntmplrii

erorilor sistematice ( n colectarea i analiza datelor)

factorilor de confuzie (alte variabile care ar putea fi responsabile de apariia asocierii)

5. Exist o relaie cauz-efect?

Studiile epidemiologice sunt foarte importante pentru c se desfoar pe subieci umani, aadar rezultatele se aplic cu siguran la acetia, spre deosebire de studiile de laborator i cele pe animale, care pot s nu aib nici o relevan pentru oameni.

Nu avem dect s ne gndim la zecile de molecule sintetizate pentru a bloca un receptor sau o citokin, i care ar fi trebuit, dac ne luam dup mecanismele biologice cunoscute ale bolii, s fac minuni, pentru ca odat ncercate pe oameni s se vad c efectul lor real este la o distan astronomic fa de ateptri. n plus, n timp ce cercetarea fundamental duce la nelegerea mecanismelor biologice prin care o expunere produce sau previne boala, numai epidemiologia permite cuantificarea mrimii relaiei expunere/efect.

Pe de alt parte, de multe ori cercetarea epidemiologic evideniaz asocieri expunere/efect pe care abia dup aceea le clarific, n ceea ce privete mecanismul biologic, cercetarea fundamental de exemplu, am aflat din studii epidemiologice (n 1964) c fumatul produce cancer pulmonar, iar n 1980 tot studiile epidemiologice au dus la retragerea de pe pia a unei mrci de tampon superabsorbant care produceau sindromul ocului toxic, i abia dup aceea au fost nelese mecanismele prin care se ajungea de la expunere la boal.

La fel, efectele pleiotrope ale statinelor au fost sugerate mai nti de studii epidemiologice, pentru ca abia dup aceea s se vorbeasc despre mecanismele care stau la baza lor, altele dect scderea colesterolului (rmne de vzut dac sunt reale). Iat i civa termeni care sunt folosii n epidemiologie:

Epidemie apariia unei boli sau a unei grupe de boli cu caracteristici similare ntr-o colectivitate uman, cu o frecven net n exces fa de frecvena normal ateptat. Epidemiile apar (i deci termenul este folosit) n cazul bolilor transmisibile. Asociaia epidemiologic relaia ce se poate dovedi c exist ntre dou categorii distincte: factori de risc sau factori de protecie pe de o parte, i boala i urmrile bolii (incapacitate, invaliditate, infirmitate, handicap, deces) pe de alt parte.

Factor de risc orice condiie care poate fi descris i dovedit c se asociaz apariiei unei anumite stri morbide cu o frecven superioar celei ateptate.

Factor de protecie condiia care prin existena ei menine starea de sntate a unei populaii (ex. factori comportamentali, factori de mediu, medicamente, vaccinuri, etc.).

Factor indiferent factor despre care cel puin pn n prezent nu se cunoate c s-ar asocia cu starea de sntate sau starea de boal a unei populaii. Exemple: fumatul este un factor de risc pentru cancerul pulmonar i boala coronarian, i un factor de protecie pentru boala Alzheimer, n timp ce sexul feminin este un factor de protecie pentru boala coronarian (pn la vrsta menopauzei); culoarea albastr a ochilor este un factor indiferent pentru ciroza hepatic. Astfel, exist cte o asociaie epidemiologic ntre fumat i cancerul pulmonar, fumat i boala coronarian, sexul feminin i lipsa bolii coronariene i fumat i lipsa bolii Alzheimer, i nu exist nici o asociaie ntre culoarea albastr a ochilor i ciroza hepatic.

Risc probabilitatea apariiei bolilor sau decesului n prezena sau absena factorilor de risc. Exemplu: riscul unui brbat de 56 de ani, fr factori de risc cardiovasculari (HTA, colesterol crescut, diabet zaharat, nefumtor) de a deceda de o boal cardiovascular n urmtorii 10 ani este de 1%; dac brbatul fumeaz, riscul este de 2%, iar dac brbatul are i diabet, riscul devine 3%. Dac este vorba de o femeie fr factori de risc, riscul de a deceda din cauza unei boli cardiovasculare n urmtorii 10 ani este de numai 0,4% (riscurile au fost calculate prin scorurile Framingham).

