durerea in teritoriul oro-maxilo-facial ~ nevralgia de trigemen

8/12/2019 Durerea in teritoriul oro-maxilo-facial ~ Nevralgia de trigemen

1/13

Durerea n teritoriuloro maxilo facialNevralgia de trigemenFlorin Popovici

Durerea s defineste c fiind o e x p e r i e n t s e n z o r i a l si m o t i o n a / n e p l c u t ,a s o c i a t cu o deteriorare o s i b i l sau r o b a b i l a unor tesutur i (Asociatia I n t e r n a t i o n a / pentru Studiul Durerii). Aceasta s e m n a l e a z i n t r - a d e v r posibilitatea aparitiei sau chiarconstituirii unei leziuni tisu/are, dndu-ne astfel posibilitatea de a ne feri de stimulu/ nociv.

ai mult, n cazul unei Jeziuni tisulare constituite, anumite aspecte ale r s p u n s u l u i dure-ros, cum ar i hipera/gezia si a/lodinia, pot determina hipofunctia zonei respective, {avari znd astfel vindecarea. n cazul n c re durerea este p r o v o c a t de un stimul nociv,caracterul ei poate i benefic, a c e a s t e x p e r i e n t s e n z o r i a l si e m o t i o n a l n e p l c u t i n J t u r n d stimuluJ nociv si r b i n d refacerea tesuturilor.Durerea este un fenomen complex ce p r e z i n t o m p o n e n t s o m a t i c si una psi

h i c . D a c modul prin care sunt t i m u l a i a n u m i i receptori c i l e prin care se transmitesensibilitatea d u r e r o a s sunt mai u o r de inteles, starea m e n t a l l e g a t de perceptiae m o i o n a l este mult mai a b s t r a c t si aproape imposibil de apreciat. A c e a s t dualitate afenomenului dureros e x p l i c de ce, d u p administrarea de medicamente sau urma unorproceduri chirurgicale, putem suprima latura a f e c t i v l s n d aproape i n t a c t perceptias n z o r i l Pe de a f t parte ntreruperea anumitor cdi neuronale face ca perceptia senzor i l d i s p a r n s durerea fie p r e z e n t continuare, c n cazul durerii f a n t o m la membrul amputat.

Spre deosebire de celelalte senzatii ce p r e z i n t un receptor specific, presiune,c l d u r frig) durerea poate i d e c / a n s a t de orice stimul a c acesta este suficient de intens.


2/13

912 DUREREA N TERITORIUL ORO MAXllO FACIAl NEVRALGIA DE TRIGEMENAspecte ale anatomiei c i l o rdureriiReceptorii dureriia nivelul axonilor distali ai neuronilorsenzitivi primari exista doua tipuri de fibre aferente ce au un raspuns maxim la stimulii noei eeptivi. Unul este reprezentat de fibre foarte fine,nemielinizate. cu conducere lenta. fibrele C .iar celalalt. reprezentat de fibre mieIi ni ce. careconduc rapid impulsurile fibrele A-delta. ler-minatiile periferice ale ambelor tipuri de fibreaferente primare, sau receptorii , sunt t e r m i n a i ilibere bogat ramifieate se termina la nivelulpielii sau al diverselor organe. Acestea sunt n conjurate de celule Schwann ce contin mielinain cantitate redusa sau chiar de loc. Pe baza caracteristicilor de raspuns se considera ca existao oarecare subspecializare printre terminatiilelibere nencapsulate. Categoriile mari de recep tori recunoscute sunt: mecanoreceptorii termoreceptorii nociceptorii poli moda li.

i r.oftameVJ rlll IllXi l arV r lMI\d i lWuCI pl ex cerrical

v

,//

Figura 18.1. Teritoriile de distributie ale nervuluitrigemen plexului cervical

Fiecare dintre ei transforma energia sti mulului ntr-un p o t e n i a l de a c i u n e la nivelulmembranei neuronale. Primele doua tipuriraspund la d i v e r i stimuli mecanici termici siconduc prin fibre A-delta impulsurile prove nite de la stimulii mecanici. Fibrele conduc im-pulsurile datorate stimulilor termici. f e r e n e l epoli moda le raspund cel mai bine stimulilor nocivi, cu p o t e n i a l de lezare tisulara. indiferent denatura lor. mecanica. termica sau chimica. in clusiv a mediatorilor chimici a s o c i a i cu in flamatia.Aferentele dureriiNervul trigemen

Trigemenul este considerat principalulnerv senzitiv al f e e i al gtului. ele trei ramuriprincipale din care este format conduc in f o r m a i i l e legate de durere. tact. temperaturap r o p r i o c e p i e de la fata scalp catre trunchiulcerebral. Fibrele senzitive au originea n tegu ment converg catre ganglionul trigeminal, trecprin acesta, formnd nervul trigemen ajungla nucleul senzitiv trigeminal din trunchiul cere bral. Marea majoritate a fibrelor senzoriale aucorpul celular in ganglionul trigeminal. explicnddimensiunea lui considerabila 1Trigemenu este compus din trei mari ramuri (Fig. 18.1): oftalmica maxilara mandibularaNervuloftalmie

Nervul oftalmic conduce informatia senzitiva ce provine de la nivelul fruntii, pleoapele superioare. regiunii laterale a nasului, seformeaza prin convergenta nervilor frontal, nasociliar lacrimal.Nervul maxilar

Nervul maxilar transmite informatiile dela nivelul pleoapelor inferioare. regiunii zigoma-tice aobrazului buze; superioare. Este formatdin nervul zigomatic nervul infraorbital. Ner-vul infraorbital p r i m e t e ramuri alveolare superioare ce au un rol important n transmitereadurerii provenite de la dintii superiori.


