CUATM Circumscripția Secția Sectorul

Altă gospodărie în această locuință XClădirea Locuința Gospodăria Mapa Formularul Lista persoanelor

Adresa: Raion/municipiu/UTA

Localitatea

Strada

clădire bloc ap.

Tipul unităţii de locuit 1 X locuinţă obişnuită

2 X altă unitate de locuit (provizorie, mobilă etc.) Lista persoanelor

3 X lipsa unității (persoană fără adăpost)

I. DATE DESPRE LOCUINȚĂ 7. a. rece b. caldă

1. Situația ocupării locuinței 1 rețea publică în locuinţă X X

1 X ocupată 2 rețea publică în afara locuinței X X

2 neocupată 3 sistem propriu în locuinţă X X

a X casă de vacanţă 4 sistem propriu în afara locuinței X Xb X pentru vînzare, închiriere etc. 5 nu are sistem X X

3 X 8. Sistem de canalizare

1 X reţea publică

2. Forma de proprietate a locuinței 2 X sistem propriu

1 X privată, a persoanelor fizice 3 X

2 X privată, a persoanelor juridice 4 X nu are sistem de canalizare

3 X de stat/municipală 9. Mod de încălzire a locuinței

4 X a cultelor religioase 1 X termoficare centralizată 10b

5 X altă formă de proprietate 2 X sistem termic propriu

3. Suprafața totală a locuinței, mp 3 X alt tip de instalație (sobă, cămin, încălzitor portabil etc.)

4. 4 X nu are încălzire 10b

10. a. încălzire b. gătit

5. Bucătărie, mp 1 gaz natural (reţea publică) X X

1 X cameră separată în locuinţă 2 gaz lichefiat (butelie) X X

2 X cameră separată în afara locuinței 3 combustibil lichid (produse petroliere) X X

3 X o parte de cameră în locuinţă 4 combustibil solid (lemn, cărbune) X X

4 X o parte de cameră în afara locuinței 5 energie electrică X X

5 X nu are bucătărie 6 altul X X

6. Dotarea/disponibilitatea 11. 1 X are 2 X nu are

1 în locuinţă X X

2 în afara locuinței X X 12. Racordare la reţeaua electrică 1 X are 2 X nu are

3 nu are X X 13. Instalaţie de aer condiționat 1 X are 2 X nu are

14. Numărul gospodăriilor din locuinţă 15. Numărul persoanelor din locuinţă

Instalaţie de producere a

combustibilului/energiei

regenerabile

RECENSĂMÎNTUL POPULAŢIEI ŞI AL LOCUINŢELOR 2014

Sistem de aprovizionare

cu apă

altul (apele uzate sunt evacuate într-un şanţ deschis,

groapă, rîu etc.)

Combustibil/energie folosit(ă)

pentru:

la 12 Mai 2014, ora 00:00

CHESTIONAR CLĂDIRE, LOCUINȚĂ

1CL

ocupată de persoane, care nu sunt

obiectul recenzării

Numărul camerelor de locuit (fără

bucătărie)

a. baie

/dușb. WC cu

apă

Сonform legii nr.90 din 26.04.2012 furnizarea de date este obligatorie (art. 11(2)). Confidențialitatea informației se asigură. Datele vor fi utilizate doar în scopuri statistice (art.12).

Aprobat prin decizia Comisiei Naţiononale pentru Recensămîntul Populaţiei şi al Locuinţelor nr. 2 din 15 aprilie 2014

1 X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

1 2 soţie/soţ partener(ă) 3 fiică/fiu 4 noră/ginere 6 soră/frate

7 cumnat(ă) 8 nepot(ă) de la fiică/fiu 9 bunică/bunel altă rudă neînrudit

10

persoana înscrisă prima

în gospodărie

10

mamă/tată,

soacră/socru

5

11

Totalurile pentru persoanele care sunt enumerate în ultimele 5 coloane

2

prezent

se află în altă

localitate din

RM

se află

peste

hotare

din altă

localitate

a RM

5 7 8 96

din altă

țară

1Gradul de rudenie cu prima persoană din gospodărie

II. LISTA PERSOANELOR

Nr d/o

Gradul de

rudenie cu

prima

persoană1

Numărul de ordine al: Persoana este:

soției/soțului,

partenerei/

partenerului

mamei

/tatălu (dacă

mama

lipsește)

