Organizarea serviciului ginecologic în Republica MoldovaSunt 3 nivele de deservire conform severității bolii:

1. Centru raional – maternități raionale – sarcini fiziologice de 37-41 săptămâni – pentru gravidele, lauzele și parturientele care nu au complicații.

2. Instituțiile unde femeile nasc prematur – până la 32 săptămâni, copii mai grei de 1,5 kg (Cahul, Bălți), terapie intensivă pentru mame și copii, cu mai mulți specialiști și mai multe aparate. Nașteri premature.

3. Maternitatea – Centrul mamei și a copilului, Spitalul Republican. Se primesc nașterile de la 500 g, de la 22 saptamâni. Din 2008 OMS a impus înregistrarea nașterii de la 22 săptămâni.

La copii prematuri, nu este surfactantul, ceea ce cauzează ruperea alveolelor și voma cu sânge.Mortalitate prenatală – copii care decedează la naștere și la 1 săptămână după naștere.

Principiile de deservire = gestanța gravidelor, lauzelor (femeia după naștere 40), parturientă (femeia în naștere).1. Deservirea gratuită2. Înalt calificată3. După dorința femeii unde vrea să nască

Aceeași atitudine față de femeia gravidă, lauză, parturientă necătând la culoare, religie, naționalitate cu respectarea secretului medical.

Barierele fiziologice ale OGF (organele genitale feminine): Himenul functia de barieră pH acid din vagin are efect bactericid Glera sau Mucus cervical (acoperă colul uterin la mijlocul ciclului) Menstruația Intrarea in fanta genitală acoperirea buzelor mici de cele mari.

Organele genitale feminine externe: - Muntele Veneris- Labiile mari- Labiile mici- Clitorul- Himenul- Intrarea în vagin

Organele genitale feminine interne:- Colul uterin- Uterul- Trompa uterina - Ovarul

Bazinul osos este format:- Osul caxal este format din: ilion, ischion, pubis (formează simbioza pubiană)- Sacru - Coccis

Începutul nașterii – este un proces de expulzie a fătului și a anexelor sale din cavitatea uterului.

Fazele preliminare a nașterii: Perioada preliminară – este perioada de pregătire a colului uterin, pentru naștere se caracterizează prin apariția unor contracți neregulate ce nu duce pregătirea colului uterin pentru naștere care durează de la câteva zile până la 2 săptămâni. Ea se împarte în:

- Perioada preliminară fiziologică – este o perioadă care durează pana la 8 ore si duce la contrarea simetrica colului uterin. Treptat trece în prima etapă a nașterii.

- Perioada preliminară patologică – este o perioada cu contracții uterine care durează mai mult de 8 ore care sunt dureroase, sunt obositoare pentru parturientă și nu duc la dilatarea colului uterin.

Perioadele nașterii:1. Perioada I – de dilatare a colului uterin dureaza diferit 8-10 ore la primipare, la multipare 6-8 ore Începe o dată cu

debutul contracțiilor uterine regulate, este însoțită de ștergerea și dilatarea colului uterin și se încheie cu deschiderea completă a acestuia și scurgerea lichidului amniotic.

2. Perioada II – de expulsie a fătului 1-2 ore. Este intervalul de timp din momentul dilatării complete a colului uterin până la nașterea fătului. La deschiderea completă a colului uterin și scurgerea lichidului amniotic, volumul cavității uterine se micșorează în mod neesențial, pereții uterini sunt în contact cu fătul. Segmentul uterin inferior extensionat și colul șters cu orificiul deschis formează împreună cu vaginul canalul de naștere, care în mod normal corespunde cu dimensiunile craniului și corpului. Contracțiile uterine sunt frecvente cu un interval inițial 5, apoi 4 și 3 minute.

3. Perioada III – de delivrență a placentei 30-60 min. O dată cu nașterea fătului începe perioada a 3-a de naștere.

Forțele de naștere pe perioade: - Contracții uterine, care se repetă periodic la intervale egale de timp se asociază cu forțe de deschidere - Contracții ritmice ale mușchilor abdominali, care se asociază la ele eforturile de expulsie

Scorul Apgar – este un scor care apreciem starea fătului, respirației, ritm cardiac, excitabilitatea reflexă, culoarea tegumentelor, tonusul muscular. Fiecare semn cu 2 sau 1 sau 0 baluri, maximul fiind 10 baluri.

