Diareea acut Diareea se definete prin evacuarea de materii fecale coninnd un exces de ap datorat unui dezechilibru al mecanismelor fiziologice care controleaz secreia i absorbia de ap i electrolii. Scaunele diareice pot fi apoase, grunjoase, mucopurulente, sanguinolente cu modificarea culorii i mirosului.Exist 3 mecanisme principale n producerea diareei: o accentuare a osmolaritii n lumenul intestinal o tulburare a absorbiei apei i electroliilor o disfuncie motorie intestinal

Etiologia diareei acute: A. Infecia enteric: - bacterian (Salmonella, Shigella, E. Coli patogen, Campylobacter)- viral (rotavirus, enterovirusuri)- protozoare (Giardia lamblia)- toxice (ex. Toxina stafilococic) - micotice (Candida albicans) Mecanismele infeciei enterice: 1. Enterotoxigen (prin producerea de enterotoxin) care transform enterocitele din celule absorbante n celule secretoare de NaCl i ap n lumenul intestinal. Prin urmare vor apare scaune diareice apoase numeroase, explosive care vor duce (mai ales dac se asociaz i vrsturi) la o stare sever de deshidratare. Ex. ETEC, v.holeric, tulpini de Salmonella.

2. Enteroinvaziv: agentul patogen ptrunde i se multiplic n mucoasa intestinal determinnd distrucia acestuia i scderea procesului normal de absorbie intestinal. Vor apare scaune cu produse patologice: mucus, puroi, snge. Uneori poate apare infecia sistemic (septicemie) n caz de ptrundere a microbilor n snge. Ex. Shigella, EIEC, Yersinia, Campylobacter. Alteori dup invazia mucoasei intestinale, bacteriile secret endotoxine (prototip Salmonella) care determin alterarea marcat a strii general i febr nalt.3. Adeziune intestinal urmat de lezarea marginii n perie: EPEC, rotavirus. Determin o diaree apoas dar cu posibilitatea prezenei i de produse patologice.

B. Infecia sistemic (diareea parenteral): - infecia urinar- otita acut- pneumonia- strile septice.C. Diareea postantibiotic cantitativeD. Greeli alimentare calitativeE. Cauze chirurgicale: apendicita, invaginaia intestinal (capcan diagnostic) obstruciile pariale intestinale, boala Hirschprung.F. Puseele acute din cazul diareelor cronice (ex. IDPLV, mucoviscidoza, etc.).

Tablou clinicManifestrile clinice constau din diaree vrsturi, inapeten anorexie, dureri abdominale de tip colicativ, meteorism, febr, semne de deshidratare, semne din partea altor aparate i sisteme.Sindromul de deshidratare acut este de 3 grade de severitate:Gradul I, uor, pierdere de pn la 5% din greutatea corporal;Gradul II, mediu, pierdere de 5 10% din greutatea corporalGradul III, sever (oc colaps hipovolemic), pierdere > 10% din greutatea corporal

Semne de deshidratare extracelular Persistena pliului cutanat (lipsete n deshidratarea uoar moderat i e dificil de apreciat la obezi)Semne oculare: exagerarea cearcnelor, nfundarea globilor oculari cu proeminena nasului i pomeilor, hipotonia i hipomotilitatea globilor oculari = facies toxic.Depresia fontanelei anterioareScderea (prbuirea) tensiunii arteriale cu puls periferic filiform, extremiti reci, marmorate cianotice, timp de recolorare capilar prelungitOliguria (prin scderea filtrrii glomerulare i accentuarea reabsorbiei tubulare)

Semne de deshidratare intracelularUscciunea mucoaselor, sete vie (aspectul uscat al mucoasei bucale, limbii, mucoasei conjunctivale, corneei)Oligurie (prin creterea secreiei de ADH)Semne de suferin cerebral: - hiperpirexie (infecie+componena diencefalic)- tulburrile strii de contien- convulsii - iritabilitate.

