chestionar kilostop

17
Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 1 CHESTIONAR DESPRE ISTORICUL GREUTĂŢII ŞI STIL DE VIAŢĂ Acest chestionar este conceput pentru obţinerea unor informaţii importante despre istoricul greutăţii şi al dietelor dumneavoastră de- a lungul timpului, despre obiceiurile alimentare şi activitatea fizică, despre afecţiunile medicale concomitente relevante, dar şi despre impactul relaţiilor cu mediul dumneavoastră social (familial, cultural, de la locul de muncă) asupra stilului de viaţă. Toate aceste informaţii sunt deosebit de importante pentru medicii noştri, pentru a putea optimiza şi eficientiza consultația de nutriție ce urmează. De răspunsurile dumneavoastră sincere şi complete depinde în mare măsură identificarea problemelor şi, implicit, stabilirea unui plan terapeutic nutriţional personalizat adecvat – cheia către un succes durabil. Vă rugăm să completaţi chestionarul cu atenţie, încercând să găsiţi răspunsul cel mai potrivit pentru dumneavoastră, cât de bine vă aduceţi aminte, FĂRĂ SĂ LĂSAȚI SPAȚII NECOMPLETATE. Dacă aveţi nevoie de spaţiu suplimentar, completaţi pe ultima pagină. Vă mulţumim pentru timpul acordat completării acestui chestionar ! Vă asigurăm că informaţiile rămân strict confidenţiale. SECŢIUNEA A: INFORMAŢII GENERALE Prenume: ________________________ Nume: ___________________________ Data naşterii:____________ Locul naşterii (opţional) :_________________________ Vârsta:________ Greutatea:________ Ĩnălţimea:________ Adresa / Localitatea :________________________________________________________________ Telefon Mobil:___________________ Email:___________________________ Ocupaţia:________________________ Numărul de ore petrecute la serviciu pe zi:___________ Ultima formă de învățământ absolvită (bifați):

Upload: alina-mihaela-barsan

Post on 13-Aug-2015

339 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

chestionar kilostop

TRANSCRIPT

Page 1: CHESTIONAR KILOSTOP

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 1

CHESTIONAR DESPRE ISTORICUL GREUTĂŢII ŞI STIL DE VIAŢĂ

Acest chestionar este conceput pentru obţinerea unor informaţii importante despre istoricul greutăţii şi al dietelor dumneavoastră de-a lungul timpului, despre obiceiurile alimentare şi activitatea fizică, despre afecţiunile medicale concomitente relevante, dar şi despre impactul relaţiilor cu mediul dumneavoastră social (familial, cultural, de la locul de muncă) asupra stilului de viaţă.

Toate aceste informaţii sunt deosebit de importante pentru medicii noştri, pentru a putea optimiza şi eficientiza consultația de nutriție ce urmează.

De răspunsurile dumneavoastră sincere şi complete depinde în mare măsură identificarea problemelor şi, implicit, stabilirea unui plan terapeutic nutriţional personalizat adecvat – cheia către un succes durabil.

Vă rugăm să completaţi chestionarul cu atenţie, încercând să găsiţi răspunsul cel mai potrivit pentru dumneavoastră, cât de bine vă aduceți aminte, FĂRĂ SĂ LĂSAȚI SPAȚII NECOMPLETATE.

Dacă aveţi nevoie de spaţiu suplimentar, completaţi pe ultima pagină.Vă mulţumim pentru timpul acordat completării acestui chestionar ! Vă asigurăm că informaţiile rămân strict confidenţiale.

 

SECŢIUNEA A: INFORMAŢII GENERALE

Prenume: ________________________ Nume: ___________________________Data naşterii:____________    Locul naşterii (opţional) :_________________________ Vârsta:________         Greutatea:________      Ĩnălţimea:________Adresa / Localitatea :________________________________________________________________ Telefon Mobil:___________________ Email:___________________________Ocupaţia:________________________ Numărul de ore petrecute la serviciu pe zi:___________Ultima formă de învățământ absolvită (bifaţi):Gimnaziu___ Liceu ___ Facultate ___ Master___ Doctorat ___Data completării:___________________

1. Cum aţi aflat de programele Kilostop? BifaţiDoctor    Prieten   Angajator   Google   Romedic.ro   Altă sursă .......................................

