Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

12. FRACTURILE HUMERUSULUIFracturile humerusului se ntlnesc cu o frecventa de cca 18 % din totalul fracturilor oaselor lungi [Dvorak 2000]. Etiologia este n majoritatea cazurilor traumatica [Fossum 1999, Miller 1988], ntlnindu-se nsa si cazuri de fracturi provocate de evolutia unor procese neoplazice [Radasch 1999]. Rememorari anatomice [Nicolescu 1985, Evans 1971, Nunamaker 1985, Olmstead 1993, Cotofan 1985, Chitescu 1985, Sumner 1988, Cornila 1985, Hare - 1961] Humerusul este un os lung format dinntr-un corp si doua extremitati, reprezentnd baza anatomica a bratului. Portiunea proximala prezinta un cap humeral (cap articular cu cavitatea glenoida a spetei articulatia umarului), gtul humeral distinct doar n portiunea caudala, tuberculul mare plasat lateral si anterior de cap si medial tuberculul mic. ntre tuberculul mare si mic se delimiteaza santul intertubercular n care se afla plasat portiunea proximala a tendonului muschiului biceps brahial. Pe tuberculul mare se insera muschii supraspinos, infraspinos si o parte din pectoralul profund. Pe tuberculul mic se insera tendonul muschiului subscapular. Trecerea dintre epifiza proximala si diafiza humerusului se face printr-o metafiza (placa de crestere) dispusa ntr-un unghi de cca 102 si care pna la vrsta de 10 luni trebuie sa fie osificata (nchisa). Diafiza humerusului prezinta o fata craniala usor convexa care n portiunea proximala prezinta doua creste: una cranio-mediala aflata n continuarea tuberculului mare (creasta tuberculului mare) pe care se insera muschii pectorali; o alta extinsa caudolateral care formeaza creasta deltoida (insertia muschiului deltoid) si linia de insertie a portiunii laterale a muschiului triceps. Fata laterala este escavata de un sant spiralat n care se afla plasat muschiul brahial si care se extinde distal pna la creasta epicondilului lateral. n aceasta portiune nervul radial traverseaza nspre latero-distal santul musculospiralat. Localizarea majoritatii fracturilor la diafiza humerusului cresc riscul de traumatizare a nervului radial. Fata mediala prezinta un tubercul pentru insertia marelui rotund si a muschiului marele dorsal. Pe aceasta fata paralel cu corpul humerusului se regasesc traiectele nervilor ulanar, median si musculocutanat si artera brahiala a caror risc de traumatizare este de asemenea, crescut. Fata caudala are forma convexa. La rasele brahignate de cini corpul humerusului este mai accentuat curbat n forma de S. Insertiile musculare sunt redate n.............. Extremitatea distala prezinta o trochlee prin care se articuleaza cu incizura verticala (trochleara) a ulnei si un condil situat lateral prin care se articuleaza cu radiusul. Pe fata craniala ntre trochlee si corpul humerusului se afla o adncitura fosa radiala care comunica cu fosa olecraniana, plasata pe fata caudala si marginita de cei doi epicondili humerali (medial - mai mare si lateral) prin gaura supratrochleara. Fosa olecraniana permite n timpul extensiei cotului patrunderea procesului anconat al ulnei. Epicondilul medial prezinta o fosa de insertie a muschilor flexori (flexor carpo-radial, flexor carpo-ulnar, pronator rotund, flexor digital profund si superficial) iar epicondilul lateral o fosa de insertie a muschilor extensori (extensor digital comun, extensor digital

1

Cornel Igna lateral si extensor carpoulnar). Fosele extensorilor si flexorilor reprezinta doua puncte importante de reper pentru insertia materialului metalic utilizat pentru fixarea focarelor de fractura intercondilare si sau ale regiunii supracondilare Fracturile humerusului, dependent de localizarea focarului de fractura, pot fi sistematizate n [Brinker 1990, Denny 1996, Bardet 1983, Braden 1975]: 1. fracturi ale extremitatii (epifizare, metafizare) humerale proximale, ntlnite n cca 3 8 % din cazurile cu fracturi ale humerusului; 2. fracturi ale diafizei humerale, cu o incidenta de cca 40 %; 3. fracturi ale extremitatii distale a humerusului, care apar n cca 52 % din cazuri si care la rndul lor pot fi sistematizate n: - fracturi ale regiunii supracondilare; - fracturi ale epicondililor humerali (lateral sau medial); - fracturi ale regiunii intercondilare. Examinarea unui animal suspect de fracturarea humerusului trebuie sa permita att precizarea certa a diagnosticului de fractura ct si depistarea leziunilor asociate (colaps pulmonar sau / si cardiac, hemotorax, pneumotorax, fracturi ale coastelor, hernie diafragmatica, avulsii ale nervilor spinali cervicali C6 C8, lezarea plexului brahial, ntreruperea continuitatii trunchiurilor nervoase periferice n. radial, n. median, n. ulnar, n. musculocutanat) care pot modifica ordinea prioritatilor terapeutice sau pot impune alegerea unei alte metode de tratament [Olmstead 1993, Jakson 1990, 1983, Brinker 1990, Braden 1975, Fossum 1999]. Lezarea nervului radial se ntlneste n foarte multe cazuri ceea ce impune obligativitatea examinarii neuro-functionale a membrului afectat. Determinarea reflexelor si a tulburarilor motorii [Bolte 1994, Hoerlein 1971] n conditiile co-existentei traumatismului este dificila [Fossum 1999]. Sensibilitatea superficiala testata pe fata dorsala a labei declanseaza usor o reactie dureroasa care atesta integritatea nervului radial [Fossum 1999]. Jakson A.D. 1990 [...] recomanda recurgerea la evaluarea integritatii trunchiurilor nervoase prin teste de electodiagnostic [Hoerlin 1971] cu verificarea intraoperatorie a corectitudinii rezultatelor. Brinker O.W. si colab. 1990 [...] considera testele relevante doar dupa sapte zile de la operatie. Examinarea clinica a membrului afectat permite decelarea semnelor clasice tumefactie, deformarea regiunii, impotenta functionala, durere, crepitatie. Examinarea radiografica n doua incidente (cranio-caudala si laterala) este preferabil sa fie facuta sub anestezie, fiind recomandata si explorarea radiografica a membrului congener, ceea ce ofera detalii referitoare la lungimea si forma humerusului, facilitnd alegerea materialului metalic utilizat pentru fixare si reconstructia intraoperatorie [Fossum 1999, Morgan 1995]. Alegerea procedeului terapeutic este dictata de localizarea si tipul fracturii, experienta si abilitatile chirurgului si de posibilitatile financiare ale proprietarului. Tratamentul conservator este nerecomandat, n marea majoritate a cazurilor, datorita imposibilitatii de a imobiliza corespunzator articulatia scapulo-humerala [Fossum 1999]. Imobilizarea humerusului ntr-un bandaj amovibil de tip atela modelanta sau prefabricata [Davenport 1979] fixata prin nfasare n spica sau ntr-un pansament de tip

2

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Velpeau este aplicabila n foarte putine cazuri animale foarte tinere care au suferit fracturi extraarticulare incomplete sau complete fara deplasare [Olmstead 1993]. Durata imobilizarii nu trebuie sa depaseasca 2 3 saptamni, perioada dupa care se instaleaza o anchiloza severa a cotului. Tratamentul operator consta n recurgerea la procedee de fixare externa fixatori externi [Aron 1998, Anderson 1978, Beck 1999, Farese 2002, Fearnside 2002, Guerin 1998, Klause 1990, Langley-Hobbs 1997, Lauer 2000, Olmstead 1993, Jackson 1983, 1990, Brinker 1990, Nunamaker 1990, Fossum 1999, Braden 1975, Denny 1980, 1996, Cross 1999, Dewey - 1994], fixare interna cu brose, cerclaje si ligaturi metalice, placi, suruburi, tije intramedulare [Bruse 1996, Chafee 1983, Dueland 1999, Harrison. 1976, Hinko 1975, Leighton 1993, McLaughlin R. 1999, Miller W.C. 1988*, Morshead 1984, Moses 2002, Pardo 1993, Tomlinson 1990, Van Bree 1980, Olmstead 1993, Jackson 1983, 1990, Brinker 1990, Nunamaker 1990, Fossum 1999, Braden 1975, Denny 1976,1980, 1996, Anderson 1990, Kaya 2000, Wolf 1974, Zaslow 1976, ***] sau combinatii ntre acestea [Olmstead 1993, Jackson 1983, 1990, Brinker 1990, Nunamaker 1990, Fossum 1999, Braden 1975, Denny 1976, 1980, 1996] Anestezia practicata pentru reducerea externa urmata de un tratament conservator este de tip NLA si de tip N-NLA cu narcoza inhalatorie n cazul recurgerii la mijloace terapeutice operatorii. 12.1. Fracturile extremitatii proximale a humerusului Fracturile extremitatii proximale a humerusului apar mai ales la cinii tineri, linia de fractura fiind localizata metafizar ceea se soldeaza cu detasarea completa sau incompleta a epifizei humerusului. Studii recente nu au reusit sa releve n configuratie osului din aceasta regiune o predispozitie morfologica si nici relatii de interconditionare cu vrsta si greutatea corporala pentru fracturare [Muir 2000]. Au fost semnalate si fracturi aparute n urma recoltarii de fragmente de spongioasa pentru grefe osoase [Ferguson 1996]. Dependent de afectarea epifizei humerale proximale, fracturile de la acest nivel sunt sistematizate ca fracturi Salter-Harris de tip I III [Sumner 1988, Brinker 1990, Newton 1985, Salter - 1963] NR. Fracturile Salter-Harris de tip III, n care detasarea epifizara este incompleta, afecteaza fie capul humeral, fie tuberculul mare al humerusului NR. Au fost semnalate si fracturi ale tuberculului mic al humerusului [Clements 2003] caracterizate de instabilitatea accentuata a articulatiei umarului, putnd fi nsotite si de rupturi ale tendonului muschiului biceps brahial. Tratamentul conservator, cu imobilizarea humerusului ntr-un pansament de tip Velpeau, extins peste fata craniala a extremitatii humerale proximale, este aplicabil la cinii foarte tineri n fracturile Salter-Harris de tip I fara deplasare sau cu deplasare minima [Brinker 1990, Nunamaker 1985]. Durata imobilizarii este de cca doua saptamni. Tratamentul operator este indicat n toate formele de fracturi ale extremitatii proximale a humerusului, reducerea si coaptarea efectundu-se cu mai multa precizie iar stabilizarea fiind mai ferma conduce la rezultate postoperatorii mult mai bune.

