Model de prezentare caz clinicOrice examen care se sustine pentru de medic specialist ori medic primar, consta din trei probe obligatorii. Fiecare dintre ele dureaza 20 min. examenul cuprinde:

- etapa I: examinarea pacientului - nume, prenume, varsta, sex, mediu social din care provine, data internarii, diagnosticul de trimitere, simptome, antecedente heredo-colaterale (AHC), APP, AFP, istoricul bolii (debut, simptome, eventuale tratamente pana la prezentarea la specialist, investigatii efectuate), ce investigatii ar mai trebui efectuate si justificarea pentru care sunt solicitate de candidat, examinarea efectiva a bolnavului. Se incepe cu capul si se continua cu membrele superioare (examinarea miscarilor active si pasive in articulatiile mari), torace anterior (ascultatie, percutie, palpare), abdomen (examinare, palpare, percutie), bazin, organe genitale externe, examenul membrelor inferioare si al miscarilor in articulatiile mari (active si pasive in: sold, genunchi, articulatia tibio-tarsiana). Pentru eleganta se examineaza pacientul intai in decubit dorsal, dupa care se ridica in sezut, se examineaza coloana cervicala, toracele posterior (palpare, percutie, ascultatie), lombe (existenta sau nu a semnului Giordano), daca este posibil examinarea in ortostatism a pacientului cu miscari active in articulatiile mari (umar, cot, articulatia radio-carpiana), miscari in articulatiile mari ale membrelor inferioare, mers.

- etapa a II-a candidatul este lasat timp de 20 min. singur intr-o camera pentru a-si alcatui prezentarea ce va cuprinde: foaia de observatie, investigatiile efectuate pana in momentul examinarii, alte investigatii care ar trebui sa se faca, sustinute cu argumente. In urma examinarii clinice, paraclinice si a simptomelor, diagnosticul meu se poate indrepta catre: diagnostic diferential. Fiecare dintre ele argumentate de ce da sau nu. In urma celor mai sus mentionate (examen clinic, paraclinic si de laborator, cat si a dignosticelor diferentiale) diagnosticul de certitudine este

Tratamentul: medicamentos, chirurgical, pregatirea preoperatorie (ATI). Daca este vorba de o interventie chirurgicala trebuie mentionata calea de abord cea mai buna (argumente), interventia chirurgicala care trebuie efectuata, incidente intra-operator, post-operator imediat si la distanta, sechele. Daca pacientul nu ar fi fost operat ar fi avut urmatoarea evolutie

- etapa a III-a prezentarea in fata comisiei de examinare, 20 min.Abordul venos

Reprezinta o conditie indispensabila pentru desfasurarea actului medical, fiind in mod particular important in chirurgie, anestezie intensive si ori de cateori exista situatii cu risc vital. Prin urmare, cunoasterea tehnicilor abordului venos este obligatorie pentru orice medic. Abordul venos permite recolatrea de sange, administrarea de medicamente sau sange, alimentatie parenterala, monitorizarea unor parametrii hemodinamici.

a) Abordul venelor superficiale - sunt cele mai utilizate in practica curenta cele ale membrului superior reprezentand sedii predilecte de punctionare. Cand nu exista posibilitatea punctiei unei vene a membrului superior si nici posibilitatea pentru abordul unei vene centrale, se recomanda punctia unei vene superficiale a membrului inferior. Reteaua venoasa superficiala poate fi abordata fie prin punctionare, fie prin denudare. Denudarea se foloseste din ce in ce mai rar datorita ameliorarii celorlalte tehnici de abord vascular.

b) Venele superficiale ale membrului superior. Regula de aur in accesul venos la nivelul membrului superior este ordinea in care trebuie abordate vasele dinspre distal catre proximal: mana, cot, brat. La nivelul mainii, sediul obisnuit este reteua venoasa dorsala din care pleaca vena cefalica a antebratului, pe marginea laterala si vena bazilica a antebratului, pe marginea mediala, ele trecand anterior in treimea superioara a antebratului, au un calibre important si un perete solid, fiind relative usor de reperat. La acelasi nivel, insa pe fata anterioara de la nivelul pumnului urca vena mediana, vizibila numai in portiunea sa superioara. La plica cotului se descrie clasicul M venos ce cuprinde: venele cefalica si bazilica ale antebratului, vena mediana a antebratului cu cele doua ramuri vena mediana cefalica ce se uneste cu vena cefalica in santul bicipital lateral si vena mediana bazilica ce se uneste cu vena bazilica in santul bicipital medial. c) Tehnica punctiei percutane: catetere scurte cu ac intern (flexuri) si ace tip butterfly care sunt mai durabile si cu utilizare facila pentru ca sunt suple si inerte, sunt pentru un abord venos pentru durata de timp scurta. De obicei, in aceasta regiune venele sunt vizibile si palpabile. La nou nascut si sugar insa, locurile de punctie sunt adesea mascate de tesut adipos. Tehnica: garou proximal de locul de punctie pentru producerea stazei venoase, asepsia tegumentului, alegerea si punctionarea venei dinspre lateral. Dupa ce se constata aparitia sangelui in capatul cateterului, acesta se impinge progresiv, retragand acul si se desface garoul.d) Denudarea venelor superficiale de la nivelul membrului superior. Este din ce in ce mai putin folosita din cauza riscurilor si a complicatiilor ulterioare ce pot sa apara (infectii locale, septicemii, perforarea venei, abord arterial etc.). denudarea se impune in situatii limita atunci cand accesul venos central este imposibil. Teoretic, orice vena superficiala a membrului superior poate fi denudate, dar in mod current se denudeaza vena cefalica sau bazilica la nivelul cotului (pe fata mediala, la cca 2 laturi de deget deasupra condilului humeral intern) sau in treimea inferioara a bratului. Denudarea se face in conditii perfecte de asepsie a regiunii, campuri si instrumentar steril. De asemeni ea se face sub anestezie locala cu xilina 1% sau marcaina ori crema EMLA.e) Venele superficiale ale membrului inferior. Sunt in general usor de abordat, dar cateterismul lor implica un risc crescut de complicatii septice si trombotice. Ea cuprinde reteaua venoasa dorsala a piciorului, vena safena interna sau vena safena externa. Arcada dorsala superficiala a piciorului colecteaza sangele de la nivelul degetelor si se continua lateral cu venele mediala si laterala.

