1 1 CURS DE ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVAPENTRU STUDENTI SI MEDICI REZIDENTI Sub redactia (Coordonator) Prof. Dr. Dan Tulbure 2 2 Cuprins 1.Anestezia2.Durerea acuta 3.Resuscitarea cardio-pulmonara 4.Insuficienta respiratorie 5.Tulburarile de echilibru hidroelectrolitic si acido-bazic 6.Reactia sistemica postagresiva 7.Starile de soc 8.Coma, starea vegetativa persistenta, moartea cerebrala 3 3 CAPITOLUL 1 ANESTEZIA Dana Tomescu,Dan Tulbure 1. Istoric2. Definitie 3. Pregatirea pentru anestezie 4. Anestezia generala - inductia - mentinerea - trezirea - incidente, accidente 5, Anestezia regionala - substante anestezice locale - tehnici de anestezie regionala - anestezia prin infiltratie - anestezia de contact - anestezia regionala intravenoasa - rahianestezia - anestezia peridurala 6. Bibliografie selectiva 4 4 ANESTEZIA 1.ISTORIC Luptampotrivadureriifiziceafost,foarteprobabil,ceamaimaresiconstantlupta omului pentru supravietuire. Istoria aceste lupte a fost extrem de dramatic, nivelul atins astzincontroluldureriireprezentndoculmeafoartemultorexperientesitriumfuri izolate care se pierd n negura timpului. Utilizareaextractuluideopium(papaversomniferum),aextractuluidemselarit (Hyosciamusniger),utilizareamtrgunei(Mandragoraofficinarum),folosirea hipotermiei,precumsiunelemetodestraniicastrangulareasaucontuziacerebral, reprezintr"tehnici"deanestezieimaginatencdinantichitatesipracticatepntrziu nEvulMediu.nlegturcuutilizareamtrgunei,luiDioscoridesiseatribuie prioritatea n privinta utilizrii termenului de anestezie. Cutoateacestencercri,naintede1842nusepoatevorbideotehnicanestezic coerentcaresasiguresecuritateabolnavuluisiconditiiadecvatechirurguluipentru desfsurarea actului operator. Pe bun dreptate, interventia chirurgical era considerat o adevratbtliepentruchirurgsiuncalvarcumplitpentrupacient,rapiditateasinu ndemnarea fiind cea mai important calitate a chirurgului. IstoriaanestezieicirurgicalemodernencepenStateleUnitedeabian1842cnd, Crawford W.Long, n Atena- Georgia, administreaz pentru prima oar vaporii deeter unui pacient pentru executarea unei interventii chirurgicale. ncercrile lui Long au trecut neobservate deoarece nu au fost publicate. n1884,undentist-HoraceWells-utilizeazpentruprimadatadministrrea protoxiduluideazot(gazulilariant)pentruextractiidentarefrdurere.Desiprima demonstratiedeanesteziepentruointerventiechirurgicalmajor,fcutla Massachusetts General Hospital, a fost un esec, protoxidul de azot a fost reluat ulterior si se utilizeaz si n prezent ca adjuvant n tehnicile de anestezie general. Pe 16 octombrie 1846, Thomas Green Morton, un alt dentist si student la medicin, face laBostonprimademostratiepublicdeanesteziecueterdietilic.Aceastdateste consideratdemulticarecunoastereaoficialaanestezieigenerale.nnoiembrie1846 estepublicatprimalucrarestiintificdespreanalgeziacuetentimpulinterventiilor chirurgicale. Incontestabil,introducereaanestezieichirurgicalemoderneesteocontributieamerican, fiindconsideratmulttimpceamaiimportantcontributieamericanladezvoltarea medicinei. Noutateaserspndesterapid,eterulfiindutilizatpentruprimaoarpe15decembrie 1846 la Paris si pe 19 decembrie 1846 la Londra. Dupacestenceputuri,nprimajumtateasecoluluiactual,dezvoltareaanestezieieste marcatdeeforturilefcutepentrudescopeireaunuiagentnestezic"ideal".Astfelsunt descoperitesiutilizatenoisubstanteanestezicevolatilesigazoase(cloroformul,clorura deetil,etilenul,ciclopropanul)frcavreunasseapropiedecalittileanestezicului ideal. n paralel ncep s fie apreciate droguriadjuvante aleanestezieigenerale, precum barbituricele, tranchilizantele si morfinicele. Toate aceste descoperiri impun aparitia unei aparaturi pentru utilizarea lor. Se descoper dozimetrele pentru administrarea de gaze anestezice si vaporizoarele pentru administrarea 5 5 substantelorvolatile.Suntimaginatesistemele(circuitele)anesteziceWaters(1923)si Sword (1928). n 1921 Magill construiesti sonda de cauciuc pentru intubatia trheal. IntroducereautilizriisubstantelorrelaxantemuscularenanesteziedectreGriffithn 1942 deschide noi perspective anesteziei generale, marcnd nceputul anesteziei generale contemporane cu intubatie traheal. Practicaanestezicconfirmeficacitateasisuperioritateautilizriimaimultordroguri pentruobtinereaunorefecteselective,nloculcutriiunuiagentanestezi"ideal"unic. Seimpunenacestfelnotiuneade"combinatiianestezice",caredominsinprezent tehniciledeanesteziegeneral.Peaceastcale,efectelesecundarenedoriteale substantelor anestezice sunt mult diminuate, anestezia devenind mult mai sigur. Dezvoltarea tehnicilor de anestezie general combinat se face n dou directii: tehnici de anestezie general ce folosesc ca element cental un anestezic volatil puternic - tehnici pe "pivotvolatil"sitehnicideanesteziegeneralcefolosescnprincipalsubstante administrate intravenos - tehnici de anestezie general intravenoas. Tendinta actual este de stergere a diferentelor dintre aceste dou categorii de tehnici de anestezie general. Aparaturadeanestezieseperfectioneaz,aparrespiratoareleperformantecare controleazfunctiaventilatorientimpulanesteziei,aparsistemeleprecisededozarea anestezicelorvolatilenoisiputernice(halotanul,etranul,isofluranul,desfluranul).Se dezvoltsistemeledeurmrire(monitorizare)afunctiilorvitalealepacientuluisiale functionrii adecvate aaparatului deanestezie ntimpul actului operator.Atentia ncepe s se concentreze asupra mentinerii functiilor vitale n timpul operatiei si n perioada de revenire din anestezie. Toateacesteaaucontribuitlaasigurareasecurittiimaximeposibileabolnavuluin timpul operatiei, deziderat ce caracterizeaz orice tehnic de anestezie actual. Anestezia regional apare mai trziu dectanestezia general,abia n 1884, cnd Koller demonstreaz actiunea local de contact a cocainei. n 1892 Schleich introduce anestezia localprininfiltrare,iarn1898Bierefectuezprimaanesteziesubarahnoidian (rahianestezia)cucocain.Ulteriorsuntsintetizatenoisubstanteanestezicelocale: procaina,lidocaina,prilocaina,bupivacaina,mepivacaina,ropivacaina,carepermit dezvoltareatuturortehnicilordeanestezieregionalajungndu-selaperformantele actuale. n prima jumtate a secolului a existat o adevrat competitie ntre anestezia general si anesteziaregional.nprezent,tehniciledeanesteziegeneralsiregionalsi-augsit indicatiiadecvate,caresecompleteazreciproc,pentruasigurareasecurittiisi confortuluibolnavuluiprecumsiaconditiiloroptimededesfsurareaactuluiterapeutic chirurgical. 2.DEFINITIE Aprutinitialdinnecesitateadeacombatedurere,anesteziaaevoluatndecursul timpului, ajungnd n prezent s reprezinte toate mijloacele farmacologice si tehnice care permitbolnavuluisasuporteactulterapeuticchirurgicalnconditiidesecuritatesi confort optime, iar chirurgului s execute interventia n conditii de imobilitate si relazare adecvate ale bolnavului. Aceste deziderate generale se pot realiza practic prin: 6 6 1.ANALGEZIA-lipsadurerii,estecomponentaobligatorieaoricreitehnicide anestezie.Sepoaterealizacumijloacefarmacologicediverse:anestezievolatile, analgetice majore de tip morfinic-opiacee, analgetice locale integrate n cadrul diverselor tehnici de anestezie general sau regional. 2.AMNEZIA-HIPNOZAeste,nprincipiu,ocomponentfacultativaanesteziei, nefiindobligatoriucabolnavulsdoarmntimpuloperatiei.Deoareceanexitateaeste unuldinfactoriigeneratoridestres,tendintaactualestedeaseluanconsideratie protectiapsihicabolnavuluisideaserealizacelputinamnezianaintesintimpul actuluioperator,lucrucesepoateefectuaselectivsifrefectenedoritecudrogurile moderne (ex. benzodiazepine). 3.RELAXAREAMUSCULARestecomponentacarerspundenecesittiloractului chirurgical,fiindconditionatdesediulsiamploareaoperatiei.Serealizeazselectivcu dorurilecurarizantenanesteziageneralsicuajutorulconcentratieianesteziculuilocal n anestezia regional. 4. ASIGURAREA HOMEOSTAZIEIGENERALEapacientuluiesteocomponentobligatoriesicuprinde toatemijloaceledeurmrire(monitorizare)sitoatemsuriledeterapieintensivpre-, intra-sipostoperatoriicareseimpunpentrurealizareamaximasecurittiibolnavului. Aceastcomponent,denumitinitial"protectieantisoc",si-alrgitfoartemult continutul devenind componenta principal care individualizeaz atitudinea anestezistului fat de un anumit bolnav si fat de o anumit interventie chirurgical. 3.PREGTIREA PENTRU ANESTEZIE Rolulanestezistuluinuselimiteazlaadministrareasubstanteloranestezice,ciinclude evaluareafunctionalpreoperatorie,mentinereahomeostazieigeneraleabolnavuluin timpuloperatieisisupraveghereapostoperatorieimediat.nsenslarg,anestezistuleste internistulcareactiveaznbloculoperatorsinsaloaneledereanimare,manipulnd disfunctiilefiziologice,nevoilefarmacologicesicomplicatiilemedicaleceaparn perioada preioperatorie. Pregtireabolnavuluipentruoperatiereprezintunprimaspectalactivittii anestezistului.Scopulprincipalalpregtiriipreoperatoriiestereducereamorbidittiisi mortalittii perioperatorii. Pregtirea bolnavului pentru operatie este un act medical complex care include: -stabilirea contactului cu bolnavul- pregatirea psihologic a acestuia in vederea operatiei; - evaluarea bolii chirurgicale si a rsunetului ei sistemic; - evaluarea si corectare/ameliorarea bolilor si disfunctiilor coexistente; - evaluarea implicatiilor anestezice ale medicatiei cronice eventual folosite de bolnav; - depistarea unor eventuale alergii medicamentoase n antecedente; - anestezii n antecedente; - abuz de tutun, alcool, droguri; - reactii neobisnuite la anestezie (si n antecedentele heredocolaterale); - stabilirea riscului operator si anestezic (+ scor ASA)*; - informarea bolnavului si obtinerea acceptului pentru gesturile terapeutice de anestezie si reanimare perioperatorie; - stabilirea planului de desfsurare a anesteziei si a ngrijirii intra- si post-operatorii; 7 7 - examenul fizic: complet, dar focalizat pe cile respiratorii, cord, plmn, neurologic; - semne vitale: nltime, greutate, presiune arterial, puls n repaus, respiratie; - cap si gt (se poate anticipa o eventual intubatie dificil); - inspectia coloanei vertebrale - mobilitate si conformatie; - examene de laborator - unele teste standard: pentru sntosi Hb, Ht, grup sanguin; - coagulare si biochimie numai cnd sunt specific indicate de istoric si examenul obiectiv; - electrocardiograma, obligatorie la bolnavii peste 40 de ani; - Rx toracic numai cnd este clinic indicat (fumtori, vrstnici, suferinte organice cronice majore); - alte investigatii paraclinice complementare (cnd sunt necesare). * SCOR ASA (American Society of Anesthesiology)Mortalitatea corelat cu scala de risc ASA - clasa I - individ sntos0,1% - clasa II - disfunctie moderat0,2% - clasa III - boal sistematic sever ce nu invalideaz1,8% - clasa IV - boal sistematic sever invalidant ce pune viata n pericol7,8% - clasa V - muribund9,1% - clasa VI - donator de organe * U - urgent - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul. Monitorizarea Monitorizarea reprezint observarea atent a functiilor vitale prin evaluare periodic sau continu. Initial,monitorizareaserefereaexclusivlaapreciereaprofunzimiianesteziei.Ulterior responsabilittileanestezistuluis-aulrgitsemnificativ,monitorizareaincluzndn prezenttoateinterrelatiilecomplexecareexistntreanestezist,bolnavsiechipamentul folosit ('eternal triangle") Aceste interrelatii includ: - urmrirea functionrii adecvate a aparaturii de anestezie; - urmrirea efectelor dorgurilor anestezice si a profunzimii anesteziei; - urmrirea si controlul functiilor vitale; - asigurarea ngrijirii pre-, intra- si postoperatorii a bolnavului. Dinpunctdevederetehnic,monitorizareaesteunprocescompusdin5componentede baz: (1) generarea semnalului; (2) achizitia de date; (3) transmisia dtelor; (4) procesarea datelor; (5) afisarea datelor. Sursadegenerareasemnalelorestereprezentatdebolnav,iarmediculanestezist selecteaz care vor fi semnalele primite si analizate. ncadrulevaluriipreoperatoriianestezistulformuleazplanuldupcaresedesfsoar ngrijirea perioperatorie. Planulpreoperatorcuprinde,dupcumamvzut,evaluareacompletabolnavului, pregtirea bolnavului pentru anestezie si stabilirea riscului operator si anestezic. Planulintraoperatorcuprindedoucomponente:(1)planuldesfsurriianesteziei (tehnic,aparatur,substantesi(2)strategiamonitorizrii,carepresupuneselectarea mijloacelordeurmrirestrictindividualizat,nfunctiedeparticularitatilebolnavului, particularitatile operatiei si particularitatile tehnicii anestezice. 