EKG – înregistrarea grafică:

Dacă între electrozi există diferență de potențial electric se înregistrează grafic o undă (= o deflexiune). Dacă diferența de potențial = 0 se înregistrează un segment pe linie izoelectrică.

Înregistrarea se face pe o hârtie milimetrică, pe orizontal derularea hârtiei se face standard cu 25 mm/s => 1 mm orizontal = 0,04 s; iar voltajul este standard: 10 mm pe verticală = 1mV.

Aspectul undelor este determinat de relația vectorilor rezultanți cu axele de derivație: - Un vector paralel cu axa determină o proiecție maximă pe axa respectivă - Dacă vectorul face un unghi cu axa respectivă, proiecția lui, respectiv unda, depinde de mărimea

unghiului- Un vector perpendicular pe o axa se proiectează într-un punct, deci nu va determina grafic o

deflexiune- Dacă sensul vectorului este același cu cel al axei (sensul în electrocardiografie e întotdeauna spre

(+)) atunci unda înregistrată de sistemul grafic este (+) (pozitivă) adică deasupra liniei izoelectrice. - Dacă sensul vectorului este opus cu cel al axei atunci proiecția lui se face pe partea negativă a axei

și se înregistrează grafic o deflexiune negativă – adică situată sub linia izoelectrică.

Ex. vectorul de rezultant depolarizare atrială este orientat la normal de la dreapta la stânga și de sus în jos => va determina o proiecție pozitivă în toate axele de derivație standard cu excepția aVR unde se proiectează pe partea negativă a axei și posibil în V1 și V2 unde cei 2 vectori rezultanți atriali se pot proiecta individual: proiecție (+) a vectorului de depolarizare AD (atriu drept) și (-) a vectorului de depolarizare AS (atriu stâng).

Grafic depolarizarea atrială se înregistrează sub forma unei unde care e denumită P. Unda P este (+) la normal în majoritatea derivațiile standard cu excepția aVR unde este (-) și V1 și V2 unde frecvent este bifazică (= cu 2 faze) prima fază (parte) pozitivă și a doua negativă.

Acest aspect al undei P este determinat de modul de proiecție a vectorilor atriali pe fiecare axă de derivație.

1

Depolarizarea atrială:

→În plan frontal (exemplu):

Depolarizarea atrială - vectori rezultanți ai depolarizării AD, AS și vectorul rezultant al depolarizării atriale.

Vectorul de depolarizare atrială se proiecteaza pe partea pozitivă a derivației DI → determină apariția undei P pozitive în derivația DI

Vectorul de depolarizare atrială se proiectează pe partea pozitivă a derivației aVF → determină apariția undei P pozitive în derivația aVF

Vectorul de depolarizare atrială se proiectează pe partea pozitivă a derivației DII → determină apariția undei P pozitive în derivația DII

Vectorul de depolarizare atrială se proiectează pe partea negativă a derivației aVR → determină apariția undei P negative în derivația aVR

2

Right atrium (RA)

Left atrium (LA)

SAN

RA depolarization vector

LA depolarization vector

Atrial depolarization vector

RA depolarization vector

LA depolarization vector

Atrial depolarization vector

DIa

VF

P wave in aVF

P wave in DI

DIa

VF

P wave in aVR

aVR

Atrial depolarization vector

P wave in DII

DII

→În plan orizontal (exemplu):

În V1 și V2 unda P normală este frecvent bifazică, cu o primă fază pozitivă (reprezentând proiecția vectorului de depolarizare atrială dreaptă), și a doua parte negativă ( reprezentând proiecția vectorului de depolarizare a AS).

În V3, V4, V5, V6 unda P normală este (+).

Depolarizarea ventriculară:

→ În plan frontal (exemplu):

3

RA depolarization vector

LA depolarization vector

Atrial depolarization vector

V1

V2

P wave in V1, V2

RA depolarization vector

LA depolarization vector

Atrial depolarization vector

V1

V6V

5

P wave in V5, V6

RV

LV Septa

l depolarization

DI

aVF

DI

aVF

q

R

→ În plan orizontal (exemplu):

4

RV

LV

DI

aVF

Apical depolarization vector

DI

aVF

q

R

RV

LV

DI

aVF

Lateral wall

aVF

q

R

R

RV

LV

DI

aVF

Basal depolarization

DI

aVF

q

R

R

S

V1

V5

V6

RV LV

V1

V6

r

S

q

R

Repolarizarea ventriculară: se face inițial în zona subepicardică; vectorul rezultant este orientat de sus+dreapta înspre jos+stânga.