Vena safena interna continua vena marginala mediala si are o proiectie de-alungul unei linii verticale ce trece anterior de maleola medial ape fata mediala a gambei, antero-mediala a coapsei si intern de artera femurala. Se varsa in vena femurala sub arcada inghinala, dup ace descrie o crosa de 3-4cm. Are traseu superficial, devenind profunda la terminarea sa. Denudarea venei safene interne se poate face la urmatoarele niveluri: la glezna anterior de maleola mediala, la extremitatea superioara a gambei, la nivelul crosei, la orice nivel al triunghiului Scarpa, fie printr-o incizie paralela cu arcada inghinala la 10-12cm sub ea.

Vena sefena externa continua vena marginala laterala, avand o linie de proiectie pe tendonul lui Achile la mijlocul plicii poplitee, la vivelul careia descrie o crosa si se varsa in vena poplitee. Zonele de denudare: la nivelul gleznei posterior de maleola externa (are calibru redus si este improprie), la nivelul moletului sub plica poplitee sau la nivelul crosei in plica poplitee (numai in mod exceptional, pentru ca are o pozitie profunda).f) Abordul venei jugulare externe. In caz de esec al abordului venos periferic se poate recurge la cateterizare prin punctie percutanata, care va fi temporara, pentru 24-72h. Tehnica: bolnavul in pozitie de decubit dorsal, bratele pe langa corp, capul rotat de partea opusa, pozitie Trendelemburg pentru a creste volumul sanguine. Punctionarea se face in locul cel mai vizibil al venei, de obicei imediat dupa ce a traversat SCM si cat mai sus de clavicula, pentru a evita pneumotoraxul. Cu toata simplitatea ei, pot apare complicatii: hematom, pneumotorax, iar tardiv hidrocefalie ca o consecinta a tulburarilor de drenaj secundare trombozarii venei jugulare (rar). g) Cateterismul venos central. Se indica in situatiile in care abordul venos superficial este inaccesibil, cand este necesar un abord venos mai mare de 10 zile, cand trebuie administrate solutii hipotone, hipertone sau alte solutii si medicamente, hemodializa sau pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. Riscul de complicatii este mult mai mare la copil decat la adult si de aceea se va face numai in situatii limita.

Venele centrale cele mai abordate sunt: vena jugulara interna, vena subclavie si vena femurala. Distantele dintre acestea si vena cava sunt mai scurte in partea dreapta decat in stanga si de aceea, cand se poate, se vor accesa numai venele din partea dreapta.

De preferat, in functie de grupa de varsta, este ca la nou nascut si sugarul sub 6 luni sa se abordeze vena subclavie, la sugarul peste 6 luni vena subclavie sau jugulara dreapta. Vena jugulara interna se poate punctiona si in perioada neonatala, insa riscurile sunt deosebit de mari din cauza absentei reperelor osoase, cat si datorita structurilor musculare extrem de fine, greu perceptibile, ce fac dificila ghidarea.

Leziunile arterei carotide, a traheei, esofagului si a trunchiurilor nervoase ale gatului sunt relative frecvente, acesta fiind motivul pentru care se recomanda abordul venei subclavie.g) Abordul venei subclavie, tehnica Aubaniac. Locul de punctionare la 1cm sub mijlocul marginii inferioare a claviculei (la adult) sir as cu marginea inferioara a claviculei (la nou nascut). Conditiile de asepsie in efectuarea campului si a anesteziei sunt ca la celelalte punctii venoase. Complicatii: esecul metodei, pneumotorax, embolie gazoasa sau mai rar, leziuni nervoase, hemotorax, cateterism arterial, lezarea canalului toracic insotit de chilotorax.

h) Abordul venei jugulare interne. Principalul reper de abord este SCM, punctele de acces sunt: marginea postero-laterala a muschiului, marginea mediala sau intre capetele sternal si clavicular ale SCM, care impreuna cu clavicula alcatuiesc triunghiul Sedillot. Indiferent de tehnica de abord, pozitia bolnavului trebuie sa fie de decubit dorsal, de preferat in Trendelemburg, de aproximativ 25 grade, cu gatul in hiperextensie si capul orientat de partea opusa.

Abordul medial, tehnica Mostert. Punctul de punctionare se afla la aproximativ 5cm deasupra claviculei la mijlocul marginii mediale a SCM, in afara arterei carotide.

Abordul central, tehnica Prince. Punctia se face in varful triunghiului Sedillot, acul fiind indreptat spre mamemlonul homolateral si se patrunde in vena la o distanta de 1-2cm de tegument.

Abordul lateral, tehnica Brikman si Costley. Locul de abord se afla pe marginea laterala a SCM deasupra incrucisarii venei jugulare externe cu muschiul, acul orientandu-se in jos sis pre furculita sternala.i) Abordul venei femurale. Bolnavul in decubit dorsal cu coapsa in abductie usoara si rotatie externa. Tehnica Duffy: punctia se face sub arcada crurala la 1cm medial de artera, reperata prin palpare. Vena se intalneste la cca 2-4cm fata de tegument. Pentru ca riscurile complicatiilor septice si trombotice care sunt mari, acest abord are indicatii limitate, iar accesul trebuie sa fie pentru perioade cat mai scurte.