3

Cornel Igna

Accesul operator la extremitatea proximala a humerusului [Piermattei 1979, Fossum - 1999] Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa. Incizia pielii pe fata cranio-laterala a humerusului, pornind de la 2 3 cm deasupra punctului cel mai nalt al tuberculului mare al humerusului, continund n sens distal pna deasupra mijlocului diafizei humerale NR. Incizia fasciei profunde a bratului n lungul marginii laterale a muschiului brahiocefalic NR. Decolarea boanta a marginii laterale a muschiului brahiocefalic permite retractarea craniala a acestuia. Incizia periostului se face n lungul osului ntre insertiile muschilor deltoid si pectoral superficial. Ramurile venei cefalice antebrahiale care traverseaza cmpul operator sunt ligaturate NR. Decolarea subperiostala a insertiilor muschilui deltoid si a originii portiunii laterale a tricepsului, situati pe fata latero-caudala a humerusului si a muschiului pectoral superficial situat cranial sub muschiul brahiocefalic. Retractarea divergenta a musculaturii decolate expune extremitatea proximala a humerusului NR. Fixarea focarului de fractura Alegerea metodei de fixare a focarului de fractura se face tinnd cont de forma focarului de fractura si de vrsta animalului. n fracturile Salter-Harris de tip I sau de tip II este preferata fixarea cu brose Kirschner sau Steinmann subtiri [Brinker-1990, Miller 1988, Olmstead 1993, Fossum 1999, Jakson 1985, 1990], cu tije Roush [Jakson 1985, 1990], cu suruburi [Brinker1990, Braden 1975, Olmstead 1993] sau cu placi de sprijin [Fossum 1999, Olmstead 1993]. La cinii tineri, pentru a nu produce osificarea prematura a cartilajului de crestere, se utilizeaza o singura brosa Kirschner sau Steinmann amplasata prin tuberculul mare al humerusului NR. La animalele adulte fixarea se face cu doua brose inserate normograd, ntr-un montaj paralel NR. Amplasarea n 8 a unei ligaturi metalice de tensionare ntre capetele broselor si o gaura forata pe fata craniala a humerusului, sub linia de fractura mbunatateste stabilitatea fixarii NR. O fixare stabila se poate obtine si prin inserarea normograda prin tuberculul mare n canalul medular al diafizei humerusului a doua tije de tip Rush [Jakson 1985, 1990]. Inserarea tijelor Rush se face de pe fata cranio-laterala si respectiv cranio-mediala a tubercului mare sub un unghi de 20 NR, amplasndu-le ntr-un montaj elastic de tip arc secant cu contact n trei puncte NR. Fixarea cu suruburi presupune fixarea cu un singur surub de spongioasa NR [Brinker 1990] (metoda care prezinta dezavantajul necontracararii fortelor de rotatie din focar, motiv pentu care Olmstead L.M. 1993 [..] recomanda inserarea aditionala a unei

4

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie brose NR), cu doua suruburi de spongioasa plasate ntr-un model convergent NR [Braden 1975] sau cu doua suruburi de corticala sau de spongioasa amplasate ntr-un montaj n cruce NR [Olmstead 1993]. Fixarea cu placi permite stabilizarea att a fracturilor de tip Salter-Harris I si II ct si a celor de tip III si IV. Se utilizeaza placi n forma de T plasate pe fata craniala a humerusului, fixate cu suruburi de corticala n diafiza humerusului si respectiv suruburi de spongioasa n epifiza humerala [Olmstead 1993, Fossum 1999] NR. Este necesar ca suruburile sa nu penetreze suprafata articulara a capului humeral si cel putin un surub sa fie amplasat oblic distalo-proximal pentru a spori stabilitatea montajului. n fracturile Salter-Harris de tip III, dependent de portiunea detasata (tuberculul mare, capul articular sau ambele) se recurge la fixarea cu suruburi de spongioasa la animalele tinere sau de corticala la cele adulte NR [Miller 1988]. La animalele imature se poate recurge si la fixarea cu brose NR iar la cele adulte la metode combinate brose, suruburi si ligaturi de tensionare NR [Jakson 1985, 1990]. Fixarea capului articular humeral cu doua brose Kirschner subtiri presupune inserarea lor normograda prin fata laterala a capului si nfundarea lor sub suprafata cartilajului articular NR. Accesul operator este asigurat prin prelungirea proximala a inciziei pielii si a dilacerarii muschiului deltoid cu descoperirea si sectionarea tendonului muschiului infraspinos urmata de artrotomie si expunerea capului articular vezi artroplastia humerala cu acces cranio-lateral, cap. 10, pag..... Fixarea cu o placa n T reprezinta o alta optiune terapeutica, regulile fiind descrise mai sus NR [Olmstead 1993]. n fracturile tuberculului mic se recurge la fixarea acestuia cu un surub si la refacerea ligamentului transvers humeral sau la tenodeza tendonului muschiului biceps brahial vezi pag.............. nchiderea plagii operatorii se face prin sutura cu fir resorbabil a fasciilor muschilor pectoral superficial si deltoid, n primul plan; sutura fasciei muschiului brahiocefalic n planul al doilea; sutura tesutului conjunctiv subcutanat planul trei si sutura n puncte separate simple cu fire neresorbabile a pielii. ngrijiri postoperatorii n cazul recurgerii la mijloace interne de fixarea a focarelor de fractura ale extremitatii proximale a humerusului, imobilizarea externa (n bandaje) nu este necesara. Regimul de miscare al animalului va fi restrictionat la minimul necesar pentru o perioada de 4 6 saptamni postoperator [Nunamaker 1985]. Recuperarea motorie poate fi accelerata prin mijloace de fizioterapie pasiva (masaj muscular si miscari de flexieextensie pasiva a bratului [Fossum 1999]. Prognosticul postoperator este excelent la animalele tinere si bun foarte bun la animalele mature [Fossum 1999].

12.2. Fracturile diafizei humerusului Fracturile diafizei humerusului pot fi localizate n portiunile proximala, mijlocie sau distala a diafizei. Fracturile localizate n portiunea distala a diafizei humerusului fracturile supracondilare datorita unor considerente de ordin anatomic si patologic care

5

Cornel Igna implica de regula extremitatea distala si impun metodologii aparte de reducere si fixare vor fi tratate separat, vezi cap............, pag............. Fracturile portiunilor proximala si mijlocie a diafizei humerusului pot avea urmatoarele forme: transverse, oblice, spiralare, cominutive sau multiple [Braden 1975, Jakson 1985, 1990, Nunamaker - 1985].

12.2.1. Fracturile diafizei proximale a humerusului Fracturile diafizei proximale a humerusului sunt de regula fracturi transversale sau prin nfundare Salter-Harris tip V. n cazul fracturilor transversale se constata deplasarea n sens caudal a extremitatii proximale sub efectul tractiunilor exercitate de muschii deltoid si marele dorsal [Jakson 1990]. Tratamentul ortopedic conservator este nerecomandat, fixarea obtinuta prin bandaje fiind considerata inadecvata [Fossum 1999]. Reducerea focarului de fractura poate fi efectuata dupa tehnica nchisa (neoperatorie) sau deschisa (intraoperatorie), [Brinker 1990, Jakson 1985, 1990]. Reducerea nchisa este urmata de fixare prin insertie normograda a unei tije centromedulare NR [Brinker 1990, Jakson 1985, 1990] sau a doua brose Kirschner amplasate ntr-un montaj elastic n arc secant NR [Jackson 1985, 1990]. Fixatorii externi sunt mai rar utilizati pentru fixarea nchisa a fracturilor diafizei proximale a humerusului, fiind preferata insertia lor sub control vizual, dupa reducerea deschisa a focarului de fractura. Un montaj care se preteaza pentru aceasta localizare este cel n care se recurge la o fixare centromedulara cu tija unica si suplimentarea cu un fixator extern hibrid de tip I II conectat la tija centromedulara vezi reducerea operatorie pag.......... Tehnica fixarii fracturilor diafizei proximale a humerusului prin insertie normograda centromedulara [Braden 1975, Fossum 1999] Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa. Incizia unei butoniere cutanate (cca 1 cm) pe suportul reprezentat de tuberculul mare al humerusului la ntretaierea fetei craniale cu cea laterala NR. Cu o mandrina manuala sau cu una antrenata mecanic (electric sau pneumatic) se insera prin rotire o tija centromedulara n tuberculul mare al humerusului, orientnd-o n lungul axului humerusului. Tija va fi exteriorizata n focarul de fractura 3 - 5 mm. Efectuarea reducerii nchise a focarului de fractura cu efectuarea coaptarii capatului distal al humerusului n continuarea capatului de tija din focar este urmata de antrenarea mecanica a tijei n sens distal. Exista doua modalitati de conducere si stabilizare: 1 - n directie distalo-caudala cu sprijin pe fata caudala a diafizei humerusului si blocare la nivelul istmului humeral deasupra gaurii supratrochleare NR; 2 n directie distala cu orientare caudo-mediala cu patrundere si blocare n epicondilul medial NR. Alegerea corecta, preoperatorie, a grosimii tijei este indispensabila. o supradimensionare poate duce la fracturarea accidentala a epicondilului iar o subdimensionare poate compromite stabilitatea fixarii. Atunci cnd lungimea tijei nu a fost corect stabilita preoperator capatul

6

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie extern al tijei se taie la 0,5 1 cm de os (tuberculul mare), facilitnd prinderea si extragerea ei dupa vindecare. Tehnica fixarii fracturilor diafizei proximale a humerusului prin insertie normograda centromedulara a doua brose amplasate ntr-un montaj elastic de tip arc secant [Jakson 1985, 1990] n cazul amplasarii de brose Kirschner Rush sau Ender [Jakson 1985, 1990] stabilitatea fixarii poate fi obtinuta printr-un montaj elastic de tip arc secant. n trocanterul mare al humerusului, la acelasi nivel, cranio-lateral si respectiv craniomedial, se foreaza cu un burghiu, sub un unghi de 20 doua orificii de amorsaj, penetrante n cavitatea medulara a osului NR. Insertia broselor se face divergent prin batere cu ciocanul NR. La animalele de talie mare este indicata utilizarea broselor Rush dimensionate preoperator si cu capatul extern prendoit (ncurbat din fabricatie). n cazul utilizarii broselor Kirschner (animale de talie mica) capetele exterioare se ndoaie la 90 si se taie scurt NR. Sutura tesutului conjunctiv subcutanat si a fasciei bratului cu fir resorbabil. Sutura pielii 1 2 puncte separate simple cu fir neresorbabil. Radiografie de control. Reducerea intraoperatorie (deschisa) a focarului de fractura este preferabila. Reducerea sub control vizual este mult mai exacta, permitnd o extragere mai facila a capetelor osoase din tesuturile moi traumatizate si edematiate [Jakson 1985, 1990]. Accesul operator este cranio-lateral, vexi cap. 12.1.- accesul operator la extremitatea proximala a humerusului, pag..... Fixarea focarului de fractura se face cu o singura tija inserata retrograd centromedular NR , stabilitatea montajului putnd fi crescuta prin asocierea cu un fixator extern ntr-un montaj unilateral cu doua semibrose Kirschner, montaj care are rolul si de a anula fortele de rotatie manifestate n focarul de fractura [Jakson 1985, 1990, McPherron - 1992]. Tehnica fixarii fracturilor diafizei proximale a humerusului prin insertie retrograda centromedulara [Fossum 1999] Din focarul de fractura se patrunde cu tija n cavitatea medulara a segmentului osos proximal. Tija va fi antrenata mecanic spre articulatia umarului, pozitionnd-o n lungul axului osului n contact cu peretele cranio-lateral al diafizei humerale. Tija va fi exteriorizata pe fata cranio-laterala a tuberculului mare al humerusului. Se continua exteriorizarea tijei pna cnd capatul distal al acesteia ajunge sa depaseasca cu doar 3 - 5 mm capatul proximal al osului NR. Se efectueaza reductia si fixarea provizorie a focarului de fractura cu o pensa de coaptare. Se antreneaza mecanic, n sens distal tija, aplicnd una din cele doua modalitati de conducere si stabilizare a tijei prezentate n cazul antrenarii normograde, pag.....