Aspecte normale, generale, ale înregistrării ECG

- Ritmul normal = ritmul sinusal (RS)- Frecvența cardiacă (ventriculară) normală

este între 60 – 100 bătăi/minut (adulți)- Depolarizarea atrială : unda P- Conducerea depolarizării prin NAV:

segmentul PR (sau PQ)- Conducerea stimulului de la nodul sino-atrial

la ventriculi = intervalul PR (sau PQ)- Depolarizarea ventriculară = complexul QRS- * segmentul ST- Repolarizarea ventriculară : unda T- * intervalul QT = de la începutul complexului

ventricular până la sfârșitul undei T

Ritmul sinusal este prezent dacă: există unda P de aspect sinusal (pozitivă în DII, DI; negativă în aVR) unda P vine regulat (intervalul PP este constant)* fiecare undă P este urmată de 1 complex QRS unda P și complexul ventricular au raport constant pe tot traseul (există undă P înaintea fiecărui

complex QRS și intervalul PR este constant)** frecvența cardiacă este între 60 – 100 bătăi/minut (adulți).

NOTA*: la normal există o (foarte) ușoară variabilitate a intervalului PP cu fazele respiratorii. Acest lucru se datorează modificărilor de tonus ale sistemului nervos vegetativ cu fazele respiratorii: domină PST în expir și SPT în inspir. NOTA**: intervalul PR ar trebui să aibă valori normale (între 0,12 și 0,20 secunde) în ritmul sinusal. Există însă excepții: ritm sinusal + bloc atrioventricular gr.I (în care (PR)> 0,20’’), respectiv RS + sd. de preexcitație tip WPW sau LGL (în care (PR)<0,12’’).

(PP) și (PR) constant => (RR) este constant (PP) = interval PP – se măsoară de la începutul undei P până la începutul undei P succesive(RR) = interval RR – se măsoară de la începutul complexului ventricular până la începutul următorului complex ventricular; dacă morfologia complexului ventricular este constantă e mai ușor de măsurat acest interval între 2 vârfuri (similare) ale unor complexe ventriculare succesive.

Frecven a: ț

Dacă ritmul e regulat se calculează împărțind un minut la durata unui interval RR : 60 secunde

(RR )[secunde ] =

60 secunde0,04 secunde×(RR)[mm]

= 1.500

(RR )[mm]5

Pentru ritmul neregulat se număra bătăile pe un interval cât mai lung posibil: ex. dacă traseul EKG a înregistrat 20’’ ‚ se număra intervalele RR de pe 20’’ și prin regula de trei-simplă se calculează frecvența.Frecvența normală = între 60 – 100 bătăi/minut (adulți)

Unda P = Rezultă din suprapunerea celor 2 componente de depolarizare atrială (activare secvențială a atriului drept și stâng).

Caracteristici normale generale:Forma = rotunjită (undă ‘lentă’).Amplitudinea se măsoară de la linia izoelectrică până la porțiunea cea mai înaltă a undei;

amplitudinea normală = 1 – 2,5 mm (0,1 – 0,25 mV); în DII se înregistrează de obicei cea mai mare amplitudine

în V1, V2 amplitudinea nu depășește 2 mmAxa electrică a undei P = rezultanta tuturor vectorilor de depolarizare atrială

variază între 0° și +90° de obicei între +45° și +60°

Proiec ia pe deriva iiț ț este expresia poziției axei: unda P e pozitivă în majoritatea derivațiilor planului frontal, în special DII, DI, cu excepția

aVR unde e negativă pozitivă în derivațiile precordiale, cu excepția V1 și V2 unde poate fi difazică (bifazică)

Durata = 0,08 – 0,11 s = durata de depolarizare normală a atriilor.

Caracteristicile undei P normale sunt determinate de caracteristicile depolarizării atriale normale care debutează din NSA, începe în AD (unde e situat NSA) și ajunge mai târziu în AS; masa musculară atrială e destul de mică deci unda P nu este o undă mare, iar viteza de transmitere a depolarizării în masa musculară atrială = 0,5 - 1m/s e relativ mică comparativ cu cea prin fasciculul His și rețeaua Purkinje (care e de 4m/s), de aceea aspectul undei P este rotunjit.

***Unda P poate fi negativă în DI în următoarele situații: montare inversată pe brațe a electrozilor (toate deflexiunile din DI vor fi negative); dextrocardie; în patologie ex. ritm atrial ectopic cu focar în AS.

Segmentul PQ (sau PR) = Delimitat de sfârșitul undei P și începutul primei unde din complexul ventricular; semnifică timpul de conducere a stimulului în nodul atrio-ventricular (NAV) și în sistemul His-Purkinje, până la joncțiunea cu musculatura nediferențiată.