Tuseul rectal

Examenul abdomenului se incheie intotdeauna cu practicarea tuseului rectal (TR). Acesta este deosebit de important pentru ca la examinare se gasesc multe elemente semiologice utile in punerea diagnosticului clinic. TR se poate face fie in pozitie ginecologica (decubit dorsal cu membrele inferioare flectate pe abdomen si in abductie), fie in pozitie de rugaciune musulmana (cu genunchii flectati in pozitie de decubit ventral), manevra executandu-se cu manusa sterila lubrifiata. Inainte de a face TR se impune o examinare atenta a regiunii perineale, ocazie cu care se pot evidentia o serie intreaga de elemente clinice: fisuri la nivelul orificiului anal, diferite leziuni dermatologice (leziuni de grataj) produse de un prurit datorat unor paraziti intestinali din canalul ano-rectal, hemoroizi, tumori benigne, prolapsuri etc.TR se insoteste totdeauna de palparea abdomenului cu cealalta mana. Inainte de TR pacientul trebuie pus sa urineze, pentru acuratetea examinarii. Prin tuseul rectal trebuie definita forma si dimensiunile ampulei rectale: daca este goala sau nu, daca contine corpuri straine, tonicitatea sfincterului anal,ca si supletea peretilor ampulei. O atentie deosebita trebuie acordata fundului de sac Douglas care in anumite situatii poate sa bombeze (colectii intra-peritoneale de puroi, sange sau alte lichide) si sa fie dureros strigatul Douglas-ului. In urma TR se pot evidential o serie de situatii patologice: ampula rectala goala coroborata cu un Douglas bombat, posibil ocluzie, ampula rectala contine un fecalom ce nu poate fi evacuate in mod fiziologic si este eliminat de medic impreuna cu resturi de materii fecale sub forma de scibale. Acelasi lucru se face si la nou nascutul care nu a eliminate meconiu si care in urma unui TR elimina un dop de meconiu ce constituise un fals tablou de ocluzie intestinala.La extragerea degetului explorator, pe manusa pot ramane glere (scaune de culoare galben-verzuie) sau prezenta unor urme de sange (sange de culoare negru lucios ca pacura = melena in HDS, sange rosu caramiziu = scaun hematochezic present in ulcerul diverticulului Meckel, scaun cu aspect de zeama de carne = posibila invaginatie intestinala, scaun de aspect rosu inchis present intr-o invaginatie intestinala neglijata sau cel care insoteste afectiuni ale colonului: tumori, enterocolita ulcero-necrotica, scaun rosu deschis = posibili polipi sau fisuri anale, hemoragii produse la nivelul tubului digestive intestinal etc.). pe degetul de manusa se mai poate evidential puroi sau secretii sanguine-purulente (posibil colita recto-colica, enterocolita ulcero-membranoasa sau posibile abcedari a unor colectii in ampula din zona ischio-rectala).

Tot la TR se pot decela si corpi straini (monede, ace, oase, resturi de sticla sau ale unui termometru spart, samburi) organizand fecaloame ce pot produce un tablou de subocluzie.TR-ul trebuie combinat si cu palparea abdominal ace poate desemna o serie de elemente de semiologie chirurgicala (tumori in hipogastru, ale vezicii urinare, ale uterului, anexelor si chiar apendicele in anumite situatii).

In concluzie, TR combinat cu palparea bimanuala poate adduce elemente diagnostice importante pentru stabilirea unui diagnostic.Tulburari de migrare a testicululuiMalformatiile testiculare ale copilului sunt foarte frecvente si adesea constituie o cauza importanta de infertilitate masculina. Testiculul are conditii optime de dezvoltare in bursa scrotala unde este temperatura ideala de maturare a spermatozoizilor. Cand nu se afla in bursa scrotala exista riscul de infertilitate, afcetiune deosebita de impotenta sexuala.

Copilul trebuie examinat de chirurgul pediatru inainte de varsta de un an pentru ca acesta sa constate daca unul sau ambii testiculi se palpeaza in scrot.

Exista doua feluri de pozitii anormale ale testiculului care nuse afla in scrot: criptorhidia sau retentia testiculara cand testiculul, intimpul procesului de descentis testis din viata intrauterina ramane pe traiectul canalului inghinal;

ectopia testiculara cand testiculul iese din canalul inghinal si are o pozitie anormala.

Mai exizista si anorhidia cand copilul nu are un testicul (de obicei pe partea stanga), foarte rar ambii testiculi.

Testiculul flotant sau retracti trebuie urmarit si dupa varsta de 6-7 ani, cand se ia o atitudine chirurgicala pentru ca el sta mai mult in canalul inghinal, iar temperatura de acolo este de 37 existand riscul de infertilitate. Daca testiculul se palpeaza (criptorhidie) pe traiectul canalului inghinal dar lipseste din bursa scrotala homolaterala trebuie sa se intervina chirurgical pana la varsta de 2 ani, dupa care incep sa apara alterari ale spermatozoizilor si a structurii testiculare.

Daca testiculul nu se palpeaza, se recomanda un examen ecografic pentru a se vedea daca acesta este sau nu in canalul inghinal, iar daca se constata pozitionarea lui in cavitatea peritoneala, trebuie incercata coborarea in scrot, iar daca el este plasat in alta zona, se incearca fie coborarea in bursa scrotala, fie orhiectomia.

La copii operati tarziu, dupa varsta de 3 ani, operatia are un caracter paleativ, caci testiculul a devenit intre timp nefunctional. Obligatoriu la acesti pacienti se recolteaza biopsii testiculare ce se trimit la examen histo-patologic. Examenul poate sa arate un proces de fibroza in care sunt cuprinse celulele Sertolli si Leydig.Etiopatogenia este polimorfa, existand familii la care se intalneste afectiunea la mai multi frati.

Aceasta boala se asociaza frecvent si cu alte malformatii: ale aparatului renal, genital, locomotor etc. (copii cu testicul necoborat pot prezenta frecvent si hipospadias).