7

Cornel Igna

Tehnica suplimentarii fixarii fracturilor diafizei proximale a humerusului pironite centromedular cu fixatori externi Dupa fixarea centromedulara a focarului de fractura prin insertia normograda (nchisa) sau retrograda (deschisa operatorie) a unei tije se poate recurge la suplimentarea fixarii cu diferite monataje de fixatori externi [Klause 1990, Braden 1975, Brinker 1990, Jackson 1985, 1990, Fossum 1999, Aron 1995, Johnson 1999, Olmstead 1993, Dewey 1994, Beck 1999, Foland 1991]. Fixator extern de tip Ia Sporirea stabilitatii fixarii prin fixare externa presupune insertia prin antrenare mecanica a unei semibrose Kirschner proximal de focarul de fractura n tuberculul mare si o a doua semibrosa n diafiza humerusului, imediat deasupra gaurii supratrochleare [Brinker 1990, Marti 1994] NR. Pentru a nu se intersecta traiectul semibroselor cu tija centromedulara este necesara, initial, o insertie de tatonare efectuata o brosa foarte subtire [Fossum 1999]. Insertia semibroselor este recomandat sa fie oblica, unghiul format de prelungirea imaginara a celor doua semibrose trebuind sa fie de aproximativ 34 - 40 NR [Braden 1975, Jakson 1985, 1990]. Insertia semibroselor Kirschner este posibila deoarece tija centromedulara ocupa ntre 50 si 75 % din cavitatea medulara a humerusului [Jakson 1985, 1990, Fossum 1999, McPherron - 1992]. Definitivarea fixarii se realizeaza prin conectarea semibroselor cu o singura, sau cu doua bare de conectare pe fata cranio-laterala a bratului ntr-un montaj de tip I NR vezi si cap....., pag....... Montajul hibrid de tip I conectat la tija centromedulara Dupa insertia centromedulara a unei tije Steinmann sau Kirschner, dependent de talia animalului, sau a unei alt tip de tija cu sectiune rotunda se amplaseaza unilateral (pe fata cranio-laterala sau laterala) 2 6 semibrose n diafiza humerusului. Inserarea semibroselor respecta regulile generale de amplasare a fixatorilor externi (vezi cap.........., pag........) si detaliile de tehnica prezentate la metoda anterioara. Conectarea semibroselor se face prin intermediul clemelor la o bara de conectare la care se va fixa dupa ndoire printr-o clema de conectare dubla si capatul proximal al tijei centromedulare [Beck 1999, Foland 1991, Aron 1991, Fossum 1999, Peirone - 2002] NR. Montajul tip Ib Acest tip de fixator extern este utilizat de regula ca unica metoda de fixare dar poate fi amplasat si ca mijloc de suplimentare a fixarii cu tija centromedulara [Johnson 1999, Fossum - 1999]. Montajul de tip Ib este un montaj uniplanar, bilateral, formnd, cu osul, dupa amplasare o configuratie triunghiulara NR. Amplasarea semibroselor se face rectiliniu pe doua rnduri unul pe fata craniala a diafizei humerusului si celalalt pe fata laterala, fiecare rnd fiind fixat la cte o bara de conectare.Ambele extremitati ale celor doua bare vor fi interconectate ntre ele prin doua bare suplimentare NR.

8

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Solidarizarea montajelor n configuratiile prezentate se poate face si prin nlocuirea barelor de conectare cu substante acrilice [Ross 1993, Johnson 1999, Herndon - 2001] vezi si cap....., pag..... Montajele de fixatori externi se extrag dupa 4 6 saptamni, cnd exista confirmarea radiologica a vindecarii fracturii [Jakson 1985, 1990, Fossum 1999].

12.2.2 Fracturile portiunii mijlocii a diafizei humerusului Alegerea metodei de tratament a fracturilor portiunii mijlocii a diafizei humerusului este dependenta de tipul fracturii si talia animalului afectat. Reducerea nchisa este aplicabila doar la pisici si la cinii de talie mica n fracturile transverse sau oblice scurte ale caror capete pot fi palpate cu usurinta [Brinker 1990]. Pentru imobilizarea focarului de fractura se poate recurge la: fixarea centromedulara prin insertia normograda (vezi si cap. 12.2.1., pag....) a una sau doua tije [Chaffee 1985] NR. fixarea cu o tija centromedulara inserata normograd si suplimentata cu un fixator extern de tip I. La cinii de talie mare este recomandata inserarea a patru (cte doua n fiecare segment osos) semibrose cu capat filetat Steinmann, Turner [Olmstead 1993] n montaje monoplanare craniolaterale cu una NR sau cu doua bare de conectare NR [Leighton 1993, Chaffee - 1985] vezi si cap.12.2.1., pag........... fixatori externi, de regula n montaje de tip Ia cu 4 - 6 semibrose cu cap filetat - doua sau trei semibrose vor fi inserate n fiecare segment fracturat si plasate divergent n asa fel nct unghiul format de prelungirea imaginara a celor doua semibrose sa fie de aproximativ 30 - 45 NR [Olmstead 1993, Anderson 1988, Aron 1984, 1995, 1986, 1998 Brinker 1985 Egger 1986, Langley 1997, Fossum - 1999] vezi si cap.12.2.1., pag............si cap........, pag............ o atela de tip Thomas modificata (cu partea mediana a inelului metalic n sprijin la nivelul focarului de fractura vezi si......., pag......) care aplicata ca unica metoda de imobilizare este foarte rar utilizata, fiind de regula aplicata ca mijloc aditional de fixare [Brinker 1990]. Reducerea deschisa (operatorie) presupune abordarea focarului de fractura printr-un acces cranio-lateral, preferat pentru abordarea focarelor de fractura localizate n treimea mijlocie a diafizei humerale sau n cazul fracturilor localizate la limita dintre portiunile mijlocie si distala a humerusului. Dependent de localizarea si tipul fracturii abordarea humerusului se poate face si prin acces cranio-lateral limitat distal sau prin acces medial [Piermattei 1979, Brinker 1980, Fossum - 1999].

9

Cornel Igna

Accesul operator cranio-lateral la diafiza humerusului [Brinker 1990, Piermattei 1979, Fossum - 1999] Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa. Incizia pielii, pornind de la tuberculul mare, pe fata cranio-laterala a humerusului, pna la epicondilul lateral NR. Traiectul inciziei urmareste curbura normala a humerusului. Incizia tesutului conjunctiv subcutanat, a fasciei brahiale si a stratului adipos. Marginile inciziilor se retractateaza divergent mpreuna cu marginile inciziei cutanate. Disectia tesuturilor permite evidentierea venei cefalice antebrahiale. NR. Tripla ligaturare a venei cefalice brahiale si a ramurii comunicante distale NR. Incizia fasciei brahiale n lungul marginii laterale a muschiului brahiocefalic peste ramura venoasa distala, comunicanta a venei cefalice NR. Brinker O.W. si colab. 1990 [..] prefera o incizie plasata caudal de vena cefalica pe care o retracteaza cranial mpreuna cu muschiul brahiocefalic NR. Piermattei L.D. si Greeley G.R. 1979 [...] efectueaza rezectia venei cefalice urmata de doua incizii periostale: prima plasata latero-cranial NR urmata de decolarea subperiostala a insertiilor muschilor brahiocefalic si pectoral superficial si a doua plasata latero-caudal pe fascia muschiului brahial si pe insertia portiunii laterale a tricepsului NR urmata de decolare si retractarea caudala a acestora. Traiectul nervului radial care n portiunea superioara a treimii distale a humerusului iese dintre muschii triceps (portiunea laterala) si brahial, urmnd un traiect oblic care nconjoara humerusul trebuie identificat si protejat de eventualele traumatizari accidentale din timpul incizarii si retractarii maselor musculare NR. Retractarea cranio-mediala cu ajutorul unor retractoare Hohmann a muschilor brahiocefalic, pectoral superficial si biceps brahial si respectiv caudala a muschilor brahial si triceps expune portiunea mijlocie a diafizei humerusului NR. mbunatatirea accesului la portiunea proximala a diafizei humerale presupune decolarea subperiostala si retractarea caudala a muschiului deltoid NR. Pentru un acces adecvat la portiunea distala a diafizei humerale sau a regiunii supracondilare este necesara retractarea craniala si a muschiului brahial mpreuna cu nervul radial NR. Walace M.K si Berg J. 1991 [...] propun un acces n care se recurge la sectionarea transversala a muschiului brahial, ceea ce largeste suprafata osoasa expusa. nchiderea plagii operatorii presupune suturarea urmatoarelor planuri: - insertiile muschilor pectoral superficial si brahiocefalic sunt acolate cu puncte separate simple (material resorbabil) la fascia muschiului brahial distal si la muschiul deltoid proximal; insertia portiunii laterale a tricepsului se sutureaza la muschiul brahiocefalic (fire resorbabile); - fascia brahiala, tesutul conjunctiv si adipos subcutanat se afronteaza n surjet simplu cu material resorbabil; - pielea se coase n puncte separate simple cu fire neresorbabile.

10

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Accesul operator cranio-lateral limitat la diafiza distala a humerusului [Piermattei 1979] Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa. Incizia pielii urmareste marginea cranio-laterala a diafizei humerusului, pornind de la jumatatea acesteia n sens distal spre epicondilul lateral NR. Retractarea divergenta a plagii cutanate, urmata de incizia si disectia tesutului conjunctiv subcutanat si a stratului adipos permite vizualizarea venei cefalice brahiale care traverseaza proximal cmpul operator NR. Incizia curba a fasciei brahiale profunde n lungul marginii craniale a portiunii laterale a muschiului triceps NR. n partea distala a plagii, cmpul operator este traversat de nervul radial a carui traumatizare trebuie evitata. Retractarea craniala a fasciei brahiale profunde si a venei cefalice brahiale expune muschii brahial si brahiocefalic si nervul radial NR. Incizia septului intermuscular dintre muschii brahial si brahiocefalic NR este urmata de decolarea subperiostala craniala a muschiului brahiocefalic si a insertiei muschiului pectoral superficial si caudala a muschiului brahial. Retractarea craniala a muschilor brahiocefalic si pectoral superficial si respectiv caudala a portiunii laterale a muschiului triceps, a muschiului brahial si a nervului radial expune treimea mijlocie si distala a diafizei humerusului NR. Pentru un acces mai larg la treimea distala a diafizei humerusului si la zona supracondilara este necesara retractarea caudala numai a portiunii laterale a muschiului triceps si retractarea craniala a muschilor brahiocefalic, pectoral superficial, brahial si a nervului radial NR. Refacerea integritatii anatomice presupune sutura cu puncte separate simple, utiliznd material resorbabil, a fasciei muschiului brahial la cea a muschilor brahiocefalic si pectoral superficial. Al doilea strat de sutura, executat n acelasi mod, nglobeaza fascia brahiala profunda si portiunea laterala a muschiului triceps. Sutura n surjet simplu (material resorbabil) a stratului adipos si a tesutului conjunctiv subcutanat. Pielea se sutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil. Accesul operator medial la diafiza distala a humerusului [Brinker 1990, Piermattei 1979, Fossum - 1999] Contentia se efectueaza n decubit dorsal cu fixarea laterala a piciorului afectat NR. Incizia pielii n lungul marginii craniale a humerusului, pornind de la mijlocul diafizei pna deasupra epicondilului medial NR. Decolarea marginilor inciziei cutanate si a stratului adipos subcutanat permite descoperirea arterei si venei brahiale si a bifurcatiei de desprindere a arterei si venei colaterale ulnare NR. Nervii ulnar si median care nsotesc aceste formatiuni vasculare se afla plasati mai profund si nu pot fi nca identificati. Incizia atenta a fasciei brahiale profunde se face pe suportul osos al diafizei distale a humerusului ntre cele doua trunchiuri vasculare. Prelungirea inciziei n sens proximal se face peste trunchiurile vasculare NR.