Populaia la risc populaia purttoare a factorilor de risc, populaia susceptibil de a dezvolta o anumit boal.Msuri ale frecvenei bolii Frecvena cu care apare o boal este foarte important n procesul de evaluare a opiunilor diagnostice i terapeutice.

Prevalena este proporia de indivizi dintr-o populaie care au boala la un moment dat, i estimeaz probabilitatea ca un individ s aib boala la un moment dat. Ea se calculeaz dup formula: Prevalena este definit ntr-un moment anume, fiind o msur static a frecvenei bolii, ca i un cadru dintr-un film.

Exemplu ipotetic: n martie 2008, prevalena infeciei cu virusul hepatitei C (VHC) n populaia Romniei este de 6% (prevalena a fost definit ntr-un moment anume, chiar dac, n realitate, studiul care a dus la cunoaterea ei s-a desfurat pe mai multe luni, se poate presupune c aceasta nu s-a modificat n acest timp; n cazul n care prevalena se modific repede, cum se ntmpl cu preferinele de vot ale electoratului, studiile se desfoar mult mai rapid i sunt mai frecvente; este adevrat c, n timp ce avem anual zeci de studii privind popularitatea partidelor i a oamenilor politici, nu avem nc nici un studiu care s ateste prevalena infeciei cu VHC, i asta din simplul motiv c este mai important s cunoatem cu cine ar vota alegtorii, chiar dac mai sunt ani pn la alegeri, dect s cunoatem prevalena infeciei cu VHC!).

Putem spune c un individ luat la ntmplare din Romnia are o probabilitate de a fi infectat cu VHC de 6%. Prevalena s-a calculat: (numrul de indivizi infectai cu VHC din Romnia)/(populaia din Romnia)[de fapt, cum este prea scump i dificil s efectuam un studiu pe toat populaia din Romnia, el se efectueaz pe un eantion reprezentativ, iar prevalena se calculeaz: (numrul de indivizi infectai cu VHC din eantion)/(totalul indivizilor din eantion)].

Dac prevalena infeciei cu VHC la utilizatorii de droguri intravenoase este de 83%, atunci probabilitatea oricrui utilizator de droguri intravenoase de a fi infectat cu VHC este de 83%. Prevalena s-a calculat n acest caz: (numrul de utilizatori de droguri intravenoase din Romnia infectai cu VHC n martie 2008) / (numrul total de utilizatori de droguri intravenoase din Romnia n martie 2008) (studiul se face, bineneles, tot pe un eantion).

Prevalena exprim riscul (probabilitatea) pe care l are orice individ din populaia respectiv de a avea boala (dac n Romnia prevalena infeciei cu virusul hepatitei C este de 6%, atunci orice romn care i face analiza are un risc de 6% de a descoperi c este infectat cu HCV), pe cnd incidena reprezint riscul unui individ care nu are boala, de a o face ntr-un anumit interval de timp.

Incidena unei boli este numrul de cazuri noi de boal care apar ntr-o populaie la risc pentru boal ntr-un interval de timp. Ea poate fi msurat n dou feluri: Incidena cumulat este proporia de indivizi dintr-o populaie fix care dezvolt boala respectiv, ntr-un interval de timp. Este vorba, i aici, de populaie la risc. Formula este:

Populaie la risc nseamn c indivizii din acea populaie trebuie s poat face acea boal. De exemplu, nu o s calculm incidena cancerului de col uterin la mia de locuitori din Romnia, pentru c nu toi locuitorii din Romnia pot face cancer de col uterin, ci numai femeile, i atunci vom calcula numrul de cazuri noi la mia de femei. Exemplu ipotetic: n studiul Framingham au fost inclui 5127 de brbai i femei, urmrii timp de 30 de ani. Dac, n aceti 30 de ani, au aprut 51 de accidente vasculare cerebrale (AVC), atunci incidena AVC n aceast populaie a fost (51/5127)x1000 10 la mie n 30 de ani. Totodat, acesta a fost i riscul unui individ din cohorta Framingham (i a oricrui individ similar cu cei din cohorta Framingham) de a suferi un accident AVC n urmtorii 30 de ani, i anume de 10 la mie, aadar incidena cumulat este o msur a riscului.