2. Ce v-a determinat să ne alegeţi?..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

SECȚIUNEA B: ISTORIA PERSONALĂ A GREUTĂŢII

1. Care este greutatea la care v-aţi simţi cel mai confortabil?....................... kg2. La ce vârstă aţi cântărit această greutate ? .......................ani 3. Cât timp aţi menţinut această greutate? .............ani / ................luni4. Care a fost cea mai mare greutate după vârsta de 16 ani? Kg............la vârsta................5. Care a fost cea mai mică greutate după vârsta de 16 ani Kg............la vârsta................ 6. Care era greutatea dumneavoastră acum 6 luni?........ dar acum 1 an?........... dar acum 2 ani?......

7. Pentru fiecare perioadă de mai jos, notaţi greutatea maximă atinsă.

Page 2: CHESTIONAR KILOSTOP

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 2

Notaţi orice eveniment care ar putea avea legătură cu creşterea ponderală în acea perioadă.

VÂRSTA GREUTATEA EVENIMENT CE A PRODUS CREŞTEREA GREUTĂŢII (ani) MAXIMĂ

11-15 .......................... .................................................................................................................................................... 16-20 .......................... .................................................................................................................................................... 21-25 .......................... .................................................................................................................................................... 26-30 .......................... .................................................................................................................................................... 31-35 .......................... .................................................................................................................................................... 36-40 .......................... .................................................................................................................................................... 41-50 .......................... .................................................................................................................................................... 51-60 .......................... .................................................................................................................................................... 61-70 .......................... ....................................................................................................................................................

SECŢIUNEA C: ISTORIA SCĂDERILOR PONDERALE1. Notaţi eforturile făcute de-a lugul timpului (de exemplu: dieta – scrieți şi tipul dietei, exerciţii fizice, înfometare, etc.) care au condus la o scădere ponderală de 3 kg sau mai mult.

VârstaGreutateade început

Kilograme pierdute

Metoda UtilizatăCât timp aţi mentinut ?

a. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….b. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….c. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….d. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….e. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….f. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….g. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….h. .….... ….……… ………… …..………………………………………………………… ……………….

2. Ce a funcţionat cel mai bine din tot ce aţi încercat până acum? ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Aţi resimţit vreodată simptome fizice sau emoţionale semnificative în timpul sau după programele de slăbit pe care le-aţi urmat până în prezent? Bifaţi : Da____ Nu____ Dacă da, vă rugăm să descrieţi simptomele şi, unde este cazul, cât au durat şi tipul tratamentului urmat pentru acestea: ................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................

4. Dacă în trecut aţi reuşit să slăbiţi, ce v-a împiedicat să vă menţineţi la acea greutate ?..................................................................................................................................................................................................

5. În ultimul an de câte ori aţi început un program de slăbit care să dureze mai mult de 3 zile? ..........................................6. Ce anume aţi încercat ?.........................................................................................................................................................

SECŢIUNEA D: IMAGINEA DE SINE

1. Cât de mulţumit/ă sunteţi de greutatea actuală ? Bifaţi :

Foarte nemulţumit/ă Nemulţumit/ă Puţin mulţumit/ă Indiferent/ă Mulţumit/ă Foarte mulţumit/ă

2. Care este părerea pe care o aveţi faţă de propria persoană ? Bifaţi :

Foarte nemulţumit/ă Nemulţumit/ă Puţin mulţumit/ă Indiferent/ă Mulţumit/ă Foarte mulţumit/ă 3. În general, cât de mult vă influenţează greutatea şi forma fizică părerea despre dvs., în comparație cu performanţa din celelalte aspecte ale vieţii dvs. (de ex: la serviciu, ca părinte, printre ceilalţi din jur)? Bifaţi :

Deloc Foarte puţin Puţin Indiferent Mult Foarte mult

SECŢIUNEA E: SCOPURILE SCĂDERII PONDERALE  

Page 3: CHESTIONAR KILOSTOP

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 3

  1. Câte kilograme vă doriţi să slăbiţi acum prin participarea la programele noastre?

a. În total...........kg; b. În 2 luni...........kg; c. În 6 luni...........kg; d. Într-un an...........kg; e. Săptămânal ...........kg

2. Când aţi cântărit ultima dată această greutate?........................

3. Cât timp aţi menţinut această greutate?...................................

4. Aţi ajuns la această greutate cu efort? Încercuiţi :   Da  (detaliaţi)           Nu  

................................................................................................................................................................................................