11

Cornel Igna Disectia stratului adipos subfascial expune structurile profunde, alaturate formatiunilor vasculare descoperite anterior: nervul ulnar, nervul musculocutanat si nervul median. Straturile musculare profunde sunt: muschiul biceps brahial (cranial) si portiunea mediala a muschiului triceps (caudal) NR. Manipularea structurilor expuse este dependenta de portiunea de diafiza care se doreste a fi abordata. Expunerea jonctiunii dintre portiunea mijlocie si cea distala a diafizei humerale presupune retractarea caudala a muschiului biceps brahial mpreuna cu nervul median si vasele brahiale, decolarea subperiostala a muschilor brahiocefalic si pectoral superficial si retractarea lor craniala NR. Expunerea fetei mediale a portiunii distale a diafizei humerusului impune decolarea si retractarea caudala a portiunii mediale a muschiului triceps mpreuna cu artera si vena colaterala ulnara si nervul ulnar si respectiv decolarea si retractarea craniala a muschiului biceps brahial mpreuna cu artera si vena brahiala si nervul median NR. La pisica traiectul nervului median trece pe sub muschiul anconat prin gaura supracondilara iar traiectul nervului ulnar este ntre portiunea lunga a muschiului triceps si portiunea mediala a acestuia care se insera pe fata mediala a olecranului. Theresa Fossum-Welch si colab. 1999 [...] descriu un acces mai larg, incizia pielii efectundu-se ntre tuberculul mare si epicondilul medial. Incizia fasciei brahiale profunde n lungul marginii caudale a muschiului brahiocefalic conservnd cu atentie trunchiurile vasculo-nervoase plasate distal. Se retracteaza cranial muschiul brahiocefalic si se incizeaza insertia muschiului pectoral superficial. Timpii operatori necesari pentru expunerea portiunii mijlocii sau distale a diafizei humerusului sunt identici cu cei prezentati anterior NR si NR. Reducerea operatorie a fracturilor diafizei humerale recurge la metodele clasice de extensie si coaptare (vezi cap..., pag.......) dar exista cazuri n care restabilirea continuitatii osoase impune utilizarea unor mijloace speciale de reducere si prima fixare ca: cerclaje si / sau hemi-cerclaje (fracturi oblice sau spiroide) NR si suruburi (fracturi multiple segmentale) NR. Dupa reducerea fracturii si eventuala fixarea primara, fixarea definitiva se poate executa prin una din urmatoarele metode: tija(e) centromedulara(e) aplicate singure n diverse montaje sau cu recurgere la mijloace suplimentare de fixare; placi de diverse tipuri si suruburi de corticala singure sau n asociere cu alte mijloace de fixare tije, fixatori externi; fixatori externi.

Fixarea cu tija centromedulara este indicata n fracturile transverse si oblice scurte la pisici si cini de talie mica [Brinker 1990, Marcelin-Little 1995, Matthiensen 1992]. Utilizarea unei tije Steinmann cu insertie normo- sau retrograda (vezi pag...) NR este facila mai ales la pisici la care cavitatea medulara are un diametru uniform iar humerusul aproape rectiliniu [Fossum 1999]. Insertia distala a tijei i va pozitiona capatul deasupra gaurii supratrochleare NR sau n epicondilul medial NR vezi pag........

12

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Se va evita patrunderea n gaura supratrochleara, mai ales la pisici, la care pe aici trece nervul median. Principalul dezavantaj legat de utilizarea unei singure tije consta n neanularea fortelor de rotatie din focarul de fractura care pot conduce la dezaxarea fragmentelor. Pentru anularea fortelor de rotatie si mbunatatirea fixarii exista mai multe metode: ocuparea n grad mai mare a canalului medular prin insertia a doua tije Steinmann NR [Jakson 1985, 1990, Brinker 1990, Chaffee - 1985], insertia unei tije Kuntscher simple NR [Nunamaker 1985]; utilizarea unor mecanisme de blocaj a tijei doua hemicerclaje inserate n fiecare segment de fractura pentru blocajul tijei pe peretele caudal al humeusului NR [Brinker 1990], insertia unor tije cu mecanism de zavorre NR [Dueland 1999, Durall 1994, McLaughlin R. 1999, Moses - 2002], brosa Kirschner trecuta transcortical n fracturile oblice si solidarizarea segmentelor cu o ligatura n 8 sprijinita pe capetele brosei NR [Olmstead 1993]; sporirea stabilitatii coaptarii capetelor osoase prin aplicarea n fracturile oblice si spiroide de de cerclaje NR [Brinker 1990, Jackson 1985, 1990, Olmstead 1993, Kaya -2000], suturi osoase NR [Brinker 1990] sau de suruburi de corticala NR [Brinker 1990]; mbunatatirea stabilitatii fixarii prin aplicarea n fracturile transverse a fixatorilor externi monoplanari (tip Ia, Ib sau montaje conectate la tija centromedulara) NR, vezi si cap. 12.2.1., pag........ [Brinker 1990, Denny 1996, Jackson 1985, 1990, Olmstead 1993, Leighton 1993, McPherron 1992, Peirone - 2002] vezi si cap....., pag..... - sau prin recurgerea la insertia a doua tije Kirschner sau Rush, dependent de talia animalului, amplasate ntr-un montaj elastic de tip arc secant NR vezi si pag........ [Jackson 1985, 1990]. Tijele intramedulare se extrag dupa ce exista confirmarea radiologica a vindecarii fracturii. Mentinerea lor poate cauza complicatii postoperatorii tardive [Hunt 1980, Van Bree 1980]. Fixarea cu placi si suruburi este aplicabila n majoritatea formelor de fracturi ale diafizei humerusului, dar este, n general, utilizata la cinii de talie mare n fracturile multisegmentale sau cominutive [Brinker 1990, Jakson 1985, 1990, Miller - 1988]. Se pot utiliza placi de tip DCP (Dynamic Compresion Plate), LCP (Limited Contacte Plate), PC-fix (Point Contact Fixator) sau la animalele de talie mica - VCP (Veterinary Cuttable Plate), [Brinker 1990, Fossum 1999, Jakson 1985, 1990, Olmstead 1993, Werthern 2000, Little - 2000]. Dependent de talia animalului se utilizeaza placi cu dimensiuni cuprinse ntre 2,7 si 4,5 mm [AO/ASIF - 2002]. n utilizarea placilor de tip PC-fix s-a raportat absenta necrozei corticale la locul de contact cu placa si o scurtare a timpului necesar pentru vindecare cu cca 38 % [Werthern 2000]. Dupa tipul de reconstructie adoptat (mijloacele auxiliare utilizate pentru refacerea continuitatii humerusului - suruburi si mai rar tije, hemi- cerclaje sau cerclaje) fixarea cu placi poate recurge la montaje care sa satisfaca de la una pna la patru functii: neutralizare, sprijin, compresiune statica si / sau compresiune dinamica [Olmstead 1993, Hinko - 1975].

13

Cornel Igna Montajele de neutralizare sunt utilizate pentru protectia mijloacelor auxiliare utilizate pentru reconstructie NR. Montajele de sprijin sunt aplicate n fracturile cominutive unde pe lnga rolul de mentinere a lungimii osului, a pozitiei fragmentelor si uneori a grefelor de spongioasa, ele trebuind sa suplineasca si deficitele (pierderile) de corticala (compensare mecanica a stabilitatii osului) NR. Compresiunea statica este realizabila prin utilizarea unor dispozitive de tensionare n timpul aplicarii placii (placi simple cu gauri rotunde sau VCP) NR, prin aplicarea de placi de tip DCP NR sau a unor placi pre-tensionate (placi simple cu gauri rotunde sau VCP) NR. Compresiunea dinamica este realizabila prin montajul cranial al unei placi cu compresiune statica. Placa aplicata n compresiune statica pe fata tensionata a humerusului si respectiv contractia musculara exercitata pe partea caudala a osului (muschiul triceps) realizeaza o compresiune circulara, manifestata pe ntrega circumferinta a capetelor osoase din focarul de fractura NR. Dimensionarea lungimii placii trebuie sa tina cont de tipul montajului [Fossum 1999]. n montajle de neutralizare sau compresiune se vor utiliza placi cu minim trei gauri plasate proximal si trei gauri distal de focarul de fractura. n montajele de sprijin este recomandata utilizarea de placi cu minim opt gauri, patru plasate proximal si patru distal de focarul de fractura. Amplasarea placii se poate face pe oricare din fetele diafizei humerusului, alegerea fiind dependenta de tipul fracturii si de preferintele chirurgului [Olmstead 1993]. Amplasarea craniala a placii este recomandata n fracturile localizate n treimile proximala si mijlocie a diafizei humerusului [Brinker 1990, Jackson 1985, 1990, Olmstead 1993, Nunamaker 1985] - NR. Plasarea placii pe fata laterala a humerusului este indicata n fracturile treimii distale a humerusului [Olmstead 1993] - NR. Conturarea (modelarea) placii pentru aplicarea laterala este dificila datorita formei osului (prezenta santului spiralat si a epicondilului medial). Amplasarea laterala prezinta si dezavantajul prezentei trunchiului nervului radial si a muschiului brahial, placa fiind necesar sa fie montata sub aceste structuri [Brinker 1990] Fata mediala poate fi utilizata pentru realizara fixarii cu placi n fracturile localizate n treimea mijlocie si distala a humerusului - NR. Pe lnga necesitatea asigurarii unui acces care sa menajeze principalele structuri neuro-vasculare ale bratului (artera si vena brahiala, artera si vena colaterala ulnara, nervii ulnar si median) plasarea placii trebuie sa evite si deteriorarea structurilor vasculare proprii ale osului care patrund prin gaura vasculara, interferarea lor putnd duce la aparitia unor grave complicatii postoperatorii [Hunt 1980, Komenou 2000]. Amplasarea placii pe fata caudala a humerusului (caudo-lateral sau caudomediala) este n general rezervata pentru fixarea fracturilor localizate n regiunea supracondilara sau intraarticulare distale vezi cap. 12.3., pag......... Inserarea suruburilor se face de regula perpendicular pe placa, dar stabilirea unghiului optim de insertie este conditionata de forma fracturii vezi cap........, pag....... Suruburile utilizate pentu inserarea diafizara sunt n mod obisnuit de corticala si doar n fracturile multiple care afecteaza si epifizele, proximala si / sau distala ale humerusului,

