curs tsa psi medability

TULBURĂRILE DE SPECTRU AUTISTSuport curs - varianta pentru tipărire

Autori

Clinica de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia” Bucureşti

Prof. Dr. Iuliana Dobrescu

Dr. Simona Macovei

Proiect cofinanțat din Fondul Social European, prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013 “Investește în oameni!”

Curs furnizat de Fundatia Romanian Angel Appeal, sub coordonarea Universității de Medicină și Farmacie

«Grigore T.Popa » Iași, cu acreditarea Colegiului Medicilor din România

www.tsa.medability.ro

2Proiect cofinanțat din Fondul Social European, prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013 “Investește în oameni!”

Tulburările pervazive de dezvoltare (TPD) reprezintă un grup de tulburări neuropsihiatrice caracterizate printr-o deteriorare calitativă severă în diverse arii de dezvoltare: aptitudini de interacţiune socială reciprocă, aptitu-dini de comunicare şi prezenţa unor comportamente, activităţi sau interese stereotipe. Deteriorările calitative sunt clar deviante în raport cu nivelul de dezvoltare sau cu vârsta mintală a individului. Aceste tulburări sunt vizibile de regulă încă din primii ani de viaţă.

TPD conform ICD-10 (1992)Din 1992, conceptul de TPD cuprinde conform ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision – Clasificarea Tulburărilor Mintale şi de Comportament, elaborată de OMS şi utilizată în întreaga lume pentru a codifica oficial maladiile):

1. autismul,

2. autismul atipic,

3. sindromul Asperger,

4. sindromul Rett,

5. alte tulburări dezintegrative ale copilăriei,

6. tulburarea hiperchinetică asociată cu întârziere mintală şi mişcări stereotipe,

7. alte tulburări TPD şi TPD nespecificate.

TPD conform DSM-IV-TR (2000)În DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision of 4th Edition) secţiunea Tulburărilor pervazive de dezvoltare cuprinde:

1. Tulburarea autistă,

2. Tulburarea Asperger,

3. Tulburarea Rett,

4. Tulburarea dezintegrativă a copilăriei,

5. Tulburarea pervazivă de dezvoltare fără altă specificaţie (PDD-NOS: Pervasive Developmental Disorder - Not Otherwise Specified - sau Autism atipic).

Tulburările de spectru autist (TSA) sunt un grup de tulburări incluse în TPD. Termenul a fost introdus de Wing şi Cohen pentru a acoperi mai multe nivele de severitate, dar care au toate în comun deficitul de comunicare, interacţiune socială şi deficitul imaginativ (Hershel et al, 2003). La această terminologie aderă şi

medicii specialişti în Psihiatrie Pediatrică din cadrul Clin-icii de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia” Bucureşti.

Termenul tulburare de spectru autist implică faptul că tulburările incluse împart caracteristici comune, dar au de asemenea şi caracteristici unice care le diferenţiază. Severitatea deficitelor variază între cele 3 entităţi diag-nostice şi la nivelul fiecărui individ diagnosticat cu TSA.

TSA este o tulburare heterogenă, cu multiple caracter-istici fenotipice asociate, caracterizată prin deteriorare calitativă a interacţiunii sociale, a limbajului folosit ca mijloc de comunicare, comportamente şi interese stereotipe, restrânse şi repetitive, cu debut înainte de vârsta de 3 ani.

TSA includ:

1. Tulburarea autistă

2. Tulburarea Asperger

3. PDD-NOS (Autismul atipic).

Tulburarea autistă (Autismul infantil)Tulburarea autistă (autismul infantil): tulburare neuropsihică caracterizată prin deteriorare calitativă în interacţiunea socială, deteriorări calitative în comu-nicare şi prezenţa unor pattern-uri stereotipe şi repeti-tive restrânse de comportament, preocupări şi activităţi. Simptomatologia debutează în primii 3 ani de viaţă.

Tulburarea (Sindromul) AspergerTulburarea (Sindromul) Asperger este o tulburare pervazivă de dezvoltare care se caracterizează printr-o afectare a comportamentului social, a interacţiunii so-ciale, prin existenţa unor preocupări şi interese restric-tive, stereotipe, specifice autismului; aceşti copii au un nivel bun din punct de vedere al funcţionării cognitive şi al dezvoltării limbajului, cu caracteristici specifice vârstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectivă, de exprimare a reciprocităţii emoţionale, de comunicare empatică.

Autismul atipic (PDD-NOS)Diagnostic ce se utilizează când există o deteriorare severă şi pervazivă în dezvoltarea interacţiunii sociale reciproce sau a aptitudinilor de comunicare nonverbală sau verbală ori când sunt prezente comportamente, interese şi activităţi stereotipe, dar nu sunt întrunite criteriile pentru o tulburare pervazivă de dezvoltare specifică, pentru schizofrenie, pentru tulburare de per-sonalitate schizotipală ori pentru tulburarea de person-alitate evitantă.

I. DEFINIŢII; TERMINOLOGIE


II. EVOLUŢIA ISTORICĂ A CONCEPTULUI

1911- BleulerEugen Bleuler foloseşte pentru prima dată termenul de AUTISM pentru a desemna o “tulburare particulară din schizofrenie”.

1926 - SsucharewaEva Ssucharewa descrie în lucrarea sa “Die schizoiden Psychopathen im Kindesalter” 6 băieţi cu PSIHOPATIE SCHIZOIDĂ.

1943 - KannerLeo Kanner descrie în lucrarea sa „Autistic disturbances of affective contact” 11 copii ale căror principale carac-teristici erau: • incapacitate de a relaţiona adecvat cu celelalte persoane, • incapacitate de a utiliza limbajul în scopul comunicării, • fascinaţie ciudată pentru unele obiecte, • dorinţă obsesivă de a menţine lucrurile în același fel. El denumeşte această tulburare „Autism infantil timpu-riu” şi face distincţia de schizofrenie, tulburare în care erau încadraţi în mod obişnuit aceşti copii.

1944 - AspergerHans Asperger descrie în lucrarea sa “Die autistichen Psychopathen im Kindesalter” 4 băieţi, diferiţi de autiştii lui Kanner deoarece erau mai inteligenţi şi aveau limba-jul bine dezvoltat.

1971 - ICD-9ICD-9 include tot la categoria Psihoze cu debut în copilărie subgrupurile: Autism Infantil, Psihoză dezintegrativă şi altele.

1972-1978 - RutterMichael Rutter a prezentat criteriile esenţiale ale Autis-mului infantil şi l-a diferenţiat de Psihoza schizofrenică din copilărie sau de altă psihoză. El a elaborat 4 criterii de diagnostic: • debut înainte de 30 de luni, • insuficienţă profundă a capacităţii de a dezvolta

relaţii sociale, • întârziere în dezvoltarea limbajului sau limbaj deviat

care afectează înţelegerea • ritualuri, stereotipii și compulsii.

1980 - DSM-IIIAutismul a fost recunoscut pentru prima dată ca fiind distinct de schizofrenie. DSM-III include Autismul infantil

la capitolul TPD (Pervasive Developmental Disorders, PDD). DSM-III introduce termenul de „pervaziv” pentru a sublinia natura serioasă şi caracterul invadant al acestei tulburări, care apare în procesul de dezvoltare al copilu-lui, afectând atât comportamentul cât şi înţelegerea, limbajul, jocul şi relaţiile sociale. În DSM-III R termenul de Autism a fost înlocuit cu cel de Tulburare autistă (1987).

1981 - WingLorna Wing descrie în lucrarea sa “Asperger’s syndrome: A clinical account” 34 de copii cu următoarea triadă de simptome: • deficit de interacţiune socială, • deficit de comunicare • deficit al activităţii imaginative.

1992 - ICD-10ICD-10 include şi Tulburarea Asperger în sistemul de clasificare. Se utilizează denumirea de TPD (Autismul infantil, Autismul atipic, Sindromul Rett, Tulburarea dezintegrativă a copilăriei, Sindromul Asperger).

2000 - DSM-IV TRDSM-IV adoptă acelaşi clasificare ca ICD-10, apoi DSM-IV-TR adaugă acestor tulburări a 5-a formă: Tulburarea pervazivă de dezvoltare fără altă specificaţie (PDD-NOS sau autismul atipic).

2002 - Wing, CohenSe introduce termenul de Tulburare de Spectru Autist.

2005 - MilesMiles descrie Autismul Complex şi Autismul Esenţial, cu grade de severitate şi prognostic diferite. Astfel copiii cu Autism Complex (20% din totalul formelor de au-tism) prezintă microcefalie, anomalii morfogenetice, coeficient de inteligenţă (IQ) mic, anomalii EEG sau crize epileptice, anomalii RMN şi prognostic mai sever datorită anomaliilor asociate. Pentru cei cu Autism Esenţial prognosticul este mai bun, au un IQ mai mare şi mai puţine crize epileptice.

*

* *

Sumarul evoluţiei conceptelor e prezentat în Anexa 1.


Tulburarea de Spectru Autist a devenit în ultimii 10 ani un subiect de larg interes, atât pentru clinicie-nii şi cercetătorii în domeniu, cât şi pentru publicul larg, datorită creşterii extraordinare a prevalenţei şi incidenţei.

Unii autori vorbesc chiar despre o „epidemie de autism” care nu poate fi explicată în totalitate de creşterea conştientizării acestei aceastei tulburări în rândul părinţilor – care se adresează precoce medicului – sau

de modificarea criteriilor de diagnostic, cu definirea Autismului ca o tulburare de spectru care include mai multe nivele de funcţionare (Koyama, A.).

Date din studii anuale 1967-2005Se remarcă o creştere alarmantă în ultimii 8-10 ani : în perioada 1967-1997 datele de prevalenţă variază între 1,9/10.000-13,5/10.000, iar începând cu anii 2000 variază între 40-60/10.000.

III. EPIDEMIOLOGIE

Studiu anual Prevalenţa Criterii de diagnosticLotter, 1967, UK 4,5 / 10.000 Kanner 1943Reffert, 1970, USA 2,5 / 10.000 Kanner 1943Wing et al, 1976, UK 4,8 / 10.000 Kanner 1943Steinhausen et al, 1980, GERMANIA 1,9 / 10.000 Rutter 1978Gillberg, 1984 4,0 / 10.000 DSM-III 1980Suedia 1991 9,5 / 10.000 DSM-III-RBryson et al, 1988, CANADA 10,0 / 10.000 DSM-III-R 1987Sugiyama, Abe, 1988, JAPONIA 13,9 / 10.000 DSM-III 1980Ritvo et al, 1989, SUA (Utah) 4,0 / 10.000 DSM-III 1980Fombonne et al, 1997, FRANŢA 5,3 / 10.000 ICD 10Studii japoneze 13 / 10.000 DSM-IVFombonne et al, 2003, USA 60 / 10.000 DSM-IVRutter, 2005, UK 60 / 10.000 DSM-IVFombonne et al, 2003, USA 60 / 10.000 DSM-IVRutter, 2005, UK 60 / 10.000 DSM-IV

Tabelul 1. Epidemiologia autismului (CAMPBELL,1996 şi VOLKMARK,2000, citaţi de Dobrescu I, 2010

Tulburare Prevalenţa

Autism clasic 0,1% din populaţia generalăTSA 0,3-0,7 % din populaţia generalăTulburare Asperger 0,2-0.5% din populaţia de vârstă

şcolarăTulburare Rett 5-15 fete la 100.000Tulburare dezintegrativă a copilăriei 1-4 din 100.000

Tabelul 2. Prevalenţa TPD în populaţia USA (Hilt et al, 2006)

Anul TSA Autism

1991-1992 3,5/10.000 2,7/10.000

1995-1996 13,1/10.000 4,3/10.000

Tabelul 3. Incidenţa TSA şi autismului între 1991-1996 (Powell et al, 2000

Studii recentePrevalenţa după noile studii este de 40 de ori mai mare decât în studiile mai vechi. Astfel, un studiu citat de Hilt et al în 2006, efectuat după criteriile DSM-IV, raportează în SUA:

Într-un studiu efectuat în 2000 de către Powell şi colaboratorii se raportează o creştere a incidenţei cu 37% per an:


RomâniaÎn România singurul studiu a fost efectuat în perioada 1981-1984. Rezultatele au fost publicate parţial în 1999 şi apoi in-tegral în 2001 de psiholog Dr. Maria Grigoroiu Şerbănescu (proiectul Centaur). Acesta priveşte tulburările psihice şi neurologice la copii şi adolescenţi şi a utilizat criteriile DSM-III.

Sex ratioRaportul băieţi/fete este de 2,6/1. Alte studii raportează o rată de 4/1. Incidenţa autismului este mai mare la băieţi decât la fete, însă fetele sunt mult mai sever afectate şi au un scor de inteligenţă mai mic.

Factori socio-economiciSe pare că nu există diferenţe, deşi iniţial Kanner a raportat un nivel social crescut. Situaţia este explicabilă probabil prin adresabilitatea diferită la medic din perioada respectivă, când numai cei cu un venit ridicat puteau să solicite un consult înalt specializat pentru copiii autişti.

Diagnostic 0-2 ani 3-5 ani 6-9 aniAutism infantil 0,05% 0,03% 0,05%

Tabelul 4. Prevalenţa autismului în România (Grigoroiu Şerbănescu, 2001)


În ciuda multiplelor studii efectuate nu s-au stabilit exact cauzele exacte ale TSA. S-a demonstrat că peste 60 de entităţi diferite (genetice, infecţioase, toxice) ar fi corelate cu TSA. Se consideră că TSA este o tulburare de neurodezvoltare extrem de heterogenă, expresia clinică finală a unei varietăţi subiacente de procese neurobio-logice şi genetice (Hilt et al, 2006). Datorită numeroa-selor şi variatelor simptome se consideră că TSA este rezultatul interacţiunii complexe între gene implicate în dezvoltarea creierului şi factori de mediu.

Buxbaum (2005) consideră că în 90-95 % din cazuri TSA este idiopatic, iar în 5-10% din cazuri este secundar unui factor de mediu, unei anomalii cromozomiale sau unei gene bine identificate.

Teorii geneticeStudiile familiale şi pe gemeni susţin ipoteza predispoziţiei genetice (Monaco et al, 2001).

TSA poate fi divizat în 2 subgrupe cu diferite forme de evoluţie şi factori de risc:

• Autism complex – cei la care există anomalii de tip morfogenetic manifestate prin dismorfii nesemnifica-tive și microcefalie;

• Autism esenţial – cei fără anomalii (Miles et al, 2005).

TSA este o tulburare cu o heritabilitate de 90%. Concordanţa la gemenii monozigoţi este de 70-90%, iar la cei dizigoţi este de 0-25%. Riscul de recurenţă este mai mare în familii cu un membru suferind de autism: autismul este de 60-100 ori mai frecvent printre fraţi, în comparaţie cu populaţia generală (Yonan et al, 2003; Remschmidt, 2007).

Modelul de transmitere al bolii nu se face însă după nici un model cunoscut, fiind probabil rezultatul interacţiunii mai multor gene. Interacţiunea între multi-ple gene creşte susceptibilitatea.

Cromozomi implicaţi: 2, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 15, 16, 17 (aso-ciat cu hiperserotoninemia în TSA), 19, 20, 22, X (Yonan et al, 2003). Cele mai comune gene implicate în TSA sunt pe cromozomul X (ceea ce explică şi de ce incidenţa este mai crescută la băieţi).

TSA s-a dovedit a fi o tulburare complexă genetic (tulbu-rare de care este responsabilă mai mult de o genă). Se poate distinge între :

• Variaţii genetice cauzale; • Loci susceptibili.

Variaţiile genetice cauzale includ anomalii cromozomi-ale şi mutaţii genetice specifice TSA. 5% dintre TSA pot fi atribuite anomaliilor cromozomiale, ceea ce implică multiple gene afectate. Aceste anomalii includ:• deleţii sau duplicaţii ale regiunii 15q11g13 (numită și

sindrom Prader Willi/Angelman sau regiunea PW/AS);• sindrom Down;• sindrom Smith Magenis;• sindromul deleţiei 22q13 (recent atribuit haploinsufi-

cienţei genei SHANK3/PROSAP2);• modificari ale cromozomului 22: 22q11 și 22q13

asociate cu sindromul velocardiofacial și sindromul Di George (Hilt et al, 2006).

Alte câteva gene sunt asociate cu Întârzierea mintală şi TSA precum:• gene X linkate;• gena MeCP2 asociată cu Sindromul Rett;• gena FMR1 în Sindromul X fragil:• gena TSC în Scleroza tuberoasă:• gena DHCR7 în Sindromul Smith-Lemli-Opitz;• genele neuroligin NLGN3 și NLGN4;• gena neurotripsinei, ATR-X;• deleţia sau polimorfismul genei En2 (homeobox tran-

scription factor) de pe cromozomul 7, genă implicată în dezvoltarea cerebelului (Mariani, 2004).

Toate aceste gene sunt suficiente prin ele însele să determine fenotipul TSA, dar acest lucru se întâmplă în puţine cazuri. Cele mai multe cazuri de TSA sunt determinate de combinarea efectului a multiplilor loci susceptibili, fiecare cu un efect modest.

Loci susceptibiliMai mult de 90 de studii au fost publicate până în 2007, studii care au descris variate gene cu efect modest care nu sunt cauzale dar care cresc susceptibilitatea pentru TSA. Sunt necesare multiple studii de replicare în loturi independente pentru a confirma efectele acestor gene.

Heterogenitatea TSA şi obscuritatea bazei genetice împiedică dezvoltarea unor terapii eficace.