SECŢIUNEA F: MOTIVAŢIE

1. De ce este important pentru dvs. să slăbiţi?

Care sunt cele mai importante beneficii pe care doriţi să le obţineţi ca urmare a scăderii în greutate? (detaliaţi)

a.............................................................................................................................................................................................

b...............................................................................................................................................................................................

c...............................................................................................................................................................................................

2. Cât de motivat/ă sunteţi să slăbiţi în momentul de faţă? Notaţi pe o scală de la 0 la 10.

(Total nemotivat) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Foarte motivat)

3. De ce credeţi că sunteţi mai motivat/ă să slăbiţi acum? Ce vă motivează să slăbiţi acum? Detaliaţi

a....................................................................................................................................................................................................

b....................................................................................................................................................................................................

c....................................................................................................................................................................................................

4. Persoanele care doresc să scada în greutate şi să-şi menţină greutatea pe termen lung, trebuie să fie dispuse să îşi schimbe

obiceiurile alimentare, modul în care fac exerciţii fizice şi în care gândesc. Bifaţi fraza care vă descrie cel mai bine:

a. Cu siguranţă nu voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii

b. Nu sunt sigur că voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii

a. Voi putea în mod sigur rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii

b. Voi putea rezerva mai mult de 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii

5. Cât de sigur sunteţi că puteţi să vă schimbaţi obiceiurile alimentare şi modul în care faceţi miscare? Bifaţi :

Deloc sigur/ă Foarte puţin sigur/ă Puţin sigur/ă Oarecum sigur/ă Sigur/ă Foarte sigur/ă

SECŢIUNEA G: ALEGEREA MOMENTULUI

1. Indicaţi dacă în momentul de faţă sunteţi stresaţi mai mult decât de obicei de probleme generate de : Bifaţi / Detaliaţi

a. Muncă/ Şcoală ..........................................................................................................................

b. Sănătate ....................................................................................................................................

c. Viaţa personală (relaţia cu partenerul/a) .................................................................................

d. Activităţi legate de copiii dumneavoastră ...............................................................................

e. Activităţi legate de părinţii dumneavoastră ............................................................................

f. Probleme financiare/legale ......................................................................................................

g. Schimbarea locuinţei ...............................................................................................................

h. Altele (detaliaţi) ......................................................................................................................

2. Cât de stresantă credeţi că va fi viaţa dvs. în următoarele 6 luni, FĂRĂ SĂ LUAŢI în considerare eforturile de a

slăbi? Bifaţi

Page 4: CHESTIONAR KILOSTOP

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 4

Deloc stresantă Foarte puţin stresantă Puţin stresantă La fel de stresantă Mai stresantă Foarte stresantă

3. Cât de stresantă credeţi că va fi viaţa dvs. în urmatoarele 6 luni, LUÂND în considerare şi eforturile de a slăbi? Bifaţi

Deloc stresantă Foarte puţin stresantă Puţin stresantă La fel de stresantă Mai stresantă Foarte stresantă

Detaliaţi ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

SECŢIUNEA H: ANTECEDENTE MEDICALE

1. Vă rugăm să bifaţi dacă aveţi sau aţi avut vreuna din condiţiile medicale de mai jos. Detaliaţi

Hipertensiune arterială

Diabet zaharat

Infarct / angină pectorală/ dureri în piept

Palpitaţii/ aritmii / puls neregulat

Accident vascular cerebral

Colesterol/ trigliceride crescute

Acid uric crescut în sange/ Gută

Anemie

Afecţiuni renale/ Litiază renală

Ulcer / gastrită / reflux esofagian

Dureri de spate/ Hernie de disc

Afecţiuni osoase/articulare/osteoporoză

Afecţiuni respiratorii

Afecţiuni genitale

Afecţiuni tiroidiene

Afecţiuni hepatice/ litiază biliară

Boli intestinale/ Constipaţie/ Diaree

Alergii medicamentoase/ alimentare

Depresie

Anxietate / atacuri de panică

Intervenţii chirurgicale

Abuz de droguri/ alcool

Probleme cu somnul/ Insomnii

Altele

2. Notaţi toate medicamentele pe care le luaţi în momentul de faţă (inclusiv vitaminele şi alte suplimente alimentare). De asemenea, indicaţi doza şi frecvenţa (de câte ori pe zi) pentru fiecare medicament.

