5.curs studenti dz
DESCRIPTION
Curs diabetologieTRANSCRIPT
-
DIABETUL ZAHARAT
PROF. DR. POPA AMORIN-REMUS
-
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
-
grup de boli metabolice caracterizate prin: hiperglicemie cronic indus de defecte n secreia i/sau aciunea insulinei modificri n metabolismul lipidic i proteic consecine pe termen lung - apariia complicaiilor cronice: Retinopatia Nefropatia Neuropatia Cardiopatia ischemic Arteriopatia Boala cerebrovascular Aceste complicaii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv i instituit precoce Definiia diabetului zaharat
ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
-
DZ tip 1: produs prin deficit absolut de insulin, ca urmare a distruciei celulelor beta pancreatice etiologie multifactorial i se descriu dou subtipuri: autoimun idiopatic
DZ tip 2: 90-95% din cazuri consecina asocierii a 2 mecanisme care se influeneaz reciproc: scderea secreiei de insulin insulinorezistena Etiopatogeneza: factori genetici factori ctigaiClasificarea etiologic a diabetului zaharatADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
-
Tipuri specifice de diabet: Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice Defecte genetice ale mecanismului de aciune a insulinei Pancreatopatii exocrine Endocrinopatii Medicamente sau substane chimice Infecii Sindroame genetice
DZ gestaional: apare n timpul sarcinii i este produs prin mecanismele tipului 1 sau 2
Hiperglicemie intermediar sau prediabet: glicemie bazal modificat scderea toleranei la glucozClasificarea etiologic a diabetului zaharatADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
-
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
-
GLOBAL PROJECTIONS FOR THE DIABETES EPIDEMIC: 2003-2025 (millions) 25.0 39.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759% 13.6 26.998%World 2003 = 189 million 2025 = 324 millionIncrease 72% 81.8156.191% 18.235.997%
-
n Romnia:
450.00 persoane cu diabet cunoscut 450.000 persoane cu diabet necunoscut 50.000 noi cazuri n fiecare an
Epidemiologia DZ
-
8-10% din bugetul pentru sntate Costurile se tripleaz n momentul apariiei complicaiilor: Renale dializ Cardiovasculare terapie intensiv coronarian AVC terapie intensiv i recuperare Retiniene fotocoagulare laserCostul DZ
-
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
-
Insulino-rezisten Disfuncie -celularSusceptibilitatea genetic, obezitatea, sedentarismul Ficat Producia hepatic a glucozei
Muchi i esut adipos Utilizrii glucozei prin mecanisme dependente de insulin Reducerea secreiei -celulare de insulin
Imposibilitatea celulelorbeta de a compensa IREtipatogeneza DZ tip 2
-
Glucotoxicitatea i lipotoxicitatea: principalele mecanisme ale disfunciei beta-celulareMecanismele patogenetice n DZ tip 2
-
NormalCaracterul evolutiv al DZ tip 2Scderea toleranei la glucozDZ tip 2Glicemia bazal Sensibilitatea la insulin Secreia de insulinInsulino-sensibilitateSecreie normal de insulinNormoglicemieHiperglicaemiaEpuizare -celularInsulino-rezistenDZ tip 2 cu complicaiiDup Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004; 58:867876. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S1S7. Mecanismele patogenetice n DZ tip 2
-
Istoria natural a DZ tip 2
-
Insuficiena celularGlucotoxicitatea Genetici Insulino- rezistenaVrstaAmilinaHexozamineAlii (??)LipotoxicitateaAGL TG Efectului incretinicTNF-Factori patogenetici implicai n alterarea progresiv a secreiei de insulinRA DeFronzo et al. In International Textbook of Diabetes Mellitus,3rd edition, 2004: 389-438Mecanismele patogenetice n DZ tip 2
-
ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1Distrucia celulei beta pancreatice: Necroza Apoptoza
Factori favorizani: Factori genetici Factori de mediu Factori imunologici Evenimente precipitante
