Distresul psihologic pre si post-natal

Preventia depresiei post-partum

Cupar Claudia Alexandra

Popovici Liviu Paul

Ududec Raluca

Urzică Cezara - Daniela

Distresul psihologic în perioada pre şi post-natală

Distresul psihologic în perioada prenatală

Sarcina este considerată ca fiind o perioadă de stare de bine emoțional din viața unei

femei însă pe lângă acest aspect există un risc crescut de a dezvolta tulburări psihice. De la

primele săptămâni de sarcină până în perioada postnatală au loc în mod simultan modificări atât

la nivel biologic cât şi psihologic şi social, iar adaptarea la aceste schimbări poate predispune la

dezvoltarea de probleme psihologice atât de către femei cât şi de bărbaţi. Această tranziţie se

presupune a fi mai dificilă în cazul primului copil însă probleme apar şi la părinţii care aşteaptă

un al doilea copil, situaţie în care pot fi dificultăţi la adaptarea şi integrarea noului membru.

Deşi problemele psihologice postnatale au fost studiate intensiv de-a lungul

ultimilor ani, în special aspecte legate de depresia postpartum, simptomele de depresie maternă,

stres şi anxietate nu sunt cu mult mai comune sau mai grave după naştere decât în perioada

prenatală.

Numeroase cercetări efectuate pe viitori părinţi care nu prezentau tulburări

psihologice au arătat că într-o anumită măsură aceste simptome depresive şi de anxietate sunt

normale de-a lungul acestei perioade de tranziţie, sunt prezente aproape pe tot parcursul sarcinii

şi au o evoluţie similară la majoritatea cuplurilor.

În majoritatea cazurilor se raportează niveluri crescute de anxietate atât la femei cât

şi la bărbaţi pe parcursul sarcinii (Andersson et al., 2006) însă acestea sunt mai accentuate în

anumite perioade decât în altele (Teixeira et al., 2009). Astfel, s-a observat că anxietatea este

mai accentuată în primul şi al treilea trimestru de sarcină şi mai scăzută în al doilea trimestru.

De asemenea, este interesant de observat că perioada prenatală pare să fie însoţită de mai multe

simptome de anxietate decât perioada postnatală, deşi aceasta din urmă a fost în mai mare

măsură obiectul investigaţiilor legate de adaptarea psihologică la sarcină.

Aspecte similare au fost constatate şi în cazul simptomelor depresive, acestea

prezentând niveluri crescute la ambii parteneri, atât în perioada prenatală cât şi după naştere

(Andersson et al., 2006). Studii relativ recente au început să arate că, deşi se pune mult accent

pe gravitatea simptomelor depresive după naştere, la populaţia generală acestea scad în

intensitate începând cu al doilea trimestru de sarcină, această evoluţie continuând să se observe

chiar şi postpartum (Figueiredo & Conde, 2011). Exista însă studii care au observat simptome

depresive crescute la ambii părinţi chiar şi la un an după naştere (Matthey et al., 2000).

Diferenţe semnificative în simptomele depresive şi de anxietate se observă pe

parcursul sarcinii şi în primele luni după naştere, constând într-o creştere a anxietăţii din al

treilea trimestru de sarcina până la naştere şi o scădere a depresiei de la primul la al doilea

trimestru. Această creştere a anxietăţii la sfârşitul perioadei prenatale poate fi legată de

proximitatea naşterii, iar scăderea simptomelor depresive poate fi atribuită prezenței tot mai

pregnante a copilului în viaţa părintelui.

Cu toate acestea, adaptarea din punct de vedere biologic poate fi de asemenea legată

de aceste modificări psihologice, de exemplu modificările hormonale asociate sarcinii.

După cum se observă în datele anterioare, anxietatea şi depresia au o evoluţie

diferită pe parcursul perioadei studiate. Majoritatea studiilor au observat în cazul anxietăţii un

pattern în formă de U în timpul sarcinii, cu o scădere după primul trimestru şi o creştere odată

cu apropierea naşterii. După naştere aceasta urmează din nou un trend descendent. Pe de altă

parte depresia urmează o evoluţie aproape liniară de la debutul sarcinii până al 3 luni

postpartum (Evans et al., 2001).

În ce măsură aceste simptome sunt mai frecvent întâlnite la femei este un subiect

complex. În timp ce unele studii susţin că femeile au niveluri mai crescute de anxietate şi o

probabilitate mai mare să dezvolte simptome de depresie, alte studii nu reuşesc să surprindă

diferenţe semnificative în frecvenţa şi severitatea acestor simptome. Deşi, în general, nu se

poate face o distincţie foarte clară între manifestările la cele două sexe, multe studii arată că în

proximitatea naşterii (atât înainte cât şi după) femeile resimt anxietate mai ridicată decât

bărbaţii (Dulude et al., 2002). Acest lucru s-ar putea datora percepţiei şi aşteptărilor legate de

naştere, femeile interpretând-o ca pe un eveniment ameninţător şi stresant. Faptul că perioada

postpartum este la fel de stresantă pentru femei cât şi pentru bărbaţi poate şi un indicator al

încercării de adaptare la o situaţie nouă, dar şi al schimbării culturale, prin prisma căreia ambii

părinţi împart responsabilitatea în îngrijirea copilului.

Pattern-urile evoluţiei problemelor afective sunt destul de similare între bărbaţi şi

femei, sugerând că sarcinile developmentale şi dificultăţile psihologice cu care sunt confruntaţi

în această perioadă nu sunt foarte diferite pentru cele două sexe, deşi există desigur şi

specificităţi legate de gen.

Nu există numeroase studii care să cerceteze diferenţele între cei care sunt părinţi

pentru prima oară şi cei care au mai avut copii, însă cele care există prezintă rezultate

contrastante. În timp ce unele raportează distres crescut la părinţii care aşteaptă primul copil,

altele au surprins efectul opus. Aceste rezultate s-ar putea să se datoreze şi faptului că puţine

studii au fost interesate de investigarea distresului la tați, cu atât mai puţin la cei care nu sunt

părinţi pentru prima oară.

Un studiu din 2011, realizat pe o populaţie portugheză a constatat că perioada pre şi

postnatală pot fi chiar mai dificile în cazul părinţilor aflaţi la o a doua sarcină, cel puţin în cazul

celor cu un statut socio-economic scăzut şi mediu, reorganizarea sistemului parental şi noile

responsabilităţi financiare jucând un rol în evoluţia acestor simptome (Figueiredo & Conde,

2011).

În concluzie, niveluri crescute de anxietate şi depresie în timpul sarcinii (în special

în primul trimestru) se observă la toţi părinţii, atât la femei cât şi la bărbaţi, indiferent dacă este

primul copil sau nu. Se constată că anxietatea şi simptomele de depresie la femei sunt mai

ridicate în perioada prenatală decât după naştere, aspect care demonstrează o adaptare

psihologică treptată a părinţilor, care devine tot mai eficientă de la începutul sarcinii până la 3

luni după sarcină. Aceasta scădere în intensitatea simptomelor după naştere poate fi atribuită

prezenței copilului, care îmbunătăţeşte starea emoţională şi expectanțele pozitive de viitor ale

părinţilor.

În plus, aceste concluzii par să indice că primul trimestru de sarcină prezintă un risc

crescut pentru părinţi şi că acceptarea şi adaptarea la sarcina pot fi dificile la început. Datorită

acestor aspecte dar nu numai, mulţi autori recomandă o atenţie sporită acordată acestor

simptome din prima parte a sarcinii, care pot indica sau progresa către o tulburare afectivă. Ar

fi indicat ca această sarcină de adaptare psihologică să fie monitorizată şi încurajată, fiind şi un

factor important în evitarea psihopatologiei postpartum.

Această perioadă de tranziţie poate fi conceptualizată ca o sarcină de dezvoltare şi

adaptare psihologice, în ciuda dificultăţilor care pot apărea şi care pot fi comune sau diferite

pentru femei, bărbaţi, noii părinţi sau cei care nu sunt la prima sarcină.

Deşi unii părinţi dezvoltă probleme psihologice clinice în această perioadă, pentru

majoritatea femeilor, dar şi bărbaţilor, aceste simptome afective semnalizează o adaptare

psihologică sănătoasă la diversele provocări cărora trebuie să le facă faţă în această perioadă de

tranziţie.

Totuşi, este important şi încurajator de subliniat faptul că majoritatea părinţilor au o

funcţionare psihologică mai bună la 3 luni după naştere decât la începutul sarcinii. Conform cu

aceste rezultate este încercarea tot mai pregnantă de a organiza programe de prevenţie şi

intervenţie centrate pe primul trimestru de sarcină. De asemenea, este important să se ofere

sprijin şi părinţilor care aşteaptă un al doilea copil, existând studii care arată niveluri crescute

de anxietate comparativ cu persoanele aflate la prima sarcină. Cu toate acestea, acesta este un

domeniu care necesită cercetări continue şi detaliate pentru identificarea exactă a factorilor de

risc, a celor protectivi şi în general a dificultăţilor particulare cu care persoanele se confruntă.