3/13

Ca llru lanterna

Calea retlculot: amlclI _ ' : ~ S ; ; ~ ~ ~ ~ ~ f ' i l "Nucieulllrlnclila i , : n z ~ ~ t l v : " " " ' ~ t J im lrlgemenulul - ;;;= .J

cuneahlsNucleul tractuJw ' P n , , k.: lJf ial trlgeruenulul

Figura 82 Caile de transmisie modulare adurerii

Nucleul , 'entrnlO lJterolllleralt II Inm UU lui

Mezence ral

Punte

Lenmlscul medlal

Trllclul splnolalamlc

Tnlctul sl,lnornlaruk


4/13

914 DUREREA N TERITORIUL ORO MAXllO FACIAl NEVRALGIA DE TRIGEMEN

Nervul mandibularRamurile nervului mandibular trimit -formalia senzoriala aferenta partii laterale aealpului, tegumentului regi unii preauriculare,regiunii geniene inferioare, buze; inferioare, re

giunii mentonului, celor doua treimi anterioareale limbii regiunii anterioare a mandibulei.Nervul mandibular se formeaza prin unirea nervului bucal, anervului lingual, nervului alveolaTinferior anervului aurieulotemporal.Cliile de transmisie modulareadureriiTransmisia durerii la nivelultrunchi ului cerebral

Mai m u l i nuclei sunt i m p l i c a i n trans misia impulsurilor durerii la acest nivel: nucleul reticulat lateral gigantoeelular) nucleul retieulat dorsal, nucleul cuneiformA c e t i nuclei au rol de amedia transmisiadurerii. i primesc impulsuri pe cai colaterale inspecial de la fasciculul spino -reticulo -talamicelibereaza mai multe categorii de neuromodula tori. A c e t i a d e c l a n e a z a impulsuri algodepre soare care sunt transmise prin cai descendentecatre neuronii din cornul posterior medutar_Fibrele provenite din nervul trigemen seopresc in nucleul senzitiv principal al trigemenului ce este situat la nivelul p u n i i . Celulele cealcatuiesc acest nucleu prezinta cmpuri receptoare largi, o activitate spontana inaltaraspund la opaleta bogata de stimuli, avnd ca pacitate de adaptare redusa Fig. 18.2).

Transmisia durerii la nivel talamicTalamusul este o structura anatomica importanta implicata in transmisia modulareadurerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt im

p l i c a i n acest proces. Rolul principat al acestors t a i i nucleare este de acodifica intensitatea sti-mulilor dure o i de adetermina ce tip de stimulaprodus impulsul dureros de a modula com-ponenta afectiva a durerii. Fibrele provenite dinnucleul principal senzitiv al trigemenului, cesunt raspunzatoare de sensibilitatea dureroasaoro-faciala fac sinapsa in nucleul ventral posteromediaF.

Nivelul corticalDupa transmisia prelucrarea impulsurilor dureroase la nivelele inferioare, p r o i e c i ase realizeaza la nivelul homuncusului senzitiv,in ariile corticale Brodmann 3, 2 1 din lobulparietal. la acest nivel procesarea impulsurilorse face in trei directii distincte: discriminativ analiza tipulUi de stimu l ce aprodus durere (mecanic, termic, chimic, etc),localizarea topografica aaparitiei s e n z a i e i du-reroase, aprecierea i n t e n s i t a i i duratei de

a c i u n e a stimulului dureros. motivationala . activarea laturii afective,neplacute, asociata durerii_ cognitiva c o n t i e n t i z a r e a fenomenului dure ros.

specte ale fiziologieidureriiStimulii d u r e r o i

Stimulii ce activeaza receptori i dureriidifera de la un tesut la altul.a nivel tegumentarsunt reprezentatide cei cu p o t e n i a l lezional intepaturi presiune taieturi stimuli termiciLa nivel viscer l stimulii d u r e r o i sun treprezentati de: distensie sau spasm al musculaturii netede inflamatii ale mucoasei.La nivelmusculardurerea este produsa de: ischemie necroza

hemoragie injectarea de substa nte iritante lezarea tecilor conjunctiveLa nivel rticul relong re sau ruperealigamentelor produce durere severa. Ia fel expunerea sinovialei la s o l u i i saHne sau 1 :1 mediatori ai i n f l a m a i e i dar cauterizarea sauinteparea nu produc nici o reactie n e g a t i v _

Mediatori ai dureriin cazullezarii tesuturilor se elibereaza

enzime proteolitice, care actioneaza asupra proteinelor tisulare. transformndu-le in substante


5/13

ce excita nociceptorii periferici. Aceste s u b s t a n eproducatoare de durere, printre care histamina,serotonina, prostaglandinele ct ionii de potasiu, au capacitatea de a e c l a n a durere dacasunt injectate intraarterial sau daca sunt apli cate pe tegument sub un plasture. Kininele suntele raspunzatoare de producerea durerii, fiindelibe rate de terminatiile nervoase senzoriale sauaduse prin c i r c u l a i a sangvina. n plus, stimula rea directa anociceptorilor eli bereaza mediatoripolipeptidici ce cresc p e r c e p i a dureroasa. Ceamai bine studiata dintre acestea este s u b s t a n aP , care este eliberata de t e r m i n i i l e fibrelor"C" de la nivelul tegumentului n timpul sti mularii nervilor periferici. Ea produce eritem prin

d i l a t a i a vaselor cutanate. edem prin degranularea mastocitelor, dar este factor chemotac tic pentru leucocite. Aceasta r e a c i e denumitainflamatie neurogenica de catre White Helmeeste mediata de p o t e n i a l e de a c i u n e antidromice din neuroni mici s i t u a i n ganglionii spinali este baza reflexului de axon descris deLewisJ