Medicament Doză Frecvenţă Motivul pentru care îl luaţi

Page 5: CHESTIONAR KILOSTOP

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 5

3. Când aţi efectuat ultimul consult medical?........................................................................................................................4. Dar ultimele analize de sânge?...........................................................................................................................................5. În familia dvs. au existat / există probleme de sănătate? (Bifaţi)

Hipertensiune Boli de inimăAccident vascular

cerebralDiabet zaharat Obezitate

Colesterol /trigliceride crescute

Cancere

Părinţi Fraţi / surori Copii Bunici

6. Fumaţi? Încercuiţi      Da    Nu Dacă da - Câte ţigări fumaţi pe zi?.................. - De câţi ani fumaţi?......................... (ani) Aţi fumat în trecut şi aţi renunţat? Încercuiţi      Da    Nu Dacă da - Când aţi renunţat la fumat? ..............(anul) - Câte ţigări fumaţi?................/zi - V-aţi îngrăşat după ce aţi renunţat la fumat? Încercuiţi      Da    Nu - Dacă da, câte kg?...............

7 . DOAR PENTRU FEMEIa. Câţi copii aveţi ? ............................ Primul copil Al doilea copil Al treilea copilb. La ce vârstă aţi născut? ......................ani ......................ani ......................anic. Care a fost greutatea copiilor la naştere? ......................kg ......................kg ......................kgd. Care era greutatea dvs. la începutul sarcinii? ......................kg ......................kg ......................kge. Care era greutatea la sfârşitul sarcinii? ......................kg ......................kg ......................kgf. Care a fost cea mai mică greutate după naştere? ......................kg ......................kg ......................kg

g. Aveţi ciclu menstrual regulat? Încercuiţi      Da    Nu

h. Cât mâncaţi în jurul menstruaţiei? Bifaţi      

Mult mai puţin Mai puţin Puţin Nemodificat Mai mult Mult mai mult

i. Poftiţi anumite alimente în jurul datei menstrei?  Încercuiţi         Da       Nu

j. Dacă da, ce anume preferaţi? ...................................................................................................................................................

k. La ce vârstă aţi intrat la menopauză ? ............................................... ani

l. Care era greutatea dvs. la începutul menopauzei? .............................. kg

m. Câte kilograme aţi acumulat în primul an după menopauză? ......... kg

n. Dar ulterior?...............kg

SECŢIUNEA I: SITUAŢIA FAMILIALĂ

1. Cine prepară mesele la dumneavoastră acasă? ……………................................................................................................

2. Cine cumpără mâncarea ? ………….....................................................................................................................................

3. Există alte persoane care sprijină eforturile dvs. de a slăbi? (coleg, prieten, soţ, părinte, etc) Încercuiţi Da     Nu

Dacă da, Cine sunt aceste persoane?............................................................................................................................................

Descrieţi cum vă ajută .................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

4. Există persoane care se opun sau vă subminează efortul de a slăbi? (coleg, prieten, soţ, părinte, etc) Încercuiţi Da     Nu

Dacă da, Cine sunt aceste persoane?............................................................................................................................................

Page 6: CHESTIONAR KILOSTOP

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 6

Descrieţi pe scurt ce fac aceste persoane pentru a îngreuna eforturile dumneavoastră de a scădea în

greutate:.........................................................................................................................................................................................

SECTIUNEA J: OBICEIURI ALIMENTARE

1. Indicaţi cât de mult credeţi că următoarele obiceiuri determină creştere ponderală, în cazul dumneavoastră

Completaţi cu o cifră (între 1 și 5) fiecare rubrică

1 = nu contribuie deloc            2 = contribuie puţin            3 = contribuie moderat             4 = contribuie mult            5 = contribuie foarte mult

Mesele cu familia/prietenii Să mănânci când eşti fericitMesele de  sărbătoare Să  mănânci de stress Mesele de afaceri Să mănânci când te simţi deprimat

Să mănânci la nerviSă  mănânci când vezi sau miroşi anumite feluri chiar dacă abia ai terminat de mâncat

Să mănânci când eşti îngrijorat sau neliniştit

Să mănânci datorită gustului foarte bun al mâncării Să mănânci de singurătateSă mănânci pentru că pofteşti anumite mâncăruri Să mănânci de plictisealăSă mănânci în timp ce găteşti Să mănânci când eşti obosit

