cerere_finantare_s

8/2/2019 Cerere_finantare_S

1/14

Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UNIUNII EUROPENE.FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL.

ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE FINANARE

1. Informaii privind solicitantul2. Descrierea proiectului3. Concordana cu politicile Uniunii Europene i legislaia naional4. Bugetul proiectului/Surse de Finanare5. Lista de anexe

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE (Se completeaz de ctre Organismul Intermediar)Instituia: Organism Intermediar pentru Programul Operaional Regional, din cadrul Ageniei pentruDezvoltare Regional Regiunea...Data nregistrrii Numele i prenumele persoanei care nregistreaz

Numr de nregistrare Semntura

Numr cerere de proiect

TITLUL PROIECTULUI

0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILESOLICITATE: Fondul European pentru Dezvoltare Regional

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL1.1 SOLICITANTNumele organizaiei:

Cod de nregistrare fiscal .................................................................Cod unic de nregistrare...Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor ..Adresa potal:.. ..(Se va completa adresa potal a sediului principal)Adresa pot electronic .(dac este cazul)

1.2 TIPUL SOLICITANTULUI:- persoane juridice de drept public: organele statului, instituiile de stat, unitile administrativ teritoriale,societi comerciale cu capital integral sau majoritar de stat- persoane juridice de drept privat- persoan fizic autorizat- persoane juridice de drept privat fr scop patrimonial (conform O.G. nr. 26/2000)- instituii de cult (conform Legii nr. 489/2006)Se va specifica statutul juridic al organizaiei cu definirea complet conform actului de constituire

n cazul n care solicitantul este o societate comercial cu capital public sau privat, v rugm s completaiurmtoarele:

Anul nfiinrii societii comerciale..Date despre companie Anul n*-1 Anul n*-2 Anul n*-3Numr de angajaiCifra de afaceri


2/14

Rezultatul net din bilann anul depunerii cererii de finanare

1.3 REPREZENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUINume Funcie .Numr de telefonNumr de faxAdres pot electronic .(se va completa cu numele persoanei care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinteorganizaia i s semneze n numele acesteia)

1.4 PERSOANA DE CONTACTNume..Funcie..Numr de telefonNumr de faxAdres pot electronic (se vor completa informaiile pentru persoana care urmeaz s se ocupe de implementarea proiectului)

1.5. PERSOANA RESPONSABIL CU OPERAIUNILE FINANCIARENumeFuncie Numr de telefon..Numr de fax Adres pot electronic .(se va completa cu datele persoanei cu drept de semntur n cadrul operaiunilor financiar-bancare)

1.6 BANCA/ TREZORERIABanca/ Sucursal: .......................................................................................Adresa:Cod IBAN:

1.7 SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICEAi beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea Instituiilor

Financiare Internaionale n ultimii 5 ani?DA NU

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte (cele 3 proiecte vor fi selectate nordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul):Proiect 1 Titlul proiectului i nr. de referin

Stadiul implementrii proiectului, rezultateobinuteTermen de finalizareValoareaproiectului (n lei)Sursa de finanare

Proiect 2 Titlul proiectului i nr. de referin

Stadiul implementrii proiectului, rezultateobinuteTermen de finalizareValoarea proiectului (n lei)Sursa de finanare

Proiect 3 Titlul proiectului i nr. de referin

Stadiul implementrii proiectului, rezultateobinuteTermen de finalizareValoarea proiectului (n lei)

2


3/14

Sursa de finanare

V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a maifost solicitat sprijin financiar din bugetul de stat, instrumente structurale i/sau Fondul European pentruDezvoltare Regional?Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului Sursa de finanare.

2. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.1 AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DEINTERVENIE. PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL.AXA PRIORITAR (numrul i denumirea axei prioritare):

DOMENIUL DE INTERVENIE (numrul i denumirea domeniului de intervenie):

SCHEMA DE AJUTOR DE STAT (informaiile legate de denumirea schemei/nr.avizului vor fi afiate pe site-ulministerului, dup obinerea deciziei de la Comisia European, ct i n Ghidurile Solicitantului)

2.2 LOCAIA PROIECTULUI, ROMNIAREGIUNEA:JUDEUL:LOCALITATEA:(Dac proiectul se implementeaz pe o arie mai larg, care strbate mai multe judee sau localiti, se vor meniona judeele/localitile.)2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI2.3.1 Obiectivul proiectului (Se vor prezenta obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului; de asemenea seva explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei prioritare, precum i la realizareaobiectivului general al Programului Operaional Regional)

3


4/14

2.3.2 Context (Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei iniiative maicomplexe, explicndu-se dac acestea sunt independente din punct de vedere tehnic i financiar)

2.3.3. Activiti previzionate a se realiza (se vor prezenta activitile i sub-activitile pe scurt i corelarea cucalendarul activitilor prevzut la punctul 2.6, dup modelul de la Anexa prevzut la punctul 5.2).

