curs studenti splina

Click here to load reader

Post on 18-Nov-2015

93 views

Category:

Documents

12 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Chirurgie Bagdasar

TRANSCRIPT

Splina

Splina patologie chirurgicala

Organ limfoid abdominal

Localizare: loja splenicSuperior, posterior i lateral: hemidiafragm stngMedial: peretele postero-lateral gastricInferior: rinichi, suprarenal stg, mezocolon transversLateral: unghi splenic al colonului, lig. freno-colic stngAnterior comunic cu marea cavitate peritoneal

Se proiecteaza prin diafragm si recesul pleural costofrenic: axul oblic paralel cu coasta a X-a; marginea inferioar - coasta a XI-a; marginea superioar - coasta a IX-aAnatomie

Dimensiuni: lungime: 12-14 cm latime: 6-8 cm grosime: 3-5 cmGreutate: 100-200 g

Mentinuta n poziie de: -lig. gastrosplenic (contine vase gastrice scurte)-lig. renolienal (vasele splenice si coada pancreasului)-lig. splenofrenic-lig. freno-colic

Vascularizatie: artera splenica (ram al trunchiului celiac) vena splenica (participa la form. v. porte)Anatomie

Invelita de peritoneu (tunica seroasa)Tunica fibroasa (clasic capsula splenica)In interiorul capsulei: - pulpa splineiPulpa splinei contine: pulpa alba, pulpa rosie si zona marginalaDin capsula pleaca tracturi conjunctive = trabecule splenicePrin trabecule a. si v. trabeculareIntre capsula si trabecule: tesut reticular cu numeroase vase sg. = pulpa rosieStructura

Pulpa rosie contine: - vase cu pereti subtiri: capilare sinusoide si sinusuri venoase (epiteliu fenestrat) - tesut celular bogat in macrofage = cordoane splenice -> rol in fagocitozaPulpa alba (rol imunologic): - teci periarteriale limfatice - foliculi splenici = corpusculi MalpighiJonctiune pulpa alba-pulpa rosie = zona marginalaStructura(2)

Aspect macroscopic

Functie hematologica

Functie imunologica

Functie metabolica

Funcie endocrinFiziologie

Hematopoiez

Filtru

Rezervor

HematoliticFunctia hematologica

HematopoiezaIn viata intrauterina (mai ales luna a 7-a) functie hematopoetica atat pe linia alb ct si pe cea rosie La adult, hematopoieza splenic are valori sczute (rol n limfocitopoiez dar nu este sediul principal).n mielodisplazii splina ii reia aceast functie

Functia hematologica

Funcia hematolitic i de filtrare- 25% din hemoliza fiziologica are loc in splina- Funcia de epurare a eritrocitelor este exclusiv splenic (epurarea eritrocitelor anormale / mbatranite,a granulocitelor anormale, trombocite normale/anormale)- n boli ce afecteaz morfologia eritrocitelor (sferocitoza, siclemie, thalasemie) -> hemoliza patologica preponderent n splin => anemie + splenomagalie 70% din trombocite sunt distruse in splinaFunctia hematologica

Funcia de rezervor

Pn la 40% din masa trombocitar

50% din populatia de granulocite

15% din limfocite i monocite

n Hipersplenism -> exacerbarea functiei de rezervorFunctia hematologic

Intervine n: - fagocitoza - tranzmiterea informatiei imunologice, - Rspuns imun celular- Rspuns imun umoral

Rol in apararea contra bacterilor incapsulate (Pneumococ)Functia imunologica

Depozit de Fe sub forma de feritina => depuneri excesive in boli hemolitice

Metabolism glicolipide (cerebrozide, gangliozide) => n deficite enzimatice => tezaurizarea splinei

Functia metabolica

Inhibiie nespecific asupra hipofizei, tiroidei, gonadelor, suprarenalelor

Exist o serie de factori ce intervin n procese endocrine rol insuficient cunoscutFuncia endocrin

Definitie: Conditia patologica in care functia hemolitica a splinei este exacerbata avand drept consecinta reducerea elementelor celulare circulante => anemia, leucopenia sau trombocitopenia, izolate sau in asociere