8 8 Planulngrijiriipostoperatoriiincludecontrolulreveniriidinanesteziesitratamentul postoperatorimediatprinasigurareauneimonitorizriadecvatesiauneingrijiri corespunztoare. Mijloacele de monitorizare extrem de diversificate existente n prezent pot fi mprtite n mijloace esentiale (standard) si mijloace speciale. Monitorizarea standard se refer la mijloacele obliogatorii de utilizat n scopul asigurrii securittii bolnavului n functie de tehnica anestezic folosit: A.Pentruanesteziageneralmonitorizareastandardincludesupraveghereaclinic efectuatcontinuudectreanestezist,pulsul,electrocardiograma,presiuneaarterial noninvaziv, frecventa respiratorie, pulsoximetria, concentratia CO2 la sfrsitul expirului siconcentratiainspiratorieaoxigenului,urmrireatemperaturiibolnavului(centralsi periferic). B.Pentruanesteziaregionalmonitorizareastandardcuprinde,pelngsupravegherea clinicefectuatcontinuudectreanestezist,electrocardiograma,presiuneaarterial noninvaziv, frecventa respiratorie si pulsoximetria . nfunctiedeparticularittilebolnavuluisideparticularittileoperatiei,lamijloacele standard se adaug mijloacele specializate de monitorizare cum ar fi: - determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (PaO2 si PaCO2); -concentratiaoxigenului,concentratiaprotoxiduluideazotsiconcentratiaanestezicelor volatile n amestecul de gaz inspirat si n amestecul de gaz expirat; -presiuneaarterialinvaziv(caracterintroduspercutannarteraradial,femural, axilar); - presiunea venoas central; -presiuneanarterapulmonarsinarterapulmonarblocat(presiuneacapilar pulmonar); -msurareasaturatieinoxigenasngeluivenosamestecat(sngeledinartera pulmonar); -msurareadebituluicardiacinvaziv,cuajutorulcateteruluiSwan-Ganzprinmetoda termodilutiei, sau noninvaziv, cu ajutorul ecografiei transesofagiene; - urmrirea electroencefalogramei, a potentialelor evocate; - urmrirea presiunii intracraniene etc. Vigilentaanestezistuluimpreuncuutilizareaadecvatsiprecisasistemelorde monitorizareasigursecuritateaanestezieisireducelamaximaparitiacomplicatiilor perioperatorii. 4.ANESTEZIA GENERAL (AG) Principiuldebazaltehnicilordeanesteziegeneralactualeestereprezentatde combinatiileanestezice.Anesteziageneralcombinatrealizeazfiecaredin componentelepatrulateruluianesteziccusubstantediferite,diminundnacestfel complicatile aparute in tehnicile monoanestezice. n mod practic, tehnicile combinate se realizeazprinutilizareadesubstanteanesteziceinhalatorii(gazoasesivolatile)si substante utilizate pe cale intravenoas. Etapele oricrui tip de A.G. sunt inductia, mentinerea si trezirea. Pregtireabolnavuluipentruanestezie/actchirurgicalesteefectuatdectreanestezist ajutat de personal specializat si ncepe dinchiarmomentul transportului bolnavului spre 9 9 saladeoperatie-dacstareaacestuiaimpuneprezentaanestezistuluipedurata transportului sau dac s-a administrat medicatia anxiolitic (premedicatie). ncameradepreanesteziesaunsaladeoperatiebolnavulestemonitorizat,ise instaleazlinia/liniilevenoaseutilizatepentruadministrareadroguriloranestezicesia fluidelornecesareperanestezic,explicndu-i-seconcomitentcuefectuareafiecrui gest,necesitatea si modul de realizare a acestuia. Inductia Trecereabolnavuluidelastareadeconstientlaceadesomncupierdereareflexelor- staredependenttotaldemediculanestezist-poartnumeledeinductie.Aceasta- precumsitrezireadinanestezie-reprezintperioadelecriticealeactuluianestezic,cu incidentcrescutdeproducereaaccidentelorsiincidentelorintraanestezice.naintede inductie,bolnavultrebuiesfieasezatconfortabilpemasadeoperatie,ntr-opozitie anatomic neutr, acoperit, iar n sala de operatie trebuie s fie liniste. Tehniciledeinductiesempartndoumaricategorii:inductieintravenoassiinductie inhalatorie, la care se adaug - la copii - inductia intramuscular si intrarectal Inductiaintravenoasestetehnicacelmaifrecventfolosit,fiindprecedatde administrarea de oxigen pe o masc plasat pe fata bolnavului. Caagentideinductieseutilizeazdrogurihipnoticecuduratscurtdeactiune (barbiturice-tiopental,benzodiazepine-midazolamsaupropofol)administratepecale intravenoas,urmrindu-sedisparitiareflexuluiciliar.Ulterior,seadministreazagentul anestezic inhalator la bolnavul cu respiratie spontan pstat sau la bolnavul care necesit ventilatie asistat pe masc. Inductieinhalatorieseutilizeazatuncicndestenecesarmentinerearespiratiei spontane(ciaerienecompromise)simaialeslacopii,falicitndefectuareaaltor manevre dureroase (abod venos etc.). Fazeleanesteziei,descrisedeGuedellaanesteziacuetersigreudeobservatlainductia cu agentii anestezici moderni, reprezint stadiile trecerii progresive de la starea de veghe la anestezie si sunt urmtoarele: a) faza de amnezie - pierderea cunostintei fr modificarea perceptiei durerii; b) faza de delir - dezinhibitie cortical total, cu reactii paradoxale, agitatie psihomotorie, halucinatii si predominent adrenergic; c) faza de anestezie chirurgical - cu pupile centrale, miotice, respiratii regulate si absenta reactiilor somatice sau vegetative la stimularea dureroas; d)fazadesupradozare-curespiratiiabolite/agonice,pupiledilatatesiareactive, hipotensiune pn la colaps. DacanesteziageneralestecuI.O.T.(intubatieorotraheal),severificntidac bolnavulpermiteventilatiaasistat,iarapoi,pentrufacilitarealaringoscopiei,se administreazunmiorelaxant(curardepolarizant-succinilcolina,saunedepolizant- pancurionum,vecuronium,atracurium)Pentruabolireareactieivegetativesimpaticela laringoscopie(hipertensiune-tahicardie)seadministreazopiodemajore(fentanyl, sufentayl, alfentanyl) sau beta-blocante, lidocain. Dup inductie se procedeaz la intubatia bolnavului dac tehnica anestezica aleas este cu IOT,sepozitioneazbolnavulpentruchirurgiesiseefectueazmanevrelenecesare anestezieicearfigeneratdisconfortbolnavuluitreaz(abordvenoscentralsauperiferic decalibrumare,abordarterial,sondareaveziciiurinare,evacuareacontinutuluigastric, montarea senzorului termic transesofagian etc.). 10 10 Mentinerea Perioada cuprins ntre faza de anestezie chirurgical necesar efecturii actului operator si trezire reprezint etapa de mentinere a anesteziei. Aceast etap este caracterizat prin modificrifiziologicedemaimicintensitatedatorateanestezieidectcelegeneratede inductiesitrezire,incidentelesiaccidenteledinetapamentineriidatorndu-se,n principal, actului chirugical (hemoragie, compresie de ven cav, tractionarea mezourilor etc.). n toat aceast perioad este necesar mentinerea unui nivel de profunzime al anesteziei, asigurareaventilatieipacientului,compensareapierderilordefluidedinperoperatorsi mentinereaechilibruluimetabolic.Practicesteetapadeanesteziesiterapieintensiv intraoperatorie. Tehnicile anestezice utilizate n mentinerea anesteziei sunt: monoanesteziile- inhalatorii sau intravenoase si anesteziile combinate - pe pivot volatil, intravenoase totale. n general sunt preferate anesteziile combinate ntruct astfel se reduce doza si, implicit, toxicitatea unei cantitti mari dintr-un singur anestezic. Substantele utilizate pentru anestezie sunt: droguri administrate pe cale inhalatorie = anestezice analgetice generale inhalatorii: a) anestezice inhalatorii gazoase: - protoxidul de azot (N2O) b) anestezice inhalatorii volatile: - hidrocarburi halogenate: cloroform, halotan, kelen - eteri halogenati: metoxilurane, enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflurane - eteri: eter dietilic etc. droguri administrate pe cale intravenoas a) substante hipnotice: - barbiturice - tiopental - benzodiazepine: diazepam, midazolam, flunitrazepam - altele: ketamina, etomidate, propofol b) analgetice majore opioide: fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl, morfinac) relaxante musculare = curare - depolarizante: succinilcolina -nedepolarizante:D-tubocurara,galamina,pancuronium,vecuronium,rocuronium, mivacurium, atracurium. Attanesteziceleadministratepecaleinhalatorie,ctsiventilatiapacientuluipedurata anestezieiserealizeazcuaparatuldeanestezie.nliniimari,acestaconstdintr-un ventilator cu sursa de alimentare cu oxigen, circuit pacient-aparat cu ramuri inspirator si expirator,diversevalvesisupape,debimetresimanometre-sidinvaporizoarepentru administrarea agentilor anestezici volatili. n timpul anesteziei ventilatia bolnavului poate fi spontan, asistat sau controlat. ncazulventilatieicontrolate,ventilatoruluiisefixeazparametriiuzuali,respectiv frecventarespiratorie8-10respiratiipeminut,volumul10-15ml/kgsiraportul inspir./expir. 1:2. Important pe perioada anesteziei este mentinerea volemiei, tinnd cont dedeficitulvolemicpreexistentsidepierderileperoperatorii,ambelenecesitnd compensarepebazamonitorizriihemodinamiceadecvate(puls,tensiune,presiune venoas central, presiunea n artera pulmonar blocat, diurez). 11 11 Compensarea piederilor peroperatorii se face cu solutii cristaloide (solutie salin izoton, Ringerlactat),coloizi(albuminuman5%,dextrani,gelatine,hidroxietilamidoni)sau prin transfuzie de snge si derivati. Practic,indiferentdetehnicaanestezicutilizat,perioadadementinerearecascop conservareahomoeostazieigeneralepeperioadadesfsurriiactuluichirurgical,se realizeazprinmonitorizareaadaptatapacientuluisicuprindetoatemsurile peroperatorii de terapie intensiv. Trezirea Perioadadereveniredelastareadesomnanesteziclastareadeconstientcurevenirea reflexelorvitaledeprotectieestedenumittrezire.Esteoperioaddelabilitate hemodinamic si respiratorie, necesitnd supravegherea atent. Bolnavulesteconsiderattreazatuncicndrspundelastimuliverbali,estecapabils-si protejezecilerespiratoriideobstructiesaudeaspiratieprinprezentareflexelorde degultitie si tuse. Trezirea din anestezie se poate face prin reversarea (anagonizarea) drogurilor utilizate n anestezie sau asteptnd ca acestea s se metabolizeze si elimine spontan. Detubarea (la tehnicile I.O.T.) se face fie pe bolnav treaz, fie adormit, pe baza unor citerii ceaulabazobservareaabilitatiibolnavuluideaventilaeficient,deaseoxigena suficient si de a-si proteja cile aeriene. Pentruotrezirefragitatiesiincidentesuntnecesareasigurareaanalgeziei,a normotermiei si a linistii n sala de operatie. Pnnpostoperatorbolnavulvafinsotitdemediculanestezistcarevasupraveghea functiilevitale,liniilevenoasesistareaclinicaaacestuia,apoibolnavulvafilsatsub supraveghere atent pn la trezirea complet si stabilizarea functiilor vitale. Incidente - accidente Oseriedeincidentesiaccidentepotapreapeparcursulanesteziei,maifrecventla inductie si trezire, unele fiind considerate de maimica important, altele putnd pune n pericol viata bolnavului. Problemelecomuneapruteintraanestezicsunt:hemodinamice(hipotensiune, hipertensiune, scderea debitului urinar), cardiace (aritmii), ventilatorii (intubatie dificil, intubatieselectiv,intubatieesofagian,hipoxie,hipercapnie,barotrauma),metabolice (hipotermie,hipertermie,hipoglicemie,hiperglicemie),neurologice(leziunidenerv periferic, oculare, fracturi, sughit), alergice etc. Problemelecepunnpericolviatabolnavuluisunt:laringospasmul,bronhospasmul, imposibilitateaintubatieioro/nazotragealecuventilatieimposibil,pneumotoraxul, aspiratiacontinutuluigastricncilerespiratorii,ischemiamiocardic,embolia pulmonar, tamponada cardiac, hipertermia malign, socul anafilactic. Severitateaincidentelorsiaccidentelorintraanesteziceestediminuatdeocorect monitorizare si de rapida instituire a manevrelor de terapie intensiv adecvate. 