P e r c e p i a dureroasaPragul de e r c e p i e adurerii reprezinta in tensitatea cea mai scazuta a stimulului, ce determina o e n z a i e dureroasa este aproximativegala la t o i oamenii. EI este diminuat de in

f l a m a i e , proces denumit sensibilizare, import a n a clinica fiind aceea ca, n tesuturileinflamate d i v e r i stimuli o b i n u i i pot producedurere. Pragul de p e r c e p i e a durerii este cres cut de anestezice, diverse leziuni ale sistemuluinervos precum de analgezicele cu a c i u n e centrala. Administrarea de placebo poate reducedurerea n aproape o treime din cazuri, iar dis tragerea atentiei sau sugestionarea pot fi de ase menea utile n diminuarea durerii. Emotiileputernice (frica sau furia) pot suprima durerea,probabil prin activarea sistemului adrenergicdescendent. Pacientii nevrotici au n general

a c e i a i prag la durere ca s u b i e c i i normali darreactivitatea lor poate fi exagerata sau anormala.C o n t i e n t i z a r e a p e r c e p i e i durerii aparedoar atunci cnd impulsurile ating nivelul talamocortical. Rolurile talamusului ct ale ariilor senzoriale corticale nu sunt pe deplin

n e l e s e . M u l i ani s-a crezut ca, r e c u n o a t e r e aunui stimul ca fiind nociv este o u n c i e a taia musului, cortexul senzitiv fiind raspunzator delocalizare, intensitate alte aspecte discrimi-

natorii ale senzatiei. Aceasta separare as e n z a i e i , n acest caz c o n t i e n t i z a r e a durerii de

p e r c e p i e i c o n t i e n t i z a r e a naturii stimulului dureros) a fost abandonata n favoarea conceptu lui c: s e n z a i a , p e r c e p i a diversele r: spunsuric o n t i e n t e sau nu la un stimul dureros formeaz:un sistem i n d i v i z i b i \

odulare e n z a dureroasen ultimii ani o o n t r i b u i e importanta in

i n e l e g e r e a durerii aavut-o descoperirea unui sistem neuronal de analgezie ce poate fi activat decatre opioizi sau pe cale naturala de catre mediatori cerebrali cu p r o p r i e t a i farmacologieeasemanatoare cu a opioizilor. A c i u n e a lor estepre postsinaptica. asupra neuronilor de la nivelul cornului posterior medular, inhibnd impulsurile dureroase aferente att de la nivelul fibrelorA-delta ct "C". Administrarea de naloxona an tagonist al morfinei) poate reduce analgezia.Aceste o b s e r v a i P sugereaza ca diminuarea durerii la administrarea de placebo ar fi mediata decatre un sistem endogen de control, prin opioideendogene, denumite endorfine, Durerea prelun git: frica sunt cei mai puternici activatori ai sistemului endogen modulator. Acest sistemfunctioneaza n cazul stresului puternic.

specte clinice ipsihologice ale dureriiAnaliznd s e n z a i a dureroasa la d i v e r i

p a c i e n i observam caractere diferite ale perc e p i e i dureroase, Pentru descrierea lor, folosimmai m u l i termeni ce definesc aceste alterari alefenomenului de p e r c e p i e dureroasa. Hiperestezia d e f i n e t e o sensibilitate dentara

sau cutanata crescuta. peralgeziareprezinta sensibilitatea crescutainsotita de scaderea pragului la stimulii dur e r o i I n f l a m a i a sau arsurile sunt cauzele celemai frecvente de hiperalgezie. poalgezia este fenomenul opus. llodinla reprezinta r e a c i a exagerata la stimulice n mod normal nu provoaca durere. uzalgla d e f i n e t e s e n z a i a dureroasa de tiparsura ce poate aparea dupa ntreruperea nervilorperiferici sau traumatizarea lor.In f u n c i e de cauza. durerea poate fi nca

drata n trei categorii distincte: durerea somatica


6/13

916 DUREREA TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NE VRALGIA DE TRI GEMEN durerea neurogen3 durerea psihogenilDin punct de vedere clinic ne ntlnim CUdoua categor iide fenomene dureroase: durerea eutanat3 durerea iradiataDurerea cutanat3este la rndul ei de douafeluri. Odurere acut3 ce apare imediat atuncicnd tegumentul este intepat sau taiat o durere mai surda, cu careter de arsurii ce apare ladistanta de una - doua secunde. mpreuna constituie dublul raspuns descris de Lewis Ambeletipuri de durere eutanat3 sunt localizate cu pre cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi brele rapide Adelta iar cel de al doilea prinfibrele amie linice C . Durerea profunda esteevoeata de structurile musculoscheletale saudiferite viscere spre deosebire de cea cutanatanu poate fi localizata cu precizie. Ea este perceputa ca fiind situata mai adnc, sub tegument,dar delimitarea margini lor teritoriului dureros nuse poate face cu precizie. Acest fenomen se datoreaza faptului ca t e r m i n a i i l e nervoase liberesunt mai p u i n reprezentate la acest nivel.Durerea Iradlat3 reprezinta durerea ce seproiecteaza la alt nivel dect cel la care este situata. Se pare ca de acest fenomen este raspun zatoare convergenta fibrelor ce provin de ladiverse niveluri cutanate, cu cele viscerale, la ni velul cornului dorsal medular la diverse niveluri talamice. Durerea iradiata se produce peteritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecventexemplu la nivel maxilo facial este reprezentatde cefaleea sau durerea auriculara din timpule r u p i e i molarului trei.Durerea poate fi acuta, sau cronica.

