depresia este o stare a ce se manifesta printr

8/8/2019 Depresia Este o Stare a Ce Se Manifesta Printr

1/32

Depresia este o stare patologica ce se manifesta printr-o tristete excesiva,

asociata cu agitatie, ingrijorare si/sau o reducere a activitatii psihomotorii.

Afectiunile depresive si cele maniaco-depresive reprezinta modificari

patologice ale afectivitatii si difera de fluctuatiile zilnice normale ale

dispozitiei.Depresia apare atat la barbati, cat si la femei si poate avea caracter cronic

sau recurent, influentand in mod negativ calitatea vietii pacientului.

Depresia majora (endogena sau unipolara) se caracterizeaza prin perioade de

remisie si de recidiva. Frecventa ei este de 15-17%, fiind de doua ori mai des

intalnita la femei. Varsta medie de aparitie a depresiei este la 25-35 de ani,

insa se poate instala indiferent de varsta sau de categoria sociala.

Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii, incidenta acestei

afectiuni este in crestere, pana in anul 2020 se va situa pe locul al doilea

dupa bolile cardiovasculare.

Depresia maniacala (bipolara) se caracterizeaza prin alternarea episoadelor

de manie cu cele de depresie. Studiile

epidemiologice au evidentiat faptul ca, in 50% din cazuri, factorul genetic

este cel incriminat in aparitia bolii. Pe langa

acesta, factori precum stresul, traumele emotionale, infectiile virale si

anumite modificari neurochimice de la nivelul SNC pot contribui la aparitia

depresiei.

In momentul de fata, pe piata farmaceutica se comercializeaza un numarfoarte mare de medicamente antidepresive, care

apartin unor grupe variate:

antidepresive triciclice clasice (ADT),

inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS),

inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei si norepinefrinei (ISRSNE),

inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO).

Antidepresivele triciclice clasice (ADT) au fost mult timp preferate in locul

IMAO, datorita interactiunilor medicamentoase mai reduse si a faptului canu necesita precautii stricte in ceea ce priveste regimul alimentar.

ADT cu proprietati sedative sunt indicate pacientilor agitati si anxiosi, iar

cele cu efect sedativ scazut sunt recomandate in etapele premergatoare

intreruperii tratamentului antidepresiv sau la pacientii apatici. Din pacate,

ADT (amitriptilina,


2/32

doxepina, imipramina) prezinta numeroase efecte adverse; cele

anticolinergice si cardiotoxice, fiind mai greu tolerate de

pacienti, limiteaza utilizarea lor. De aceea, cercetarile realizate in clasa

antidepresivelor au avut drept scop obtinerea de

noi substante cu efecte adverse cat mai reduse, dar care sa pastreze eficientaADT.

Astfel, au aparut compusii triciclici de generatia a doua (tianeptina) si cei

tetraciclici (mianserina, mirtazapina si maprotilina), care prezinta

cardiotoxicitate mai scazuta comparativ cu cea a ADT.

In continuarea cercetarilor s-a mers pe ideea de a obtine antidepresive care

sa influenteze cat mai selectiv diversii neurotransmitatori. Astfel, s-a ajuns la

inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS): fluvoxamina,

introdusa in terapie in 1983, urmata de fluoxetina, paroxetina, sertralina,citalopram si enantiomerul sau mai activ, escitalopramul.

Descoperirea lor a constituit un succes, oferind o alternativa in tratamentul

depresiei. Aceasta noua clasa de antidepresive

determina mai putine efecte adverse de tip anticolinergic si cardiotoxic, iar

studiile clinice au demonstrat ca prezinta o eficacitate comparabila cu a ADT

si o tolerabilitate crescuta. In unele studii recente a fost semnalata existenta

unei legaturi intre utilizarea ISRS si tendinta spre suicid, insa aceasta ipoteza

trebuie sa fie confirmata prin cercetari suplimentare.

Neurotransmitatorul serotoninergic este implicat in multe mecanismefiziopatologice, afectand somnul, apetitul, perceperea durerii, reglarea

termica, functia sexuala, functia cognitiva, dispozitia, functia psihomotorie.

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei au un efect mai selectiv si mai

puternic asupra recaptarii serotoninei decat asupra recaptarii norepinefrinei

si a dopaminei. Dintre ISRS, citalopramul este cel mai selectiv, inhiband

recaptarea serotoninei de 3.000 de ori mai intens decat recaptarea

norepinefrinei si de 22.000 de ori mai puternic decat recaptarea dopaminei.

In ceea cepriveste puterea de inhibare a recaptarii serotoninei, citalopramuleste urmat de sertralina si paroxetina.

Sertralina blocheaza in plus si recaptarea dopaminei. In general, ISRS au o

afinitate scazuta pentru receptorii -adrenergici, histaminergici,

dopaminergici, GABA-ergici si, cu exceptia paroxetinei, si asupra

receptorilor muscarinici.

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei sunt considerati agenti


3/32

terapeutici de prima alegere in diferitele afectiuni psihice, ce includ

depresia majora, tulburarile de natura anxioasa, afectiunile obsesiv-

compulsive, fobia sociala, precum si in prevenirea atacurilor de panica cu

sau fara agorafobie.

In depresia majora, unipolara, eficacitatea ISRS este comparabila cu cea a

antidepresivelor triciclice clasice, avand un profil de siguranta superior

acestora si fiind mai bine tolerate in cazul supradozarilor. Fluoxetina este

utilizata in

tratamentul depresiei, fiind eficienta si in tratamentul anxietatii asociate

starilor depresive. Paroxetina, sertralina si citalopramul sunt, de asemenea,

recomandate in terapia depresiei, studiile clinice sugerand faptul cafluoxetina si sertralina au o eficacitate similara.

In schimb,paroxetina prezinta avantajul instalarii mai rapide a efectului,

comparativ cu fluoxetina, iar citalopramul ofera alternativa administrarii

intravenoase, in cazul pacientilor la care calea orala nu este

recomandata.

Initierea tratamentului se face utilizand doza cea mai scazuta, care poate fi

crescuta treptat in cazul unui raspuns nesatisfacator. Efectul antidepresiv se

instaleaza in general dupa 2-6 saptamani, exceptie face escitalopramul, cand

sunt observate rezultate favorabile inca din prima saptamana de tratament.

Dupa imbunatatirea simptomelor depresiei, pentru evitarea recidivelor,

terapia trebuie continuata pentru cel putin 4-6 luni (8-12 luni in cazul

varstnicilor). Pacientii cu un


4/32

istoric de depresie recurenta trebuie sa continue terapia timp de minimum 5

ani sau chiar pe intreaga durata a vietii.

Supradozaj

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei par a nu crea probleme majore in

cazul supradozarii, daca sunt administrati

singuri. Simptomele ce apar in acest caz sunt hipotensiune, tahicardie,

ameteli, greata, vomismente, agitatie, convulsii.

Fobia sociala

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei s-au dovedit a fi eficienti si in

tratamentul fobiei sociale. i in aceste cazuri, dozele sunt mai mari decat

cele administrate la pacientii cu depresie. Un studiu clinic recent a

demonstrat eficacitatea paroxetinei la 77% dintre pacientii cu fobie sociala.

Depresia la varstnici

Administrarea ISRS, in tratamentul depresiei la varstnici, s-a dovedit a fi

eficienta, iar incidenta scazuta a reactiilor

adverse de tip cardiotoxic si anticolinergic a determinat reducerea numarului

de pacienti care intrerup terapia cu

antidepresive, crescand astfel complianta la terapie. Trebuie, insa, sa se tina

seama de caracteristicile farmacocinetice ale

ISRS si de posibilele interactiuni medicamentoase, avand in vedere faptul ca

de cele mai mute ori varstnicii se afla subpoliterapie. In ceea ce priveste profilul farmacocinetic, acesta este

neschimbat in cazul administrarii fluoxetinei la pacienti

varstnici, insa au fost sesizate modificari in farmacocinetica sertralinei si a

paroxetinei, recomandandu-se administrarea

unor doze mai scazute.