5.ANESTEZIA REGIONAL Anesteziaregionalesteconstituitdintotalitateatehnicilorceintercepteazimpulsul nociceptiv la nivel de receptor, de transmitere (nerv/plex nervos) sau medular. 12 12 Indiferentdetehnicaaleas,pregtireapreoperatorieesteaceeasicapentruanestezia general, cu examenul fizic complet, insistnd asupra existentei unor eventuale afectiuni neurologice si asupra regiunii anatomice de abordat n vederea anesteziei. Bolnavulcruiaisevaefectuaoanestezieregionalnecesitmonitorizarestandardsau dac patologia asociat o impune - monitorizare invaziv. Ocalevenoasesteabsolutesentialsiserecomandasenstituinainteaoricrei proceduri anestezice. Deasemeneaesteimportatsexistelandemnechipamentulnecesarpentru administrare de oxigen, intubatie, ventilatie si droguri vasoactive. Pentru confortul bolnavului, acestuia i se va explica detaliat procedura de anestezie, iar o sedare corespnztoare anterioar anesteziei va facilita cooperarea acestuia. Substantele anestezice locale Primasubstantdincategoriaanalgeticeloranestezicelocaleafostcocaina,descrisde Kller si utilizat de Corning dup injectarea accidental a acesteia n LCR. Efectelesecundarealeacesteiaaucontraindicatutilizareaeiclinic,daraudusla extindereacercetrilorndomeniusidescoperireaaltorsubstantecustructur asemntoare,darcuefectesecundaremaiputinimportanteceaupermisdezvoltarea tehnicilor de anestezie regional. Caracterele generale ale substantelor anestezice locale: propriettile fizico-chimice: - sunt baze slabe; -structuraesteconstituitdintr-unnucleuaromaticlegatdeogrupareaminoprintr-o legtur de tip ester sau amid; - substantele tip ester sunt: procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina; - substantele tip amid sunt: lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina; -invivocoexistformeleionizatsinedisociat,degraduldeionizaredepinznd actiunea anestezicelor locale; -tipuldelegtur(amidsauester)determinsiefectelesecundare,precumsicaleade metabolizare. modul de prezentare: - preparatele comerciale au pH acid pentru a le conferi stabilitate; - pentru flacoanele multidoz se adaug un conservant antimicrobian. mecanismul de actiune: - n functie de gradul de liposolubilitate substanta ptrunde n celula nervoas, se leag de receptoriiproteicidininteriorulmembraneicelularesiaflatinimediatavecintatea poruluidesodiu,blocheazporuldesodiusinumaipermitdepolarizareamembranei, blocnd astfel transmisia impulsului nociceptiv; - liposolubilitatea determin potenta substantei; - legarea de proteine determin durata de actiune; - pKa determin viteza de instalare a blocajului neural. etapele anesteziei locale sunt: a) bloc simpatic cu vasodilatatie periferic si cresterea temperaturii cutanate; b) pierderea sensibilittii termice si dureroase; c) pierderea proprioceptiei; d) pierderea sensibilittii la atingere si aprare; 13 13 e) bloc motor. metabolizarea anestezicelor locale: - substantele tip ester sunt metabolizate de colinesterasa plasmatic cu producere de acid p-aminobenzoic; - substantele tip amid sunt metabolizate hepatic. efectele secundare si toxicitatea anestezicelor locale: -necesitprecautiideamdinistrarelabolnaviicardiaci(debitcardiacsczut),renali,cu insuficient hepatic sau cu scderea colinesterazei plasmatice (nou-nscuti, gravide); - reactiile de tip alergic pn la soc anafilactic sunt descrise la substantele tip ester; -toxicitatealocalesteredus,datorndu-semaialesinjectriiaccidentaledesubstant inspatiulsubarahnoidiansauvolumelor/concentratiilorcrescutedeanesteziclocal utilizate; - toxicitatea sistemic este cea mai important, manifestrile fiind la nivel nervos central si cardiovascular. La nivelul SNC, toxicitatea se manifest prin fotofobie, tinitus, gust metalic, tulburri de vedere,amortealabuzelorsilimbii,progresndsprefrison,pierdereacunostintei, convulsiisicom.Caterapieseindicadministrareadeoxigeneventualcuintubatiesi ventilatie asistat si tratament anticonvulsivant cu benzodiazepine sau barbiturice. La nivel cardiovascular, toxicitatea se manifest prin scderea contractilittii miocardice, tulburarideritmsipierdereatonusuluivascularpnlacolaps.Caterapieseindic administrareadeoxigen,repletievolemicsiadministrareadedrogurivasopresoaresau inotrope, cu aplicarea - dac este necesar - a msurilor de resuscitare cardiorespiratorie. Tahicardiaventricularasetrateazprinelectroconversie,antiaritmice,mentinerea volemiei si resuscitarea cardiopulmonar. Tehnici de anestezie regional Toate tehnicile de anestezie regional au ca mecanism interceptarea impulsului nociceptiv la nivel de receptor,al caii de transmisie sau la nivel central (medular). Principalele tehnici de anestezie regional sunt: - anestezia regional prin infiltratie - anestezia de contact - blocajul de nerv periferic - blocajul de plex nervos - blocajul regional central - anestezia subarahnoidian = rahianestezia - anestezia epidural = peridural - anestezia regional intravenoas Anestezia prin infiltratie Serealizeazprininflitrareategumentuluisiatesutuluicelularsubcutanatnzona viitoarei incizii, afectnd etapa de recetie a stimulului nociceptiv. Cavariantexistanesteziadecmpcuinfiltrareategumentuluidejurmprejurulzonei n care se face incizia. Indicatiile sunt limitate la mici interventii chirurgicale. Important este cunoasterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substant utilizat. Anestezia la contact Se realizez exclusiv la nivelul mucoaselor, cu substante aplicate pe acestea sub form de gel, spray sau solutii, afectnd tot etapa de receptie a stimului nociceptiv. 14 14 Indicatiilesuntnoftalmologie,stomatologie,saucaadjuvantpentruefectuareaunor manevre (intubatie vigil, sondare vezical, gastric etc.). Blocajul de nerv periferic Serealizeazprininfiltrarealanivelulproiectieicutanateanervuluideblocatdup prealabila nfiltratie a tegumentului la nivelul locului de punctie. Mecanismul de actiune este de blocare la nivelul transmisiei. Se utilizeaz pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, ilioinghinal-iliohipogastric,femurocutantatlateral,femural,obturator,sciatic,peronierprofund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian. Blocajul de plex nervos Se realizeaz similar si actioneaz prin acelasi mecanism cu blocajul de nerv periferic. Se utilizeaz: - blocajul de plex cervical pentru interventii la nivelul capului si gtului; -blocajuldeplexbrahialceanesteziazmembrulsuperiorcuexceptiategumentului umrului si prtii mediale a bratului, indicat pentru interventii ortopedice sau de chirurgie plastic; -blocajuldeplexlombarsideplexsacratpentruanesteziamembruluiinferiorindicat mai ales pentru interventii ortopedice. Anestezia regional intravenoas Se realizeaz prin administrarea pe cale intravenoas a substantei anestezice locale dup cenprealabils-apusungaroupneumaticlanivelulbratului.Permiteaceleasitipuride interventiicaprinblocajuldeplexbrahial,darsuntfrecventecomplicatiiletoxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos. Blocajele regionale centrale Anestezia subarahnoidal = rahianestezia Se realizeaz prin injectarea n spatiul subarahnoidian (dintre arahnoid si piamater) unde exist lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substantei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevzut cu un mandren. Reperarea spatiului unde se introduce acul se face palpnd proceselespinoasealevertebrelorsisubvertebraadoualombar(pentruanuleza mduvaspinrii).Dupinfiltrareategumentuluicuanesteziclocalseintroduceacul trecndprintegument,tesutcelularsubcutanat,ligamenteintersisupraspinos,ligament galben,duramater,arahnoidsiajungndnspatiulsubarahnoidianreperatprin exteriorizareadeL.C.R.Laacestnivelseintroducesubstantaanestezic,fcnd precizareacreperarea,punctionareasiintroducereaanesteziculuitrebuiesfiefacute printr-o tehnica perfect aseptic. Indicatiile rahianesteziei sunt limitate la interventiile pe membrele pelviene, perineu si etaj abdominal submezocolic. Anestezia epidural = peridural Serealizeazprininjectareanspatiulepidural-spatiuvirtualaflatntreligamentul galben si duramater - a substantei anestezice. Reparea spatiului se face printr-o tehnic ce are la baz pierderea rezistentei, trecnd prin toate straturile descrise la rahianestezie pn laligamentulgalben(cearestructurdursielastic),dupcarelaacseataseazo seringcuserfiziologicsauaer,carelaptrundereanspatiulepidural,undeexisto presiune negativ "scap" n spatiu. Att pentru rahianestezie ct si pentru anestezia peridural exist posibilitatea inserrii n spatiulrespectivaunuicatetersubtire,transformndtehnicantr-unacontinu,cu 15 15 posibilitatedereinjectarepecateterasubstanteloranestezice,permintndprelungirea duratei anesteziei sau analgeziei si modificarea nivelului de anestezie. Incidente-accidente Toate tipurile de blocuri de nerv sunt grevate de o serie de complicatii comune si anume: reactiilaanestezicullocal,descrisepelarglatoxicitateaanestezicelorlocale,si datorateinjectriiintravascularesausupradozriisubstantei,saunelegatedetehnic,ci de particularittile individului si manifestate prin rspuns de tip alergic. leziuni nervoase prin traumatism la punctie sau injectarea intraneural a substantei. hematoame prin punctie arterial. n functie de sediul anesteziei exist si leziuni specifice pentru fiecare tip de bloc nervos. Incidentelesiaccidentelerahianestezieisuntimediate-acute(hipotensiune,parestezii prininterceptareanervilorspinali,punctiauneiveneepidurale,dispnee,ncazde anesteziespinal,apnee,great,vrsturi)sauladistant(cefaleepostrahianestezie, dureri de spate, retentie urinar, disfunctii neurologice, complicatii infectioase). Incidentelesiaccidenteleanestezieiepiduralesicaudalesuntacute(punctiadurei, injectareasubarahnoidianasubstanteicuanesteziespinaltotal,injectarea intravascular,leziunedirectamduvei,punctiauneiveneepiduralesisupradozajul anesteziculuilocalcuefectetoxice)sauladistant(cefaleepostpunctionareadurei, infectii, hematom subdural). Dat fiind utilizarea frecvent a cateterelor inserate n spatiul epidural sau subarahnoidian, exist o serie de complicatii ce tin de cateter si anume: imposibilitatea introducerii cateterului, introducerea cateterului ntr-o ven epidural, cudarea, sectionarea sau nodarea cateterului, precum si complicatii la distant septice- datorate contaminarii la introducerea cateterului. 6. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. Hemmings Hugh C., Hopkins Phillip M., Foundations of Anesthesia, 2nd edition, Basic Sciences for Clinical Practice, Mosby 2005 2. Brown David L. Atlas of Regional Anesthesia, 3rd edition, Saunders 2005 3. Fleisher Lee A.,Issues in Transfusion Medicine, An Issue of Anesthesiology Clinics, Saunders 2005 4. David H. Chestnut,Year Book of Anesthesiology and Pain Management,Mosby 2005 5. Fleisher Lee A., Issues in Transfusion Medicine, An Issue of Anesthesiology Clinics Saunders 2005 6. Reed Allan P., Yudkowitz Francine S., Clinical Cases in Anesthesia, 3rd edition Churchill Livingstone 2005 16 16 7. White Paul F., Perioperative Drug Manual - CD-ROM PDA Software, 2nd edition Saunders 2005