Diareea cronicSe definete prin creterea frecvenei, fluiditii sau volumul scaunelor (>200ml/m2 suprafa corporal) cu o durat de peste 15 zile, cu repercursiuni nutriionale cu evoluie rapid.Mecanismele de producere a diareei cronice sunt variate:1. anatomice: ex.boala Hirschprung, sindromul intestinului scurt2. infecii enterice persistente: bacterii, virusuri, parazii3. infecii extraintestinale: infecia urinar, otomastoidit cronic

4. intolerana dobndit la glucide: lactoz, glucoz - galactoz - fructoz5. intolerana dobndit la proteine: din laptele de vac, de soia i orez6. mucoviscidoza7. sindromul Schwachman8. erori nnscute de absorbie (selective): diareea clorat congenital, deficitul de sucraz - izomaltaz etc.9. boala inflamatorie intestinal: colita ulcerativ, b.Crohn, enterocolita pseudomembranoas, necrotizant10. diareea indus de hormoni i peptide intestinale: sindrom Zollinger-Ellison, neuroblastom

11. dezordini endocrine: insuficiena suprarenal, tireotoxicoza12. deficite i dezordini imune: imunodeficiena combinat sever, deficitul n Ig A, boala granulomatoas cronic, AIDS13. variate: boala celiac, alipoproteinemia, deficitul de enterokinaz.Pentru stabilirea diagnosticului este necesar corelarea datelor anamnestice cu cele clinice i examinrile paraclinice.

Anamneza trebuie s precizeze:- consistena scaunelor; apoase, steatoreice, sanguinolente- numrul i volumul scaunelor- caracterul scaunelor: omogene sau heterogene, cu reziduuri alimentare, grsoase, cu striuri de snge- mirosul i ph-ul scaunelor: acid (fermentaie, maldigestie, malabsorbie glucidic), fad sau fetid i ph alcalin (hipersecreie, putrefacie)- aspectul evolutiv al diareei- corelaie ntre diaree i alimentaie- simptome asociate: anorexie (malabsorbie intestinal), bulimie (insuficien pancreatic exocrin), dureri abdominale i tenesme (colite), vrsturi (intoleran la proteinele laptelui de vac), astenie (b.celiac, b.Crohn), febr (colite inflamatorii).

Examenul obiectiv va trebui s urmreasc:- rsunetul nutriional al diareei (curba ponderal, talia, ceilali indicatori de apreciere ai strii de nutriie)- existena de simptome din partea altor aparate i sisteme.De obicei copilul cu diaree cronic prezint o stare de nutriie deficitar avnd un aspect caracteristic: copil slab (cu esut subcutanat i mas muscular slab reprezentate), cu membre subiri (gracile), abdomen mult mrit de volum cu perete subire prin care se vizualizeaz uneori ansele intestinale, proeminena abdomenului (prin hipotonia muscular i hepatomegalie) fiind n contrast cu musculatura fesier tears. Pot fi prezente edeme hipoproteinemice (pe faa dorsal a membrelor, uneori generalizate), retard psihomotor, adinamie, hipotermie, respiraie frecvent, superficial i neregulat, bradicardie.

Se asociaz semne de pluricaren vitaminic i mineral: rahitism, anemie, uneori icter, tulburri trofice cutaneo-mucoase: uscate, descuamate, cu posibile ulceraii i zone depigmentate. Prul este rar, subire, friabil, depigmentat, lipsit de strlucire, cade uor.Stabilirea tipului de diaree1. Diareea prin maldigestie: scaune pstoase sau moi, omogene, steatoreice, de volum variabil, foarte fetide, malabsorbie lipidic, proteic, de vitamine i minerale. Semnific o insuficien pancreatic exocrin (cauza cea mai frecvent: mucoviscidoza).2. Diareea prin malabsorbie: scaune moi sau lichide, acide, rar grsoase, de volum variabil. Determin o malabsorbie generalizat dar moderat. Se impune biopsia jejunal ce evideniaz o atrofie vilozitar leziuni specifice. Principalele entiti: boala celiac, intolerana la proteinele laptelui de vac i alte proteine, lambliaza, abetalipoproteinemiile etc.

3. Diareea de fermentaie: apoas, acid, cu volum direct proporional cu cantitatea de glucide ingerat, fr steatoree. Studiul hidrogenului expirat i biopsia jejunal stabilete diagnosticul: deficitul de zaharaz - izomaltaz.4. Diareea de origine colic (colopatiile): heterogen, cu scaune gleroase, fetide, frecvent cu striuri de snge sau sanguinolente, cu evoluie n puseuri. Se asociaz febra, durerile abdominale i malabsorbie proteic. E necesar examenul radiologic sau colonoscopic. Entiti: b.Crohn, colita ulceroas, colonul iritabil, colopatii cronice nespecifice, colite inflamatorii.5. Diarei cronice cu debut neonatal: malabsorbia glucozei - galactozei, diareea clorat congenital, deficitul congenital n enterokinaz, malabsorbia congenital a srurilor biliare, atrofia congenital microvilozitar.