curs 9

1 Implantologie curs 9

Tesuturile periimplantare

Augmentarea si restaurarea crestei osoase alveolare edentate

Sigiliul tisular periimplantar

adaptarea implantului in mediul oral ostil - rolul important al epiteliului gingival si al interfetei os - implant

bariera: toxine si microbi, detritusuri

local debutul inflamatiei, zona de slaba rezistenta

studiu stiintific - James si Kelln (1974)

MO, ME - epiteliu similar celui crevicular si jonctional

hemidesmozomi, lamina bazala, fibre conjunctive de suport

McKinney - “attached gingiva”, sant gingival

rol esential in relatia cu cavitatea orala

pierderea sigiliului - debutul inflamatiei

activare osteoclaste - formare tesut granulatie - resorbtie osoasa - mobilitate implant

implant mobil - pompeaza bacterii la interfata

supuratie acuta - dureri la masticatie - compromiterea lucrarii protetice

tratament: explantare si chiuretaj

consecinte: compromiterea osului alveolar pentru viitoarea implantare

manson epitelial regenerat imediat postoperator

epiteliu necheratinizat

predomina colagenul tip IV

laminina, glicozaminoglicani - MPZ - (corp linear)

nu sunt intricate cu suprafata implantului ca la cement

adera doar prin MPZ

sondarea santului periimplantar

entitatea impiedica penetrarea factorilor din cavitatea orala in mediul intern osos alveolar

igiena pastreaza integritatea


Mecanisme de sustinere si transfer de presiune

osul alveolar - 75 % matrice anorgnica

principalul organ de suport

amortizarea fortelor masticatorii

raspuns fiziologic la

trepanare (racire, rotatie)

incarcare (dupa osteointegrare)

sarcina maxima in jurul varfurilor elicei

mentinerea starii fiziologice la interfata

Mecanisme de sustinere si transfer de presiune

etape conformare os

inserare chirurgicala (osteotomie)

vindecare osoasa - interfata

maturarea interfetei, remodelare

incarcare protetica - forte ocluzale

mentinerea starii interfetei prin igiena orala si evitarea disfunctiilor ocluzale

implantul subperiostal

fara trauma osteotomiei

decolare larga lambouri - periost

risc necroza osteocitelor, fagocitoza


decolare repetata pentru amprentare (perturbarea vascularizatiei)

stimularea osteoblastelor din endost

remodelarea corticalei osoase

raspunsul osului alveolar la forte ocluzale - resorbtie - remodelare

teoria legaturii os - implant

anchiloza (osteointegrare) sau “ligament” ?

osteointegrarea (Strock - 1939, Branemark) - presiune

ligament - Jahn - amortizare - tractiune

implante osteointegrate:

forte maxime in zona apicala - presiune axiala, normala

forte maxime in zona crestala - forte laterale

nu se cunoaste exact limita fiziologica a fortelor

aparitia tesutului fibros periimplantar - in etapa de vindecare datorita miscarilor relative la interfata

obtinerea osteointegrarii - prin lipsa miscarilor

atitudinea de implantare in doua etape

Interrelatia sigiliu - suport

fenomenele sigiliu - suport se interrelationeaza

studiul resorbtiei crestale

2 teorii - mecanice si autoimuna

mecanica - proprietatile materialului si osului

autoimuna - raspunsul tisular la atacul bacterian

cauza resorbtiei crestale: bacteriile sau incarcarea ?

suprafata lustruita a implantului nu retine placa bacteriana

proprietatile gingiei periimplantare - viscoelastice - protectie impotriva rupturii fibrelor

periclitarea integritatii sigiliului si a interfetei:

ignorarea factorilor biomecanici


ignorarea igienei orale

statistic - factorii bacterieni - mai frecvent incriminabili

profilaxie

Augmentarea si restaurarea crestei alveolare edentate

Grefe osoase

frecvent necesara

istoric - variate tehnici

cunoasterea mecanismelor de vindecare

nerespectarea lor - erori

indicatii - creste insuficiente atrofice

creste post-traumatice si post-rezectii oncologice

grefe osoase (creasta iliaca, coasta) - resorbtie

particule ceramica (HA) - incapsulata fibros, fara osteogeneza - esec, mobilizare, parestezii

combinatia ceramica - os autogen spongios - os lamelar

grefe xenogene - os bovin anorganic, resorbtie + remodelare os propriu

implantele endoosoase in mentinerea osului alveolar - titan

Augmentarea crestei reziduale

resorbtia lamei vestibulare (eruptie vestibularizata, miscari ortodontice, parafunctii, trauma, rezectie apicala, lucrari protetice neadaptate)

dinti - pungi osoase linguale - resorbtie prezenta postextractional

profilaxie - trauma extractionala minima - luxare minima, segmentarea dintelui, nu sacrificiul osului alveolar la alveolotomii, chiuretajul alveolei

procese paralele - osteoconductie, -inductie, -geneza

Osteoconductia

formare osoasa prin apozitie din / pe os existent

prezenta os / celulelor diferentiate

vindecarea osoasa la interfata - remodelare


materiale: aloplastice biocompatibile

ceramici, polimeri, compozite (texturi, particule, forme)

ceramici bioinerte - legate mecanic - (oxizi Ti si Al) si bioactive - legate chimic - (HA, TCP)

materiale resorbabile si neresorbabile

HA - dens, cristalin - neresorbabil

interfata os = conatct sau tesut fibros ?