Teorii neuroanatomiceStudiile efectuate de-a lungul anilor arată că la copiii cu TSA există anomalii structurale şi funcţionale în anumite zone ale creierului cu diverse roluri: cerebel (deprinderi motorii, schimbarea atenţiei de la o sarcină la alta), lobii frontali (planificarea funcţiilor), hipocampul (memorie, învăţare), amigdala (emoţii), lobul temporal (Rem-schmidt, 2007).

IV. IPOTEZE ETIOLOGICE


Anomalii funcţionaleCu ajutorul tehnicilor moderne – f-MRI (functional Magnetic Resonance Imagery), PET (Positron Emission Tomography), encefalografie magnetică (MEG, Magne-toencelography), ERP (Event Related Potentials) – s-au elucidat modificările care stau la baza modificărilor de comportament. Studiile au relevat pattern-uri alterate în activitatea neuronală şi mai ales reducerea activităţii în lobul frontal, structurile temporale şi cerebel, dar o ac-tivitate normală în regiunile vizuale posterioare. Aceste regiuni au rol important în percepţia stimulilor sociali, iniţierea şi interpretarea stimulilor socio-emoţionali, precum şi în comunicare (Courchesne et al, 2005).

Reducerea activării frontale a fost asociată cu teoria minţii, răspunsul la feţe familiare, luarea deciziilor, mem-orie, atenţia vizuală spaţială, înţelegerea întrebărilor. Studiile ERP au arătat reducerea activării frontale la stimulare auditivă sau la stimuli de atenţie vizuală într-un lot de copii cu TSA faţă de un grup de control (Courchesne et al, 2005).

Reducerea activităţii lobului temporal a fost raportată la nivelul regiunilor laterale ale acestuia în timpul procesării sunetelor vocale, a vorbirii şi în timpul pro-ceselor de mentalizare. Studiile ERP şi MEG au identificat reducerea sau răspunsul anormal al lobului temporal la o varietate de stimuli auditivi verbali sau nonverbali şi în timpul canalizării atenţiei spre stimuli auditivi selectivi. Lobul temporal a fost subiect de mare interes în anii ’70, dar studii ulterioare au infirmat implicarea preferenţială a structurilor mediale ale lobului temporal (amidgala, hipocampul) în autism. Totuşi Bauman şi Kemper emit ipoteza că în amigdală pot exista neuroni imaturi sau insuficient dezvoltaţi.

Aceeaşi scădere funcţională a conectivităţii se pare că apare şi la nivelul cerebelului. Studiile arată o reducere a activităţii cerebelului în timpul sarcinilor complexe, inclusiv a atenţiei, ascultării şi procesării imaginii faciale, dar cu o activitate normală în timpul mişcărilor. Cer-ebelul are conexiuni atât cu frontalul cât şi cu tempo-ralul, aşa că o scădere globală a funcţionării nu este surprinzătoare (Courchesne et al, 2005).

Anomalii structuraleCu ajutorul studiilor efectuate postmortem au fost identificate anomalii microstructurale în TSA la nivelul: lobului frontal şi temporal, amigdalei şi cerebelului. Aceste modificări sunt variate – de la creşterea densităţii celulare la neuroni ectopici în substanţa albă.

Se pare că în TSA sunt implicate anormalităţi de creştere neuronală în timpul primilor doi ani de viaţă, perioadă de formare a sinapselor şi de mielinizare.

La nivel microscopic defectele fine cantitative în map-

pingul neuronal şi la nivelul microstructurii substanţei albe apar la nivelul regiunilor corticale de asociaţie. Se pare că există un exces al numărului de neuroni cere-brali la autişti şi o scădere a numărului de neuroni în cer-ebel şi în ganglionii bazali şi a nucleului accumbens. La nivelul hipocampului nu s-a observat nici o modificare. De asemenea se pare că există o funcţionare anormală şi la nivelul celulelor gliale în frontal şi cerebel, unde atât microglia cât şi astroglia sunt activate (reacţie neuroin-flamatorie) (Courchesne et al, 2005).

Se pare că la nivelul girusului fusiform, implicat în recunoaşterea feţelor, la copiii cu TSA există mai puţini neuroni în nivelele 3 şi 5. Girusul fusiform este implicat în transmiterea informaţiei de la stucturile posterioare (aria vizuală primară, girusul occipial inferior) la struc-turile anterioare (cortex orbitofrontal, girus frontal infe-rior şi amigdală). Se pare că datorită scăderii numărului de neuroni în straturile 3 şi 5 la nivelul girusului fusi-form, impulsul nu mai este transmis de la structurile posterioare la cele anterioare (Schultz, 2005).

Modificările structurale ale creierului implică şi formarea unor minicoloane de neuroni: structuri verticale înguste, numeroase şi apropiate una de cealaltă, mai ales în lobul frontal şi cortexul temporal. Nu este clar dacă modificarea arhitecturii neuronale determină o transmisie neuronală mai eficientă (responsabilă de abilităţile speciale ale unora dintre copiii cu TSA) sau dimpotrivă o transmisie neuronală mai puţin eficientă (Mariani et al, 2004).

Nicio locaţie a modificărilor structurale şi funcţionale din autism nu are un pattern coerent al disfuncţiei. TSA reflectă mai degrabă anomalii în cadrul unui sistem neu-ral sau a mai multor sisteme neurale care realizează o reţea între variate regiuni ale creierului (Hilt et al, 2006).

Ipoteze neurochimiceUna dintre cele mai consecvente ipoteze este creşterea nivelului serotoninei în TSA, existând studii care confirmă acest lucru încă din 1962. Unii autori au demonstrat că serotonina este crescută la 1 din 3 pacienţi cu TSA şi la rudele acestora. Totuşi, la 5% dintre autişti nivelul de serotonină este scăzut. O explicaţie ar putea fi că aceste anomalii sunt secundare unei alte etiologii (Hilt et al, 2006).

Sunt incriminate de asemenea modificări în producţia şi locaţia neurotransmiţătorilor la nivelul SNC:1. scăderea neurotransmiţătorilor GABA în hipocamp;2. scăderea numărului de receptori pentru serotonină

(2A) în cortex;3. scăderea numărului de receptori pentru acetilcolină

în arii corticale specifice.


Aceste modificări determină o alterare a balanţei excitaţie-inhibiţie a semnalului în variate regiuni critice ale SNC la pacienţii cu TSA (Mariani et al, 2004).

Există studii care au confirmat un nivel crescut al opi-oidelor endogene în TSA. Studii diferite arată creşteri sau scăderi ale nivelului acestora la copiii cu TSA. Deşi se sugerează că Naltrexona, un antagonist opi-oid, acţionează asupra simptomelor centrale din TSA, această ipoteză nu a fost confirmată (Hilt et al, 2006).

Vasopresina şi oxitocina joacă un rol în ataşament, dar nu există dovezi că ar juca un rol şi în TSA. Studiile asupra sistemului dopaminergic şi noradrenergic şi al neuropeptidelor nu aduc dovezi a unor anomalii con-siderabile în TSA (Hilt et al, 2006).

Teorii neuropsihologiceAu fost formulate începând cu anii ’80 în încercarea de a explica unele simptome din TSA.

Teoria minţii (theory of mind) a fost studiată pentru prima dată în cazul autismului de Baron-Cohen, Alan Leslie şi Uta Frieth, în 1985, din încercarea de a distinge între o afectare mai curând a componentei cognitive sau a celei afective. Se consideră că o persoană care dispune de o teorie a minţii poate atribui stări mentale independente atât propriei per-soane, cât şi celor din jur, cu scopul de a explica şi a anticipa comportamentul. Teoria minţii explică în cazul autismului: deficitul de mentalizare, absenţa empatiei, afectarea înţelegerii expresiei faciale (ironie, glume) şi a înţelegerii situaţiilor sociale. Dar Teoria minţii nu explică tendinţa la imuabil a copilului autist, memoria mecanică excelentă sau patternul restrâns, sterotip şi repetitiv de interese, activităţi şi comportamente.

Teoria coerenţei centrale A fost formulată de Uta Frith în 1989 explică: procesarea fragmentară a informaţiilor, concentrarea pe detalii, de-teriorarea înţelegerii contextului şi afectarea înţelegerii sensului. Conform acestei teorii, copiii cu TSA au o percepţie fragmentată deoarece se concentrează pe obiect, pe detalii nesemnificative şi nu pe ansamblu.

Teoria funcţiei executiveFormulată de Ozonoff în 1991, explică limitările în: gân-direa abstractă, capacitatea de a gândi în perspectivă, capacitatea de planificare, flexibilitatea cognitivă şi capacitatea de iniţiativă.

Teoria emoţionalăConform teoriei emoţionale, formulată de Hobson în 1988, copiii dispun de o capacitatea înnăscută de

a relaţiona cu celelalte persoane. Această capacitate fundamentează achiziţiile emoţionale ulterioare, intenţiile, gândurile şi credinţele fiecărei persoane. Con-form acestei teorii problema principală a persoanelor cu autism este de natură afectivă şi nu de natură cognitivă (Nedelcu, 2007).

Teoria extremului creier masculinEste o teorie recentă formulată de Baron-Cohen în 1997. La baza ei stau două procese cognitive: empatiza-rea şi sistematizarea. Explică: rezistenţa la schimbare, preferinţa pentru sistemele cu funcţionare crescută după legi sau căi predictibile, inabilitate în “situaţii complexe” care presupun schimbare în afara legilor (comportamentul social, conversaţia, emoţiile celorlalţi, ficţiunea), variaţiile IQ, ale abilităţilor de limbaj, ale gradului de “mindblindness” şi capacitatea scăzută de generalizare.

În populaţia generală există 8 niveluri de sistematizare:• Nivelul 1: Sistematizare redusă sau absentă: care nu

interferă cu abilităţile sociale ale idividului. Persoane-le cu acest nivel de sistematizare au precizie scăzută pentru detalii și se adaptează ușor la schimbări rapide care au un grad mare de variabilitate și care nu sunt dictate de legi.

• Nivelul 2: este întâlnit la majoritatea femeilor, aces-tea adaptându-se ușor la schimbările prin agenţi.

• Nivelul 3: este întâlnit la majoritatea bărbaţiilor, aceș-tia având de obicei performanţe în domeniul calcula-toarelor, mecanicii, orientării pe hartă.

• Nivelul 4: sistematizarea peste medie; se întâlnește la persoane cu trăsături din spectrul autist și frecvent la părinţii copiilor cu TSA și la persoane cu performan-ţe în domeniul matematicii. Aceștia au o capacitate crescută de înţelegere a sistemelor care funcţionează după legi.

• Nivelul 5: întâlnit la persoane diagnosticate cu Tulbu-rare Asperger, care funcţionează după sisteme dictate de legi, au o “minte exactă” și atenţie exagerată pen-tru detalii, dar fără capacitatea de a aprecia întregul; performanţe în matematică, fizică, informatică.

• Nivelul 6: la persoane diagnosticate cu Autism Înalt Funcţional. Ei se descurcă cu sisteme bazate pe legi puţine, pot prezenta o întârziere medie în dezvolta-rea limbalului, obsesii medii și comportament social bizar.

• Nivelul 7: la persoane cu Autism mediu funcţional. Ei se descurcă cu sisteme bazate aproape 100% pe legi, pot avea IQ destul de mare, un nivel crescut de generalizare și întârziere moderată în dezvoltarea lmbajului.

• Nivelul 8: la persoane cu Autism cu funcţionalitate scăzută, care au un comportament înalt repetitiv, pre-ocupare pentru structuri fixe și “schimbări sistemati-zate”, prezentând retragere socială, atenţie crescută


pentru detalii și capacitate redusă de generalizare (Baron Cohen, 2005).

Teoria învăţării impliciteTeoria învăţării implicite (Klinger, Klinger, Pohlig, 2005) se bazează pe teoria evolutivă a învăţării conform căreia sistemele de învăţare implicită se dezvoltă înaintea sis-temelor de învăţare explicite, conştiente, încă din primii ani de viaţă. Învăţarea implicită este independentă de capacitatea intelectuală.

Se consideră că persoanele cu TSA au un deficit al învăţării implicite, ceea ce explică dificultăţile pe care le au în achiziţia de informaţii în situaţii care presupun combinarea diferitelor părţi ale unui obiect.

Teoria neuronilor oglindăO teorie recentă este Teoria neuronilor oglindă (Rizzola-to G, Fogassi L, Gallese V, 2007). Neuronii oglindă sunt un tip special de neuroni care reflectă lumea externă şi stau la baza capacităţii de a învăţa, imita şi înţelege acţiunile şi intenţiile celorlaţi. Ei intervin în înţelegerea intenţiei finale a unui agent.

Teoria peisajului proeminentTeoria peisajului proeminent a fost formulată de Ober-man şi Hirsten (2007) pentru a explica simptome se-cundare din TSA: hipersensibilitatea, evitarea contactu-lui vizual, aversiunea faţă de anumite sunete, simptome care nu au putut fi explicate prin teoria neuronilor oglindă. Conform acestei teorii răspunsurile emoţionale extreme la stimuli se explică prin alterarea conexiunilor între ariile senzoriale şi amigdală (Nedelcu, 2007).

Teorii imunologiceExistă studii care corelează TSA cu:1. anomalii ale imunităţii mediate celular;2. creşterea nivelului de interferon α;3. creşterea nivelului de anticorpi împotriva proteine-

lor din filamentele axonilor (la copiii cu TSA şi la rudele lor);

4. creşterea răspunsului eozinofilelor şi bazofilelor la IgE.

Scăderea funcţiei imune şi a mecanismelor autoimune, reglarea imună defectuoasă pot fi corelate cu TSA, dar nu s-a stabilit încă exact relaţia cauzală între modificările imune şi TSA (Hilt et al, 2006).

Virusurile au fost propuse ca factori etiologici pentru autism. Ele distrug neuronii direct prin apoptoză sau indirect prin mecanisme mediate imun, sau persistă în celula nervoasă, perturbându-i funcţionarea. Ast-fel, BDV (Borna Disease Virus), virus neurotropic a fost corelat într-un model experimental la şoareci cu defecte neuroanatomice în cerebel şi sistemul limbic, anomalii comportamentale (hiperactivitate, perturbare a ritmului somn-veghe, deficit de joc social, deficit cognitiv şi anxietate) şi defecte neurochimice (anom-alii ale concentraţiei de serotonină şi norepinefrină). Există ipoteza că vaccinul cu virus atenuat ar determina simptome de tip autist (Carbone et al, 2002).

Există studii care incriminează vaccinurile MMR (measles-mumps-rubella: pojar-parotidită epidemică-rubeolă) cu TSA, dar nu există dovezi întemeiate cu privire la această asociere. Acelaşi lucru este valabil pen-tru thimerosal, substanţă folosită pentru conservarea vaccinurilor (Hilt et al, 2006; Hershel et al, 2003).

Alţi factoriTSA a fost asociat cu vârsta înaintată a părinţilor. Aso-cierea cu vârsta parentală este mai importantă la fete, deşi diferenţele dintre sexe nu au fost semnificative (Croen et al, 2005).

A fost de asemenea incriminată expunerea mamei pe perioada sarcinii (săptămânile 1-8) la substanţe toxice cum ar fi pesticidele organofosforice. Corelaţia este direct proporţională cu expunerea.

TSA sunt frecvent asociate cu factori ante- şi perinatali: iminenţele de avort, anestezia peridurală, travaliul indus, travaliul prelungit, scorul Apgar sub 6, hipoxia fetală, operaţia cezariană. Dar este puţin probabil ca aceşti fac-tori să provoace autism – este mult mai probabil ca aceşti copii care au susceptibilitate genetică pentru autism să aibă mai multe dificultăţi la naştere datorită combinaţiei între aceste gene (Glosson et al, 2004).


1. Deficitul calitativ în interacţiunea socială se mani-festă prin:

• dificultate de a realiza contact vizual sau contact vizual inconstant;

• deteriorare marcată în uzul comportamentelor non-verbale pentru a interacţiona social: privitul ochi în ochi, expresia facială, gesturile, posturile;

• incapacitate de a promova relaţii cu egali: nu se simte atras de ceilalţi, deseori nu are prieteni, nu iniţiază jocuri și nu se alătură grupurilor de copii;

• lipsa dorinţei spontane de a împărtăși cu ceilalţi bucuria;

• nu-și exteriorizează dorinţele, interesele;• nu-și exprimă îngrijorarea faţă de alte persoane;• nu simte nevoia de a fi mângâiat, lăudat sau apreciat

pentru reușitele sale;• nu manifestă reciprocitate emoţională și socială;• nu diferenţiază persoanele străine de cele pe care le

vede zilnic; alteori manifestă anxietate marcată faţă de străini;

• poate avea un cerc restrâns de emoţii insuficient manifestate;

• poate avea temeri ciudate sau lipsa acestora în faţa pericolelor;

• râde sau ţipă inadecvat situaţiei;• își exprimă emoţiile într-un mod ciudat, are dificultăţi

emoţionale și sociale oscilante;• nu are joc imaginativ de tip „de-a”; nu participă la

jocul „cucu bau”.

