Epidemiologia patologiei

transfuzionale

TransfuziaTransfuzia sanguină constituie cea mai frecventă (şi cea mai veche) formă de transplant. Un ţesut – sângele – este prelevat de la un donator compatibil şi introdus prin metode specifice unui primitor.Dacă vom privi transfuzia sanguină astfel, vom avea în permanenţă o perspectivă corectă şi vom putea intui necesitatea etapelor sale.Transfuzia poate sa fie:

- Autologa (sangele persoanei careia i se realizeaza transfuzia)

- Alogena (sange de la alte persoane)

Produse transfuzionate- Sange integral- Masa eritrocitara- Masa trombocitara- Plasma proaspat congelata- Crioprecipitat- … si alti derivatii ai sangelui

Patologia transfuzionalaCuprinde numeroase complicatii, reactii

adverse care pot fi datorate:- Donatorului- Actului tranfuzional- Preparatelor tranfuzate- Primitorului

Reactiile adverseÎn ciuda testarilor, verificarilor si a

inspectiilor multiple se produc totusi reactii adverse la componentele sanguine transfuzate. Din fericire, cele mai obisnuite reactii nu pun în pericol viata pacientului, cu toate ca si reactiile adverse grave se pot prezenta cu simptoame si semne usoare. Unele reactii pot fi reduse sau prevenite prin folosirea unor componente sanguine modificate (filtrate, spalate sau iradiate). Când se banuieste o reactie adversa, transfuzia trebuie oprita si se va lua legatura cu centrul de transfuzie pentru investigarea cazului.

Riscuri, complicatii ale tranfuzieiIn functie de debutul aparitiei:

- Fulminante sau acute- Tardive

In functie de implicarea sau nu a infectilor:- Infectioase- Neinfectioase

In functie de prezenta sau absenta raspunusului imun al organismul primitor:

- Imunologice/imune- Neimunologice/non-imune

REACTIILE MEDIATE IMUN

Reactiile transfuzionale hemolitice acuteHemoliza mediata imun survine în cazul în

care primitorul are anticorpi preformati care se fixeaza pe globulele rosii de la donator, hemolizându-le. Izoaglutininele ABO sunt raspunzatoare pentru majoritatea acestor reactii, desi alloanticorpii îndreptati împotriva altor antigene eritrocitare (Rh, Kell, si Duffy) pot, de asemenea, sa produca hemoliza intravasculara.

Reactiile hemolitice acute se însotesc de hipotensiune, tahicardie, tahipnee, febra, frisoane, hemoglobinemie si hemoglobinurie, dureri toracice si/sau lombare, si senzatie de iritare la locul perfuziei. Pentru identificarea prompta a acestor reactii, este nevoie ca semnele vitale ale pacientului sa fie monitorizate înainte si în timpul transfuziei. Daca se suspecteaza hemoliza acuta, transfuzia trebuie oprita imediat, dar se pastreaza calea de acces intravenoasa. Reactia este imediat raportata la centrul de transfuzie.

Reactii transfuzionale hemolitice si serologiceîntârziate

Reactiile transfuzionale hemolitice întârziate nu pot fi complet prevenite. Riscul poate fi diminuat daca clinicianul face o anamneza corecta a antecedentelor transfuzionale ale pacientului. Daca pacientul a avut în trecut probleme de compatibilitate sau de transfuzie, centrul de transfuzie poate sa verifice cazul. Astfel de reactii survin la pacienti sensibilizati anterior la alloantigene din sistemul ABO si care au un rezultat negativ la testul de triere, din cauza unui titru redus de anticorpi.

Reactii transfuzionale non-hemolitice febrileReactia care se asociaza cel mai frecvent cu

transfuzia de componente sanguine celulare este o reactie febrila, non-hemolitica caracterizata de frisoane si o crestere a temperaturii cu 10C sau mai mult. Deoarece este vorba în primul rând de un diagnostic de excludere, este important sa se elimine alte cauze de febra la un pacient transfuzat.

Incidenta si severitatea acestor reactii poate fi diminuata prin administrarea de acetaminofen sau alte preparate antipiretice înainte de transfuzie, dar aceasta se va face doar în cazul pacientilor cu reactii repetate.