Depresia la copiii peste 8 ani

Fluoxetina este utilizata si in tratamentul depresiei la copiii peste 8 ani. Insa

efectele negative ale ISRS asupra starii psihice, au determinat autorizarea de

EMEA, a administrarii lor doar in cazul copiilor si adolescentilor care au

fost diagnosticati cu depresie severa sau moderata si nu au raspuns la

tratament psihologic.

Printre primele constatari, observate la administrarea inhibitorilor selectivi ai

recaptarii serotoninei, a fost lipsa efectelor


5/32

sedative. Unii clinicieni au vazut acest aspect ca fiind dezavantajos, in

special la pacientii care manifesta stari de agitatie

sau anxietate. Insa, studiile retrospective si cele prospective recente au

demonstrat eficacitatea ISRS in reducerea anxietatii, a simptomelor somatice

si a tulburarilor de somn, care insotesc adesea starea depresiva. De exemplu,

fluoxetina este eficienta in terapia depresiei, indiferent de nivelul activitatii

psihomotorii sau a prezentei simptomelor de tipul anxietatii sau insomniei.

Concluzii similare au fost obtinute si in cazul paroxetinei. Studiile clinice

referitoare la fluvoxamina au demonstrat o eficacitate similara cu a

benzodiazepinelor in tratamentul de lunga durata al anxietatii

asociate cu depresie, iar escitalopramul, ultimul agent al clasei introdus in

terapie, prezinta eficacitate superioara benzodiazepinelor si paroxetinei in

tratamentul de scurta sau lunga durata al anxietatii generalizate.

Tulburari ale personalitatii

In afectiunile obsesiv-compulsive, FDA a autorizat administrarea

fluvoxaminei, fluoxetinei, paroxetinei si sertralinei la

adulti; fluvoxamina si sertralina au fost autorizate si in cazul copiilor si

adolescentilor. In tratamentul tulburarilor obsesiv-


6/32

compulsive, ISRS se administreaza in doze crescute si pentru o durata mai

lunga de timp decat in cazul tratamentului

depresiilor majore, insa remisia este greu de obtinut. Obiectivul

tratamentului este reducerea severitatii simptomelor care

insotesc aceasta afectiune.

Ghidurile terapeutice recomanda administrarea ISRS la pacientii cu afectiuni

obsesiv-compulsive ca agenti de prima alegere; in cazul unui raspuns partial

la terapie, se recomanda ajustarea dozelor pacientilor care nu raspund

corespunzator dupa 10 saptamani de terapie, li se inlocuieste produsul, fie cu

un alt agent terapeutic al clasei, fie cu clomipramina.

In cazul atacurilor de panica cu sau fara agorafobie ISRS au fost utilizati cu

succes, existand studii recente ce le

demonstreaza eficacitatea. Dintre inhibitorii selectivi ai recaptariiserotoninei, paroxetina si sertralina au fost autorizate de

FDA pentru prevenirea si tratamentul atacurilor de panica. Eficacitatea

paroxetinei a fost demonstrata in diferite studii, la

doze initiale de 5-10 mg, ce au fost crescute treptat pana la doze de 50 mg,

frecventa si severitatea reactiilor adverse fiind

scazute. Sertralina prezinta, de asemenea, eficacitate crescuta in cazul

pacientilor cu atacuri de panica, insa incidenta

reactiilor adverse este mai mare. Fluvoxamina a fost investigata in

tratamentul atacurilor de panica, insa efectul terapeutic

maxim se obtine abia dupa 12 saptamani de terapie.

Cercetarile clinice au condus si la alte posibile indicatii ale ISRS. S-au

obtinut rezultate bune la administrarea lor in tratamentul bufeurilor, a starilor

depresive ce pot aparea in cazul femeilor cu cancer de san, aflate sub

tratament chimioterapic, in sindromul disforic premenstrual, in simptomele

negative din schizofrenie, in faza depresiva din

tulburarile bipolare, in tratamentul tulburarilor de tip autistic, in

hiperactivitate cu deficit de atentie.

Fluoxetina esteindicata si in bulimia nervoasa, iarfluvoxamina sicitalopramul reduc frecventa crizelor care apar la pacientii diagnosticati

cu Binge-eating. Intreruperea brusca a tratamentului

Simptomele ce apar la intreruperea tratamentului cu ISRS sunt

frecvente, atunci cand se renunta brusc la terapie.

Paroxetina si fluvoxamina sunt agentii ce ridica cel mai multe probleme in

acest sens, chiar si atunci cand intreruperea terapiei se face treptat.


7/32

Simptomele ce apar includ ameteli, parestezii, letargie, greata, insomnie si

anxietate; aceste simptome pot fi rezolvate prin reinceperea terapiei cu ISRS.

Reactii adverse

In ceea ce priveste aparitia reactiilor adverse, inhibitorii selectivi ai

recaptarii serotoninei sunt raspunzatori de efecte

nedorite la nivel gastrointestinal, greata, diaree, dispepsie. Spre deosebire de

antidepresivele triciclice clasice, in general,

ISRS nu cauzeaza efecte adverse anticolinergice severe, hipotensiune

ortostatica si nici reactii adverse la nivel cardiac.

Totusi, paroxetina poate fi responsabila de aparitia unor simptome

anticolinergice cum ar fi uscaciunea gurii si

constipatie, precum si de cresteri in greutate. La nivelul sistemului nervos

central, reactiile adverse sesizate au fost

tulburarile de somn, anxietate, agitatie, dureri de cap, tremor. La 60% dintre

pacientii tratati cu ISRS apar disfunctiisexuale (lipsa orgasmului, perturbari de ejaculare, impotenta). Multe dintre

reactiile adverse semnalate la administrarea

ISRS dispar dupa 2-4 saptamani de terapie. In aceasta categorie se

incadreaza durerile de cap, tulburarile digestive,

somnolenta sau starile de agitatie. Dintre reactiile adverse mai putin comune,

raportate la administrarea ISRS, se numara

efectele adverse extrapiramidale, mania, prelungirea timpului si cresterea

tendintei de sangerare. Incidenta reactiilor

adverse in cazul inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei este

prezentata in tabelul 1.

Victor MARINESCU,

Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. dr. Al. Obregia" Bucuresti

Mai putin de jumatate dintre depresivi sunt recunoscuti ca avand tulburarea

si doar jumatate dintre cei cu diagnostic de

depresie primesc tratament, iar dintre ei, doar aproximativ o treime ating

remisiunea simptomatica totala, adica un scor

Hamilton DRS de mai putin de 7 (Angst, 2002). Se contureaza din ce in cemai clar ca depresia se incadreaza in modelele

de boala cronica din punct de vedere al abordarii clinice, nivelului de

provocare clinica si puterii aliantei terapeutice si a

resurselor necesare pentru un management optim. De aceea, tratamentul

depresiei trebuie sa cuprinda 3 faze: tratament

acut, de continuare si de mentinere.


8/32

Medicamentele utilizate in tratamentul depresiei pot fi impartite in patru

categorii in functie de actiunea farmacologica acuta:

1. potentatori selectivi ai transmisiei noradrenergice (ex. desipramina,

reboxetina);

2.potentatori selectivi ai transmisiei serotoninergice (ex. clasa de inhibitori

selectivi de recaptare a serotoninei);

3.potentatori neselectivi ai transmisiei noradrenergice si serotoninergice (ex.

fenelzina, amitriptilina, mirtazapina);

fara efecte farmacologice puternice cunoscute pe potentarea noradrenergica

sau serotoninergica (ex. bupropion, nefazodone).

