diuretice_2010rom

Diuretice

Medicamente ce cresc excreţia urinii

Cele mai multe dintre ele au proprietăţi natriuretice – cresc excreţia urinară de Na+

Acţionează mai ales pe faţa luminală a tubilor şi blochează trasportul ionic

Unele dintre ele au efecte extrarenale semnificative

- Utilizări terapeutice – efect vasodilator (direct/indirect)

- efecte adverse – metabolic

Diuretice

Fiziologia renală

Filtrare glomerulară – urină primară

Reabsorbţie tubulară (sodiu şi apă) – 90%din urina primară

Secreţie tubulară

Fiziologia renală

DiureticeLocalizările principale ale schimbului de apă şi ioni în nefron

85% 65%

35%

10%

5%

DiureticDiureticee

Mecanism principal de acţiuneMecanism principal de acţiune - - inhibarea inhibarea canalelor decanalelor de Na Na îîn n sistemul tubular renalsistemul tubular renal

Pentru a ajunge în lumenul tubular, aceste Pentru a ajunge în lumenul tubular, aceste medicamente trebuiemedicamente trebuie::

- -absorbiteabsorbite

- -circulatecirculate

- -ssecretecretate în lumenul tubularate în lumenul tubular

- -legate la sistemul transportor ţintălegate la sistemul transportor ţintă

DiureticDiureticee

Toate diureticele sunt aproape Toate diureticele sunt aproape asemănătoareasemănătoare

Toate fac pacienţii sa urinezeToate fac pacienţii sa urineze

Sunt recunoscute diferenţele Sunt recunoscute diferenţele privind canalul ionic ce este privind canalul ionic ce este blocat de fiecare dintre blocat de fiecare dintre diureticediuretice

““Care din diuretice este mai Care din diuretice este mai bun intr-un anumit bun intr-un anumit

contextcontext”?”?

Diuretice

Inhibitorii de anhidrază carbonicăDiureticele tiazideDiuretice de ansăDiuretice economisitoare de potasiuDiuretice osmoticeAntagonişti de ADH

Diuretice de ansăDiuretice de ansă

Reprezentant: Furosemide

“Acţionează cu viteza unui cal de curse”

Scade greutatea corporală cu 3%

Debut: aprox. 30 minute (oral), 5 minute with (i.v.)

Durată: 6 ore

Alţii: Bumetanid, Torsemid, Acid etacrinic

DiureticDiuretice de ansăe de ansăLoc de acţiune: transporter NaK2Cl în porţiunea groasă a ansei ascendente Henle

Cel mai eficace

1 .Reabsorbţia de NaCl 2 .Efect direct pe fluxul sanguin

)vasodilatator(

Diuretice de ansă

1 .Efecte Renale (în 10 min după administrarea i.v. , dar efect foarte scurt: furosemid 2-3 h)

-inhibarea reabsorbţiei de Na+/K+/2Cl-

-scade potenţialul luminal pozitiv ca urmare a excreţiei de K+ -scade reabsorbţia cationilor bivalenţi determinând hipocalcemie,

hipomagnezemie- -creşte sinteza de prostaglandine vasodilatatorii – creşte perfuzia

renală

2. Efecte extrarenale -Vasodilataţie (sistem venos) – important în administrare i.v. în

tratamentul EPA -Scade presarcina şi presiunea de umplere a VD şi apoi a VS – important

în IC -Scade edemul pulmonar

Diuretice de ansă - Farmacocinetică

- Administrare orală – destul de bună absorbţie (torasemide este absorbit mai repede decât furosemid)

- I.V. - în caz de urgenţe -

- Leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice (79%)

- Eliminare renală – filtrare glomerulară (limitat) + secreţie tubulară

- Durata efectului – scurt (2-3 h pentru furosemid), torsemid mai lung (4-6h) dar are şi un metabolit activ

-Secreţia tubulară este scăzută prin competiţia cu alte medicamente (ex. NSAD)