Se situează pe linia izoelectrică. Chiar dacă există activitate electrică în fapt la nivelul celulelor specializate din NAV, sumarea

acesteia nu e suficient de semnificativă pentru a fi înregistrată de electrozii standard de suprafață (poate fi înregistrată însă cu electrozi intracavitari).

Durata = între 0,04’’ – 0,10’’; durata variază cu frecvența cardiacă (scade cu creșterea frecventei).Patologic: poate fi supradenivelat în infarctul atrial, subdenivelat in pericardită.

Intervalul PQ (sau PR) = Delimitat de începutul undei P și începutul primei unde din complexul ventricular (este format deci din unda P și segmentul PQ); reprezintă timpul necesar conducerii stimulului de la pace-makerul atrial (normal NSA) până la joncțiunea sistemului de conducere cu septul ventricular.Durata = 0,12 – 0,20 s; e dependentă de frecvența cardiacă și de vârstă (crește cu înaintarea în vârstă).

Complexul ventricular (complexul QRS) = Corespunde procesului de depolarizare ventriculară

Depolarizarea ventriculară – aspecte principale:6

- se desfășoară mai rapid (viteza de transmitere în sistemul Purkinje = 4m/s)- potențiale (vectori) mult mai ample decât la nivelul atriilor – masa musculară ventriculară e

mult mai mare- activarea (=depolarizarea) celor 2 ventriculi e simultană- musculatura VS>>VD.

Notarea undelor din complexul ventricular se face prin convenție:Dacă prima undă a complexului de depolarizare ventriculară e negativă se notează cu q.Prima undă pozitivă a complexului de repolarizare ventriculara se notează cu R. Dacă mai apare o

undă pozitivă se notează cu R’. Prima undă negativă de după R se notează cu S. Dacă sunt mai multe unde negative altele decât q

se notează cu S’, S’’ etc.Undele ample se notează cu litere mari, undele de amplitudine mică se notează cu litere mici.Un complex fără unde pozitive se notează QS.Dacă există aparent sau nu 2 unde de același sens (fie ambele pozitive, fie ambele negative): se

consideră unde separate dacă incizura dintre ele depășește în sens opus linia izoelectrică; dacă nu se consideră o undă R sau S (după caz) unică și incizată.

Forma = triunghiulară cu pante abrupte și vârfuri ascuțite (unde ‚rapide’).Durata = 0,06 – 0,10 s - măsurată de la începutul primei unde din complex (q sau R), până la sfârșitul ultimei unde (r sau s); durata complexului qRs reprezintă timpul în care se activează succesiv teritoriile miocardului ventricular.

Când stimulul ajunge de la endocard la epicard (sub un anume electrod explorator) se produce căderea brutală a pantei ascendente a undei R; intervalul de timp de la debutul până la vârful undei R = “deflexiune intrinsecoidă”. Deflexiunea intrinsecoidă se măsoară de la debutul complexului ventricular până la vârful ultimei unde pozitive. Durata undei intrinsecoide = TADI = timpul de activare a deflexiunii intrinsecoide. TADI în derivațiile V1 și V2 exprimă timpul de conducere în grosimea peretelui VD (normal ≤ 0,03 s), iar în V5 și V6 în grosimea peretelui VS (normal ≤ 0,05’’).

Amplitudinea undelorAmplitudinea unei unde se măsoară de la linia izoelectrică până la punctul cel mai înalt (vârful) al

undei respective.Există variabilități funcție de derivații, vârsta; amplitudinea undelor e influențată de axa anatomică

a inimii.Se consideră ca valori normale:

7

R R’

s’

R

Sq

QS

-TADI

R R’

s

În plan frontal:- unda R < 20mm- în D3 R < 18mm- în aVL R < 12mm

În plan orizontal:- în V5 unda R cea mai amplă, fără a depăși 25 mm- în V1 unda r cea mai mică, sub 5 mm- în V2 unda S cea mai amplă, fără a depăși 25 mm- raportul r/S < 1 în V1, raportul R/s > 1 în V5

Unda q poate fi considerată normală dacă: (a) are o durată < 0,04’’ și (b) are amplitudinea < 25% din amplitudinea undei R din același complex ventricular + în precordialele stângi < 3 mm.

NOTĂ: chiar și o undă q de dimensiuni mici, care nu depășesc criteriile de mai sus, poate să fie considerată patologică în anumite contexte (modificări sugestive ST-T, context clinico-biologic sugestiv).

Axa electrică a complexului QRS se situează între 0° și + 90° (cel mai frecvent în poziție intermediară).