2. Deficit calitativ de comunicare

• lipsă sau întârziere în dezvoltarea limbajului expresiv, neacompaniat de mijloace alternative de comunicare;

• nu răspunde atunci când este strigat pe nume;• poate lăsa impresia că nu aude sau că nu se așteaptă

ca cineva să-i vorbească;• zâmbet discret sau faţă prietenoasă, dar fără adresa-

bilitate clară, este prietenos cu toată lumea;• poate fi neașteptat de liniștit și tăcut;• uneori limbajul este dezvoltat, dar poate prezenta o

deteriorare semnificativă a capacităţii de a iniţia sau a susţine conversaţii;

• pare a nu fi interesat să comunice cu alte persoane;• răspunde inadecvat la întrebări, relatează evenimente

petrecute cu mult timp în urmă și pe care la momen-tul respectiv parcă nici nu le-a observat, are dificultăţi semantice și alterări ale structurii gramaticale;

• nu înţelege umorul, ironia sau sensul implicit al cuvintelor;• limbaj stereotip și repetitiv sau limbaj vag: solilocvia

într-o manieră stereotipă, verbalizări - respectiv emite

sunete sau exprimări fără sens pentru anturaj, eco-lalia imediată și întârziată, dificultatea de a-și însuși exprimarea la persoana I, pedanterie accentuată și o melodicitate particulară în limbaj;

• lipsa jocului variat și spontan sau a jocului imitativ social;• are probleme în a imita sau în a comunica nonverbal

(prin gesturi sau mimică);• nu indică ceea ce dorește, nu face gestul pentru „pa-pa”.3. Pattern-uri repetitive şi stereotipe de comporta-

ment cu activităţi şi interese restrânse :• preocupări circumscrise pentru pattern-uri repetitive

și stereotipe de comportament și interese, anormale ca intensitate și focalizare;

• aderenţă inflexibilă la rutină și ritualuri nonfuncţionale;• manierisme motorii repetitive și stereotipe: mers pe

vârfuri, fâlfâitul braţelor, legănat, învârtire în jurul propriului ax (semnul titirezului), diverse grimase, gesturi, posturi, dintre care unele sunt bizare;

• preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor: învâr-te la nesfârșit rotiţa unei mașinuţe (Bergeson et al, 2003);

• manifestă disconfort sau se zbate atunci când este luat în braţe;

• este foarte sensibil la unii stimuli auditivi;• poate utiliza limbajul (atunci când acesta este dezvoltat)

într-un mod repetitiv sau limbajul este idiosincrazic;• perseverează în unele activităţi, manifestă rezistenţă

atunci când se încearcă schimbarea rutinelor;• nu manifestă frică în situaţii periculoase• explorează mediul în maniere improprii: miros, lins, pipăit;• evită contactul cu alte persoane, preferând contactul

și jocul cu obiecte.• se joacă preferenţial cu obiecte dure, şi mai puţin cu

obiecte de pluş.4. Caracteristici ale procesului de învăţare• achiziţii și performanţe inegale în diverse arii: uneori

are abilităţi deosebite într-o anumită arie • rezistenţă la încercarea de a schimba mediul de învăţare;• are dificultăţi atunci când trebuie să aștepte sau să se

folosească de timpul liber, nestructurat;• nu reușește să generalizeze abilităţile învăţate;• are dificultăţi de abstractizare și conceptualizare – are

nevoie de instrucţiuni concrete;• nu înţelege sensul implicit sau metaforic al cuvintelor,

folosește cuvintele ad literam;• nu înţelege expresiile faciale sau „limbajul corpului”;• poate manifesta impulsivitate sau comportament

compulsiv;• este ușor de distras de anumiţi stimuli auditivi sau vizuali;• are dificultăţi de organizare, planificare sau luare a

deciziilor.

V. CARACTERISTICI CLINICE


5. Dezvoltarea intelectuală

a. Dezvoltarea intelectuală generală

Prevalenţa întârzierii mintale asociate TSA – raportată la vârstă şi evaluată prin scorul IQ sau evaluarea empirică a abilităţilor – era de aproximativ 80% înainte de 1990 (Lotter , 1966).

Studiile publicate după 1990 indică o prevalenţă de 70-75% a comorbidităţii autism- întârziere mintală (Ameri-can Academy of Pediatrics, 2001; Filipek et al, 1999).

După anul 2000 se consideră că această prevalenţă este de 50% (Autism and Developmental Disabilities Moni-toring Network Surveillance, 2000; Yeargin-Allsopp, 2003), iar S. Chakrabarti şi S. Fombone în 2001 şi 2005 indică o prevalenţă de 26-29%.

b. Deficite specifice de înţelegere a limbajului

Copiii cu TSA au un pattern distinct la testele de inteligenţă, datorat dificultăţilor de secvenţiere verbală şi abstractizare. Gândirea simbolică nu este dezvoltată, de aceea nu pot înţelege ce simt şi cum gândesc ceilalţi (Reichelt şi Knivsberg, 2002).

Au fost elaborate teorii cognitive ale Autismului în urma observării comportamentului lor la testele de inteligenţă:1. se consideră a fi absent „motorul central al

coerenţei”, ceea ce duce la fragmentarea vorbirii şi detaşarea de ea;

2. o altă ipoteză ar fi aceea că un copil cu TSA este incapabil de a atribui „statusuri mintale” celorlalţi (copilul cu dezvoltare tipică poate anticipa com-portamentul celuilalt, interferând cu gândurile, credinţele şi sentimentele lui). Copilul cu TSA nu are dezvoltată această abilitate;

3. copiii cu TSA au o lipsă de empatie şi intuiţie socială care le explică comportamentul.

O altă particularitate a inteligenţei copiilor cu TSA este existenţa, la unii dintre ei, a unei memorii de fixare excelentă (de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce melodii auzite cândva, îşi pot aminti fapte şi gesturi, amănunte pe care ceilalţi le-au uitat deja). Au fost denumiţi „idioţi savanţi” dar nu toţi copiii cu astfel de manifestări sunt autişti (Reichelt şi Knivsberg, 2002).

Există, de asemenea, probleme de organizare a informaţiei şi în a trece de la o idee la alta sau de la o acţiune la alta (Reichelt şi Knivsberg, 2002).

4. Dezvoltarea somatică

Majoritatea copiilor cu TSA sunt dezvoltaţi armonios, eutrofici, fără anomalii fizice. Copiii cu TSA cu vârste cuprinse între 2 şi 7 ani sunt mai scunzi decât cei având aceeaşi vârstă.

Pot prezenta aversiune faţă de unele alimente şi pot avea un pattern alimentar foarte dificil de satisfăcut.

Unii copii cu TSA pot prezenta răspunsuri anormale la stimuli senzoriali:• hipersensibilitate la sunete: se pot speria la sunete

obișnuite precum soneria telefonului, lătratul câinilor, sirena poliţiei;

• hipersensibilitate la lumină: nu pot suporta o lumină mai puternică, deși sunt fascinaţi de ea;

• pot fi sensibili la atingere: nu suportă anumite texturi (lână sau haine cu etichete – o pacientă nu suporta nici un fel de haine, stătea toată ziua dezbracată, doar seara la culcare accepta cearceaful); unii dintre ei paradoxal pot deveni cooperanţi și chiar să dorească atingerea (o fetiţă începea să zâmbească sau chiar să râdă când era gâdilată, având, astfel, o schiţă de interacţiune).


Tulburarea devine evidentă pe la 12 luni, părinţii devin îngrijoraţi în jurul vârstei de 18 luni şi ajung la specialist în jurul vârstei de 2 ani.

Există două tipuri de debut: rapid în primul an de viaţă sau insidios de-a lungul primilor doi ani. Cel mai impor-tant semn este însă lipsa comportamentului normal socio-emoţional şi lipsa dorinţei de contact socio-emoţional.

Debutul rapid (precoce, progresiv)Este cel mai frecvent. În unele cazuri încă din primele săptămâni de viaţă, mamele observă că ceva nu e în regulă cu bebeluşul lor: are dificultăţi de supt sau de înghiţire, este mai moale sau extrem de rigid. Acestea sunt aşa numitele „soft signs”. În primele luni se pare că ar avea atenţie vizuală bună, poate chiar prea bună deoarece uneori atenţia lui pare fixată pe un singur obiect. Este extrem de sensibil la sunete, dar în unele momente pare complet surd. Oricum el pare ca are zâmbet social. Mai târziu, în a 2-a jumătate a primului an, nu se mai dezvoltă limbajul – care rămâne la stadiul de vocalizare, iar răspunsurile lui motorii, sezoriale şi atenţia se modifică. Îi scade interesul pentru persoane, zâmbeşte foarte rar şi nu se mai uită la nimeni. Pare să fie mult mai interesat de obiecte decât de persoane, pe care chiar le evită.

Debutul insidiosÎn alte cazuri copilul pare perfect la naştere şi se dezvoltă normal din punct de vedere motor, al limbaju-lui, reciprocităţii sociale şi emoţionale. În jurul vârstei de 2 ani părinţii observă că începe să se schimbe, devenind mai tăcut, mai puţin ataşat emoţional. În timp se retrage tot mai mult, faţa lui nu mai exprimă emoţii, nu mai este interesat de alte persoane, nici măcar de părinţi.

Semne ”roşii”În literatură sunt descrise nouă „semne roşii” pentru autism, semne de alarmă pentru părinte:• lipsa privirii ochi în ochi• lipsa exprimării bucuriei• lipsa împărtășirii plăcerii sau interesului• lipsa de răspuns la propriul nume• lipsa coordonării privirii, expresiei faciale, gesturilor și

sunetelor• nu arată obiecte, nu imită gesturi sau sunete• prozodie neobișnuită• mișcări și posturi repetitive ale corpului• mișcări repetitive cu obiectele (Courchesne et al,

2005).

VI. MODALITĂŢI DE DEBUT


1. Examen somaticSe vor examina anomaliile fizice minore şi dismorfiile faciale. Pentru excluderea unui diagnostic de scleroză tuberoasă-neurofibromatoză, în care simptomele clinice caracteristice autismului pot fi prezente, examinarea fizică trebuie să urmărească prezenţa unor macule hipo-pigmentare sau fibroangioame. În scleroza tuberoasă se pot identifica şi leziuni renale, hamartoame ale sistemu-lui nervos central, întârziere mintală şi simptome carac-teristice deficitului de atenţie şi tulburării hiperchinetice (Wiznitzer, 2004; Curatolo, 2006).

Se măsoară circumferinţa craniană, studiile arătând o mărire a creierului bazată pe creşterea greutăţii cer-ebrale (Bailey, 1999) sau pe creşterea volumului cerebral (Stevenson, 1997). La naştere perimetrul cranian şi volu-mul cerebral nu diferă de cel al copiilor normali. De-a lungul primului an de viaţă perimetrul cranian creşte cu o rată mult mai mare decât normalul, astfel că în jurul vârstei de 2 ani este cu aproximativ 10% mai mare decât media (Courchesne et al, 2005). E. Courchesne (2001) arată că mărirea cerebrală proeminentă este restrânsă la copilăria timpurie (2-4 ani), deşi s-au observat diferenţe în volumul cerebral şi la 15-16 ani la autişti comparativ cu lotul de control.

2. Examinarea neurologică şi EEG (elec-troencefalograma)

Evaluarea neurologică are scopul de a identifica manifestările neurologice discrete, dar mai ales a proceselor epileptiforme afectând, cel mai adesea la pubertate, aproximativ 25-35% dintre copiii autişti (Bonde, 2000). Confirmarea crizelor epileptice necesită bilanţ neurologic şi EEG şi duce la iniţierea unui trata-ment precoce Dar, deşi anomaliile EEG sunt frecvente în autism, ele nu reprezintă o indicaţie pentru tratamentul anticonvulsivant în absenţa simptomelor clinice (Chez, 2006; Kagan-Kushnir, 2005).

3. Testarea auzului Testarea auzului este printre primele investigaţii cerute de părinţii copiilor autişti, dat fiind anomaliile reacţiilor copiilor la stimulii sonori.

Deşi experimental s-a demonstrat existenţa unei sensibilităţi anormal de ridicate la un anumit tip de stimuli perceptivi, s-a exclus existenţa unui deficit senzorial simplu, la nivelul periferic al tratării informaţiei senzoriale (Hermelin, 1960). Diagnosticul particularităţilor auditive are o importanţă majoră în educarea copiilor cu TSA.

Pacienţii autişti pot prezenta o schimbare în răspunsul la senzaţii - care este descrisă ca defensă senzorială

- tactilă, orală, vizuală şi în principal auditivă (O’Neil, 1997). În ceea ce priveşte hipersensibilitatea la sunete termenii: hipersensitivitate, sensibilitate auditorie, audiosensibilitate, fonofobie, hiperacuzie sau toleranţă scăzută la sunete - sunt utilizaţi ca sinonimi în contexte similare. Patogeneza hipersensibilităţii auditive rămâne încă necunoscută.

Autiştii sunt dificil de evaluat prin intermediul testelor subiective. Testul de discomfort la nivelul de zgomot - test auditiv folosit pentru a determina nivelul de toleranţă la sunete înalte - şi metodele comporta-mentale de evaluare a auzului - audiometria - nu sunt fezabile cu pacienţii autişti, necesitând o colaborare din partea acestora.

Studiul reflexului acustic stapedian este potrivit şi pentru pacienţii dificil de testat şi conduce la rezultate obiec-tive (Katz, 1999). Folosirea clinică a emisiilor otoacustice la copii autişti este o metodă obiectivă, noninvazivă, ce respectă cu exactitate nivelul de stimulare şi frecvenţă urmărit în controlarea sistemului auditiv extern la pacienţii la care nu se poate practica audiometria (Rosenhall, 1999).

4. Testare şi evaluare psihologică Una din caracteristicile TSA este neuniformitatea abilităţilor. Pe anumite arii de dezvoltare abilităţile copiilor autişti pot fi semnificativ întârziate, în acelaşi timp prezentând abilităţi excepţionale pe alte arii de dezvoltare datorită memoriei, abilităţilor muzicale, artistice sau de calcul. Totuşi, aceste competenţe clivate nu îmbunătăţesc funcţionalitatea globală, nu servesc unui scop şi arareori conduc la dezvoltarea unei vocaţii profesionale (Williams, 2005).

5. Explorare imagistică (CT, RMN)Deşi autismul se asociază cu macrocefalia, acest semn izolat nu este o indicaţie pentru evaluarea neuroimagistică. Pentru identificarea structurilor anormale la indivizii autişti se aplică diferite metode incluzând studii imagistice prin rezonanţă magnetică structurală şi funcţională. Totuşi investigaţiile neuroim-agistice de rutină nu sunt justificate, în afara apariţiei unor schimbări comportamentale regresive marcante ale copiilor cu TSA (Gillberg, 2009).

6. Biomarkeri şi evaluarea geneticăColegiul American de Genetică Umană, cu scopul de a identifica etiologia TSA, a studiat o serie de factori de risc asociaţi, care pot determina un screening şi o serie

VII. EXAMENE CLINICE ŞI PARACLINICE


de măsuri de prevenţie la pacienţi şi la alţi membri din familie.

O serie a acestor biomarkeri sunt dificil de investigat, în prezent, în practica curentă, dar unii dintre aceştia sunt accesibili.

S-au examinat porfirinele urinare şi cele din hematii la pacienţii cu TSA: mercurul asociat profilului urinar al porfirinelor a fost semnificativ crescut în TSA – forme moderate şi severe.

Studiul biomarkerilor hormonali a pornit de la observaţia că raportul TSA pe sexe este de 4/1 băieţi/fete şi că există o tendinţă de hipermasculinitate în TSA (Baron-Cohen, 2005). Fetele cu TSA au o întâr-ziere marcată a menarhei şi prezintă rate crescute de tulburări legate de nivelul crescut de testosteron (Knickmeyer, 2006). Geier et al (2007) au arătat niveuri sanguine crescute ale metaboliţilor androgenilor în TSA. Biomarkerii disponibili sunt profilul funcţiei testiculare, dehidroepiandrosteronul, dehidroepiandrosteron sulfat, androstendionă, androsten-diol-glucuronid, dihidrotes-tosteron, estradiol, estronă şi estrogeni totali.

Biomarkerii de trans-sulfurare cercetaţi sunt glutationul, taurina şi profilul anemiei megaloblastice.

Studii ale mai multor cercetători (Yorbik, 2002; Chauhan, 2004; Zoroglu, 2004) arată că biomarkerii de stress oxida-tiv (atomi instabili de oxigen rezultaţi din metabolismul normal al oxigenului şi care produc distrugeri în alte molecule) sunt crescuţi în TSA. Se susţine existenţa unei corelaţii semnificative între nivelele scăzute ale pro-teinelor antioxidante şi pierderea achiziţiilor dobândite anterior. Biomarkerii pentru stress-ul oxidativ analizaţi de geneticieni includ Neopterin-test şi testul pentru stressul oxidativ. Spironolactona este propusă, pentru proprietăţile ei antiinflamatorii, ca medicaţie în TSA.

J.S. Poling (2006) şi G. Oliveira (2005) sunt dintre cercetătorii care au căutat un rol al disfuncţiei mitocon-driale în autism. Această ipoteză a derivat din nivelele scăzute semnificativ ale carnitinei libere şi totale şi piruvatului, în timp ce nivelul amoniemiei şi alaninei sunt crescute în TSA – acestea sugerând o disfuncţie mitocondrială moderată. Biomarkerii disponibili sunt carnitina, acidul lactic, acidul lectic, acidul piruvic şi amoniemia.

Multiplele dovezi epidemiologice susţin rolul genetic în etiologia TSA, autismul fiind considerat printre cele mai moştenite tulburări neuropsihiatrice – studii epidemio-logice pe gemeni au demonstrat o ridicată concordanţă pentru gemenii monozigoţi (69-95%) faţă de cei dizigoţi (0-24%) şi o moştenire genetică pentru autism mai mare de 90% (Bailey, 1995; Steffenburg, 1989). În ciuda

înaltei moşteniri estimate, identificarea genelor respon-sabile rămâne doar un scop. Biomarkerii disponibili sunt cromozomii din sânge, microarii din cromozomi, X fragil test, ADN Rett sindrom test, Angelman/Prader Willi sindrom test, MTHFR test – genă care codează o enzimă esenţială în metabolizarea folatului: catalizează reducerea 5,10-metilentetrahidrofolatului în 5 metiltet-rahidrofolat esenţial în remetilarea homocisteinei în metionină (Boris, 2004).