4


5/14

2.3.4 Justificarea necesitii implementrii proiectului(se va preciza de ce este necesar acest proiect pentru atingerea obiectivelor i care este valoarea sa adugat)

2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului (se vor preciza sediul/sediile activitilor prevzuteprin proiect, dotrile, echipamente IT deinute/utilizate pentru implementarea proiectului - obiect al cererii de finanare)

2.3.6. Rezultate anticipate (se vor descrie rezultatele anticipate din fiecare activitate/sub-activitate menionat la 2.3.3)

5


6/14

2.3.7 Potenialii beneficiari ai proiectului/grupul int cuantificat(se vor indica grupurile/entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau indirect)

2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUIPersoanele responsabile cu gestionarea proiectului; se menioneaz personalul care contribuie la implementarea proiectului.Pentru toate persoanele menionate, se indic atribuiile i responsabilitile n cadrul proiectului, domeniul de activitate.

PERSOANE ANGAJATE PE PROIECTNr. Nume, prenume Direcia/

Serviciul/Compartim.

Funciadeinut

Tip contract de munc CV

Norm ntreag Norm redus

Perioad

determ.

Perioad

nedeterm.

Perioad

determ.

Perioad

nedeterm.

PERSOANE PRECONIZATE A FI ANGAJATE PE PROIECT PN LA FINALIZAREA ACESTUIA

6


7/14

Nr. Direcia/Serviciul/

Compartimentul

Funciadeinut

Tip contract de munc

Norm ntreag Norm redus

Perioaddeterm.

Perioadnedeterm.

Perioaddeterm.

Perioadnedeterm.

2.5 DURATA PROIECTULUIPrecizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni: ... (nu poate depi 31.12.2015)

2.6 CALENDARUL ACTIVITILORCompletai tabelul de mai jos cu activitile care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare i/sau

previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului, precum i cu datele la care acestea s-au realizat i se vorrealiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului (se indic i persoanele implicate n activitile menionate):

Activitate Persoanele implicaten implementarea

activitii (full-time)

De la. Pn la.

______luna_______an ______luna_______an______luna_______an ______luna_______an______luna_______an ______luna_______an______luna_______an ______luna_______an______luna_______an ______luna_______an

2.7 INDICATORICompletai valoarea prognozat a indicatorilor (results and outputs) din tabel.

Autoritile de Management vor introduce indicatorii specifici fiecrui domeniu de intervenie/operaiune.

Descriei/cuantificai orice rezultat imediat adiional sau rezultat direct din implementarea proiectului care nu este inclus ntabel, dar care poate aduce valoare adugat pentru proiect.2.8 Precizai partenerii implicai n derularea proiectului, completnd tabelul de mai jos:Implementarea proiectului se face n parteneriat?DA NUDac DA, descriei partenerii, completnd urmtorul tabel:Denumirea organizaiei

partenereTipul organizaiei

partenereMod de implicare

financiarMod de implicare n

implementare

2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTEDenumire program:Mod de relaionare:Strategie:Proiect:Alt document relevant la nivel naional/regional:

2.10 TAXA PE VALOAREA ADUGATOrganizaia este pltitoare de TVA?

7


8/14

DA NU

2.11 PROIECT GENERATOR DE VENITEste proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?DA NU

Dac da, v rugm specificai valoarea net a veniturilor generate de proiect RON: __________________________

2.13 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII

PROIECTULUIAsistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s:a) accelereze implementarea proiectuluiDA NUV rugm s detaliai:b) este esenial pentru implementarea proiectuluiDA NUV rugm s detaliai:.