Probleme psihologice postpartum

Deşi majoritatea mamelor au simptome de anxietate şi depresie atât înainte cât şi

după naştere, o parte din ele dezvoltă probleme clinice, precum tulburări afective, de adaptare

şi anxietate (Navarro et al, 2008).

Există mai multe tipuri de probleme postpartum, de severitate variată. Multe femei

resimt uşoare simptome depresive la scurt timp după naştere, denumite de obicei “baby blues”.

Acestea durează începând cu câteva ore până la 4-7 zile şi nu interferează cu abilitatea mamei

de a funcţiona şi a-şi îngriji copilul. Manifestările tipice sunt iritabilitate, agitaţie, descurajare,

uşoară confuzie şi hipocondrie. Aceasta nu reprezintă o tulburare clinică însă dacă durează o

perioadă mai lungă poate să devină un factor de risc în dezvoltarea depresiei (Reck et al.,

2009).

Depresia postpartum este o tulburare mai gravă, cu o durată mai lungă şi care

debutează la 4-6 săptămâni după naştere şi include simptome precum dispoziţie scăzută,

anhedonie, inatenție, uitare, iritabilitate, anxietate, probleme de somn şi funcţionare generală

deficitară. Simptomele sunt mai severe decât în “baby blues” şi afectează nu doar funcţionarea

normală a mamei ci şi relaţiile familiale şi capacitatea ei de a interacţiona cu copilul.

Cea mai gravă tulburare întâlnită după naştere este psihoza postpartum, o problemă rar

întâlnită, prezenta la 1-2 cazuri din 1000 de naşteri. Este caracterizată de o stare psihotică acută

de confuzie, delir, halucinaţii şi insomnie. Debutul simptomelor se situează în primele 48-72 de

ore după travaliu şi poate fi dramatic.

Principalul interes pentru specialiştii din domeniul sănătăţii mentale îl reprezintă

depresia postnatală, datorită prevalenței crescute şi efectelor pe care le are asupra sănătăţii

mamei dar şi dezvoltării copilului. Identificarea timpurie şi intervenţia în timpul sarcinii pot

reduce efectele negative pe termen lung, deşi eficacitatea screening-ului urmat de o intervenţie

preventivă nu este documentată extensiv.

Depresia Postpartum (PPD)

Depresia postpartum este un tip de depresie clinică şi afectează atât femeile cât şi

bărbaţii după ce copilul s-a născut. Studiile arată o prevalenţă în rândul femeilor de 10-15%,

dar aceste procentaje sunt neclare atât datorită diferenţei metodologice dintre studii cât şi

diferenţelor regionale. S-a observat că prevalența raportată în diferite ţări variază între 0% şi 60

%, cu anumite zone precum Danemarca, Austria sau Malaezia fiind raportate puţine cazuri,

comparativ cu Brazilia, Italia, Africa de Sud sau Korea, unde prevalența pare să fie mult mai

ridicată (Halbreich & Karkun, 2006).

Diagnostic după DSM IV-TR

Specificantul ”Cu debut postpartum” se aplică episodului depresiv major, maniacal

sau mixt (dacă nu sunt satisfăcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal

sau mixt, celui mai recent) din tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară I şi II sau

tulburarea psihotică scurtă, dacă debutul are loc în decurs de 4 săptămâni după naşterea unui

copil.

Femeile care suferă de depresie postpartum pot prezenta anxietate severă şi chiar

atacuri de panică. Mama tinde să îşi neglijeze copilul, poate simţi o frică intense de a rămâne

singur cu copilul din teamă de a nu-i face vreun rău (apar elemente psihotice asociate cu

episoade psihotice postpartum caracterizate prin halucinaţii şi idei delirante).

Este foarte important să se distingă episoadele afective postpartum de” baby blues”

(furia laptelui) care afectează 70% dintre femei în cursul primelor 10 zile postpartum, sunt

tranzitorii şi nu deteriorează funcţionarea. Dar ”baby blues” şi simptomele afective şi anxioase

din timpul sarcinii cresc riscul pentru un episod depresiv major postpartum.

Cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome au fost prezente în cursul

aceleiaşi perioade de două săptămâni şi reprezintă o modificare de la nivelul anterior de

funcţionare; cel puţin unul dintre simptome este fie (1) dispoziţie depresivă anterioară, fie (2)

pierderea interesului sau plăcerii:

1. Dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie

prin relatare personală (de ex. se simte trist sau inutil), ori observaţie făcută de alţii (pare

înlăcrimat). La copii şi la adolescenţi, dispoziţia poate fi iritabilă.

2. Diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate

activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (fie prin relatare personală, fie prin

observaţii făcute de alţii).

3. Pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dieta, ori luare în greutate (de ex., o

modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creştere a

apetitului aproape în fiecare zi.

4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.

5. Agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabila de către alţii,

nu numai senzaţiile subiective de nelinişte sau lentoare).

6. Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi.

7. Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi

delirantă) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproș sau culpabilizare în legătură cu faptul de a

fi suferind).

8. Diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în

fiecare zi (fie prin relatare personală, fie observată de alţii).

9. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară

recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea

suicidului.

Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent episod

depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresivă majoră sau din tulburarea bipolară

I, tulburarea bipolară II, sau tulburării psihotice scurte).

Factori de risc

În literatura de specialitate există un conţinut mare de studii şi metaanalize făcute pe

depresia postpartum (Roberston et al., 2004; Pope, 2000; Beck, 1996; O'Hara si Swain, 1996;

Beck, 2001; Roberston et al., 2004) care identifică o largă arie de factori de risc.

1. Factori demografici şi socio-economici: O gamă largă de studii (Cox, 1983;

Dennerstein et al. 1989; Thorpe et al. 1992) făcute pe Europa de Vest, Africa,

Australia şi pe America de Nord au arătat că depresia postpartum este

asemănătoare între aceste continente, astfel mamele din Africa suferă de depresie

postpartum la acelaşi nivel ca şi mamele din ţările dezvoltate socio-economic. Un

nivel socio-economic (locurile de muncă ale părinţilor, dacă sunt angajaţi sau

şomeri) şi un nivel educaţional scăzut creşte riscul de instalare a depresiei

postpartum deoarece familia nu poate asigura strictul necesar copilului (alimente,

haine, jucării) pentru buna lui dezvoltare, creeându-le distres, plus că nu vor putea

gestiona problemele de ordin familial ce intervin datorită noului membru, nivelul

lor educaţional fiind scăzut (Patel et al., 2002, Tammentie et al. 2002, O’Hara si

Swain, 1996).

2. Factori psihologici şi psihiatrici: Atât istoria familială cât şi cea personală de

depresie creşte riscul mamei de a avea depresie postpartum. Factori de

personalitate şi cei psihologici cum ar fi neuroticismul, introversia, un stil cognitiv

disfuncţional, o mare senzitivitate interpersonală, un stil atribuțional şi o stimă de

sine scăzută au fost asociate cu depresia postpartum. De asemenea mamele care au

fost abuzate la rândul lor în copilărie, au dezvoltat depresie postpartum cât şi cele

care au avut tulburări psihice, acestea din urmă au arătat grade ridicate de tristeţe,

vină, autoculpabilizare la testele de evaluare (Beck Depression Inventory (BDI),

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) şi Postpartum Depression

Symptoms Rating Scale (PPDS)). Totuşi aceste scale sunt puse sub semnul

întrebării datorită diferenţelor culturale şi a simptomelor depresiei postpartum,

aceasta din urmă referindu-se la simptomele somatice postpartum care sunt

similare cu simptomele depresive pot mări scorurile la BDI, iar episoadele de

depresie medie pot să nu fie detectate. Iar în cazul EPDS, unele arii nici nu sunt

identificate datorită unor tulburări, precum suicidul care este foarte comun în

rândul femeilor cu depresie postpartum. Lipsa plăcerii, autoacuzare, iritabilitate,

furie, îngrijorare şi simptome somatice ca tensiuni musculare, dureri de cap şi

crampe stomacale au apărut la aceste femei cu o istorie psihologică încărcată

negativ.

3. Evenimente stresante din viaţă: Scoruri ridicate la scale despre evenimente

curente de viaţă sunt asociate cu depresia postpartum (Eberhard-Gran et al., 2002;

Dennis et al., 2004) şi pot interacţiona cu factorii de vulnerabilitate. Stresorii

importanţi precum evenimentele negative din viaţă şi evenimentele stresante sunt

asociate cu sarcina şi naşterea copilului. Două sau mai multe evenimente stresante

din viaţă în anul dinaintea sarcinii prezic depresia în sarcina timpurie şi

postpartumul (Rubertsson et al., 2005). Beck (2001) a arătat faptul că nivele

ridicate de percepere a stresului în viaţă au fost asociate cu simptomatologia

depresiei postpartum.