O nouă metodă de identificare a anomaliilor cromozo-miale submicroscopice prezente în TSA, relativ ieftină şi larg aplicabilă, este MLPA (Multiplex Ligation Dependent Probe Amplification). Această metodă verifică implicarea în autism a unor regiuni cunoscute ca fiind aberante în alte sindroame cu deficite cognitive, precum sindromul Angelman, Prader-Willi (Buxbaum, 2008).

„X fragil” este cea mai comună cauză genetică de dizabilitate intelectuală, iar prevalenţa autismului în „X fragil” este între 15 şi 35%, depinzând de metoda folosită în evaluare şi diagnostic (Hagerman, 2006). „X fragil” este în prezent una din cele mai comune cauze identificate de autism, numărând 2% din cazuri (Cohen, 2005). Clinica sindromului „X fragil” cuprinde, în plus faţă de simptomele comune autismului – tulburări de limbaj, afectarea interacţiunilor sociale şi comporta-ment stereotip – tulburări de atenţie, hiperactivitate, anxietate, hipersensibilitate senzorială şi depresie. Subiecţii cu „X fragil” au un profil cognitiv specific, cu slăbirea atenţiei/funcţiilor executive şi abilităţii vizuale spaţiale şi abilităţii verbale; subiecţii feminini „X fragil” pot fi asimptomatici sau pot prezenta o simptomatolo-gie mult diminuată comparativ cu băieţii afectaţi.

„X fragil” este cauzat de expansiunea netranslatată a unei porţiuni repetitive CGG (citozină-guanină-guanină) care inactivează transcripţia genei 1 a întârzierii mint-ale frax (FMR1) şi, în consecinţă, proteina FMRP nu se sintetizează. Proteina FMRP este o proteină ARN de legătură implicată în reglarea translaţiei proteine-lor – mecanismul incriminat în boală este creşterea în translaţia proteinelor care în mod normal este down reglată de activitatea represoare a FMRP. Expansiunea regiunii de 3 nucleotide repetitive (CGG) ce determină fragilitate structurală în Xq27.3 este principala cauză a tulburării.

În 1999 mutaţii în gena MECP2 au fost identificate drept cauze ale sindromului Rett (Amir,1999). Proteina codificată este exprimată în ţesuturile umane, legată selectiv de ADN metilat şi mediază represia transcripţiei.

Sindromul Rett, descris iniţial numai la fete şi având un fenotip strict definit, s-a crezut a fi o tulburare X-linkată dominantă care este letală prenatal la băieţi. De la


descoperirea genei şi implementarea metodelor mo-leculare de diagnostic, expresia fenotipică a sindromului Rett a fost extinsă şi la bărbaţi şi lărgită la femei. Spec-trul severităţii la subiecţii feminini include cazuri cu aberaţii de dezvoltare intrauterine, cazuri fără dezvol-tare iniţială normală, „clasicul” sindrom Rett, cazuri cu pierdere târzie a aptitudinilor de dezvoltare, subiecţi cu limbaj păstrat, subiecţi cu fenotip de TSA şi femei purtătoare aparent normale (Erlandson, 2005). Spectrul fenotipic la băieţi este, de asemenea, larg, mergând de la mortalitate prenatală la encefalopatie neonatală severă şi întârziere mintală severă şi moderată nespecifică (Villard, 2007).

Completarea testelor genetice cu evaluarea clinică a pacienţilor cu sindrom Rett- fenotipic a identificat pacienţii care nu aveau modificări detectabile în gena MECP2. S-au descoperit mutaţii în gene adiţionale care cauzează variante de sindrom Rett: mutaţii în CDKLS – responsabile pentru variante severe cu debut precoce (Mari, 2005), mutaţii în FOXG1 – descoperite într-o variantă congenitală (Ariani, 2008).

Sindromul Angelman, descris în 1956, afectează am-bele sexe, asociind – pe lângă simptomele ce ar putea fi atribuite autismului – întârziere mintală profundă, tulburări specifice de comportament, cu accese frecvente de râs, sindrom dismorfic (microcefalie, bra-hicefalie, prognatism etc.) uneori afectare neurologică discretă (ataxie, tulburări de tonus, epilepsie) şi afec-tare oftalmologică (hipopigmentaţie, strabism, ni-stagmus). Anomalia genetică regăsită în 70-80% din cazuri afectează cromozomul 15 în regiunea 15q11-13 a cromozomului de origine maternă. Această regiune conţine genele grupate în fenomenele „amprentei genetice” – fenomen care arată că o alelă nu este activă decât pe cromozomul patern sau pe cel matern. În 3-4% din cazuri intervine mecanismul numit „disomie uniparentală”, când cei doi cromozomi 15 sunt moşteniţi de la tată – mecanism analog deleţiei (Fischer, 1996).

Sindromul Prader-Willi este caracterizat prin hipotonie infantilă, hiperfagie, obezitate patologică, întârziere mintală uşoară sau medie, tulburări de comportament. Este datorat unei anomalii genetice identificată tot pe cromozomul 15, fiind vorba de cromozomul 15 de origine paternă, anomalia constând într-o microdeleţie în regiunea 15q11-13.

Mai există o serie de sindroame genetice în cadrul cărora pot apărea simptome de tip autist. Dintre acestea menţionăm: CHARGE (întârziere mentală, dificultăţi de alimentare coexistând cu manifestări comportamentale stereotipe, precum şi dificulăţi în sfera relaţionării adec-vate), sindromul Smith-Magenis (întârziere mentală,

întârziere în dezvoltarea limbajului şi în achiziţionarea abilităţilor sociale, dar cu o intensitate a simptomelor de tip autist mai scăzută comparativ cu cea observată la copiii diagnosticaţi cu TPD), sindromul Joubert (a fost considerat cauza „autismului” la până la 40% dintre copiii loturilor luate în studii pe baza evidenţierii mutaţiilor de la nivelul genei AHI 1), sindromul Cornelia de Lange (afectare multisistemică în care apar întârzieri în achiziţia limbajului şi manifestări comportamentale de tip autist), sindromul Kleefstra şi Mobius, acestea din urmă fiind considerate extrem de rare.

Evaluările genetice sunt primul pas în „diagnosticul etiologic” al autismului, dar sunt, de asemenea, şi un sprijin important pentru familie. Identificarea aberaţiilor genetice are ramificaţii importante şi imediate în sfatul genetic, care poate spune dacă etiologia presupune o mutaţie moştenită sau o mutaţie „de novo”. Verifi-carea mutaţiilor genetice vine în ajutorul familiei care caută răspunsuri- părinţii nu cunosc cauzele şi riscul de recurenţă, nu pot anticipa riscul de apariţie al afecţiunii la ceilalţi copii şi nu ştiu ce terapie să urmeze.

7. Evaluarea modificărilor de laboratorEvaluările de laborator recomandate în cazul TSA sunt: biochimie sanguină, inclusiv hormoni tiroidieni, hemograma, feritina şi fierul seric, analize de urină şi aminoacizi urinari. Testarea anomaliilor imune - număr scăzut de leucocite, deficit de anticorpi, scăderea răspunsului proliferativ limfocitar - este importantă pentru instituirea unei terapii adecvate.

Testarea nivelului sanguin al colesterolului este obliga-torie în vederea diagnosticării sindromului Smith-Lemli-Opitz (SLOS) (Learn.Genetics, 2011). SLOS este o tulbu-rare autosomal recesivă asociată cu manifestări autiste, multiple malformaţii şi întârziere mintală. SLOS se datorează deficitului de 7-dehidrocolesterol reductază, enzimă responsabilă de catalizarea treptei finale în sinteza colesterolului. Ca rezultat al acestei deficienţe enzimale, indivizii cu aceste tulburări au valori scăzute ale colesterolului, dar extrem de mari pentru 7-DHC (7-dehidrocolesterol). O consecinţă o reprezintă sin-tetizarea unor forme anormale a hormonilor steroidieni şi a sărurilor biliare (Merkens, 2009).

Unii copii cu SLOS au severe anomalii fizice, dar mulţi au afectare uşoară şi comportamentul autist este anormali-tatea lor majoră. Pot avea, de asemenea, hiperactivitate, iritabilitate, tulburări de limbaj, disturbarea ciclului nictemeral şi tulburări comportamentale.


Screening primarAcademia Americană de Pediatrie (2006) recomandă ca toţi copiii să fie evaluaţi, din punct de vedere al dezvoltării şi al identificării elementelor de risc pentru tulburarea de spectru autist, cu instrumente standardi-zate şi la intervale regulate de timp. Aceste vizite sunt recomandate să se facă la 9, 18, 24 şi 30 de luni. Instru-mentele utilizate pentru screeningul primar al TSA sunt:

• CHAT (Checklist for Autism in Toddlers ; puteţi consul-ta CHAT în Anexa 2) (Baron-Cohen, 1992) subliniază atenţia focusată și imaginaţia și este aplicat de per-sonalul mediu sanitar copiilor de 18 luni; majoritatea copiilor clasificaţi cu CHAT au fost mai târziu diagnos-ticaţi cu autism (Lord, 2005).

• M-CHAT (The Modified Checklist for Autism in To-ddlers; puteţi consulta M-CHAT în Anexa 3) este o versiune modificată a CHAT aplicabilă copiilor de 24 de luni și care identifică copiii cu autism la vârsta de 2 ani (Robins, 2001).

• ESAT (Early Screening for Autistic Traits) (Buitelaar, 2000) identifică mai mult jocul decât atenţia focusată, iar copiii care au scoruri înalte la ESAT pot avea pro-bleme de dezvoltare; dar pentru copiii mai mici de 24 de luni, această metodă nu diferenţiză bine între TSA și non-TSA (Willemsen, 2006).

Screening secundarNivelul 2 al screeningului implică existenţa unui exami-nator pregătit şi care discriminează bine între copiii cu TSA şi copiii cu alte tulburări de dezvoltare. Instrumen-tele folosite sunt:

• CSBS Behavior sample/SORF (Communication and Symbolic Behavior Scale Developmental Profile-Be-havior Sample/Systematic Observation of Red Flags) – este un chestionar proiectat să identifice tulburările de limbaj, mai mult decât manifestările autiste la copii între 6 și 24 de luni (Wetherby, 2002).

• SCQ (Social Communication Questionnaire) – este un chestionar pentru părinţi care își propune să identi-fice copiii cu autism, dar este proiectat pentru copiii mai mari și adulţi.

• STAT (Screening Tool for Autism în Toddlers and Young Children) – se aplică direct copiilor de către un evaluator pregătit.

Alte două instrumente citate în literatură – GARS (Gil-liam Autism Rating Scale) şi CARS (Childhood Autism Rating Scale) nu sunt folosite de rutină la copiii mici. Ele sunt scale de comportament asociat cu TSA şi uneori folosite greşit ca instrumente de diagnostic.

În România screeningul TSA se realizează de către medicul de familie şi/sau pediatru utilizând un instru-ment de screening elaborat de Comisia de Psihiatrie Pediatrică a Ministerului Sănătăţii. Instrumentul clinic, care cuprinde întrebări adresate părinţilor şi observaţia directă a medicului care face evaluarea, se completează pentru copiii cu vârsta de 12, 18, 24 şi respectiv 36 de luni. Acest instrument este prezentat mai jos şi poate fi descărcat (link) pentru a fi imprimat.

VIII. SCREENING ŞI DIAGNOSTIC PRECOCE


Diagnosticul precoceCriteriile DSM-IV TR şi ICD-10 impun vârsta de 3 ani ca fi-ind un moment critic în diagnosticul autismului infantil. Trăsăturile specifice ale autismului variază apreciabil în funcţie de vârsta la care sunt detectabile, dar tulburarea poate să fie manifestă încă din copilăria foarte timpurie şi să fie recunoscută mai târziu.

Dificultăţile repetate în stabilirea relaţiilor între copil şi anturajul său pot fi foarte precoce, dar pot rămâne dis-crete şi subtile. Ele pot să compromită progresiv relaţiile mamă – copil şi să antreneze distorsiuni ulterioare severe. Identificarea precoce a tulburărilor furnizează indicaţii familiei pentru încercarea ameliorării acestor disfuncţionalităţi.

Majoritatea copiilor cu autism sunt identificaţi de către părinţi ca având anomalii sau întârzieri în al doilea an al vieţii, dar mulţi părinţi suspectează probleme cu mult înainte (Lord, 1995). Adesea problemele obser-vate nu sunt specifice pentru autism, ci mai degrabă îngrijorează faptul că copilul este mai puţin “vorbăreţ”

(Wetherby, 1998) sau are dificultăţi de hrănire (Mat-son, 2009), adormire (Williams, 2004) sau “dispoziţie” (Baranek, 1999). Părinţii care au mai avut un copil tind să recunoască deficitele sociale mai devreme decât părinţii fără alţi copii (Lord, 1995), iar deficitele sociale sunt adesea mai greu de recunoscut la copiii foarte mici, comparativ cu cei cu vârste mai avansate (Stone, 1999). Mulţi copii sub 3 ani, care vor întruni criteriile pentru tulburarea de spectru autist încă nu prezintă comporta-mente limitate şi repetitive (Teitelbaum, 1998). În unele cazuri, aceste comportamente pot să apară devreme, dar pot fi dificil de diferenţiat de jocul normal al copiilor de aceeaşi vârstă.

Semnele precoce, evidenţiate prin studii analitice clinice retrospective şi prin vizionări ale filmelor familiale se referă la distorsiuni ale interacţiunilor afective (Baranek, 1999; Osterling, 2002; Adrien, 1993).

Program Naţional de Identificare Precoce a Tulburării de Spectru Autist şi Tulburări AsociateÎn atenţia medicului de familie: Aceste întrebări evaluează capacităţile copilului de interacţiune şi relaţionare, de comunicare non-verbală şi rezonanţă emoţională.

Întrebări adresate părintelui: Da Nu UneoriCopilul dvs. vă priveşte în ochi când vorbiţi cu el? 0 2 1V-aţi gândit că nu aude normal? 2 0 1Copilul dvs. este dificil la mâncare?/ Pare lipsit de apetit? 2 0 1Întinde braţele să fie luat în braţe? 0 2 1Se opune când este luat în braţe de dvs.? 2 0 1Participă la jocul “cucu-bau”? 0 2 1Zâmbeşte când dvs. îi zâmbiţi? – întrebare înlocuită la 24 luni cu întrebarea: Foloseşte cuvântul “mama” când vă strigă?

0 2 1

Poate să stea singur în pătuţ când este treaz? 2 0 1Reacţionează întotdeauna când este strigat pe nume?/ Întoarce capul când este strigat? 0 2 1Observaţiile medicului de familieEvită privirea directă / Nu susţine contactul vizual 1 0 -Evidentă lipsă de interes pentru persoane 1 0 -După 24 de luni: Stereotipii motorii (flutură mâinile, ţopăie, merge pe vârfuri, se învârte în jurul propriei axe, posturi inadecvate etc.)

1 0 -

Scor Risc Evaluare0-6 Risc minim7-9 Risc mediu Reevaluare peste 3 luni10-18 Risc sever Trimitere către medicul specialist de psihiatrie pediatrică sau neuropsihiatrie pediatrică


Între 0 şi 6 luni• tulburări ale interacţiunii - bebelușul foarte cuminte,

care nu plânge aproape niciodată, care “se face uitat”;• tulburări tonice – sub forma hipotoniei cu absenţa di-

alogului tonic începând de la 2-3 luni, fără tonus sau gest anticipator sau, din contră, sub forma hipertoniei cu gesticulare neîncetată, cu incapacitatea de a se liniști când este ţinut în braţe;

• tulburări ale privirii cu desprinderea și evitarea privirii, frecvent strabism;

• tulburări de somn – cu insomnie, în general liniștită, sau cu plâns intens în cursul nopţii, inversarea ritmu-lui somn-veghe;

• tulburări de alimentaţie – absenţa sucţiunii, anorexie;• absenţa zâmbetului voluntar începând cu 3 luni, cu

menţinerea unei figuri serioase aproape rigide.

Între 6 şi 12 luni• manifestările precedente se accentuează și influen-

ţează calitatea interacţiunii mamă-copil; • absenţa dialogului tonic devine manifest, cu absenţa

braţelor întinse (când copilul este luat în braţe), copilul este fie hipoton (păpușă de paie), fie hiperton, rigid (ca o bucată de lemn) părând să refuze contactul;

• absenţa mimicii (în special absenţa ritualului de în-tâmpinare la trezire);

• dezvoltarea atitudinilor bizare, activităţi solitare: jocul degetelor și mâinilor în faţa ochilor, balans, utilizarea

neobișnuită a obiectelor (râcâire, frecare), absenţa interesului pentru persoane (lipsă de contact);

• absenţa frecventă a gânguritului și vocalizelor, aerul serios, dau acestui copil un stil de relaţionare mecanic;

• se observă adesea o absenţă de reacţie faţă de străini și o aparentă indiferenţă la separări și regăsiri (Mar-celi, 2003).