Tratament. La varste mici, intre 6 luni si 2 ani, se poate incerca un tratament hormonal cu gonadotrofina corionica umana. Atunci cand tratamentul hormonal nuare rezultatele scontate, se practica coborarea chirurgicala (orhidopexie) tip Ombredanne, Torek etc. In cazul criptorhidiei copiilor mai mari de 3 ani, nu trebuie sa se mai apeleze la tratamentul hormonal pentru ca testiculul este blocat in canalul inghinal de numeroase aderente ce nu permit coborarea lui.Dupa coborarea in bursa scrotala de aceeasi parte, in situatia in care cordonul spermatic este scurt, tgrebuie adminikstrata o doza de gonadotrofina corionica a carei rol este de a stimula dezvoltarea testiculelor cat si a contribui la alungirea cordonului spermatic.Prognosticul depinde de varsta la care se face interventia chirurgicala. Testiculul malformat atrofic este mai bine sa fie eliminat pentru a nu se maligniza, cel contro-lateral sanatos fiind capabil sa-i preia functia.

La indivizii operati se recomanda evitarea eforturilor, calaria, mersul pe bicicleta, in scopul evitarii traumatismelor ce ar putea compromite si testiculul sanatos.

La pacientii cu forme bilaterale, sansele lor de a deveni fertili sunt reduse.SEMIOLOGIA PLAGILOR

Din punct de vedere clinic, simtomatologia plagilor se subimparte in:

locala si generala.

Simptomatologia locala este reprezentata de:

1. Durerea de intensitate variabila.In general, se remite dupa administrarea de antialgice sau spontan dupa cateva zile. Reaparitia durerii cu caracter pulsatil si de intensitate mai mare denota aparitia suprainfectiei.

2. Impotenta functionala, este variabila ca intensitate si durata in functie de lezarea sau nu a unor elemente esentiale activitatii motrice (muschi, tendoane, articulatii, filamente nervoase, etc). Semnele locale ale plagilor sunt:

Solutia de continuitate este reprezentata de zona in(( care se afla leziunea tegumentara, ea avand marginile fie regulate(plagile prin taiere), fie afractuoase (plagi contuze). Printre marginile plagii se pot vedea structurile subiacente.

Tot printre marginile plagii se pot scurge lichide(( fiziologice (sange, lichid pleural, peritoneal) sau patologice (puroi, continul al viscerelor cavitare, etc).

Hemoragia care apare concomitent cu leziunea este variabila ca intensitate in functie de structurile vasculare interesate de traiectul plagii.

Simptomatologia generala este in functie de:

1. Reactivitatea organismului care este conditionata la randul ei de integritatea structurilor si de apararea organismului, precum si de existenta unor boli asociate. Sumarea tuturor efectelor consecutive traumatismului asociate cu depasirea necesarului adaptativ din partea mecanismelor homeostatice, vor constitui socul posttraumatic.

2.La un interval de timp de la producerea accidentului poate sa apara febra datorita resorbtiei unor hematoame, sau din cauza suprainfectiei.

3.3. Vindecarea plagilor

In functie de timpul scurs pana la interventia chirurgicala, de restabilire a continuitatii tegumentelor, precum si a gradului de poluare a plagii, se disting trei tipuri de vindecare:

1. Vindecarea perprimam, pentru plagile curate aflate in intervalul de aur, si suturate, refacandu-se astfel continuitatea tegumentului. In principiu, in primele 6-10 zile se produce vindecarea (functie de gradul de irigatie al regiunii anatomice interesate), formandu-se o cicatrice fina liniara.

2. Vindecarea persecundam este caracteristica plagilor nesuturate si mai ales celor infectate, presupunand formarea unei plombe de tesut conjunctiv intre marginile retractile ale plagii.

3. Vindecarea tertiara, presupune interventia in cursul vindecarii per secundam prin aplicarea unor fire de sutura cu scop deinchidere buzelor plagii.

Vindecarea plagilor se face diferit in functie de profunzimea afectarii tegumentare, in escoriatii este deasupra stratului bazal al epidermului si prin urmare se vor vindeca fara cicatrici prin proliferarea celulelor din stratul bazal. Toate defectele tegumentare care distrug integritatea membranei bazale a epidermului, se vor vindeca prin formare de cicatrici, care au ca substrat aparitia unei plombe de tesut conjunctiv intre marginile plagii. Aceasta cicatrice se formeaza sub o crusta hematica ce apare imediat dupa traumatism si se detaseaza dupa 10-14 zile, cand incepe fenomenul de epitelizare.

Interpunerea de tesut conjuctiv nu afecteaza functionalitatea tegumentului, dar situata intre capetele sectionate ale unui nerv sau altor structuri cu o functie bine stabilita, induc modificari mai mult sau mai putin profunde in functionalitatea acestora, cum ar fi alterari senzitive, motorii, circulatorii etc. Toate aceste neplaceri pot fi preintampinate prin tratamentul chirurgical per primam.

Se poate observa existenta a trei mari etape in vindecarea plagilor, etape care se intrepatrund, neputand fi separate clar.

I. Faza imediata (moment 0, ziua 4-5), consta in procese de autoliza si inflamatie cu autocuratirea plagii.

Consecutiv agresiunii se produc distructii tisulare cu eliberare enzimelor lizozomale si a unor produsi catabolici precum acidul lactic, piruvic, toxine, ca si catecolamine.

Din sintezele celulelor de faza acuta si a trombocitelor se vor forma fibre de colagen. Aceste elemente celulare sunt retinute in reteaua de fibrina formata la nivelul solutiei de continuitate care va dirija cicatrizarea.

Toate mecanismele implicate in vindecarea unei plagi presupun consum energetic si de substante nutritive si au ca urmare eliminarea tesuturilor distruse si a corpilor straini din plaga.