cresterea tesut fibros - 0,5 mm / zi

cresterea osoasa - 50 microni / zi

protectia spatiului cu membrana pentru crestere osoasa

dura, dificil de prelucrat (freze diamantate)

amelioreaza volum si contur osos

HA poros, amorf si TCP

se resorb la pH acid (infectie)

si grefele de os prelucrat prin iradiere sau congelare sunt materiale osteoconductive

fara risc de contaminare sau alergie

Osteoinductia

transformarea celulelor mezenchimale nediferentiate in osteoblaste

se petrece predominant in timpul remodelarii

material: homogrefe osoase (cadavru)

avantaje: fara morbiditate, au disponibilitate mare

prelucrare, depozitare in banci de grefe / os

3 tipuri - congelate, congelate / uscate, demineralizate / congelate / uscate (DFDB)

iradiate pentru dezantigenizare

desicare

procedura:

recoltare

spalare apa distilata


macinare - particule 75 - 500 microni

demineralizare acid clorhidric / nitric 6 - 16 ore

deshidratare, sterilizare etilen-oxid

liofilizare

pierde sarurile minerale

contine factori crestere osoasa, BMP, PDGF, TGF

se poate combina cu os autogen / materiale osteoconductive

Osteogeneza

formarea de os chiar si in absenta celulelor mezenchimale nediferentiate

material: celule osoase viabile, cu factori de crestere osoasa - osul autolog spongios (bogat in celule)

contine HA si osteocite, -blaste, -claste, proteine osteogenice

local - unghi mandibular, simfiza mentoniera, tuberozitate

distanta - creasta iliaca

dezavantaj - morbiditate donoare, cantitate mica

pastrare in ser, sol. Ringer, mai bine decat in sange

formare osoasa prin toate 3 mecanismele

etape -

celulele transplantate formeaza osteoid - (4 saptamani)

pe parcursul resorbtiei - eliberare BMP, fatori crestere pentru osteoinductie (sapt. 6 - luna 6)

cea mai bogata in BMP - corticala osoasa

osteoconductie

Utilizare clinica

Augmentarea in regiunea maxilara posterioara

Elevarea podelei sinusale (“Sinus-lift”)


Utilizare clinica

postextractional in alveola

alveola cu 5 pereti ososi

vindecare in 4 - 6 luni

umplere cu material - accelereaza procesul si mentine volum mare

viitor implantologic: material resorbabil HA, TCP

membrana protectie si sutura de pozitie

varianta: grefare la 3 luni postextractional

dezavantaj - inca o interventie

avantaj - fara risc infectie, inchidere plastica a defectului

postextractional in alveola

alveola cu 5 pereti ososi


Augmentarea postextractionala

alveola cu 4 pereti ososi (fara labial sau apical)

50 % material osteoconductiv (DFDB) + 50 % material osteoinductiv (Ca-P)

membrana de protectie si dirijare

alveola cu 2 - 3 pereti ososi

necesita adaugarea grefa autoloaga osoasa pentru accelerare

plasata direct pe os + DFDB + HA / TCP + membrana

alveola cu 1 - 2 pereti

grefa osoasa “onlay” - fixata cu suruburi cu corticala in exterior

grefa osoasa “inlay”

Augmentarea postextractionala

alveola cu 4 pereti ososi (fara labial sau apical)

alveola cu 2 - 3 pereti ososi

Augmentarea tip “onlay” cu HA

ameliorarea campului protetic osos


secundar: vestibuloplastii, grefe mucoase libere

in protetica conventionala - presiunea protezei - resorbtie in 3 - 5 ani

in aceasta perioada - rebazare repetata

mobilizarea fibromucoasei, decubitusuri, proteza fara stabilitate

HA pe creasta - incapsulata

combinatia HA - DFDB - aderenta la os, legata ionic

Indicatii - ameliorarea suportului protetic si pentru implante

frecvent - in regiunea maxilarului anterior

forma optima pe sectiune a arcadei - dreptunghiulara

retentivitatea crestei - pereti verticali paraleli

limiteaza miscarile transversale ale protezei

material - particule

modelare optima a crestei

Tehnica - aplicare subperiostala a particulelor

multe tehnici esueaza prin imprastierea particulelor inspre santuri

incizie perpendicular pe creasta de la spina nazala anterioara la papila interincisiva

sau 2 incizii similare in dreptul caninilor

decolare subperiostala pe creasta

pana la nivelul Pm1

introducere siringa cu HA dens + 1/3 DFDB + sange (cheag)

modelare

eventual vestibuloplastie in aceeasi sedinta


Tehnica - aplicare subperiostala a particulelor



Postoperator purtarea protezei proprii modelate intru conformator

adaugare initial de acrilat pe suprafata anterioara orala a protezei

apoi reducere dinspre mucozal

rebazare

alternativa: conformator nou-creat - acrilat transparent pentru a vizualiza eventualele zone ischemice prin presiune

amprenta finala la 2 luni postoperator

Complicatii: migrarea particulelor HA, incapsulare si mobilizare material

curs 9

Documents