- Scorul 10,9,8 – nou-născutul este sănătos - Scorul 7 – apnee tranzitorie - Scorul 6, 5, 4 - asfixie de gradul II (asfixie albastră) - Scorul 3,2,1,0 – asfixie de gradul I (asfixie

Durata lăuzei: - Precoce – până la 24 ore - Tardive – până la 6 săptămâni

Metode de determinare a sarcinei:1. Dupa 9-10 zile dupa reținerea ciclului menstrual - se face examenul sangvin si urinar.2. USG se determina de la 5 saptamâni si mai mult. Parturienta trebuie sa efectueze în număr de 4 examene pe parcursul

sarcinei. La 12 săptămâni se determina lungimea oaselor nazale, craniul, se determina sindromul Dawn. La 22 săptămîni se formează organele si se determina dacă sunt patologii. La 32-35 saptamâni se determina etapele de creștere.

Semnele certe de sarcina:1. În termeni precoce: pana la 5 saptamani

a. Aminoreeb. Manifestările funcționale:

Digestive – modificări ale apetitului, grețuri, vome, sialoree (din luna a 3-a) Urinare – polachiurie Neuropsihice – emotivitate, irascibilitate crescută, fatigabilitate, perturbări ale ritmului somn-veghe Senzație particulară de bine Testul de urina (urogonadotropina) Testul de sange (gonadotropina se secreta doar cand este gravida) Ultrasonografia Cresterea uterului pana la diafragma Miscarile fatului Auscultativ

c. Semnele locale: Meteorism abdominal Hiperpigmentarea liniei albe și apariția vergeturi

2. În termeni tardivi:Ultrasonografie, miscarile fatului, partile moi palpate de medic, auscultarea

Durata nașterii in general: 1. Perioadele primipare- I - 8-10 h- II - 2-6 h- III - 10-30 min2. Perioadele multipare - I - 6-8 h - II - pana la 2 h- III - 30-60 min

Particularitățile pentru determinarea masa probabilă a fătului Pentru determinarea masei probabile a fătului sunt utile următoarele criterii:

- Înălțimea fundului uterin (IUF) - Circumferința abdomenului (CA) - Masa gravidei (M) - Talia gravidei (T)

Ea se poate face prin mai multe formule denumite după autorii care le-au propus: - Iakubova: m = ((IUF + CA) / 4) x 100 - Jordania: m = IUF x CA - Bublicenko: m = M/20 - Lankoveț: m = (M + T + IUF + CA) x 10 - Jonson: m = (IUF – a) x 155 , a = 11 (dacă masa este mai mică de 90 kg) sau a = 12 (dacă masa este mai mare de 90 kg)

Determinarea termenului de sarcina după diferite criterii: - Prima zi a ultimii menstruații - Ultrasonografie - După prima vizită la medicul obstetrician - După prima mișcare a fătului

Cate ecografii face o femeie face in timpul sarcinii, odata la 3 luni de zile (de 4 ori femeia face ecografii in timpul sarcinii):1. Prima ecografie se face pana la 12 saptamani daca este sarcina sau nu

a. La 4-5 saptamani se vede sarcinab. La 6-7 saptamani se ausculta inima fatuluic. In aceasta perioada la ecografie vedem:- Ne intereseaza daca este o sarcina intra sau extrauterina- Prezenta batailor cardiace (sarcina evolutiva sau involutiva)- Numarul de embrioni- Termenul sarcinii- Data probabila a nasterii (cel mai corect se stabileste la 7 saptamani)- Riscul de nastere prematura (lungimea colului uterin). Exemplu daca colul uterin are o lungime de 4 cm, dar se

stabileste ca e mai mare, atunci e risc de abort spontan2. A doua ecografie la 12 saptamani. Se observa:

- Malformatiile majore- Prezenta sindromului Down sau nu- Lungimea oaselor nazale- Translucenta nucala (la osul occipital, grosimea in norma pana la 2,5 mm)- Oasele nazale la sindromul Down sunt mai mici

3. A treia ecografie la 22-24 saptamani:a. Daca e baiat sau fatab. Dezvoltarea normala a organelor (ecografia morfologica): - Are 5 degete sau nu- Are 2 ochi sau nu

Prezenta despicaturii nazo-palatineAre inima (cate camere are)Are esofag, rinichi

c. Vedem stomacul de o culoare neagra la fel si vezica urinara de culoare neagrad. Placentae. Cordonul ombelical (2 vene si o artera)f. Lungimea colului uterin

4. A patra ecografie la 32-34 (trimestrul III): a. Modul de amplasare a fatului, poate avea pozitii:

- Craniana- Pelviana- Transversa- Oblica

b. Ne intereseaza inca lungimea colului uterinc. Daca ombilicul iese inaintea fatului (pot aparea hemoragii in caz de ruptura, asfixia fatului)

De 6 ori trebuie o femeie insarcinata trebuie sa vina la medicul ginecolog.

Tipurile de sarcini: Avort spontan: pana la 12 saptamani Tardiv: pana la 22 saptamani Nastere prematura: 36 saptamani Sarcina matura: 37-42 saptamani Sarcina suprapurtata: dupa 42 saptamani

Fazele pentru travalii: Faza latenta deschiderea pana la 3 cm Faza activa de la 3-10cm

Deschiderea completa a colului uterin la 10 cm.

Partograma:O informatie grafica a travaliului (nasterii):

Bataile cordului fetal 120-160 Lichidul amniotic intact sau purulent, transparent Angajarea capului (daca fatul este gata de iesire) Faza travaliului activa, pasiva Contractiile, durata (in 10 minute cate contractii avem) Medicamentele care se administreaza in timpul sarcinii Parturienta nume, prenume Medicul si moasa

La ecografie se masoara (determinam masa probabila a fatului): Circumferinta capului Circumferinta abdomenului Lungimea femurului

Pana la 22 saptamani se poate intrerupe sarcina.

Masurile intreprinse acasa, la o femeie insarcinata:In caz de scurgerea lichidului amniotic acasa si daca nu s-a deschis colul uterin la 10 cm, atunci pacienta o punem sa stea culcata. In caz de iesirea cordonului ombilical, punem o compresa cu ser fiziologic caldut. Pulsatiile pe ombilic, miscarile fatului ne demonstreaza despre faptul ca fatul este viu. Asa mentinem pana vine ambulanta.

Clasma (pielea pe fata devine mai bruna). Daca fatul e baiat, atunci femeia prezinta pilozitate faciala (mai multa), mai mult par are pe corp.

Hemoragii:1. Hemoragii in trimestrul I:

Avort spontan Sarcina extrauterina Traumatism Fertilizare in vitro, cu lezarea unui embrion sângerare idiopatica cauzată de ciclul menstrual.

2. Hemoragii in trimestrul II: Trauma, ruptura de uter, in locul operatoei pe uter, in regiunea locului operat poate sa se rupa Avort tardiv, sau nasterea prematura In caz de iesire a placentei prima si apoi fatul (placenta prevea)- placenta jos amplasata. In norma ea trebuie sa fie de la 3

cm in sus de colul uterin. Se face cezariana In caz daca femeia nu a facut ultrasonografia niciodata Decolarea prematura a placentei normal inserata. In norma dupa nastere, ultima trebuie sa se decoleze Cordonul ombelical trece inaintea fatului Sarcina cu 3-4 feti

Tipuri de gemeni: Monocoreal biamniotica- gemeni adevarati (deobicei acelasi sex. S-au format doar dintro singura celula masculina si o

singura celula femeie) Bicoreal, tricoreal- gemeni neadevarat (sunt de sexe diferite, aspecte fizice diferite)

La sarcini multiple (cu mai multi feti) preferam operatia cezariana.

Ciclul menstrual:Funcțiile hormonilor:

- FSH - foliculo stimulant e secretat de adenohipofiza, stimulează creșterea, dezvoltarea si maturizarea foliculilor in ovar, și secreția de estrogen.