Categoria a treia nu este omogena, caci mecanismele de actiune includ

inhibarea MAO, inhibarea recaptarii atat a nA, cat si a 5HT sau

antagonizarea receptorilor

alfa.

La pacientii depresivi neselectati, nu pare sa existe vreo diferenta ineficacitate intre AD cu diferite mecanisme de actiune.

Acest fapt poate sa nu fie adevarat in cazul diferitelor subgrupe de depresivi

(Frazer, 2000).

In ciuda descoperirilor realizate in domeniu, exista putine date de aplicare

clinica generala care sa permita realizarea unei

predictii privind care molecula AD va fi eficienta la un pacient dat.

Evidentele sunt disparate si putin sustinute de probe

concludente. Orientativ, din datele curente se poate vorbi de mai multe

caracteristici la care ar exista recomandari aparte.

Astfel, profilul simptomatic, adica anumite caracteristici clinice ale

tulburarii (inhibitie, anxietate, slab control al impulsului, neliniste etc.) ar

trebui sa ofere o orientare utila pentru clinician in alegerea medicamentului.

Alta caracteristica este tipicitatea, deoarece exista date certe care

demonstreaza utilizarea IMAO in depresia atipica

(caracterizata prin hipersomnie, hiperfagie si apetenta pentru glucoza). in caz

de bipolaritate, se discuta despre capacitatea

tratamentului de a produce viraje maniacale la pacientii cu depresie bipolara.

Unele date afirma ca ISRS si bupropion

induc mania cu o frecventa mai mica. Prezenta fenomenelor psihotice incontextul unui episod depresiv va orienta spre

utilizarea concomitenta a AD cu antipsihotice sau aplicarea ECT. Daca

vorbim de gravitatea tulburarii depresive,

numeroase studii clinice (mai ales cele de aprobare a AD) nu observa

diferente majore intre molecule sau fata de AD de

referinta ca imipramina. Realitatea clinica nu confirma adesea aceste


9/32

afirmatii si exista lucrari care sustin ideea ca ISRS ar

fi mai putin eficace in tratamentul tulburarilor depresive grave spitalizate.

S-au publicat informatii care sustin superioritatea venlafaxinei la acest grup

de pacienti. O metaanaliza recenta a lui Thase

(2001) subliniaza ca agenti duali ca AD triciclice sau venlafaxina au rate de

remisiune mai inalte in studiile controlate

decat ISRS. Totusi, chiar si ratele de remisiune pentru venlafaxina ating un

nivel maxim de aproximativ 45%. Ratele de

remisiune pentru ISRS sunt de 30-35%. Aceste limite alaturi de obstacolele

mentionate anterior fac ca ratele de succes in

tratamentul depresiei sa fie substantial mai mici decat idealul.

Una din caracteristicile antidepresivelor care influenteaza frecvent luarea

deciziei terapeutice este spectrul de efecte

secundare si interactiuni medicamentoase, foarte important mai ales lapacientii varstnici. Astfel, alegerea AD se face in

functie de tulburarile concomitente ale pacientului sau tratamentele pe care

le primeste pentru aceste tulburari. Deci in

prim plan trece tolerabilitatea, ca prim pas in instaurarea unui tratament AD

suficient ca doza sau timp de administrare. De

exemplu, pacientii au probabilitate mai mica de a intrerupe tratamentul cu

ISRS decat cu AD triciclice (Barbui, 2002); cu

toate acestea, nu exista diferente semnificative statistic in eficacitate intre

ISRS si AD triciclice (Geddes, 2002). Este

important de notat ca, desi s-au modificat practicile de prescriere a AD,

unele din motivele pentru care sunt preferate noile

AD nu sunt substantiate.

De exemplu, nu stim daca populatia de pacienti care ia noile AD are o rata

de suicid mai mica, in ciuda unor diferente

intre riscurile de fatalitati. Doua studii efectuate in Danemarca (Danish

University Antidepressant Group, 1990; 1986) au

gasit procentul de raspuns la AD triciclic mai mare decat la ISRS. Un studiu

american din 1994 (Roose 1994) arata, de

asemenea, raspuns mai bun la AD triciclice decat la ISRS. Acest studiu s-abazat pe doua cohorte diferite, distantate in

timp si fara loturi cu randomizare.

Intr-o proportie semnificativa din situatii, rezultatele din aplicarea clinica

raman in urma eficientei dovedite de studiile

clinice. in plus, apar deseori activare, agitatie, anxietate sau viraj

hipomaniacal/maniacal care ridica semne de intrebare cu


10/32

privire la validitatea paradigmelor de boala si tratament actuale. Remisiunea

simptomatica completa si sustinuta este

scopul managementului depresiei. Studiile functionale arata ca doar pacientii

cu remisiune simptomatica functioneaza la

niveluri comparabile cu control sanatos (Miller si colab., 1998).Este necesara monitorizarea atenta a pacientului in toate fazele

tratamentului, cu evaluarea centrata pe simptomele de

nucleu ale depresiei si simptomele vegetative si cognitive asociate.

Utilizarea scalelor de evaluare a depresiei cum ar fi HDRS si MADRS

presupune pentru remisiune scoruri de mai putin de

7, respectiv 8. Aceste scale sunt completate de utilizarea unor evaluari

functionale cum ar fi GAF din DSM IV (Frank,

1991). Ballenger (1999) a sugerat pentru remisiune scorul de 1 pe CGI sau o

reducere de 70% pe o scala standard de

evaluare. Cu toate ca aceste definitii sunt arbitrare, e de notat ca foarteputine persoane sanatoase, inalt functionale au mai

mult de 1- 2 simptome depresive minore.

Tratamentul acut

Exista cateva reguli generale referitoare la conducerea tratamentului

antidepresiv. Tratamentul se incepe prompt dupa

diagnosticarea depresiei. Se mentine doza initiala cel putin 3-4 saptamani

inainte de a o creste. Este necesara o proba

terapeutica de 6-8 saptamani la doza maxima (sau doza maxim tolerata)

pentru a confirma succesul sau esecul

tratamentului (APA - Practice guideline for the treatment of patients with

major depressive disorder in adults 2000;

Crismon si colab., 1999; Quitkin, 1984). De obicei, o ameliorare se remarca

dupa 2-6 saptamani de tratament. in functie

de severitatea depresiei, se programeaza vizite saptamanale sau lunare

pentru pacienti in timpul fazei initiale de tratament.

Numeroase studii au aratat ca procentul de raspuns la tratamentul initial este

de doar 50-60%, dar mai mult de 80% dintredepresivi vor raspunde la cel putin un medicament (Whooley, 2000). in ceea

ce priveste raspunsul placebo, acesta este

deosebit de variabil, este adesea substantial si a crescut in ultimii ani. intr-o

analiza a 75 de studii desfasurate intre anii

1981 si 2001, proportia medie de pacienti din grupa placebo care au raspuns

(adica mai mult de 50% ameliorare pe


11/32


12/32

mirtazapina sunt alegeri excelente (Stahl, 1998;

Hartmann, 1999). Adesea, se utilizeaza ca sedativ trazodona, in combinatie

cu alte AD.

Daca se doreste cresterea ponderala, se utilizeaza mirtazapina . Daca scopul

secundar este oprirea fumatului, se prefera bupropion.

Cei care au hipersomnie, depresie cu lentoare cognitiva si pseudodementa

vor beneficia de bupropion sau venlafaxina (Kroenke,

2001; Stahl, 1996). La pacienti cu depresie mai severa, venlafaxina ar putea

oferi avantajul mecanismului dual la doze

moderat - inalte (Clerc, 1994; Thase, 2001; Schweitzer, 1994).