Durerea acut3 debuteaza brusc de obi cei nu dureaza mult timp. Daca este de intensi tate crescuta, poate provoca anxietate, c r e t e r ea ritmului cardiac, a r e c v e n e i respiratorii, a en siunii arteriale, transpiratii precum dilatarepupilara.Durerea cronlcpoate perSista saptamnisau luni. Ca entitate clinica, durerea cronicaeste aceea care persista mai mult de o una dupace boala a trecut, durerea recurenta ce dureazaluni sau ani sau durerea asociata cu boli cronicecum ar fi cancerul. De obicei durerea cronica nuse n s o e t e de t u l b u r r i vegetative, dar nschimb, poate produce depresie, tulburari desomn, pierdere a apetitului, scaderi n greutate.

E n t i t i clinice asociate cudurere o r o m a x i l o f a c i a I Casificarea cauzala a durerii oro-maxilo-faciale: afectiuni dureroase de cauza neurogena afectiuni dureroase de cauza somatica afectiuni dureroase de cauza psihogena

1. f e c i u n i dureroase decauza neurogenaNevralgia de trigemen

Etiologia nevralgiei de trigemen variaza cuvrsta. Cnd debuteaza la 30 40 de ani, ce lemai frecvente cauze sunt reprezentate de demielinizare (scleroza multipla), compresiaradacinii nervului trigemen la intrarea n craniuprin foramen (mielom, carcinom metastatic alsfenoidului) , procese expansive tu morale intracraniene (meningiom, neurinom de acustic, co 'lesteatom, chondom), anevrisme (in special deartera bazilara) alte anomalii vasculare.La vrstnici, nevralgia trigeminala este rezultatul compresiei vasculare a nervului trige

men datorita buclelor arteriale anormale situaten apropierea zonei de intrare a radacinii. Cornpresia vasculara determina demielinizare activitate neuronala aberanta care poate producesensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6iagnosticul nevralgiei de trigemen

Cea mai frecventa forma de nevra lgie craniana o reprezinta nevralgia trigeminala care areo ncidenta de 43persoane la 100.000 locuitoripe an, cu un raport pe sexe de 3/2 in favoareasexului feminin.Incidenta nevralgiei trigeminale este mairidicata la vrstnici avnd un vrf al incidenteide 155 cazuri la un milion de locuitori.Vrsta medie la debutul nevarlgiei trige minale idiopatice este de 52 58 ani , iar pentruformele simptom ati ce (determinate de traumatisme, cauze vasculare, neop lazii, demiellnizare)apare la 30 35 ani'.

Nevralgia tri geminala clasica p r i m a r ~ t ,idiopatica) se caracterizeaza prin crize dureroasedeosebit de intense pe ramura maxi lara s a umandibular3 a trigemen ului (rareori apare pe


7/13

traiectuloftalmicului).Este tipic u n i l a t e r a l , dar poate fi bilat e r a l la 4%din p a c i e n iDurerea are caracter lancinant, de o celectric, cu o u r a t de cteva secunde, cu debut

s f r i t brusc este d e c l a n a t de un stimulsenzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zonelor trigger de la nivelul tegumentului, mucoaselor sau d i n i l o r .Durerea poate d e c l a n a spasmul m u h ilor faciali, ceea ce l face pe pacient grimaseze- motiv pentru care este d e n u m i t tic dure-ros". Nevralgia trigeminala c l a s i c apare d u p vrsta de 40 ani nu este a s o c i a t cu afecta reasenzitiva sau motorie n teritoriul trigemen ului.Nevralgia t r i g e m i n a l c l a s i c - criteriide diagnostic9:A atacuri paroxistice de durere cu d u r a t de la

f r a c i u n i de secunda p n la 2 minute, afec tnd una sau mai multe ramuri ale nervuluitrigemenB durerea are cel p u i n una din u r m t o a r e l e ca racteristici:

1 i n t e n s , a s c u i t a , superficiala sau cucaracter de "mpunge re"2. d e c l a n a t de ariile trigger sau de fac-torii triggerC atacurile sunt stereotipe la fiecare individD nu e x i s t deficit neurologic evident clinicE. nu sunt atribuite altor afectiuni

C r e t e r e a f r e c v e n e i e x p l o r r i i fosei posterioare prin r e z o n a n magnetica (RMN) a de-monstrat ca la m u l i p a c i e n i exista ocompresiune pe ramura t r i g e m i n a l datorita va selor aberante sau sinuoase - mici ramuri desprinse din artera bazilara Oanetta) . A c e a s t compresiune d e t e r m i n demielinizarea p r i iproximale a d a c i n i i trigeminale.La vrstni i apare n special a c e a s t f o r m de nevralgie t r i g e m i n a l clasica d e t e r m i n a t decompresia ganglion ului Gasser de catre o r t e r tortuoasa aterosclerotica (de obicei artera cerebeloasa postero-inferioara) . e v i d e n i a t prin

RMN care d e t e r m i n demielinizare f o c a l .Termenul de nevralgie c l a s i c este preferat celui de p r i m a r , la p a c i e n i i la care anam-neza este tipic: de nevralgie primar: , dar la carea fost d e s c o p e r i t pe parcurs sursa vascular: acompresiei.Termenul de nevralgie secundara poate firezervat pentru cazurile la care este demonstratao eziune structural: i n t r a c r a n i a n .