-
ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1Factori inflamatori(IL1, Il6, NO, TNF, radicali liberi)
Activarea cii caspazei
Apoptoza beta celular
-
ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1
-
Complicaii acute: cetoacidoza hipoglicemia
Complicaii cronice: Retinopatia Nefropatia Neuropatia Cardiopatia ischemic Arteriopatia Boala cerebrovascular
Asocieri morbide: HTA DLP Obezitate Hiperuricemie Sindrom metabolicRiscul indus de diabetul zaharat
-
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
-
simptomatologie specific (poliurie, polidipsie, scdere n greutate) i o glicemie plasmatic 200 mg/dl
Sau
evidenierea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale ( 126 mg/dl)
Sau
evidenierea unei glicemii 200 mg/dl la 2 ore dup 75 g glucoz (TTGO)Diagnosticul diabetului zaharatADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41WHO/IDF Report, 2006
-
Diagnosticul hiperglicemiei intermediareADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41WHO/IDF Report, 2006 Glicemia bazal modificat:
glicemia bazal ntre 110 mg/dl i 125 mg/dl
Scderea toleranei la glucoz:
glicemia la 2 ore post TTGO ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl
-
Semnificaia hiperglicemiei intermediareRisc pentru diabet zaharat
Risc pentru complicaii cardiovasculare
- La cine?persoanele cu vrsta peste 45 de ani din populaia generalla interval de 3 aniScreening-ul pentru diabetul zaharat tip 2ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41WHO/IDF Report, 2006 Cum? glicemia bazal din snge venos (preferabil) sau din snge capilar TTGO poate fi utilizat la persoanele cu GBM (glicemia 110 mg/dl i
-
Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
Rude de gradul I cu diabet zaharat
Suprapondere (IMC 25 kg/m2)
Activitate fizic redus
Grupuri etnice cu risc crescut
Istoric de glicemie bazal modificat sau scderea toleranei la glucoz
Hipertensiune arterial
-
Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2 Tineri supraponderali care prezint nc 2 FR la intervale de 2 ani, ncepnd de la vrsta de 10 ani sau de la debutul pubertiiADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
HDL colesterol 35 mg/dl i/sau trigliceride serice 250 mg/dl Istorie personal de diabet gestaional sau femei care au nscut copii cu greutatea peste 4.5 kg Ovar polichistic Boli cardiovasculare aterosclerotice Alte condiii asociate cu insulinorezistena
-
Tabloul clinic al DZ tip 1Semne i simptome datorate diurezei osmotice: poliurie, nicturie sete, polidipsie vedere nceoat deshidratare
Semne i simptome datorate deficitului insulinic: hiperglicemie i glicozurie important oboseal extrem epuizare muscular scdere n greutate cetoz, cetoacidoz
Simptome asociate cu scderea rezistenei la infecii: infecii tegumentare prurit genital
Simptome asociate cu deficitul balanei calorice: creterea apetitului scdere n greutate
-
Tabloul clinic al DZ tip 1 i DZ tip 2
DZ tip 1DZ tip 2Vrsta la diagnosticMajoritatea < 40 aniMajoritatea > 40 aniGreutateaDe obicei normoponderali, scdere recent n greutateSuprapondere/obezitateCetoacidozaPoate s apar spontan Foarte rar apare spontan, exist factori precipitaniNecesitatea ITDependen de insulin pentru supravieuireNu necesit IT pentru supravieuirePeptid C NegativPozitiv Auto-anticorpi (ICA, anti-GAD)Pozitivi Negativi
-
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
-
Principiile managementului clinic Precoce
Intensiv
Multifactorial:
Control glicemic Control tensional Control lipidic Control ponderal Control antiagregant
ncurajarea strii de nefumtor
-
Control Multifactorial, Intensiv, PrecoceN. Hancu, 2007Principiile managementului clinic
GlicemicLipidicTensionalPonderal Plachetar
-
Obiectivele managementului clinic ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