4. Suportul social: Niveluri scăzute de suport social, atât prenatal cât şi postnatal

cresc probabilitatea factorilor de risc. De o relevantă importantă este suportul

partenerului de viaţă, disponibilitatea oamenilor pe care te poţi baza în timpul

sarcini şi în postpartum şi relaţia femeii cu proprii ei părinţi. Nu este de o

importanţă maximă reţeaua ei socială, specifică într-un studiu Burgha şi colab.,

(1998). Sunt mai multe tipuri de suport, de exemplu suportul informaţional (unde

se dau sfaturi şi ghidări în viaţă), suportul instrumental (ajutor practic, adică în

termeni de ajutor material sau sprijin în sarcinile de zi cu zi) şi nu în ultimul rând

suportul emoţional (manifestări de afecţiune şi respect faţă de mama). Unii

cercetători au mai arătat că există suport perceput (o persoană percepe sau crede că

oamenii din jurul ei îi vor oferi suport în momente de cumpănă) şi suport primit

(unde suportul este direct observabil şi poate fi măsurat prin a întreba persoanele

care îl oferă). Unele studii au arătat o corelaţie negativă între depresia postpartum

şi suportul emoţional şi instrumental (Beck, 1996a; Menaghann, 1990; Richman et

al., 1991; Seguin et al., 1999), iar altele au arătat că perceperea izolării sociale (sau

lipsa suportului social) este un factor de risc puternic pentru simptomele depresive

postpartum (Forman et al., 2000; Seguin et al., 1999). Ce este foarte surprinzător

este faptul că un predictor puternic în ce priveşte relaţiile interumane este nevoia

de a aparţine unui grup care îţi este similar ţie, aceasta fiind mult mai important

decât calitatea relaţiei pe care o ai cu propriul soţ.

5. Factorii biologici şi obstretici: S-a arătat că un istoric personal în ce priveşte

terminarea unei sarcini şi avortul sunt asociate cu depresie postpartum (Pope,

2000; Robertson şi colab., 2004). Wisner şi colab. (2002) au spus că nivelul rapid

de declin al hormonilor reproductivi care se întâmplă după naştere ar putea prezice

etiologia tulburării afective postpartum. Ca urmare a naşterii, nivelele de

progesteron şi estrogen scad foarte rapid, întorcându-se la nivelele din timpul

naşterii în numai 3 zile. Când estrogenul scade după naştere, prolactina, care a

crescut în timpul sarcinii, nu mai este blocată şi lactaţia este iniţiată. Aceasta fiind

suptă de către nou născut, stimulează secreţia de oxitocină. Corticosteroizii

plasmatici ajung la nivelul lor ridicat în timpul naşterii şi scad semnificativ în

următoarele 4 ore postpartum. Funcţia tiroidei revine la nivelele din timpul sarcinii

în aproximativ 4 săptămâni după naştere (Robinson et al., 2001). Un studiu recent

din 2000 făcut de către Bloch, Schmidt, Danaceau şi colab. au arătat că o parte

dintre femei au o sensibilitate diferită la hormoni reproductivi, iar ca aceşti

hormoni declanşează un episod afectiv. Autorii au concluzionat că există o

implicare mare a estrogenului şi progesteronului în dezvoltarea depresiei

postpartum la anumite femei. În ceea ce priveşte factorii obstretici, aceştia sunt

asociaţi cu complicaţii precum preeclampsia, hiperemesia, contracţii premature cât

şi complicaţii în timpul naşterii, ca cezariană, naşterea instrumentală, naşterea

prematură şi o sângerare escesivă intrapartum. Dar majoritatea studiilor au arătat

că nu exista o legătură majoră intre factorii obstretici şi dezvoltarea unei depresii

postpartum (O’Hara and Swain, 1996; Warner et al. 1996 şi Forman et al., 2000;

Johnstone et al., 2001).

Astfel toţi factorii prezentaţi influenţează într-un mod sau altul buna funcţionare a

mamei atât în perioada prenatală şi postnatală, determinând apariţia depresiei postpartum.

Efectele depresiei postpartum (PPD)

Asupra mamelor

Femeile care suferă de depresie postpartum prezintă un risc mai crescut de a se

apuca de fumat, de a consuma alcool sau substanțe ilicite. Deși ratele suicidului la femei în

timpul nașterii și după șase săptămâni de la naștere sunt mai scăzute comparativ cu restul

populației, suicidul este o cauză importantă a mortalității la mame. Un raport recent al World

Health Organization asupra sănătății femeilor identifică rănile autoinduse că a doua cauză a

mortalității materne în țările dezvoltate, iar suicidul rămâne o cauză importantă a morții

materne în țările din lumea a doua și a treia (Fitelson, Kim, Baker, 2010).

Gânduri intruzive referitoare la rănirea accidentală sau intenționată a nou-născutului

sunt comune în perioada postpartum, dar ele sunt mai frecvente și mai intruzive la mamele care

suferă de depresie postpartum. Totuși mamele depresive non psihotice nu sunt susceptibile de a

comite infanticid.

În interacţiunea mamă - copil

Depresia postpartum are efecte negative semnificative asupra abilității mamei de a

interacționa în mod potrivit cu copilul. În continuare ne vom referi la interacțiunile timpurii de

tipul jocului, comunicării verbale cu nou-născutul, cititul, cântatul, relatarea de povești, precum

și la stilurile de interacțiune pe care le adoptă mamele depresive.

Efectele pe termen lung ale depresiei materne care includ probleme

comportamentale, deficite cognitive, probleme fizice de sănătate, au fost atribuite de către

cercetători interacțiunilor timpurii deficitare.

Într-un studiu referitor la interacțiunile timpurii dintre mamele cu depresie

postpartum și copiii lor, cele care au suferit de această boală pe parcursul primelor 3 luni de

viață ale copilului s-au dovedit a fi mai iritabile și ostile, mai puțin implicate, experențiau mai

puține emoții și căldură, se jucau mai puțin cu bebelușii (Field, 2010).

Referitor la interacțiunile de joc, s-a observat că părinții non-depresivi se implică în

activități de joc față în față care includ vorbitul cu copiii, zâmbitul, imitația (Field, 2006).

Aceste interacțiuni ajută copiii în acumularea de abilități de comunicare, ca

respectarea ordinii în schimbul de informații.

În cazul mamelor depresive s-a observat o rată mult mai mică a acestor

comportamente, ceea ce ar putea contribui la interacțiunile lor deficitare. Aceste tipuri de

interacțiuni par a fi universale, nedepinzând de cultură sau statut socio-economic. De exemplu

o rată scăzută a interacțiunilor bazate pe comunicare verbală și vizuală, zâmbete a fost

observată în cazul mamelor cu depresie postpartum din Elveția, Marea Britanie și culturile

arabe (Field, 2010).

Field, într-un review din 2010, face referire la studii care menţionează că mamele

depresive par a avea cel puțin 2 stiluri de interacțiune, un stil intruziv, de suprastimulare, cu un

nivel al controlului ridicat și un stil pasiv, de retragere și stimulare minimă. Mamele care suferă

de depresie postpartum își ating copiii mult mai rar și mai lipsit de afecțiune comparativ cu

mamele nondepresive. Nou-născuții mamelor depresive își petrec mai mult timp atingându-se,

ceea ce ar putea compensa pentru faptul că primesc mult mai puțină atenție din acest punct de

vedere din partea mamelor lor (Herrera, Reissland & Sheperd, 2004). În acest studiu, s-a

analizat comportamentul de atingeri și conținutul discursului direcționat către copil în cazul a

72 de mame și a copiilor lor în timpul unor perioade de activități de joc (18 mame depresive și

copiii lor și 18 mame nondepresive împreună cu nou-născuții lor au fost observate când copiii

aveau 6 luni, iar același număr de mame depresive și nondepresive au fost observate când copiii

lor aveau 10 luni).

Mamele depresive diferă de cele sănătoase și în ceea ce privește comportamentul

verbal, ele folosind propoziții mai lungi, repetiții mult mai rare, exprimă emoții negative mai

des în interacțiunea cu nou-născuții, folosesc mult mai puține explicații, întrebări și fac referiri

mult mai rare la comportamentul copiilor. Acestea prezintă un discurs direcționat către nou-

născut care este mai puțin ajustat în ceea ce privește conținutul emoțional versus cel

informațional, astfel nerăspunzând în mod eficient la nevoile developmentale ale copiilor

(Herrera, Reissland & Sheperd, 2004).