Asociere de splenomegalie cu mono-, bi-, pancitopenie apare in diferite situatii clinice

mecanisme: - distrugere excesiva a elementelor celulare sanghine la nivelul splinei fie prin sechestrare fie prin exagerarea rolului fiziologic din cauza anomaliilor hemodinamice la nivel splenicHipersplenismul

Poate fi: - primar: afectare exclusiva a splinei, fr a se putea demonstra o afeciune preexistent ce poate determina anomalia funcional a splinei - secundar: afectiuni extrasplenice care intereseaza in evolutie si splinaHipersplenism - mecanisme

Diagnostic: - splenomegalie - distructie splenica pe una, doua sau toate cele 3 linii celulare sanghine

- celularitate normala sau hiperplastica a mduvei osoase, cu reprezentarea normala a liniei celulare care este deficienta in circulatia periferica

Hipersplenism

Tratament:

- tratamentul bolii de baza

- cand nu este posibil acesta, si deficitul celular este sever -> splenectomia poate fi o optiuneHipersplenism

Crestere in volum i greutate a splinei n cadrul unor boli sau sindroame proprii sau sistemice

Clasificarea Ziemann: - dimensiunile splinei pe linia ce uneste rebordul costal stg. cu ombilicul:

- Gr I: splina palpabil sub rebord- Gr II: splina palpabil la dist rebord-ombilic- Gr III: splina palpabil la ombilic- Gr IV: splina palpabil dincolo de ombilicSplenomegalia

Gradul splenomegaliei in funct de etiologie: Splenomeg. usoara-moderata: congestie hepatica din ICC, malarie, endocardita bacteriana, thalasemie minora

Splenomeg. moderata: hepatite, ciroze, limfoame, mononucleoza, abcese splenice, anemii hemolitice

Splenomeg. giganta: LMC, MMM, policitemia vera, thalasemie majora, Gaucher, N-P, leishmaniozaSplenomegalia

Initial asimptomatica -> apar simptome cu cresterea in dimensiuniCompresie => satietate precoce/ingreunarea tranzitului intestinalRuptura splenica -> posttraumatica/spontana Infarctizare splenica -> durere in hipocondrul stangVolvulari in jurul pediculului splenicClinic

Examen fizic:normal: nepalpabila, nepercutabilaIn splenomegalie: initial percutabila ulterior devina si palpabilaSemne ale bolii de baza: circulatie colaterala, ascita, stelute vasculare, echimoze, icter, paloare etc. Paraclinic: - hemograma si frotiu de sg. periferic- punctie biopsica a mduvei osoase- probe imunologice- hemocultura

Imagistic:

- Ecografie/ecografie cu contrast: forma, dimensiunea, modificarile structurale

- Rx. abd. simpla/tranzit/irigo: compresia pe organele vecine

- CT: - detalii mai multe decat la eco (infarcte splenice, rupturi etc.) - ghidare drenaj percutan al unui abces in cazuri selectate

- RMN: - similar CT

- angiografie: - indicatii precise

Existenta unei presiuni crescute la nivelul sistemului venos portal

Normal = presiune sub 25 cm H2O

Etiologic: - in functie de locul obstructiei in raport cu sinusoidele hepatice: - presinusoidala - sinusoidala - postsinusoidala

Hipertensiunea portala- HTP

HTP presinusoidala:- tromboza de v. porta- cauza intrahepatice: - schistosomiaza - fibroza hep. congenitala - sarcoidozacompresie extrinseca: - limfadenopatii periportale - pancreatita

HTP sinsoidala: - ciroza hepatica

HTP postsinusoidala:A: intrahepatica: ciroza, hepatita cronica viralaB: extrahepatica: - sd. Budd-Chiari - compresie extrinseca VCI - ICC

Cauza rara: flux portal crescut: - fistula a. hepatica v. porta - fistule a-v splenice/mezenterice

HTP produce derivarea fluxului sangvin portal prin anastomozele porto-cave:

Anastomoza esofagiana: sg. venos din submucoasa stomacului (v. porta) -> submucoasa esofagiana -> azygos->VCS => varice esofagiene

Anastomoza rectala: plex venos rectal submucos: v rectala sup. (VMI->porta) si vv. Rectale medii si inf. (v iliace int->VCI)

Anastomoze retroperitoneale: venele lui Retzius anastomoze intre vv retroperitoneale (VCI) si mezenterice (v porta)

Anastomoza ombilicala si periombilicala: venele parietale profunde si superficiale prin v. epigastrica sup -> toracica interna-> VCS; v. epigastrica inf. -> v. iliaca ext.->VCI; Vv paraombilicale -> ram stg. al v porte direct sau prin portiunea neobliterata a v. ombilicale => cap de meduza

Indiferent de localizarea obstacolului => - Splenomaglie cu hipersplenism - Varice esofagiene - Gastropatie portal hipertensiva - HDS

Daca HTP are drept cauza ciroza-> - Ascita (posibil si fara ciroza) - Encefalopatie portala

Insoteste frecvent HTP

Nu exista o corelatie intre marimea splinei si HTP

Are ca rezultat hipersplenismul cu mono-, bi-, pancitopenie

Splenectomia este f rar indicata reduce doar temporar HTPSplenomegalia

Prin deschiderea anastomozelor portosistemice gastro-esofagiene, secundar cresterii presiunii in teritoriul port

Dg: - tranzit baritat - EDS - splenoportografie

Ruperea lor => HDS Varicele esofagiene

Apare cel mai frecvent prin ruperea varicelor esofagieneOptiuni terapeutice:-non-chirurgicale: - sonda Sengstagen-Blackmoore - injectare endoscopica de sol. sclerozante sau bandare endoscopica a varicelor (eficienta egal, mai putine riscuri la bandare) - medicamentos: - vasopresina - somatostatina

HDS

- TIPS = sunt porto-sistemic transjugular intrahepatic - stent prin jugulara -> cava sup -> cava inf-> o vena suprahepatica comunicare cu un ram principal al v. porte intrahepatic - controlul sangerarii la pacientii la care este indicat transplantul hepaticEficacitate = cu suntul portosistemic dar cu mai putine complicatii Tratament chirurgical: - ligatura transesofagiana - sunt porto-sistemic

Hemograma => hipersplenism (mai ales linia trombocitara) - afectare hep.: transaminaze crescute, hipocoag., scadere fibrinogen, albumina etc.EDS: vizualizare de varice esofagiene

Imagistic: - tranzit baritat: varice- eco Doppler: permeab v. porte, dimensiuni, evaluare ficat, splenomegalie- CT si RMN: completeaza investig eco- splenoportografie: caract patolog a circ portaleDg. paraclinic HTP

Tumori chistice neparazitare

Tumori solide: - benigne - maligne: - primare - secundare

Pseudotumori cu caracter inflamatorTumorile splinei

Origine: - epitelial: epidermoide i dermoide- endotelial: limfangioame, hemangioame, mezotelioame, boal polichistic- pseudochiste splenice posttraumatice, degenerative sau inflamatoriiAsimptomatice sau splenomegalie+/- durere n hipocondrul stng, grea vrsturi, junghi intercostal stngComplicaii: ruptur intraabd. sau intratoracic, suprainfectare, malignizare (hemangioame, chiste epiteliale).Tratament radical pt formele complicate: splenectomiaTumorile chistice

Cauza rara de sepsis abdominal Abcesele primare mai frecvente la tropice la cei cu siclemie -> trombozarea vaselor splice -> infarcte splenice -> suprainfectie

Abcesele piogene mai frecvente la consumatorii de droguri iv

Abcesele fungice la pacientii imunodeprimati sau aflati in tratament cu corticosteroizi sau chimioterapiceAbcesul splenic

Clinic: - febra - frison - durere in hipocondrul stg. - splenomegalieImagistic: - Rx toracic (ascensionare hemidiafr) - eco - CT

Tratament: - splenectomie - daca sunt unice: drenaj percutanat ghidat imagistic - daca sunt localizate la poli: posibil splenectomie partiala

2002 by American Roentgen Ray Society

48-year-old man with HIV who was being treated with antibiotic therapy at time of drainage. Unenhanced 10-mm-thick CT scan shows area of low attenuation in splenic substance that has multilocular configuration with septations.