Reactii alergiceReactiile urticariene, caracterizate de eruptii pruriginoase, edem, cefalee si ameteala, sunt determinate de proteinele plasmatice din componentele transfuzate. Reactiile usoare pot fi tratate simptomatic, prin întreruperea temporara a transfuziei si administrarea de preparate antihistaminice pe cale orala sau intramusculara. Transfuzia poate fi terminata dupa rezolvarea semnelor si/sau simptomelor. Pacientii cu un istoric de reactii alergice la transfuzii vor primi un preparat antihistaminic înainte de transfuzie. În cazul pacientilor foarte sensibilizati, componentele celulare pot fi spalate pentru a se îndeparta plasma reziduala.

Reactii anafilacticeAceste reactii severe se declanseaza la administrarea a

numai câtiva mililitri din componentul sanguin respectiv. Simptomele si semnele includ dificultate în respiratie, tuse, greata si varsaturi, hipotensiune, bronhospasm, stop respirator, soc si pierderea constientei. Tratamentul include oprirea transfuziei, pastrarea accesului vascular si administrarea de epinefrina (0,5-1,0 ml din dilutia 1:1000). În cazurile grave, poate fi necesara administrarea de glucocorticoizi.

Pacientii cu deficit de IgA pot fi sensibilizati la aceasta clasa de imunoglobuline si au riscul de a dezvolta reactii anafilactice asociate cu transfuziile de plasma. Din acest motiv, persoanelor cu deficit sever de IgA trebuie sa li se administreze numai plasma saraca în IgA si componente celulare spalate. De asemenea, pacientii care au reactii anafilactice sau alergice repetate la transfuzia de componente sanguine trebuie sa fie investigati pentru evidentierea unui eventual deficit de IgA.

Boala grefa-contra-gazdaBoala GCG este o complicatie frecventa a transplantului de

maduva osoasa allogena, în cursul careia limfocitele viabile din maduva donatorului nu pot fi eliminate de catre o gazda imunodeficienta. Boala GCG legata de transfuzie este mediata de limfocitele T ale donatorului, care recunosc antigenele HLA ale primitorului ca antigene straine la care reactioneaza imun. Aceasta reactie se manifesta clinic prin febra, eruptie cutanata caracteristica, diaree si anomalii ale functiei hepatice.

Spre deosebire de boala GCG care se manifesta în contextul transplantului medular allogenic, boala GCG legata de transfuzie este cunoscuta pentru rezistenta ei la tratament cu preparate imunosupresoare, ca glucocorticoizii, ciclosporina, globulina anti-timocite, si la tratamentul ablativ urmat de transplant de maduva osoasa allogena.

Manifestarile apar la 8-10 zile dupa transfuzie si moartea survine în 3-4 saptamâni.

Rezistenta la tratament si evolutia fatala subliniaza necesitatea identificarii grupurilor de pacienti cu risc de a face boala GCG legata de transfuzie si aplicarii unor metode pentru prevenirea acesteia.

Leziunile pulmonare acute legate de transfuzieAceasta reactie, putin obisnuita, este provocata de

transfuzarea de plasma de la donator care contine titruri mari de anticorpi HLA ce se fixeaza de antigenele corespunzatoare de pe leucocitele primitorului. Se presupune ca leucocitele se agrega în vasele pulmonare, unde elibereaza mediatori care fac sa creasca permeabilitatea capilara. Primitorul dezvolta simptome de insuficienta respiratorie si semne de edem pulmonar care nu este de origine cardiaca, inclusiv infiltrate interstitiale bilaterale, vizibile la examenul radiologic toracic. Tratamentul este suportiv, pacientii recuperând fara sechele.

Donatorii implicati sunt adesea femei multipare, recomandându-se ca transfuzarea componentelor plasmatice de la astfel de donatoare sa fie evitata.

Este cea mai frecventa cauza de deces la pacientii transfuzatii.

Purpura posttransfuzionalaAceasta reactie se prezinta ca

trombocitopenie ce apare la 7-10 zile dupa transfuzia de plachete. Purpura posttransfuzionala apare predominant la femei.

Trombocitopenia tardiva se datoreaza producerii de anticorpi care reactioneaza atât cu plachetele primitorului, cât si cu cele ale donatorului. Transfuziile suplimentare de plachete pot sa înrautateasca trombocitopenia si trebuie evitate.