AD triciclice si mirtazapina sunt, de asemenea, utile in depresia severa, cat

si in sindroame dureroase cronice (Stahl, 1998).Uneori, e vorba nu de selectare, ci de evitarea unor AD in situatii specifice.

Astfel, la pacientii cu hipersomnie si retardmotorse va evita nefazodonasi mirtazapina. in caz de obezitate, se evita mirtazapina si AD triciclice

(Stahl, 1998;

Hartmann, 1999). Daca disfunctia sexuala precede depresia, se evita ISRS si

venlafaxina (Cohen, 1997). La cei cu agitatie si insomnie se vor evita

bupropionul si venlafaxina.

Crizele convulsive sunt o contraindicatie pentru bupropion, hipertensiunea

este contraindicatie relativa pentru venlafaxina,in caz de probleme hepatice se evita nefazodona, problemele cardiace si

riscul suicidar crescut sunt contraindicatii relative

pentru AD triciclice. O data ce noile AD au mai putine efecte vegetative si

sedative, ar trebui sa fie administrate, de

asemenea, la pacientii cu tulburari depresive predispusi la accidente

(Edwards, 1995) sau care au boli cardiovasculare. Un

indicator comun al tolerabilitatii este procentul de intreruperi din cercetarile

clinice. in ciuda afirmatiilor ca noile AD sunt

mai bine tolerate decat vechile triciclice, cum ar fi imipramina sau

amitriptilina, doar cu 1-5% mai putini pacienti careprimesc ISRS fata de AD ies din studii, ceea ce ar presupune o importanta

clinica indoielnica (Anderson, 1997). in plus,

adesea este dificil de a sti de ce pacientii intrerup tratamentul (Edwards,

1995). Metaanalizele privind eficacitatea si ratele

de intrerupere au sugerat ca exista diferente semnificative intre

medicamente, insa metodele acestor metaanalize au fost


13/32

criticate (Anderson, 1997).

Un aspect important in alegerea AD este siguranta in administrare. Decesul

este mai probabil sa se produca din cauza

supradozelor vechilor triciclice decat de la noile AD (Henry, 1997). Cu toate

acestea, doar aproximativ 4% din totalulsuicidelor sunt cauzate de supradoze de AD si nu se stie care este proportia

acestor supradoze luate in timpul tratamentului

(cand alegerea substantei este relevanta). in plus, o mai mare rata de suicid la

pacientii care iau AD triciclice ar putea fi

pusa pe seama doctorilor care prescriu aceste medicamente mai frecvent la

pacienti care sunt predispu si la suicid

(Isacsson, 1994). Rata globala de suicid (prin orice metoda) la pacientii

tratati cu AD vechi si noi este similara (Jick,

1995).

Tratamentul de continuare si mentinere

Depresia este o tulburare cu tendinta inalta de recidiva, iar riscul de a suferi

noi episoade creste notabil cu fiecare noua

recadere si recurenta.

Mai mult de jumatate dintre depresivi vor avea pe parcursul vietii o

recurenta a depresiei si de aceea ei trebuie preveniti

asupra acestui risc.

Dupa Angst, aproximativ 70% dintre persoanele care au avut un episod

depresiv vor suferi un al doilea episod, iar dintre

acestea, intre 80 si 90% vor suferi un al treilea episod. Al treilea episod

necesita un tratament de mentinere nedefinit din

cauza procentului de recurenta de 90% (Cohen, 1997; APA Practice

guideline for the treatment of patients with major

depressive disorder in adults, 2000). Cu aparitia noilor episoade, se produce

un efect cumulativ defavorabil asupra

functionarii personale, profesionale si sociale a pacientului. Studii

comparative au semnalat ca depresia majora produce o

deteriorare in aceste planuri, superioara celor produse de alte tulburari caHTA, DZ sau artrita.

Aceasta sustine ideea necesitatii realizarii unui tratament care sa evite

recaderile si problemele asociate cu acestea. in

aceste conditii, administrarea unui tratament de lunga durata (impartit

teoretic in 2 etape, de continuare si de mentinere) la

pacientii cu risc crescut de recurenta depresiva devine esentiala. Tratamentul


14/32

de continuare ajuta la consolidarea

recuperarii din episodul depresiv si prevenirea recurentei (agravarea

episodului care continua sau a celui tratat de curand),

iar tratamentul de mentinere (profilactic) ajuta la prevenirea aparitiei unor

noi episoade si de obicei se recomanda pentrupacienti care au avut cel putin trei episoade depresive in cei cinci ani

precedenti. Distinctia intre tratamentul de continuare

si mentinere este pe undeva arbitrara si poate sa nu reflecte procesele

biologice subiacente, dar majoritatea cercetatorilor

sunt de acord ca 4-6 luni de remisiune sunt necesare pentru a putea vorbi

ulterior de o recurenta. Un tratament AD se

poate considera optim daca are drept consecinta remisiunea, adica pacientul

se fie asimptomatic si daca aceasta stare va

persista fara recaderi sau recurente ale tulburarii. Exista o legatura stabilitaintre prezenta simptomelor reziduale si

recaderea sau recidiva tulburarii.

Paykel si colab. (1995) au aratat ca prezenta simptomelor reziduale (adica

HDRS mai mare de 7) se asociaza cu un risc de

recadere de 76% in comparatie cu 25% la cei fara simptome reziduale. Judd

si colab. (1998) arata ca pacientii cu

simptome reziduale recad de trei ori mai rapid decat cei care au fost

recuperati total.

Combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia

Exista date care sustin prin probe empirice utilitatea terapiei interpersonale,

a celei cognitive (TC) si psihoterapiei

psihodinamice in depresie (Hollon 1993, Andreoli 2000), cu unele efecte ale

TC in prevenirea recaderii si recurentei

(Jarrett, 2001; Paykel si colab., 1999).

Combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia poate fi mai eficienta decat

oricare dintre modalitati in monoterapie, iar

ghidurile din literatura psihiatrica bazate pe experienta clinica recomandautilizarea concomitenta a psihoterapiei si

medicamentelor (Keller, 2000; Evans, 1992; Fava, 1998; Reynolds, 1999).

Pentru pacientii cu simptome persistente dupa

6-8 saptamani de administrare de AD, psihoterapia concomitenta

amelioreaza complianta, satisfactia si rezultatele in

comparatie cu ingrijirea obisnuita (Katon, 1999) si in plus psihoterapia a


15/32

dovedit ca duce la scaderea riscului recaderii

dupa remisiunea simptomelor (Fava, 1998).

Victor MARINESCU,

Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. dr. Al. Obregia" Bucuresti

Depresia rezistenta la tratament (DRT) si depresia refractara la tratament

sunt termeni definiti in diferite modalitati, dar

frecvent utilizati intersanjabil si se refera la acelasi fenomen - pacienti care

nu raspund initial favorabil la tratamentul

antidepresiv. Termenul de DRT ar trebui utilizat intr-un context specific de

tratament, astfel ca vom putea spune ca

pacientul respectiv este rezistent la un antidepresiv (AD) particular utilizat

intr-o proba terapeutica adecvata. Pentru a faceinteleasa definitia rezistentei la tratament, trebuie explicati termenii. O proba

adecvata presupune o doza de antidepresiv

crescuta la limita superioara a intervalului terapeutic administrata timp

suficient pentru a produce raspuns. Numerosi

experti sunt de acord ca o proba terapeutica trebuie sa dureze cel putin 4-6

saptamani. O proba mai lunga creste

probabilitatea raspunsului, pe cand probe repetate de scurta durata pot

contribui la rezistenta la tratament prin aparitia un

sentiment de demoralizare.