Alegerea perioadei de timp este arbitrar putem calcula incidena ntr-o sptmn, incidena ntr-o lun, incidena ntr-un an, incidena n cinci ani i aa mai departe. Important este faptul c, indiferent de perioada utilizat pentru calculul incidenei, ea trebuie clar specificat, i toi indivizii inclui n calcul (cei de la numitor) trebuie urmrii pe ntreaga perioad.

Figura .1. Calculul duratei de urmrire n persoane-ani ntr-un studiu ipotetic cu durata de 5 ani, la care efectul a fost mortalitatea prin infarct miocardic. Au suferit efectul urmrit patru pacieni (1,3,5,8). Pacienii 4, 6, 7, 9 i 10 au ieit din studiu nainte de final, din diverse motive (au fost pierdui din urmrire, sau au suferit alt efect moarte accidental, sau de cancer etc). Perioada de urmrire a fost 27,5 pacieni-ani, deci incidena densitate a infarctului miocardic acut a fost, n studiul nostru, de 4/27,5 pacieni-ani, sau 14,5 / 100 de pacieni-ani.

Incidena densitate este msura teoretic a numrului de cazuri noi care apar pe unitate de populaie-timp, de exemplu persoane-ani la risc. Formula dup care se calculeaz este: De multe ori, n viaa real indivizii dintr-un studiu nu sunt urmrii pe ntreaga perioad a studiului fie intr mai trziu n studiu, fie ies mai devreme (sunt pierdui din vedere sau dispar din cauza altor efecte dect cel cercetat adic mor din alte cauze). Incidena densitate este folosit tocmai n aceste cazuri, pentru a putea folosi toi participanii la studiu, lund n calcul perioada cu care acesta a participat (Figura .1).

Populaii i eantioane Populaiile sunt toi oamenii dintr-un loc definit (de exemplu Romnia, sau Bucureti), sau cu anumite caracteristici (de exemplu avnd insuficien cardiac, sau peste 75 de ani etc.). Indivizii neselectai din comuniti sunt de obicei populaiile pentru studiile epidemiologice privind cauzalitatea, n timp ce populaiile clinice includ toi pacienii cu o caracteristic clinic, precum insuficien cardiac, diabet zaharat sau ciroza hepatic.

Astfel, se poate vorbi despre populaia general, populaia din spital, sau populaia de pacieni cu o anumit afeciune. Populaia este aceea la care vrem s extrapolm (adic pentru care vrem s fie generalizabile) rezultatele cercetrilor noastre. Noi, ns, nu putem face studiile pe toat populaia, pentru c este imposibil (nu putem face un studiu terapeutic pe toi hipertensivii din lume, sau un studiu de prevalen a diabetului pe toi indivizii din Romania), ci le facem pe eantioane, care trebuie s fie reprezentative, adic s reproduc populaia pe care o reprezint.

Msura n care eantionul reprezint populaia respectiv, fiind, astfel, un substitut al ei, depinde de modalitatea prin care am selectat eantionul respectiv. Pentru ca eantionul s fie reprezentativ, ideal este ca fiecare membru al populaiei s aib aceeai ans de a fi selectat n eantionul respectiv, i aceasta se poate realiza numai prin tragere la sori lucru care este evident c nu poate fi realizat n majoritatea studiilor clinice (pentru c nu exist o baz de date cu cei cu o anumit afeciune, din care s tragem la sori).