ParametruObiectiv Controlul glicemicA1cGlicemia preprandial din snge capilarGlicemia postprandial din snge capilar
Controlul tensional: TAControlul lipidicLDL colesterolTrigliceride HDL colesterolControlul ponderal NormoponderaliSupraponderali i obezi < 7% (< 6.5% )90-130 mg/dl< 180 mg/dl
< 130-80 mmHg
< 100 (
-
HbA1c este considerata standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei
Se exprima ca procent din totalul hemoglobinei (normal 4-6%)
Reflecta o medie a valorilor glicemiei pe o perioada anterioara de 2-3 luni Hemoglobina glicozilat
-
Conceptul TEME Terapie: Optimizarea stilului de via Farmacoterapie Educaie terapeutic: motivare,responsabilizare Monitorizare control curent Evaluare eficien, costManagementul clinicN. Hncu, Anca Cerghizan: In Cardiovascular risk in Type 2 DM, Springer Verlag, 2003
-
Optimizarea stilului de via (OSV)Principiile dietei la persoanele cu diabet zaharat
Necesarul caloricCompoziia dieteiNecesarul caloric bazal: 20-25 kcal/kg corp/zi
Suplimentarea caloric n funcie de activitatea fizic: - in caz de sedentarism +30% kcal - activitate fizic moderat +50% kcal - activitate fizic intens +100% kcal
Circumstane speciale: - Pentru a obine o scdere din greutate se reduc 500-1000 kcal din necesarul calculat - Pentru a obine o cretere n greutate se adaug 500 kcal/ziHidrai de carbon (compleci) 50-55% din raia caloric fibre 40 g/zi
Proteine 15-20%
Lipide
-
Minim 150 min / sptmn 3 zile / spt. Exerciiu aerobic moderat (mers pe jos) Exerciiu de rezisten (n absena retinopatiei)Optimizarea stilului de via (OSV) Activitatea fizic Recomandri:Precauii: Neuropatie Hipoglicemii BCVADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
-
Farmacoterapia diabetului zaharat tip 1Insulina care salveaz viaa! Porcin Bovin Uman Analogi de insulin 31.08.1921, Archives Internationales de Physiologie,vol. XVII: Recherches sur la rle du pancras dans lassimilation nutritive
-
Structura primar a insulinei umane
-
InsulinaEfect terapeutic:Scderea glicemiei prin: utilizrii periferice a glucozei produciei hepatice de glucozHormon secretat de celulele beta din pancreas: efect hipoglicemiant efect anabolicRol n metabolismul: glucozei proteinelor lipidelorAcioneaz: ficat muchi esut adipos
-
InsulinoterapiaIndicaiile tratamentului cu insulin: DZ tip 1 (indicaie absolut) DZ tip 2 necontrolat prin OSV i TO Diabetul gestaional Unele tipuri specifice de diabet
Contraindicaiile tratamentului cu insulin: NU EXIST, atunci cnd exist indicaia La cei cu alergii la insulin se aplic desensibilizarea
-
Indicaiile tratamentului cu insulin n DZ tip 2 Eec n atingerea controlului glicemic prin doze maxime de ageni antihiperglicemiani orali Decompensarea generat de evenimente intercurente: Infecii Traumatisme acute Perioperator Sarcina i lactaia Insuficiena hepatic Insuficiena renal Alergii sau reacii adverse la medicaia oral Infarctul miocardic acut
-
InsulinoterapiaComplicaiile tratamentului cu insulin: Hipoglicemia (cel mai frecvent i mai redutabil) Lipodistrofia la locul de injectare (lipoatrofia, lipohipertrofia) Alergia la insulin (localizat, generalizat) Rezistena la insulin (prin mecanisme imunologice) Edemul insulinic Tulburrile de refracie Creterea n greutate
-
Factori care influeneaz absorbia,distribuia, aciunea i eliminarea insulinei
-
Tipuri de insuline dup aciune Insuline bazale (cu aciune prelungit)- insulina glargine Lantus 24 ore- insulina detemir Levemir 18-20 oreInsuline cu aciune intermediar - insulina NPH (Insulatard, Humulin N, Insuman Bazal)Insuline cu aciune scurt - Actrapid- Humulin R- Insuman RapidInsuline cu aiune rapid - Apidra- Humalog- NovorapidInsuline premixate- Mixtard, Humulin M3, Insuman Comb- Humamix 25, Novomix 30