Există situații în care axa electrică a complexului ventricular depășește acest interval, în absența unei patologii – acest lucru se numește deviere axială pozițională, pentru că se datorează unei modificări a poziției anatomice a cordului:

- Deviere axială pozițională stângă – între 0° și -30° → se datorează unei poziții mai orizontalizate a cordului, poate apărea la femei gravide, persoane obeze.

- Deviere axială pozițională dreaptă – între +90° și +110° → se datorează unei poziții mai verticalizate a cordului, poate apărea la persoane longiline.

Pentru a pune diagnosticul de deviere axială pozițională trebuie însă mai întâi să excludem situațiile de patologie care pot determina deviere axială.

Calculare axei electrice a complexului ventricular – se face în plan frontal:

NOTE:- Complex ventricular (predominant) pozitiv înseamnă că suma undelor pozitive este mai mare decât

suma undelor negative => proiecția axei electrice a QRS se face pe partea pozitivă a axei de derivație respective

- Complex ventricular (predominant) negativ înseamnă ca suma undelor negative este > suma undelor pozitive => proiecția axei electrice a QRS se face pe partea negativă a axei de derivație respective

- Complex ventricular echidifazic semnifică: suma undelor negative este = suma undelor pozitive => proiecția axei electrice a QRS se face într-un punct = axa electrică a QRS este perpendiculară pe axa respectivă de derivație.

- Pentru acest calcul se ia în considerație suprafața undei și nu doar amplitudinea! La normal, când undele sunt înguste și au bază similară putem să apreciem că suprafața e direct proporțională cu amplitudinea, însă dacă bazele undelor din complex sunt diferite atunci nu ne putem orienta doar după înălțimea undelor.

8

A. O metodă simplă : căutarea unui complex echidifazic (dacă există). Dacă există un complex difazic într-o deriva ie => axa electrică a QRS este perpendiculară pe deriva ia respectivă. ț ț

Ex.:Complex echidifazic în

DIII => axa electrică a QRS e perpendiculară pe DIII = pe aVR.

În aVR complexul QRS este predominant negativ => axa electrică a complexului ventricular se află pe partea negativă a axei aVR adică la +30˚

B. O altă metodă simplă i rapidă – dacă nu identificăm complexe echidifazice: șPasul 1 ne uităm la aspectul complexelor ventriculare în DI și aVF:

- Dacă complexul ventricular este pozitiv în DI și în aVF => axa QRS ϵ (0°; +90°)- Dacă complexul QRS este pozitiv în DI și negativ în aVF => axa QRS ϵ (0°; -90°) = deviere axială

stângă- Dacă complexul ventricular este negativ în DI și pozitiv în aVF => axa QRS ϵ (+90°; 180°) = deviere

axială dreaptă- Dacă complexul QRS este negativ atât în DI cât și în aVF => axa QRS ϵ ( -90°; 180°) = deviere axială

dreaptă extremă (antiapicală)

Pasul 2: urmărim aspectul QRS în axele de derivație care nu intersectează cadranul delimitat la pasul 1Exemplu:

Pas 1: complexul ventricular este pozitiv în DI și în aVF => axa QRS este între 0° și + 90°.

9

DI

aVF

0°

+90°

Pasul 2: DIII și aVL nu intersectează cadranul (0˚;+90˚)

a. În DIII complexul QRS este pozitiv

Pt. ca axa electrică a QRS să se proiecteze pe partea pozitivă a lui DIII și să fie în cadranul (0˚;+90˚), axa electrică a QRS trebuie să fie între (+30°;+90°)

b. În aVL complexul QRS este negativ.

Pt. ca axa electrică a QRS să se proiecteze pe partea negativă a axei aVL și să se găsească în cadranul (0°;+90°), trebuie să fie în intervalul (+60°;+90°)

Concluzie: intervalul care îndeplinește toate criteriile (adică: proiecția axei QRS se face pe partea pozitivă a axelor de derivație DI, aVF, DIII și pe partea negativă a aVL) este (+60°;+90°) = aici se găsește axa electrică a QRS în acest caz.

Segmentul ST = Delimitat de sfârșitul ultimei unde din complexul ventricular (de multe ori e unda S) și începutul undei T; reprezintă un amestec de potențiale finale de depolarizare și inițiale de repolarizare; aceste forțe egale dar de sens opus se anulează prin însumare determinând o situație de zero electric => la normal segmentul ST este izoelectric.Punctul j = începutul segmentului ST La normal punctul J și segm. ST sunt situate pe linia izoelectrică sau sub aceasta cu maxim 0,5 mm; în precordialele drepte supradenivelări ST de 2 mm pot fi considerate normale.