8. Advances in Anesthesia Carol L. Lake, Joel Johnson, Thomas M. McLoughlinMosby 2004 9. Stoelting Robert K., . Dierdorf Stephen F, Anesthesia and Co-Existing Disease Elsevier Health Sciences 2002 10. Paul G. Barash, Clinical Anesthesia, Lippincott Williams & Wilkins 2005 11. Awde Nicholas E., . Haspel Kenneth L, Hurford William E. (Editor), BailinMichael T. (Editor), Davison J. Kenneth (Editor), Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, Lippincott Williams & Wilkins 2002 12. Miller Ronald D. , Roy F. Cucchiara, Edward D. Miller, Miller's Anesthesia: Volume 1&2, Elsevier Health Sciences 2004 13. Dorsch Jerry A. A., Dorsch Susan E.,Understanding Anesthesia Equipment, Lippincott Williams & Wilkins1998 14. Tulbure D., Tomescu D.,Cap I. Anestezia, inManual de Chirurgie pentru studentii Facultatilor de Stomatologie,Sub redactia Prof. C. Dragomirescu;, pag 29-43, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1998 15 . Litarczek G, Tulbure D.,Vol 1, cap: Anestezia Chirurgicala, in Tratat de Patologie chirurgicalasub redactia E. Proca, Editura Medicala, 1989, pag. 288 - 423 16.CiobanuM,CristeaINoulGhiddeAnestezieiTerapieIntensivEd.Medical.2003 17 17 CAPITOL 2 DurereaAcut Arleziana Florescu I.Introducere II.A. Definiie;B. Terminologie;C. Clasificare III.Bazele neurofiziologice i neurobiochimice ale durerii acute IV.A. Reacia general a organismului fa de durerea acut;B. Evaluarea durerii acute V.Principii de terapie a durerii acute la pacientul chirurgical 18 18 I. Introducere Durereaconstituieoexperienfrecventntlnitncursulexisteneifiinelorvii. Pentruspeciauman,paralelcuevoluiasai,ulterior,asocietiiumane,apariiai dezvoltareaconceptuluidedurereurmeazotraiectorieinteresant.Iniialtermenulde durereerainclusnsferamultmaicomplexanoiuniidesuferin.Aceastnoiune cuprindeaalturidedurereafizic,depresiamental,srcia,pierdereastatutuluisocial i/saupoliticalturidealteprivaiuni.Conformteoriilorreligioaseisocio-filozofice suferinaerafieexpresiapedepseidivinepentrupcateleomului,fiemodalitateadea pedepsi nclcarea legilor societii, fie o modalitate coercitiv-educaional. SecolulalXIX-leaestemomentulncarefilozofiisocialiibiologiirealizeaz delimitareadintresuferinidurereafizicpropriu-zis,medicilorrevenindu-ledatoria deatratadurerea,aceastreacieaorganismuluilaaciuneanumeroilorstimuli agresionali, nocivi. Multtimpnecesitateacombateriidureriinuafostnsclardefinit.nmediul medical,celchirurgicalmaiales,durereaeraconsideratdreptocomponent fiziologic, indisolubil legat de boal i/sau actul operator. Astfel, sunt bine cunoscute cuvintelecareerauadresatedectrechirurgipacienilor:sufersaumori.Atitudinea corpuluimedicalfadedurerencepessemodificedinadouajumtateasecolului XIX,odatcudescoperireaefecteloranalgeticealeopiumului,protoxiduluideazot, eterului sulfuric i utilizarea acestora cu scopul de a cupa durerea din timpul interveniilor chirurgicale.Anul1846esteconsideratanulapariieianestezieicaviitoarespecialitate, odat cu realizarea primelor intervenii chirurgicale nedureroase (Wells, Morton). nultimii150anidescoperirileremarcabilendomeniulneurofiziologiei, neurobiochimieiianeurofarmacologieiaucontribuitlacunoatereaaprofundata mecanismelor fenomenelor dureroase, la modificarea radical a atitudinii fa de durere i laevoluiaspectaculoasamodalitilorterapeuticealeacesteia.nplus,evoluia nivelului cultural-educaional face ca, n majoritatea cazurilor, pacienii zilelor noastre s se adreseze medicului: indiferent ce-mi faci numai s nu m doar!. II.A. Definiie Deiadeseorievocat,durereaestedificildedefinitdatoritcomplexitii manifestrilorsale,fiindunfenomenmultidimensional.Acestcaracteresterelevat AsocaiaInternaionalpentruStudiulDurerii(IASP)ndefiniiaelaboratn1986 unanim acceptat i la ora actual.Durerea este:o experien dezagreabilsenzorial iemoionalasociatuneileziunitisularereal,potenialsaudescrisntermenii uneiastfeldeleziuni.Leziunilecarepotdeclanaacestrspunscomplexal organismului definit ca durere pot fi reale (traumatism, arsur,incizie chirurgical, etc.), perceputecareale(durereareflectat:durereadinregiuneascapulo-humeraldreaptn colicabiliar),saupoteniale(durereanmembrulfantom,dupextirpareaunor regiunianatomice:membrulinferioramputat,mastectomiaradical,etc.).Delanceput trebuieprecizatrolulstriidecontiennapariiadurerii.Conformdefiniieiaceast experienneplcutnsoitdeunrspunscomplexalorganismuluinupoatesapar dect n contextul prezenei strii de contien. La pacientul anesteziat, de exemplu, vom nregistraoseriedereaciifadeunstimulchirurgicaldurerosintenssauincomplet blocat n transmisia sa, dar nu durerea per-se, aa cum este definit de IASP. 19 19 Conformdateloractuale,experimentaleiclinice,durereaeste,nfapt,expresia sumaieicomplexedintresenzaiadureroasiniial,declanatdeaciuneaunuistimul dureroscareareobazneurofiziologicineurobiochimic,icomportamentulalgic, respectivtoalitateareaciilorderspunsaleorganismuluifadeaceastsenzaie dureroas. II.B. Terminologe Pentruclaritateaexpuneriiprezentmncontinuareterminologiainternaional folosit n cazul durerii, unanim acceptat:Alodinie: durere provocat de un stimul care n condiii normale nu este dureros. Analgezie: absena durerii n prezena stimulilor dureroi. Anestesia dolorosa: prezena durerii ntr-o zon sau regiune anesteziat. Cauzalgie:durerepersistent,detiparsur,aprutdupleziuneatraumaticaunui nerv. Durere central: durere generet de leziuni ale sistemului nervos central. Hiperalgezie: sensibilitate crescut la stimuli dureroi de intensitate obinuit/mic. Hiperestezie: sensibilitate crescut laorice tip de stimul. Hiperpatie:sindromdureroscaracterizatprinhiperreacieipostsenzaielastimulii dureroi. Hipoalgezie: sensibilitate sczut la stimuli dureroi. Hipoestezie: sensibilitate sczut la orice tip de stimul.Modulare:prelucrareaunuistimullezional(input-ulinformaionaldureros)nsensul diminurii sau amplificrii acestuia. Nevralgie: durere n teritoriul de distribuie al unui nerv. Neuropatie: afectare funcional sau anatomic a unui nerv. Nociceptor:receptorsensibilprefereniallaaciuneaunuistimuldurerossaupotenial dureros. Nocicepie:complexulfenomenelorelectrochimicecareaparpetraiectulparcursde input-ulinformaionaldurerosdelanivelulsitusuluiuneileziunitisulareactive (periferic) pn la nivelul percepiei durerii (central).Fenomenele electrice i chimice ale nocicepiei sunt reprezentate de: captarea, transducia, transmisia i prelucrarea complex input-ului informaional dureros. Prag al durerii: intensitatea minim necesar unui stimul pentru a iniia nocicepia. Pragdetoleranladurere:valoareamaximalaintensitiiunuistimuldureroscare poate fi tolerat fr iniierea nocicepiei.Receptor nociceptiv: vezi nociceptor. Stimullezional,nociv:stimulcareprovoacleziunitisulareavndcapercepiefinal durerea. II.C. Clasificare Datoritsemnificaiiloriimplicaiilorterapeuticediferitetrebuiefacut,dela nceput,distinciadintrediferiteletipuridedurere.Principaleleclasificrialedurerii folosesc criteriul temporal i criteriul originii. II.C.a.Dinpunctdevederetemporal,respectivdinpunctdevederealduratei,durerea poate fi acut sau cronic. 20 20 a.1.Durereaacut.Durereaacut,aacumesteceaaprutdupun traumatism,dupoarsur,ncontextulactuluioperatorsaualuneiafeciunimedicale acute(exemplu:infarctulmiocardic),esteodurererecent,intens.Estensoit ntotdeauna de reacii care atest activarea sistemului nervos simpatic: reacie vegetativ cu hipertonie simpato-adrenergic. La nivel psihic determin stri de anxietate. Durerea acut are valoare biologic prin reacia reflex de aprare pe care o genereaz i care are dreptscopnlturareasaudiminuareaefecteloragentuluicauzal,lezional,limitnd consecinele acestuia asupra organismului (exemplu: retragerea reflex a minii de pe un obiect fierbinte, imobilizarea ntr-o poziie antalgic, etc.). Unlocapartelocupncadruldureriiacutedurereaperioperatorie.Estetipulde durereacutcareaparelapacientulchirurgicalntimpulintervenieiinperioada postoperatorie. Considerat ca fenomen intrinsec, inexorabil, al interveniei chirurgicale, afostmulttimpignorati,evident,insuficienttratat.Aceastatitudinearemaimulte explicaii.Acesttipdedurereacutesterelativimprevizibil,tranzitorieidedurat relativscurt.nplus,areuncoeficientimportantdevariabilitate:aproximativotreime dintrepacieniichirurgicalinuacuzdurerenperioadapostoperatorie(DPO),laoalt treime durerea este de intensitate mic-medie, relativ suportabil. Rmne ns treimea de pacieni la care DPO este intens, de nesuportat uneori. Aceste diferene n caracteristicile DPOnupotfiexplicatedoarprinelementeledefiniieiclasiceadureriidatedeIASP. Studii aprofundate subliniaz rolul actului operator n determinarea caracteristicilor DPO. Interveniachirurgical,prinsediulitipulsu,influeneazdurereapostoperatorie. Interveniilepetorace,interveniileabdominale(netajulsupramezocolicmaiales),la nivelul vaselor mari (aorta), al articulaiilor mari sau al coloanei vertebrale sunt cele mai dureroase. Inciziile verticale sunt mai dureroase dect cele transversale. Actul operator de amploare,cudistrucietisularimportant,estemaidurerosdectunactoperatormai limitat sau realizat prin metodele moderne de chirurgie miniinvaziv (exemplu: chirurgia laparoscopic).Anesteziapoateinfluenadurereaperioperatorieprintipulicalitatea analgezieiadaptateunuianumittipdeinterveniechirurgical,analgezierealizatpe ntreagaperioadperioperatorie,adicattntimpulactuluioperatorctidup,n perioadapostoperatorie.Autoriisuntunaniminaaprecia,laoraactual,douaspecte importanteprivindanalgeziaperioperatorie.nprimulrnd,anesteziileperimedulare, centrale(anestezia/analgeziaperiduralirahidian)suntmaieficientenmodularea inhibitorieanocicepieicomparativcuanesteziageneral.naldoilearnd,asocierea substanelor analgetice, aa numita analgezie multimodal, este mult mai eficient pentru terapia durerii perioperatorii comparativ cu monoterapia analgetic. a.2.Durereacronic.Acesttipdedurere,deorigineneoplazicsaunon-neoplazic,esteodurerededuratndelungat(peste1-6luni),deintensitatemai reduscomparativcudurereaacut,datoritfenomenuluidecretereatoleraneila durere. Aceasta se explic printr-un exces de senzaie dureroas n condiiile unui stimul dureros persistent cteva sptmni/luni sau a unei leziuni nervoase a cilor de transmisie adurerii.ntimp,subaciuneafactorilorneurofiziologici,psihologici,comportamentali, sociali, senzaia dureroas se modific. Pefondul cronic dureros pot saparexacerbri aleintensitiidurerii.Durereacronicnuestensoitdereacievegetativ,simpato-adrenergic,iarcarsunetcomportamental-afectivcaracteristicsuntstriledepresive, carepotculminauneoricutendinalasuicid.Aceastdurerecronicestefrvaloare