Mamele depresive nu înregistrează o medie a propozițiilor rostite mai mică pentru

bebeluși comparativ cu cea a enunțurilor adresate copiilor mai mari, spre deosebire de mamele

nondepresive (Reissland, Sheperd & Herrera, 2003). În acest studiu, mamele au fost filmate și

înregistrate în propriile case în timp ce citeau o carte cu imagini copiilor lor. Au fost controlate

variabilele de vârstă a copilului, între 6 luni și 10 luni, genul acestuia, nivelul educațional al

mamei. Afirmațiile textuale și extratextuale ale mamelor au fost transcrise și analizate din

punctul de vedere al mediei lungimii afirmației (MLU - Mean length utterance), frecvenței

fundamentale și a modulării înălțimii sunetului (pitch modulation). Mamele depresive vorbeau

într-un ton mai înalt al vocii și mai modulat, comparativ cu mamele nondepresive, ceea ce a

avut un efect asupra bunăstării psihologice. Aceste diferențe în ceea ce privește discursul

matern indică faptul că mamele depresive se sincronizează mai puțin cu nou-născuții lor, ceea

ce i-ar putea determina pe aceștia să adopte patternuri de autoreglare care le vor compromite

dezvoltarea ulterioară.

Acest rezultat susține o altă concluzie conform căreia, mai târziu, pe la vârsta de 3

ani, copiii mamelor depresive au performanţe mai scăzute la teste de funcționare cognitiv-

lingvistică (NICHD, Early Child Care Research Network, 1999). Această cercetare a beneficiat

de un eșantion de 1215 femei și copiii lor care au fost urmărite de la naștere, raporturi privind

simptome depresive fiind obținute la una, șase, 15, 24 și 36 de luni. Mamele depresive au fost

comparate cu mame nondepresive. Femeile care prezentau simptome depresive cronice au fost

cele mai puțin sensibile când au fost observate jucându-se cu copiii lor până la vârsta acestora

de 36 de luni.

Într-un studiu cu un eșantion format din 5000 de mame și tați depresivi, simptomele

depresive au fost asociate cu o rată mai scăzută a activităților desfășurate împreună cu copiii, de

genul citit, cântat, relatarea unor povești, diverse jocuri (Paulsen, Dauber & Leiferman, 2006).

Datele au fost obținute pe parcursul a 9 luni în cadrul unui studiu național asupra copiilor și

familiilor acestora (Early Childhood Longitudinal Study). Simptomele depresive au fost

măsurate cu o formă prescurtată a The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale.

Interviuri cu ambii părinți au relevat datele cu privire la sănătatea comportamentelor părinților

și a interacțiunilor dintre părinți și copii.

În anumite studii s-a demonstrat că depresia postpartum prezentă la tați exacerbează

efectele depresiei materne asupra problemelor comportamentale ulterioare ale copiilor, aceasta

doar dacă tatăl a petrecut un timp semnificativ îngrijind copilul în timpul copilăriei timpurii. În

plus, expunerea la un tată nondepresiv nu contracarează efectul depresiei postpartum materne,

în ciuda faptului că tatăl a petrecut o perioadă semnificativă de timp cu copilul (Mezulis, Hyde

2004).

Într-un studiu recent s-a demonstrat că băiețeii sunt mai vulnerabili la nivele înalte

ale simptomelor depresive ale mamelor comparativ cu fetițele, aceștia având interacțiuni mai

dificile cu mamele lor (Weinberg, Olson, Beeghly & Tronick, 2006).

Asupra practicilor de hrănire, somn, vizite la medic, vaccinări

Depresia maternă crește riscul consecințelor negative legate de hrănirea nou-

născutului, inclusiv rate scăzute ale inițierii și menținerii alăptării și dificultăți care apar în

timpul alăptării. În țări subdezvoltate depresia postpartum a fost asociată cu malnutriție

(Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

În cadrul altor studii s-a remarcat faptul că mamele care prezentau simptome ale

PPD erau mai susceptibile să întrerupă alăptarea după o perioadă de 4-16 săptămâni și să

administreze copiilor apă, suc sau cereale ca substitute pentru laptele matern (Fitelson, Kim,

Baker & Leight, 2010).

S-au remarcat de asemenea probleme legate de somn la copiii ai căror mame suferă

de depresie postpartum. Practicile legate de somn asociate cu depresia maternă includ

poziționarea nou-născutului cu fața în jos în loc de poziția recomandată, cea a copilului cu fața

în sus, întins pe spate, dormitul copilului în patul părinților, petrecerea unui timp îndelungat

pentru a adormi nou-născutul, trezitul în timpul nopții mult mai des și pentru perioade mai

lungi. În alte studii, copiii mamelor care prezentau simptome depresive la 4 și 8 săptămâni după

naștere, plângeau des, se trezeau de 3 sau mai multe ori în timpul nopții și dormeau mai puțin

de 6 ore pe zi (Field, 2010).

Într-un studiu pe cohorte, care a utilizat date culese prospectiv ca parte a Naţional

Evaluation of Healthy Steps for Young Children, nou-născuții ai căror mame prezentau

simptome depresive la 2-4 luni după naștere au beneficiat de un număr mare de vizite la

urgențe și au beneficiat de un număr mai mic de servicii preventive inclusiv vizite la medic și

vaccinările care se fac la 2 ani (Field, 2010).

Depresia cronică în rândul mamelor îi expune pe copii la un risc mai mare de a

dezvolta probleme comportamentale și psihopatologii ca tulburări anxioase și afective

(Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

Intervenție/Tratament

Printre tipurile de tratamente utilizate pentru această afecțiune se numără: medicația

antidepresivă, intervențiile hormonale, terapia prin masaj/relaxare, consilierea nondirectivă,

psihoterapia interpersonală, CBT, terapia cu electroconvulsive.

Tratamentul farmaceutic

Printre cele mai folosite antidepresive se numără:

o Antidepresive triciclice (TCAs): Amitriptilină, Clomipramină, Desipramină, Doxepină

o Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRIs): Citalopram, Fluoxetină,

Fluvoxamină, Paroxetină

o Inhibitori de monoaminoxidoză (MAOIs): Moclobemidă, Fenelzină, Tranilcipomină,

Terbutalină

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRIs) sunt de obicei prima alegere

pentru tratarea depresiei postpartum. Majoritatea SSRI-urilor sunt considerate a fi sigure pentru

mamele care alăptează, pentru că trec în lapte în cantități foarte mici.

Tratamentul psihofarmacologic pentru PPD este complicat de riscuri cunoscute și

necunoscute ale medicației asupra laptelui matern. Există puţine studii care să evalueze

eficiența medicației antidepresive pentru PPD, dar dovezile existente sugerează că

medicamentele folosite pentru tratamentul depresiei majore la populația generală este la fel de

eficient în tratarea PPD-ului. Toate medicamentele trec în laptele matern, deși există diferențe

mari între medicamente din acest punct de vedere. Există cazuri raportate de efecte secundare

la copiii hrăniți cu lapte matern în care sunt prezente medicamente antidepresive, dar avantajele

alăptatului ar putea conta mai mult decât riscul expunerii nou-născutului la medicamente.

Riscul pe termen lung al expunerii nou-născuților la medicație prin intermediul laptelui matern

este încă necunoscut.

Referitor la intervențiile hormonale, unele studii sugerează că estrogenul poate fi un

agent eficient în tratamentul și prevenția PPD-ului, dar datele sunt limitate și există considerații

semnificative legate de sănătate care trebuie avute în vedere când vorbim de tratamente

hormonale (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

Intervenții psihologice

O metaanaliză Cochrane a concluzionat în urma evaluării unor studii clinice

controlate că tratamentele psihosociale și cele psihoterapeutice pentru depresia postpartum sunt

eficiente în ameliorarea simptomelor depresive (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010). Dintre

aceste tipuri de intervenții vom prezenta în continuare psihoterapia interpersonală, psihoterapia

cognitiv-comportamentală, consilierea nondirectivă.

Psihoterapia interpersonală

Acest tip de terapie este limitată în timp, dovedită empiric ca fiind eficace în tratarea

depresiei. Are la bază teoriile interpersonale ale lui Harry Stack Sullivan și teoriile

atașamentului dezvoltate de Bowlby și alții și pornește de la ipoteza că pacienții care

experențiază rupturi în relațiile sociale au un risc crescut de a dezvolta depresie. Psihoterapia

interpersonală are ca țintă de intervenție relațiile interpersonale ale pacientului și este

structurată pentru a-l ajuta în modificarea fie a relațiilor, fie a expectanțelor cu privire la

relațiile pe care le are. Acest tip de psihoterapie a fost utilizat și pentru a trata episoade acute de

depresie și ca o măsură pe termen lung de prevenție a depresiei (Stuart & O’ Hara, 1995).