Membru al gospodăriei Temporar prezentă

Nume, prenume

1 3 4

16. Titlul sub care gospodăria ocupă locuința 17. Facilităţi de informare şi comunicare (răspuns multiplu)

1 X proprietar/titular 1 X radio

2 X chiriaș 2 X televizor

3 X altă situație (cu titlu gratuit) 3 X rețea de telefonie fixă

4 X computer

5 X conexiune la internet

6 X nu are

Tipul clădirii Anul construirii clădirii

1 X casă individuală 18a Materialul de construcţie al pereţilor exteriori ai clădirii

2 X casă înșiruită (alipită) 1 X beton (monolit, panou)

3 X bloc de apartamente 2 X piatră, cărămidă, bolţar (fortan)

4 X spaţiu colectiv de locuit 3 X chirpici (saman)

5 X 4 X alte (lemn, mixt etc.)

18a Numărul de etaje din ele locative

1 X da (mp) Numărul de locuințe din clădire

numărul de camere

2 X nu

23.

1 X casă individuală/o parte 3 X casă de vacanță

2 X apartament/o parte 4 X nu are

Rezultate preliminare pe gospodărie

(se transcriu din totalul calculat în Lista Persoanelor )

Numărul total de persoane în gospodărie (suma coloanelor 6, 7 și 8)

din care:

bărbați femei

Persoane plecate peste hotare (coloana 8)

Persoane temporar prezente din altă țară (coloana 10)

Informațiile au fost furnizate de: Informațiile înregistrate corespund declarațiilor mele

X un membru al gospodăriei Respondentul:

X altă persoanănume, prenume semnătura

X din surse administrative

nume, prenume semnătura

21.

22.

A completat

recenzorul:

III. DATE DESPRE GOSPODĂRIA CASNICĂ

IV. DATE DESPRE CLĂDIRE (se completează doar pentru prima locuință din clădire)

Alte spații de locuit în proprietatea gospodăriei pe altă adresă (răspuns multiplu)

18. 19.

20.

clădire nedestinată locuirii (în care

se află locuința)

Aveți altă construcție capitală

destinată locuirii la această adresă?

CUATM Circumscripția Secția Sectorul

X persoană fără adăpost

Clădirea Locuința Gospodăria Persoana Mapa Formularul

Nume

Prenume

1. Sexul 1 X masculin 2 X feminin 2. Data nașterii

ziua luna anul

3. Starea civilă legală (pentru persoane născute pînă la 12 mai 1999 - 15 ani și peste)

1 X necăsătorit (ă) 2 X căsătorit (ă) 3 X văduv (ă) 4 X divorţat (ă)

3a. 1 X da 2 X nu

4.

5. Locul nașterii 1 X în localitatea de recenzare 7 3 X în altă țară 6a

2 X în altă localitate din ţară 6

6. Localitatea

Raionul/Municipiul

6a. Țara

7. Persoana locuieşte în localitatea de recenzare?

1 X Da 8 2 X Nu, locuieşte în altă localitate din RM 9

8. A fost persoana prezentă la data recensămîntului în localitatea de recenzare? (la 12 mai 2014, ora 00:00)

1 X Da 3 X Da în vizită/vacanță, dar de obicei peste hotare

2 X 4 X Nu, se află peste hotare

9. 10. Motivul aflării în altă ţară a persoanei

1 X la lucru 1 X la lucru 5 X la studii

2 X la studii 2 X familial 6 X alt motiv

3 X familial 3 X diplomați ai RM 7 X

4 X alt motiv 4 X

11. Adresa

Țara

13. 13a.Cîte luni sau ani intenţionează să fie absentă?