AlloimunizareaElementele celulare sanguine si proteinele

plasmatice sunt purtatoare ale unui numar de antigene la care primitorul se poate alloimuniza. Alloanticorpii la antigenele eritrocitare se detecteaza în cursul testarilor care se fac înainte de transfuzie, prezenta lor putând întârzia gasirea unor produse antigen-negative compatibile pentru transfuzare.

Femeile în perioada fertila, sensibilizate la anumite antigene eritrocitare (D, c, E, Kell sau Duffy) prezinta riscul de a avea un fetus cu boala hemolitica a nou-nascutului.

Singura modalitate de selectionare pretransfuzionala care permite prevenirea alloimunizarii eritrocitare este de a determina compatibilitatea pentru antigenul D.

REACTII NON-IMUNOLOGICESupraîncarcarea cu fluide

Componentele sanguine sunt excelente pentru cresterea volumului circulant, si transfuzia poate duce rapid la supraîncarcare volemica. Monitorizarea ratei de transfuzare si a volumului transfuziei, asociata cu utilizarea unui diuretic, pot minimiza problema.

HipotermiaComponentele sanguine conservate la rece (4oC) sau

congelate (-18oC, sau mai putin) pot sa provoace hipotermie daca sunt perfuzate rapid. O atentie deosebita este necesara atunci când se transfuzeaza astfel de produse printr-un cateter central, deoarece se pot produce tulburari de ritm cardiac ca urmare a contactului nodului sinoatrial cu fluide reci. Folosirea unui dispozitiv de încalzire poate evita aceasta complicatie.

Toxicitatea solutiilor electroliticePierderea de electroliti din eritrocitele conservate creste

concentratia plasmatica a potasiului din unitatea de sânge. Nou-nascutii si pacientii cu insuficienta renala sunt expusi riscului de a face hiperpotasemie.

Citratul, folosit în mod obisnuit pentru a preveni coagularea componentelor sanguine, cheleaza calciul si inhiba cascada coagularii. Transfuziile rapide si repetate pot provoca hipocalcemie, manifestata prin parestezie periorala si/sau furnicaturi la nivelul degetelor.

Supraîncarcarea cu fierFiecare unitate de sânge contine 200-250 mg de fier. Fierul

transfuzat se adauga rezervelor normale de 1-3 g ale organismului, deoarece mecanismele de excretie nu sunt adecvate pentru excesul de fier. Dupa transfuzarea a circa 100 de unitati de eritrocite (încarcare totala de 20 g de fier) devin evidente semnele de supraîncarcare cu fier, care afecteaza functiile endocrine, cardiace si hepatice.

Complicatii infectioase

Acestea pot fi datorate infectiilor virale, bacteriene, parazitare.

OMS recomanda screening la nivel global pentru urmatoarele 4 infectii:

- Hepatita B- Hepatita c- HIV- Sifilis

In ceea ce priveste screeningul pentru alte infectii, acestea se recomanda de regula doar in regiuni endemice (ex: malaria in continentul african).

Infectii virale

Virusul hepatitei BCresterea si îmbunatairea selectarii si

screening-ului donatorilor, împreuna cu vaccinarea populatiei, atât cea de donatori cât si cea de primitori, au redus în mod marcat incidenta acestei infectii asociate transfuziei. Vaccinarea persoanelor care necesita tratament transfuzional îndelungat poate preveni aceasta complicatie.

Virusul hepatitei CPrincipalul agent etiologic a ceea ce se numea

înainte hepatita non-A non-B, ramâne cea mai obisnuita cauza a hepatitei virale asociate transfuziei. Testarea sângelui donat pentru a detecta prezenta anticorpilor anti-HCV cu metode de prima generatie a redus incidenta infectiei posttransfuzionale. De la implementarea unei metode îmbunatatite de triere pentru evidentierea anticorpilor anti-HCV, acest risc a fost micsorat si mai mult. Infectia cu HCV poate fi asimptomatica sau poate duce la hepatita cronica activa, ciroza si insuficienta hepatica.

Virusul imunodeficientei umane tip I (HIV)Testarea intensiva si trierea donatorilor

au redus dramatic riscul infectiei cu HIV-1 pe calea transfuzionala. Folosirea la donatori a testului pentru antigenul p24 al HIV-1 poate sa reduca si mai mult acest risc. Tot pe calea sângelui se poate transmite si virusul HIV-2. Din acest motiv, în 1992 s-a introdus un test specific pentru detectarea anticorpilor anti-HIV-2, care s-a adaugat testelor practicate pe sângele donat.