Între 1 şi 2 ani• tabloul clinic se constituie treptat, fiind marcat de ab-

senţa limbajului (devine grija primordială a părinţilor);• jocurile sunt sărace, stereotipiile, manierismul gestu-

al, interesul exclusiv pentru obiecte bizare (sfoară, bu-căţi de obiect) se accentuează (Marceli, 2003; Tiberiu și Dreana, 2004, pp 92-106)

• indiferenţa obișnuită contrastează cu unele fascinaţii foarte vii (pentru mișcări, lumini, muzică);

• tulburările funcţionale (tulburări de somn, tulburări alimentare) pot persista;

• unele semne sunt evocatoare, dar inconstante (auto-mutilarea);

• părinţii afirmă uneori “copilul nu este normal”, “nu este ca ceilalţi” (atunci când există fraţi mai mari); părinţii au adesea sentimentul confuz că nu sunt recunoscuţi de acest copil; trăiesc o senzaţie de jenă și de disconfort în cadrul interacţiunii cu copilul (Marceli, 2003).


Diagnosticul de autism este un diagnostic clinic. Istori-cul clinic şi observarea pacientului de către specialişti rămâne standardul de aur curent pentru diagnosticul TSA, deşi se încearcă să se identifice o serie de markeri biologici pentru a dezvolta un screening şi măsuri de prevenţie la pacienţii cu risc şi la alţi membri ai familiei (Schaefer, 2008).

În afara criteriilor curente de diagnostic propuse de ICD-10 şi DSM-IV R, o practică de rutină ar trebui să fie folosirea instrumentelor standardizate de diagnostic, validate recent pentru populaţia României.

O evaluare comprehensivă trebuie să includă observaţia clinică, interviul părinţilor, istoricul dezvoltării, teste psihologice şi utilizarea uneia sau mai multor scale de diagnostic. Pentru că TSA este o boală complexă o importanţă mare trebuie acordată evaluării fizice, neu-rologice şi genetice.

ICD-10 şi DSM-IV TR definesc TSA prin deficitul în trei arii: reciprocitate socială, comunicare, comportamente şi interese restrânse şi repetitive, cu recunoaşterea unor simptome înaintea vârstei de 36 de luni.

Criteriile DSM-IV TR pentru Autismul in-fantil (Dobrescu, 2005)A. Pentru diagnostic este nevoie de prezenţa unui total

de 6 sau mai mulţi itemi din categoriile (1), (2) şi (3), cu cel puţin 2 itemi din (1) şi câte unul din (2) şi (3).

(1) Afectarea calitativă a interacţiunii sociale manifes-tate prin cel puţin două din următoarele simptome:

a. incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele non-verbale precum: “privirea ochi în ochi”, expresia facială a emoţiilor, postura corpului şi gesturile care exprimă interacţiunea socială

b. incapacitatea de a iniţia şi dezvolta relaţii cu cei de aceeaşi vârstă

c. lipsa nevoii de a căuta motive de bucurie în relaţia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura arătând, căutând sau aducând un obiect de interes comun)

d. absenţa reciprocităţii emoţionale şi sociale(2) Afectarea calitativă a comunicării manifestate prin

cel puţin unul din următoarele simptome:a. întârzierea sau absenţa totală a dezvoltării limba-

jului vorbit (neacompaniat de încercări de a com-pensa prin moduri alternative: gesturile, mimico-pantomimice)

b. la copiii cu un limbaj adecvat este prezentă o ina-bilitate profundă de a iniţia şi susţine o conversaţie cu alte persoane

c. folosirea unui limbaj stereotip şi repetitiv sau idiosincrazicd. absenţa unui joc elaborat, spontan, credibil sau a

jocului social-imitativ potrivit nivelului de dezvoltare(3) Patternuri specifice de comportament cu interese şi

activităţi restrictiv repetitive şi stereotipe manifes-tate prin cel puţin unul din următoarele simptome:

a. preocupare anormală ca interes şi intensitate pen-tru un comportament stereotip şi repetitiv

b. inflexibilitate la schimbare, aderenţă nefuncţională la ritualuri specifice sau la rutină

c. manierisme motorii stereotipe şi repetitive (răsuciri ale degetelor, mâinilor, fluturări ale mâinilor, mişcări complexe ale întregului corp)

d. preocuparea permanentă pentru o anumită parte a unui obiect

B. Funcţionare anormală sau întârziere în dezvoltare a cel puţin uneia dintre urmatoarele arii, cu debut înainte de 3 ani:1. interacţiune socială;2. limbaj folosit în legătură cu comunicarea socială;3. jocul simbolic şi imaginativ.

C. Tulburarea nu este explicată mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativă a copilăriei.

Criteriile ICD-10 pentru F 84.0 Autismul infantil (Dobrescu, 2005)Înainte de vârsta de 3 ani se observă o afectare a dezvoltării în următoarele arii:• este afectată funcţia de comunicare a limbajului

receptiv sau expresiv ;• este afectată dezvoltarea abilităţilor sociale cu insta-

larea incapacităţii de a avea reciprocitate emoţională sau atașament.

Sunt necesare cel puţin 6 simptome din următoarele categorii:

Anomalii calitative în interacţiunea socială şi exprimarea reciprocităţii emoţionale:• copilul nu poate și nu știe să utilizeze adecvat mesa-

jele faciale și corporale în exprimarea emoţionalităţii; privirea “ochi în ochi”, gesturile și postura corpului;

• nu poate dobândi abilitatea de a relaţiona cu cei de aceeași vârstă, nu știe să își exprime interesul, bucu-ria, să împartă jucăriile;

• reciprocitatea socio-emoţională este săracă, copilul are răspunsuri bizare sau deviate, modulările emoţi-onale sunt neadecvate contextului, iar integrarea în contextul social se face printr-o comunicare neadec-vată și haotică;

IX. DIAGNOSTIC


• spontaneitatea emoţională este aproape absentă, copilul nu știe să își arate bucuria în timpul jocului, nu știe să ofere, să ceară, să participe la joc.

Anomalii calitative în comunicare:• limbajul verbal este insuficient dezvoltat și nu este

acompaniat de limbajul non-verbal, incapacitate și eșec în iniţierea și susţinerea conversaţiei, limbajul este stereotip și repetitiv, cu utilizarea de cuvinte și fraze idiosincratice;

• jocul imitativ este sărac;• pattern de comportament stereotip, repetitiv, sărac,

în activităţi și interese:•copiii pot avea preocupări și interese anormale în

conţinutul lor și în intensitatea cu care se manifestă;•pot avea uneori o aderenţă exagerată la rutine și

ritualuri proprii;•comportament motor stereotip și repetitv, cu flu-

turarea mâinilor, rotirea lor și mișcări ale întregului corp, preocupări pentru joc stereotip cu părţi ale obiectelor, sau cu obiecte nefuncţionale; miroase, atinge cu limba, sau ascultă zgomotul obiectelor.

Simptomatologia nu poate fi atribuită altor Tulburări pervazive sau întârzierii mintale cu tulburări asociate emoţionale sau de comportament; şi nici tulburărilor de limbaj cu probleme socio-emoţionale asociate; şi nici tulburărilor reactive de ataşament.

Criteriile Rutter (1977), citate de Volkmar (2000) (Dobrescu, 2005):1. Debutul simptomatologiei înainte de 30 de luni;2. Copilul cu autism are un mod particular de

insuficienţă profundă şi generală a capacităţii de a dezvolta relaţii sociale;

3. Aceşti copii prezintă o forma de întârziere a lim-bajului care implică afectarea înţelegerii, vorbire ecolalică şi inabilitatea utilizării pronumelui per-sonal la persoana I;

4. Comportamentul lor este marcat de prezenţa unor variate gesturi şi comportamente rituale şi compulsive.

Instrumente standardizate de diagnosticÎn afară de interviul clinic şi istoricul familial pentru diag-nosticul TSA ar trebui utilizate şi instrumente standardi-zate de diagnostic: interviuri şi observaţii structurate.

Interviul părinţilorFără a sărăci relaţia clinică, aceste scale constitue în re-alitate elemente de reper utile clinicienilor şi elemente de legătură în relaţia cu părinţii copilului. Scalele sunt utile din mai multe motive: pentru asigurarea unui exa-men complet iniţial, pentru a defini un profil specific şi starea exactă a dificultăţilor la primul examen, pentru aprecierea evoluţiei prin aplicări repetate, pentru a sta-bili obiectivele îngrijirii şi a evalua eficacitatea terapiilor aplicate.

ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) (Tadevo-syan-Leyfer, 2003) este un interviu standardizat de 90 de minute ce asigură un algoritm de diagnostic pentru autism conform ICD-10 şi DSM-IV TR, dar nu şi pentru celelalte tulburări ale spectrului (American Psychiatric Association, 1994). Scorurile separate se folosesc pentru socializare, comunicare (verbală şi non-verbală) şi pen-tru comportamente limitate, repetitive, accentuându-se perioada dintre 4 şi 5 ani şi pattern-ul actual.

DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communicative Disorders) (Wing, 2002) este o altă scală ce oferă o bază largă de date referitoare la dezvoltare şi comportament.

VABS (Vineland Adaptive Behaviour Scales) (Carter, 1998) poate fi, de asemenea, utilă nu doar pentru că structurează informaţiile privind abilităţile vieţii cotidi-ene, dar şi pentru că le compară cu normele axistente. Autismul este asociat cu scoruri foarte joase pentru socializare, joase pentru limbajul receptiv-expresiv în primii ani de viaţă şi scoruri relativ mari pentru sarcinile de autoîngrijire şi pentru abilităţile motorii.

Observarea copiluluiObservarea copilului urmăreşte comportamentele acestuia descrise în interviu. Şi pentru această evaluare există protocoale pentru observarea semistructurată a copiilor cu TSA, de exemplu PEP-R (Psychoeducational Profile) pentru copiii cu nivel de dezvoltare între 2 şi 5 ani (Schopler, 1995), sau ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) (Wiznitzer, 2004), acesta in-cluzând în varianta actuală patru module, fiecare pentru copii sau adulţi cu diferite nivele ale limbajului expresiv. ADOS este instrumentul acceptat ca „standard de aur” pentru diagnosticul TSA.

Atât ADOS cât şi ADI-R presupun antrenarea pentru reproductibilitate în administrare şi scorare. Aceste scale structurează atât comportamentul clinicianului, prin stabilirea unor comportamente sociale şi de comunicare în timpul observării copiilor, cât şi observaţiile făcute în cadrul interviului şi observării (Lord, 2000).

Majoritatea copiilor cu TSA apar ca fiind la limita normalităţii în condiţiile unui interviu foarte structurat. Nu este posibil să se evalueze comportamentul social spontan al copilului, dacă clinicianul structurează atât de bine încât tot ce-i rămâne de făcut copilului este să răspundă (Lord, 2000). La fel, într-un mediu nestructurat copiii cu TSA pot să nu aibă deloc un comportament social.

În cazul copiilor mai mici, un clinician cu experienţă poate observa comportamente caracteristice pentru autism înaintea părinţilor, dar în cazul copiilor mai mari pot fi greu de depistat aceste comportamente în cadrul unei observări scurte, realizate într-un cadru nefamiliar. De accea, o evaluare diagnostică cuprinzătoare trebuie să includă informaţii atât din interviul părinţilor, cât şi din observarea directă.


Cuvintele „comorbiditate”, „co-existenţă”, „co-ocurenţă” au creat numeroase controverse. Clinicienii în diferite specialităţi şi cercetătorii tind să nu ajungă la un consens asupra termenului. În opinia unor autori „comorbiditatea” reprezintă apariţia concomitentă a două tulburări diferite dar care au acelaşi factor etiologic. Alţi autori consideră că o tulburare conduce la existenţa unei alteia, comorbide, iar alţii consideră că este vorba de două tulburări sepa-rate, nelegate etiologic, care apar concomitent (Gillberg et al, 2004). TSA pot fi comorbide cu mai multe tulburări psihice sau neurologice (vezi Figura 1).

Simptome ”asociate”Pe lângă simptomele centrale din Autism există şi alte simptome din sfera comportamentală sau a tulburărilor psihice. În trecut aceste simptome au fost considerate ca fiind trăsături asociate autismului. În prezent majoritatea cercetătorilor în domeniu consideră că aceste simptome sunt comorbide sau coexistă cu Autismul (Tsai, 2009):

• deficit de atenţie și dificultăţi de concentrare (60% dintre cazuri);

• hiperactivitate (40%);• preocupări neobișnuite (43-88%);• simptome obsesive (37%);• compulsii sau ritualuri (16-86%);• stereotipii vocale (50-89%);• manierisme (70%);• anxietate și fobii (17-74%);• tulburare depresivă, iritabilitate, agitaţie sau afect

inadecvat (9-44%);• tulburări de somn (11%);• istoric de automutilare (24-43%);• ticuri (8%).

Principalele afecţiuni comorbidePrincipalele afecţiuni comorbide cu TSA sunt:

• epilepsia (efectuarea EEG este obligatorie la copiii cu TSA), • tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenţie (ADHD -

Attention Deficit Hyperactivity Disorder), • ticuri sau tulburarea Tourette, • tulburarea obsesiv compulsivă, • depresie și tulburarea bipolară.

În plus copiii cu TSA pot prezenta comportament disrup-tiv sever, respectiv agresivitate, comportament distructiv, comportament auto-agresiv. Atunci când sunt prezente aceste simptome este mult mai probabil să se prescrie tratament medicamentos decât în cazul afecţiunilor comorbide enumerate mai sus.

Simptome asociate TSA în funcţie de vârsta copilului Copil mic• Hiperactivitate• Comportament stereotip• Iritabilitate

Copil (mai) mare• Agresivitate• Comportament automutilant

Adolescent şi adult• Mai ales la cei cu Tulburarea Asperger sau cu Autism

înalt funcţional apar frecvent Depresia și Tulburarea obsesiv compulsivă, fenomene care interferă semnifi-cativ cu funcţionarea (Tsai, 2009).

X. AFECŢIUNI COMORBIDE

figura 1

figura 2


Principalele comorbidităţi

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)Este cea mai frecventă afecţiune comorbidă cu TSA. Trăsăturile psihopatologice, genetice şi neuropatologice indică o asociere puternică între TSA şi ADHD (Judith K, Sinzig et al. 2006). Simptomatologia ADHD este prezentă la 80% dintre copiii cu TSA (Pearson, 2006). ADHD şi Tulburarea Asperger co-există la 80% dintre copii (Gill-berg şi Bilstedt, 2000). Clark (1999) folosind Parent-Rated Autism Criteria Checklist, a raportat că 65-80% din părinţii copiilor cu ADHD au recunoscut comportamente de spectru autist la aceştia (dificultăţi de interacţiune socială, în special cu copiii de aceeaşi vârstă). Gillberg sugerează că între cele două afecţiuni există un “genetic overlap”. Cu terapie adecvată, copiii care au simptome din ambele tulburări vor evolua în 20% din cazuri spre autism şi în 80% din cazuri spre ADHD (Gillberg, 2007).

Întârzierea mintalăEste comorbidă cu autismul infantil clasic în 50-70% din cazuri. După anul 2000 se consideră că prevalenţa Întâr-zierii Mintale comorbide cu TSA este de 50% (Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveil-lance, 2000; Yeargin-Allsopp, 2003), iar S. Chakrabarti şi S. Fombone în 2001 şi 2005 indică o prevalenţă de 26-29%.

Tulburarea specifică de dezvoltare a limbajului expresivSe asociază frecvent cu TSA. Când limbajul nu a fost achiziţionat (se pare că 50% din copiii cu autism rămân fără limbaj), copilul pare că nu înţelege ce i se spune sau înţelege dar nu răspunde. Rareori utilizează limbajul non-verbal ca mijloc alternativ de comunicare. Dacă limbajul a fost achiziţionat copiii au dificutăţi semantice, dificultăţi pragmatice, în înţelegerea unor cuvinte, în utilizarea cuvintelor noi. În cazul Tulburării Asperger limbajul este normal dezvoltat (Dobrescu, 2005).

Tulburările de somnApar la 40-50% din copiii cu TSA, cu pattern-uri neregu-late ale ritmului somn-veghe, insomnii de adormire, treziri frecvente, somn redus cantitativ, automatism ambulator nocturn (Richdale, 1999).

EpilepsiaO relaţie controversată, cele două tulburări fiind comor-bide în 6,5-10-15% din cazuri. Unii autori consideră că TSA şi epilepsia sunt asociate ca şi condiţii independente, alţi autori consideră că sunt asociate şi sunt consecinţa aceleiaşi tulburări genetice, iar unii consideră că TSA este consecinţa epilepsiei: crizele epileptice ar afecta migrarea neuronală (formarea reţelelor neuronale) într-o perioadă critică a dezvoltării (Deonna şi Raulet,2005; Guerrieri 1999; Lean et al 1997; Tuchman, 2004, citaţi de Măgureanu şi Craiu, 2007).

Tulburarea obsesiv compulsivăComportamentul şi interesele repetitive şi stereotipe sunt simptome centrale ale TSA. Ele se pot manifesta sub diverse forme, inclusiv sub forma obsesiilor şi compulsi-ilor. În Sindromul Asperger obsesionalitatea şi interesele stereotipe pentru anumite subiecte sunt considerate simptome definitorii. Pacienţii cu Sindrom Asperger pot să prezinte dificultăţi atunci când sunt nevoiţi să renunţe la o rutină. Datorită acestor manifestări se consideră că există o suprapunere între Sindromul Asperger şi Tul-burarea obsesiv compulsivă. Cele două tulburări pot de asemenea să fie comorbide.

Pacienţii cu Autism sau Sindrom Asperger care au comorbidă Tulburarea obsesiv compulsivă prezintă com-portamente compulsive de tipul aranjarea obiectelor, organizarea lor, utilizarea unui număr restrâns de obiecte. Simptomele sunt suficient de severe ca să interfereze cu funcţionarea zilnică. Atunci când sunt împiedicaţi să efectueze aceste activităţi sau sunt redirecţionaţi rapid spre altele aceşti pacienţi pot avea manifestări agresive exploziv (ţipete, agresivitate, distrugerea obiectelor).