X nedeterminată, fără limită

anul luna luni ani

16

Persoana trăieşte în uniune consensuală? (pentru persoane

născute pînă la 12 mai 1999 - 15 ani și peste)

Numărul de copii născuți-vii (pentru femei născute

pînă la 12 mai 1999 - 15 ani și peste)

16

12.

Anul și luna ultimei plecări (luna se scrie doar pentru

persoanele plecate în 2013/2014)

RECENSĂMÎNTUL POPULAŢIEI ŞI AL LOCUINŢELOR 2014

membru al familiei

diplomaților

plecați pe o

perioadă scurtă

de timp

I. CARACTERISTICI DEMOGRAFICE

10

12

16

12

Nu, se află în altă

localitate din RM9

2P

16

CHESTIONAR PERSOANĂ

la 12 Mai 2014, ora 00:00

Motivul prezenței/absenței în altă

localitate din RM

11

Draft Version 2.0, Сonform legii nr.90 din 26.04.2012 furnizarea de date este obligatorie (art. 11(2)). Confidențialitatea informației se asigură. Datele vor fi utilizate doar în scopuri statistice (art.12).

Aprobat prin decizia Comisiei Naţiononale pentru Recensămîntul Populaţiei şi al Locuinţelor nr. 2 din 15 aprilie 2014

14. Frecvenţa reîntoarcerii în ţară: 2 X lunar 5 X o dată pe an

1 X săptămînal 3 X o dată la 3 luni 6 X o dată la 2-3 ani

4 X de cîteva ori pe an 7 X mai rar

1 X în țară (RM) 2 X peste hotare

1 X da 2 X nu

17.

18. Unde a fost domiciliul precedent ?

X în altă localitate din ţară

Raionul/Municipiul

X în altă ţară

19. 1 X da 2 X nu 3 X încă locuieşte

Ultima țară în care a locuit

Anul sosirii/reîntoarcerii în RM

Cetățenia 1 X Republicii Moldova 3 X a altei țări 22a

2 X RM și a altei țări 22a 4 X fără cetățenie 22a (indicați țara ultimei cetățenii)

22a.Țara

23. Naţionalitatea/apartenenţa etnică (la libera declarație a persoanei)

X nedeclarată

24. Limba maternă

25. Limba vorbită de obicei

26. Alte limbi pe care le cunoaşteţi 1

2

27. Religia (la libera declarație a persoanei)

X nedeclarată

28. Cel mai înalt nivel de instruire absolvit (pentru persoane născute pînă la 12 mai 2004 - 10 ani și peste)

1 X fără studii 6 X mediu de specialitate

2 X primar 7 X superior, inclusiv ciclul I

3 X mediu incomplet/gimnazial 8 X

4 X mediu de cultură generală/liceal X doctorat, postdoctorat

5 X secundar profesional

29. Ştie persoana să citească şi să scrie 1 X da 2 X nu

22. 23

17

16 2215

15.

16.

20.

1

30masterat, inclusiv ciclul II și studii

superioare integrate, rezidențiat

21.

A locuit persoana continuu peste

hotare mai mult de un an?

În ultimele 12 luni (mai 2013-mai 2014) v-aţi aflat

preponderent:

Domiciliul în localitatea dată este de la naștere (fără

întrerupere)?

19

Anul și luna stabilirii domiciliului în

localitatea dată

(luna se va completa pentru cei care s-au

stabilit în 2013)

II. CARACTERISTICI ETNO-CULTURALE

III. CARACTERISTICI EDUCAŢIONALE

Pentru persoanele plecate mai mult de 12 luni (p.13 - pînă în mai 2013) – STOP interviu

2

20 22 22

29

30

9

30. Continuaţi studiile în prezent? (pentru toate persoanele)

1 X nu 4 X gimnaziale 8 X superioare/inclusiv ciclul I

2 X preșcolare 5 X liceale 9 X

3 X primare 6 X secundar profesionale X doctorat, postdoctorat

7 X medii de specialitate (colegiu)

Pentru persoane născute pînă la 12 mai 1999 (15 ani și peste)

31.