biologic,nuiniiazreaciideaprare.Durereacronicnufaceobiectulactualei 21 21 expuneri, dar trebuie subliniat faptul c acest tip de durere beneficiaz, la ora actual, de o terapie specific, multidisciplinar, n centre specializate. II.C.b. n funcie de locul de aciune al stimulului dureros i/sau de percepere al durerii, respectiv al originii durerii, aceasta poate fi: durere somatic - superficial - declanat la nivel cutanat, subcutanat sau la nivelul membranelor mucoase;- profund-declanat la nivelul musculaturii striate, al atriculaiilor, ligamentelor, periostului; durere visceral - generat de distensia organelor cavitare sau a capsulei de nveli a organelor compacte, de fenomeneischemice saude traciune la nivelul unor zone intens reflexogene (mezouri);durere reflectat (referit) - durerea resimit la distan fa de locul de aciune al stimulului dureros, datorit caracteristicilor dezvoltrii embriologice, a fenomenului de migrare a esuturilor ct i datorit fenomenului de convergen a aferenelor viscerale i somatice spre SNC; durerea psihogen (funcional) - este durerea care apare/persist n absena uneileziuni reale (durerea nmembrul fantom). Unlocapartelocupdurereaaparutdreptconsecinaafectriisistemului nociceptiv,supusasemenituturorsistemelorfiziologiceunorposibiledereglri funcionale, cele mai frecvente stri patologice ntlnite n acest context fiind alodinia i hiperalgezia. III. Bazele neurofiziologice i neurobiochimice ale durerii acute Pentruorganismulumandurereaocupunlocapartealturidecelelaltesisteme senzoriale: vizual, auditiv, olfactiv,gustativ, somestezic. Rolul acestor sistemeconst n informareasistemuluinervoscentral(SNC)asuprastriimediuluiambiantexterni intern n care organismul trebuie s-imenin integritatea i homeostaziile.Caracteruldurerosalunuistimulestedat,nmodesenial,deintensitateasa,fiind definitcaatareprinsenzaiapecareodeterminlanivelulorganismului.Faptulcun stimuldurerosestedefinitprinpercepiapecareodeterminarecelpuindou inconveniente n studierea i interpretarea acestuia: 1) ncontextulexisteneianumeroasesenzaiitactilei/sautermicenedureroasepots aparipercepiidureroase,ceeacefacecanoiuneadepragdurerossfie,nacest context, dificil de definit, fiind destul de ambigu; 2) nuexistconstantorelaiestrictntrestimululcauzalipercepiarezultat,cade exempluabsenauneicorelaiistrictentresuprafaacutanatlezatiintensitatea percepiei dureroase, aa cum poate s apar n condiiile fenomenelor inflamatorii de nsoirealedureriiacute:durereaseintensificnprezenaacestora,iarstimuli subliminari, mecanici de exemplu, pot declana percepii dureroase mult mai intense. III.A. Neurofiziologia durerii acute studiaz cile de transmisie a informaieigenerate de aciunea stimulului dureros de la nivelul periferic, al receptorilor, pn la nivelul SNC. Vomprezentancontinuareacesteaspecteneurofiziologicealedureriiacute,care constituieobiectuldelucrualanestezistului.Dateleacumulatepnlaoraactualse bazeaznprimulrndpestudiiexperimentaleicliniceasupradureriiacutesomatice superficiale. Acest tip de durere este cel mai intens cercetat deoarece este uor de abordat, 22 22 reproducitbil i destul de bine cuantificabil. Vom face i unele referiri la durerea somatic profund,durereavisceraliceareflectat.Menionmcpentruclaritateaexpunerii vom prezenta separat fenomene care se produc simultan, intercondiionndu-se reciproc. Nociceptorii i aferenele nervoase periferice Leziuni tisulare de natur termic, mecanic sau chimic generez o varietate de stimuli caresuntpercepuinfinalcadurere.Lanivelperifericacetistimulisuntcaptaide anumii receptori cunoscui sub denumirea de nociceptori. De la nceput trebuie subliniat faptulcnuexistreceptorispecificipentrustimuliidureroi.Nociceptoriisunt reprezentaidenumeroaseterminaiinervoaselibere,dispusesubformaunorarborizaii plexiforme. Dup localizare se disting dou tipuri de receptori: nociceptori externi(exteroceptori) - la nivelul tegumentelor; nociceptori interni(interoceptori) - la nivelul musculaturii striate, al articulaiilor, periostului, viscerelor etc. La nivelul tegumentar, alturi de nociceptorii externi sunt prezeni i alte tipuri de receptori somatosenzoriali specializai, ca de exemplu: corpusculii Meissner i discurile Merkel pentru senzaia tactil, terminaiile Ruffini si Krause pentru senzaia termic, rece/cald. LanivelulmusculaturiistriateialarticulaiiloraparnpluscorpusculiiMancinii terminaiile Golgi-Mazzoni pentru senzaia de presiune. Nociceptoriexterni,exteroceptorii,aufostclasificaindousubgrupe,duptipul predominant de stimuli care i activeaz: a) nociceptoriexternipolimodali,caresuntactivaidemaimultetipuride stimuli: termic, mecanic, caloric; b)nociceptori externi mecanocalorici, activai de stimuli mecanici i termici. Nociceptoriipolimodalisuntreprezentai,nmajoritatealor,determinaiilenervoase liberealefibrelordetipC.Acesteasuntfibrenervoasenemielinizate,subiri,cu diametrulde0,4-1,2m.Conducinfluxulnervosrelativlent,cuovitezde0,5-2 m/sec. NociceptorimecanocaloricisuntreprezentaiattdefibrenervoasedetipC,ctide terminaii nervoase aparinnd tipului Ao. Sunt fibre nervoase mielinizate, cu un diametru cuprinsntre2-5m.Vitezadeconducereainfluxuluinervosvariazntre12-30 m/sec. Date recente de neurofiziologie identific prezena la nivelul acestor nociceptori a unor terminaii nervoase libere care aparin fibrelor de tip A, bine mielinizate, cu vitez mare de conducere i cu unprag sczut de stimulare. Aceste fibre nervoase de tip A par afiimplicatentransmisiainput-urilorinformaionalealedureriiacutepersistente, contribuindlaamplificareafenomenelordesensibilizarecentral,medular,ila cronicizarea acestei dureri..Repartizareanociceptorilorlaniveluldiferitelorteritoriidinorganismestevariabil. Astfel,lanivelultegumentelordensitateanociceptorilorestefoartemare:200de terminaiinervoaseliberepe1cm2.Seexplicastfelsensibilitateadeosebitaacestui teritoriufadestimuliidureroi.Lanivelulviscerelornociceptoriipolimodali,prezeni nprocentediferite,rspundlastimulimecanici,termici,calorici,maialesnprezena fenomenelor inflamatorii. La acest nivel durerea poate fi declanat de traciune, distensie sau spasm. La nivelul arborelui traheo-bronic nociceptorii au fost identificai mai ales n spaiileinterstiiale,interalveolare.Acetireceptoriparafiactivainprimulrndde stimuliichimici,iritani,contribuind,alturideapariiadurerii,ladeclanareadispneei. 23 23 Creeruleste,practic,insensibilladurere;cefaleeaiareorigineafielanivelul meningelui (inflamaie), fie la nivel vascular (spasm). Din punct de vedere anatomic nociceptorii sunt asociai unor cmpuri receptoare i unor terminaiinervoaseaferentemici.Nociceptorii,spredeosebiredealireceptori somatosenzorialispecifici,auunpragnaltderspunslaaciuneastimulilorio descrcarepersistentlastimuliisupramaximali.Acesteproprietineurofiziologice contribuientr-omsurimportantlaapariiafenomenuluidesensibilizarecentral,la nivel medular. Terminaiile nervoase libere care se comport ca nociceptori sunt prelungiri axonale ale unorneuroniprezeninganglioniidelanivelulrdcinilorposterioarealenervilor spinali.Pnlaacetineuroniprelungirileaxonalemprumuttraiectulnervilor senzoriali.NeuroniidelanivelulganglionuluispinalreprezintneuroniideordinulI, sau protoneuronii cii de transmisie a informaiei nociceptive. Considerai clasic drept o simplcaledetransmisieainput-uluiinformaionalaferent,acetiprotoneuronipars intervinactivnprocesulnociceptiv,prinprocesedemodulare,aacumnceps demonstrezetotmaimultestudiirecente.Lanivelulregiuniicervico-cranianefibrele care conduc informaia dureroas mprumut calea nervilor cervicali: trigemen (V), facial (VII), glosofaringian (IX) i vag (X).Cile de transmisiemedular i cerebral Aferenele periferice care preiau informaia de la nociceptori au, dup cum am amintit, corpulneuronalsituatnganglioniispinali,ataairdcinilorrahidieneposterioare, neuronuldeordinulI.Proieciiledendriticealeacestorneuroniajunglanivelul nevraxului(mduvaspinarii)ncornulposterior.nsubstanacenuiecareformeaz coarneleanterioriposterior,uniteprinparteaintermediar,Rexed(1956)descrieo anumittopografiesaucitoarhitectonic.nacesattopografiesuntidentificte10zone saustraturi.Lanivelulfiecaruistratapareoconcentraredeneuronicufuncii asemntoare. n cornul posterior sunt evideniate 6 straturi sau lamine.

Citoarhitectonica substanei cenuii spinale Rexed.

Maj 24 24 oritateaprelungirilordendriticealeneuronilordeordinulIalciinocicetiveajungn lamina a-2a i a-3a, cunoscute i sub numele de substana gelatinoas a lui Rolando. Aici seaflneuroniideordinulalII-leasaudeutoneuroniiciinociceptive,cucarefac sinapsa.Majoritateasuntaanumiiineuroniascendeni.Proieciileloraxonaletrec controlateralnmduvaspinriiiformeaznregiuneaanterolateralfascicolul ascendent spinothalamic, considerat calea major de transmitere a informaiei dureroase sprecentriisuperiori.Estedivizatntractusulspinotalamiclateral(neospinotalamic), care ajunge la nivelul nucleului talamic ventral posterolateral i care transport aspectele discriminativealedurerii:durata,intensitatea,localizarea,itractusulspinotalamic medial (paleospinotalamic), care ajunge n nucleii talamici medial i intralaminari, fiind responsabil de medierea reaciei vegetative i de percepia emoional negativ a durerii. Unele fibre spinotalamice ajung i la nivelul substanei cenuii periapeductale realiznd o legaturimportantntrecileascendenteiceledescendentealetransmisieidureroase. Fibrecolateralefacsinapscuneuroniaisistemuluireticulatactivatoriai hipotalamusului,responsabilidereaciacomplexdeamplificareapercepieistimulului dureros.nafaraacestorsinapsecuneuroniiascendenidelaetajulmedular corespunztorganglionuluispinalcruiaiaparinneuroniicareitrimitproieciilen cornul posterior medular, se mai realizeaz sinapse suplimentarecu aa numiiineuroni intercalarisauintermediaridelanivelulcornuluiposteriorsituaiattnsubstana gelatinoas, lamina a-2-a i a-3-a, ct i n lamina marginal, lamina 1-a. Aceti neuroni intercalariauunroldeosebitdeimportantnproceseledemodularelanivelmedulara transmisiei informaiei nociceptive. Altecategoriidesinapsesuntcelerealizatecuneuroniaicornuluiposteriorladiferite etajemedulare,superioaresauinferioare.Acestesinapseintramedulare,ladistan, constituieunadinexplicaiilefenomenelordeextindereaarieiperifericedeactivarea nociceptorilor,nafarazoneidecontactiniialcustimulullezionalceeacearedrept consecinextindereapercepieidureroasepeoariemaimaredectariadeaciunea stimulului lezional. De asemenea, proiecii ale neuronului de ordinul I pot s ajung s realizeze sinapse cu unii dintre neuronii cornului anterior al mduvei, cu motoneuroni. Acetia pot inia reacii reflexe locale, medulare, ca rspuns la informaia nociceptiv primit (exemple: reflexul detriplflexielaanimal,reflexuldeflexiepentruandeprtamnadepeunobiect fierbinte la om). Similar, sinapsele dintre neuroni nociceptivi i cei simpatici de la nivelul coloaneiintermediolateralesuntresponsabiledeapariiareflexelorladureremediate simpatic: spasm al musculaturii netede, vasoconstricie, eliberare de catecolamine local i la nivelul medulosuprarenalei. Organizarea cilor ascendente de transmisie a informaiei nociceptiveestecomplex:suntcimultipledeconducere,osingurfibrnervoasse poatedistribuilamaimulteregiunicerebrale:trunchicerebral,substanareticulata trunchiuluicerebral,substanacenuieperi-apeductal,talamus,ganglionibazalietc. Aceastorganizaregeneralestencontinuareincompletcunoscutnamnunime, deoarece,pemsurceajungelanivelecerebralemainalteinformaianociceptiv