Tulburarea bipolarăAre o evoluţie cronică sau cu ciclare rapidă. Simptomele maniacale includ euforia, labilitatea afectivă, hiperactivi-tatea, insomnia, dezinhibiţia sexuală, agresivitatea.


Prima etapă vizează:

• tulburările organice ce pot avea simptomatologie asemănătoare: paraliziile cerebrale, hidrocefalii, po-rencefalii, agenezii corticale;

• tulburările genetice și de metabolism: neurolipidoza, adrenoleucodistrofiile, leucodistrofia metacromică, sfingomielinoze, gangliozidoze, bolile de colagen cu deficit de elastină. Investigaţiile paraclinice suplimen-tare aduc argumentele necesare stabilirii diagnosti-cului.

A doua etapă cuprinde toate tulburările psihice ale copilului în care apar simptome „autistic-like”, astfel:

• Întârzierile mintale – mai ales în formele moderată, severă și profundă, unde, datorită deficitului cognitiv, pot apărea afectări ale interacţiunii sociale;

• Tulburările de dezvoltare a limbajului – necesi-tă diagnostic diferenţial în primii ani, când copilul prezintă o mare afectare a înţelegerii și exprimării, dar absenţa stereotipiilor și a discontactului psihic de tip autist exclude diagnosticul;

• ADHD-ul cu debut foarte precoce obligă prin frecvenţa foarte crescută din ultimii ani la un riguros diagnostic diferenţial. Deficitul de atenţie asociat cu întârzierea în dezvoltarea limbajului expresiv îi face pe acești copii să pară „autiști”; observarea compor-tamentului, dar mai ales evoluţia rapid favorabilă în condiţii de educaţie specială, infirmă diagnosticul de Autism Infantil. În această categorie intră „autiștii care se vindecă” în condiţiile aplicării terapiilor comple-mentare; de fapt este o greșeală de diagnostic. Nu trebuie uitat că există copii cu TSA care pot prezenta concomitent simptome ADHD.

• Tulburările senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot însoţi uneori de o scădere a capacităţii de relaţionare datorată anxietăţii, fricii de necunoscut, conștientiză-rii deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot dezvolta uneori un grad de neresponsivitate la mediu, dar, cu timpul, educaţia specială poate compensa și reduce comportamentul;

• Tulburarea reactivă de ataşament cu sociabilitate nediscriminativă și eșec social impune diagnostic diferenţial cu Tulburare Autistă, dar evoluţia favorabi-lă odată cu acordarea de îngrijiri și suport emoţional infirmă diagnosticul;

• Schizofrenia cu debut foarte precoce – diagnos-ticul diferenţial necesită discutarea acestei entităţi nosologice, care nu există ca atare în nici unul dintre instrumentele taxinomice menţionate. Experienţa ne face să aderăm la punctul de vedere al lui Graham (1999), care menţionează acest diagnostic diferenţial. Într-adevăr, Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofrenia cu debut foarte precoce – prezenţa halucinaţiilor și iluziilor, cât și a tulburărilor formale de gândire la copilul de 6 sau 9 ani, o diferenţiază ușor de Autism. Este rară Schizofrenia cu debut foarte precoce, la pubertate dar există.

A treia etapă de diagnostic diferenţial include:

1. celelalte tulburări din cadrul categoriei diagnostice a TPD:

• Tulburarea Dezintegrativă a Copilăriei;

• Sindromul Rett;

• Tulburarea Asperger.

2. entităţi nou descrise asemănătoare cu TSA:

• MCDD (Multiple Complex Developmental Disorder), concept descris de Cohen în 1986; acești copii sunt diferiţi faţă de cei cu TSA: sunt mai agresivi, mai anxioși, au gânduri bizare, sunt interpretativi și pot dezvolta schizofrenie la vârsta adultă (579).

• NVLD (Nonverbal Learning Disorder), descrisă în 1990 de Rourke, este o formă de tulburare a funcţionării emisferului drept. Copiii au o dezvoltare superioară a capacităţilor verbale și a memoriei verbale, dificultăţi de adaptare la situaţii noi și complexe, dificultăţi re-lative de calcul aritmetic, prozodie săracă și pedantă, deficit important în percepţia, judecata, interacţiunea și abilităţile sociale, afectare marcată a identificării mesajelor subtile nonverbale evidente pentru ceilalţi, tendinţă marcată la izolare socială, risc de a dezvolta serioase tulburări afective. Tulburarea are tendiţă la agregare familială iar profilul neuropsihologic al disfuncţiei emisferului drept are similarităţi fenome-nologice cu Tulburarea Asperger.

XI. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL


Tratament farmacologic Încă nu există tratament specific pentru TSA. Abordarea terapeutică a TSA este un proces complex şi cuprinde: tratament psihofarmacologic, educaţia specială, tera-pia ocupaţională, trainingul abilitaţilor de comunicare, sociale şi emoţionale într-o manieră multidisciplinară şi terapia comportamentală.

A. Tratamentul farmacologic al simptomelor asociate TSATSA au drept caracteristică comună deficitul de relaţionare socială. Totuşi în multe cazuri există şi alte simptome cum ar fi iritabilitatea, agresivitatea, com-portamenul autoagresiv, hiperactivitatea. Terapia comportamentală s-a dovedit a fi utilă în descreşterea acestor comportamente, dar în foarte multe cazuri tratamentul farmacologic este necesar atunci când intensitatea şi severitatea acestor simptome este mare. Este important de reţinut că abordarea multimodală este necesară în TSA. Tratamentul medicamentos este necesar în special în acele cazuri în care simptomele de tipul agitaţie, hiperactivitate, inatenţie, agresivitate, autoagresivitate, comportament sereotip repetitiv sunt obstacole în desfăşurarea terapiei comportamentale. Reducând aceste comportamente indezirabile terapia se poate desfăşura în condiţii optime.

Agitaţia psiho-motorie precum şi comportamen-tele auto- sau heteroagresive pot constitui motivele prezentării copiilor cu Autism în serviciile de urgenţă precum şi la medicul de familie. În aceste situaţii, consid-erate a fi priorităţi terapeutice, medicul de familie poate administra medicaţie neuroleptică, însă va direcţiona pacientul, în cel mai scurt timp, către medicul specialist psihiatru care poate stabili diagnosticul şi iniţia tratamen-tul combinat optim.

Studiile clinice conchid că antipsihoticele de a doua generaţie şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoni-nei (ISRS) sunt eficiente şi bine tolerate pentru trata-mentul unor simptome din TSA. Există cercetări care testează alte ipoteze, cum ar fi utilizarea inhibitorilor de acetilcolinesterază, secretină, anticonvulsivante sau dieta enzimatică.

Aşa cum am menţionat anterior, antipsihoticele atipice ameliorează comportamentul la copilul cu Autism infantil – respectiv agresivitatea, agitaţia, iritabilitatea – dar nu acţionează asupra simptomelor centrale ale TSA. Deo-arece tratamentul în TSA este de lungă durată şi datele privind siguranţa pe termen lung sunt destul de reduse se recomandă vigilenţă din partea medicului atunci când se prescriu antipsihotice (Stachnik et al 2007).

Unele medicamente antidepresive reduc comportamen-tul repetitiv, agresivitatea şi comportamentul autoag-resiv. Cele mai multe studii au fost făcute cu Fluoxetină, dar tot mai multe molecule sunt în prezent studiate.

ISRS-urile au un profil mai bun de siguranţă faţă de alte antidepresive datorită selectivităţii lor pentru transporto-rul 5HT (efect antagonist). Datorită acestei selectivităţi au mai puţine efecte adverse, nu au potenţial cardiotoxic şi nu cresc pragul convulsivant (Potenza et al, 2002).

Cu toate că cercetările sunt orientate spre găsirea unui tratament eficient doar 2 medicamente sunt aprobate de către FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul iritabilităţii la copilul autist, respectiv două antipsihotice atipice: Risperidona şi Aripiprazolul (Blank-enship et al, 2010).

Unele studii susţin administrarea unor megadoze de vitamine pentru a ameliora sau preveni tulburări psihice cum ar fi Schizofrenia, Întârzierea mintală sau Autismul. Există studii în literatura de specialitate în care s-a obţinut o îmbunătăţire semnificativă a simptomatologiei TSA după administrarea de piridoxină (vitamina B6) în doză de 15-30 mg/kg/zi şi magneziu în doză de 10-15 mg/kg/zi pentru o perioadă de 14 până la 30 de zile. Alte studii însă nu confirmă aceste rezultate (Tsai, 2009).

Lowe şi colaboratorii au administrat acid folic şi vitamina B12 la un grup neselecţionat de copii cu autism, la care nu au fost înregistrate modificări semnificative ale comportamentului. Hagerman şi colaboratorii au rapor-tat ameliorarea comportamentului la băieţi prepuberi diagnosticaţi cu Sindrom X fragil după administrarea de acid folic. Aceste rezultate aduce în prim plan necesitatea studilor cu acid folic în autism ţinând cont de faptul că autismul se asociază în 8% din cazuri cu Sindromul X fragil (Tsai, 2009).

Vitamina C este importantă în funcţionarea creierului ca antioxidant. Conform unor studii pe loturi mici de pacienţi, administrarea de vitamină C la pacienţii cu TSA îmbunătăţeşte comportamentul, contactul vizual şi comunicarea.

Uleiul de peşte conţine cantităţi mari de Vitamina A şi D. Se pare că administrarea acestor vitamine la copilul cu autism ameliorează contactul vizual şi comportamentul precum şi funcţionarea creierului (Reynolds şi Dombeck, 2006).

B. Tratamentul farmacologic al tulburărilor comorbide cu TSASimptomele din sfera depresivă răspund la medica-mente ISRS (Sertralină, Fluvoxamină, Fluoxetină). Pentru cazurile rezistente Venlafaxina în doze mici s-a dovedit a fi eficace.

XII. TRATAMENT


Pentru tratamentul agresivităţii Valproatul s-a dovedit a fi eficient şi sigur la copilul cu TSA şi simptome din sfera maniacală într-un studiu open label. S-au obţinut rezultate asemănătoar şi în cazul Autismului sociat cu Întârzierea mintală.

La copiii cu Autism şi simptomatologie severă din sfera maniacală se pot asocia antipsihotice atipice cum ar fi Risperidona sau Olanzapina la tratamentul ortotimizant (Hellings, 2002).

Nu există în prezent studii clinice privind manage-mentul Tulburării obsesive compulsive comorbide cu Sindromul Asperger. Atunci când se diagnostichează cu certitudine o Tulburare obsesiv compulsivă la pacientul cu Tulburare Asperger prima linie de tratament va fi cea specifică pentru Tulburarea obsesiv compulsivă, respec-tiv Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Toate ISRS-urile sunt considerate eficace, dar răspunsul la tratament depinde de caracteristici individuale şi de tolerabilitate. Unele studii sugerează că Mirtazapina poate fi benefică ca şi monoterapie în tratamentul Tulburării obsesiv compulsive.

La pacienţii cu Sindrom Asperger care nu întrunesc toate criteriile pentru o eventuală Tulburare obsesiv compulsivă comorbidă tratamentul va fi cel specific pentru Tulburarea Asperger. S-au dovedit a fi eficace ISRS. Există mai puţine studii care să aducă argumente în favoarea utilizării Mirtazapinei pentru tratamen-tul simptomelor de tip obsesiv compulsiv asociat cu Sindromul Asperger. Într-un studiu open label cu Mirtazapină la pacienţii cu TSA autorii nu au raportat o îmbunătăţire a anxietăţii, dar au raportat o îmbunătăţire a comportamentului obsesiv compulsiv. Datorită faptului că în acest studiu au fost înrolaţi un număr mic de pacienţi rezultatele nu pot fi extrapolate (Bethany, 2009).

Pacienţii cu Autism sau Sindrom Asperger care au comorbidă Tulburarea obsesiv compulsivă prezintă comportamente compulsive de tipul aranjarea obiect-elor, organizarea lor, utilizarea unui număr restrâns de obiecte. Simptomele sunt suficient de severe ca să interfereze cu funcţionarea zilnică. Atunci când sunt împiedicaţi să efectueze aceste activităţi sau sunt redirecţionaţi rapid spre altele, aceşti pacienţi pot avea mainifestări agresive exploziv (ţipete, agresivitate, distrugerea obiectelor). De asemenea pot prezenta simptome din sfera afectivă cum ar fi distimie sau depresie (plâns, pierderea interesului, scădere în greu-tate, scăderea apetitului). În alte cazuri pot asocia simptome maniacale (hiperactivitate, insomnie, euforie, iritabilitate, dezinhibiţie sexuală). În aceste cazuri care asociază mania se indică administrarea unui tratament

ortotimizant (Acid valproic, Carbamazepină, Litiu) înainte de a aborda simptomatologia obsesivă.

În două studii open label simptomatologia obsesivă s-a ameliorat după administrarea de ISRS de tipul sertrali-nei şi fluoxetinei. La lotul tratat cu Fluoxetină au apărut efecte adverse hipomanicale, inclusiv nelinişte, insom-nie, hiperactivitate, scăderea apetitului şi agitaţie la aproximativ 25% dintre subiecţi.

Într-un studiu dublu orb placebo controlat Fluvoxamina a redus comportamentul obsesional la 50% dintre pacienţii cu Autism.

Se recomandă începerea tratementului cu doze mici de ISRS-uri şi creşterea treptată a dozei. Se recomandă prudenţa la asocierile medicamentoase mai ales pentru Paroxetină şi Fluoxetină care inhibă enzima citocromului P450 (Hellings, 2002).

Putem sumariza studiile clinice efectuate până în prezent:

• inhibitorii selectivi ai serotoninei sunt utili în redu-cerea comportamentului compulsiv și repetitiv, a agresivităţii și ameliorarea retragerii sociale;

• antipsihoticele ameliorează comportamentul agresiv, iritabilitatea, autoagresivitatea, hiperactivitatea;

• medicaţia care acţionează pe noradrenalină nu pare a fi utilă pentru tratamentul simptomelor ţintă din autism; totuși ea reduce manifestările agresive explo-zive cu auto- și heteroagresivitate;

• rolul neuropeptidelor (naltrexona) în tratamentul TSA este neclar. Se pare că reduc agresivitatea, autoagre-sivitatea și hiperactivitatea și cresc comportamentul social (Tsai, 2009).

Terapia comportamentalăTerapia comportamentală, care foloseşte proceduri specifice de modelare a comportamentului, poate fi utilă în creşterea sau ştergerea atitudinilor particu-lare ale copilului cu TSA. După ce s-a efectuat analiza comportamentală se pot aplica tehnici precum „mod-elarea” sau „întărirea” răspunsurilor dorite, care sunt reîntărite prin recompense importante şi care au semnificaţie pentru el.

Copiii cu TSA nu reuşesc să generalizeze răspunsurile învăţate într-o situaţie, ca urmare se va exersa pentru fiecare situaţie în parte.

Scopul tuturor acestor metode este descreşterea com-portamentelor în exces (autostimulare, auto- şi hetero-agresivitate, comportamente obsesive, crize de furie) şi creşterea comportamentelor deficitare (limbajul, socializarea, jocul, comportamente de auto-ajutorare, cognitiv).


Un studiu din literatură (Charman, 1988) raportează o îmbunătăţire semnificativă a IQ-ului şi a funcţiilor adap-tative la un grup de copii cu TSA cu vârste mici şi care au beneficiat de terapie comportamentală timp de 2 ani. La sfârşitul perioadei de tratament un număr de 8 copii (48%) au putut fi înscrişi în clase normale.

Vom prezenta în continuare principalele metode bazate pe terapia comportamentală utilizate în TSA:

• ABA (Applied Behavioral Analysis)

• TEACCH (Treatment and Education of Autistic and other Communication-Handicapped Children)

• PECS (Picture Exchange Communication Systems)

ABA Metoda ABA, dezvoltată de Lovaas, este o metodă de terapie comportamentală intensivă care ajută la descreşterea comportamentelor nefuncţionale în exces şi la îmbunătăţirea comportamentelor deficitare.

Comportamente în exces: • stereotipiile motorii;• comportamentele autoagresive;• comportamentele heteroagresive;• comportamentele obsesiv;• crizele de furie.Comportamente deficitare:• limbajul;• interacţiunea socială;• jocul;• comportamentele de autoservire;• comportamentul cognitiv.

PrincipiuABA se bazează pe principiul condiţionării operante. „Modelul ABC” este aplicat pentru întărirea sau extincţia oricărui comportament:

Sunt întărite abilităţile copilului de a urmări şi imita adultul, limbajul receptiv şi expresiv, autoservirea.

Perioada de timp pe care copilul cu TSA o petrece fie urmărindu-şi ambientul, fie interacţionând cu el trebuie să fie cât mai îndelungată. Sunt facilitate astfel rutinele şi interacţiunile.

Când nu are nici o activitate, copilul pierde ocazii im-portante de a învăţa, este uşor de distras, provocator. Importante sunt: durata unei activităţi, dificultatea aces-tei activităţi, tipurile de materiale folosite, organizarea sarcinii, relevanţa sarcinii.

Puncte-cheie• Lucrul în echipă de 3-5 tutori (persoane care lucrează

cu copilul) supervizaţi de un terapeut specialist;• Se lucrează intensiv, ajungându-se până la 40 de ore

pe săptămână, timp de 2-3 ani;• Fiecare copil beneficiază de un program individuali-

zat, elaborat special pentru nevoile lui;• Trebuie aplicată de toţi adulţii cu care copilul intră în

contact (părinţi, bunici, educatori);• Trebuie aplicată intensiv în toate ambientele de viaţă

ale copilului.