Psihoterapia interpersonală ajută pacienții să se axeze pe 4 arii interpersonale

diferite: tranziția rolurilor, disputele interpersonale, doliu și deficite interpersonale. Odată ce

este finalizată evaluarea, terapeutul și pacientul colaborează pentru a alege o arie specifică de

probleme și încep intervenția pe acea arie. Pentru că este o terapie de scurtă durată, în cadrul

acestui tip de intervenție se poate acoperi doar un număr limitat de probleme pe durat

tratamentului.

Structura ședințelor de psihoterapie interpersonală

În prima ședință, terapeutul trebuie să evalueze simptomele depresiei, să înceapă un

inventar interpersonal și să identifice o arie problematică pe care să-și focuseze tratamentul. În

plus trebuie adresate anumite probleme practice.

Așadar terapeutul trebuie să evalueze dacă simptomele depresive raportate de

pacientă cu depresie postpartum sunt calitativ diferite de cele care sunt așteptate la femei

nondepresive, după naștere. De asemenea terapeutul trebuie să evalueze severitatea

simptomelor, existența ideației suicidare, necesitatea tratamentului medicamentos sau a

internării în spital.

Urmează apoi o secvență dedicată psihoeducației, în care pacienții sunt informați că

suferă de depresie postpartum, că aceasta este o boală legitimă, că alături de depresie, sunt boli

relativ comune, că există tratamente specifice pentru aceste afecțiuni. Oferind un model

medical al depresiei postpartum ajută la eliminarea vinovăție, iar informațiile referitoare la

tratament sunt menite să cultive speranța pacientului pentru recuperare. Etichetarea depresiei ca

postpartum implică că se datorează unei cauze specifice și că este limitată în timp, adică se va

rezolva când se reduc stresorii și pacientul trece prin tranziția desemnată de perioada

postpartum.

Terapeutul plasează simptomele depresive într-un context interpersonal odată cu

începerea inventarului interpersonal. Acesta trebuie să se focuseze în principal pe expectanțele

pe care pacientul le avea înainte de naștere, referitoare în particular la suportul social primit din

partea partenerului de viață, părinților și a celorlalte persoane semnificative. Informațiile

obținute ar trebui să se refere la interacțiunile pacientului cu persoanele semnificative,

expectanțele fiecărei părți implicate în relație, aspectele satisfăcătoare și cele nesatisfăcătoare

ale fiecărei relații și modul în care pacientul ar dori să schimbe în mod ideal relațiile. Ar trebui

colectate informații referitoare și la expectanțele pacientului cu privire la maternitate și la

sentimentele proprii față de copil și relația lor. Esențiale sunt informațiile și cu privire la

pregătirea sarcinii, decursul ei, travaliul și procesul nașterii.

Urmează apoi o secvență în care terapeutul și pacientul lucrează pentru a identifica

o arie problematică specifică. Terapeutul trebuie să ajute pacientul să formuleze problema cât

mai specific cu putință (de exemplu dacă pacienta menționează că dorește mai mult ajutor din

partea soțului ei, terapeutul trebuie să clarifice concret ce tip de ajutor și-ar dori, de exemplu la

curățenia în casă sau la îngrijirea copilului).

După identificarea ariei problematice pe care se va lucra ulterior, terapeutul trebuie

să ofere o scurtă descriere a psihoterapiei interpersonale, care include scopul ei, baza teoretică.

În această etapă sunt descrise pe înțelesul pacientului cele patru arii problematice acoperite în

cadrul acestui tip de terapie. De asemenea se menționează eficacitatea terapiei în tratamentul

depresiei.

Se descrie în continuare rolul pacientului și al terapeutului în cadrul terapiei.

Pacientul va trebui să discute deschis cu terapeutul relațiile sale interpersonale cu persoanele

semnificative și să-și asume responsabilitatea pentru subiectele atinse în cadrul terapiei și să se

implice în mod activ alături de terapeut în rezolvarea problemelor identificate.

Tot în prima ședință se discută în mod explicit contractul stabilit între terapeut și

pacient, limita de 12 ședințe a tratamentului și orarul întâlnirilor.

În ședința a doua se pune accent pe responsabilitatea pacientului de a produce

modificări în cadrul relațiilor sale cu persoanele importante. De asemenea, tot acum se

completează inventarul interpersonal. Aria problematică trebuie acoperită în detaliu, cu scopul

nu numai de a colecta informații, ci și de a identifica problemele exacte existente în relațiile

pacientului (Stuart & O’ Hara, 1995).

În ședințele următoare focusul trebuie să fie pe una sau mai multe dintre cele 4 arii

problematice vizate de terapia interpersonală. De obicei, majoritatea cazurilor de depresie

postpartum pot fi conceptualizate ca tranziție de rol, excepție făcând pacienții care au istoric

psihiatric extensiv.

Tranziția la un alt rol în perioada postpartum este tipic asociată cu nevoia de

acumulare a unor aptitudini noi și de lărgire a ariei de responsabilităţi a pacientului, în timp ce

vechile relații se mențin. Pacienta se vede în poziția în care trebuie să jongleze între diverse

roluri și să facă față diverselor cereri care apar în cadrul relațiilor stabilite odată cu preluarea

diferitelor roluri. Rezultatul cel mai des este o scădere a stimei de sine, alături de confuzia cu

privire la gradul de prioritate care trebuie acordat fiecărei relații și responsabilități.

Scopul în psihoterapia interpersonală este de a ajuta pacientul să-și combine noile

roluri cu cele vechi. Terapeutul trebuie să ajute pacientul să-și exprime emoțiile cu privire la

fiecare rol și să-și exploreze emoțiile ambivalente. Dezvoltarea unei perspective mai echilibrată

ajută pacientul în modificarea expectanțelor și restructurarea priorităților.

Pacientul este ajutat în continuare în rezolvarea problemelor practice prin focusarea

pe o problemă specifică, brainstorming pentru dezvoltarea potențialelor soluții, evaluarea

soluțiilor posibile, implementare unui plan de acțiune și evaluarea rezultatelor. Posibile soluții

ar putea fi cererea ca partenerul să-și asume mai multe responsabilități cu privire la îngrijirea

copilului, scăderea timpului petrecut la locul de muncă sau cererea unui program mai flexibil,

găsirea unei alternative pentru îngrijirea copilului. Mai importantă decât soluția este învățarea

pacientului să-și evalueze relațiile interpersonale și să schimbe ariile pe care le găsește

problematice.

Pacienta este informată de faptul că și partenerul de viață se luptă cu o perioadă de

tranziție la un alt rol, astfel această poate să treacă de la a învinovăți partenerul la a negocia cu

acesta.

Dispute interpersonale

Unul dintre cei mai semnificativi stresori în perioada postpartum este relația cu

partenerul de viață. Reacțiile acestora în perioada postpartum pot fi foarte diferite, existând

grade diferite de ajustare la nou-născut. În cadrul abordării acestei arii, trebuie evaluate în

amănunt expectanțele cu privire la îngrijirea copilului, la rolurile pe care pacienta și partenerul

trebuie să le joace. În evaluare trebuie incluse și alte persoane semnificative ca părinți, socri,

alți copii. Trebuie identificat modul în care au evoluat aceste relații în decursul evoluției

sarcinii, precum și statusul lor înaintea sarcinii (Stuart & O’ Hara, 1995).

Primul pas în rezolvarea acestor dispute interpersonale este diagnosticarea lor,

urmată de utilizarea unei abordări de tip rezolvare de probleme, pacienta fiind ajutată în

elaborarea unui plan de acțiune. În cadrul rezolvării disputelor, expectanțele pacientei sunt

evaluate și s-ar putea să fie necesară scăderea acestora, dezvoltarea unui set de expectanțe mai

echilibrat cu privire la nou născut și găsirea unor noi surse de suport. Pacienta este încurajată să

adopte un rol activ în schimbarea relaţiilor prin schimbarea patternurilor de interacțiune cu

persoana cu care are dispută. În acest moment al terapiei este benefic ca partenerul de viață să

ia parte la una sau două ședințe de terapie pentru a obține informații despre modul de

interacțiune al pacientei, pentru o examinare a unui alt punct de vedere.

Analizarea comunicării

Este o tehnică folosită frecvent în acest tip de terapie pentru depresia postpartum și

disputele interpersonale care apar. Aceasta presupune discutarea unui incident specific din

disputa interpersonală, repetarea dialogului, ceea ce ajută la identificarea modului în care

comunicarea poate fi ambiguă sau poate induce în eroare. Pacientul poate fi ajutat să identifice

asumpțiile incorecte pe care le-a comunicat în mod clar și să identifice asumpțiile pe care le-a

înțeles din comunicarea celorlalți.