14

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie fixarea placii n aceste regiuni poate necesita recurgerea la insertia de suruburi de spongioasa. Mijloace auxiliare de fixare sunt mai rar utilizate. Recurgerea la aditia de fixatori externi fiind necesara n fracturile multiple a caror fixare cu placi nu ofera suficienta stabilitate sau cnd n acelasi tip de fracturi inserarea unei tije centromedulare reprezinta un mijloc adjuvant pentru reconstructia, alinierea, coaptare fragmentelor si mentinerea lungimii osului si implicit a membrului. Stabilizarea suplimentara a fracturilor diafizei humerale prin aditia de fixatori externi recurge la amplasarea acestora n montaje de tip Ia, Ib vezi pag........ sau la montaje hibride de tip I-II NR vezi si cap...., pag si cap...., pag.... Utilizarea n reconstructia fracturilor humerusului a unei tije centromedulare care sa ocupe ntre 25 si 50 % din cavitatea medulara permite definitivarea fixarii prin aplasarea unei placi [De Keyser 2000, Hulse - 2000]. Metoda este aplicabila pentru tratamentul fracturilor multiple (complexe), instabile att la cini ct si la pisici. Fixarea placii presupune inserarea transcorticala a patru suruburi (cte doua n fiecare segment osos proximal si distal de focarul de fractura), restul de suruburi putnd fi inserate mono- sau transcortical NR. Extragerea tijei dupa 2 3 saptamni favorizeaza vindecarea osului [Hulse 1997]. Coetzee L.G. 1999 [...] utilizeaza n combinatie cu o tija centromedulara o placa cu croset n forma de C implantat n tuberculul mare al humerusului. Placile, n conformitate cu normele ASIF (Association for the Study of Internal Fixation USA), trebuie ridicate dupa ce exista confirmarea radiologica a vindecarii fracturii. Timpul necesar vindecarii este n corelatie cu tipul fracturii si viteza de vindecare vrsta animalului, vezi si cap....., pag..... Fixatorii externi utilizati intraoperator ca unica metoda de fixare si stabilizare a unui focar de fractura humeral sunt indicati n fracturile multiple cu segmentare n fragmente de dimensiuni mici n care restaurarea totala a integritatii diafizei este dificila sau imposibila [Brinker 1990, Fossum 1999]. n reducerea unei fracturi cominutive pentru reusita alinierii se poate recurge la inserarea provizorie normograda, centromedulara a unei brose Kirschner. Nu este recomandata manipularea fragmentelor osoase din zona afectata de multisegmentare [Fossum 1999]. Aplicarea semibroselor fixatorului extern va urmari realizarea unui montaj de tip Ia sau Ib, dependent de conditiile locale oferite de suportul osos. Se utilizeaza semibrose cu lise sau cu vrf filetat ncarcat (pozitiv) sau vrf filetat ncrustat (negativ) vezi si cap........, pag....... Numarul de semibrose utilizate este dependent de starea osului, forma fracturii si talia animalului, n general utilizndu-se ntre 4 si 8 semibrose. Respectarea normelor generale de insertie si dispunere a semibroselor confera stabilitate montajului, desi n decursul vindecarii pot fi necesare ajustari ale pozitiei pe bara de conectare pentru a realiza o realiniere a fragmentelor osoase ct mai apropiata de pozitia normala. Dupa realizarea montajului de fixatori externi brosa inserata centromedular se extrage. Plaga operatorie va fi nchisa dependent de accesul abordat. Brinker O.W. si colab. 1990 [...] n fracturile diafizei distale ale humerusului recomanda un fixator de tip Ia cu cinci semibrose. Semibrosa distala va fi inserata transcondilar imediat sub protuberanta laterala respectiv mediala a celor doi epicondili humerali NR. Acest tip de montaj asigura o mobilitate normala a cotului pe durata

15

Cornel Igna imobilizarii. O imobilizare stabila poate fi conferita si de aplicarea unor montaje hibride de tip I II , similare cu cele aplicate n fracturile regiunii supracondilare vezi cap. 12.3.1., pag................ ngrijiri postoperatorii n fracturile diafizei humerusului n cazul utilizarii stabilizarii focarului de fractura cu fixatori externi ntre acestia si tegument este recomandata aplicarea unui pansament absorbant schimbat zilnic n primele 4 5 zile, iar ntreaga constructie va fi protejata prin nfasare cu o fasa elastica. n prima saptamna capatul extern al broselor va fi curatat zilnic cu apa oxigenata [Aron 1984, 1992, Jonson 1999]. Pe cale generala, dependent de tipul fracturii (nchisa, deschisa) si evolutia vindecarii se vor administra antibiotice. Supuratia observata n jurul unei brose nsotita de mobilitatea excesiva a acesteia presupune extragerea acesteia si reinsertia unei brose noi n vecinatate. De asemenea examenul radiografic este obligatoriu pentru depistarea eventualelor complictii septice osoase ca si initierea unui tratament pe cale generala cu antibiotice cu spectru larg. Tratmentul operator si fixarea interna reclama doar protectia plagii cu un pansament protector antiseptic pe perioada vindecarii cutanate (5 10 zile) si supravegherea clinica a evolutiei vindecarii. Regimul de miscare al animalului va fi restrictionat drastic n perioada postoperatorie imediata (1 3 satamani), urmat apoi pna la confirmarea radiologica a vindecarii osoase de fizioterapie pasiva pentru ncurajarea animalului n utilizarea membrului, evitnd nsa exercitiul fizic excesiv (alergare, sarituri, etc), [Downer 1975].

12.3. Fracturile extremitatii distale Fracturile extremitatii distale a humerusului afecteaza, prin consecintele functionale, preponderent regiunea cotului, existnd studii care le ncadreaza ca atare fracturi ale cotului [Nunamaker 1985, Degner 2003, Dingwall 1970, Wolf - 1978]. Dependent de structurile osoase afectate fracturile extremitatii distale a humerusului pot fi sistematizate n: - fracturi supracondilare, care intereseaza zona supraadiacenta gaurii supratrochleare NR, zona care este supusa unui stres biomecanic deosebit [Braden 1975]; - fracturi ale epicondililor humerali, care sunt fracturi unilaterale, afectnd fie epicondilul lateral fie epicondilul medial NR; - fracturi intercondilare, care sunt fracturi bicondilare, linia de fractura avnd forma de T sau Y NR; - fracturi segmentale sau cominutive cu afectare multipla a mai multor structuri distale ale cotului, inclusiv din extremitatea proximala a radiusului si ulnei NR vor fi tratate ca fracturi intrarticulare ale cotului, vezi cap....., pag..........

16

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

12.3.1. Fracturile supracondilare Fracturile regiunii supracondilare detin 13 % din fracturile care afecteaza humerusul [Bardet 1983]. Linia de fractura poate mbraca numeroase forme, dar frecvent se constata fracturi transversale sau oblice care intersecteaza gaura supratrochleara [Braden 1975, Brinker 1990, Campbell - 1972]. La animalele tinere se ntlnesc adesea fracturi care intereseaza si cartilagiile de crestere fracturi de tip Salter-Harris tip I si II. Reducerea focarului de fractura se poate face nchis urmata apoi, de regula, de aplicarea unei imobilizari cu fixatori externi, sau deschis (operator) urmata de fixare interna. Alegerea modalitatii de reducere si fixare este dictata de forma, tipul fracturii si vrsta animalului [Olmstead 1993]. Tehnica reducerii nchise si stabilizarii cu fixatori externi a fracturilor humerale supracondilare Reducerea nchisa a focarului de fractura se face sub anestezie generala prin elongatia clasica a membrului afectat (vezi cap..., pag....) sau utiliznd ca puncte de efectuare a elongatiei brose inserate proximal si respectiv distal de linia de fractura NR. Insertia transfixica a unor brose Steinmann se face prin tuberculul mare al humerusului plasamentul proximal si transcondilar ( vezi cap. 12.2.2.- fixatorii externi, pag....) pentru plasamentul distal. Stabilizarea focarului de fractura se poate face cu fixatori externi ntr-o constructie de tip Ia, n montaje hibride I II sau n montaj hibride cu fixatori circulari. Montajele de tip I sunt foarte rar utilizate datorita incapacitatii de a contracara fortele de rotatie din focarul de fractura [Olmstead 1993] motiv pentru care vor fi utilizate doar ca mijloace de suplimentare de stabilizare a fixarii interne tije centromedulare, placi, cerclaje [Olmstead 1993, Braden 1975, Beck 1999, Guerin 1999, Matthiensen 1992]. Fixatorii externi sunt recomandati pentru tratamentul fracturilor cominutive care afecteaza cinii de talie mica si mijlocie. Pentru cinii de talie mare este preferabila fixarea interna a focarului de fractura [ Miller 1988]. Montajul hibrid I - II este o achizitie relativ recenta [Aron 1998, Beck 1999, Dewey 1994, Guerin 1999, Klause 1990, Fearnside 2002, Lauer - 2000] care permite o stabilizare ferma cu rezultate postoperatorii foarte bune. Montajul se realizeaza prin insertia proximal de focarul de fractura a trei semibrose (Kirschner sau Steinmann) cu capat filetat n profil pozitiv, identic cu un montaj de tip Ia si insertia distal de focarul de fractura a doua brose (transcondilar), identic cu un montaj de tip II. Pentru cinii de talie mare brosele inserate distal vor fi de tip Steinmann cu mijloc filetat n profil pozitiv. La cinii de talie mica brosele distale vor fi de tip Kirschner sau Steinmann lise sau cu mijloc filetat n profil negativ. Conectarea semibroselor si a capetelor laterale a broselor se va face la o bara laterala ca un montaj de tip Ia. ntre capetele mediale ale broselor distale si capatul proximal al barei laterale de conectare se plaseaza n diagonala o bara suplimentara de conectare NR. Se recomanda

17

Cornel Igna efectuarea conectarii cu materiale acrilice [Beck 1999, Guerin 1999, Fearnside 2002, Shabar - 2000], deoarece datorita complexitatii montajului utilizarea unor cleme de conectare este greoaie. n locul barei laterale de conectare se poate recurge la fixarea semibroselor si broselor cu o coloana de material acrilic care va ngloba si capatul distal al barei suplimentare montate n diagonala [Herndon 2001]. Durata imobilizarii este de 4 8 saptamni [Beck 1999, Fearnside - 2002, Lauer 2000]. O alternativa de conectare o reprezinta plasarea distala a unui conector circular (Imex SK-circular external fixator). care serveste pentru insertia broselor si rigidizarea celor doua bare de conectare [Farese 2002]. Durata medie a imobilizarii este de aproximativ 90 de zile [Farese 2002]. Imobilizarea ntr-o atela de tip Schroder-Thomas [Nunamaker 1985] modelata ntr-o conformatie n unghi drept pentru a preveni rotatia fragmentelor reprezinta a alternativa care confera foarte putina siguranta pentru mentinera stabilitatii necesare unei vindecari corecte [Brinker 1990, Olmstead 1993]. Tehnica reducerii deschise si fixarii interne a fracturilor humerale supracondilare Abordarea operatorie a focarului de fractura situat n regiunea supracondilara se poate face prin acces lateral (vezi si accesul cranio-lateral limitat la diafiza distala a humerusului cap.12.2.2., pag....), medial (vezi si accesul la diafiza distala a humerusului cap.12.2.2., pag....), caudo-lateral, caudal prin osteotomia olecranului sau prin osteotomia diafizei proximale a ulnei. Adeseori o reducere si o fixare interna corecta impune o combinare a abordarii laterale sau caudo-laterale cu cea mediala (abordare dubla), [Jakcson 1985, 1990], pentru inserarea materialului de fixare (tije, brose, suruburi, placi) fiind necesara att expunerea uneia sau a mai multor fete ale diafizei humerusului din zona supracondilara ct si expunerea fetelor laterale ale celor doi epicondili, lateral si medial. Accesul transolecranian este indicat la cinii de talie mare pentru o abordare caudala care permite o expunere larga, necesara pentru fixarea interna a fracturilor supracondilare cu doua placi [Jakcson 1985, 1990].