Nevralgia trigeminal3 simptomatic3 (sec u n d a r se d a t o r e a z unei leziuni structurale aganglionului Gasser se n s o e t e de t u l b u r r ide sensibilitate n teritoriul de d i s t r i b u i e al trigemenului, de deficitul motor sau atrofiam u c h i l o r masticatori de afecta rea altor nervicranieni a d i a c e n l .Durerea nu se d e o s e b e t e de nevralgia tri g e m i n a l p r i m a r , dar este c a u z a t de leziunistructurale demonstrate, altele dect compresia

v a s c u l a r _La tineri, a p a r i i a nevralgiei trigeminalepoate fi expresia sclerozei multiple, cu p r e z e n unei p l c i de demielinizare la zona de intrare a

r d c i n i i trigeminale.Durerea nu intereseaza niciodat3 parteao p u s , dar poate fi n unele cazuri b i l a t e r a l na c e a s t c o n d i i e trebuie c u t a t ocauza c e n t r a l scleroza multipla).Demieli nizarea determina hiperexcitabilitate a x o n a l cu transmitere a b e r a n t la nivelulaxonilor l e z a i n v e c i n a i . D e s c r c r i l e sincroneale neuronilor hperexcitabili, activate de stimuli

u o r i r e c r u t e a z fibre le adiacente care transmitstimulii nociceptivi, provocnd durere i n t e n s Nevralgia simptomatica poate fi p r o d U S de tumori localizate la nivelul unghiului ponto cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,meningiom, chist epidermoid.Nevralgia trigeminal3 s i m p t o m a t i c -criterii de diagnostic9:A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la

f r a c i u n i de s e c u n d p n la 2 minute - cu sauf r a durere ntre paroxisme - afectnd una saumai multe ramuri ale nervului trigemenB durerea are cel p u i n una din urm: toarele ca racteristici:1. i n t e n s , a s c u i t , superficiala sau cracter de "mpungere"

2. d e c l a n a t a de ariile trigger sau de fac-torii triggerC atacurile sunt stereotipe la fiecare individD o leziune c a u z a l , alta dect compresia vas

c u l a r , a fost demonstrata prin i n v e s t i g a i i speciale sau explorarea fosei posterioareDiagnosticul de nevralgie de trigemen ses t a b i l e t e pe baze clinice. Examenul obiectivpoate e v i d e n i a punctele trigger hipoesteziepe una din ramurile trigemen ului care semnaleze onevralgie s e c u n d a r . Evaluarea i m a g i s t i c trebuie i n c l u d RMN cu o t e n i e sporita acordata unghiului ponto-cerebelos foramenului dei e i r e anervului trigemen din craniu.


8/13

918 DUREREA TERITORIUL ORO MAXILO FACIAL NE VRA l GIA DE TRIGEMENDiagnosticul d i f e r e n i a l al nevralgieide trigemen nevralgia trigeminala din scleroza m u l t i p l nevralgia de nerv gloso-faringian nevralgia nervului facial nevralgia nervului intermediar Wrisberg nevralgia o c c i p i t a l nevralgia nervului laringeu superior nevralgia v i d i a n (Vaii) nevralgia n a z o c i i i a r sindrom Charlin) nevralgia trigeminala p o s t h e r p e t i c Tratamentul nevralgiei de trigemenA) Tratament medicamentosB) Tratament chirurgicalA) Tratament medicamentos

n a b s e n a unei leziuni structurale sei n i i a z < i tratamentul medicamentos. Nevralgiatrigeminal


9/13

c Ganglioliza prin r a d i o f r e c v e n a produceameliorarea durerii n 82 -100 din p a c i e n i cu or a t a e c u r e n e i de 9-28 . i c a i i l e majoresunt rare, dar la 70 din p a c i e n i dispare refle xul carn ean la j u m a t e dintre p a c i e n i aparedefic it muscular al maseterilor care se amelioa e a z ~ n 3-6 luni. De asemenea, pot a p r e a parestezii la 10 dintre pacienti, dar anestez ia

e r o a s ~ este r a r ~ .Rizotomia selectiva termala prin radio-f r e c v e n a a r d c i n i l o r trigemenului se poateefectua percu tanat cu anestezie l o c a l m p r e u n ~cu injecta rea unui barbituric cu d u r a t s c u r t ~ de

u n e . s t r u c i a s e l e c t i v ~ a fibre lor durerii cur a r e a fibrelor responsabile de sensibilitatea

i l reduce posibilitatea de a p a r i i e aanesteziei corneene cu abraziune c o n s e c u t i v aanesteziei dureroase

d Procedeul lanetta decompresia microchirurgicala) e f e c t u a t prin craniotomie occip-t a l n d e p r t e a z ~ vasele sangvine aberantesituate n proximitatea d ~ c i n i i trigeminalele r e p o z i i o n e a z pentru a evita n c r u c i a r e aacestora cu fibrele nervoase.Beneficiile pe termen lung au fost rapor-tate la80 dintre p a c i e n i cu rate de r e c u r e n de 1-6 . Mortalitatea c h i r u r g i c a l este de 1morb iditatea s e r i o a s ~ de 7 D.

o r i t ratelor crescute de morbiditatetrebuie nceput cu proceduri mai putin invaziveprecum i n f i l t a i i n zonele trigger cu solutiianestezice rizotomia prin o f r e c v e n t ~ iardecompresiunea m i c r o v a s c u l a r ~ trebuie p r i v i t ~ca o r o c e d u de r e z e r v n cazul p a c i e n i l o r re fractari la tratament.

e Alte procedee de d i s t r u c i e a fibrelordurer ii din nervul trigemen se r e f e r la criochi-rurgie umftarea unui balon n cavul Meckel.Nevralgia g l o s o f a r i n g e a n