Pe de alt parte, pacienii care sunt inclui n studii prin alte metode dect tragerea la sori (de exemplu selectarea pacienilor compleani, sau cei care se prezint la spital/cabinet n perioada studiului) pot s nu fie reprezentativi pentru populaia din care provin i concluziile generalizate pornind de la ei pot fi eronate (de altfel se tie c n orice studiu terapeutic pacienii nu reprezint populaia: sunt doar cei care ndeplinesc criteriile de includere i de excludere deci cu mai puine comorbiditi, care apoi accept s participe la studiu, care sunt destul de compleani pentru a nu fi pierdui din vedere, aadar sunt selectai pacieni mai sntoi i mai preocupai de sntatea lor dect restul populaiei, n consecin rezultatele unui studiu terapeutic sunt mai optimiste dect realitatea). (mai multe despre eantionare n Capitolul . Alegerea subiecilor: specificaii, eantionare si recrutare).

Epidemiologia clinic a luat natere prin aplicarea principiilor i metodelor epidemiologiei la problemele ntlnite n medicina clinic.

Ea este clinic deoarece caut rspunsuri la ntrebri legate de ngrijirea pacientului, permind luarea unor decizii bazate pe fundamente tiinifice, i este epidemiologie deoarece multe dintre metodele folosite pentru a rspunde la aceste ntrebri au fost dezvoltate de epidemiologi, iar ngrijirea pacienilor individuali este vzut n contextul populaiilor mai mari din care aceti pacieni fac parte.

Scopul epidemiologiei clinice este acela de a dezvolta i aplica metode de observaie clinic pentru a ajunge la concluzii valide, evitnd erorile sistematice i pe cele rezultate din ntmplare.

Medicina bazat pe dovezi este un termen modern pentru aplicarea epidemiologiei clinice la ngrijirea pacienilor. ncepe prin formularea de ntrebri specifice, continu cu cutarea i eventual gsirea dovezilor provenite din cercetare care s rspund acestor ntrebri, apoi evaluarea dovezilor n ceea ce privete calitatea lor i aplicabilitatea la pacientul individual, i se termin prin utilizarea lor. Epidemiologia analitic

Studiile analitice investigheaz relaia dintre dou categorii de variabile, factorul(ii) de risc i efectul (boal, complicaie, deces), cutnd s evidenieze eventualele asocieri dintre acestea. Practic, pentru un studiu analitic trebuie s existe ntotdeauna un grup martor fie c este cohorta martor, neexpus, din studiile de cohort i experimentale, fie c este grupul care nu a suferit efectul din studiile caz-martor).

De fapt, analiza din aceste studii o putem descrie n dou moduri, fie ca evideniere a unei asociaii epidemiologice (ntre factorul de risc i efect), fie ca evideniere a unei diferene, ntre grupul de cercetat i grupul martor.

Exemple. Studiu de cohort n care vrem s demonstrm c diabetul este factor de risc pentru apariia infarctului de miocard o cohort de indivizi cu diabet = expui i una de indivizi fr diabet = cohorta martor. Dovedim c diabetul zaharat i infarctul de miocard sunt asociate prin demonstrarea faptului c exist o diferen ntre frecvena apariiei (incidena, riscul) infarctului de miocard ntre cohorta de diabetici i cea martor.

Studiu caz-martor prin care vrem s artm acelai lucru cazurile, care sunt indivizi internai cu infarct miocardic acut i martorii, care sunt indivizi asemntori ca vrst, sex, ali factori de risc, doar c nu au infarct miocardic. Pe toi i evalum n privina prezenei diabetului. Dovedim asocierea dintre diabet i infarctul de miocard prin demonstrarea faptului c exist o diferen n ceea ce privete frecvena prezenei (prevalena) diabetului zaharat la cazuri fa de martori.

n urma acestor studii vor rezulta nite msuri ale forei asocierii dintre factorul de risc i efect, reprezentate prin riscul relativ (dup studiile de cohort) sau odds ratio (dup studiile caz-martor), atunci cnd variabilele studiate (factorul de risc i efectul) sunt nominale, dihotomice. Dac variabilele a cror asociere vrem s o evideniem sunt numerice, msura asocierii va fi redat prin mrimea coeficientului de corelaie (pentru detalii privind variabilele, vezi Capitolul 11. Pregtirea, prezentarea, analiza si interpretarea rezultatelor).

nafara forei asocierii, studiile vor msura i impactul expunerii, prin intermediul riscului atribuibil (la studiile observaionale de cohort), sau al reducerii absolute a riscului (la studiile experimentale).