devine tot mai greu de identificat i de urmrit. Aceasta se datoreaz faptului c din calea ascendentsedesprindnenumrateproieciiaxonalendiferiteleregiunicerebrale superioare.Suntdescrisedeasemeneaicialternativedeconducereascendentainfluxului nociceptiv: 25 25 - tractul spinoreticular se consider c mediaz rspunsurile vegetative iamplificarea reaciei fa de influxul nociceptiv iniial; -tractulspinomezencefalicpareimportantnactivareacilorinhibitoaredescendente datorit sinapselor realizate n substana cenuie periapeductal; -tracturilespinohipotalamicispinotelencefaliccontribuielaactivareaunorneuroni hipotalamici i, prin aceasta, la apariia comportamentului emoional fa de durere. Lanivelultalamusului,nnucleiiventralposterolateral,medialiintralaminariseafl neuronuldeordinulalIII-leaalciinociceptive.Laacestnivelarelocunnouproces importantdemodulareainformaieinociceptivecutransformareaacesteiansenzaie dureroas.Prinmodulareatalamicinput-ulaferentnociceptivajunsaicidelanivel medular devine, cel puin parial, localizat i capt o coloratur afectiv. Proeciile neuronilortalamicideordinulalIII-leaajunglanivelulariilorsomato-senzorialeI (primar) i II (secundar) situate n girusul postcentral al cortexului parietal i n peretele superior al fisurii silviene. Un procent important din proieciile neuronilor talamici ajung nariilecorticaledeasocierefrontal,temporal,parietal,occipital,ctilanivelul ganglionilor bazali i n sistemul limbic. Aceste proiecii multiple i difuze demonstreaz odatnplusfaptulcnuexistuncentrucorticalspecificpentrudurere.Totodat, proieciilemultiplendiferiteleariideasocieresubliniazlegturilecomplexei interdependenele cu toate celelalte sisteme senzoriale. Lanivelcorticalarelocprelucrareafinalainputul-uiinformaionaldurerosaferent devenitsenzaiedureroaslaniveltalamicitransformareaacesteianpercepie.Acest fenomenprresupuneintegrareatemporo-spaial,comparareacuexperieneleanterioare icuinformaiilefurnizatederestulsistemelorsenzoriale,apariiaunuiprofilpsiho-emoionalicomportamentalspecificfadestimululnociceptiv. Percepia cortical, care are rsunet asupra organismului ca ntreg individualizat, se face nacordcuoseriedefactoricognitiviimotivaionali.Printreacetifactoriunrol importantlauexperienaanterioarstocatnmemorie,informaiileprimitedelaalte organesenzoriale,niveluldesugestie,anticipaie,atenieiinformaional-culturalal individului. III.B.Prezentareaanterioaraelementelordeneurofiziologie,ntr-ooarecaremsur simplist, didacticist, trebuie integrat n procesul complex al nocicepiei, deoarece acest fenomennupoatefiredusdoarlamecanismeleelectrofiziologicedetransmisieale informaieidureroaseprintr-unsistemdeterminaiinervoaselibere,sinapseneuronale, ci de transmisie ascendente i proiecii la nivelul SNC. Densitateamareaterminaiilornervoaseperifericefacecastimularealorsdetermine activareasimultananumeroasefibrenervoaseimaseneuronale.Existmultiple interconexiuniiinterdependeneattnsensascendentctidescendent,cuefecte excitatoriiiinhibitorii.nprocesulnocicepieiseconsider,laoraactual,careloc activarea unei reele neuronale complexe i transmiterea informaei ntr-un anumit volum, cuanumitecaracteristici.Lafiecarenivelpecaleatransmisieinociceptive,dinperiferie pnlaetajelesuperioarealeSNC,arelocnunumaiactivareafibrelornervoaseia corpurilorneuronale,ciiunprocescomplexdeprelucrareimodulareainformaiei nociceptive. Aceast modulare este expresia unor processe complexe neurobiochimice la care particip nenumrate substane, neuromodulatoare i neurotransmitoare. 26 26 Cile aferente nociceptive 27 27 Modulareaperiferic.Existenaunuiprocescomplexdemodulareperiferic declanatdeaciuneaunuistimuldurerosestesugeratncdin1942deLewis,care descriefenomenuldetriplurspunsaltegumentuluinurmaapariieiunuistimul dureros. Autorul descrienroirea tegumentului,prezena edemului i a unei sensibiliti exagerate la acest nivel (rubor, tumor, dolor, calor), urmate de extinderea fenomenelor ilategumentelenvecinate,carenuaufostsubaciuneadirectastimululuidureros iniial.Deci,alturideaciuneadirectastimululuinociceptivestesugeratiapariia unor fenomene de tip inflamator, confirmate de studiile ulterioare. Prezentareaschematicaprincipaleloraspecteale modulrii periferice (H+ ion dehidrogen,K+iondepotasiu,H=histamina,PG=prostaglandine,SP=substanaP,5-HT =serotonina, BK =bradikinina, VS =vas sanguin);explicaii n text. Pebazanumeroaselorstudiiaprofundatesecunoatelaoraactualcaciuneaunui stimuldurerosdeterminlocal,alturidestimulareadirectaterminaiilornervoase libere, o reacie tisularde tip inflamator.nacest context are loc eliberarea unui numr maredesubstanecurolnstimulareaicretereasensibilitiifibrelornervoaselibere careconstituienociceptorii,cunoscutesubnumelegenericdesubstanealgogene. Existena acestor substane este dovedit, printre altele, i de experimentele care arat c extractedeesutlezatdevin,perse,algogene.Printreprimeleelementecuefectalgogen careaparsuntioniidepotasiu,dehidrogeniacidullactic.Acestadinurmeste responsabildeapariiadureriiacutedenaturischemic,ntlnitnefortulmuscular intens, n criza de angor sau n ischemia acut de membru inferior. O categorie aparte i importantdesubstanealgogeneestereprezentatdeproteazeletisulare,proteinedin 28 28 grupao2-globulinelor.Alturideacestesubstaneeliberatedeesuturisubaciunea stimulului dureros apar i o serie de substane eliberate de terminaiile nervoase de tip C, alcrorrolsecretorafostdovedit.Aufostastfelevideniatecelpuin12substane eliberatedeacestefibrenervoaseactivate.UnroleseniallaresubstanaP(SP). Aceasta determin fenomene de vasodilataie local i eliberarea unor substane algogene suplimentare.SubstanaPdetermindegranulareamastocitelorcueliberareade histamin(H)iserotonin(5-HT).Serotoninaesteeliberatidepesuprafaa trombocitelor. Substanele algogene acioneaz local direct asupra terminaiilor nervoase libere,crescndu-lesensibilitatea.AcelaiefectlareiSP,prinmecanismindirectn urmaeliberariisubstaneloralgogenesuplimentare.Toateacestesubstanealgogene acioneazicafactoriproinflamatori,contribuindlaapariiafenomenelorinflamatorii localecareacompaniazaciuneastimululuinociceptiv,respectivdurereaacut. Fenomeneleinflamatoriiauiunmecanismneurogen,secundarstimulriiterminaiilor nervoase libere alturi de apariia reflexului de axon. Modificrile locale prezentate pn acum,stimulareadirectiindirectaterminaiilornervoaselibere,elibarerea substaneloralgogene,apariiareflexuluideaxon,determinsuplimentareliberarea localadenoisubstane:prostaglandineleEiF(PGE,PGF),leucotrienele,peptidul asociatgeneicalcitoninei(CGRP)etc.Acestesubstanecontribuielaamplificarea fenomenelor inflamatorii deja prezente i la apariia unor noi modificri electrofiziologice lanivelulterminaiilornervoaselibere.Modificrileelectrofiziologicesuntreprezentate, n esen de: -reducerea pragului de activare a fibrelor nervoase libere; -reducereatimpuluidelatenarspunsuluiacestorfibrelaaciunea stimulului dureros; -amplificarea rspunsului la un stimul de o intensitate dat;-declanareauneiactivitispontanenterminaiilenervoaseliberedin vecintate,carenusuntsubaciuneadirectastimululuidureros (fenomenul de recrutare). Toateacestefenomeneexplicscdereapraguluidureroslaloculdeaciuneal agentuluilezional(stimulnociceptiv),aanumitulfenomendehiperalgezieprimar. Fenomeneleiniiale,hiperalgeziaprimariinflamaia,localizatestrictlanivelulde aciune al agentului lezional i pe o zon adiacent ce nu depete 5- 10 mm, se extind ulterior.Arelocrecrutareaunornoinociceptoricucretereaarieidesensibilitatei inflamaiela10-20cmadiacenizoneiprimarelezate.Esteastfeliniiathiperalgezia secundar. Amploarea fenomenelor periferice nu poate fi ns explicat doar de cascada modificrilorlocaleneurofiziologiceibiochimice.Estedoveditiacceptat,laora actual,implicareafenomenuluidesensibilizarecentral,spinalsaumedular. Existena sensibilizrii centrale este prefigurat nc din 1950 de ctre Hardy. nprezentsecunoatefaptulcleziuneatisulariniialistimulareaterminaiilor nervoaselibereaferentedeterminsensibilizareaneuronilordeordinulIIdelanivelul cornuluiposterioralmduveispinrii.NeuroniloraferenifibrelornervoasedetipCle esteindus,nacestcontext,iostaredehiperexcitabilitate.Stimularearepetata acestor fibre determin o cretere progresiv a rspunsului neuronilor de ordinul II, cu o descrcareprelungitainfluxurilornervoase,fenomendeamplificarealdescarcrilor, aa numitul fenomen de wind-up. O alt modificare n activitatea acestor neuroni este reprezentatdecontinuareadescrcrilorpotenialelordeaciuneidupncetarea 29 29 descrcrilor de la nivelul fibrelor nervoaseaferente de tip C. Acestaeste fenomenul de postdescrcare,fenomencareexplicpersistenadureriiidupncetareaaciunii agentuluilezionalprimar(exemplu:durereaprelungitnarsur).Lanivelulcornului posterior medular cmpurile receptive neuronale ale substanei gelatinoase (lamina 2 i 3) coninzonedeactivitatefuncionalsubliminal.Cndleziuneaperifericactiveaz aferenele cu prag nalt ele recruteaz componente subliminale din cmpurile receptive la unnivellacareacesteaferenedevinsupraprag.FibrelenervoasedetipCcaracterizate prinstimularelafercvennaltidepolarizareprelungitfavorizeazfenomenulde sensibilizareprelungitihiperalgeziesecundar.FibrelenervoasedetipAo caracterizateprinstimularelafrecvenjoasnuparsfieimplicatenapariia fenomenului de hiperalgezie. Lanivelulnociceptorilorvisceraliactivareaseproducenprimulrndprinspasmul musculaturiinetedecauzatdeomultitudinedefactori:ischemie(cuacumularedeacid lactic),inflamaie,stimulimecanici(distensie,traciunipemezouri,etc.).Transmisiase face pe calea nervilor vegetativi (simpatici i parasimpatici) la nivel medular. Durerea de laacetinociceptoriestefrolocalizareprecis,maipuinclarncomparaiecu durerea cutanat sau osteo-articular. Nociceptoriisistemuluiosteo-muscular(musculaturascheletal,articulaii,periost) suntactivaidestimulimecanici,chimici,termici.Influxurilenervoasesuntmediatepe traiectul nervilor somatici, ceea ce contribuie la o percepere i o localizare mai precis a durerii,cuactivareaunorreflexedeaprarecuvaloarecertdesupravieuire(reflexde flexie, de retagere a unui membru de pe un obiect fierbinte, tios, etc.). nluminaacestorfenomenecomplexealemodulriiperifericeanocicepieiapar consecinecliniceimdeiate.Acesteaconstaunncercareadeatratadurereaprin interveniechiarlanivelperiferic.Astfel,introducereanpracticanoilorsubstane antiinflamatorii nesteroidiene d posibilitatea folosirii acestora ca analgetice. Prin efectul inhibitorexercitatdeacestesubstanelanivelulciclooxigenazelor1i2serealizeaz reducerea semnificativ a sintezei de PG, consecina fiind diminuarea sau chiar blocarea fenomenelor inflamatorii ce nsoesc aciunea agentului lezional. Administrarealocal,periferic,(intradremic,subcutanat)aanestezicelorlocale contribuielareducereaimportantaevoluieifenomenelorcareinduchiperalgesia secundar. Destuldecontroversatesteprezenareceptoriloropioiziiaceloro2-adrenergicila nivelul terminaiilor nervoase periferice nemielinizate. Cu toate aceste semne de ntrebare s-aobservattotuicopioidelepotsdetermineunefectanalgeticsemnificativprin administrare periferic n cazurile n care durerea este nsoit de fenomene inflamatorii. Exemplulsemnificativnacestsensestereprezentatdeeficienaadministrriimorfinei intraarticular,lanivelulgenunchiuluicuefecteremarcabilepentruanalgezia