Cerere de înscriere / Entry Form

Vă rugăm să selectați campionatul / Please select the championship

Declarație pe propria răspundere /

Nr. ConcursCar no.

CNR2B 2020, care diferă față de cele prezentate la ultima participare format electronic.In order to perform the online administrative checks, the documents provided in the 2020 CNRB, CNRVIB, CNR2B Regulations, will be transmitted by this entryform in electronic format.

să nu depășească 10 Mb.should

not exceed 10 Mb.

Doar pentru echipajele care nu sunt la prima participare.

Subsemnatul _____________________________________, participant la RALIUL PERLA HARGHITEI TESS powered by TOTAL, declar pe propria răspundere că:

față de precedenta participare în CNRB, CNRVIB sau CNR2B.

în această cerere de înscriere.

Datele de facturare trebuie obligatoriu completate!

RALLY TESS powered by TOTAL, declare on my own responsibility that: 1. No changes have been made to the documents to be submitted to the Administrative Checkscompared to the previous participation in CNRB, CNRVIB or CNR2B.

contained in this entry form.

Billing details must be completed!

Vă rugăm să trimiteți această cerere de înscriere la:Please send your entry form to: inscrieri@autorally.ro

Detalii despre echipaj / Details of the crewCOMPETITOR

ENTRANTPILOT

DRIVERCOPILOT

CO-DRIVER

__________________________

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ __________________________ConcurentCompetitor Name

NumeLast Name

PrenumeFirst NameData nașteriiDate of Birth

NaționalitateaNationality

Nr. telefonPhone no.

E-mailE-mail

Pilot / DriverPermis conducere sau dovada înlocuitoare

Driving license or replacement proof

Copilot / Co-DriverPermis conducere sau dovada înlocuitoare

Driving license or replacement proof

PrioritatePriority driver

FRAS FIA

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________

Pilot / DriverLicența / License

Copilot / Co-DriverLicența / License

DebutantRookie

JuniorJunior

Cupa DaciaDacia Cup

Swi� CupSwi� Cup

FWD RWD

Cupe sau Trofee / Cups or Trophy

Doar pentru CNRB / Only for CNRB

Detalii despre mașina de competiție / Details of the competition car

Certi�cat de înmatriculare (talon) în care să �e inclusă și inspecția tehnică periodică (ITP)Certi�cate of registration (receipt) including the periodic technical inspection (ITP)

RCA / Car insurance

MarcaMark

ModelModel

Grupa / ClasaGroup / Class

Nr. înmatriculareRegistration no.

CilindreeC.C.

Anul fabricațieiYear of manufacture

Serie șasiuChassis no.Serie motorEngine no.

Nr. �șă omologareNomologation no.

Culoare predominantăPredominant colour

Țara înmatriculareCountry of registration

Nr. pașaport tehnicTech. Passport no.

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Detalii despre mașina de recunoașteri / Details of the recconaissance car

Taxe de înscriere / Entry fees

Date de facturare / Billing data

Parc de service / Service park

Mașini de service / Service cars

CNRB Clasele: RC2, RC2N, RC3, RGT, NAT 11 și Juniori din aceste clase

CNRBClasele: RC5, NAT 12

și Juniori din aceste clase

CNRVIB CNR2B

≤ 10 Iulie 2020 ≤ 10 July 2020

400 € 260 € 250 € 140 €

600 € 390 € 375 € 210 €

50 € 50 € 50 € 30 €

11 - 13 Iulie 2020 11 - 13 July 2020Shakedown DA / YES NU / NO

MarcaMark

Selectați varianta corespunzătoare:Select the appropriate option:Doresc să preiau sistemul de monitorizare GPS pentru recunoașteri din:I would like to take over the GPS tracking system for reconnaissance from: BRAȘOV ODORHEIU SECUIESC

ModelModelNr. înmatriculareRegistration no.

_____________________________

_____________________________

_____________________________

MarcaMark

ModelModelNr. înmatriculareRegistration no.

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Nume ______________________________________________________________________Adresă ______________________________________________________________________

Reg. Comerț ______________________________________________________________________

Banca

în respectiva factură.

______________________________________________________________________

Alături de concurențiiService together with

Spațiu suplimentar (5 € / mp)Additional space (5 € / sqm)

______________________________________________________________________

Da / YesNu / No mp / sqm

Marca și modelulMark and model ______________________________________________________________________Dimensiune cortTent size ______________________________________________________________________

Declarație utilizare auto / Car use statement

În cazul în care automobilul de competiții nu aparține concurentului, vă rugăm să completați următoarea declarație:If the race car does not belong to the competitor, please complete the following statement:

Subsemnatul ________________________ născut la data de __________ în localitatea ________________, domiciliat în județul ________________, localitatea ________________, str. ________________________, nr. ___, bl .___, sc. ___, et. ___, ap. ___, posesor al actului de identitate seria ___, nr. _________, emis de către ________________, la data de __________, cu CNP ________________________, legitimat la Clubul Sportiv________________________, având numărul ___ de concurs emis de Federația Română de Automobilism Sportiv pentru anul 2020.Cunoscând prevederile Codului Penal privind falsul în declarații,Declar pe propria răspundere că utilizez automobilul de competiții marca ___________________________,modelul ____________________, cu seria de șasiu _______________________, cu număr de înmatriculare________________, cu acordul verbal al proprietarul acestuia, dl. / dna. ____________________________, la competiția RALIUL PERLA HARGHITEI TESS powered by TOTAL, din data de 17 - 18 Iulie 2020.De asemenea, îmi asum întreaga răsupundere, juridică și materială, în legătură cu acțiunile, taxele, cheltuielile, revendicările și reclamațiile față de eventualele pagube sau prejudicii produse automobilului de competiții sau unor terțe persoane.