Dozele mai mari de AD, daca sunt tolerate acceptabil, de asemenea, cresc in

general probabilitatea raspunsului. Conceptul

de depresie rezistenta la tratament (DRT) se poate defini in termenii lipsei de

raspuns la un curs standard de tratament

somatic cu putine referiri la subtipurile diagnostice sau factorii psihosociali

relevanti (Wilhelm si colab., 1994). Principala

problema conceptuala consta in confundarea descrierii sindromului cu

asteptarile clinicienilor privind raspunsurile la

tratament (Dyck, 1994). Cu toate ca tratamentele farmacologice ale depresieisunt mai sigure, mai comode si mai usor de

tolerat decat in trecut, studiile controlate arata rate de remisiune de obicei

sub 50%, ceea ce inseamna ca ramane o

simptomatologie considerabila inca netratata. Pacientii rezistenti la tratament

reprezinta o problema frecventa in

tratamentul depresiei (Souery, 1999; O"Reardon, 1998; Nelson, 1998).


16/32

Acum 30 de ani, in 1974, Kielholz a revizuit

prevalenta si tratamentul DRT si a tras concluzia ca aproximativ 85% dintre

toti depresivii au raspuns la probe seriale de

AD si ECT. in 1995, Thase si Rush (1994/1995) au revizuit literatura

acumulata la acel moment si au tras concluzia ca 5-10% dintre pacienti raman depresivi in ciuda multiplelor probe terapeutice.

O data ce depresia este putin recunoscuta in

practica si putini primesc tratament adecvat, prezentarea unei depresii severe

pentru tratament se face la un moment cand

cronicitatea si rezistenta la tratament pot fi mai curand regula decat exceptia.

Un studiu care a evaluat aspecte clinice si de

diagnostic diferential ale depresiei rezistente a evidentiat cateva probleme si

caracteristici specifice legate de DRT

(Nelsen, 1995) - diagnosticarea gresita a subtipului depresiv, utilizarea rara a

TEC, probele terapeutice cu AD au fostadesea prea scurte sau cu dozare inadecvata. Determinarea adecvantei

tratamentului anterior este esentiala o data ce exista

date numeroase care indica faptul ca o mare parte a pacientilor depresivi

sunt subtratati, ceea ce duce la prelungirea

episoadelor si aparitia unei "pseudo-rezistente" .

Cu toate acestea, rezistenta este adesea trecuta cu vederea, la aceasta

contribuind mai multi factori. Uneori, se stabilesc

obiective inadecvate de tratament, pacientul si medicul multumindu-se cu un

raspuns incomplet sau nici macar nu isi dau

seama ca este vorba de fapt doar de un raspuns incomplet, fiind amagiti de

ameliorarea produsa sau pacientii intrerup

prematur tratamentul. Nu trebuie uitat ca raspunsul incomplet poate duce la

un risc crescut de suicid. De aceea, este foarte

important de distins depresia rezistenta de depresia insuficient tratata

(Sackeim, 2001). Adecvanta tratamentului trebuie

definita in termeni de prag de dozare si durata tratamentului, complianta sirezultat clinic.

Thase si Rush au propus un sistem stadial pentru DRT care se intinde de

la esecul unui singur medicament (stadiul 1) la

multiple esecuri de medicamente si ECT (stadiul 5). Clasificarea stadiala a

lui Thase si Rush ar fi completata de evaluarea


17/32

statutului medical, complianta si adecvanta tratamentului ca si integrarea

fiziopatologiei tulburarii.

in practica, definitia minima a DRT presupune (daca ne folosim de repere

din stadializarea Thase si Rush) stadiul 2 de

rezistenta, adica esecul a cel putin doua probe terapeutice cu medicamentedin clase farmacologice distincte, desi termenul

de depresie refractara ar trebui rezervat pacientilor in stadiul 5. Cu toate ca

nu s-a ajuns la un consens, parerea comuna

este ca se poate vorbi de DRT daca s-au efectuat doua-trei probe terapeutice

adecvate ca timp si doza folosind AD din trei

clase diferite (O"Reardon, 2001; Thase, 2002). Se prefera, in general,

utilizarea termenului de refractar doar daca

pacientul a avut e- securi terapeutice la mai multe AD si ECT. Este

important de a nu declara rezistenta la tratament pana

cand nu au fost evaluate atat expunerea adecvata la tratament (doza sidurata), cat si complianta adecvata. Pacientii au

adesea o rezistenta doar aparenta datorata faptului ca antidepresivul nu a fost

utilizat timp suficient (cel putin 6 saptamani)

sau la doze suficient de inalte. Remisiunea urmeaza tipic raspunsului in

cateva saptamani sau chiar dupa 1-2 luni pentru

depresii mai cronice (Koran, 2001). Astfel, probele terapeutice trebuie sa

continue uneori cel putin 12 saptamani pentru a

se determina daca survine remisiunea. intre pacientii etichetati cu depresie

rezistenta la tratament, unii nu au primit nici unAD administrat timp suficient sau in doza suficienta. Parametrii care trebuie

inclusi in evaluare sunt: probe terapeutice

anterioare si raspunsul la acestea, adecvanta tratamentului si complianta la

acesta, factori diagnostici - acuratetea

diagnosticului, subtipul de tulburare depresiva, comorbiditatile cu tulburarile

de personalitate sau alte afectiuni psihiatrice

(Iskandar, 2003; Scott, 1991; Priest, 1993). O serie de factori prezic

rezistenta la tratament si cronicitatea, intre care varsta

mai inaintata, sexul feminin, riscul de suicid, trasaturile melancolice,

severitatea simptomelor, statutul de internat,depresia bipolara fata de unipolara, psihoza, functia tiroidiana, durata sau

doza de tratament inadecvate, tulburarile de axa

II, stresorii sociali (Scott, 1991; Priest, 1993). Heterogenitatea definitiilor

DRT duce la dificultati in compararea

rezultatelor studiilor. Lipsa unor studii dubluorb, cu control placebo, poate

crea confuzie clinicianului pus in fata deciziei


18/32


19/32

De aici decurge concluzia ca problema compliantei trebuie avuta in vedere

in timpul tuturor fazelor de tratament la

pacientii rezistenti, iar strategiile care au ca scop optimizarea compliantei

pot avea implicatii importante pentru

managementul depresiei rezistente la tratament. Severitatea bolii,comorbiditatea cu tulburari de pe axa I si II si bolile

cronice sunt intre variabilele-cheie ale pacientilor cu DRT, dar acestea sunt,

de asemenea, importante in influentarea

compliantei.

in cazul stabilirii unei DRT, se aplica cinci strategii terapeutice - optimizarea

timpului de aplicare sau dozei, substitutia,

combinarea, augmentarea antidepresivului si TEC. Educarea pacientilor la

inceputul tratamentului este asociata cu o mai buna complianta la AD

(Fawcett, 1995).

Cand rezistenta la tratament a unui pacient este inalta, este necesarapersistenta tratamentului cu utilizarea dozelor maxim tolerate ale

tratamentului ales si scopul sa devina raspunsul deoarece nivelurile crescute

de rezistenta scad probabilitatea remisiunii

Antidepresivele

Reprezinta substante psihotrope care restabilesc dispozitia depresiva (actiune

timoanaleptica) pana la normalizarea ei, fie

chiar pana la inversiunea ei (excitatie maniacala). Se admite ca depresia s-ar

datora unui deficit de noradrenalina si/sau

serotonina la nivelul receptorilor sistemelor respective. Acest deficit poate fi


20/32

combatut in doua feluri. In primul rand, prin

inhibitia recaptarii celor doi transmitatori din fanta sinaptica, astfel incat va

creste cantitatea lor in fanta cu exercitarea

unei activitati fiziologice mai intense. In al doilea rand, prin inhibitia

catabolizarii intracerebrale a neurotransmitatorilor,

prin inhibitia unor enzime ce participa la acest proces. Nu exista diferente

mari de eficacitate intre diferitele clase de

antidepresive. Cu toate acestea, profilul de efecte secundare ale acestor

medicamente difera si aceste profiluri pot deveni

unul dintre factorii principali in decizia de prescriere a unui anumit

antidepresiv.