1 X da, a lucrat pentru plată/salariu, în bani sau în natură

2 X da, ocupat în afacerea proprie sau a familiei; liber profesionist sau alte activităţi pe cont propriu

3 X da, ocupat în gospodăria auxiliară (pe lîngă casă) cu producerea produselor agricole

pentru vînzare sau consum propriu

4 X nu, dar a avut un loc de muncă de la care temporar a lipsit din cauza concediilor (inclusiv de maternitate)

sau a întreruperilor de scurtă durată a procesului de producţie (lipsă materiale, clienţi etc.)

5 X nu, persoana nu a lucrat 32

32. Motivul principal pentru care persoana nu a lucrat în săptămîna 5-11 mai 2014:

1 X șomeră, nu a lucrat niciodată 37 6 X casnică

2 X șomeră, a lucrat anterior 7 X lucru sezonier

3 X 8 X

4 X elevă, studentă 9 X

5 X pensionară X alt motiv

33. Ocupaţia (funcția deținută (funcționari, slujbași) sau meseria/profesia exercitată (muncitori, liber profesioniști etc.))

34. Statutul profesional

1 X salariat (contract de muncă/ înţelegere verbală)

2 X patron (afacere proprie, cu cel puţin un angajat permanent)

3 X lucrător pe cont propriu (afacere proprie fără salariaţi; liber profesionist etc.)

4 X lucrător familial neremunerat (ajută un alt membru al familiei în afacerea proprie)

5 X membru al unei cooperative de producție

6 X desfăşoară activităţi agricole în gospodăria auxiliară pentru vînzare şi consum propriu

7 X desfăşoară activităţi agricole în gospodăria auxiliară doar pentru consum propriu

8 X altă situație

35. Locul de muncă 1

2

33

A lucrat persoana cel puţin o oră în săptămîna 5 - 11 mai 2014 pentru plată/salariu, profit sau cîştig al

familiei (în bani sau în natură)?

masterat, studii superioare integrate,

rezidențiat

10

43

43

IV. CARACTERISTICI ECONOMICE

inapt de muncă (vîrstă înaintată, dizabilitate etc.)

aşteaptă să înceapă un lucru nou

(pe care l-a găsit deja)

33 se pregăteşte să plece (a sosit recent de) peste

hotare inclusiv la lucru/în căutare de lucru

37

37

10

Denumirea completă a unității/subunității (unitate: SRL, SA, ÎS, organizaţie, instituţie etc.,

subunitate: fabrică, uzină, magazin, bază de transport, cantină etc.)

Activitatea principală a unității / subunităţii pentru salariaţi: tipul de producere/servicii ale unităţii în care lucrează;

pentru non-salariaţi (fără întreprinderi) - tipul producţiei/serviciilor realizate/prestate de persoană

Localizarea geografică a locului de muncă

1 X în localitatea de recenzare 2 X în altă localitate din ţară 36a 3 X în altă țară 36b

36a. Localitatea

Raionul/Municipiul

36b.Țara

1 X da 2 X nu

De cînd persoana caută de lucru

anul luna

1 X da 2 X nu

A lucrat persoana peste hotare în ultimele 12 luni? 1 X da numărul de luni 2 X nu

1 X da 2 X nu

Indicaţi toate sursele de venit în ultimele 12 luni (răspuns multiplu)

1 X salariu 8 X burse

2 X activitatea individuală agricolă, gospodăria auxiliară 9 X transferuri din afara ţării

3 X activitatea individuală non-agricolă (afacere proprie) X venituri din proprietate

4 X pensie X altă sursă de venit

5 X pensie de dizabilitate (invaliditate) X la întreţinerea instituţiilor de stat

6 X ajutor de şomaj X la întreţinerea altor persoane

7 X alte plăţi sociale (alocaţii sociale, compensaţii, indemnizaţii, ajutor social etc.)

42a. Indicați sursa principală de venit

(transcrieți numărul acesteia din 42)

Persoana are:

1 X X X X X

2 X X 43a X 43a X X

3 X X X X X

4 X X X X

5 X X X X

6 X X X X

Beneficiați de ajutorul altei persoane? 1 X da 2 X nu

Informațiile au fost furnizate de: Informațiile înregistrate corespund declarațiilor mele

X respondent Respondentul:

X un membru al gospodăriei nume, prenume semnătura

X altă persoană

X din surse administrative nume, prenume semnătura

dificultăți locomotorii (de a merge,

urca scările)?