Virusul citomegalicAcest virus ubicuitar infecteaza peste 50% din populatia

generala si este transmis prin leucocitele „pasagere“ care se gasesc în unitatile de masa eritrocitara, sau în componentele plachetare. Sângele donat nu este testat în mod curent pentru a se pune în evidenta expunerea donatorului. În mod clasic, componentele sanguine recoltate de la donatori seronegativi pentru CMV se folosesc pentru evitarea infectiilor legate de transfuzie, dar recent s-a aratat ca si componentele celulare sarace în leucocite au un risc redus de a transmite infectia CMV, indiferent de situatia serologica a donatorului. Grupurile cu risc la complicatiile infectiei CMV includ pacienti în stare de imunosupresie, primitorii de transplant care sunt CMV-seronegativi si nou-nascutii. Acestor pacienti li se vor administra componente seronegative sau sarace în leucocite.

Virusul uman T-limfotrop tip 1 (HTLV)Acest virus este asociat, la un numar mic

de persoane infectate, cu leucemia/limfomul cu celule T al adultului si cu paraplegia spastica tropicala. Tot prin produse sanguine se poate transmite si virusul HTLV-II, desi pâna în prezent nu se stie clar ce boala poate fi asociata cu acest virus.

Parvovirusul B-19Componentele sanguine si produsele derivate din cantitati mari de plasma pot sa transmita acest virus, care este agentul etiologic al eritemului infectios sau cea de-a cincia boala, la copii. Parvovirusul B-19 prezinta tropism pentru precursorii seriei eritroide si inhiba atât productia de eritrocite cât si maturatia. La unele persoane cu o afectiune hematologica, cum ar fi siclemia sau talasemia, infectia poate determina aplazie eritroida pura care se prezinta fie ca o criza acuta de aplazie, fie ca anemie cronica cu reducerea duratei de viata a eritrocitelor. Fatul unei femei seronegative poate sa faca hidrops fetal daca este infectat cu acest virus.

Contaminarea bacterianaComponentele sanguine pot fi contaminate cu bacterii

(1) în momentul donarii din cauza dezinfectarii tegumentare inadecvate înainte de punctia venoasa,

(2) în cursul prelucrarii componentelor, sau (3) de la un donator cu bacteriemie.

Deoarece majoritatea bacteriilor nu cresc la temperaturi scazute, masa eritrocitara si plasma proaspata congelata nu sunt surse obisnuite de contaminare bacteriana. Cu toate acestea, unele bacterii gram-negative, în special speciile Yersinia si Pseudomonas, pot sa creasca la temperaturi cuprinse între 1 si 6oC. Concentratele de plachete care sunt stocate la temperatura camerei pot fi mai usor contaminate cu bacterii de pe tegumente, cum sunt organismele gram-pozitive, inclusiv stafilococi coagulazo-negativi.

Primitorii unor transfuzii contaminate cu bacterii prezinta febra si frisoane, care pot evolua spre soc septic si coagulare diseminata intravasculara. Aceste reactii apar brusc, într-un interval de câteva minute dupa începerea transfuziei, sau la câteva ore dupa transfuzie. În mod caracteristic însa, debutul simptomelor si semnelor este brusc sau fulminant, ceea ce contribuie la diferentierea contaminarii bacteriene de reactia transfuzionala febrila non-hemolitica. Reactiile, în special cele care sunt provocate de germeni gram-negativi, sunt rezultatul introducerii endotoxinelor formate în produsul sanguin în cursul conservarii.

Infectii parazitareDiferiti paraziti, inclusiv cei ce transmit

malaria, babesioza si boala Chagas, pot fi transmisi prin transfuzie. Migrarile geografice si calatoriile pe care le fac donatorii pot sa modifice incidenta acestor infectii rare. Deoarece aceste infectii pot fi fatale, ele trebuie tratate în sectii clinice specializate.

Harrison’s Principles of Internal Medicine 19e; McGraw –Hill Education

REFERINTE

http://www.who.int/bloodsafety/ScreeningDonatedBloodforTransfusion.pdfhttp://www.bloodjournal.org/content/113/15/3406http://www.shotuk.org/

Harrison – Principile Medicinei Interne, editia a 14-a, 1997, editura Teora,

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th Edition, 2015, McGraw-Hill Education