Dezavantaje• Numărul mare de terapeuţi implicaţi în programul

copilului;• Investiţia de timp și financiară;• De această terapie pot beneficia copiii cu un nivel mai

bun de funcţionare.

RezultateLovaas O.I. raportează în 1989 rezultatele unui studiu privind eficacitatea terapiei ABA, studiu efectuat timp de 2 ani pe 2 loturi de copii diagnosticaţi cu Autism infantil. Un lot a beneficiat de terapie ABA intensiv (40 de ore pe săptămână) iar al doilea grup a beneficiat de „terapie tip ABA minimă” (mai puţin de 10 ore pe săptămână).

Dintre copiii din primul grup: • 47% au ajuns după 2 ani la un nivel normal de func-

ţionare intelectuală și educaţională fiind încadraţi în școli de masă;

• 40% au prezentat o întârziere ușoară în dezvoltare și au fost încadraţi în școli speciale pentru întârziere în dezvoltarea limbajului;

• 10% au prezentat întârziere severă în dezvoltare și au fost încadraţi în școli speciale pentru copii cu Autism sau Întârziere mintală.

În ceea ce priveşte copiii din al doilea grup:• 2% au atins un nivel normal de funcţionare intelectu-

ală și educaţionala;• 45% au prezentat întârziere ușoară în dezvoltare și

au fost încadraţi în școli speciale pentru întârziere în dezvoltarea limbajului;

• 53% au prezentat întârziere severă în dezvoltare și au fost încadraţi în școli speciale pentru copiii cu Autism sau Întârziere mintală (Lovaas, 1989).


TEACCHProgramul TEACCH, dezvoltat la Universitatea din Caro-lina de Nord, SUA, este un program complet de servicii pentru copiii şi adulţii cu TSA.

TEACCH foloseşte o varietate largă de tehnici şi metode care pot fi combinate într-un program individualizat în funcţie de nevoile şi de abilităţile fiecăruia.

Scopul lui primar este să contribuie la pregătirea per-soanelor cu autism pentru ca acestea să trăiască şi să muncească mai eficient acasă, la şcoală şi în comunitate. Un accent special se pune şi pe ajutorul oferit persoane-lor cu Autism şi familiilor lor pentru a-i ajuta să trăiască împreună mai eficient prin reducerea sau chiar înlo-cuirea „comportamentelor autiste”.

PrincipiiPrincipiile şi conceptele care ghidează sistemul TEACCH au fost rezumate după cum urmează:

Îmbunătăţirea adaptării: prin cele două strategii de îmbunătăţire a îndemânărilor prin metode educaţionale şi de modificare a mediului ce ar putea duce la obişnuinţa cu deficienţele;

Colaborarea cu părinţii: părinţii colaborează cu profesionişti numiţi co-terapeuţi pentru copiii lor astfel încât aceste tehnici să poată fi continuate acasă;

Promovarea de tratament individual: programe edu-cative unice sunt create pentru orice tip de persoane având la bază promovarea regulată a abilităţilor fiecărei persoane în parte.

Puncte-cheieComunicarea multi-modală (a combina gesturi, im-agini, cuvinte, obiecte) este BUNĂ şi îl ajută pe copil să înveţe mai rapid CUM (un sistem) şi DE CE să comunice (interacţiune). Se va răspunde la intenţia copilului de a comunica oricând e posibil, chiar dacă foloseşte un cuvânt rostit, un gest, o imagine, un obiect etc;

Suporturile vizuale pentru comunicarea cu copilul cu TSA sunt de o importanţă crucială deoarece ele:• sunt stabile de-a lungul timpului;• atrag și susţin atenţia;• folosesc modalităţi de învăţare puternice;• reduc anxietatea;• fac conceptele mai concrete;• ajută la dezvoltarea conceptului „comunicare“;• sunt tehnici bune și prompte.Copilul este ajutat să înţeleagă şi, de asemenea, să îşi dezvolte propriul limbaj expresiv:• limbajul care îi este adresat este limitat la cuvintele

pe care le știe și se încearcă să se folosească aceleași cuvinte de fiecare dată, în aceeași situaţie;

• sunt preferate propoziţii sau fraze scurte și simple;• se vorbește rar și clar și se așteaptă;• tonul vocii și expresia facială sunt exagerate;• se folosesc gesturi sau alte suporturi vizuale (imagini,

obiecte, cuvinte tipărite) concomitent cu limbajul verbal;• când copilul este stresat sau supărat, limbajul verbal

este redus și se favorizează folosirea suporturilor vizuale;• se imită ceea ce copilul spune;• când e angajat în ceva ce-l interesează, se folosește

un limbaj simplu pentru a descrie ceea ce face el, combinând cuvintele cu acţiunea – totul căpătând astfel mai mult sens.

Dezavantaje• Eficienţa nu a fost îndeajuns observată, fiind o meto-

dă relativ nouă;• Şcolarizarea copilului se face în clase speciale.

PECSMetoda PECS: este un sistem de comunicare alternativ (înlocuieşte modul verbal de comunicare) şi augmen-tativ (utilizat alături de modul verbal pentru a-i spori eficacitatea).

Copilul învaţă (prin metode comportamentale) să îi dea adultului un cartonaş cu o imagine pentru a cere ce doreşte (obiect sau activitate). Treptat, interacţiunea se extinde, copilul învaţă să discrimineze pictogramele, să formeze „propoziţii”, să răspundă la întrebarea „ce vrei?” şi în final să facă comentarii spontane.

Utilizarea PECS creşte şansele de apariţie a limbajului expresiv la copilul mic cu TSA.

Puncte-cheie• Copilul învaţă:

• să îi dea adultului un cartonaș cu o imagine pentru a cere ce dorește (obiect sau activitate);

• să discrimineze pictogramele;• să formeze „propoziţii”;• să răspundă la întrebarea „ce vrei?”;• să facă comentarii spontane.

• Nu necesită ca interlocutorul să cunoască limbajul semnelor;

• Nu necesită material complex sau tehnologie sofisti-cată și nu necesită echipamente scumpe;

• Utilizarea PECS crește șansele de apariţie a limbajului expresiv la copilul mic cu autism.

Dezavantaje• Se folosește în special la copiii care nu dezvoltă lim-

baj verbal;• Pentru a putea aplica PECS trebuie să existe capaci-

tatea de comunicare intenţională. Un copil care nu caută adultul cu privirea și nu îl implică în nici un fel pentru a-și îndeplini un anumit scop are nevoie de training preliminar pentru comunicarea intenţională;

• Şcolarizarea copilului se face în clase speciale.


ANEXA 1Evoluţia istorică a conceptelor

1911 E. Bleuler AUTISM: “tulburare particulară din schizofrenie”

1926 Ssuharewa 6 băieţi cu PSIHOPATIE SCHIZOIDĂ“Die schizoiden Psychopathen im Kindesalter”

1943 Kanner 11 copii: AUTISM INFANTIL TIMPURIU„Autistic disturbances of affective contact”

1944 Hans Asperger 4 copii: diferiţi de autiştii lui Kanner - mai inteligenţi, limbaj mai bine dezvoltat“Die autistichen Psychopathen im Kindesalter”

1963 1971 Van Krevelen “Early infantile autism and autistic psychopathy”

1971 ICD-9 Psihoze cu debut în copilărie: Autism Infantil, Psihoză dezintegrativă, altele

DSM IDSM II Autismul: o variantă sau o expresie timpurie a schizofreniei adultului

19721978 M. Rutter Diferenţierea autismului de schizofrenie

1980 DSM-III Tulburări pervazive de dezvoltare (Pervasive Developmental Disorders - PDD): Autism infantil

1981 Lorna Wing “Asperger’s syndrome: A clinical account”

1986 COHEN MCDD (Multiple Complex Developmental Disorder)

1987 DSM-III R Tulburare autistă

1990 Rourke NVLD (Nonverbal Learning Diorder)

1992 ICD-10 Sindromul Asperger: inclus în grupa TPD

1994 DSM-IV idem

2000 DSM-IV TR PDD-NOS

2002 Wing, Cohen TSA

2005 Miles Autism complex, autism esenţial


ANEXA 2 - CHATChecklist for Autism in Toddlers

Lista cu verificările necesare pentru depistarea autismului la copii

Secţiunea A: De completat de către părinte

1. Îi place copilului să fie legănat, balansat pe picior, etc? DA NU

2. Îşi manifestă interesul faţă de alţi copii? DA NU

3. Îi place să se caţere pe diverse lucruri, ca de exemplu să urce scările? DA NU

4. Îi place să se joace de-a "Cucu-Bau" sau "De-a v-aţi ascunselea"? DA NU

5. Simulează vreodată copilul că pregăteşte o cană de ceai, de ex., folosind o cană de jucarie şi un ceainic sau „se joacă de-a” altceva?

DA NU

6. Îşi foloseşte vreodată copilul degetul arătător ca să arate către un obiect, pentru a-l CERE? DA NU

7. Îşi foloseşte vreodată copilul degetul arătător ca să arate către ceva de care este INTERESAT? DA NU

8. Se poate juca copilul adecvat cu jucării mici (ex. maşinuţe sau cuburi) fără doar a le trece prin gură sau a le arunca pe jos?

DA NU

9. Îţi aduce vreodată copilul obiecte pentru a-ţi ARĂTA ceva? DA NU

Secţunea B: De completat de către medic sau personalul medical

1. În timpul vizitei medicale, a realizat copilul contact vizual cu dvs.? DA NU

2. Captaţi-i atenţia copilului, apoi arătaţi cu degetul către un obiect interesant din cameră, spunând ”Uite! Acolo este (numele jucăriei)!” Urmăriţi faţa copilului. Priveşte copilul în acea zonă a camerei să vadă către ce arătaţi?

DA NU

3. Captaţi-i atenţia copilului şi daţi-i o cană de jucărie şi o linguriţă, spunându-i „Poţi să-mi faci o cană de ceai?”. Se preface copilul că toarnă ceai, îl bea etc.?

DA NU

4. Întrebaţi copilul „Unde este becul?” sau „Arată-mi lumina”. Arată copilul cu degetul arătător către lumină? DA NU

5. Poate copilul să construiască un turn din cuburi? (Daca da, cât de multe foloseşte?_______) DA NU

B2: Pentru a înregistra DA la acest item, asiguraţi-vă că acel copil nu doar a privit la mâna dvs., ci chiar s-a uitat la obiectul către care aţi arătat.

DA NU

B3: Dacă reuşiţi să determinaţi copilul să se joace de-a altceva, înregistraţi DA DA NU

B4: Repetaţi acest lucru cu „Unde este ursuleţul?” sau cu un alt obiect la care nu ajunge copilul, dacă el nu înţelege cuvântul lumină/bec. Pentru a înregistra DA la acest item, copilul trebuie să fi privit la faţa dvs. în preajma momentului în care arăta cu degetul.

DA NU

Evaluarea riscului

Risc înalt de autism: Eşec (răspuns NU) A5, A7, B2, B3, B4

Risc mediu de autism: Eşec A7, B4 (dar nu se încadrează la risc ridicat)

Risc scăzut de autism: Nu se încadrează în cazurile de mai sus

Recomandări de gestionare:

Risc înalt: Trimitere către o clinică de dezvoltare, precum şi către Departamentul de Servicii de Educaţie.

Risc mediu: Suspiciune înaltă – trimitere conform riscului de mai susSuspiciune scăzută – reevaluare în termen de o lună

Risc scăzut: Dacă există orice alt răspuns NU, reevaluare în termen de o luna

Itemi cheieSecţiunea A

A5: Joc simbolicA7: Gestul indicativ protodeclarativ

Secţiunea BB2: Urmărirea cu privirea a unui gest indicativB3: SimulareaB4: Producerea unui gest indicativ

Itemi non-cheieSecţiunea A

A1: Jocul de încăierareA2: Interesul socialA3: Dezvoltarea motorieA4: Jocul socialA6: Gestul indicativ protoimperativA8: Jocul funcţionalA9: Arătarea către

Secţiunea BB1: Contactul vizualB5: Turnul din cuburi


ANEXA 3 - M-CHATModified Checklist for Autism in Toddlers

Lista modificată cu verificările necesare pentru depistarea autismului la copii

1. De obicei, copilul dvs. agreează să fie legănat sau săltat pe genunchi? DA NU

2. Îşi manifestă interesul faţă de alţi copii? DA NU

3. Îi place să se caţere pe diverse lucruri, ca de exemplu să urce scările? DA NU

4. Îi place să se joace de-a "Cucu-Bau" sau "De-a v-aţi ascunselea"? DA NU

5. S-a jucat vreodată pretinzând că vorbeşte la telefon, sau că are grijă de o păpuşă, sau pretinzând alte acţiuni?

DA NU

6. Foloseşte degetul arătător pentru a indica lucruri sau pentru a atenţiona? DA NU

7. Foloseşte degetul arătător pentru a manifesta interes faţă de ceva anume? DA NU

8. Se poate juca în mod adecvat cu jucăriile (ex.: maşini sau cuburi), fără să le introducă în gură, să le scape pe jos, sau să se joace într-un mod fără rost?

DA NU

9. Obişnuieşte să vă aduca obiecte pentru a vă arăta ceva anume? DA NU

10. Vă priveşte în ochi pentru mai mult de o secundă-două? DA NU

11. Este hipersensibil la sunete, zgomote? (ex.: căşti de urechi) DA NU

12. Vă răspunde printr-un zâmbet la zâmbetul sau chipul dvs.? DA NU

13. Vă imită gesturile? (ex.: vă strâmbaţi, el face la fel?) DA NU

14. Răspunde atunci cand îl strigaţi pe nume? DA NU

15. Dacă îi indicaţi cu degetul o jucărie din partea cealaltă a camerei, se uită la ea? DA NU

16. Copilul dvs. poate merge? DA NU

17. Se uită şi el la lucruri la care vă uitaţi dvs.? DA NU

18. Face mişcări neobişnuite cu mâinile sau degetele, în apropierea feţei? DA NU

19. Încearcă să vă atragă atenţia asupra propriei lui activităţi? DA NU

20. V-aţi întrebat vreodată dacă nu cumva copilul dvs. este surd? DA NU

21. Înţelege ceea ce spun alte persoane ? DA NU

22. Uneori se uită în gol sau se mişcă fără un scop? DA NU

23. Se uită la faţa dvs. pentru a vă vedea reacţia, în momentul în care este pus în faţa unui eveni-ment nefamiliar?

DA NU

Numele / Prenumele copilului : Sexul: Masculin/FemininVârsta -- Ani: luni:Data naşterii [format: zz/ll/aaaa; e.g., 25/09/1998]:Formular completat de: [nume si prenume]Relaţie: [ex., părinte, tutore]


BIBLIOGRAFIE

1. Adrien JL, Lenoir P, Martineau J, et al (1993). Blind rat-ings of early symptoms of autism based upon family home movies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 32(3):617 - 626.

2. American Academy of Pediatrics (2001). Committee on children with disabilities. - The Pediatrician’s Role in the Diagnosis and Management of Autistic Spectrum Disorder in Children. Pediatrics. 107(5): 1221-1226.

3. American Academy of Pediatrics (2006). Council on Children With Disabilities, Section on Developmental Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Com-mittee, and Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project Advisory Committee; Identifying Infants and Young Children With Devel-opmental Disorders in the Medical Home: An Algo-rithm for Developmental Surveillance and Screening; Pediatrics; 118: 405-420.

4. American Psychiatric Association (1994). The Diagnos-tic and Statistical Manual of Mental Disorders: 4th ed., Washington, DC. American Psychiatric Publishing, Inc.

5. Amir RE, van den Veyver IB, Wan M, Tran CQ, Francke U, Zoghbi HY (1999). Rett syndrome is caused by mutations in X-linked MECP2, encoding methyl-CpG-binding protein 2. Nat. Genet. 23, 185-188.

6. Ariani F, Hayek G, Rondinella D et al (2008). FOXG1 is responsible for the congenital variant of Rett syn-drome. Am. J. Hum. Genet. 83, 89-93.

7. Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2000 Principal Investiga-tors; Centers for Disease Control and Prevention (2007). Prevalence of autism spectrum disorders - autism and developmental disabilities monitoring network, six sites, United States, 2000. MMWR Surveill Summ. 56(1): 1 - 11.

8. Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, et al. (1995). Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med. 25(1): 63 - 77.

9. Bailey A, Luther P, Le Couteur A, et al. (1999). Autism and megalencephaly. Lancet, 341, 1225 - 1226.

10. Baranek GT (1999). Autism during infancy: A retro-spective video analysis of sensory-motor and social behaviors at 9-12 months of age. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29(3), 213-224.

11. Baron-Cohen S, Allen J, Gillberg C (1992). Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. Br J Psychiatry. 161: 839-843.

12. Baron-Cohen S, Knickmeyer RC, Belmonte MK (2005). Sex differences in the brain: implications for explain-ing autism. Science. 310(5749): 819-823.

13. Baron-Cohen S (2005). New Theories of Autism: Hyper-Systemizing and Assortative Mating, Autism

Spectrum Disorders Expert Column, Medscape Psy-chiatry & Mental Health, 10(2).

14. Baron-Cohen S (2005). The Neuropsychology of Autism and Pervasive Developmental Disorders - The Extreme Male Brain Theory. Autism Spectrum Disor-ders Expert Column, Medscape Psychiatry & Mental Health, 10(2).