-
Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor
-
GT McMahon, RG Dluhy. NEJM, 21 sept 2007Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor
-
Reprezentarea schematic a profilului ideal de aciune a insulinelor n diferite scheme de IT
-
Reprezentarea schematic a profilului ideal de aciune a insulinelor n diferite scheme de IT
-
Locurile de administrare a insulinelor
-
Stadiul I : optimizarea stilului de via
Stadiul II: monoterapia oral
Stadiul III: terapia oral combinat
Stadiul IV: insulinoterapia asociat sau nu cu medicaia oralControlul glicemic n DZ tip 2Farmacoterapia
-
Stumval M et al. Lancet, 2005, 365: 1333-46Modul de aciune al medicaiei antihiperglicemiante
-
Stumval M et al. Lancet, 2005, 365: 1333-46Modul de aciune al medicaiei antihiperglicemiante
-
Modul de aciune i efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia oral a DZ tip 2
ClasaModul primar de aciuneCreterea secreiei de insulinScderea produciei hepatice de glucozCreterea captrii glucozei la periferientrzierea absorbiei glucidelor complexe i sucrozeiSULFONILUREICEGlibenclamidGlipizidGliclazidGlimepirid
+++
+++
+++
0REPAGLINIDA++++++++0METFORMIN0+++++/-ACARBOZA0+0+++TIAZOLIDINDIONEPioglitazonaRosiglitazona0++++0
-
Modul de aciune i efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia oral a DZ tip 2
ClasaEfecte asupra controlului glicemicScderea GB (mg/dl)Scderea GPP(mg/dl)Scderea A1c (%)SULFONILUREICEGlibenclamidGlipizidGliclazidGlimepirid
50-70
15-30
1-2REPAGLINIDA50-7050-701-2METFORMIN5515-301.5ACARBOZA15-30500.5-1TIAZOLIDINDIONEPioglitazonaRosiglitazona30-4030-400.6-0.8
-
Efecte adverse, precauii/ contraindicaii ale terapiei orale
METFORMINSULFONILUREICE (*)REPAGLINIDTIAZOLIDINDIONE INHIBITORI - glucozidaz Efecte adverseDiaree, alte tulburri gastro-intestinaleHipoglicemiiCretere ponderalHipoglicemiiRetenie hidricCretere ponderalTulburri gastro-intestinalePrecauii / contraindicaiiHipoxie, vrsta peste 80 ani, insuficien cardiac, acidoz lacticHipoglicemie, ctig ponderal, alergie la sulfamideHipoglicemie, ctig ponderalInsuficiena cardiac, Afeciuni hepaticeTulburri gastro-intestinale
-
Selectarea medicaiei anihiperglicemiante n funcie de statusul glucometabolicESC, EASD Guidelines, 2007
Hiperglicemie postprandial
Hiperglicemie bazal
Insulinorezisten
Deficit de insulinosecreieInhibitori de alfa-glucosidaz, SU cu durat scurt de aciune, glinide, insulin cu durat scurt de aciune sau analogi rapizi
Biguanide,SU cu durat lung de aciune, glitazone, insulin intermediar sau glargina
Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa-glucosidaz
SU, glinide, insulin
-
Efecte specifice ale preparatelor orale METFORMINUL
Medicaie de prim intenie la toate persoanele cu diabet tip 2 i suprapondere/ obezitate/insulino-rezisten (talie peste 94 cm la B, 80 cm la F), n absena contraindicaiilorNu produce cretere ponderalEfecte benefice asupra factorilor de risc CV- metabolism lipidic, tonus vascular, fibrinoliz, greutateSingurul medicament utilizat n UKPDS care a redus semnificativ complicaiile macrovasculare (IMA cu 39%, moarte coronarian cu 50%, AVC cu 41%)
-
Efecte specifice ale preparatelor orale SULFONILUREICELEclasa cu cei mai muli reprezentanide prim intenie n DZ tip 2 normoponderal (sub 10% din cazuri)risc de hipoglicemii, ctig ponderal (n medie 2-3 kg)
-
Efecte specifice ale preparatelor orale MEGLITINIDELE (repaglinida)
Mecanism de stimulare a secreiei de insulin asemntor cu SU, dar cu situs diferit de legare pe receptori Avantajele sunt rapiditatea cu care intr n aciune i durata scurt de aciuneAcioneaz specific pe glicemia postprandialSe administreaz numai n legtur cu mesele principale, permind un stil de via mai flexibilRisc sczut de hipoglicemii
-