Fora asocierii (redat prin rapoarte risc relativ, odds ratio, reducerea relativ a riscului) reprezint un argument cu privire la etiologie, pe cnd impactul expunerii (redat prin diferene risc atribuibil, reducerea absolut a riscului) este un argument privind latura de sntate public a asocierii respective.

Pentru fiecare dintre parametrii care cuantific asociaia epidemiologic (risc relativ, odds ratio, coeficient de corelaie, reduceri relativ sau absolut a riscului etc.) avem o semnificaie statistic, exprimat ca p i/sau interval de ncredere (vezi Capitolul 11. Pregtirea, prezentarea, analiza si interpretarea rezultatelor).

Trebuie precizate i definite nc dinaintea nceperii studiului (n protocol): obiectul investigaiei, populaia i cele dou tipuri de variabile (expunerea = variabila independent i efectul = variabila dependent), precum i modul de msurare al variabilelor.

Studiile de cohort n epidemiologie, cohorta este un grup de indivizi desemnat pe baza unor caracteristici comune, care este urmrit de-a lungul timpului. Studiul de cohort, care este arhetipul tuturor studiilor epidemiologice, implic msurarea apariiei efectului (bolii) n dou sau mai multe cohorte (dac este urmrit o singur cohort, studiul este o serie de cazuri, i este de tip descriptiv). Aadar, evenimentele se produc exact ca n realitate, pornind de la expunere i ajungnd la efect i din acest motiv studiile de cohort sunt singurele care permit calcularea incidenei bolii, i deci previziunea riscului. Sunt dou scopurile studiilor de cohort, unul descriptiv (descrierea incidenei unor efecte = boli, complicaii) de-a lungul timpului, iar cellalt analitic (analiza asocierilor dintre factori de risc sau factori prognostici i efectele respective).

Studiile de cohort se mai numesc i studii de urmrire (follow-up), de inciden, longitudinale, etiologice, prospective. n privina ultimelor dou denumiri, pe de o parte mai exist i alte studii al cror scop este s caute etiologia (studiile caz-martor) - dei cele de cohort sunt cele mai valide, iar pe de alt parte exist i studii de cohort retrospective.

n studiile de cohort, investigatorul selecioneaz un grup (cohort) de indivizi expui i unul (cohort) de neexpui, urmrind ambele grupuri pentru a compara incidena bolii (sau mortalitatea din cauza bolii).

Dac exist o asociere pozitiv ntre expunere i boal, ne ateptm ca incidena bolii s fie mai mare n grupul expus dect n cel neexpus.

n Figura .4 este prezentat schema unui studiu de cohort de tip I. n acest tip de studiu, factorul de risc este frecvent rspndit n populaie, astfel nct pentru studiul nostru includem indivizi din populaia general la care evalum prezena/absena factorului de risc, pe baza creia mprim populaia n dou cohorte, de expui i de martori.

De exemplu, vrem s evalum fumatul ca factor de risc pentru apariia bolii arteriale periferice. Selecionm prin tragere la sori un eantion de indivizi, pe care-i ntrebm apoi dac fumeaz. Pe baza rspunsului la ntrebare, din eantionul nostru se vor autoseleciona dou cohorte, una de fumtori (expui) i una de nefumtori (martori).

La nceput trebuie s ne asigurm, pe de o parte, c indivizii inclui n studiu nu au suferit deja efectul urmrit (nu vom include indivizi care deja au boal arterial periferic), iar pe de alt parte c sunt la risc, adic pot suferi efectul (nu vom include indivizi care au membrele inferioare amputate).