II. Faza secundara (5-20 zile). Se caracterizeaza prin proliferarea intensa a fibroblastelor cu dispunere pericapilara si sintetizand o matrice glicoprotidica ce prezinta structuri elastice si foarte bogate in colagen. Se asociaza cu o intensa proliferare celulara determinand formarea tesutului de granulatie, un tesut rozaliu, intens vascularizat, cu o mare capacitate de aparare antibacteriana si care nu sangereaza, spre deosebire de tesutul de granulatie patologic, de culoare rosie murdara si consistenta gelatinoasa, cu mare tendinta la sangerare, aparut ca urmare a suprainfectarii tesutului de granulatie normal cu germeni extrem de virulenti.

Concomitent formarii tesutului de granulatie, se produce si retractia marginilor plagii, reducandu-se suprafata acesteia cu 75%, precum si cedarea edemului inflamator.

Urmeaza un proces de remaniere a tesutului conjunctiv precum si unul de epitelizare marginala (proliferarea epiteliului din marginea plagii), proces care incepe din primele ore de dupa traumatism (este posibila inhibitia acestui proces initial si distructia epidermului format, prin infectie).

III. Faza tertiara este caracterizata prin incetarea formarii de tesut conjunctiv, cu maturarea celui nou format si orientarea fibrelor in sensul liniilor de forta. De asemenea se produce si maturarea sistemelor vasculare cu reducerea numarului de capilare.

Are drept rezultat formarea cicatricii mature, suple si elastice.

3.3.1. Influente asupra mecanismului de vindecare

Factorii care pot modifica intr-un sens sau altul mecanismul de vindecare al plagilor sunt:

1. Factori locali:

a. Tipul plagii, plagile cu suprafete mici, cu marginile regulate (taiere, intepare), se vindeca mai repede decat cele cu suprafata mare, delabrante (prin contuzie, zdrobire).

b. Temperatura ambianta: temperaturile extreme (caldura prea mare, frigul intens), incetinesc procesul de vindecare.

c. Irigatia tesutului este direct proportionala cu viteza de vindecare a plagilor. Astfel, regiunea cervico-faciala beneficiaza de o vindecare rapida iar prin opozitie, in cazul existentei arteriopatiei diabetice si a tulburarilor de reintoarcere venoasa, prin scaderea aportului de oxigen si substante nutritive, va diminua intensitatea procesului reparator.

d. Revarsatele seroase, sanguine, prin prelungirea fazei de eliminare, de curatare a plagii precum si prin pericolul infectarii, incetineste vindecarea.

e. Prezenta unui panicul adipos abundent, prin capacitatea scazuta de aparare si prin susceptibilitatea mare la infectii, scade rata vindecarii.

f. Infectia este factorul local cel mai important care scade viteza procesului de vindecare prin prezenta germenilor microbieni virulenti care se grefeaza pe un mediu propice reprezentant de detritusurile celulare, hematoame; asociate sau nu cu o deprimare a capacitatii de aparare a organismului. De asemenea un factor favorizant al infectiei este absenta unui drenaj eficient al plagii.

g. Corpii straini, prin intretinerea infectiei, scad posibilitatea de a se produce o vindecare rapida si complexa. Se inconjoara de tesut conjunctiv prin inchistare impreuna cu germenii microbieni, urmand a se reactiva cand conditiile locale (cresterea virulentei germenilor) sau cele generale (scaderea capacitatii generale de aparare a organismului) o vor permite formand abcese, flegmoane.

h. Imobilizarea segmentului sau a regiunii anatomice lezate grabeste procesul de vindecare.

2. Factori generali:

a. Varsta: viteza si calitatea vindecarii sunt invers proportionale cu aceasta.

b. Starea de nutritie: orice tulburare in starea de nutritie - malnutriti, subnutriti, prin scaderea proteinelor structurale scad capacitatea de vindecare. De asemenea obezitatea prin prezenta unui panicul adipos bogat, a hipertensiunii arteriale, aterosclerozei, diabetul zaharat, scad capacitatea de vindecare. Hipovitaminozele, in special C si A, intarzie procesul de vindecare.

c. Anemia prin scaderea aportului de oxigen in focar scade intensitatea procesului de vindecare.

d. Agentii antiinflamatori endogeni (ACTH, cortizol, etc.), exogeni (fenilbutazona, aspirina) - prin efectul lor antiinflamator, scad sinteza proteica, blocheaza sinteza glicoproteinelor si scade rata de vindecare.

e. Asociatii morbide: afectiunile neoplazice scad capacitatea organismului de vindecarea plagilor. O plaga in tesutul neoplazic determina exacerbarea acestuia si imposibilitatea vindecarii.

3.3.2. Complicatii ale procesului de vindecare

1. Locale:

a. Infectie precoce a fost mentionata in cadrul procesului de vindecare, generalizarea acestuia, socuri toxico - septice.

b. Hematomul, seromul

c. Dehiscenta, dezlipirea marginilor suturii produsa de infectie, tulburari in cadrul mecanismelor de cicatrizare, ruperea firelor de sutura.

2. Generale:

Complicatii ale sistemelor si aparatelor afectate in cadrul traumatismului, socul toxicosepticsi posttraumatic.

3.3.3. Cicatrizarea plagilor

Formarea cicatricii, este un proces complex in care pe langa factorii locali sunt implicati si factorii generali. Au loc in acest proces trei etape distincte:

1. in prima saptamana se produce eliminarea resturilor celulare si incepe o discreta contractie a marginilor plagii.

2. in saptamana a doua, hiperplazia tesutului conjunctiv cu infiltrarea cicatricii care devine rosie, calda, usor edematiata aceasta faza se numeste faza ingrata, deoarece acum are loc evolutia plagii catre o cicatrice patologica.

3. scaderea in volum a cicatricii, devenind astfel supla, elastica. Maturarea cicatricii se produce in mai mult de 6 luni, dar procesul urmeaza o etapa de consolidare cu durata de ani.

Structura cicatricilor profunde (vindecate perprimam) este caracterizata prin liniaritate, suplete, rezistenta mare, neaderenta si nedureroasa, spre deosebire de cicatricea ce urmeaza o vindecare persecundam, care este groasa, rigida si scleroasa, aderenta, pigmentara si uneori dureroasa.