Efecte specifice ale preparatelor orale TIAZOLIDINDIONELE
Cea mai nou clas intrat n uzul clinicMecanismul principal de aciune se adreseaz insulinorezistenei, cu efecte benefice pe spectrul tuturor factorilor de risc cardiovascularSe pot utiliza i n cazuri de IRC uoar (creatinin sub 2 mg/dl)
-
Efecte specifice ale preparatelor orale INHIBITORII DE ALFA-GLUCOZIDAZ
Eficieni hipoglicemiant mai redus, aciune preponderent pe glicemia postprandialReaciile adverse gastrointestinale sunt relativ frecventeSe pot utiliza i n IRC uoar (creatinin sub 2 mg/dl)
-
particularitile etiopatogenetice, vechimea DZ i vrsta persoanei la debutul DZ
principalele mecanisme de aciune i efectele clasei terapeutice
posibilitatea inducerii creterii n greutate, a hipoglicemiilor sau a altor efecte secundare
capacitatea de a preveni complicaiile micro- i macrovasculare
existena nefropatiei (creatinina serica 1,4 mg/dl la F, 1,5 mg/dl la B) sau a hepatopatiilor severe (TGO, TGP >2,5-3x LN) care contraindic utilizarea TOAlegerea clasei de terapie oral
-
Asocieri ale preparatelor orale
Se asociaz unul din aceti ageni farmacologiciTerapiaactualSulfonilureiceMetforminTiazolidi-dioneRepaglinidaInhibitori glucozidazSulfonilureice+++++Nu se indic+Metformin+++++++TZD++++Nu se indicNu se indicRepaglinidaNu se indic++Nu se indicNu se indicInhibitor -glucozidaz++Nu se indicNu se indic
-
Beneficiile controlului glicemic n diabetul zaharatTrialurileUKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) n DZ tip 2 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) n DZ tip 1Un bun control glicemic
Reducerea semnificativa a complicaiilor micro- i macrovasculare
-
Prevenia DZ tip 2Hiperglicemia intermediar/ prediabetDiabet
Factori de risc modificabili:
Obezitatea Distribuia esutului adipos SedentarismulTrialuri care au demonstrat posibilitatea prevenirii DZ: DPP STOP NIDDM XENDOS DREAM
-
Definiia i clasificarea diabetului zaharat Importana i epidemiologia diabetului zaharat Patogeneza diabetului zaharat Screeningul i diagnosticul diabetului zaharatManagementul clinic al diabetului zaharat Abordarea n practic a diabetului zaharatStructura
-
Etapele abordrii practice a DZ tip 2Identificarea persoanelor cu DZ tip 2Evaluarea, diagnosticulsi stabilirea obiectelorngrijirea DZ
Managementul clinic(Metodologia TEME): Terapie Educaie Monitorizare EvaluareControlul factorilor psiho-ambientaliEvaluare IniialEvaluare Global: - factori de risc, RCV - psihologic - socio-familial Diagnostic: - de etap - global: comorbiditate, complicaii Obiective: glicemice, tensionale, lipidice, ponderaleScreening activ
*Gluco- and lipotoxicity drives -cell decline
Over time, the -cells can no longer compensate for insulin resistance, leading to hyperglycaemia.1Hyperglycaemia impairs the glucose responsiveness of the -cells. This is termed glucotoxicity.1,2Futhermore, the increased concentrations of FFAs related to obesity and insulin resistance are thought to negatively modulated insulin secretion by the -cells, via a mechanism independent of hyperglycaemia. This phenomenon is known as lipotoxicity.1,3In the presence of insulin resistance, hyperglycaemia and elevated FFAs lead to a decline in -cell function by glucotoxicity and lipotoxicity, respectively.1-3
ReferencesInzucchi SE. JAMA 2002; 287: 360372.Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab 2001; 864: 40474058.Stumvoll M et al. Lancet 2005; 365: 13331346.***Reducing HbA1c is key to addressing complications
CORE SLIDEObservational data based on the UKPDS has demonstrated the association of good blood glucose control with a reduced burden of microvascular and macrovascular complications.1
Link to next slide:How are we doing currently?
ReferenceStratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.*