Dup aceasta urmeaz perioada de urmrire, care trebuie s fie suficient de lung astfel nct fumatul, dac este implicat n etiologia arteriopatiei, s aib timp s-i produc efectul - studiile de cohort se ntind, de obicei, pe durata multor ani, de obicei peste 10 (n cazul Framingham, studiul continu i acum, la 60 de ani, asupra descendenilor celor inclui iniial).

La sfritul perioadei studiului, i numrm pe cei care au suferit efectul (care au arteriopatie) din ambele cohorte, iar datele le prelucrm conform Tabelului .5, calculnd riscul relativ i verificnd semnificaia statistic a asociaiei epidemiologice (n acest exemplu fiind vorba despre variabile calitative, dihotomice fumeaz sau nu, au sau nu arteriopatie - vom aplica un test statistic tip X2).

Studiul de cohort de tip II se efectueaz atunci cnd prevalena factorului de risc nu este ndeajuns de mare nct din eantionul iniial s rezulte o cohort destul de numeroas de expui, sau cnd expunerea afecteaz numai anumite categorii profesionale. S presupunem c vrem s evideniem asociaia anticoncepionale orale - tromboembolism.Dac studiul s-ar desfura ntr-o ar dezvoltat, am putea face un studiu de tip I, pentru c ar exista destule utilizatoare de anticoncepionale, n Romnia ns trebuie s selecionm, separat, o cohort de utilizatoare de anticoncepionale (vare vor fi din mediul urban, cu studii mcar medii) i o cohort de femei care nu folosesc anticoncepionale.

La fel cu expunerile care afecteaz anumite populaii sau categorii profesionale pentru radiaiile ionizante, de exemplu, se poate lua cohorta de locuitori ai oraului Hiroshima ca expui, i o alt populaie ca martori; sau expunerea la un toxic profesional, o cohort reprezentat de lucrtorii din secia care folosete aceste toxice ca expui i pe cei din alt secie sau alt fabric i vom lua ca i cohort martor .

n rest, studiul de cohort de tip II se desfoar, iar rezultatele sunt analizate la fel ca la studiul de tip I. Studiile de tip II sunt, ns, mai expuse factorilor de confuzie, pentru cexpuii i martorii nu provin din aceeai populaie, i atunci pot exista i alte diferene ntre grupuri nafara expunerii.

S presupunem c vrem s studiem consumul de anticoncepionale orale ca i factor de risc pentru tromboza venoas profund. Pentru aceasta, selectm o cohort de utilizatoare din mediul urban i o cohort martor, de femei care nu le utilizeaz, din mediul rural.

Dup ce le urmrim timp de civa ani, constatm c incidena trombozei la utilizatoare este de cteva ori mai mare fa de neutilizatoare. Problema este c sunt mult mai multe diferene ntre cele dou cohorte dect utilizarea sau nu de anticoncepionale diferene de alimentaie, de mod de via etc.

S ne gndim numai la faptul c utilizatoarele, femei de la ora cu studii mcar medii, lucreaz la birou, se deplaseaz cu autoturismul propriu i nu fac micare, n timp ce cele neexpuse lucreaz n agricultur. Este, aadar, posibil ca anticoncepionalele s nu fie adevratul factor de risc al trombozei, chiar dac a rezultat n urma studiului o asociaie epidemiologic semnificativ, iar adevtul factor de risc s fie modul de via (n acest caz, modul de via este un factor de confuzie).

Msurarea expunerii se face cu ajutorul chestionarelor, msurtorilor clinice i paraclinice, foilor de observaie i a registrelor medicale. Msurarea efectului (bolii) se face identic la expui i la neexpui (procedurile de identificare a bolii trebuie s fie aceleai), ideal practicndu-se orbirea. Oricum, trebuie definite detailat efectele de interes (criteriile diagnostice), nainte de nceperea studiului, iar dac se studiaz efecte multiple, trebuie definit fiecare.Riscul atribuibil este diferena dintre riscul la expui i riscul la neexpui, adic: i ne arat cu ct este mai mare riscul la expui fa de neexpui, sau ct din risc este datorat (atribuibil) expunerii.