Prin transmiterea acestor documente, declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile Codului Penal cu privire la falsul în declarații, că documentele anexate sunt conform cu originalul. Orice schimbare a valabilității acestordocumente va � comunicată organizatorului în cel mai scurt timp (mai ales suspendarea permisului de conducere).By submitting these documents, I declare on my own responsibility, knowing the provisions of the Criminal Code with regarding the false statements, that the attached documents are in accordance with the original. Any change in the validity of thesedocuments will be communicated to the organizer as soon as possible (especially the suspension of the driving license).

Conform Regulamentului 2016/679/UE privind protecția datelor cu caracter personal, avem rugămintea de a vă exprima ACORDUL PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL de către FRAS și organizator. Datele personale colectate sunt prelucrate exclusiv în scopul derulării acestui eveniment și vor � gestionate de către organizator în conformitate cu politica Federației Române de Automobilism Sportiv.According to Regulation 2016/679 / EU on the protection of personal data, we are requested to express to you the AGREEMENT REGARDING THE PROCESSING OF PERSONAL DATA by FRAS and organizing. �e personal data collected are processed exclusively for the purpose of this event and will be managed by the organizer in accordance with the policy of the Romanian Sports Motoring Federation. Prin bifarea acestei căsuțe, ne angajăm să respectăm prescripțiile Codului Sportiv Internațional FIA, ale Regulamentelor Federației Române de Automobilism Sportiv și ale Regulamentului Particular al RALIULUI PERLA HARGHITEI TESS powered by TOTAL.By checking this box, we undertake to comply with the requirements of the FIA International Sports Code, of the Regulations of the Romanian Sports Motoring Federation and of the Particular Regulation of PERLA HARGHITEI RALLY TESS powered by TOTAL.

Nume și prenume

________________________

Telefon contact

________________________

Data

________________________

Timp pontare CO VTI(T.C. scrutineering)

Nr. concurs(Competition number)

Nr. crt(No.)

Punct de verificare(Checkpoint) OK n.OK Observații

(Observations)Nr. crt(No.)

Punct de verificare(Checkpoint) OK n.OK Observații

(Observations)

1 Aspect general(General view) 1 Centuri siguranță

(Seatbelts)

2 Inscripționare auto(Mandatory labeling elements) 2 Scaune

(Car seats)

3 Sistem iluminare(Lighting) 3 Extinctor automat

(Automatic fire extinguisher)

4 Conformitate tehnică(Technical compliance)

4 Extinctor manual(Manual fire extinguisher)

5 Sigilare componente(Sealing components) 5 Rollbar

(homologation FIA/FRAS)

6 Cârlige remorcare(Towing marks) 6 Cuttere centuri

(Cutters for seatbelts)

7 Fixări suplimentare(Supplementary fixing) 7 Intrerupător general

(Electrical main switch)

8 Fișă omologare FIA(FIA homologation form) 8

9 Pașaport tehnic FRAS(FRAS technical passport) 9

10 Greutate(Weight) 10

Nr. crt(No.)

Punct de verificare(Checkpoint) OK n.OK Observații

(Observations)Nr. crt(No.)

Punct de verificare(Checkpoint) OK n.OK Observații

(Observations)

1 Combinezon(Overall) 1 Combinezon

(Overall)

2 Bluză(Top underwear) 2 Bluză

(Top underwear)

3 Pantaloni(Pants) 3 Pantaloni

(Pants)

4 Cagulă(Balaclava) 4 Cagulă

(Balaclava)

5 Șosete(Socks) 5 Șosete

(Socks)

6 Cască(Helmet) 6 Cască

(Helmet)

7 FHR 7 FHR

8 Încălțăminte(Boots) 8 Încălțăminte

(Boots)

9 Mănuși pilot(Gloves) 9

Data:(Date)

Verificare POST 1(Checks step 1)

Şef verificare tehnică(Chef of scrutineering)

Verificare POST 2(Checks step 2)

………………………….pag. 1/1

FIŞĂ DE VERIFICARE TEHNICĂ INIŢIALĂ(INITIAL SCRUTINEERING CHART)

Timp intrare CO VTI(T.C. scrutineering IN)

Clasa(Class)

Pilot : (Driver)Marca : (Make)

Tipul : (Model)

Campionatul Național de RaliuriBetano

RALIUL PERLA HARGHITEI TESSPOWERED BY TOTAL

…………………………………..

Comisar tehnic,(Scrutineer)

Serie caroserie : (VIN number)

POST 1 - Identificare autovehicul / verificare tehnică(Step 1 - Vehicle identification / technical checks)

POST 2 - Elemente securitate autovehicul(Step 2 - Security features - vehicle)

Observații generale:(General observations)

…………………………………..

POST 2 - Echipamente echipaj(Step 2 - Safety equipment)

Comisar tehnic,(Scrutineer)

© Comisia tehnica FRAS, ver. 1.4/2015