Jocul de rol este o formă specifică de analiză a comunicării care s-a dovedit a fi

foarte utilă în a ajuta pacienții să capete insight în interacțiunea cu partenerul de viață.

Inversarea rolurilor ajută pacienta să înțeleagă punctul de vedere al partenerului și să

recunoască că și acesta trece printr-o tranziție de rol.

Doliul

În perioada postpartum pacienții pot avea probleme legate de doliu care coincid cu

venirea pe lume a nou-născutului. Reacțiile de doliu pot apare ca urmare a morții nou-

născutului sau unei persoane semnificative. De asemenea pot apare reacții la doliu întârziate

dacă pacienții au amânat experențierea suferinței apărute odată cu pierderea cuiva drag în

timpul sarcinii.

Scopurile terapeutice legate de această arie problematică includ facilitarea

experențierii doliului și ajutarea pacientului pentru a dezvolta relații care pot înlocui relațiile

pierdute.

Deficite interpersonale

În perioada postpartum relația de atașament dintre mamă și copil este crucială

pentru dezvoltarea sentimentului de securitate și siguranță al copilului. Identificarea deficitelor

interpersonale este foarte importantă, fiind esențial ca mama să fie asistată în dezvoltarea unei

relații apropiate și sănătoase cu copilul ei. Pacientul primește în cazul acestui tip de terapie

informații referitoare la modul în care un copil trebuie îngrijit, dar îi este recomandată și

asistența unui specialist, în timp ce terapeutul încearcă să ajute la dezvoltarea de către pacient a

unor abilități de relaționare și la găsirea de noi surse de sprijin.

CBT

CBT-ul în cazul depresiei postpartum se focusează pe modificarea patternurilor de

gândire disfuncțională și pe realizarea de schimbări comportamentale care să mărească

capacitatea de coping și să reducă distresul emoțional.

S-au realizat diverse studii pentru a evalua eficacitatea CBT-ului cu sau fără

compararea acestuia cu alte intervenții pentru PPD.

Într-un studiu clinic controlat, 87 de femei cu PPD au fost împărțite în 4 grupe

experimentale conform unui design factorial, în funcție de tipul de terapie de care beneficiau: o

ședință de consiliere bazată pe principii CBT, 6 ședințe de de consiliere bazată pe principii

CBT, tratament cu fluoxetină sau placebo. Toate grupele experimentale au înregistrat o

ameliorare semnificativă a simptomelor depresive. Femeile care au beneficiat de 6 ședințe de

consiliere au înregistrat o descreștere mai mare a simptomelor depresive comparativ cu cele

care au beneficiat de numai o ședință de consiliere.

6 ședințe de consiliere plus placebo au fost la fel de eficiente ca și un tratament

compus din o ședință de consiliere CBT și fluoxetină, dar beneficiul nu a crescut în cazul

pacientelor care au primit 6 ședințe combinate cu administrarea de fluoxetină.

Trebuie menționat faptul că ședințele de consiliere au fost oferite de persoane

nonspecializate care au primit o pregătire de scurtă durată în acest sens, iar 6 ședințe de

consiliere CBT nu exemplifică o reprezentare standard a tratamentului.

Au mai fost elaborate studii de acest gen care susțin faptul că intervențiile CBT

sunt de ajutor în tratarea PPD-ului, dar nu susțin un beneficiu adițional al CBT-ului în

combinație cu farmacoterapia și nu clarifică existența unui beneficiu specific al CBT-ului

comparativ cu alte tratamente.

Consilierea nondirectivă

Comparate cu psihoterapia interpersonală sau terapia cognitiv-comportamentală,

intervențiile psihosociale sunt nestructurate, nu au protocoale și includ consilierea nondirectivă

și suportul grupului de apartenență (peer support).

Consilierea nondirectivă, cunoscută și sub numele de consiliere centrată pe persoană

este bazată pe utilizarea ascultării active, empatice și non-judgemental și acordarea sprijinului

și suportului necesar pentru a trece peste perioada dificilă în care se află pacientul.

Terapia cu electroconvulsive

Această terapie este o opțiune pentru pacientele care nu răspund la medicația

antidepresivă sau care au simptome psihotive severe. Datele referitoare la această populație

sunt limitate.

Un studiu restrâns pe 5 femei care au primit terapie cu electroconvulsive pentru

depresie postpartum persistentă a raportat o rată a remisiunii de 100%. Pe lângă preocuparea

pentru anestezie și alăptat, utilizarea ECT pentru PPD nu diferă de uzul său pentru depresia

majoră. Agenții folosiți pentru anesteziere sunt în general metabolizați rapid, iar riscul

trasmiterii în laptele matern poate fi minimizat prin sincronizarea corespunzătoare a alăptării.

Stimularea magnetică transcranială repetată

Într-un studiu publicat în 2010, 9 femei care nu urmau tratament cu antidepresive au

participat la 20 de ședințe de stimulare magnetică transcranială a cortexului prefrontal

dorsolateral stâng timp de 4 săptămâni. Simptomatologia depresivă și alte aspecte au fost

evaluate la începutul tratamentului și pe parcursul lui, precum și la un follow-up de 6 luni.

Instrumentele folosite au fost Hamilton Rating Scale for Depression-24itemi (HRSD-24),

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS), Inventory of Depressive Symptomatology- Self

Report (IDS-SR), Clinical Global Impressions-Severity (CGI- S). Evaluările au fost efectuate la

începutul intervenției, la sfârșitul săptămânii a doua, la sfârșitul săptămânii a patra și la un

follow-up de 180 de zile.

Rezultatele atestă o scădere a simptomelor depresive în săptămâna a doua a

tratamentului. După 6 luni, dintre cele opt femei a căror depresie a intrat în remisiune, la șapte a

rămas în remisiune, fără nevoia unei intervenții psihiatrice ulterioare, fără adăugarea de

medicație (Garcia, Flynn, Pierce & Caudle, 2010).

Alte intervenții nonfarmacologice care au fost folosite în tratamentul PPD-ului

includ bright light therapy, acupunctură, masaj, suplimentarea cu acizi rași Omega 3 și

exercițiul fizic. Date cu privire la eficiența acestor intervenții în a reduce simptomele depresive

ale mamelor cu PPD sunt limitate, dar ele prezintă risc scăzut și pot avea beneficii legate de

sănătate pentru mamă și copil.

Prevenţia PPD

Pornind de la efectele adverse pe care depresia postnatală le are, prevenţia acestei

tulburări a devenit un domeniu tot mai studiat în ultimii ani. Deşi cauzele depresiei postpartum

nu sunt pe deplin înţelese, anumiţi factori corelează cu riscul crescut de a dezvolta această

tulburare. Între aceştia se numără vulnerabilităţile genetice, schimbările hormonale, stresorii,

suport social deficitar, deficite nutriţionale, schimbări în cadrul somnului şi a ritmului circadian

şi scăderi ale activităţii fizice.

Intervenţiile preventive încorporează strategii care (1) reduc posibilitatea dezvoltării

unei tulburări (prevenţie primară), (2) întrerup sau încetinesc progresul unei tulburări prin

detecţia şi tratamentul ei într-o fază incipientă (prevenţie secundară) sau (3) încetinesc

progresul unei tulburări şi reduc dizabilitatea unei tulburări deja instalate (prevenţie terţiară).

Particularizată pentru depresia postpartum, prevenţia primară reduce vulnerabilitatea la această

tulburare, prevenţia secundară reduce severitatea şi durata simptomelor atunci când tulburarea

debutează, iar prevenţia terţiară îmbunătăţeşte funcţionarea, relaţiile şi prognosticul pentru

femeile care au această tulburare şi pentru copilul lor.

Pentru alcătuirea unui program de intervenţie trebuie luată în considerare

interacţiunea complexă dintre factorii biopsihosociali şi variaţiile care apar la nivel individual.

Astfel, standardele pentru dezvoltarea unei intervenţii preventive în cadrul depresiei postpartum

ar trebui să includă:

• determinarea acurateţei predictive a procedurilor de screening, astfel încât femeile

vulnerabile să poată fi identificate

• conștientizarea faptului că unele proceduri de screening vor exclude unele femei care

ulterior vor dezvolta depresie postpartum.

• dezvoltarea unor intervenţii care sunt suficient de scurte încât să fie acceptate de

pacient, dar suficient de lungi încât să aibă efecte de durată, să fie uşor friendly şi să nu fie prea

costisitoare.

• să evalueze rezultatele prin monitorizare regulate şi follow-up

• să recunoască că lipsa complianței şi că participarea activă a pacientului sunt

probleme majore şi că cei care nu se implică sau tind să se retragă sunt cei care sunt cel mai

puternic predispuşi la risc.