O sinteza a grupelor de antidepresive a fost realizata de Poldinger:

1. antidepresivele ciclice; triciclice, tetraciclice, ciclice atipice;

2. antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei;

3. antidepresivele de tip inhibitor ai recaptarii noradrenalinei;4. antidepresivele de tip inhibitor ai recaptarii serotoninei si noradrenalinei;

5. antidepresivele de tip inhibitor ai recaptarii noradrenalinei si dopaminei;

6. antidepresivele de tip antagonisti ai receptorilor noradrenergici si

serotoninergici;

7. antidepresivele de tip antagonisti ai receptorilor serotoninergici si

inhibitori ai recaptarii noradrenalinei si serotoninei;

8. antidepresivele de tip inhibitori ai monoaminooxidazei.

Tipul de deficit, in functie de simptomatologie

NAInhibitie psihomotorie; .

insomnie de adormire; ;

scadere ponderala;

deshidratare;bradicardie;

tendinta la colaps;

hipersomnie diurna

5HT

1depresie anxioasa:

neliniste; hiperfagie, bulimie2. depresie ostila:

tendinte la acte antisociale;

comportament suicidar;

interferente alcoolice si toxicomanice


21/32

DA

depresie inhibata;

somn agitat,

treziri multiple in timpul noptii;

albirea precoce a parului;

semne discrete extrapiramidale

ACH

aspect polimorf,

instabil, variabil intimp;deficit cognititv obiectivabil

5HT/NA/DA

polimorfism al simptomelor;

predominanta elementelor ostile;

comportament suicidal recurent;

depresie productive deliranta

Primele medicamente antidepresive au fost cele triciclice (tip Imipramina -

mai dezinhibanta sau Amitriptilina - mai

sedativa). Ele raman inca in arsenalul terapeutic, fiind extrem de ieftine.

Cresterea lenta a dozelor din trei in trei zile cu un

sfert din doza medie scade mult din frecventa efectelor secundare:

hipotensiune ortostatica cu tahicardie si efectele

anticolinergice (constipatie, incetosarea privirii, gura uscata, retentii

urinare). Antidepresivele triciclice sunt contraindicate

la prostatici si glaucomato si, iar in cazul batranilor se permit doze reduse.

Noile antidepresive aduc o serie de avantaje inmodul de actiune si in spectrul efectelor secundare, fiind utile si in alte

patologii ca: depresia atipica, anxietate, tulburarea

obsesiv compulsiva. Acestea sunt ISRS, care determina blocarea recaptarii

5HT, prin efecte inhibitorii pe transportul

Na/K dependent, avand ca rezultat cresterea transmisiei serotoninergice. Din

aceasta categorie fac parte: Fluoxetina


22/32

(Prozac), Sertralina (Zoloft), Paroxetina (Seroxat), Fluvoxamina (Fevarin).

Antidepresivele aparute in ultimul timp includ

antidepresivele bifocale: Venlafaxin si Mirtazapina. Venlafaxina are o tripla

actiune farmacologica presinaptica,

amplificand transmisia serotoninergica, noradrenergica si dopaminergica.

Realizeaza o blocare potenta a recaptarii 5HT si

a recaptarii NA si o slaba blocare a recaptarii DA. Mirtazapina are o actiune

duala, actionand atat la nivel pre, cat si

postsinaptic, amplificand transmisia 5-HT si NA. Reboxetina actioneaza la

nivel presinaptic, inhiband selectivm ecanismele de recaptare NA. Are o

actiune unimodala, de inalta specificitate: realizeaza amplificarea unui

singur semnal

de neurotransmitator (NA).

In cazul depresiei majore, indiferent de antidepresivul administrat, doar 60-

70% dintre pacienti vor raspunde la tratament,iar adesea raspunsul se instaleaza la 2 saptamani de la introducerea

antidepresivului. Din cauza riscului crescut de

recurenta, se recomanda continuarea tratamentului cu un antidepresiv inca 6-

12 luni dupa remisia primului episod. Prin

aceasta metoda se scade incidenta recurentelor de la 60% la mai putin de

20%. In cazul depresiei cronice, este obligatorie

si interventia psihoterapica: psihoterapia cognitiva, psihoterapia

comportamentala, psihoterapia familiala, psihoterapia

interpersonala, psihoterapia analitica, psihoterapia dinamica scurta.

Avantajele interventiei psihoterapeutice sunt: cresterea

eficientei si a duratei tratamentului, absenta efectelor secundare fiziologice,

posibila eficacitate la unii pacienti

chimiorezistenti, posibilitatea teoretica de a favoriza prevenirea recaderilor

printr-o mai buna intelegere si informare

asupra bolii.

Principalele mecanisme de actiune a antidepresivelor:

1. mecanisme presinaptice:

blocarea recaptarii monoaminelor, in principal 5HT si nA;

antagonizarea inhibitiei presinaptice, prin autoreceptorii alfa2 si 5HT1A.2. mecanisme postsinaptice:

desensibilizarea receptorului beta postsinaptic;

desensibilizarea receptorului 5HT2;

mecanisme de transductie intracelulara, prin intermediul formarii de

mesageri secundari intracelulari si a activitatii

tirozinkinazelor;


23/32

3. mecanisme de modulare hormonala, in principal legate de glucocorticoizi;

4. variatii in expresia genetica, in special prin inducerea genelor c-fos in

diferite localizari cerebrale;

5. actiune asupra plasticitatii neuronale, evitand distrugerea neuronala si

protejand homeostazia sinaptica

Reactualizarea psihofarmacologica a sertralinei (zoloft

Reactualizarea psihofarmacologica a sertralinei (zoloft) Prof. dr. Dragos

Marinescu, U.M.F Craiova Tulburarile afective,

din care fac parte depresia si tulburarile de anxietate, reprezinta o patologie

cu caracter cronic, recurent si cu o incidenta in

crestere continua, afectand categorii populationale din ce in ce mai diverse si

determinand o dezinsertie socio-economica

grava si costuri insemnate. Se estimeaza ca pana in anul 2025 tulburarile

psihice vor constitui principala cauza de

invaliditate in lume, depasind ca incidenta patologia cardiovasculara si

neoplaziile. Ghidurile terapeutice actuale plaseaza

inhibitorii recaptarii serotoninei (din care face parte si Zoloft - sertralina) in

prima linie terapeutica la pacientii cu depresie

si/sau tulburari de anxietate, acestia reprezentand standardul de eficienta in

conditii de tolerabilitate net superioara

antidepresivelor clasice (triciclicelor), asigurand astfel o reinsertie socio-

profesionala superioara, scaderea costurilor totalelegate de boala. Deficitul neurotransmisiei serotoninergice este modelul

biologico-biochimic cel mai relevant pentru

tulburarea depresiva. Descifrarea mecanismelor serotoninergice in depresie a

evidentiat cel putin trei modele

psihofarmacologice: depresia presinaptica, in care deficitul se coreleaza cu

hiperactivitatea transporterilor serotoninei (5-


24/32

HTT) dependenta de autoreceptorii presinaptici 5-HT1A/1B/1D; depresia

postsinaptica legata de ineficienta sistemului

receptoral 5-HT2A/2C sau a mecanismelor mesagerilor secundari si tertiari;