2002 by American Roentgen Ray Society

65-year-old woman who recently underwent left-sided colectomy. Unenhanced 10-mm-thick CT scan shows percutaneous introduction of 10-French pigtail catheter for drainage of abscess. Escherichia coli was causative microorganism.

Tumorile solide :-benigne: fibroame, hamartoame, neurinoame, schwanoame, lipoame-maligne: - primitive: epiteliale sau conjunctive (fibrosarcoame, angiosarcoame, hemangioendoteliosarcoame, sarcom Kaposi) - secundare: metastaze epiteliomatoase i sarcomatoase sau invazii tumorale de vecintate

Tratament: splenectomie

Organul abdominal cel mai frecvent lezat, alturi de ficat, in traumatismele abdominale si toraco-abdominale

Cel mai frecvent sunt rezultanta: accidentelor rutiere, agresiunilor, accidentelor de munca sau sportive;

Majoritatea traumatismelor sunt inchise (contuzii, striviri)

Traumatismele splinei

mecanism prin compresiune sau strivire;mecanism prin decelerare (in accidentele rutiere/caderile de la alt nivel) mecanism direct (ca in cazul plagilor/ fragmentelor costale fracturate)rupturi iatrogene: interventii chir., ESWL, splenoportografie, rar colonoscopierupturi de splina pe fond patologic: tezaurismoze, neoplazii, alte cauze de splenomegalie Mecanismele de producere

Evaluare initiala:

-abordare tip ABCBolnav instabil hemodinamic -> bloc operatorBolnav stabil hemodinamic: -> anamneza -> ex. clinic complet -> investigatii de laborator -> imagistica

Manif. clinice variate functie de cantitatea si rapiditatea hemoragiei, coexistenta altor traumatsme si timpul scurs de la traumatism

Cel mai frecvent: hemoragie intraperitoneala patenta (75%) semne oc hemoragic + revrsat peritoneal

Soc hipovolemic: paloare, agitatie, sete, dispnee lipotimii, extremitati reci si umede, hTA, puls filiform, oligoanurieClinic

Semne locale: - durere hipocondru stg. cu iradiere in umar stg (semn Kerr) - semnul Ballance: matitate deplasabil n flancul drept i fix n hipocondrul stng - Semnul Claybrook: lipsa zgomotelor enterale i perceperea zgomotelor cardiace i pulmonare n hipocondrul stng - Semnul Saegesser: durere la compresia punctului interscalenic stng

Clinic(2)

Laborator: grup sanguin, HLG, teste de coagulare

Rx toracica: ascensionarea diafragmului stang+posibile leziuni toraco-pulmonare asociate

Ecografia abdominala: lichid intraperitoneal (hemoperitoneu, gastrointestinal)

CT cu contrast: sensibilitate i specificitate peste 95% n traumatismele splenice - datorita acestei metode s-a putut recurge la tratament conservator; Investigatii

Angiografia diagnostica/terapeutica (embolizare cu prezervarea splinei)

Laparoscopia: utila in cazul plagilor penetrante cand se investigheaza o posibila leziune a diafragmului, sau la pacieni incontieni sau cu leziune medular nalt

In absenta posibilitatilor de investigatii imagistice: punctie-lavaj peritoneal diagnosticaInvestigatii(2)

1.Tratamentul non-operator (TNO) - modalitatea optima la adultii traumatizati stabili hemodinamic;

Criterii: stabilitate hemodinamica lipsa semnelor de iritatie peritonealaTratament

Contraindicaii relative:Trauma multisistemicLeziune cerebral sever sau leziune spinalAlt leziune care s necesite intervenie chirurgicalVrsta peste 55 aniTratament cronic cu anticoagulante sau antiagreganteSplina patologicSarcinaLeziuni hilare spleniceSingura contraindicaie absolut: instabilitatea hemodinamic