Accesul dublu lateral (lateral- sau caudo-lateral) si median la articulatia cotului [Snavely - 1977, Fossum 1999, Piermattei 1979] Contentia: n decubit dorsal nsotit de fixarea craniala a membrului afectat si flexarea cotului permite accesul operator concomitent la fata laterala, caudala si mediala a articulatiei NR. Accesul lateral debuteaza prin incizia pielii care urmareste marginea cranio-laterala a diafizei humerusului, pornind din treimea distala a acesteia, peste epicondilul lateral si continund 4 5 cm distal de articulatie NR. Incizia fasciei brahiale profunde n lungul marginii craniale a portiunii laterale a muschiului triceps NR. n partea proximala a plagii, cmpul operator este traversat de nervul radial a carui traumatizare trebuie evitata. Retractarea caudala a portiunii laterale a muschiului triceps expune fata laterala a regiunii supracondilare si a epicondilului lateral NR. Brinker O.W. si colab. 1990 [..] pentru a

18

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie largi expunerea efectueaza decolarea subperiostala a insertiei proximale a muschiului carpo-radial de pe creasta epicondilului lateral NR. Theresa Welch Fossum si colab. 1999 [...] recurg la incizia septului intermuscular dintre muschii extensor carpo-radial si extensorul digital comun urmata de retractarea craniala a extensorului carpo-radial sub care se descopera capsula articulara si epicondilul lateral NR. n unele cazuri, att pentru corectitudinea reducerii si coaptarii, ct mai ales pentru amplasarea ca mijloc de fixare a unei placi, este necesara si o abordare caudala a epicondilului. Theresa Welch Fossum si colab. 1999 [...] bazati pe procedeul de abordare caudo-laterala a articulatiei cotului a lui Snavely D.A. si Hohn R.B. 1977 [...] continua timpii operatori ai accesului cranio-lateral cu incizia insertiei pe creasta epicondilului lateral a muschiului anconat si apoi n forma de L a capsulei articulare, expunnd si fata caudala a epicondilului lateral si pe cea caudo-laterala a diafizei distale a humerusului NR. n cazul fracturilor oblice care presupun si abordarea treimii mijlocii a diafizei humerusului, pentru a largi expunerea la aceasta regiune vezi detaliile prezentate la accesul operator cranio-lateral limitat la diafiza distala a humerusului, cap. 12.2.2., pag..... Refacerea integritatii anatomice presupune n cazul abordarii combinate laterale caudolaterale, n primul rnd, sutura cu puncte separate simple, utiliznd material resorbabil a capsulei articulare. Sutura n surjet simplu cu fir resorbabil a septului intermusular dintre extensorul carpo-radial si extensorul digital comun. Sutura cu material resorbabil amplasat n puncte separate simple a insertiei proximale a extensorului carpo-radial la muschiul anconat. Continuarea refacerii integritatii regiunii se face cu timpii operatori specifici nchiderii accesului lateral: sutura cu puncte separate simple, utiliznd material resorbabil, a fasciei brahiale profunde la portiunea laterala a muschiului triceps; sutura n surjet simplu (material resorbabil) a stratului adipos si a tesutului conjunctiv subcutanat; sutura pielii n puncte separate simple cu material neresorbabil.

Accesul medial la epicondilul medial si la fata medio-caudala a diafizei distale a humerusului este initiat concomitent cu accesul lateral. Incizia pielii n lungul marginii caudale a diafizei distale a humerusului, continund pe marginea caudala a epicondilului medial care este depasit n sens distal cu 3 5 cm NR. Incizia tesutului conjunctiv subcutanat si a stratului adipos subcutanat se face n acceasi directie cu pielea. Incizia fasciei brahiale profunde se face paralel cu marginea craniala a portiunii mediale a muschiului triceps NR. Se descopera nervul ulnar, artera si vena colaterala ulnara care sunt decolate bont de la structura osoasa. Retractarea craniala a structurilor vasculo-nervoase mpreuna cu portiunea mediala a muschiului triceps expune epicondilul medial NR. Largirea accesului nspre jonctiunea dintre treimea distala si mijlocie a humerusului si completarea expunerii fetei medio-craniale impune decolarea si retractarea cranio-laterala cu un retractor Hohmann a muschiului biceps brahial mpreuna cu artera si vena brahiala si nervul median NR - vezi si accesul median la portiunea distala a diafizei humerusului, cap. 12.2.2., pag............

19

Cornel Igna nchiderea plagii operatorii se realizeaza triplan: sutura cu puncte separate simple, utiliznd material resorbabil, a fascia brahiale profunde la portiunea mediala a muschiului triceps; sutura n surjet simplu (material resorbabil) a stratului adipos si a tesutului conjunctiv subcutanat; sutura pielii n puncte separate simple cu material neresorbabil.

Accesul caudal la extremitatea distala a humerusului prin osteotomia olecranului [Mostosky 1959, Piermattei 1979, Fossum - 1999] Contentia: n decubit dorsal nsotit de fixarea craniala a membrului afectat si flexarea cotului NR. Incizia curba a pielii pe fata caudo-laterala a articulatiei cotului ntre treimea distala a diafizei humerusului si treimea proximala a ulnei NR. Incizia, ntre aceleasi repere, a fasciei profunde. Expunerea olecranului se realizeaza prin retractarea laterala si respectiv mediala a marginilor inciziilor cutanate si fasciale NR. Insertia temporara, centromedulara intraulnara a unei brose Kirschner NR are menirea de a oferi reperele necesare fixarii olecranului dupa osteotomie. Brinker O.W. si colab. 1990 [...] prefera ca dupa efectuarea marcajului sa insere n extremitatea proximala a olecranului un surub de spongioasa NR, utilizat ulterior pentu stabilizarea focarului de fractura creat prin osteotomia olecranului. Pe fata mediala a cotului se creeaza un acces n profunzime prin incizia fasciei muschiului triceps si disecarea intermusculara ntre muschii tensor al fasciei antebrahiale si triceps portiunea mediala NR. Atentie trebuie acordata menajarii traiectelor nervului ulnar, arterei si venei colaterale ulnare care mpreuna cu portiunea mediala a muschiului triceps vor fi retractate distal. Prin spatiul creat se introduce nspre lateral o pensa hemostatica curba, a carei vrf serveste ca reper de incizare a fasciei tricepului NR. Incizia fasciei n lungul marginii laterale a portiunii laterale a muschiului triceps permite exteriorizarea vrfului pensei n care se va ncarca un ferastrau de tip Gigli NR. Ferastraul va fi plasat ntre tuberozitatea olecranului si ciocul acestuia. Osteotomia se efectueaza sub un unghi de 45 fata de diafiza unei NR. Retractarea proximala a portiunii osteomizate descopera articulatia humero-radio-ulnara. Incizia muschiului anconat si a capsulei articulare se face n lungul insertiei lor pe creasta epicondilului medial NR. Departarea n medio-distal a traiectelor nervului ulnar, arterei si venei colaterale ulnare care mpreuna cu portiunea mediala a muschiului triceps si respectiv n lateral a portiunii laterale a muschiului triceps cu ajutorul unui retractor Hohmann expune zona supracondilara NR. Expunerea poate fi mbunatatita prin flectarea maxima a cotului. Refacerea integritatii anatomice a regiunii presupune: - replasarea muschiului anconat si atunci cnd este posibil, sutura acestuia si a capsulei articulare (material resorbabil); - reatasarea portiunii osteomizate a olecranului este urmata de fixarea acestuia prin continuarea insertiei surubului de spongioasa NR sau a doua tije Kirschner la care se

20

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie completeaza stabilizarea printr-o ligtura metalica de tensionare dispusa n 8 vezi si cap...., pag.....; sutura cu fir resorbabil a inciziilor (mediala si laterala) practicate n fascia muschiului triceps; sutura n fir continuu simplu sau endoversat cu material resorbabil a fasciei profunde si a tesutului conjunctiv subcutanat; pielea se sutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil; aplicarea unui pansament protector antiseptic pentru 4 7 zile.

-

Accesul caudal la extremitatea distala a humerusului prin osteotomia diafizei proximale a ulnei [Fossum 1999, Lenehan - 1982] Contentia: n decubit dorsal nsotit de fixarea craniala a membrului afectat si flexarea cotului NR sau n decubit lateral. Incizia pielii pe fata caudo-laterala, ncepnd de la 6 7 cm deasupra olecranului n spatiul dintre acesta si epicondilul humeral lateral NR. Extinctia distala a inciziei pe marginea caudo-laterala a olecranului se opreste n trimea proximala a ulnei. Incizia dubla a tesutului conjunctiv subcutanat si a fasciei profunde antebrahiale NR. O incizie este plasata pe partea laterala a diafizei ulnei ntre aceasta si muschiul extensor carpo-ulnar, ceea ce va permite vizualizarea si incizia insertiei muschiului anconat. A doua incizie este plasata pe fata mediala a diafizei proximale a ulnei ntre aceasta si muschiul flexor carpo-ulnar NR. Decolarea subperiostala a muschilor extensor si flexor carpo-ulnar este urmata de retractarea lor craniala cu doua leviere Hohmann plasate cu vrful n spatiul interosos dintre radius si ulna NR. Osteotomia oblica a ulnei (sub un unghi de 45 fata de diafiza acesteia) se face cu un ferastru cu lama oscilanta NR. Pentru sectionarea corticalei de pe fata craniala a ulnei este necesar sa se recurga la un osteotom. Pentru a permite rotirea mediala a segmentului ulnar osteomizat, pe fata laterala a articulatiei cotului se incizeaza ligamentul colateral lateral si ligamentul anular NR. Rotirea mediala a portiunii proximale a ulnei expune articulatia cotului NR. Fixarea portiunii osteomizate a ulnei se face cu doua brose Kirschner inserate retrograd si stabilizate prin plasarea unei ligaturi metalice de tensionare (n 8) ntre capatul proximal al broselor si o gaura forata n diafiza ulnei distal de linia de osteotomie NR - vezi si cap...., pag.....; Ligamentul anular si cel colateral lateral nu se sutureaza. Sutura muschiului anconat si a capsulei articulare, cu material resorbabil amplasat n puncte separate simple. Sutura n puncte separate simple cu material resorbabil a fasciei antebrahiale profunde. Sutura n surjet simplu sau endoversat cu material resorbabil a tesutului conjunctiv subcutanat. Pielea se sutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil.

21

Cornel Igna

Dupa reducerea fracturii dependent de tipul si forma fracturi fixarea focarului de fractura se poate executa prin una din urmatoarele metode: tija(e) centromedulara(e) aplicate singure n diverse montaje sau cu recurgere la mijloace suplimentare de fixare; placi de diverse tipuri si suruburi de corticala; fixatori externi. Fixarea simpla cu o tija centromedulara NR este o metoda mai putin utilizata, deoarece neanulnd posibilitatea rotirii fragmentelor osoase din focarul de fractura, realizeaza o stabilizare precara [Brinker 1990, Olmstead 1993]. Procedeul este acceptabil doar n cazul recurgerii la metode de zavorre a tijei n fragmentul distal sau a fracturilor transversale zimtate, reduse perfect, la pisici si la cini de talie mica [Brinker 1990]. Se utilizeaza o tija Steinmann inserata retrograd (vezi si cap....., pag...) si al carei capat distal va fi condus si pozitionat n epicondilul medial [Brinker 1990, Olmstead 1993]. Jakcson A.D. 1990 [...] recomanda o insertie normograda distala a tijei. Insertia ncepe pe fata latero-caudala a epicondilului medial NR, pozitionnd tija paralel cu corticala mediala a epicondilului si conducnd-o spre tuberculul mare al humerusului. n timpul inserarii tijei coaptarea fragmentelor osoase va fi mentinuta, utiliznd un cleste de coaptare pentru segmentul proximal si cu o pensa de coaptare cu contact punctual amplasata pe ambii epicondili humerali pentru segmentul distal. Dupa penetrarea tubercului mare capatul distal al tijei va fi taiat scurt. Se amplaseaza mandrina pe capatul proximal si se efectueaza o evidentiere mai pronuntata a tijei pentru a realiza ngroparea capatului distal n epicondilul medial. Lungimea capatului proximal al tijei se ajusteaza prin taiere la dimensiuni care sa nu produca un traumatism exagerat n timpul locomotiei postoperatorii si care sa permita totusi extragerea tijei n momentul confirmarii radiologice a vindecarii fracturii. Pentru anularea fortelor de rotatie si mbunatatirea fixarii exista mai multe metode: utilizarea unor mecanisme de blocaj a tijei doua hemicerclaje inserate n fiecare segment de fractura pentru blocajul tijei pe peretele medial al humeusului NR [Braden - 1975], insertia unor tije cu mecanism de zavorre NR [Dueland 1999, Durall 1994, McLaughlin R. 1999, Moses 2002, Suber - 2002]; sporirea stabilitatii coaptarii capetelor osoase prin aplicarea n fracturile oblice de cerclaje NR [Brinker 1990]; insertia aditionala prin epicondilul lateral a unei tije NR, brose NR sau surub de corticala cu efect de compactare-compresiune NR, plasate n diagonala n corticala mediala a diafizei humerusului [Brinker 1990, Jackson 1985, 1990, Olmstead 1993, Denny 1996, Fossum 1999, Miller 1988];