Este un sindrom mai p u i n frecvent dectnevralg ia de trigemen, dar s e a m a n n foartemulte aspecte. Durerea este i n t e n s paroxist i c . Oiginea ei este la nivelul fosei amigdaliene,este p r o v o c a t cel mai frecvent de d e g l u t i i edar de vorbit, rs sau c s c a t .Durerea poate fi l o c a l i z a t n ureche saupoate irad ia din gt spre ureche, implicnd ra mura a u r i c u a r ~ a vagului. Este singura nevralgie ce poate fi a c o m p a n i a t de bradicardiechiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii

oro-faringiene sau abcese periamigdaliene potdetermina dureri, care, din punct de vedere cli nic, sunt greu de diferentiat de nevralgia glosof a r i n g i a n ~ .Tratamentul nevralgiei glosofaringieneidiopatice c o n s t n administrarea de carbamazepin, gabapentin sau baclofen.n cazurile rebele la tratament procedeele chirurgicale de ntrerupere anervului glosofaringian sau decompresia v a s c u l a r ~ a uneibucle situate sub acesta, pot da rezultate favo rabile.Nevralgia occipil.lii (Arnold)

Etiopatogenia nevralgiei occipitale este in flamatia sau traumatismul nervului suboecipitalArnold.Din punct de vedere clinic se m a n i f e s t prin dureri lancinante, paroxistice, localizate peteritoriul de d i s t r i b u i e a nervilor occipitali. Celmai frecvent durerea se l o c a l i z e a z la nivelul vertexului, darn episoadele severe poate iradia re troorbitar sau emporal. Episod ul du reros poatefi d e c l a n a t de presiunea pe anumite zonetrigger, acestea fiind situate la nivelul i n s e r i e im u c h i ului splenius capitis.n functie de tipul durerii nevralgia occipi

t a l se c l a s i f i c n mai multe forme:nevralgie esentiald c a r a c t e r i z a t prin crize paroxistice d i s p a r i i a c o m p l e t a durerii ntrecrizenevralgie secundara cnd pe un fond dureroscontinuu apar crize dureroase paroxisticenevralgie simpatalgicd. atunci cnd durerile di-fuze se n s o e s c de fenomene vegetative (eri tem, hipersudoratie).Tratamentul c o n s t n i nfiltratii tronculareperiferice lente cu s o l u i i anestezice f r vaso constrictor, la care se poate asocia un antiinfla mator de tip steroidian.Nevralgia nervului laringeu superior(nevralg ia H.lphen)

Etiologia bolii nu este pe deplin c l a r i f i c a t i n f e c i i l e vi rale, traumatismele, factorii morfolo-gici (variatii anatomice ale osului hioid), fiind pernd incriminate.Durerea este puternica, lancinanta, cu ca racter paroxistic, fiind situata n regiunea larin g i a n l a t e r a l iradiind spre partea s u p e r i o a r acartilajului tiroid, unghiul mandibular spre re giunea auriculara. D e c l a n a r e a durerii poate fi


10/13

920 DUREREA TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRALG I DE TRIGEM ENprovocata de: tuse. vorbire, u t i i e sauc(lscat. Zona trigger poate fi situata la nivelu l sinusu lui piriform sau a cartilaju lui tiroid.Tratamentul este medieamentos ca ncazul nevralgiei de trigemen. n cazuri refractarese poate face i n f i l t r a i a anestezica tronculara pe-riferica a nervului laringeu superior, ntre cornulmare al osu lu i hioid marginea superioara aeartilajului tiroid.Zoster acut nevralgia postherpetica

Nevralgia asociata cu o r u p i e vezicular3data de virusul herpes zoster poate afecta attnervii cranieni ct pe cei periferici. La nivel cranian sunt frecvente doua sindroame: Herpes zoster auricular Herpes zoster ofta lmie.Ambele pot fi extrem de dureroase n fa zele acute ale bolii. n primu l caz, durerea estesituata la nivelul meatului extern, apalatului saua regiunii occipitale se poate n s o i de tinitus,ve rt ij sau ch iar surditate_Acest sindrom descris initial de RamsayHunt este cunoscut ca herpes geniculat, d e ipna n zilele noastre nu s-a dovedit implicareasingula ra a ganglionului geniculaLDurerea datorata infectarii cu herpes zoster aganglionului Gasser, precum acailor periferice centrale ale nervului trigemen esteaproape ntotdeauna limitata la ramura oftalmica (herpes zoster oftalmic).

De cele mai multe ori, e r u p apare la 4-5zile de la instalarea durerii, dar s-au descriscazuri n care boala evolueaza fara manifestariculanate.Durerea dureaza cteva saptamni pnala cteva luni dupa disparitia e r u p i e iTratamentul cu aciclovir limiteaza duratae r u p i e i a durerii dar nu previne a p a r i i a du rerii cronice. n special la p a c i e n i i n vrsta du rerea are un caracter de arsura peste care sesuprapune o durere acuta ce apare n valuri,avnd caracter fulminant. Alodinia este prezentafrecvent.Aceasta nevralgie postherpetica este decele mai multe ori rebela la tratament, punemari probleme att pacientului ct medicului.Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluo xetina pot fi utile la unii p a c i e n i .

De asemenea o ameliorare se poateo b i n e dupa administrarea de carbamazepina ,gabapentin sau fenitoin.