De mentionat ca epidermul ce acopera al cicatricile este lipsit de anexele caracteristice tegumentului normal, glanda sudoripara, sebacee si fire de par.

CICATRIZAREA PATOLOGICA

Reprezinta complicatia tardiva a vindecarii plagilor si apare din saptamana a doua de evolutie si are ca aspecte caracteristice:

1. Cicatricea hipertrofica mentinerea aspectelor evolutive caracteristice celor din saptamana a doua, asociindu-se cu prurit si consistenta mai dura.

2. Cicatricea cheloida este o cicatrice hipertrofica care nu se mai remaniaza in timp nici spontan, nici sub influenta tratamentelor. Ca aspect poate fi cu suprafata regulata, mamelonata, cu margini neregulate, intens pruriginoasa, cu zone de epidemizare prin grataj, uneori fiind lipsite de sensibilitate. Infiltreaza in suprafata pielea sanatoasa si in profunzime, dermul fiind o tumora benigna a tesutului conjunctiv.

Tratamentul chirurgical se face cu excizia profunda a cicatricii si sutura marginilor ei. Are tendinta la recidiva. Se pare ca exista un teren caracteristi pe fondul caruia apare acest proces.

3. Cicatricea retractila, cu aspect de coarda conjunctiva, localizata la nivelul pliurilor de flexie de la articulatii, determinand reducerea extensiei. Mai frecvent se intalnesc la nivelul articulatiei genunchiului, axilei, antebratului si regiunea anterioara a gatului.

4. Cicatrici dureroase. Presupune formarea unui nevrom din capetele filetelor nervoase inglobate in calusul conjunctiv. Din punct de vedere al simtomatologiei se intalneste anestezie, parestezii, evolutia putand fi catre dureri intense, care se pot remite spontan, sau prin agravare vor impune interventia chirurgicala de corectare.

3.4. Tratamentul plagilor

Tratamentul plagilor este secvential, constand intr-un tratament local si unul general, in cazul in care aceasta se impune. Terapia plagilor se poate efectua in mediul chirurgical sau nechirurgical. In principiu, obiectivele principale ale tratamentului sunt comune, deosebindu-se doar metodele. Aceste obiective constau in urmatoarele:

a. toaleta mecanica si chimica

b. explorarea plagii

c. hemostaza

d. refacerea structurilor in planuri anatomice, cu suprimarea solutiei de continuitate tegumentara

e. pansament ocluziv (cu exceptia plagilor regiunii cervico- faciale)

Este deosebit de important de realizat, inaintea inceperii tratamentului propriu-zis, o anestezie locala pentru a preveni efectele generale generate de impulsurile nociceptive de la nivelul plagii (agitatie, tahicardie, pana la socul posttraumatic).

a. Toaleta:

mecanica((, consta in indepartarea resturilor vestimentare, a pamantului, sticlei, fragmentelor vegetale, a fragmentelor de tesut devitalizat, cheaguri de sange, etc.

chimica((, se efectueaza utilizand solutii de apa oxigenata (prin efervescenta are caracter mixt de efectuare a toaletei, atat mecanic, cat si chimic), care se indeparteaza dupa incheierea fazei de efervescenta, cloramina (solutie) sau, mai corect, cu ser fiziologic. De asemenea, se aseptizeaza si tegumentele din jurul plagii, prin spalare cu apa si sapun, apoi badijonarea cu alcool iodat, in sens centrifug, dinspre plaga spre periferie.

b. Explorarea plagii se face cu blandete si totdeauna la vedere, prin indepartarea marginilor plagii. Nu se vor introduce pense, canule, catetere, dearece se pot produce leziuni grave ale structurilor din profunzime (elemente vasculo-nervoase, peritoneu, organe intraperitoneale). In cursul explorarii se vor indeparta corpii straini sau fragmentele detasate din tesuturile interasate de traiectul plagii.

c. Hemostaza se efectueaza cu atentie si cu manevre blande, evitand smulgeri ale structurilor vasculare. Se realizeaza prin ligatura vaselor cu fire resorbabile, intotdeauna la vedere.

Poate reprezenta prima manevra care se impune in fata unor plagi cu hemoragie mare. Nu trebuie uitate manevrele de hemostaza prin compresiune, care pot oferi un camp curat pentru hemostaza chirurgicala.

d. Refacerea structurilor lezate se realizeaza dinspre profunzime spre suprafata, respectand principiul rosu la rosu si alb la alb, adica se sutureaza structurile de acelasi fel. La muschi, la grasimea din subcutan, se utilizeaza fire resorbabile (lent sau rapid), iar la tegument fire neresorbabile sau brose metalice. La copii se folosesc tot fire rezorbabile care nu trebuie scoase, ori steristrip.

e. Ultima etapa a tratamentului propriu-zis este reprezentata de catre pansamentul ocluziv, care poate fi uscat sau imbibat cu solutie de rivanol, acid boric, cloramina, nitrat de Ag in cazul in care plagile sunt complicate. Exceptie de la aceasta atitudine fac plagile faciale, care nu se panseaza consecutiv suturii.

Schimbarea pansamentului se face prima data la 24 ore dupa sutura, iar daca evolutia plagii suturate este normala se schimba a doua oara la 3 zile, dupa care se lasa descoperite pentru o mai rapida cicatrizare.

In cazul plagilor supurate, schimbarea pansementului se face o data, de doua ori, de trei ori pe zi, in functie de debitul secretiei plagii.

Dupa 7-10 zile (3-5 zile in cazul plagilor faciale) se suprima firele de sutura. In ceea ce priveste tratamentul general, acesta se refera la terapia de desocare in cazul plagilor din politraumatismele mari, terapia antibiotica cand plaga este infectata si a devenit o poarta de intrare pentru un proces septicemic sau sursa unei complicatii locale (celulita, limfangita, limfadenita regionala).