Evaluarea riscului pentru depresia postnatală

Identificarea timpurie a femeilor care sunt la risc pentru a dezvolta această tulburare

este crucială pentru a realiza o prevenţie eficace. Astfel, în absenţa unui instrument de

screening universal validat, interviul clinic este cea mai bună strategie de identificare a femeilor

eligibile pentru prevenţia primară. Printre elementele cheie ale acestui interviu se numără:

- istoricul episoadelor depresive, incluzând şi episoadele postpartum

- istoricul de simptome disforice premenstruale

- istoricul familial de depresie

- stresori curenţi şi din trecut

- inventar al suportului social disponibil, în special al acelora care sunt disponibili

pentru a contribui la îngrijirea nou-născutului.

- atitudinile pacientului faţă de sarcină şi faţă de schimbările de rol, precum şi

expectantele proprii faţă de sine, ca mama

În ceea ce priveşte măsurarea riscului pentru eligibilitatea pentru prevenţie

secundară sau terţiară, un element cheie este detectarea timpurie şi eficientă a depresiei

perinatale. Cele mai frecvente două instrumente, care au fost validate pe populaţia perinatală

sunt Edinburgh Postnatal Depression Scale şi Patient Health Questionnaire-9.

În funcţie de factorii de risc menţionaţi ulterior şi depinzând de care din ei trebuie

întăriţi pentru fiecare pacient în parte, literatura de specialitate clasifică intervenţiile în mai

multe categorii: medicamentaţie antidepresivă, intervenţii psihoterapeutice, întărirea suportului

social, reducerea şi managementul stresului, psihoeducației şi destigmatizare, îmbunătăţiri ale

dietei, exerciţiilor fizice, a igienei somnului, planning familial.

Medicaţia antidepresivă

Această formă de prevenţie este indicate pentru femeile cu un istoric de episoade

depresive majore care au răspuns la medicaţie. Studiile randomizate indică faptul că există o

reducere semnificativă în recurența episoadelor de depresie majoră atunci când a fost folosită

sertralina, dar nu şi când a fost folosită nortriptilina. Încă este considerat a fi neclar dacă situaţia

stă astfel pentru că studiul cu cu nortriptilina a folosit un eşantion mic sau dacă agenţii

inhibitori ai recaptării serotoninei sunt mai eficienţi decât antidepresivele triciclice în ceea ce

priveşte prevenţia depresiei postpartum

Atunci când este luată în considerare folosirea preventive a antidepresivelor în cazul

femeilor asimptomatice, o întrebare cheie este când anume să se înceapă administrarea. În cazul

studiilor cu sertralina, s-a observat că începerea administrării medicaţiei imediat după naşterea

fătului este eficientă. Problema apare însă atunci când episoadele depresive apar în timpul

sarcinii. Datele epidemiologice indică faptul că riscul de recurență al episoadelor depresive

majore apărute perinatal este de 68%. Pentru a determina dacă se începe folosirea

antidepresivelor în timpul sarcinii este necesar să se pună în balanţă riscurile datorate

recăderilor şi efectele medicamentaţiei asupra mamei şi asupra fătului.

În ceea ce priveşte folosirea medicaţiei după naşterea fătului şi impactul acesteia

asupra laptelui matern, analizele conclud că sertralina, paroxetina şi nortriptilina duc la nivele

slab decelabile ale serumului fătului. Sertralina are efecte minime sau absente în transportul

central de serotonină la nivelul fătului.

Aşadar, trebuie să se pună în balanţa riscul expunerii fătului la PPD a mamei şi

riscurile aduse de folosirea antidepresivelor.

Psihoterapia

În ceea ce priveşte psihoterapia ca formă de prevenţie a dezvoltării depresiei

postpartum, studiile indică două forme de psihoterapie care au efect profilactic.

Terapia interpersonală, particularizată pentru această tulburare, are ca focus primar

trecerea cu succes prin tranziţia de rol şi negocierea efectivă pentru suport.

Terapia cognitiv-comportamentală nu s-a găsit în totalitatea ei ca fiind eficientă

pentru prevenţia depresiei postpartum. Datele sugerează că cele mai eficiente strategii CBT se

focalizează asupra modificărilor credinţelor iraţionale cu privire la statutul idealistic al mamei

şi la modificarea expectantelor cu privire la acest nou rol. Alte strategii eficiente sunt

îmbunătăţirea abilităţilor de rezolvare de probleme, activarea comportamentală şi terapia

cognitivă mindfulness-based.

Suportul social

Insuficiența suportului social este un predictor pentru simptomele depresive

postpartum într-un număr variat de contexte culturale. Mai degrabă decât cantitatea de suport

social primit, suportul perceput şi nevoia percepută a femeii pentru suport reprezintă predictori

robuşti ai reducerii riscului de a dezvolta depresie postpartum. Suportul social perceput

acţionează ca tampon asupra depresiei postpartum, reducând stresul perceput şi crescând

răspunsurile adaptative la stres.

Majoritatea studiilor asupra suportului social natural indică efectul profilatic al

acestuia. Suportul emoţional reciproc din partea unui partener joacă de asemenea un rol

important. Ceea ce este însă mai puţin clar este dacă suportul social administrat profesional este

eficient pentru prevenirea depresiei. Studiile indică rezultate mixte, majoritatea nereuşind să

arate efect preventiv pe termen scurt şi niciunul care să demonstreze efecte susţinute, pe termen

lung. Totuşi, aceste studii au avut dezavantajul că au aut putere statistică mică.

Cea mai eficientă strategie însă implică învăţarea femeilor să-şi activeze propriile

reţele sociale, mai degrabă decât a oferi suport direct.

Nutriţie

Anumiţi nutrienţi sunt esenţiali pentru biosinteza şi pentru funcţionarea normală a

monoaminelor neurotransmițătoare. Printre aceştia, deficitele de acizi graşi omega-3, de acid

folic, de vitamina B12 şi de vitamina D au fost asociate cu risc crescut de dezvoltare a depresiei

postpartum. Ingerarea acestor nutrienţi se afla sub medie în cadrul femeilor însărcinate din

Statele Unite, conform studiilor.

O analiză a studiilor conduse în 23 de țări a arătat că nivele crescute de omega-3

găsite în laptele matern, precum şi consumarea de peşte şi fructe de mare prezic rate scăzute ale

depresiei postpartum.

Nivele scăzute ale acidului folic sunt asociate cu ocurența, severitatea şi durata

crescută a simptomelor depresive majore şi cu răspuns scăzut la medicaţia antidepresivă.

Deficienţa de fier este de asemenea corelată cu depresia postnatală, însă nu există

studii care să indice faptul că asimilarea necesară a fierului previne instalarea tulburării.

Activitatea fizică

Studiile pe animale indică faptul că exerciţiile aerobice protejează neuronii de

efectul toxic al stresului, rezultând în comportamente nondepresive. Deşi încă nu este clar dacă

acest efect protectiv apare şi la oameni, studiile recente sugerează că nivele crescute ale

activităţii fizice din timpul sarcinii pot reduce riscul dezvoltării depresiei. Colegiul American

de Obstetrică şi Ginecologie recomandă cel puţin 30 de minute de exerciţii pe zi. Multe femei

însărcinate îşi reduc activitatea fizică cu mult sub nivelul recomandat, apelând la acuze precum

disconfortul şi insecuritatea cu privire la exerciţii în timpul sarcinii. Clinicienii pot aduce suport

aici prin demitizarea activităţilor fizice ca fiind periculoase în timpul sarcinii, prin ajutarea

pacientelor să-şi realizeze un plan realist şi prin contribuirea la luarea unui angajament.

Somnul şi ritmul circadian

Tulburările de somn reprezintă unul dintre cei mai puternici predictori ai depresiei

postpartum. Cauzele acestor tulburări pot surveni din dificultatea de a adormi după trezirile din

timpul nopţii, din oportunităţile insuficiente de sieste din timpul zilei, din factorii de mediu care

contribuie la aceste probleme. Alte cauze pot fi alterările hormonale din timpul perinatal, mai

exact, tulburări ale ritmului diurn de cortizol şi melatonină. Studiile arată ca intervenţia la

nivelul restabilirii unui pattern normal de somn corelează cu risc scăzut de dezvoltare al

depresiei. Aceste intervenţii vizează evitarea stimulantelor înainte de culcare (cafeina, nicotina,

medicamente activatoare), modificări ale mediului care să conducă spre somn (zgomot redus,

lumina scăzută), învăţarea şi practicarea de tehnici de relaxare şi self-soothing, sieste în timpul

zilei.