Exemplu: Sunt urmrite dou cohorte de cte 200 de brbai de 40-50 de ani, fr boal coronarian, una de expui (diabet zaharat tip II) i una de neexpui (nondiabetici). Dup 10 ani se constat c n cohorta de diabetici, 20 au boal coronarian, iar n cohorta fr diabet, 12 au boal coronarian.

Dup cum se vede n Figura .6, la sfritul studiului vom avea n cohorta cu diabet 20 de brbai care au fcut boal coronarian i 180 de brbai (200-20) care nu au fcut, iar n cohorta martor vom avea 12 brbai care au fcut boala coronarian i 188 (200-12) care nu au fcut. Incidena bolii coronariene la diabetici (riscul la expui) este de 0,10 (sau 10%), n timp ce incidena la nediabetici (riscul la neexpui) este de 0,06 (6%), aadar riscul relativ = 10/6 = 1,66, care se interpreteaz ca riscul de a face boal coronarian este de 1,6 ori mai mare la diabetici dect la nediabetici.

Riscul atribuibil este riscul la expui minus riscul la neexpui, adic 10-6=4%, ceea ce se interpreteaz ca 4% dintre brbaii de 40-50 de ani fac coronaropatie din cauza diabetului. Dup cum am mai spus, riscul relativ (RR) ne arat de cte ori este mai mare riscul la expui fa de neexpui, i este o msur a forei asocierii dintre factorul de risc (expunere) i efect (boal). Logic, cu ct este mai mare RR, cu att argumentul c Studiu pe dou cohorte a cte 200 de persoane (exemplul din text) expunerea i efectul sunt asociate este mai puternic (de altfel, mrimea RR poate fi un argument i n favoarea relaiei de cauzalitate dintre expunere i efect).

Riscul atribuibil, n schimb, ne arat ci indivizi vom salva de la efectul urmrit dac eradicm expunerea (n exemplul de mai sus, ci brbai am salva de boal coronarian dac am eradica diabetul). Cu ct riscul atribuibil este mai mare, cu att efectul evitrii expunerii este mai mare. [Dac riscul este probabilitatea de a suferi efectul, cota (odds) este raportul dintre probabilitatea de a suferi efectul i probabilitatea de a nu-l suferi. Aadar, riscul=probabilitatea, iar cota (odds)=probabilitatea/(1-probabilitatea).

Lund exemplul de mai sus (Figura .6), cota la expui este 20/(200-20)=0,111, iar cota la neexpui este 12/(200-12)=0,064. Comaparnd cotele cu riscurile, se vede cum cotele sunt mai mari (la expui, riscul=0,10, cota=0,111, la neexpui riscul=0,06, cota=0,064), iar explicaia este ct se poate de simpl, aritmetic: pentru acelai numrtor, ntotdeauna numitorul este mai mic la cot dect la risc, iar diferena dintre cot i risc crete cu ct incidena (prevalena) bolii este mai mare, pentru c aceasta este de fapt diferena dintre numitori la cele dou fracii.

Iar raportul cotelor (odds ratio) este 0,111/0,064=1,73, mai mare dect riscul relativ (1,66). Aadar, dup cum se vede, cota este ntotdeauna mai mare dect riscul, iar raportul cotelor (odds ratio) este ntotdeauna mai mare dect riscul relativ. Dac facem calculul cotelor i al raportului acestora din tabelul de contingen (Tabelul .5), atunci cota la expui este a/b, cota la neexpui este c/d, iar raportul cotelor este

REFERAT Tema : Epidemiologia

Tatiana Camen ,gr.:3308

REFERAT Tema : Epidemiologia

Robu Tatiana ,gr.:3308