Să mănânci şi să nu te mai poţi opri din mâncat Să mănânci în exces la micul dejunSă mănânci o cantitate prea mare de  mâncare într-un timp foarte scurt Să mănânci prea mult la cinăSa continui să mănânci pentru că nu te simţi sătul după masă Să mănânci prea mult la prânz

Gustările dintre mese

2. Care credeţi că sunt cele mai importante 3 obiceiuri care determină creşterea ponderală în cazul dvs. ? ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. De câte ori pe săptămână mâncaţi următoarele mese? La ce oră? Unde serviţi masa (acasă sau în afara casei)? Cât timp alocaţi, în medie, fiecarei mese ? Notaţi

Micul Dejun ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................

Gustarea de Dimineaţă ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................

Prânzul ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................

Gustarea de După-Amiază ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................

Cina ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................

Gustarea de Seară ............ pe săptămână la ora .................. unde? ......................... câte minute? .....................4. Specificaţi  câte căni (250 ml) din următoarele lichide beţi zilnic, în medie?

Lapte degresat ................. Lapte parţial degresat ................. Lapte integral ................. Suc de fructe .................

Cola dietetică ................. Cola cu zahăr ................. Ceai ................. Cafea .................

Apă ................. Apă gazoasă ................. Bere ................. Vin .................

Tărie ................. Altele .................5. Câte mese mâncaţi la fast-food într-o săptămână obişnuită? Notaţi

a. Mic dejun ......... pe săptămână, b. Prânz ......... pe săptămână, c. Cină ......... pe săptămână

6. Câte mese mâncaţi la restaurant, la cantină sau prin comandă de catering într-o săptămână obişnuită?

a. Mic dejun ......... pe săptămână, b. Prânz ......... pe săptămână, c. Cină ......... pe săptămână

7. Cât de des aveţi probleme cu somnul? Bifaţi 

Page 7: CHESTIONAR KILOSTOP

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 7

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu  

8. Când vă treziţi noaptea, obişnuiţi să mâncaţi? Bifaţi 

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

9. Cât de des vi se întâmplă să mâncaţi până vă simţiţi foarte plin? Bifaţi 

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

10. Cât de des vi se întâmplă să mâncaţi cantităţi mari de alimente chiar dacă nu vă este foame? Bifaţi 

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

11. Obişnuiţi să mâncaţi singur pentru că vă ruşinaţi de cât de mult mâncaţi? Bifaţi   Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

12. Vă simţiţi deprimat, nervos sau vinovat după ce aţi exagerat cu mâncarea? Bifaţi  

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

13. Cât de des vi se întâmplă să consumaţi o cantitate crescută de mâncare (pe care majoritatea ar considera-o neobişnuit de mare) în perioade scurte de timp fară să vă puteţi controla? Bifaţi  

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

14. În ce moment al zilei vi se întâmplă să mâncaţi în acest fel? Bifaţi.

Dimineaţa

(Ora 8-12)

Prânz

(Ora 12-16)

După-amiaza

(Ora 16-19)

Seara

(Ora 19-22)

Noaptea

(După ora 22)

15. Notaţi orice aliment / băutură consumat/ă într-un asemenea episod. Specificaţi cantitatea şi tipul alimentului.  FELUL DE MÂNCARE CANTITATEA         MARCA

..............................................................................................................................      .........................          .........................

..............................................................................................................................      .........................          .........................

..............................................................................................................................      .........................          .........................

..............................................................................................................................      .........................          .........................

..............................................................................................................................      .........................          ......................... 16. Cât de mult vă deranjeaza că nu vă puteţi opri din mâncat, sau că nu puteţi controla ce şi cât mâncaţi în cursul unor asemenea episoade? Bifaţi

Deloc Foarte puţin Puţin Moderat Mult Foarte mult

17. Cât de des vă provocaţi vărsătura ca să nu vă îngrăşaţi după ce aţi mâncat în exces? Bifaţi

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu 18. Cât de des utilizaţi laxative/ diuretice ca să evitaţi creşterea ponderală după ce aţi mâncat în exces? Bifaţi

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

19. Cât de des vă înfometaţi (nu mâncaţi nimic timp de 24 ore) ca să nu vă îngrăşaţi după ce aţi mâncat în exces? Bifaţi Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