Tot din tratamentul general face parte seroprofilaxia tetanosului (prin administrarea de anatoxina tetanica ATPA, VTA), obligatorie in orice plaga dupa varsta de trei ani.

O serie de plagi este necesar sa se indrume intr-un serviciu de chirurgie, datorita complexitatii acestora.

1. Plagi cu suprafete mari, delabrante, cu lipsa de substanta, cu lambouri devitalizate etc.

2. Plagi a caror profunzime nu se poate preciza, in special cele de la nivelul extremitatii cefalice, torace, abdomen, regiune fesiera si lombara.

3. Plagi cu lezarea unor structuri vasculare, nervoase, tendinoase, articulare etc.

4. Plagile mainii

5. Plagile penetrante toracice si/sau abdominale

I. Plagi curate:

a. plagile curate cu o vechime mai mica de 6 ore se vor trata conform protocolului general, prin sutura primara

b. plagile curate cu o vechime mai mare de 6 ore se vor trata initial prin toaleta mecanica si chimica, urmata de pansamente umede cu cloramina, urmand ca dupa 2-3 zile sa se sutureze, daca marginile plagii se pastreaza suple si nu se infiltreaza, iar plaga are o secretie redusa efectuandu-se deci sutura primara sau amanata. Aceasta se va efectua dupa o toaleta mecanica si chimica riguroasa, avivarea marginilor plagii (excizia marginilor plagii pe o latime de 2-3 mm), urmand a se trata in continuare ca o plaga suturata per primam.

Daca plagile se afla intr-un stadiu mai avansat al cicatrizarii se poate realiza sutura consecutive acelorasi etape mai sus mentionate, numindu-se sutura secundara.

II. Plagi complicate prin infectie:

a. plagile infectate, nesuturate, se trateaza dupa toaleta chimica, pansamente umede periodice, (una sau mai multe / zi, in functie de debitul secretiei purulente). Nu se vor aplica pulberi sau unguente cu antibiotice deoarece, sub crusta care se formeaza, favorizeaza mutiplicarea bacteriana.

b. plagile suturate infectate se trateaza prin suprimarea firelor de sutura, urmate de deschiderea larga a plagii pentru evacuarea secretiei purulente, urmand ca tratamentul ulterior sa fie similar cu al plagilor infectate nesuturate.

Infectia plagilor nesuturate cunoaste mai mute faze evolutive, anume:

1. faza congestiva, care consta in edematierea si congestia tegumentelor din jurul plagii, exacerbarea durerii si reducerea amplitudinii miscarii segmentului respectiv

2. faza supurativa, cand se acumuleaza o cantitate variabila de secretie purulenta la nivelul plagii, care se poate exterioriza prin plaga. Semnul cardinal al acestei faze este durerea cu caracter pulsatil si de intensitate mare, asociata cu semnele caracteristice fazei congestive.

III. Plagi complicate prin aparitia de hematoame, se trateaza prin suprimarea firelor si reluarea etapelor protocolului de tratament, dandu-se o atentie deosebita hemostazei.

IV. Drenajul plagilor: este o metoda prin care se mentine deschis un orificiu tegumentar pentru a preveni o acumulare de lichid patologic, intr-un spatiu mort creat in urma traumatismului, sau pentru a evacua un lichid patologic deja existent.

Drenajul se face cu tuburi de cauciuc siliconat, de polietilena, de polipropilena, cu lame de cauciuc, cu manunchiuri de fire.. Conditiile esentiale ca un drenaj sa fie eficient sunt:

sa fie decliv((sa fie suficient de larg((Drenajul poate fi simplu (decliv) sau aspirativ. Cel aspirativ se poate realiza cu ajutorul dispozitivului de vid racordat la robinet, pompe de vid. Tuburile de dren se spala zilnic pentru a evita colmatarea lor, cu solutii adaptate spatiilor drenate. Niciodata nu se va introduce apa oxigenata in cavitati seroase (pleura, peritoneu).

Suprimarea tuburilor de dren se face in momentul in care devin ineficiente, nu mai dreneaza sau dreneaza o cantitate minima.

V. Plagi speciale

a. plagi cu interesare tendinoasa. Lezarea aparatului tendinos se poate produce in cadrul plagilor prin taiere sau prin contuzie, avand ca urmare sectiunea (totala / partiala) sau desirarea (ruperea) tendoanelor. Manifestarea clinica principala in cazul sectiunii totale a tendonului este reprezentata de imposibilitatea efectuarii miscarii active corespunzatoare muschiului de insertie. In cazul sectiunii incomplete (partiale), simptomatologia clinica este reprezentata de durere sau diagnosticul este retrospectiv in momentul in care sectiunea devine completa prin mecanism ischemic sau consecutiv unei contractii musculare intempensive. Diagnosticul de probabilitate in plagile cu sectiuni tendinoase este dat de pozitia caracteristica a segmentului respectiv, pozitie determinata de contractia muschiului antagonist. Diagnosticul de certitudine este dat de evidentierea ambelor capete tendinoase in plaga sau, mai frecvent, a celui distal, deoarece capatul proximal se retracta consecutive contractiei musculare reflexe. Tendoanele cele mai frecvent lezate sunt cele de la nivelul mainii (flexoare si extensoare), de la gatul mainii, tendonul bicipital, tendonul lui Achile, etc.

Tratamentul sectiunilor tendinoase este apanajul chirurgiei plastice si reparatorii, dar in situatii extreme tenorafia se poate face in orce serviciu de chirurgie. Aceasta presupune sutura terminoterminala a celor doua capete ale tendonului, iar in cazul in care cele doua capete nu sunt congruente exista mai multe metode de sutura. Urmeaza imobilizarea segmentului respectiv de membru intr-o pozitie indiferenta (tendonul nu trebuie sa fie in tensiune) pentru 21-30 zile, urmata de un program complex de recuperare.

b. plagi prin intepare sunt caracterizate printr-un raport suprafata-profunzime in favoarea acesteia din urma, existand deci posibilitatea de a se produce leziuni profunde (viscerale, vasculare, nervoase); de a se produce insamantari microbiene in profunzime (o gravitate mai mare avand insamantarile de germeni anaerobi ai gangrenei gazoase, ai tetanosului, etc.).