depresia mixta, in care exista o implicare

bimodala pre- si postsinaptica. Din punct de vedere clinic, depresia prin

deficit de serotonina imbraca predominant doua

forme: depresia ostila si depresia anxioasa. Ambele forme sunt responsabile

de o rata inalta a riscului suicidar, studiile

neurobiologice evidentiind markeri ai acestui deficit in studiile post-mortem:

cresterea numarului receptorilor 5-HT2 in

cortexul frontal; nivelul scazut in LCR al 5-HIAA. Potentialul autolitic al

depresiei este accentuat de implicarea secundara

a deficitului dopaminic (depresia dopamino-dependenta Mouret, 1988), lipsa

dopaminei constituind si un factor important Reactualizarea

psihofarmacologica a sertralinei (zoloft) Prof. dr. Dragos Marinescu, U.M.FCraiova Tulburarile afective,

din care fac parte depresia si tulburarile de anxietate, reprezinta o patologie

cu caracter cronic, recurent si cu o incidenta in

crestere continua, afectand categorii populationale din ce in ce mai diverse si

determinand o dezinsertie socio-economica

grava si costuri insemnate. Se estimeaza ca pana in anul 2025 tulburarile

psihice vor constitui principala cauza de

invaliditate in lume, depasind ca incidenta patologia cardiovasculara si

neoplaziile. Ghidurile terapeutice actuale plaseaza

inhibitorii recaptarii serotoninei (din care face parte si Zoloft - sertralina) in

prima linie terapeutica la pacientii cu depresie

si/sau tulburari de anxietate, acestia reprezentand standardul de eficienta in

conditii de tolerabilitate net superioara

antidepresivelor clasice (triciclicelor), asigurand astfel o reinsertie socio-

profesionala superioara, scaderea costurilor totale

legate de boala. Deficitul neurotransmisiei serotoninergice este modelul

biologico-biochimic cel mai relevant pentru

tulburarea depresiva. Descifrarea mecanismelor serotoninergice in depresie a

evidentiat cel putin trei modelepsihofarmacologice: depresia presinaptica, in care deficitul se coreleaza cu

hiperactivitatea transporterilor serotoninei (5-

HTT) dependenta de autoreceptorii presinaptici 5-HT1A/1B/1D; depresia

postsinaptica legata de ineficienta sistemului

receptoral 5-HT2A/2C sau a mecanismelor mesagerilor secundari si tertiari;

depresia mixta, in care exista o implicare


25/32

bimodala pre- si postsinaptica. Din punct de vedere clinic, depresia prin

deficit de serotonina imbraca predominant doua

forme: depresia ostila si depresia anxioasa. Ambele forme sunt responsabile

de o rata inalta a riscului suicidar, studiile

neurobiologice evidentiind markeri ai acestui deficit in studiile post-mortem:

cresterea numarului receptorilor 5-HT2 in

cortexul frontal; nivelul scazut in LCR al 5-HIAA. Potentialul autolitic al

depresiei este accentuat de implicarea secundara

a deficitului dopaminic (depresia dopamino-dependenta Mouret, 1988), lipsa

dopaminei constituind si un factor important de rezistenta terapeutica. De

mentionat faptul ca deficitul serotoninic presinaptic insuficient corectat, ca si

scaderea concomitenta a eficientei transmisiei dopaminice par a fi

responsabile de modificarile neurobiologice structurale cerebrale

obiectivate CT: atrofia hipocampica, frontala si largirea ventriculara.

Aparitia in dinamica evolutiva a tulburarii depresivea acestor modificari neurostructurale constituie un marker important de non-

raspuns si rezistenta terapeutica. In contextul

argumentelor prezentate, Sertralina (Zoloft) prezinta un profil particular

psihofarmacologic in cadrul clasei de inhibitori

selectivi de recaptare a serotoninei. Sertralina are o actiune bimodala

presinaptica asupra inhibitiei transporterilor

serotoninergici in principal si a celor dopaminergici secundar. Raportul de

comorbiditate a depresiei cu infarctul

miocardic si excelenta toleranta a sertralinei (substanta cu actiune practic

nula de interferare a izoenzimelor citocromului

P450), precum si proprietatile particulare antiagregante sustin lipsa de

cardiotoxicitate si mai ales ideea de cardioprotectie,

cu atat mai mult cu cat sertralina nu influenteaza activitatea nitroxisintetazei.

Datele prezentate de Mamdani si

Schatzberg1-2000 scot in evidenta faptul ca prescriptia de substante

antidepresive din cadrul clasei SSRI a crescut de la

9,3% in anul 1993 la 45,1% in anul 2000. Din aceste considerente,

reevaluarea sertralinei (Zoloft) o consideram utila

pentru a sublinia calitatile speciale ale acestei molecule si a faptului ca inclasa SSRI sunt incluse substante cu modalitati

psihofarmacologice de actiune diferentiate. Datele prezentate sunt sustinute

de studii clinice: Tratamentul cu Zoloft a fost

cel putin la fel de eficient si semnificativ mai bine tolerat comparativ cu

antidepresivele triciclice2; Administrarea Zoloft

la pacientii cu depresie anxioasa a demonstrat ca aduce beneficii fata de


26/32

administrarea altor SSRI3. Zoloft si-a dovedit

eficienta pe termen lung in prevenirea recidivelor episodului depresiv

major4 (este singurul SSRI inregistrat in indicatia

de prevenire a recidivelor episodului depresiv/tulburarilor de anxietate).

Acest fapt se traduce in beneficii socio-

economice importante, prin reducerea absenteismului de la locul de munca si

o reinsertie socio-profesionala superioara

fata de pacientii tratati cu alte antidepresive. Eficienta Zoloft este similara la

toate categoriile de varsta. Zoloft este

alegerea ideala pentru pacientii varstnici datorita eficientei in ameliorarea

rapida si de durata a simptomelor depresive,

efectelor pozitive in ameliorarea cognitiei, riscului minim de interactiuni

medicamentoase, sigurantei terapeutice

excelente in caz de supradozaj, simplitatii in administrare. In plus, Zoloft

este unicul SSRI care si-a dovedit eficienta sisiguranta terapeutica la pacientii cu depresie si comorbiditati de tipul

patologiei cardiovasculare severe (sindroame

coronariene acute, infarct miocardic acut - studiul SADHART) sau depresiei

asociate cu diabet zaharat5, 6. Zoloft este

alegerea ideala si pentru pacientii tineri (inclusiv copii si adolescenti), pentru

ca in afara eficientei sale remarcabile nu

afecteaza functia cognitiva, nu determina efecte de sedare, crestere in

greutate, disfunctie sexuala7. Doza de 50 mg pe zi

(doza de initiere) in administrare unica zilnica este doza optima in

tratamentul tulburarilor depresive8. In concluzie,

ZOLOFT (sertralina) reprezinta o optiune terapeutica cu beneficii certe,

dovedite in tratamentul tulburarilor afective.

Accesul pacientilor la medicatia moderna faciliteaza succesul actului

medical in acest domeniu al tulburarilor afective,

elemente esentiale in conditiile actuale ale starii de sanatate a populatiei.

Disponibilitatea formei de prezentare solutie

pentru administrare orala 20 mg/ml, cu pret de referinta si compensat 90%

(cost platit de pacient dupa compensare 6,67

RON) garanteaza complianta terapeutica a adultilor si copiilor la tratamentulcu sertralina originala, in conditiile

mentinerii proprietatilor farmaco-clinice de exceptie. Referinte Mamdani M.

si col. Am J Psychiat. 157, 9, 360-367, 2000Hoehn Saric R. si col. Arch.