postoperatoriencazulinterveniilorartroscopice.Secredecefectulanalgeticarfi expresiaunuimecanismindirect,prinmodularea,respectivdiminuarea,proceselor proinflamatoriidelaacestnivel.Receptoriiadrenergici-2certificprinprezenalor rolulinervaieisimpaticeperifericenmodulareadurerii.Datelestudiilorprezente demonstreaz acest fenomen mai ales n cazul durerii cronice. Modularealanivelmedular Corpul neuronal al terminaiilor nervoase libere periferice care conduc influxul generat destimulullezional,neuronuldeordinulI,trimiteprelungirilesalelanivelulcornului 30 30 posterioralmduveispinarii,nprincipallanivelulneuronilorascendenidinsubstana gelatinoas,neuroniideordinulII.PrelungirileneuronilordeordinulIcarevorface sinapscuneuroniideordinulIIaulanivelulterminaiilorpresinapticeoseriede vezicule.Lanivelulacestorasuntstocateomultitudinedesubstanecaresunteliberate odatcuactivareaterminaiilornervoaseperifericeianeuronuluideordinulIsub aciuneastimululuilezional.Acestesubstaneexercitaciuniexcitatoriisauinhibitorii asupra neuronilor de ordinul II. Sunt cunoscute sub numele de mediatori neurochimici ai sensibilizrii centrale, medulare. Principaleleaspecte alemodulriimedulare (NK1, NK2 =neurokininele 1 i 2); explicaiintext. Acetimediatorisuntreprezentaidesubstanedenaturpeptidic:substanaP(SP), colecistochinina(CCK),angiotensina,galamina,peptidulnruditgeneticcu colecistochinina(CGRP),peptidulintestinalvasoactiv(VIP),ctiaminoacizi,aa numiiiaminoaciziexcitatori,L-glutamatiL-aspartat.Mediatoriidenaturpeptidic 31 31 inducmodificrinexcitabilitateamembranelorneuronaleprininteraciunealorcu receptoriimembranaricuplaiproteineiG.nurmaacesteiinteraciuniesteactivatun mesagersecundarcareiniiazfosforilareaunorproteineintracelulare.Caleacomuna aciuniiacestorsubstanelanivelcelular,neuronal,estereprezentatdecreterea concentraieiintracelulareaionilordecalciu.Aminoaciziiexcitatori,glutamatuli aspartatul,acioneazasupraunorreceptorispecificidetipulN-metil-D-aspartat (NMDA).Activareaacestorreceptoriiniiazoseriedeproceseintracelularede fosforilare, cu apariia a numeroase substane printre care i prostaglandinele (PG) cu rol nfenomeneledecretereasensibilitiineuronaleiderecrutareneuronal.Activarea receptorilorNMDAstimuleaziactivitateasintetazeioxiduluinitric(NOS)consecina fiindapariialocalaoxiduluinitric(NO).AttPGctiNOfavorizeazalturide fenomeneledesensibilizareirecrutareneuronaleliberareasuplimentara aminoacizilor excitatori la nivelul neuronilor din cornul posterior medular. Fenomeneleneurobiochimicedescrisemaisusrealizeazntotalitatealorprocesede amplificareifavorizareatransmisieiinformaieinociceptive,procesecunoscutesub numele de facilitare. Transmisiainformaieinociceptiveestenssupusiunorproceseinhibitorii. Fenomeneledeinhibiiesepotrealizalanivelmedularprininhibiiesegmentar.n acestcontextactivareaunorfibrenervoasemariaferentesistemelorsenzoriale,altele dectceldureros,favorizeazdiminuareaactivriiterminaiilornervoaselibereia fibrelor aferente care conduc informaia dureroas spre mduv. Un alt exemplu sugestiv inhibiiei segmentare este reprezentat de competiia care apare ntre neuronii medulari n funciedeintensitateaunuinoustimuldurerosaprutncondiiilencareunaltstimul dureros este deja prezent. Aceste dou observaii susin o teorie mai veche a fenomenelor deprocesarenociceptivlanivelmedular,aanumitateorieaporii.Ca neurotransmitori ai inhibiiei segmentare sunt recunocui 2 aminoacizi: glicina i acidul gammahidroxibutiric(GABA).Acetiaminoaciziiexercitaciunealanivelul membraneineuronaleprinintermediulunorreceptorispecificideterminndcreterea conductanelor membranare pentru ionii de potasiu i clor. Alturi de fenomenele inhibitorii segmentare n transmisia informaiei nociceptive un loc apartelreprezintfenomeneledeinhibiiesupraspinal.Lanivelspinal,laneuronii ascendenictilaneuroniiintercalaridincornulposterior,ajungterminailenervoase aleunortractusuricunoscutesubnumeledeciledescendenteinhibitorii.Fibrele nervoasecareintrncomponenaacestorciinhibitoriiiauoriginea,nprincipal,la nivelul unor neuroni din substana cenuie periapeductal, la nivelul formaiunii reticulate a trunchiului cerebral i n nucleul mare al rafeului. Aceste ci i exercit aciunea asupra neuroniloramintiiattpresinapticctipostsinapticprinintermediulunor neurotransmitorispecifici.Dupnaturaneurotransmitorilorsuntrecunoscute,laora actual, 3 tipuri de ci (sisteme) inhibitorii descendente: Sistemulinhibitordescendentopioidarecaneurotransmitorilanivelspinal enkefalinele(metionin-ileucin-enkefalina).Neuroniideorigineaiacestuisistem descendentinhibitorsegsescnprincipallanivelulformaiuniireticulateinnucleul marealrafeului.Neurotransmitoriiacioneazpredominentpresinapticasupraunor receptori specifici, aa numiii receptori opioizi de tip , o, k. Activarea acestor receptori determindiminuareaintensitiitransmisieiinformaieiaferentenociceptive,iprin aceasta,analgezie,fenomenblocatdeunantagonistpuropioid,naloxonul.Prinaciune 32 32 presinapticenkefalineleinducostaredehiperpolarizareamembranelorneuronale, contribuind la reducerea/inhibarea eliberrii substanei P. Sistemulinhibitordescendentadrenergicarecaneurotransmitornoradrenalina. Neuronii de origine se gsesc predominant la nivelul formaiunii reticulate i a substanei cenuiiperiapeductale.Neurotransmitorulacioneazactivndattpre-cti postsinapticreceptorispecificio2adrenergici.Existenaacestuimecanisminhibitor explicaciuneaanalgeticaunorsubstanedetipo2agonist(clonidina),ctiaunor substaneantidepresante,careacioneazprinblocarearecaptriinoradrenalineii adrenalinei la nivelul terminaiilor sinaptice de la nivelul SNC.. Sistemulinhibitordescendentserotoninergicneurotransmitorulestereprezentatde serotonin.Neuroniideoriginesegsescnspecialnnucleulmarealrafeului.Fibrele nervoase ajung pe calea funiculului dorsolateral medular la nivelul neuronilor de ordinul II din cornul posterior unde acioneaz postsinaptic. Studii recente ncep s semnaleze existena celui de al patrulea sistem inhibitordescendent care are ca neurotransmitor somatostatina. .

Cile descendente 33 33 inhibitorii Acestesistemedescendenteinhibitoriipotacionasinergic,sumndu-iaciunea.De asemeneaexistoseriedeinterdependenensensactivator,facilitator,sauinhibitorcu toi ceilali neurotransmitori ai nocicepiei. IV.A. Reacia general a organismului fa de durere Durereaacutestecaracteristicasociatcuaa-numitulcomportamentalgicsau rspunsuldestressneuroendocrinimetabolic.Acestrspunsesteproporionalcu intensitatea stimulului dureros i are repercursiuni asuprantregului organism, genernd uneorinumeroasefenomenepatologice.Aceastaexplicdecetratamentuldureriiacute indiferentdecontextulncareapare,perioperator,posttraumaticsauncadrulunor afeciunimedicaleacute,arenunumaioconotaieumanitar,ciiojustificaredatde efectele negative ale durerii acute asupra organismului. Efectele neuroendocrinencondiiiledureriiacuteestebinecunoscuthipertoniasistemuluinervossimpatic cu rsunet la nivelultuturor sistemelor si organelor. Concomitent apare creterea titrului catecolaminelorcirculante.Aceasthipertoniesimpatico-adrenergicareefectenegative cardiovasculare,respiratorii,gastrointestinale,etc.Cretereatonusuluisimpaticia reflexelormediatelanivelhipotalamicdeterminunrspunsneurohormonalacrui caracteristicfinalsetraduceprincretereaconcentraieihormonilorcatabolici (catecolamine,cortizol,glucagon)iscdereahormoniloranabolizani(insulina, testosteron). Ca urmare a acestui nou profil hormonal, expresie a prezenei durerii acute, aparoseriedemodificrimetabolice:negativareabalaneiazotateireducereamasei organismului,nprimulrndprintopireamaseimusculaturiistriate,intoleranala glucide cu hiperglicemie, creterea lipolizei care are drept consecine reducerea esutului adipos,cretereatitruluiacizilorgrailiberi.ncondiiilecreteriiniveluluide angiotensinII,aaldosteronuluiihormonuluiantidiureticsuntfavorizatereteniade sodiuiapcuexpandareasecundaraspaiuluiextracelular.Eliberareanexcesde catecolamine favorizeaz sensibilizarea terminaiilor nociceptive periferice contribuind la propagareamaiintensadureriiiprinaceastainstituindu-seuncercvicios: durereeliberare de catecolaminedurere. Efectele cardiovasculare Aceste efecte sunt iniiate de hipertonia simpatico-adrenergic i de intrarea n aciune a sistemuluireninangiotensinaldosteronhormonantidiuretic.Estespecificn contextuldureriiacutecretereatensiuniiarteriale,afrecveneicardiaceiarezistenei vascularesistemice.nacestecondiiiconsumuldeoxigenlanivelulmiocarduluicrete semnificativ,ceeacepoateagravasaudeclanaischemiamiocardic,fenomendeosebit de sever la pacienii cu risc crescut n contextul unui miocard afectat anterior. Efectelerespiratorii Creterea consumului global de oxigen al organismului i creterea produciei de dioxid decarbonnecesitocretereconcomitentaminutvolumuluiventilator,ceeace presupuneocretereatravaliuluirespirator,fenomencugraveimplicaiimaialesla pacieniicupatologierespiratoriecronic.Compromitereasuplimentarafunciei pulmonare este dat i de reducerea amplitudinii micrilor respiratorii n condiiile unor dureri intense secundaretraumatismelor sau interveniilor chirurgicale, mai ales cele din 34 34 regiuneatoracali/sauabdominalsuperioar.Reducereaamplitudinii micrilorcutiei toracicefavorizaeazscdereavolumuluicurentiacapacitiirezidualefuncionale, factori care predispun la apariia atelectaziilor, a untului intrapulmonar i a hipoxemiei. Scdereaamplitudinii micrilorrespiratorii iacapacitii vitale contribuie laafectarea tusei, la retenia secreiilor bronice, cu riscul suprainfectrii acestora. Indiferent de sediul dureriiimobilizareaprelungitpoatedetermina,perse,afectrisimilarealefuncieie pulmonare.Efectelegastro-intestinalale i urinare Hipertoniasimpatico-adrenergicdeterminlanivelultractusuluigastro-intestinali urinarcretereatonusuluiregiunilorsfincterieneireducereamicrilorpropulsive, peristaltice. Aceasta favorizeaz apariia ileusului dinamic i a reteniei urinare. Distensia abdominalprodusdeileuscontribuieiealadiminuareaamplitudiniimicrilor respiratorii,reducereavolumeloriacapacitiipulmonare,cuposibilaapariiea disfuncieipulmonare,maialeslapacieniicupatologietoraco-pulmonarpreexistent. Ileusul se nsoete de fenomene dezagreabile: grea, vrsturi, constipaie. n condiiile diminuriiperistaticiilanivelgastro-intestinalpoatesaparoeventualhipersecreie gastric cu riscul apariiei ulceraiilor de stress.Efecteleasupra echilibrului fluido-coagulant ncondiiilestressuluigeneratdedurereaacuts-aobservatcretereaadezivitii trombocitelor,diminuareaprocesuluidefibrinoliziinducereaunuistatusde hipercoagualibitate.Asociereaacestorfenomenecuefectelemicrocirculatoriiale catecolamineloricuefecteleimobilizriindelungatefavorizeazapariiatrombozelor venoase profunde i a consecinelor deosebit de severeale acestora, accidentele trombo-embolice.Efecteleasupra imunitii Rspunsul general al organismului fa de durerea acut suprim capacitatea de aprare aorganismuluiattpecaleanespecific,ctipecaleaspecific.,subambeleaspecte: humoralicelular.nacestecondiiis-aobservatapariialeucocitozeiculimfopeniei depresiasistemuluireticuloendotelialceeacepoatepredispunelaapariiainfeciilor. Funcionalitatea limfocitelor este afectat, fapt relevat de creterea activitii limfocitelor ucigaenaturaleidemodificarearaportuluidintrelimfociteleT-helper1i2n favoareaprimelorcareaucapacitateadeasecretacitokineleproinflamatorii.npluss-a demonstratreducereanetafenomemelordeapraredetipulhipersensibilizrii ntrziate.Mulidintremediatoriihormonaliairspunsuluifadedurereaacutsunti puternicimunosupresori(cortizolul,adrenalina).Daterecentedemonstreazfaptulcn prezenadureriiacuteapareundezechilibruntrefactoriipro-iantiinflamatori,n favoarea primilor, obiectivat prin creterea titrului unor citokinelor proinflamatoare (IL-6, IL-1, TNF-, INF-). n totalitate se poate vorbi de fenomenul de imunodepresie generat de prezena durerii acute.Efectelepsihice Rsunetulpsihicaldureriiacuteestereprezentatdestriledeanxietate.Laaceastase adaug i perturbarea ritmului normal circadian veghe-somn.IV.B.Atitudinea fa de pacienii cu durere acut este n primul rnd terapeutic, spre deosebire de pacienii cu durere cronic la care se impun investigaii suplimentare nainte de nceperea tratamentului analgetic. 