Agentii cauzali ai plagii pot fi:

- spini vegetali, care se extrag in totalitate de la nivelul plagii, urmata fiind de aseptizarea acesteia (uneori se poate recurge chiar la incizie suplimentara). Resturile de material vegetal vor fi eliminate printr-o supuratie localizata.

- metale (cuie, sarme) in special in regiunea plantara, producand cavitati virtuale cu posibilitatea dezvoltarii infectiei. In cazul in care in jurul plagii se observa o tumefiere, congestie, asociata cu durere cu caracter pulsatil se va efectua excizia cuneiforma, urmata de tratamentul conform protocolului pentru plagi infectate nesuturate.

- insecte (albine, viespi, tantari, purici, paduchi). Aceste plagi sunt caracterizate prin profunzime mica si consecutiv inocularii de venin produc fenomene alergice locale (hiperemie, prurit, edem local, etc.) sau generale, mergand pana la soc anafilactic, in functie de sensibilitatea individuala a fiecarui organism. De asemenea, pot fi inoculati si germeni ai unor infectii sistemice (malarie, tifos exantematic, etc.) sau capuse

In cazul fenomenelor locale, tratamentul consta in badijonari cu alcool iodat sau cu betadina.

In plagile toracice cu interesarea cordului, vaselor mari, a plamanilor, ca si in plagile penetrante abdominale cu interesare viscerala se va interveni chirurgical pentru a se stabili daca exista leziuni de organ/organe interne.

c. plagi prin muscare. Plagile prin muscare sunt caracterizate printr-o mare septicitate si prin polimorfismul aspectelor clinice. Mai frecvent sunt intalnite plagile prin muscatura de caine, care obisnuit sunt delabrante, cu septicitate crescuta. Se trateaza dupa protocolul pentru plagi infectate.

Nu se sutureaza perprimam. Profilaxia tetanosului si a infectiei rabice sunt obligatorii. Aceasta din urma este apanajul bolilor infectioase, la latitudinea carora ramane oportunitatea seroprofilaxiei rabice in fiecare caz in parte.

Muscatura de om, prin flora microbiana polimorfa aflata in cavitatea bucala, este susceptibila de a se complica cu infectii grave ea fiind considerata ca fiind poate cea mai grava. Se trateaza dupa acelasi protocol.

Muscatura de sarpe prezinta interes numai daca este produsa de serpi veninosi prin potentialul letal al acestora. In tara noastra exista o singura specie de serpi veninosi (vipera cu corn), intalnita in muntii Dobrogei si Carpatii Occidentali. Caracterul letal al plagilor este reprezentat de inocularea de venin care are un continut mare de enzime cu actiune hemolitica, proteolitica, neurotoxica, etc. Local trebuie sa existe marca traumatica, reprezentata de cele doua perechi de plagi prin intepare, care centreaza o regiune eritematoasa, edematiata, intens durereroasa. Prezenta papulei nu este obligatorie. Din punct de vedere general simptomatologia consta in greturi, varsaturi, cefalee, ameteli, obnubilare sau coma, asociate cu semnele unei coagulopatii de consum, care va duce in final la exitus.

Tratamentul este de maxima urgenta si consta in:

1. local aplicarea unui garou proximal de leziune (diseminarea veninului se face pe cale limfatica) cu incizie in cruce, urmata de excizie in bloc pana la aponevroza. Unii autori recomanda infiltratie locala cu Xilina, Procaina etc. In lipsa instrumentarului necesar, se poate practica incizia in cruce, urmata de suctiunea plagii (cu gura, timp de 30 min), metoda de eficacitate indoielnica.

2.general

- patogenetic consta in administrarea de ser antiviperin, in cantitate de 10-20 ml, intramuscular, profund sau intravenos lent.

- simptomatic consta in administrarea de Hemisuccinat de hidrocortizon, 500-1000ml, i.v. lent, agenti antienzimatici (Trasilol, E.A.C.A. ), de heparina, transfuzii de sange proaspat in caz de C.I.D., etc.

Este obligatorie si efectuarea profilaxiei tetanice.

d. Plagi prin impuscare prin arme de foc, pe timp de pace fiind accidentale (accidente de vanatoare, militare) sau in scop suicidar, etc.

Din punct de vedere anatomo-patologice se diferentiaza mai multe categorii:

a) plagi unipolare sau oarbe avand un singur orificiu de patrundere al proiectilului si retentia acestuia din urma.

b) plagi bipolare sau transfixiante, in care orificiul de iesire al proiectilului este net mai mare decat cel de intrare si cu marginile anafractuoase, rezultat al ceea ce se cheama sindrom de cavitate pulsatila: in momentul impactului cu tesuturile, fiecare celula preia energia cinetica a proiectilului, transformand-o in energie potentiala, devenind un adevarat proiectil pentru celulele din imediata vecinatate; astfel, unda de soc propagandu-se din aproape in aproape, produce distructii importante.

Plagile bipolare, in cazul in care au un traiect numai pe grosimea stratului subcutanat, se numesc plagi in seton.

In fata unei plagi prin impuscare trebuie luate in considerare aspectele locale (infectia datorata antrenarii de corpi straini resturi vestimentare, pamant, etc., cu mare risc tetanigen), precum si cele generale, care de cele mai multe ori predomina la acest tip de plagi, datorita marilor distructii ale organelor interne fiind reprezentate de soc posttraumatic, hipovolemic, etc.

Tratamentul este complex. Cel general reprezentat de tratamentul socului iar cel local consta in excizii, debridari, extrageri de fragmente, drenaje, suturi, etc.