Unda T Reprezintă repolarizarea ventriculară, proces care se desfășoară mai lent.

Unda T este pozitivă în majoritatea derivațiilor planului frontal, cu excepția derivației aVR unde este (-). De asemenea, unda T poate fi, în mod normal, aplatizată sau chiar negativă în DIII

Unda T este pozitivă în derivațiile planului orizontal. Excepție: la copil și adolescent unda T poate fi (-) în V1, V2, V3.

10

DI

aVF

aVR

DIII

0°

+90°

+120°

+30°

DI

aVF

aVL

DII

0°

+90°

+60°

-30°

Forma – rotunjită (undă ‘lentă’), cu panta ascendentă mai lentă și cu cea descendentă mai rapidă (aspect asimetric)Durata – 0,15 – 0,30 secundeAmplitudinea – Se măsoară de la linia izoelectrică până la punctul cel mai înalt al undei T respective. Valori normale între 2 – 6 mm, dar poate ajunge la 10 mmAxa undei T - între 0° și +90°, cel mai frecvent poziție intermediară; este orientată aproximativ în același sens cu axa complexului QRS, formând împreună un unghi care variază între 15° și 40°

Unda U – apare uneori după unda T, la 0,04 secunde – o deflexiune (+), lentă, de amplitudine foarte redusă (normal <1/4 din amplitudinea undei T).

Apare mai frecvent în bradicardii.Există mai multe teorii în ceea ce privește apariția undei u în condiții nonpatologice: 1) ar

reprezenta o undă de repolarizare a celulelor Purkinje; 2) ar reprezenta o undă de repolarizare a pilierilor; 3) ar reprezenta o undă de depolarizare a unor miocite ventriculare, depolarizare determinată de o undă mecanică din cursul umplerii ventriculare rapide.

Patologic asociată cu hipopotasemia; disputată însă: mulți consideră că în hipopotasemii nu apare o undă U gigantă ci e o componentă a undei T.

Intervalul QT = Delimitat de începutul primei unde din complexul ventricular și sfârșitul undei T; reprezintă sistola electrică ventriculară.Durata – strâns legată de frecvența cardiacă și trebuie interpretată în raport cu aceasta. Se folosesc formule de corecție, ex.:

QTc = QT/2√RR (Bazett) QTlc (Framingham) = QT + 0.154 (1-RR) (***lc = corecție lineara) QTc (Friderica) = QT/3√RR

Valoare normală <0.44’’

Analiza ECG:

Ritmul: - Există ritm sinusal normal? - Dacă nu, cel fel de ritm există? Frecvența cardiacă (trebuie calculată): - Este în valori normale/ e mai mică/ mai mare? Unda P: - Este prezentă?- Este vizibilă/ascunsă?- Este pozitivă/negativă/bifazică? în ce derivații?- Aspectul general, forma- Este o unda P sinusală/de alt tip?- Măsurați/calculați: durata undei P, amplitudinea, axa electrică.- Există un singur tip de undă P sau mai multe? (ex. extrasistole supraventriculare suprapuse pe un

ritm sinusal)- Este intervalul PP constant? (vezi ritmul sinusal) Există relație între P și complexul ventricular? Este această relație constantă pe tot traseul? Segmentul PQ: - Este izoelectric?- Măsurați durata.

11

- Are lungime constantă pe tot traseul? Intervalul PQ: - Măsurați durata. Este normală/nu?- Are lungime constantă pe tot traseul? Complexul QRS: - Aspect general: morfologie normală/patologică- Măsurați/calculați: durata QRS, TADI în V1, V2, V5, V6; amplitudinea complexului, indici de

amplitudine (ex. White-Block, Sokolow-Lyon)- Calculați axa electrică a QRS- Există unde Q patologice? În ce derivații? Segmentul ST: - Este izoelectric (sau cu variații de normal)?- Este supradenivelat/subdenivelat patologic? Dacă da, în ce derivații?- Aceleași întrebări pentru punctul ’j’ Unda T: - Este pozitivă/negativă/aplatizată? - și în ce derivații- Este asimetrică/simetrică? - E rotunjită/ascuțită?- Măsurați/calculați: durata, amplitudinea, axul electric. - E concordantă cu complexul ventricular? - Dacă e anormală în ce derivații are aspect patologic? Modificările ST-T sunt primare/secundare/mixte? Unde u? Durata intervalului QT (calcularea QT corectat)

Nota: - intervalele, duratele se măsoară și se exprimă în unități de timp (s = ’’, ms)- amplitudinea (înălțimea) și sub/supradenivelarea segmentelor de la linia izoelectrică se pot

exprima în milimetri (mm) sau milivolți (mV).

12