35 35 Modalitiledeevaluareadureriiacutesuntnprimulrndcalitativeimaipuin cantitative,datoritcomponenteisubiectiveadureriiiaimportantelorinfluenepsiho-emoionale,educaional-culturale,etc.,careipunamprentaasupraunoradintre caracteristicile acesteia. Pentruapreciereaintensitiidureriiacutengeneraliaceleipostoperatoriinspecial cel mai frecvent este utilizat evaluarea pe scala vizual analog (SVA). SCALA VIZUAL ANALOG Facei un singur semn de-a lungul riglei, n punctul care corespunde cel mai bine durerii dvs. DurereDurere absentinsuportabil nscopexperimental,maialesnetapafinalastudiilorclinicedeevaluareaeficienei unornoisubstaneanalgetice,estefolositchestionaruluiMcGill.SVAfoloseteorigl gradat de la 0 la 100 mm pentru aprecierea cresctoare a intensitii durerii. Pacientului i se cere s indice intensitatea durerii pe care o percepe ntr-un punct corespunztor de pe scal a crei valoare nu o vede ns. Este foarte important ca aprecierea intensitii durerii s se fac att n repaos, durerea static, ct i n condiii de mobilizare (fizioterapie, tuse, schimbarea poziiei n pat etc.), durereadinamic. Aceasta este justificat de faptulco terapieanalgeticeficientesteceacarereuetesdiminuezesauchiarscupeze durereanunumainrepaosdar,maiales,ilamobilizare.Laoraactualintensitatea maxim acceptat att pentru durerea static ct i pentru cea dinamic este de 30 mm pe SVA.nfunciedeintensitateadureriiapreciatpeSVAsuntdescrisepatrugradeale durerii:gradulI-durereuoar(maxim30mm);gradulII-durereuoar-medie(30-50 mm); gradul III- durere de intensitate medie (50-70 mm) i gradul IV- durere sever (70-100mm).AceastaesteaanumitascaradureriielaboratdeOrganizaiaMondiala Sntii pentru aprecierea durerii cronice neoplazice, dar care este perfect utilizabil i la pacienii cu durere acut. La pacienii greu cooperani, la vrstnici i la copii apreciereaintensitii durerii acute se face pe baza observaiei indirecte: mimic, geamt, poziie, etc.Parametriicardio-circulatori(frecvenacardiac,tensiuneaarterial)irespiratori (frecvena, amplitudinea micrilor respiratorii) dei modificai n prezena durerii acute, nusuntpatognomonicipentruaceasta.Acetiparametriisuntnsobligatorde monitorizatdeoarecepotreflectaapariiaefectelornedorite,secundare,aleunoradintre substanele utilizate n scop analgetic. V.Principii de terapie a durerii acute la pacientul chirurgical Diferitemodalititerapeuticeurmrescdiminuareaintensitiiproceselornociceptive i,prinaceasta,diminuareaintensitiipercepieidureroase.Nocicepiapoatefi interferat la diferite nivele ale cii de transmitere a inputului informaional dureros, de la periferiepnlanivelulsistemuluinervoscentral.Tehnicileutilizatecontribuienudoar 010 20 3040 50 60 708090 100 36 36 la reducerea intensitii durerii, ci i la diminuareaamploarei comportamentului algic i, prin aceasta, la diminuarea efectelor negative asupra ntregului organism. Aprofundareacunotiinelordeneurofiziologie,neurobiochimieidefarmacologiea durerii au permis, n ultimii ani, o dezvoltare deosebit a terapiei durerii. Astfel,recunoatereaimportaneiterapieicorecteadureriiacuteicronices-a materializat prin nfiinarea unor centre specializate: serviciile pentru terapia durerii acute (ncazulpacienilorchirurgicaliserviciuldeterapieadureriipostoperatorii)i serviciilepentruterapiadureriicronice.Toateacesteserviciiasigurterapiaanalgetic att pentru pacienii spitalizai ct i pentru cei ambulatori.StudiileiniiatedeautoridanezisubconducereaprofesoruluiKehletaucontribuitn ultimiianiladezvoltareaconceptuluiderspunssistemicfadestressulchirurgical (1989) i la introducerea terapieianalgetice multimodale sau balansate(1993). Acest tip deterapieutilizeazasocieridesubstaneanalgeticedinclasediferitecareacioneaz sinergiciipoteneazreciprocefectele.Fundamentareateoreticiexperimentala acestui tip de terapie sebazeaz pe raionamentul conform cruia terapiaanalgeticeste mult mai eficient n condiiile n care se acioneaz simultan asupra mai multor etape ale procesului nociceptiv. Avantajul rezid nu doar ntr-o eficien terapeutic net, dar i n reducereaincideneiefectelorsecundarealediferitelorsubstaneanalgetice,ncondiiile ncaredozeleadministratepentrufiecareanalgeticsuntmairedusedectncazul monoterapiei.Celemaiutilizateclasedesubstaneanalgeticerecomandatenschemele de terapie multimodal sunt: paracetamolul i antiinflamatoarele nesteroidiene, opioidele, anestezicele locale, agonitii 2-adrenergici, etc. Asociereadiferitelorsubstaneanalgeticesefacetotdeaunanfunciedeintensitatea durerii. O dezvoltare deosebit cunosc n ultimii ani tehnicile de analgezie loco-regionale a cror eficienestemultsuperioarmetodelorclasicedeterapie.ncadrulacestoraanalgezia periduralrealizatprinasociereaunuianesteziclocalcuunopioid,eventualicuun agonist 2adrenergic, pare afi una dintrecelemai eficiente metode deterapie a durerii acute. Pentrucaterapiadureriiacutesfieeficientserecomandrespectareaactorva principii fundamentale, i anume: -terapia este individualizat n funcie de particularitile durerii i ale pacientului; -chiardacestetranzitoriedurereaacuttrebuietratatpentruadiminuaconsecinele nedorite asupra organismului i a evita eventuala cronicizare a acesteia; - asocierile de substane analgetice sunt de preferat monoterapiei: eficiena analgeziei este crescut prin efectele de potenare i sinergism, dozele de analgetice sunt mai reduse fa de monoterapie iar efectele secundare sunt mult diminuate sau chiar evitate.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1.Ashburn M.A., Rice L.J. 1998 The Management of Pain, Ed. Churchill Livingstone 37 37 2.CiobanuM,CristeaI.2003NoulGhiddeAnestezieiTerapieIntensivEd. Medical3.LubenowTR,IvankovichAD,McCarthyRJ2000ManagementofAcute Postoperative Pain. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds): Clinical Anesthesia 4th ed, Lippincott Co. 4.MorganG.E.Jr,MichailM.S.1996PainManagementcp.18In:Clinical Anesthesiology 1996, Ed. Lange Med. Book. 38 38 CAPITOL 3 Resuscitarea cardio-respiratorie Ioana GRINESCU I. Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau ABC- ul supravieuiriiI.1Introducere39 I.2Secvena ABCD (formula memotehnic)39 I.2.aAsigurarea cilor aeriene (A) 40 I.2.bAsigurarea funciei respiratorii (B)40 I.2.cAsigurarea funciei circulatorii (C)41 I.2.dDefibrilarea folosind DEA (D)42 I.2.eSecvena ABCD - algoritm43 I.3Situaii particulare44 I.3.aAsigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA)44 I.3.bAsigurareafunciilorvitalelapacieniicuaccidentvascularcerebral (AVC)45 I.3.cObstrucia cilor aeriene prin corp strin (OCACS)46 IIMsurile terapeutice avansate de resuscitare Advanced life support (ALS) ........................ 48 II.1Consideraii generale48 II.2Msuri terapeutice avansate de resuscitare48 II.3Algoritmulterapeuticuniversalderesuscitarencazulstopuluicardiaclaaduli50 II.3.aAlgoritmul terapeutic n caz de FV/TV fr puls54 II.3.bAlgoritmul terapeutic n caz de asistol, disociaie electromecanic 55 II.4Utilizarea altor msuri terapeutice (medicamente i pacing-ul)58 II.5Recunoaterea i tratarea unor posibile cauze reversibile de stop cardiac59 II.6Tulburri de ritm n contextul stopului cardiac59 II.6.aBradicardia59 II.6.bTahicardiile60 II.6.b.1Fibrilaia atriala i flutter-ul atrial ..................................................................... 60 II.6.b.2Tahicardia cu complexe nguste (supraventricular) ........................................ 61 II.6.b.3Tahicardia cu complexe largi ............................................................................ 62 IIIBibliografie ........................................................................................................................... 63 39 39 Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau ABC- ul supravieuiriiIntroducere Pentru a se putea asigura o intervenie medical ct mai prompt, n cazul unui pacient gsit n stare de incontien, trebuiesc respectate urmtoarele verigi: acces rapid- resuscitare cardio- respiratorie precoce- defibrilare rapid- msuri terapeutice rapide- aa zisul lan al supravieuirii, elementul timp fiind unul din factorii cei mai importani ce influenteaz prognosticul, n aceste situaii.Primele trei verigi se reunesc i formeaz ABC- ul supravieuirii sau dup termenul anglo- saxon: BLS- ul (Basic Life Support). BLS- ul include: 1.ventilaie artificial la cei n stop respirator 2.masaj cardiac extern (MCE) i ventilaie artificial la cei n stop cardio- respirator 3.defibrilarelaceicufibrilaiesautahicardieventricular,folosindundefibrilator extern automat (DEA) 4.recunoatereapromptiabordareanconsecinainfarctuluimiocardicacut (IMA) i a accidentului vascular cerebral (AVC), pentru a preveni stopul cardiac sau respirator 5.recunoaterea i ndeprtarea corpilor strini obstructivi din cile aeriene Aceste msuri se adreseaz urmtoarelor entiti patologice: -stopul respirator i/ sau cardiac -sindromul coronarian acut (SCA) -accidentul vascular cerebral (AVC) -obstrucia de ci aeriene prin corpi strini (OCACS) Secvena ABCD (formula memotehnic) Secvena BLS:Evaluarea rapida a pacientului, alertarea ambulanei, ABC-ul sau resuscitarea cardio-respiratorie ieventual D (defibrilarea) folosind DEA A (airways) = cile aeriene B (breathing) = respiraia C ( circulation) = circulaia D (defibrillation) = defibrilarea Acest secven se aplic pentru pacieni > 8 ani care nu rspund la stimuli; pentru copii sub 8 ani sau pentru sugari exist anumite particularitai care vor fi menionate n text. Pentru o evaluare corect a pacientului neresponsiv, acesta trebuie poziionat astfel: cu faa n sus, pe o suprafa plan i dur, pe ct posibil. Dac pacientul este gsit cu faa n jos, trebuie ntors n bloc, astfel nct capul i umerii s fie n permanen n acelai plan cu trunchiul, evitndu-se poziiile torsionate. 40 40 Asigurarea cilor aeriene (A) -se evalueaz i se fac manevre de deschidere a cilor aeriene -ceamaifrecventacauzdeobstrucielapacientulincontient:bazalimbiii epiglota obstrucioneaz faringele-sendeprteazcorpiistrinivizibilidincavitateabucal;fragmentelesolidese extrag cu o mn n timp ce cu cealalt mn se in limba i mandibula-dac se exclude traumatismul de cap sau gt se practic manevra: capul pe spate- brbiaridicat(headtilt-chinlift),mobilizndu-seastfelibazalimbii;astfel podulpalmeiseplaseazpefrunteapacientului,mpingndcapulspreposterior, iarcuindexuliarttoruldelacealaltamnseridicbrbia;sedeschidegura pacientului dac este nevoie de respiraie artificial -dac se suspecteaz traumatism al gtului, se evita extensia gtului i se ncearc deschiderea cilor