-

22

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie mbunatatirea stabilitatii fixarii prin aplicarea n fracturile transverse a fixatorilor externi monoplanari tip Ia, NR, vezi si cap. 12.2.1., pag........ [Braden 1975]; recurgerea la insertia intramedulara normograda distala, ncepnd de pe fetele laterale ale epicondililor (lateral si respectiv medial), a doua tije Kirschner sau Rush, dependent de talia animalului, amplasate ntr-un montaj n cruce NR [Leighton 1993] sau elastic de tip arc secant NR [Jackson 1985, 1990] vezi si pag........ ;

-

Fixarea cu tije centromedulare poate fi aplicata n fixarea fracturilor supracondilare la cinii de orice vrsta, dar este, n special, indicata pentru animalele imature, datorita interferarii reduse si minimei traumatizari a cartilajelor epifizare de crestere [Miller 1988, Fossum 1999]. Montajele de tip arc secant cu doua tije reprezinta cea mai favorabila optiune pentru cinii tineri. Fixarea cu placi si suruburi este utilizata la cinii de talie mare n fracturile multisegmentale sau cominutive [Brinker 1990, Jakson 1985, 1990, Miller - 1988]. Aplicarea de placi reprezinta metoda care asigura cea mai sigura stabilitate a fixarii, permitnd si substituirea unor fragmente osoase cu grefe de spongioasa [Kackson 1985, 1990]. Pentru a realiza o amplasare corecta, fixarea cu placi si suruburi presupune respectarea unor detalii tehnice, de modelare adevata a placii la forma epicondililor si de insertie si fixare a suruburilor fara a compromite functionarea articulatiei. Se pot utiliza placi de tip DCP , LCP sau VCP. Placile de tip VCP se preteaza pentru amplasarile caudale pe epicondilul lateral, att datorita dimensiunilor reduse ct si a pretabilitatii deosebite pentru modelare [Fossum 1999, Jakson 1985, 1990, Olmstead 1993]. Amplasarea placii(lor) n fracturile supracondilare ale humerusului se poate face ntr-un montaj simplu cu o singura placa fixata pe marginea caudala sau pe fata caudomediala a epicondilului medial NR [Olmstead 1993] sau ntr-un montaj dublu cu doua placi, una montata pe fata caudo-mediala sau mediala a epicondilului medial si cea de a doua pe marginea caudala a epicondilului lateral NR [Jackson 1985, 1990]. n ambele tipuri de montaje este necesara inserarea a doua suruburi n fragmentul osos plasat distal de linia de fractura (epicondilii humerali). n montajul simplu, cu o singura placa abordarea operatorie a articulatiei cotului se face prin acces medial vezi pag........ Placa este plasata medial n lungul marginii caudale a epicondilului medial. Suruburile vor fi inserate normal n directie mediolaterala, perpendicular pe placa. n cazul fracturilor oblice unul sau doua suruburi vor fi amplasate dupa tehnica de obtinere a efectului de compactare-compresiune NR. n unele cazuri, cnd forma fracturii o impune, este necesar sa se recurga initial pentru realizarea coaptarii sau ulterior dupa amplasarea placii pentru realizarea conpactarii la mijloce auxiliare de fixare brose inserate prin epicondilul lateral NR. Accesul operator la fata caudala a extremitatii distale a humerusului pentru fixarea cu doua placi a unei fracturi supracondilare este asigurat n conditii de expunere adecvata prin osteotomia olecranului [Jackson 1985, 1990]. O placa mai mare, de regula de tip DCP este amplasata medial, conferind soliditate fixarii iar o placa cu o latime redusa este plasata caudal peste marginea caudala a epicondilului lateral NR. Aceasta selectare a dimensiunilor placilor este necesara pentru a mentine mobilitate

23

Cornel Igna normala a articulatiei, se evita blocarea miscarilor olecranului. Tot n acelasi scop inserarea suruburilor prin marginea caudala a epicondilului lateral se va face n directie caudo-craniala cu orientare oblica nspre lateral. Inserarea suruburilor de fixare a placii plasate medial este medio-laterala, perpendicular pe placa. Inserarea suruburilor din segmentul distal al fracturii (epicondilul medial) nu trebuie sa interfereze gaura supratrochleara. n amplasarea placilor trebuie sa se tina cont de intercalarea gaurilor celor doua placi pentru a putea insera suruburile. Mijloace auxiliare de fixare sunt mai rar utilizate, de regula nefiind necesare. Fixatorii externi utilizati intraoperator ca unica metoda de fixare si stabilizare a fracturilor supracondilare sunt indicati n fracturile cominutive cu segmentare multipla n fragmente de dimensiuni mici n care restaurarea totala a integritatii diafizei este dificila sau imposibila [Brinker 1990, Fossum 1999]. Metoda prezinta avantajul preciziei insertiei semibroselor sau a broselor utilizate pentru stabilizare. O stabilitate buna este asigurata de montajele hibride I II vezi tehnica reducerii nchise si stabilizarii cu fixatori externi a fracturilor humerale supracondilare, pag................

12.3.2. Fracturile epicondililor humerali Fracturile epicondililor femurali sunt fracturi intraarticulare nsotite de regula de luxatia cotului [Olmstead 1993, Brinker 1990, Brunnberg 1985]. Fractura epicondilului lateral este mai fracvent ntlnita dect cea a epicondilul medial [Meutstege 1988, Jackson 1985, 1990, Brinker 1990, Lakatos - 1973], fiind afectati mai ales cinii tineri [Degner 2003] la care mbraca forma fracturilor Salter-Harris tip IV [Olmstead 1993]. Afectarea preponderenta a epicondilului lateral se datoreaza subtirimii marginii supratrochleare a acestui epicondil si faptului ca el si condilul aferent sustine o proportie mai mare din greutatea corporala a membrului anterior [Brinker 1990]. Au fost constate si fracturi incomplete ale epicondilior humerali [Butterworth 2001]. La cinii adulti, traumatisme de intensitate minora pot cauza fracturi ale epicondililor humerali. O predispozitie aparte o manifesta cinii din rasele Cocker spaniol [Olmstead 1999, Vanini 1988] si Rottweiler [Degner 2003], la care se constata frecvent o osificare incompleta [Degner 2003, Marcelin-Little 1994, MeyerLindenberg 2002]. Cauza ntrzierii osificarii o reprezinta scaderea densitatii vasculare osoase din epicondilii humerali [Larsen 1999]. n astfel de cazuri la cinii sub un an se observa n cca 54 % din cazuri afectarea ambelor membre, fara a putea depista focare de fractura. n absenta unei stabilizari prin fixare interna, odata cu naintarea n vrsta se observa artroza articulatiei cotului [Meyer-Lindenberg 2002]. Fracturile epicondililor humerali recunosc cauze traumatice care principalul aport este adus de mecanisme care actioneaza forfecant asupra extremitatii distale a humerusului [Schwarz 1991]. La examinarea radiografica a articulatiei cotului se observa luxatii sau subluxatii datorate deplasarii epicondilului fracturat sub actiunea musculaturii. n fracturile epicondilului lateral se observa o deplasare proximala nsotita de rotire nspre lateral si cranial iar n cazul afectarii epicondilului medial acesta este rotit medial si caudal

24

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie [Brinker 1990]. n ambele forme de fracturi linia de separare dintre fragmentele osoase este moderata [Nunamaker 1985]. Procedura de reducere si fixare a fracturii este dependenta de timpul scurs de la producerea fracturii, prezenta edemului postraumatic si de posibilitatea palparii fragmentelor osoase [Brinker 1990, Miller 1988, Lakatos 1975, Schebitz H., 1976]. Reducerea nchisa a fracturii epicondililor humerali este posibila n cazul scurgerii a mai putin de 24 - 48 de ore de la producerea fracturii si presupune efectuarea sub anestezie a extinderii membrului ntr-un dispozitiv Gordon timp de 10 15 minute [Brinker 1990] vezi cap......., pag..... Aplicarea unei imobilizari conservatoare ntr-o atela de tip Schroder-Thomas ofera rezultate satisfacatoare doar n mod sporadic [Nunamaker 1985], ceea ce face din fixarea interna indicatia terapeutica majora [Schebitz 1976, Brinker 1990, Olmstead 1993, Jackson 1985,1990, Denny 1996, Leighton 1993, Nunamaker 1985, Miller 1988, Turner 1980]. Pentru reducerea deschisa a focarului de fractura, dependent de epicondilul afectat, abordarea operatorie este asigurata prin acces cranio-lateral [Turner 1980] n cazul fracturarii epicondilului lateral si prin acces medial n fracturile epicondilului medial [Brinker 1990, Piermattei 1979]. n ambele metode de acces se urmareste expunerea epicondililor humerali care reprezinta punctul de reper pentru inserarea mijloacelor de fixare interna (brose, suruburi). Accesul operator cranio-lateral la epicondilul lateral al humerusului [Turner 1980, Tomlinson - 1990] Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa. Incizia a pielii si a tesutului conjunctiv subcutanat urmareste curbura normala articulatiei cotului NR. Retractarea divergenta a marginilor plagii cutanate expune portiunea laterala a muschiului triceps, muschiul brahial si muschiul extensor carpo-radial NR. Incizia fasciei antebrahiale n lungul marginii craniale a portiunii laterale a muschiului triceps este urmata de retractarea caudala a acestuia NR. Traiectul nervului radial care traverseaza nspre cranial masa muschiului brahial trebuie protejat cu atentie. Insertia humerala a muschiului extensor carpo-radial este incizata iar muschiul este retractat distal, ceea ce permite vizualizarea capsulei articulare si a ligamentului colateral lateral NR. Tomlinson L.J. si Constantinecu M.Gh. 1990 [...] efectueaza decolara subperiostala a insertiilor proximale ale muschilor extensor carpo-radial si a extensorului digital comun de pe creasta epicondilului lateral si i retracteaza disto-medial n lungul traiectului nervului radial NR. Incizia capsulei articulare expune epicondilul humeral lateral. Refacerea integritatii anatomice presupune: sutura cu puncte separate simple a capsulei articulare., utiliznd material resorbabil; sutura cu material resorbabil amplasat n puncte separate simple a insertiei proximale a extensorului carpo-radial la muschiul anconat (n cazul decolarii si a insertiei muschiului extensor digital comun acesta este suturat la tesuturile adiacente); sutura cu puncte separate simple, utiliznd material resorbabil, a fasciei brahiale profunde la portiunea laterala a muschiului triceps; sutura n surjet simplu

25

Cornel Igna (material resorbabil) a tesutului conjunctiv subcutanat; sutura pielii n puncte separate simple cu material neresorbabil.