- LH - luteinizant e secretat de adenohipofiza, contribuie la dehiscența foliculului, la dezvoltarea și maturizarea corpului galben, secreția progesteronului.

- Estrogenul sau estradiol – constă în dezvoltarea și maturizarea tractului genital intern, dezvoltarea glandelor mamare. În faza foliculinică sub acțiunea FSH are loc creșterea treptată a concentrației, în ovulație sub acțiunea FSH și LH concentrația lui este maximă și se micșorează în faza luteinică.

- Progesteronul - menține sarcina, este secretat de corpul galben sub acțiunea LH. Induce modficări secretorie a endometrului, participă la dezvoltarea glandei mamare.

Fazele pentru endometru:- descuamativa - Proliferativa - Secreției

Fazele foliculilor:1. Foliculara –

- FSH are tendința sa crească, la 11-12 zi se observă o scădere neînsemnată, iar cu o zi înainte de ovulație concentrația lui crește maximal, după ovulație se micșorează treptat, devenind menimă la menstruație.

- LH are concentrația minimă, crescând treptat și la ovulație atinge brusc valoarea maximă. După 24 h LH atinge picu concentrației, apoi treptat se micșorează în faza luteinică devenind minima în timpul menstruației.

- Durează 12-14 zile cand are loc dezvoltarea și maturizarea foliculului cu producerea de estrogeni. - Estrogenii sub acțiunea FSH stimulează endometrului în faza proliferativă.

2. Ovulativa - Are loc mijlocul ciclului menstrual, constă în ruperea dehiscenței foliculului sub acțiunea FSH, LH, oxitocinei și

enzimele proteolitice.3. Luteinizanta

- Durează 12-14 zile, se dezvolta si se maturizează corpul galben ce produce progesteron.

Sindromul HELLPEste o forma specifica de preemclapsie cu afectarea pronuntata a organelor. HELLP:

H: Hemolysis (hemoliza) EL: Elevated Liver enzymes (activarea marita a enzimelor hepatice) LP: Low Platelet count (trombocitopenie)

PreeclampsieManifestările clinice:

- Proteine in urina- Tensiunea arterială 140/90- Edeme la picioare si fata - Dereglări de vedere si auz - Dureri abdominale si in cap- La sarcinate

Tratament:- Antihipertensive- MgS, - inhibitor de Ca cum ar fi nifidipina

EclamsieManifestările clinice:

- Toate manifestările clinice de la preeclampsie - Convulsii

Cele 4 faze a eclamsiei: 1. Faza grimase - încordarea mușchilor fetei 2. Convulsii clonico3. Convulsii tonice4. Coma

Diferența dintre eclamsie si epilepsie:In Eclamsie se duce in coma si doar la femei însărcinate, iar la epilepsie nu se complica in coma.

Tratament:- Diazepam

Distocia de umărMăsuri de urgență în caz de distocia de umăr se efectuează după următoarele etape:

1. Solicitarea ajutorului (asistența moașelor, obstetricienilor competenți, a echipei de neonatologi). Este interzisă presiunea pe fundul uterin, se face mișcarea bazinului mamei la marginea patului.

2. Apoi se recurge la efectuarea Manevrei McRoberts: Se desfac soldurile maximal posibil, apoi se trage coapsele în sus în poziția de litotomie (cu ajutorul asistentului)

3. Apoi se efectuează Manevra Rubin/Mazzanti: Presiunea suprapubiană pe umărul fătului: prin apăsare sau clătinare se încearcă mișcarea umărului după simfiză. Rubin – prin presiunea îndreptata oblic Mazzanti – prin presiunea îndreptată direct spre caudal

4. Apoi se face analizarea efectului unei epiziotomii în cazul în care datorită acesteia, manevrele interne sunt mai simple se alege una din următoarele manevre:

a. Manevra de răsucire internă – manevra de răsucire Wood: Abordarea umărului posterior al fătului cu degetele arătător și mijlociu din partea lui anterioară și rotirea lui spre

simfiză.b. Eliberarea brațului posterior Mâna pătrunde adânc în vagin, să încerce să localizeze brațul posterior, să flecteze articulația cotului, astfel încât

antebrațul să se nască.5. După efectuarea a tuturor manevrelor se informează obstetricianul competent si a anesteziologului6. În cazul in care toate manevrele sunt eșuează, pentru a elibera umărul va fi chibzuită Poziția geno-cubitală sau vor fi

repetate din nou toate manevrele.a. Manevra inversarea pacientei în poziția genu-cubitală sau „Gaskin” Pacienta trebuie să se întoarcă din poziția care se afla în poziția genu-cubitală.