2. A f e c i u n i dureroasede cauze' somatice'Durerea dento-parodontala

Reprezinta cea mai frecventa durere dinteritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontalaeste de tip somatic profund, p a r o d o n i u l fiindbogat n proprioceptori, se aseamana cu du rerea provenita de la m u c h i oase a r t i c u l a i iEa poate fi localizata cu destula precizie, anam neza, i n s p e c i a palparea p e r c u i a fiind defolos n diagnostic. Spre deosebire de durereade origine pulpar3 dentara, durerea parodontalanu este influentata de stimuli termic.Durerea odontogena poate fi mai greu 10calizata, pulpa dentara c o n i n n d mai p u i n i receptori ce transmit durerea spre nucleultrigeminal. Caracteristica principala este iradie rea, i n i i a l la d i n i i vecini, urmnd intreaga hemiarcada, regiunea geniana sau temporala sepoate asocia cu fenomene vegetative (lacrimaresau congestie nazala).Tratamentul consta n rezolvarea problemelor odontogene.

urerea de n a t u r sinusalan sinuzita maxilara acuta apar dureri in tense, pulsatile, s e n z a i e de tensiune n zon sinuzala maxilara, cu iradiere spre orbita zonaalveolo-dentara maxilara posterioara. Durerilese exacerbeaza la modificarea p o z i i e i capului(aplecare, p o z i i e deci va. decubit lateral). Dupatratarea sinuzitei durerile se remit.

Sindromul fagleSindromul Eagle implica un tip de durere

datorat e l o n g a i e i procesului stiloid. D e i aceasta anomalie este prezenta la aproximativ 4%din p o p u l a i e doar o mica parte dezvolta simp tomatologie dureroasa l . , Au fost descrise douatipare de durere pentru a c e p a c i e n i . Primul,la p a c i e n i i ce au suferit o tonsileetomie. este caracterizat de o e n z a i e de corp strain ta nivelulfaringelui, d i f i c u l t i la d e g l u t i i e dureri fa ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin giene pot fi a s c u i t e sau lancinante, dar sunt maip u i n severe dect in nevralgia glosofaringianl .Cel de-al doilea tipar dureros se n t ~ l n e t e lanivel parietal pe teritoriul de d i s t r i b u i e al arterei oftalmice. se datoreaza deplasarii me-


11/13

diale sau laterale a axului carotic de catre unproces stiloid alungit. Dac3 este i m p l i c a t arteracarotid3 e x t e r n durerea este situata la nivelulf e e i suborbitar. Diagnosticul este s u s i n u t depalparea procesului stiloid la nivelul fosei amigdaliene ce d e d n e z dureri asemanatoare cucele acuzate de pacient. e asemenea examenulradiologic este de un real folos. ndepartarea chirurgicala a procesului stiloid amelioreaza simp tomatologia.Sindromu l Ernst

Simptomatologia seamana cu cea prezenta n tulburarile a r t i c u l a i e i temporo -mandi bulare. Se pare ca este implicat ligamentulstilomandibular ce leaga mandibula de baza craniului. Daca acest ligament este lezat se producdureri n mai multe regiuni topografice ale f e e i .capului gtului: regiunea suprazigomatica.subzigomatic3, auriculo temporala, la nivelulorofaringelui n special la d e g l u t i i e la nivelulultimilor molari mandibulari. Tratamentul estefavorabil n aproape 80 din cazuri consta ini n f i l t r a i i anestezice precum in administrareade corticoizLSindromul osten

Descris n 1934 de c3tre lames Costen reprezinta cea de a doua cauza de durere oro-fa ciala dupa durerea dentara. Este o forma dedurere cranio-faciala ce apare ca urmare auneid i s f u n c i i a r t i c u l a i e i temporo -mandibulare.Academia Americana de Durere Orofacial3 reco manda termenul de disfunctie temporo-mand i b u l a r DTMj, malocluzia ce era incriminat3

i n i i a l n a p a r i i a sindromului nefiind unanim recunoscuta ca factor cauzal's.D i s f u n c i a t e m p o r o m a n d i b u l a r se cla

sifica n doua mari clase: de cauza musculara de c a u z articularaDTM de cauza musculara este cea maifrecventa. n forma ei pura, nu prezinta modificari radiologice ale a r t i c u l a i e i temporo-man dibulare poate avea mai multe etiologii. cumar fi bruxismul, sau n c l e t a r e a d i n i l o r in timpulzilei la persoanele stresate sau anxioase.Cauzasimptomatologiei (durere, jena, spasme alem u c h i l o r masticatori) o reprezinta hiperactivitatea musculara d i s f u n c i i datorate maloclu ziei. Factorii psihologiei pot juca un rolimportant.

DTM de cauza articulara are ca etiologiedeplasarea discului articular, dislocarea cronicarecurenta discala, tulburari articulare degenera tive, anchiloza, i n f e c i i sau neoplazia.Simptomatologia consta n durere, cracmente articulare, limitari ale deschiderii gurii,cefalee. otalgie. Durerea de obicei este preauriculara. asociata cu maslicatia, iradiata la nivelul craniului. n d i s f u n c i a de cauza muscularadurarea este bilaterala, spre deosebire de ceade cauza articulara n care durerea apare la nivelul articulatiei lezate.Diagnosticul d i f e r e n i a t se face cu: carotidinia dureri de cauza dentara miotonia mandibulei infectii otice sindrom ErnstTratamentul consta n administrarea deantiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, antidepresive triciclice. n ultimii ani sau folositinjectii cu toxina botulinica, rezultatele fiind fa vorabile n special la DTM asociate cu hiperacti vitate masticatorie (von lindern 2003).Gutierele ocluzale a u t o r e p o z i i o n a n t esunt cele mai folosite. ameliorare adurerii s-aconstatat la 70 - 80 din p a c i e n i i ce au folositgutierele. n cazurile acute gutierele se poarta24 de ore pe zi, timp de mai multe luni, pemasurz ce simptomatologia cedeaza urmnd afi purtate doar noaptea.Tratamentul chirurgical se adreseaza TMde cauza articulara, consta n artrocenteze,chirurgie artroscopica mai rar chirurgie prindeschiderea a r t i c u l a i e i .a tidinia