Accesul operator la epicondilul medial al humerusului [Piermatei 1979] Contentia se efectueaza n decubit dorsal cu fixarea laterala a piciorului afectat NR. Incizia pielii a tesutului conjunctiv subcutant si a stratului adipos urmeaza curbura normala a articulatiei cotului, situndu-se n lungul marginii caudale a diafizei distale a humerusului si continund pe marginea caudala a epicondilului medial care este depasit n sens distal cu 3 5 cm NR. Incizia fasciei brahiale profunde se face paralel cu marginea craniala a portiunii mediale a muschiului triceps NR. Se descopera nervul ulnar, artera si vena colaterala ulnara care sunt decolate bont de la structura osoasa. Retractarea craniala a structurilor vasculo-nervoase mpreuna cu portiunea mediala a muschiului triceps expune epicondilul medial NR. nchiderea plagii operatorii se realizeaza prin: sutura cu puncte separate simple, utiliznd material resorbabil, a fascia brahiale profunde la portiunea mediala a muschiului triceps; sutura n surjet simplu (material resorbabil) a stratului adipos si a tesutului conjunctiv subcutanat; sutura pielii n puncte separate simple cu material neresorbabil. n cazul fracturilor mai vechi de 48 de ore Brinker O.W. si colab. 1990 [...] recomanda pentru efectuarea reducerii initierea unui acces operator prin osteotomia olecranului vezi cap. 12.3.1., pag......... La cinii tineri mai multi autori recomanda [Brinker 1990, Olmstead 1993] recurgerea la accesul preconizat de Dueland R. 1974 [...] bazat pe tenotomia muschiului triceps (vezi cap. 12.3.3., pag....), evitnd osteotomia olecranului a carui vindecare este problematica la aceasta vrsta, se pot nregistra complicatii n pna la 37 % din cazuri [Halling 2002]. nainte de reducerea deschisa a fracturii se chiureteza coagulii aderenti la sectiunea osoasa din focar. Dupa reducerea deschisa (operatorie) a focarului de fractura, pentru mentinerea coaptarii n timpul inserarii materialului metalic de fixare, este necesara recurgerea la instrumente sau dispozitive speciale care sa permita inserarea materialului metalic de fixare (suruburi, brose): pensa de coaptare cu contact punctual si ghid de foraj NR, pensa de coaptare cu patru gheare NR sau dispozitiv de tip placa dubla de mentinere a epicondililor NR. n cazul n care reducerea fracturii a putut fi realizata conservator (nchis) accesul operator va fi initiat doar dupa ce s-a aplicat o pensa de coptare cu contact punctual ntre cei doi epicondili humerali NR.

Fixarea focarului de fractura se face tinnd cont de vrsta animalului. La cinii tineri fixarea focarului de fractura condilar se face cu trei brose Kirschner, doua inserate transcondilar n cruce si una inserata din protuberanta epicondilului n diafiza distala a humerusului NR [Tomlinson 1990, Morshead 1984,

26

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Miller - 1988], respectnd regula insertiei perpendiculare pe linia de fractura. La aceasta categorie de vrsta nu este necesar creerea unui efect de compresiune n focar. Lanz I.O. si colab. [...] utilizeaza n fracturile Salter-Harris de tip IV, la rasele de talie mica si toy o brosa Kirschner cu vrf filetat pozitiv (Orthofix). La animalele adulte pentru fixarea fracturilor condilare se recurge la inserarea condilara a unui surub de corticala sau de spongioasa iar proximal, n fragmentul adiacent fie a unui surub de corticala fie a unei brose Kirschner NR [Brinker 1990, Olmstead 1993, Denny 1996, Leighton 1993, Nunamaker 1985, Braden 1975, Fossum 1999]. n cazul fracturarii epicondilului lateral pensa de coaptare cu ghid de foraj se aseaza cu vrfurile de contact exact pe cei doi epicondili (lateral si medial) n asa fel nct ghidul de foraj sa fie plasat n fosa extensorilor. Utilizarea pentru directionarea burghiului a examenului fluoroscopic creste considerabil precizia inserarii, fiind deosebit de utila n cazul reducerii nchise a focarului de fractura [Cook 1999]. n fracturile epicondilului medial ghidul de foraj este asezat peste acesta [Olmstead 1993]. Cnd se utilizeaza alte instrumente de mentinere a coaptarii, printre bratele ghearelor pensei de coaptare sau prin gaura placii duble de mentinerea epicondililor se asezeza burghiul n aceleasi puncte de reper, mentinndu-l ntr-o directie paralela cu marginea celor doi epicondili NR. Forajul se ncepe cu o brosa subtire si apoi se continua cu un burghiu cu diametru adecvat grosimii surubului ales pentru realizarea fixarii. Indiferent de tipul de surub utilizat, montajul se va face asigurnd efectul de compactare-compresiune a focarului [Brinker 1990, Olmstead 1993, Denny 1996, Fossum 1999]. n acest scop filetul se tarodeaza, n mod obisnuit, doar n epicondilul neimplicat n focarul de fractura. Cnd se utilizeaza suruburi de spongioasa este preferabila utilizarea celor cu filet doar pe jumatate din lungime NR. Alegerea lungimii corecte a surubului este importanta att pentru obtinerea unei fixari ferme ct si pentru mentinerea functionalitatii articulatiei. Strngerea surubului nu trebuie sa-i nfunde capul n compacta osoasa a epicondilului [Olmstead 1993]. Pentru prevenirea rotatiei epicondilului, n fragmentul osos proximal adiacent acestuia, deasupra (proximal) capului surubului se insera n directie oblica n diafiza proximala a humerusului o tija Kirschner NR [Olmstead 1993, Denny 1996, Braden 1975, Nunamaker - 1985] sau un surub de corticala plasat deasupra gaurii supratrochleare NR [Brinker 1990]. Indiferent de mijlocul antirotational utilizat trebuie respectat principiul insertiei perpendiculare pe linia focarului de fractura si de asemenea trebuie evitata interceptarea gaurii supratrochleare. Interpunerea de material metalic n gaura supratrochleara compromite functionabilitatea articulatiei cotului prin blocarea accesului ciocului (procesului) olecranului.

27

Cornel Igna

12.3.3. Fracturile intercondilare Fracturile intercondilare apar mai frecvent la animalele mature [Brinker 1990] n urma unor accidente rutiere [Fossum 1999]. Rasa Cocker spaniol prezinta o susceptibilitate ridicata pentru acest tip de fractura. Contractia spastica a musculaturii membrului anterior deplaseaza n sens proximal olecranul, plasndu-l n focarul de fractura ntre cei doi epicondili ai humerusului [Brinker 1990]. Fracturile intercondilare sunt ntotdeauna nsotite de fracturi: simple transversale fracturi n T NR simple oblice fracturi n Y NR sau cominutive NR ale ambilor epicondili humerali (lateral si medial), [Fossum 1999]. Greselile terapeutice de reducere si fixare a fracturilor humerale intercondilare sunt frecvente si se soldeaza cu restrictionari drastice ale mobilitatii articulatiei cotului si anomalii degenerative [Brinker 1990]. Certitudinea corectitudinii reducerii focarului de fractura intercondilar este asigurata numai de reducerea deschisa (operatorie). Abordarea fracturii se face prin acces caudal prin osteotomia olecranului (vezi cap....., pag.....), prin osteotomia difizei proximale a ulnei (vezi cap...., pag....), sau prin miotomia tricepsului procedeu aplicabil la cinii de talie mica si la pisici [Brinker 1990, Sturgeon - 2000]. Accesul caudal la extremitatea distala a humerusului prin miotomia tricepsului [Dueland 1974] Contentia: n decubit dorsal nsotit de fixarea craniala a membrului afectat si flexarea cotului NR. Incizia curba a pielii si a fasciei antebrahiale pe fata caudo-laterala a articulatiei cotului, ntre treimea distala a diafizei humerusului si treimea proximala a ulnei NR. Retractarea laterala si respectiv mediala a marginilor inciziilor cutanate si fasciale expune olecranul si insertia portiunilor laterala si mediala a muschiului triceps NR. Pe fata mediala a cotului se creeaza un acces n profunzime prin incizia fasciei muschiului triceps si disecarea intermusculara ntre muschii tensor al fasciei antebrahiale si triceps portiunea mediala NR. Atentie trebuie acordata menajarii traiectelor nervului ulnar, arterei si venei colaterale ulnare care mpreuna cu portiunea mediala a muschiului triceps vor fi retractate distal. Prin spatiul creat se introduce nspre lateral o pensa hemostatica curba, a carei vrf serveste ca reper de incizare a fasciei tricepului - portiunea laterala NR. Incizia fasciei n lungul marginii laterale a portiunii laterale a muschiului triceps permite exteriorizarea vrfului pensei. Printre bratele se va introduce un tenotom cu care se va face miotomia muschiului tensor al faciei antebrahiale si a portiunii laterale a muschiului triceps NR. Flexarea maxima a cotului si retractarea craniala a muschilor sectionati expune fata caudala a articulatiei acoperita de muschiul anconat NR. Incizia muschiului anconat si a capsulei articulare se face n lungul insertiei lor pe creasta epicondilului medial NR.

28

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Departarea n medio-distal a traiectelor nervului ulnar, arterei si venei colaterale ulnare care mpreuna cu portiunea mediala a muschiului triceps expune o parte din zona supracondilara NR. Refacerea integritatii anatomice a regiunii presupune: - replasarea muschiului anconat si atunci cnd este posibil, sutura acestuia si a capsulei articulare (material resorbabil); - sutura cu material resorbabil sintetic, amplasat n U orizontal sau n puncte de tip Bunnell (vezi cap....., pag.....) a insertiilor muschilor triceps portiunea laterala si tensor al fasciei antebrahiale; - sutura cu fir resorbabil a inciziilor (mediala si laterala) practicate n fascia muschiului triceps; - sutura n fir continuu simplu sau endoversat cu material resorbabil a fasciei profunde si a tesutului conjunctiv subcutanat; - pielea se sutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil.

Alegerea procedeului terapeutic este dictata de forma fracturii (simple sau cominutive) si talia animalului [Braden 1975, Miller 1988]. n fracturile simple n T sau Y la animalele de talie mica si mijlocie fixarea presupune insertia transcondilara a unui surub ntr-un montaj care sa asigure un efect de compactare-compresiune (vezi tehnica de insertie), insertia centromedulara a unei tije de tip Steinmann blocata distal n epicondilul medial (vezi tehnica insertiei retrograde din cap....., pag.....) sau a doua brose Rush ntr-un montaj de tip arc secant (vezi cap....., pag....). Pentru prevenirea rotatiei epicondililor, proximal de capului surubului inserat transcondilar (deasupra lui), se insera n directie oblica n diafiza proximala a humerusului o tija Kirschner sau unu - doua suruburi de corticala plasate deasupra gaurii supratrochleare NR [Brinker 1990, Olmstead 1993, Denny 1996, Braden 1975, Nunamaker - 1985] NR. Trebuie respectat principiul insertiei perpendiculare pe linia focarului de fractura si de asemenea, pentru a nu compromite functionabilitatea articulatiei cotului trebuie evitata interceptarea gaurii supratrochleare. La cinii de talie mare fixarea fracturilor intercondilare se face prin insertia transcondilara a unui surub ntr-un montaj care sa asigure un efect de compactarecompresiune si aplicarea caudala a una sau doua placi [Miller 1988, Brinker 1990, Sturgeon - 2000]. Theresa Welch Fossum si colab. 1999 [...] recomanda fixarea cu un surub transcondilar, o tija centromedulara blocata distal n epicondilul medial si o placa fixata pe marginea caudala a epicondilului lateral NR. n fracturile intercondilare cominutive atunci cnd exista posibilitatea reducerii si reconstructiei fixarea se face cu un surub inserat transcondilar, doua placi amplasate pe marginile caudale ale celor doi epicondili si grefe de spongioasa osoasa [Miller 1988]. Cnd reducerea si reconstructia sunt imposibile se va recurge la ar