2.14 SUSTENABILITATEA PROIECTULUIV rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate, capacitatea de aasigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.15 INFORMARE I PUBLICITATEPrezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar nerambursabil (nconformitate cu regulamentele Comisiei Europene) !!! Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare i

publicitate: anun de pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchidereaproiectului cu menionarea rezultatelor obinute.)

Nr. Activitatea de informare i publicitate(v rugm descriei, pe scurt)

Durata estimat/ Perioada Costuri estimate

123

3.CONCORDANA CU POLITICILE U.E. I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 EGALITATEA DE ANSESubliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse (nediscriminare pe criterii de ras, sex, religie, dizabiliti,vrst) a fost integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile fie n managementul proiectului,menionnd orice component specific care arat acest lucru

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.2 DEZVOLTAREA DURABILExplicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative n privinacomponentelor: economic, social, de mediu.

8


9/14

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.3 TEHNOLOGIA INFORMAIEIExplicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i are caracter inovativ.

___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.4 ACHIZIII PUBLICEV rugm s completai formularul privind programul/calendarul achiziiilor publice:

ACHIZIII PUBLICE DEMARATE/EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARENr.crt.

Obiectul contractului/Acordului-cadru pentrurealizarea proiectului

Valoareareal(Lei)

Proceduraaplicat

Datanceperiiprocedurii*

Datafinalizriiprocedurii*

12

3

4

ACHIZIII PUBLICE PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARENr.crt.

Obiectul contractului/Acordului-cadrupentru realizarea proiectului

Valoareaestimat(Lei)

Proceduraaplicat

Dataestimatpentru

ncepereaprocedurii*

Dataestimatpentrufinalizareaprocedurii*

1234* Se va completa cu nr. lunii (ex. a treia luna) de la semnarea acordului de finanare

4. FINANAREA PROIECTULUI4.1 BUGETUL PROIECTULUI (de revizuit, ulterior aprobrii H.G. privind eligibilitatea cheltuielilor)

Nr.crt.

Denumirea capitolelor sisubcapitolelor

Cheltuielitotale

Cheltuielieligibile

TVA TOTAL

1 2 3 4 5 6

1 CAP.1 Cheltuieli pentru obinerea siamenajarea terenului

1.1. Obinerea terenului1.2. Amenajarea terenului1.3. Amenajarea pentru protecia mediului

TOTAL CAPITOL 12 CAP. 2 Cheltuieli pentru asigurarea

utilitilor necesare obiectivului2.1. Canalizare, alimentare cu gaze, energie

electric, telefonie, radio-tv, etc

9


10/14

2.2. Drumuri de accesTOTAL CAPITOL 2

3 CAP. 3 Cheltuieli pentru proiectare iasisten tehnic

3.1. Studii de teren (geologice, topografice,hidrologice)

3.2. Cheltuieli pentru avize, acorduri,autoriz. de construcie

3.3. Cheltuieli pentru avize, acorduri, aut deconstrucie

3.4. Proiectare i engineering3.5. Consultana i expertiz3.6. Asistenta tehnica

TOTAL CAPITOL 34 CAP. 4 Cheltuieli pentru investiii4.1. Construcii i instalaii4.2. Utilaje i echipamente4.3. Montaj utilaje i echipamente4.4. Mijloace de transport4.5. Dotri

TOTAL CAPITOL 45 CAP. 5 Alte cheltuieli5.1. Organizare de antier5.1.1. Lucrri de construcii 3%5.1.2. Cheltuieli conexe organizrii de antier5.2. Comisioane, taxe, cote legale5.3. Cheltuieli diverse i neprevzute

TOTAL CAPITOL 5CAP. 6 Cheltuieli aferenteimplementrii proiectului

6.1. Cheltuieli de publicitate6.2. Cheltuieli de promovare6.3. Cheltuieli de audit6.4. Salarii ale echipei de proiect6.5. Cheltuieli cu deplasri, cazare si diurne

6.6. Cheltuieli administrative6.7. Consumabile (birotic, ob. de inventar)6.8. Alte servicii

TOTAL CAPITOL 6I TOTAL GENERALII Venituri nete generate de proiect *III III Total eligibil (I-II) ** Se completeaz aceast coloan numai n cazul n care solicitantul beneficiaz de plata TVA

4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUIPrezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:

Nr. crt. Surse de finanare Valoare

I Valoarea total a proiectului, din care:a. Valoarea neeligibil a proiectuluib. Valoarea eligibil a proiectuluiII. Contribuia proprie n proiect, din care:a. Contribuia solicitantuluib. Contribuia parteneruluiIII. Venituri nete n cazul proiectelor generatoare de venituriIV. Asisten financiar nerambursabil solicitat (= IbIIIII)

10


11/14

5. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI

5.1 LISTA ANEXELORn continuare se poate gsi o list a posibilelor anexe/ documente de clarificare menionate oriunde n acest formular.ANEXE*- Rezumatul proiectului, n limba romn, conform formatului din Ghidul Solicitantului- Statut sau documente de asociere/Extras de la Registrul Com. cu informaii despre acionari, capital social- Declaraia partenerilor c sunt de acord s intre n proiect/Acordul de parteneriat conform formatului dinGhidul Solicitantului

- Bilanul contabil nregistrat la Administraia financiar pentru ultimul an Contul de Profit si Pierdere / Contulde execuie bugetar (dup caz) - pentru solicitant i pentru parteneri, dac este cazul- Adeverina c solicitantul nu are datorii la bugetul de stat (obinut de la Administraia Financiar)- Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului- Hotrrea Adunrii Generale a Asociailor/ Consiliului de Administraie de aprobare a cheltuielilor ce vor fiefectuate sau hotrrea Consiliului Local, Judeean sau orice alt act oficial al organizaiei- Documente de confirmare a contribuiei solicitantului- Scrisoarea de bonitate din partea bncii, n cazul mprumuturilor- Harta locaiei activitii proiectului- Aviz de mediu- Analiza impactului de mediu- Autorizaia de construcie, precum i alte avize/aprobri solicitate de lege 3

- Titlu de proprietate pentru teren/ imobil, informaii cu privire la valoarea respectivelor active sau act deconcesiune, dac este cazul- Contracte de nchiriere (unde este cazul)- Declaraie de eligibilitate a solicitantului (i a partenerilor, dac este cazul)- Declaraia de angajament a solicitantului- Declaraie ca solicitantul nu a beneficiat de ajutor public pentru achiziionarea respectivelor imobile, astfel: nultimii 10 ani pentru cldiri i n ultimii 6 ani pentru terenuri- Hotrrea Consiliului Local Consiliului Judeean de implementare a proiectului (dac solicitantul este oautoritate public local)- Plan de afaceri (dac este cazul)- Studiu de fezabilitate- Analiza Cost Beneficiu (dac este cazul)- CV-urile persoanelor implicate n managementul implementrii proiectului

5.2. Descrierea activitilor i sub-activitilor prevzute prin prezentul proiectSe vor prezenta activitile i sub-activitile prevzute n cadrul proiectului, orizontul de timp pentru realizareafiecrei activiti / sub-activiti (diagrama pe fiecare lun de implementare a proiectului), etape n realizareaactivitilor, rezultatele ateptate de la fiecare activitate / sub-activitate, indicatori de evaluare a implementrii,resursele umane necesare pentru implementarea fiecrei activiti / sub-activiti.

11


12/14

Tabel 1 Programarea desfurrii activitilor/ sub-activitilor n perioada de implementareMsura:Nr

Activitate/Subactivit.

2009 2010 21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tabel nr.2: Activiti, rezultate, indicatori, resurse

Msura:Nr. crt. Activitate / sub-activit i Rezultat(e) ateptate Indicatori de evaluare Resurse implicate

12


13/14

13


14/14

Note pentru Autoritile de Management

Se mai pot cere potenialilor solicitani, ca i anexe, urmtoarele documente:- Studii de piaa, evaluri- Previziuni de cash-flow pentru perioada de referina a proiectului (inclusiv detalii privind veniturile previzionate cele care decurg implicit din natura proiectului inclusiv pentru proiectele generatoare devenituri)

Autoritile de Management vor stabili msura n care aceste documente sunt necesare i gradul lor de

detaliere n funcie de mrimea proiectului, tipul operaiunii / domeniului major de intervenie.Vor fi particularizate n Ghidul solicitantului n funcie de domeniul de intervenie.

5.3 DECLARAIE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate suntcorecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conformdescrierii.

De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu sederuleze sau ar putea fi ntrziat.

neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate,inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.

Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 291 din Codul Penal.

DataFuncia ocupat n organizaie

Nume (litere mari de tipar)

Semntura

14

cerere_finantare_s

Documents