Aceasta entitate e s c r i s n 1927 de catreemple F a y i denumita pna nu de mult nevralgia Siuder, desemneaza un tip aparte de durerecervico -faciala ce este d e c l a n a t de presiuneape carotida c o m u n la p a c i e n i i cu nevralgie fa ciala a t i p i c . Compresia pe artera carotida la

a c e t i p a c i e n i d e c l a n e a z a o durere la nivelulfetei ipsilaterale ureche, maxitare, d i n i saudescendent cervical. Acest tip de durere maipoate apare n maladia Horton (arterita cu celulegigante), amai fost descrisa la pacientii la careaxu I carotic a ost deplasat datorita unor tumori.varianta de carotidinie a fost descrisa deseman l 6 apare la p a c i e n i tineri sub formaunor atacuri recurente, autolimitante cu durata


12/13

22 DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEV RAl GIA DE TRIGEMENde una doua s lpUimni. n timpul atacului dureros m i c a r e a capului, masticatia sau deglutitiaexaeerbeaz3 durerile. Aceasta forma beneficiazade tratament analgezic simplu.

3. A f e c i u n i dureroasede c a u z p s i h o g e n urerea fadala atipita

Sub aceasta denumire putem grupa simp -tomatologia dureroasa ce apare la nivelul feteifitra o cauza obiectiva clara. Majoritatea pa -c i e n i l o r sunt de sex feminin, u vrste tinere, edescriu durerea ca fiind eonstanUi, extrem desevera. situata profund la nivelul f i sau la ni -velul a n u u i nasogenian. Durerea nu raspundela nici un fel de m e d i c a i e analgezic3. Din cauzaimposibilitatii de a gasi o cauza organica, acestsindrom dureros a fost atribuit diferitor factoriemotionali sau pSihogeni, precum unor tipuride personalitate. Doar o mica parte dintre c e t ipadenti satisfac criteriile de isterie, marea majoritate suferind de depresii de diferite grade.Multi dintre acesti p a c i e n i , cu sau f3ra depresie. raspund favorabil la antidepresive trideliceinhibitori de monoaminoxidaza. Durerea fadata atipica, necesita o b s e r v a i e atenta. pu-tnd fi un simptom pregnant al cardnomului denasofaringe.Glosodin i

Este o a f e c i u n e de origine psihogena.Apare mai frecvent la femei, n decada a patrade vrsta, este n general nsotita de depresiisau anxietate. Durerea are caracter de arsur3lanivelul limbii dispare n repaus sau seara re-apare dimineata. Nu cedeaza la blocajul chimicanestezic. tratamentul indicat fiind cel psihia -trie.


13/13

R e f e r i n e bibliografice1. Malcolm B Carpenter: Coretext of Neuroanatomy.

e d i i a a patra, Williams Wilkins. pag 176182, 19912. Malcom Parsons: ACalaur Atlas of Clinical Neurology,editia a doua. Wolfe,19933. Ropper AH, Brown RH: Adams and V e or 's Pticiples ofNeurology, editia a doua. MeGraw-HiII, 20054. Mounlcastle VB: Central nervous mechanisms n sensation, Medical Physiology, editia a 14 -a, Vo it . Parteaa S-a,St louis. Mosby, 1980. pag 327 -605S. Fields Hl. Heinricher MM, Mason P: Neurolransmitters in noceeptive modulatory eircuits, Annu rev Neuroseiet\c.e, 1/d19 19916. Zakrewska JM: Major Problems in Neurology, W.B.Saunders Company, Ud . London. pag. 108-155, 19957. Roceanu A. B3jenaru B: Diagnosticul tra tamentulcefaJeelor, Ed. Amaltea, B u c u r e t i 20058. Oelasio O); Oiagnosis and Iralmenl ofcranial neural.gias, Med Clin North Am, 75;60515, 19919. Peatfield R Dodick DW: Headache Classifiealion Sub.eommitte of the International Headache Society. in Hea.daches, e d i i a adoua, Health Press, Oxford, UK, 2003

10. Gilron 1 Booher SL Rowan JS. Max MB; Topiramatein trigeminal neuralgia: a randomized, placebocontrolled multiple crossover pilot study, Clin. Neuropharma col. MarApr; 24 20:109-121), 200111. B u r l i b a a C: Chirurgie orala maxilofaciala, Edituramedicala. B u c u r e t i 199912. Samuels MA: Manual of Neurologic Therapeulics.

e d i i a a a p t e a Lippincott Williams&W ilkins. 200413. Jannettta Pl: Posterior fossa neurovascular corn pression syndromes other than neuralgias. n WilkinsRH, Rengacharuy SS: Neurosurgery, e d i i a a doua,

t I I t ~ ~ ~ \ \ \ ~ ~ ~ ~ m ~ . ~ ~ . 311133 \914. Rapoport A. Sheftel F Tepper S: Conquering hea.daehe, e d i i a a Ireia. Empowering Press, 200115. John HNoseworthy: Neurological Therapeulics Prin.ciples and Practice. editia a doua. Informa Healthcare.pag 211-223, 200616. Roseman OM: Carolidynia, Arch Ololarigology,85:103,196717. G a n u 3 N, Bucur A: Chirurgie maxilo faciaI3, Ed.

N a i o n a l 457:469, 2003

durerea in teritoriul oro-maxilo-facial ~ nevralgia de trigemen

Documents