Gen. Psychiatry 2000; 57: 76-82. Fava M. si col. J of Affective Disorders 59

(2000): 119-

116. Keller B. si col. JAMA 1998; 280: 1665-1672. Glassmann A.H. si col.


27/32

JAMA 2002; 282: 701-709. Goodnick P.J. si

col. Psychopharmacology Bulletin Vol. 33, No.

General Guidelines For Prescribing Antidepressant Drugs (For

Physicians)

* Prescribe the newer, nontricyclic antidepressants whenever possible to

minimize side-effects and the risk of death from overdose (since tricyclics

have more side-effects and a greater risk of cardiotoxicity). [22] [23]

* If a patient is at high risk for suicide, keep their medications locked up and

dispensed daily

by another responsible person (i.e., family member or friend).

* Tell the patient to always feel free to bring along a friend or relative to any

discussion or

examination.

* Inform the patient and family of the risks and benefits of antidepressanttherapy. Emphasize that antidepressant therapy usually takes 2-4 weeks

before any significant improvement appears (and 2-6 months before

maximal improvement appears).

2, 1997. Fava M. si col. J Clin. Psychiatry 2000; 61 (suppl 11): 37-4.

Zoloft, Sumarul caracteristicilor produsului 2005.

Stress that antidepressant medications are nonaddictive

* First Choice Antidepressant: The SSRI antidepressants, fluoxetine

(Prozac), paroxetine

(Paxil), fluvoxamine (Luvox), or sertraline (Zoloft), are excellent choices as

the patient's first

antidepressant because of their low incidence of side-effects (especially

weight gain) and their

low lethality if taken in an overdose. All SSRI antidepressants are equally

effective. [28] [29] [30]

* Anxiety And Depression: Many patients with major depression also suffer

from intense

anxiety.

o Fluvoxamine (Luvox) is as effective as lorazepam (Ativan) [44] in

reducing anxiety in

mixed anxiety-depression. Fluvoxamine usually is given with food at

bedtime.


28/32

o Both fluoxetine (Prozac) and paroxetine (Paxil) tend to be

stimulating; hence patients with mixed anxiety-depression can often

dramatically benefit from the addition of clonazepam (Klonopin, Rivotril) to

the fluoxetine (Prozac) or paroxetine (Paxil) therapy [31].

* Drug Interactions: All the SSRI antidepressants can cause an increase in

previously stable

plasma levels of other cyclic antidepressants (thus, can increase their

toxicity).

* Initiation:

o Start fluoxetine (Prozac) or paroxetine (Paxil) at 10 mg at breakfast,

then 3-5 days later

increase to 20 mg at breakfast. Experience has shown that starting with 20

mg causesunacceptable side-effects for many patients (and a 21% premature

termination of treatment).

[26]

o Start fluvoxamine (Luvox) at 50 mg at bedtime (with food), then increase

to 100 mg

after 5-7 days.

o Start sertraline (Zoloft) at 50 mg daily (AM or PM), then increase to 100

mg after 5-7

days.

* If Not 25% Improved After 2 Weeks:

o Increase fluoxetine (Prozac) or paroxetine (Paxil) from 20 mg to 40

mg at breakfast. If still severely or moderately depressed after another 2-4

weeks on 40 mg/day, increase to 60 mg/day. [32]

o Increase fluvoxamine (Luvox) or sertraline (Zoloft) from 100 mg to

150 mg (as a single

dose). If still severely or moderately depressed after another 2-4 weeks on150 mg/day, increase

to 200 mg/day (50 mg at breakfast and 150 mg at bedtime).

* After 4-6 Weeks On Antidepressant Therapy:


29/32


30/32

of 25-50 mcg/day of

liothyronine (T3 or L-triiodothyronine) (Cytomel) to an antidepressant

regimen for 7 to 14 days

may convert antidepressant nonresponders into responders. The adverse

effects of T3 are minorbut may include a headache and feeling warm. If T3 augmentation is

successful, the T3 should

be continued for two months and then tapered at the rate of 12.5 mcg a day

every three to

seven days. [36] [37]

Recently, research is showing that combination of a SSRI antidepressant

with a tricyclic

antidepressant markedly improves the outcome. [38]

More recently, the anticonvulsants carbamazepine (Tegretol) and valproate

(Epival, Depakote,

Depakene) have been found effective in preventing the return of major

depression [6] [39]. Two

psychostimulants, d-amphetamine (Dexedrine) and methylphenidate

(Ritalin), have also been

found to be effective in the treatment of major depression when used to

augment antidepressant

medication [40].

Patients with seasonal (winter) major depression often benefit from bright

light phototherapy.

[41]

Patients with psychotic depression usually require an antipsychotic

medication in addition to

their antidepressant regimen. The antipsychotic medication can be tapered

and stopped when

the psychosis has subsided. [42]

When rapid lifting of the depression is deemed necessary to prevent suicide,

electroconvulsive therapy may be a treatment of choice. Research, however,

has yet to show that ECT is superior to antidepressant medication. [4]


31/32

Ordinary ECT treatment should be unilateral, on the nondominant side, and

should be given for

several sessions beyond remission of the depressive symptoms. Stopping the

treatments as soon

as remission occurs is associated with a higher incidence of relapse. Thetotal number of

treatments is usually between eight and 12, given at a rate of about three per

week. ECT may be

given in combination with antidepressant or antipsychotic drugs. ECT may

cause severe

confusion (delirium) when used in combination with lithium. [43]

to top

=========================================================

Antidepresivele de prima linie sunt cele din grupa inhibitorilor ai recaptarii

selective de

serotonina (SSRI). Printre acestea, enumeram sertralina (50-100 mg/zi),

paroxetina (20 mg/zi),

fluoxetina (20 mg/zi), fluvoxamina (50-100 mg/zi), citalopramul (20-6 0

mg/zi) si escitalopramul

(10-20 mg/zi). Alte antidepresive folosite sunt inhibitori ai recaptarii

serotoninei si norepinefrinei(SNRI) cum ar fi venlafaxina (75-150 mg/zi), milnacipramul (50-150 mg/zi)

si duloxetina (60-120

mg/zi), inhibitori ai recaptarii norepinefrinei si dopaminei (NDRI), cum ar fi

bupropionul (150

mg/zi) sau cele specifice noradrenergice si serotoninergice (NaSSA), cum ar

fi mirtazapina (15-45

mg/zi). De asemenea, sunt folosite si antidepresivele triciclice (TCA), cum

ar fi clomipramina (25-

100 mg/zi), amitriptilina (25-150 mg/zi), maprotilina (25-75 mg/zi),

doxepinul (25-75 mg/zi) si

tianeptina (37,5 mg/zi).

=======================================

Depresia este o stare patologica ce se manifesta printr-o tristete excesiva,


32/32

asociata cu agitatie,

ingrijorare si/sau o reducere a activitatii psihomotorii. Afectiunile depresive

si cele maniaco-

depresive reprezinta modificari patologice ale afectivitatii si difera de

fluctuatiile zilnice normaleale dispozitiei.

Depresia apare atat la barbati, cat si la femei si poate avea caracter cronic

sau recurent,

influentand in mod negativ calitatea vietii pacientului.

Depresia majora (endogena sau unipolara) se caracterizeaza prin perioade de

remisie si de

recidiva. Frecventa ei este de 15-17%, fiind de doua ori mai des intalnita la

femei. Varsta medie

de aparitie a depresiei este la 25-35 de ani, insa se poate instala indiferent de

varsta sau de

categoria sociala. Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii, incidenta

acestei afectiuni este in

crestere, pana in anul 2020 se va situa pe locul al doilea dupa bolile

cardiovasculare.

depresia este o stare a ce se manifesta printr

Documents