Tratament(2)

2.Angiografia splenica diagnostica/terapeutica:- examinarea angiografica se efectueaza dupa ce examenul CT a evidentiat leziuni vasculare intrasplenice, pentru confirmarea acestora si embolizare in acelasi timp;- embolizarea se efectueaza DOAR pe baza evidentei angiografice a leziunii;- exista indicatii specificeTratament(3)

3. Interventii chirurgicale in traumatismele splenice3.1 Chirurgia conservatoare splenicaIndicatie: pacient stabil hemodinamic; Contraindicatii absolute: pacient supus unei laparotomii de control lezional (alte leziuni asociate ce necesita atentie) instabilitatea hemodinamica. Contraindicatie relativa: splina patologica;

Tratament(4)

aplicarea locala de agenti hemostatici (burete de gelatina absorbabil; colagen microfibrilar cristalizat, colagen nativ, adezivi cu fibrina, etc.); electrocauterizarea: coagulare cu argon, sau electrocauterizarea standard (Grad I)sutura pe fragmente de Teflon sau pe un lambou epiplooic;wrapping-ul splenic (plasa de teflon) splenectomia partiala (hemisplenectomia); indicata in leziuni majore polare.

Optiuni terapeutice:

pleuropulmonare;

resangerarea;

abcesul subfrenic stang;

abcesul splenic;

Complicatii ale splenectomiei partiale

Indicatii absolute:

instabilitate hemodinamica cu leziune splenica; ruptura de grad V; ruptura intarziata splenica; eecul splenorafiei in laparotomiile de control lezional - in prezenta oricarui grad lezional;

se asociaza cu implantul splenic autolog heterotopic;

3.2 Splenectomia in traumatisme

1. Vitale: - traumatismele splenice- abces splenic cu sindrom septic- anevrisme rupte ale arterei splenice- infarct splenic- tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte2. Elective:- sferocitoza ereditar- Purpura trombocitopenic idiopatic- chist hidatic splenic- tumori splenice benigne sau maligne localizateIndicatiile absolute ale splenectomiei totale

Purpura trombotic trombocitopenicAnemie hemolitic autoimun sau alte anemi hemolitice congenitaleNeutropenia sau pancitopenia splenicSindrom FeltyMetaplazia mieloidLeucemie granulocitar cronicLeucemie limfocitar cronicLeucemia cu celule proaseBoala Gaucher sau Nieman-PickCiroza cu HTP dup unt porto-cavMalariaTuberculoza splenicTumori splenice metastaticeAnevrisme necomplicate ale arterei splenice Indicaii relative ale splenectomiei totale

eritrocitele: sufera modificari de volum, suprafata si pot prezenta incluziuni citoplasmatice (macrocite, siderocite, eritrocite vacuolizate)

trombocitoza, inca din prima zi postoperator; poate ajunge la valori de 1.000.000-1.500.000/mmc; necesita tratament antitrombotic; de obicei tranzitorie

leucocitoza 10.000-30.000/mmc, care in cateva luni este inlocuita de limfocitoza cu monocitoza.

Raspunsul hematologic post-splenectomie

Precoce:-hemoragia postoperatorie-infecii postoperatorii: supuraie plag, abcese subfrenice, infecii pulmonare sau urinare-pancreatita acut (sub 4% din cazuri) lezare direct a cozii pancreasului sau ischemie secundar interceptrii vascularizaiei arteriale a cozii pancreasului- complicaii pulmonare: - atelectazie de lob inferior stng, pneumonie, pleurezie- complicaii tromboembolice necesit tromboprofilaxie cu antiagregante plachetare sau heparin fracionatComplicatiile splenectomiei

Complicaii tardive- mai ales crete riscul de infecii la pacienii splenectomizai- cei mai frecveni ageni etiologici: pneumococul, gonococul, H. InfluenzaeVaccinare la 2 sptmni postoperatorPentru splenectomia n urgen vaccinare imediat postoperator