A căutat persoana activ de lucru în ultimele 4 săptămîni

pînă în săptămîna 5-11 mai 2014?

39.

Persoana a desfăşurat activităţi de voluntariat în

săptămâna 5-11 mai 2014?

43a

dificultăţi de comunicare (în a

înţelege şi/sau a se face înţeleasă

de ceilalţi etc.)?

a) nu, fără

dificultate

12

dificultăţi de memorie şi/sau

concentrare?

dificultăţi de îngrijire proprie (în a se

îmbrăca sau a se spăla singură)?

dificultăți de vedere, chiar dacă

poartă ochelari?

dificultăți de auz chiar dacă poartă

aparat auditiv?

b) da, unele

dificultăți

c) da, dificultăți

mari

10

37

e) echipament

ajutător

11

38

13

Persoana este disponibilă să înceapă lucru în următoarele

2 săptămîni dacă găseşte un loc de muncă?

40

V. DIFICULTĂȚI ÎN DESFĂȘURAREA ACTIVITĂȚILOR DE BAZĂ ZILNICE

A PERSOANELOR CU DIZABILITĂŢI

41.

42.

40.

37.

38.

A completat

recenzorul:

Indicaţi cu care din dificultăţile enumerate mai jos vă confruntaţi în desfăşurarea activităţilor zilnice (la

libera declarație)

43a.

d) incapacitate

totală

36.

43.

Nume, prenume

Фамилия, имя

1. Sexul 1 X masculin 2 X feminin

Пол мужской женский

2. Data nașterii

Дата рождения ziua/день luna/месяц anul/год

3. Durata de ședere

Продолжительность пребывания luni/месяцев

4. Motivul aflării în Republica Moldova 1 X la lucru, afaceri/работа, бизнес

Цель приезда в Республику Молдова 2 X la studii/учеба

3 X în căutarea refugiului/в поиске убежища

4 X familial/семейное

5 X alt motiv/другая цель

5.

Страна обычного проживания

6. Cetăţenia 1

Гражданство 2 X fără cetățenie

7. Ţara unde s-a născut

Страна рождения

X Respondentul/Респондент :

nume, prenume/фамилия,имя semnătura/подпись

X

nume, prenume/фамилия,имя semnătura/подпись

RECENSĂMÎNTUL POPULAŢIEI ŞI AL LOCUINŢELOR 2014

4SCHESTIONAR

ВОПРОСНИК

Pentru persoana cu ședere temporară pe durată de pînă la 12 luniДля временно проживающих лиц на период до 12 месяцев

la 12 Mai 2014, ora 00:00на 12 Мая 2014, 00:00ч.

respondent

респондентом

altă persoană

другим лицом

A completat recenzorul/

Заполнил счетчик:

Ţara, în care persoana locuieşte de

obicei

Informațiile au fost furnizate de:

Данные были представлены

Informațiile înregistrate corespund declarațiilor mele

Записанные данные соответствуют моим словам

Circumscripția

Переписной

отдел

Secția

Инструктор

ский участок

Sectorul

Счетный

участок

Clădirea

Здание

Locuința

Жилище

Mapa

Портфель

Formularul

Бланк

CUATM

КАТЕМ

Persoana

Человек

Сonform legii nr.90 din 26.04.2012 furnizarea de date este obligatorie (art. 11(2)). Confidențialitatea informației se asigură. Datele vor fi utilizate doar în scopuri statistice (art.12). Согласно Закона № 90 от 26.04.2012 предоставление информации обязательна (ст.11(2)). Конфиденциальность информации гарантируется. Данные будут использованы только в статистических целях (ст.12)

Aprobat prin decizia Comisiei Naţiononale pentru Recensămîntul Populaţiei şi al Locuinţelor nr. 2 din 15 aprilie 2014