20. Cât de des faceţi exerciţii fizice intensive, special pentru a evita creşterea ponderală după supra-alimentare ? Bifaţi

Niciodată Extrem de rar Rar Deseori De obicei Mereu

SECŢIUNEA K: ACTIVITATEA FIZICĂ

1. Cât de mult vă place activitatea fizică? Bifaţi

Deloc Foarte puţin Puţin Moderat Mult Foarte mult

2. Cât de activ/ă sunteţi în cursul unei zile obișnuite? Încercuiţi

Foarte sedentar/ă Sedentar/ă Puţin activ/ă Moderat activ/ă Activ/ă Foarte activ/ă

Page 8: CHESTIONAR KILOSTOP

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 8

3. Bifaţi activităţile fizice preferate :a. Mersul pe jos h. Antrenament fitness baschet b. Alergat i. Tenis de câmp c. Mers pe bicicletă j. Tenis de masă d. Bicicletă medicală k. Înot e. Covor rulant, bandă de alergare l. Fotbal f. Ore de aerobic m.Baschet g. Dans n. Altele (Detaliaţi)

4. De câte ori pe săptămână practicaţi activitatea fizică preferată? Notaţi De ............. ori5. Aveţi probleme fizice care vă împiedică să practicaţi activitatea fizică ? Încercuiţi : Da    NuDacă da, descrieţi...........................................................................................................................................................................

SECTIUNEA L : AJUTORUL MEDICULUI NUTRITIONIST

1. Cum apreciaţi că vă poate ajuta un medic nutriţionist? Bifaţi cele mai potrivite răspunsuri pentru dumneavoastră.

Îmi poate oferi o dietă :

Strictă – am nevoie să ştiu exact ce trebuie să mănânc (alimente permise / interzise), când trebuie să

mănânc (orar strict al meselor), cât trebuie să mănânc (mese cântărite, liste de calorii)

Flexibilă - adaptată programului din fiecare zi, orar flexibil, alimente diverse, variante de combinaţii

2. Bifaţi cele mai importante 3 enunţuri pentru dumneavoastră: Cred că m-ar ajuta cel mai mult să......

1. Să înţeleg principiile unei diete înainte de a o urma

2. Să înţeleg ce se întâmplă cu metabolismul şi cu corpul meu în cadrul unei diete

3. Să aflu cum pot să mă menţin pe termen lung

4. Să scap de pofte şi de obiceiurile alimentare nesănătoase

5. Să învăţ să mănânc sănătos şi echilibrat, fără să mă înfometez

6. Să găsesc dieta potrivită pentru mine, fără să renunţ la alimentele preferate

7. Să primesc date/informaţii exacte cu privire la necesarul de calorii, gramaje, orarul meselor

8. Să primesc soluţii practice: reţete, mod de preparare, idei de asociere a alimentelor

9. Să fiu monitorizat/ă, îndrumat/ă şi motivat/ă permanent pentru a reuşi

10. Să primesc suplimente nutritive (vitamine, minerale) potrivite pentru mine

Detaliaţi .........................................................................................................................................................................................

................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

INFORMAŢII SUPLIMENTARE (Puteţi folosi spaţiul de mai jos şi cel de pe verso pentru a ne oferi orice informaţii pe care le consideraţi necesare, sau care ne pot ajuta să înţelegem problemele dumneavoastră legate de excesul ponderal, sau ceea ce doriţi să realizaţi).....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Page 9: CHESTIONAR KILOSTOP

Clinica de Nutriţie Kilostop Chestionar despre Istoricul Greutăţii şi Stil de Viaţă

Clinica de Nutriţie Kilostop www.kilostop.ro Telefon: 0372 99 66 33 9

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

Vă mulţumim pentru timpul acordat completării acestui chestionar ! Vă aşteptăm la consultaţia iniţială  pentru a găsi împreună cele mai potrivite soluţii pentru dumneavoastră!

Slăbiţi în mod Inteligent, aplicând principiile nutriţiei moderne, Mâncând ceea ce vreţi, nu ceea ce credeţi că ar trebui, Cu Plăcere, savurând fiecare înghiţitură,

Liber de constângerile unei diete restrictive, Armonios, urmând un stil de viaţă echilibrat Şi Sănătos, deoarece organismul dvs. merită tot ceea ce este mai bun!