15. Bergerson T, Heuschel MA, Harmon B, Gill DH, Colwell ML (2003). The Educational Aspects of Autism Spec-trum Disorder, The Office of Superintendent of Public Instruction.

16. Be Bethany DiPaula (2009). Can Mirtazapine be Used to Treat OCD Symptoms Associated With Asperger’s Syndrome?, http://www.medscape.com/viewarti-cle/701865, accessed on jan 2011.

17. Blankenship K, Erickson C, Stigler K, Posey D, Mc-Dougle C (2010). Aripiprazole for Irritability Associat-ed with Autistic Disorder in Children and Adolescents Aged 6–17 Years.

18. Bonde E. (2000). Comorbidity and subgroups in child-hood autism. Eur Child Adolesc Psychiatry. 9(1):7 - 10.

19. Boris M, Goldblatt A, Galanko J, James SJ (2004). As-sociation of MTHFR gene variants with autism. J. Am. Phys. Surg. 9(4), 106-108.

20. Buitelaar JK, Willemsen-Swinkels S, Daalen E, et al. (2000). The screening instrument for the early detec-tion of autism. Program and abstracts of the Ameri-can Academy of Child and Adolescent Psychiatry 47th Annual Meeting; 2000 October 24 - 29; New York, NY.

21. Buxbaum J.D. (2005). The Genetics of Autism Spec-trum Disorders. Autism Spectrum Disorders Expert Column, Medscape Psychiatry & Mental Health, 10(2).

22. Buxbaum J (2008). New screen evaluated for autism, BMC Med Genomics, Published Online.

23. Carbone K.M. (2002). Borna Disease Virus (BDV)-in-duced model of autism: application to vaccine safety test design. Molecular Psychiatry, 7:36-37.

24. Carter AS, Volkmar FR, Sparrow SS, et al. (1998). The Vineland Adaptive Behavior Scales: supplementary norms for individuals with autism. Journal of autism and developmental disorders. 28(4): 287 - 302.

25. Chakrabarti S, Fombonne E (2001). Pervasive devel-opmental disorders in preschool children. JAMA. 285(24):3093 - 3099.

26. Chakrabarti S, Fombonne E (2005). Pervasive develop-mental disorders in preschool children. Confirmation of High Prevalence. Am J Psychiatry. 162:1133 - 1141.

27. Charman T. (2003). Why is joint attention a pivotal skill in autism? Philosophical Transansactions: Royal Society of London Biological Sciences; 28; 358(1430): 315 - 324.


28. Chauhan A, Chauhan V, Brown WT, Cohen I (2004). Oxidative stress in autism: increased lipid peroxida-tion and reduced serum levels of ceruloplasmin and transferring - the antioxidant proteins. Life Sci. 75: 2539-2549.

29. Chez MG, Chang M, Krasne V, et al. (2006). Frequency of epileptiform EEG abnormalities in a sequential screen-ing of autistic patients with no known clinical epilepsy from 1996 to 2005. Epilepsy Behav. 8: 276-271.

30. Clark T., Feehan C., Tinline C., Vostanis P. (1999). Autistic symptoms in children with attention deficit-hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry, 8(1):50-5.

31. Cohen D, Pichard N, Tordjman S et al. (2005). Specific genetic disorders and autism: clinical contribution towards their identification. J Autism Dev Disord. 35(1): 103-116.

32. Courchesne E, Karns C, Davis H, et al. (2001). Unusual growth patterns in cerebrum and cerebellum during early life in patients with autism as quatified by in vivo MRI. Neurology; 57: 245 – 254.

33. Courchesne E., Redcay E., Morgan J.T., Kennedy D.P. (2005). Autism at the beginning: Microstructural and growth abnormalities underlying the cognitive and behavioral phenotype of autism. Development and Psychopatology, 17: 577-597.

34. Croen L.A. (2005) Maternal Asthma and Allergies May up the Risk of Autism. Arch Pediatr Adolesc Med, 159:151-157.

35. Curatolo P (2006). Tuberous sclerosis: genes, brain, and behaviour. Dev Med Child Neurol. 48(6): 404.

36. Dobrescu I (2005). Psihiatria copilului şi adolescentu-lui. Ed. Medicală, Bucureşti.

37. Dobrescu I (2010). Manual de Psihatrie a Copilului şi Adolescentului, Editura Infomedica Bucuresti.

38. Doyle RL, Frazier J, Spencer TJ, et al (2009). Donepezil in the treatment of ADHD-like symptoms in youth with Pervasive Developmental Disorder. J. Atten Disord, 3:543-549.

39. Erlandson A, Hagberg B (2005). MECP2 abnormality phenotypes: clinicopathologic area with broad vari-ability. J. Child Neurol. 20, 727-732.

40. Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT, et al. (1999). The screening and diagnosis of autistic spectrum disor-ders. Journal of Autism and Developmental Disor-ders. 29: 437 - 482.

41. Fischer KM (1996). Genes for Prader–Willi syndrome/Angelman syndrome and fragile X syndrome are homologous, with genetic imprinting and unstable trinucleotide repeats causing mental retardation, autism and aggression. Medical hypotheses. 47(4): 289-298.

42. Geier DA, Geier MR (2007). A prospective assessment

of androgen levels in patients with autistic spectrum disorders: biochemical underpinnings and suggested therapies. Neuro Endocrinol. Lett. 28(5): 565 – 573.

43. Gillberg C (2009). Autism: an update on medical as-pects. Meeting of Minds 3. www.meetingofminds.dk/admin/files/210101108/praesentationer.

44. Gillberg C, Gillberg IC, Rasmussen P. (2004). Co-existing disorders in ADHD – implications for diag-nosis and intervention. Eur Child Adolesc Psychiatry, 13(Suppl I), I/80-I/92.

45. Gillberg C, Bilsted E (2000). Autism and Asperger Syn-drome: Coexistence with other clinical disorders. Acta Psychiatrica Scandanavia, 102, 321-330.

46. Glasson EJ (2004). Autism Linked to Birth Problems. Factors Underlying Autism Make for Difficult Births. Archives of General Psychiatry, 61:618-627.

47. Grigoroiu-Şerbănescu M, Christodorescu D, Canttili L, et al (2001). Epidemiologia tulburărilor psihice şi neu-rologice la copii şi adolescenţi în România (Proiectul Centaur). Rev. Rom de Psihiatrie, nr. 1-2.

48. Hagerman RJ (2006). Lessons from fragile X regard-ing neurobiology, autism, and neurodegeneration. J. Dev. Behav. Pediatr. 27, 63-74.

49. Hellings JA (2002). Treatment of Comorbid Disorders in Autism: Which Regimens Are Effective and for Whom?

50. Hermelin B, O’Connor N. Psychological Experiments with Autistic Children. Oxford: Pergamon, 1970.

51. Hershel J, James AK (2003). Epidemiology and Possi-ble Causes of Autism, Pharmacotherapy 23(12):1524-1530.

52. Hilt RJ, Metz WP, Dagg P (2006). Autistic Spectrum Disorder, Autism Resource Center. Available at www.emedicine.com, accessed 10 Feb, 2008.

53. Jansen L, Gispen-de Wied C, van der Gaag RJ, van Engeland H (2003). Differentiation between Autism and Multiple Complex Developmental Disorder in Response to Psychosocial Stress. Neuropsychophar-macology, 28:582-590.

54. Kagan-Kushnir T, Roberts SW, Snead OC (2005). Screening electro encephalograms in autism spec-trum disorders: evidence-based guideline. J Child Neurol. 20(3):197 - 206.

55. Katz J (1999). Audiologia clínica. São Paulo: Manole.56. Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS, Cicchetti DV, Rourke

BP (1995). Validity and neuropsychological charac-terization of Asperger syndrome: convergence with nonverbal learning disabilities syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36:1127-1140.

57. Klinger LG, Klinger MR, Pohlig RL (2006). In: New Developments in Autism: The Future is Today. Perez JM, Gonzalez PM, Comi ML, Nieto C, editors. London: Kingsley Press. pp. 75-102.


58. Knickmeyer RC, Baron-Cohen S, Fane BA, et. al (2006). Androgens and autistic traits: A study of individuals with Congenital Adrenal Hyperplasia . Hormones and Behavior. 50(1): 148 - 153.

59. Koyama, A (2005). A Review on the Cognitive Neuro-science of Autism. http://cogprints.org, accessed on 09.03.2010.

60. Learn. Genetics. Genetic Science Learning Center. Smith-Lemli-Opitz Syndrome. The University of Utah. http://learn.genetics.utah.edu/content/ disorders/whataregd/slos/index.html.

61. Lord C (1995). Follow-up of two-year-olds referred for possible autism. J Child Psychol Psychiatry. 36(8):1365 - 1382

62. Lord C, Risi S, Lambrecht L, et al (2000). The autism diagnostic observation schedule-generic: a standard measure of social and communication deficits as-sociated with the spectrum of autism. J Autism Dev Disord. 30(3): 205-223.

63. Lord C, Luyster R (2005). Early diagnosis and screen-ing of autism spectrum disorders. MedscapePsy-chiatry and Mental Health; 10(2). Available at: www.medscape.com. Accessed February 26, 2006.

64. Lotter V (1996). Epidemiology of autistic conditions in young children. 1. Prevalence. Soc Psychiatry; 1: 124-137.

65. Lovaas O.I. (1989). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. J. Consult Clin Psychol, 57(1):162-4.

66. Măgureanu S., Craiu D. (2007). Relaţia Autism-Epilep-sie, Volumul de rezumate al Congresului de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului.

67. Marceli D (2003). Tratat de psihopatologia copilului, Ed. Fundaţia Generaţia, cap. 16: Autismul infantil şi psihozele la copil, pp. 305 – 347.

68. Mari F, Azimonti S, Bertani I et al. (2005). CDKL5 be-longs to the same molecular pathway of MeCP2 and it is responsible for the early-onset seizure variant of Rett syndrome. Hum. Mol. Genet. 14, 1935 - 1946.

69. Mariani M (2004). What Do Silence, Risky Behaviors, High-Fat Diets, and Regeneration Have in Common? The Brain, Highlights of the Society for Neuroscience 34th Annual Meeting; October 23-27, San Diego, California.

70. Matson JL, Fodstad JC (2009). The treatment of food selectivity and other feeding problems in children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 3(2), 455-461.

71. Merkens LS, Jordan JM, Penfield JA, et al. Plasma plant sterol levels do not reflect cholesterol absorp-tion in children with Smith-Lemli-Opitz syndrome. J Pediatr. 154(4): 557 - 561.

72. Miles J.H., Takahashi S., Sahota P.K., et al (2005). Es-

sential Versus Complex Autism: Definition of Funda-mental Prognostic Subtipes. American Jouranal of Medical Genetics, 135A:171-180.

73. Monaco A.P., Bailey A.J. (2001). A Genomiwide Screen for Autism: Strong Evidence for Linkage to Chromo-somes 2q, 7q and 16p. American Journal of Human Genetics, 69:570-581.

74. Nedelcu Dagmar G, Nedelcu CM (2007). Ce înţelegem prin autism – explicaţii teoretice actuale. Revista Română de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului, 1:37-42.

75. Oliveira G, Diogo L, Grazina M et al (2005). Mito-chondrial dysfunction in autism spectrum disorders: a population-based study. Dev Med Child Neurol. 47(3):185 - 189.

76. O’Neil M, Jones R (1997). Sensory-perceptual abnor-malities in autism: a casefor more research? Journal of Autism and Developmental Disorders. 27 (3), 283 - 293.

77. Osterling J, Dawson G, Munson J (2002). Early recog-nition of one year old infants with autism spectrum disorder versus mental retardation: A study of first birthday party home videotapes. Development and Psychopathology; 14: 239 - 252.

78. Pearson DA (2006). Autism Spectru Disorder and Symptoms of ADHD. San Diego Conference.

79. Poling JS, Frye RE, Shoffner J, Zimmerman AW (2006). Developmental regression and mitochondrial dysfunction in a child with autism. J Child Neurol. 21(2):170 - 172.

80. Powell JE, Edwards A, Edwards M, et al (2000). Chang-es in the incidence of childhood autism and other autistic spectrum disorder in preschool children from two areas in the West Midlands, UK. Dev. Med. Child Neurology, 42:624-628.

81. Reichelt KL, Knivsberg AM (2002). Can the patho-physiology of autism be explained by the nature of the discovered urine peptides? In: Rimland B, ed. DAN ! (Defeat Autism Now!), Conference Practitioner Training, San Diego, CA: Autism Research Institute.

82. Richdale A.L. (1999). Sleep problems in autism: prevalence, cause and intervention. Developmental Medicine & Child Neurology, 41:60-66.

83. Remschmidt H (2007). Autismul înalt funcţional şi Sin-dromul Asperger: Diagnostic, diagnostic diferenţial şi terapie, Conferinţa CID: Diagnosticul neurogenetic şi dezvoltarea programelor de terapie pentru per-soanele cu Tulburări din Spectrul Autist, Bucureşti.

84. Reynolds T, Dombeck M (2006). Diet and Vitamins, Introduction to Autism.

85. Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA (2001). The Modified Checklist for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord; 31:131.


86. Rosenhall U, Nordin V, Sandstrom M, Ahlsen G, Gill-berg C (1999). Autism and hearing loss. J Autism Dev Disord; 29: 349 - 357.

87. Rutter M. (2005). Incidence of autism Spectrum Dis-orders. Changes over time and their meaning. Acta Paediatrica, 94:2-15.

88. Schaefer GB, Mendelsohn NJ; Professional Practice and Guidelines Committee (2008). Clinical genetics evaluation in identifying the etiology of autism spec-trum disorders. Genet Med. 10(4): 301 - 305. Erratum in: Genet Med. 2008 Jun; 10(6): 464.

89. Schopler E, Reichler RJ, Bahsford A. et al (1995). Psychoe-ducational Profile Revised (PEP-R). Austin, TX, Pro-Ed.

90. Schultz RT (2005). Developmental deficits in social perception in autism: The role of the amygdala and fusiform face area. International Journal of Develop-mental Neuroscience, 23, 125-141.

91. Stachnik J (2007). Use of Atypical Antipsychotics in the Treatment of Autistic Disorder. The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 41, No. 4, pp. 626-634.

92. Steffenburg S, Gillberg C, Hellgren L et al (1989). A twin study of autism in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden. J. Child Psychol. Psychiatry; 30, 405 - 416.

93. Stevenson RE, Schroer RJ, Skinner C, et al (1997). Au-tism and macrocephaly. Lancet; 349:1744-1745.

94. Stone WL, Lee EB, Ashford L, et al (1999). Can autism be diagnosed accurately in children under 3 years? J Child Psychol Psychiatry; 40:219 - 226.

95. Tadevosyan-Leyfer O, Dowd M, Mankoski R, et al (2003). A principal components analysis of the Au-tism Diagnostic Interview-Revised. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 42(7): 864 - 872.

96. Teitelbaum P, Teitelbaum O, Nye J, et al (1998). Move-ment analysis in infancy may be useful for early diag-nosis of autism. Proceeding of the National Academy of Sciences USA. 95(23):13982-13987.

97. Tiberiu M, Dreana L (2004). Tratat de psihopatologie şi sănătate mentală a copilului şi adolescentului, vol. I, cap. 33 – Dezvoltarea competenţelor în perioada de sugar (0 – 1 an). Interacţiunile precoce mamă-sugar şi rolul lor în promovarea sănătăţii mentale, pp. 92-106.

98. Tsai, L (2009). Psychopharmacology in Autism. Psy-chosomatic Medicine 61:651-665.

99. Villard L (2007). MECP2 mutations in males. J. Med. Genet. 44, 417-423.

100. Wetherby AM, Prizant BM, & Hutchinson TA (1998). Communicative, social/ affective, and symbolic profiles of young children with autism and perva-sive developmental disorders. American Journal of Speech - Language Pathology, 7(2), 79 - 91.

101. Wetherby AM, Woods J (2002). Systematic observa-tion of red flags for autism spectrum disorders in young children: unpublished manual. Tallahassee, Fl: Florida State University.

102. Willemsen-Swinkels SHN, Dietz C, Van Daalen E, et al (2006). Screening for autistic spectrum disorders in children aged 14 to 15 months: the development of the Early Screening of Autistic Traits questionnaire. J Autism Dev Disord; 36: 723 - 732.

103. Williams DL, Goldstein G, Carpenter PA, Minshew NJ (2005). Verbal and spatial working memory in autism. J Autism Dev Disord. 35(6): 747 - 756.

104. Williams PG, Sears LL, Allard A (2004). Sleep problems in children with autism. J Sleep Res; 13(3):265 - 268.

105. Wing L, Leekam SR, Libby S, Gould J, Larcombe M (2002). The Diagnostic Interview for Social and Com-munication Disorders: Background, inter-rater reli-ability and clinical use. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(3): 307 - 325.

106. Wiznitzer M (2004). Autism and tuberous sclerosis. J Child Neurol. 19: 675-679.

107. Yeargin-Allsopp M, Rice C, Karapurkar T, et al (2003). Prevalence of autism in a US metropolitan area. JAMA. 289(1): 49 - 55.

108. Yonan AL, Palmen AA, Smith KC, et al (2003). Bio-informatic analysis of autism positional candidate genes using biological databases and computational gene network prediction. Genes, Brain and Behavior, 2:303-323.

109. Yorbik O, Sayal A, Akay C, et al (2002). Investiga-tion of antioxidant enzymes in children with autistic disorder. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 67: 341-343.

110. Zoroglu SS, Armutcu F, Ozen S, et al (2004). In-creased oxidative stress and altered activities of erythrocyte free radical scavenging enzymes in au-tism. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 254: 143-147.

curs tsa psi medability

Documents