Factori de risc Intervenţii

Vulnerabilitate biologică Medicamentaţie antidepresivă

Stress Terapie cognitiv-comportamentala

cu focalizare pe expectante realiste,

managementul stresului, metode de

relaxare, abilităţi de rezolvare de

probleme

Suport social insuficient Terapie interpersonală cu focalizare

pe negocierea suportului necesitat

Deficienţe nutriţionale Educaţie şi consiliere nutriţională

Suplimente specifice indicate (n-3

EFA, acid folic, fier, B12)

Activitate fizică insuficientă Educaţie despre activitatea fizică

perinatala

Suport în facilitarea găsirii unui

standard realist de a creşte nivelul

activităţii fizice

Deprivarea de somn Educaţiei despre igiena perinatala a

somnului

Medicaţie dacă e nevoie

Planning familial Suport psihoterapeutic în ceea ce

priveşte asertivitatea şi comunicarea

eficienţa cu partenerul

În concluzie, prevalența depresiei postpartum şi riscurile asociate acesteia sugerează

necesitatea găsirii unor strategii eficiente de prevenţie. Acestea ar trebui să devină o prioritate

pentru investigaţiile clinice şi pentru iniţiativele de sănătate publică. Până în momentul de faţă,

puţine studii au puterea statistică de a generaliza eficacitatea efectelor preventive. Deoarece

vulnerabilitatea la depresia postnatală pare a fi multifactorială, se presupune că intervenţiile ar

trebui să reprezinte combinaţii de strategii care să vizeze vulnerabilităţi diverse.

Bibliografie:

Andersson, L., Sundstrom-Poromaa, I., Wulff, M., Astrom, M., Bixo, M. (2006), Depression and

anxiety during pregnancy and six months postpartum: a follow-up study. Acta Obstet. Gynecol.

Scand. 85, 937–944.

Beardslee WR, Versage EM, Gladstone TRG. Children of affectively ill parents: a review of the past

10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1998; 37:

1134–1141. [PubMed: 9808924]

Beck, C.T., 1996. A meta-analysis of predictors of postpartum depression. Nurs. Res. 45, 297–303.

Beck, C.T., 2001. Predictors of postpartum depression: an update. Nurs. Res. 50, 275–285.

Beck, C.T., 2002. Revision of the Postpartum Depression Predictors Inventory. J. Obstet. Gynecol.

Neonatal Nurs. 31, 399–400.

Cox, J. L. (1983). Postnatal depression: a comparison of African and Scottish women. Social

Psychiatry, 18, 25-28.

Dennerstein, L., Leherr, P., & Riphagen, F. (1989). Postpartum depression-risk factors. J Psychosom

Obstet Gynaecol, 10, 53-67.

Dennis CL, Creedy D. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum

Dennis CL, McQueen K. Does maternal postpartum depressive symptomatology influence infant

feeding outcomes? Acta Paediatrica 2007;96:590–594. [PubMed: 17391475]

depression and depressive symptoms, Journal of Affective Disorders 91, 97–111

depression. Cochrane Database System Review 2004; 1 8:11–34.

depression:identification of women at risk. British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 107, 1210-

1217.

Dulude, D., Bélanger, C., Wright, J., Sabourin, S. (2002), High-risk pregnancies, psychological

distress, and dyadic adjustment. J. Reprod. Infant. Psychol. 20, 101–123

Evans, J., Heron, J., Francomb, H., Oke, S., Golding, J. (2001), Cohort study of depressed mood

during pregnancy and after childbirth. Br. Med. J. 323, 257–260.

Field T. Postpartum Depression Effects on Early Interaction, Parenting and Safety Practices: A

Review. InfantBeav.Dev.2010 February; 33 (1): 1

Field T. Prenatal Depression Effects on the fetus and neonate. Emotional Development 2006: 317-339.

Figueiredo, B., Conde, A. (2011), Anxiety and depression symptoms in women and men from early

pregnancy to 3-months postpartum: Parity differences and effects, Journal of Affective

Disorders 132, 146–157

Fitelson E, Kim S, Baker A & Leight K. Treatment of postpartum depression: clinical, psychological

and pharmacological options. International Journal of Women’s Health 2011: 31-14.

Forman, D. N., Videbech, P., Hedegaard, M., Salvig, J. D., & Secher, N. J. (2000). Postpartum

Garcia KS, Flynn P, Pierce KJ & Caudle M. Repetitive transcranial magnetic stimulation treats

postpartum depression. Brain Stimulation 2010; 3: 36-41.

Halbreich, U., Karkun, S. (2006), Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum

Herrera E, Reissland N, Shepherd J. Maternal touch and maternal child-directed speech: effects of

depressed mood in the postnatal period. Journal of Affective Disorders 2004; 81:29–39.

[PubMed:15183597]

J. Jo Kim, PhD; Trent E. J. Gordon, MS; Laura M. La Porte, MA, LSW;

J.Reprod Infant Psychol., 10, 205-217.

Marci Adams, Jessica M. Kuendig, Richard K. Silver, The utility of maternal depression screening in

the third trimester, 2008

Matthey, S., Barnett, B., Ungerer, J., Waters, B. (2000). Paternal and maternal depressed mood during

the transition to parenthood. J. Affect. Disord. 60, 75–85.

Miller, L. , LaRusso, E., Preventing Postpartum Depression, 2011

Navarro, P., García-Esteve, L., Ascaso, C., Aguado, J., Gelabert, E., Martín-Santos, R. (2008), Journal

of Affective Disorders 109, 171–176

NICHD Early Child Care Research Network. Chronicity of maternal depressive symptoms, maternal

sensitivity, and child functioning at 36 months. Developmental Psychology 1999; 35:1297–

1310. [PubMed: 10493655]

Non-psychotic psychiatric disorders after childbirth: Prevalence and comorbidity in a community

sample

O'Hara, M.W., Schlechte, J.A., Lewis, D.A., Varner, M.W., 1991. Controlled prospective study of

postpartum mood disorders: psychological, environmental, and hormonal variables. J. Abnorm.

Psychology 100, 63–73.

O'Hara, M.W., Swain, A.M., 1996. Rates and risk of postpartum depression—a meta-analysis. Int.

Rev. Psychiatry 8, 37–54.

Patel, V., Araya, R., de Lima, M., Ludermir, A., & Todd, C. (1999). Women, poverty and common

mental disorders in four restructuring societies. Soc.Sci.Med., 49, 1461-1471.

Patel, V., Rodrigues, M., & DeSouza, N. (2002). Gender, poverty, and postnatal depression: a study of

mothers in Goa, India. American Journal of Psychiatry, 159, 43-47.

Paulson JF, Dauber S, Leiferman JA. Individual and combined effects of postpartum depression on

parenting behavior in mothers and fathers. Pediatrics 2006; 118:659–668. [PubMed: 16882821]

Pearlstein,T., Howard,M., Salisbury, A., Zlotnick, J, Postpartum Depression, 2008

Phillips, J., Sharpe, L. , Matthey, S., Validation of the subscales of the Edinburgh Postnatal Depression

Scale in a sample of women with unsettled infants, Journal of Affective Disorders 118 (20 09)

101 –112

Pope, S., 2000. Postnatal Depression: A Systematic Review of Published Scientific Literature to 1999.

NHMRC, Canberra.

Reck, C., Stehle, E., Reinig, K., Mundt, C. (2009), Maternity blues as a predictor of DSM-IV

depression and anxiety disorders in the first three months postpartum, Journal of Affective

Disorders 113, 77–87

Reissland N, Shepherd J, Herrera E. The pitch of maternal voice: a comparison of mothers suffering

from depressed mood and non depressed mothers reading books to their infants. Journal of

Child Psychology and Psychiatry 2003;44:255–261. [PubMed: 12587861]

Roberston, E., Grace, S., Wallington, T., Stewart, D.E., 2004. Antenatal risk factors for postpartum

depression: a synthesis of recent literature. Gen. Hosp. Psych. 26, 289–295.

Steward, D.E., Robertson, E., Dennis, C. , Postpartum depression: literature review of factors and

interventions, 2003, University Health Network Women’s Health Program 2003, pg. 110- 122

Stuart S, O’ Hara MW. Interpersonal Psychotherapy for Postpartum Depression. The Journal of

Psychotherapy Practice and Research 1995; 4:18-29.

Teixeira, C., Figueiredo, B., Conde, A., Pacheco, A., Costa, R. (2009). Anxiety and depression during

pregnancy in women and men. J. Affect. Disord. 119, 142–148.

Thorpe, K. J., Dragonas, T., & Golding, J. (1992). The effects of psychological factors on the mother's

emotional well-being during early parenthood:A cross-sectional study of Britain and Greece.

Weinberg MK, Olson KL, Beeghly M, Tronick EZ. Making up is hard to do, especially for mothers

with high levels of depressive symptoms and their infant sons. Journal of Child Psychology and

Psychiatry 2006; 47:670–683. [PubMed: 16790002]