7. Apoi se va încerca să se realizeze Cleidotomia, manevra Zavenelli sau simfiziotomiaa. Manevra Zavenelli Repunerea cefalică, urmată de operația cezariană (implica retumarea capului fetal în poziția occipitală anterioară

directă (dacă el s-a rezultat), apoi flexiunea capului și împingerea lui înapoi în canalul de naștere). Se efectuează sub anestezie adecvată.

8. Ultima etapa va fi examinarea nou-născutului de către neonatolog.PS: fiecare manevra se va face cu interval de 30-40 secunde. Astfel intervalul total de timp nu trebuie să depășească 3-5 minute.

Bazinul strâmtatFormele de bazine strâmtate: Bazin general strâmtat Bazin turtit antero-posterior Bazin general strâmtat si turtit antero-posterior Bazin turtit transversal Bazin strâmtat (asimetric)

Planificarea familiei:Planificarea familiei – este evitarea sarcinii nedorite, prin alegerea timpului potrivit pentru nastere, in functie de varsta viitorilor parinti si stabilirea numarului de copii in familie.

Tipurile de contraceptie:1. Contraceptie hormonala2. Dispozitivul intrauterin sau steriletul3. Spermicide4. Prezervativul masculin sau feminin5. Metoda fiziologica de protejare6. Sterilizare chirurgicala feminina7. Vasectomie8. Contraceptia la urgenta9. Novoring10. Legaturarea trompelor11. Essure 12. Implanon

Implanon - este un implant contraceptiv mai nou. Acesta este format dintr-o tija subtire, de 40 de mm in lungime si 2 mm in diametru - cam de marimea unui bat de chibrit. Este realizat dintr-un plastic flexibil si se introduce sub piele pe partea interioara a bratului.Implanon eliberează în mod continuu o doză mică de etonogestrel (un progesteron) pentru a proteja împotriva sarcinii până la 3 ani.Index Perle la dispozitivul Implanon este 0,8.

Avantaje: Metodă contraceptivă sigură, eficientă, discretă și privată; Bună alternativă pentru femeile care nu pot folosi contraceptive bazate pe estrogen; Oferă protecție împotriva sarcinii timp de 3 ani și poate fi oricând îndepărtat. După îndepărtare, femeia poate sa rămână

însărcinată imediat; Permite controlul nașterilor continuu fără a fi nevoie de a ligatura trompele uterine; Este convenabil și nu dă bătăi de cap - odată introdus, nu trebuie sa mai faci nimic; Poate fi utilizat în timpul sarcinii; Dacă Implanon este inserat corespunzător recomandărilor producătorului (de exemplu, între prima și a 5-a zi a

menstruației), o metoda contraceptivă de rezervă nu este necesară; Datorită eliberării reduse și echilibrate de hormoni, Implanon determină mai puține modificări hormonale decât metodele

contraceptive zilnice sau săptămânale.

Dezavantaje: Menstruații neregulate în timpul folosirii Implanonului; Aproximativ 1 din 3 utilizători de Implanon nu mai au menstruații după un an; Complicații la inserarea Implanonului: durerea, hematoame, roșeață și umflături; Complicațiile la îndepărtarea Implanonului: implantul nu putea fi simțit, a fost rupt sau deteriorat, localizarea dificila,

ușoară deplasare; Prezența de cicatrice după inserare sau îndepărtare a Implanonului.

Avortul – este expulzarea oului in cursul primelor 22 saptamani ale sarcinii. Clasificare:

Avort spontan Avort artificial (provocat)