Diuretice de ansă - indicaţii

-Edemul pulmonar acut – intravenos Secreţia activă tubulară îl face util chiar şi în şoc

- Insuficienţa cardiacă congestivă (cu semne de congestie)Scăderea retenţiei de Na+, scade volumul intravascular şi presarcina şi reduce edemul, îmbunătăţeşte simptomele

-Alte boli cu retenţie de apă şi sare şi edem ex în bolile hepatice asociate cu ascită

-Insuficienţa renală acută – utile chiar şi când Clcr este mai mic de 30 ml/min.Pentru prevenirea retenţiei de Na/apă cu oligourie/anurieIn special când este edem şi/sau hiperpotasemie

-Hipercalcemia acută (din cancerul pulmonar cu celule mici) -Hiperpotasemia

-Hipertensiune – numai când este asociată cu insuficienţă renală/cardiacă

Diuretice de ansă – efecte adverse

-Hipopotasemie – alcaloză metabolică hipokaliemică - ↓reabsorbţia de Na în ansa Henle ↑ concentraţia de Na în tubul

colector ↑ reabsorbţia de Na, dar la schimb cu K pierdere de potassium (H+)

-Creşte riscul aritmiilor fatale ventriculare-Prevention – dietă săracă în NaCl, supliment de K+ (KCl) şi, mai

important, combinarea cu diuretice economisitoare de K + -Hipomagnezemie – mai frecventă la pacienţi cu dieta deficitară

-Hipocalcemie -Hipovolemie (diureză pină la 4 L/24 h), deshidratare şi hipotensiune

-Ototoxicitate- -Hiperuricemie şi precipitarea unui atac de gută – poate fi atribuită

hipovolemiei-- Reacţii alergice – inelul sulfonamide

- rashe cutanat , eosinofilia, excepţional nefrită interstiţială

Diuretice de ansă - contraindicaţii

Dezechilibre electrolitice (hiponatremie, hipokalemie, alcaloză hipocloremică, hipotensiune)

Insuficienţă hepatică cu alterarea stării de conştienţă (risc de hipokalemie severă)

Hipersensibilitate la furosemide + hipersensibilitate încrucişată la sulfonamide

Diuretice TiazDiuretice Tiazideide

(cele mai utilizate )

Reprezentatnt: Hidroclorothiazida (HCTZ).

Clorothiazida

Debut: aprox. 2 h

Durata: 6-12 h

Mai puţin eficiente la GFR < 40

Alte: Indapamida,

Diuretice Diuretice TiazidTiazideeMecanism de acţiune

Thiazides

Diuretice Tiazide

Indicaţii Majore

Hipertensiune- foarte eficiente

acţiune diuretică

vasodilaţie

Insuficienţă Cardiacă – forme uşoare

Diuretice Tiazide

idiopatice Nefrolitiază datorată hipercalciuriei

Defect în reabsorbţia calciului

Creşterea reabsorbţiei calciului

Diabet insipid nefrogen

thiazidesPTH

DiureticeTiazide (efecte adverse)

Hipokalemie

Hiperglicemie Eliberarea de insulinăUtilizarea tisulară

Hiperuricemie

HyponatremiaHiponatremie

Hiperlipidemie

Reacţii alergice

Indapamida -durată lunga de acţiune

-la doze mici acţiune semnificativă antihipertensivă

-cu efecte minime diuretice

Alcaloză metabolică Hipokalemică

Diuretice economisitoare de Diuretice economisitoare de KK

1. Antagonişti ai Aldosteronului

Loc de acţiune: tubul colector cortical

Mecanism: antagonist al receptorilor de aldosteron

Farmacocinetică: 10-48 hours până la atingerea efectului maxim

Factoid:

If Peter Griffin (Family Guy) was on a diuretic it would probably be spironolactone, which would account for his gynecomastia

Reprezentant: SpironolactonaAltii: Eplerenona

Diuretice economisitoare de K

SpironolactoneAmilorideTriamterene


Duct colector

Na Na

NaNa

K

Aldosteronul este un mineralocorticoid ce stimulează reabsorbţia de Na prin creşterea numărului de canale de Na (ENaC) pe suprafaţa luminală şi numărul de pompe de Na-K pe suprafaţa basolaterală

Aldo

Diuretice economisitoare de KDiuretice economisitoare de K

Collecting Duct

Na Na

NaNa

Aldosteronul este un mineralocorticoid ce stimulează reabsorbţia de Na prin creşterea numărului de canale de Na (ENaC) pe suprafaţa luminală şi numărul de pompe de Na-K pumps pe suprafaţa basolaterală

Aldo

Spironolactona este un antagonist de aldosteron care previne reabsorbţia de sodiu şi excreţia de K

K

Diuretice economisitoare de K

Utilizări terapeutice

Hiperaldosteronism Primar– Sdr.Conn

Hiperaldosteronism Secundar– insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică, sdr.nefrotic


Indicatii terapeutice

Diuretic- Eficacitate scăzută

Retenţie de K) asociate frecvent cu tiazidesau diuretice de ansă pentru a

preveni excreţia de K

Eficacitate scăzută Retenţie de K (asociate frecvent cu

tiazide sau diuretice de ansă pentru a preveni excreţia de K

Diuretic de alegere la pacienţii cu ciroză hepatică


Insuficienţă cardiacăInsuficienţă cardiacăThere’s more to aldosterone than that meets the eyeThere’s more to aldosterone than that meets the eye……

Există receptori mineralocorticoizi şi în miocard

Producţia locală de aldosterone în cord este proporţională cu gradul de insuficienţă cardiacă

Aldosteronul poate stimula fibroza şi hipertrofia cardiacă

Antagoniştii de aldosteron pot fi benefici în tratamentul pe termen lung a prevenirii remodelării cardiace


2. Blocanţi direcţi ai canalelor de Na

Reprezentanţi: Amiloride, Triamterene

Loc de acţiune: ductul colector cortical

Mecanism: blocarea canalelor de Na

Eficiente după administrare orală

Indicaţii- insuficienţa cardiacă, ciroză, edeme cauzate de hiperaldosteronism secundar

Diuretice economisitoare de K (Efecte adverse)

Hiperkalemie

Acidoză metabolică hipercloremică

Ginecomastie - Spironolactona

Litiază renală- Triamteren

Inhibitori de anhidrază carbonică

Ex: AcetazolamideEx: Acetazolamide

BlocBlochează anhidraza hează anhidraza carbonicăcarbonică

Determină diureză alkalinăDetermină diureză alkalinăAcetazolamide


Utilizări terapeutice1 .Glaucom

- tratament cronic

- administrare topica

DORZOLAMIDE

BRINZOLAMIDE

Umoarea apoasă crescută

2 .Rău acut de munte (ascensiune)

- Profilaxie

- 5 zile înainte de ascensiune


Efecte adverse

.11 .acidoză metabolică hipercloremică

2 .litiază renal

3 .pierderea renală de potasiu

““AlteAlte” Diuretic” Diureticee

DiureticDiureticee Osmotic OsmoticeeEx: Manitol (Ex: Manitol (cale cale parentralparentralăă))polpolizizaahharid arid neabsneabsorbaborbabilildiurediurezăză apoasăapoasăUUtilizăritilizări 1. 1. pentru a creşte volumul pentru a creşte volumul urinurinarar

22 . .pentru scăderea presiunea pentru scăderea presiunea intracraniaintracranianănă

33 . .pentru scăderea presiunii pentru scăderea presiunii intraoculareintraoculare

EfectEfecte adversee adverse:: 11 . .expansiexpansiunea unea volumvolumuluiului eextracelularxtracelular

22 . .DeDesshhiidratdratare şiare şi h hiipernatremipernatremiee

The net effect is akin to putting SpongeBob Squarepants in the lumen of the renal tubule.

diuretice_2010rom

Documents