caz clinic pneumo.docx

7/27/2019 caz clinic pneumo.docx

1/8

1

Caz clinic pneumologie

Harnagea Raluca Paula

Gr.9, Seria A, Anul V


2/8

2

Pacientul A.V. in varsta de 60 de ani, din mediul rural, internat in data de

4.11.2011 pentru :

Dispnee MMRC IV, tuse muco-purulenta, vertij, fatigabilitate, astenie fizica

Antecedente heredo-colaterale:

-mama si tata decedati de cauze neprecizate

-doua surori aparent sanatoase

Antecedente personale patologice:

Bronhopneumonie obstructive cronica de la 56 de ani cu repetate pusee de

acutizare

Conditii de viata si de munca

Muncitor necalificat in domeniul constructiilor

Comportamente

Fumator (20 tigarete pe zi ) de 30 ani (fumeaza si in present) , consumator cronic

de alcool

Istoricul bolii

Pacient relateaza debut in urma cu aproximativ o saptamana consecutiv

expunerii la frig si umezeala prin aparitia dispneii cu character predominant

expirator incotita de wheezing si de modificarea caracterului expectoratiei care

devine muco-purulenta initial, ulterior purulenta motive pentru care se

interneaza. Pacientul este diagnosticat de la 56 de ani cu BPOC cu repetate pusee

de acutizare pentru care a fost internat de 1-2 ori/an in diferite servicii de

medicina interna.

Mentionam faptul ca pacientul continua sa fumeze desi a fost sfatuit sa opreasca

complet fumatul.


3/8

3

Examen obiectiv pe aparate si sisteme

Stare generala alterata, subfebrilitate, T=37,6 grade C, talie 1.61cm, greutate 52

kg

Stare de nutritie : IMC= 20 kg/m2

Stare de constienta pastrata

Cianoza intense si calda a extremitatilor:buze, lobul urechilor, degete

Fanere normal implantate

Tesut conjuctiv adipos slab reprezentat

Sistem ganglionar superficial nepalpabil

Sistem muscular normoton , normokinetic

Sistem osteo-articular aparent integru

Examenul aparatului respirator

Torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular

diminuat bilateral, raluri ronflante si sibilante disseminate pe ambele arii

pulmonare, raluri crepitante si subcrepitante in jumatatea inferior a ambelor

hemitorace; dispnee expiratorie cu wheezing, tuse cu expectoratie purulenta

Aparat cardio-vascular

Varice importante membru inferior drept

TA:140/80 mm Hg, FC:80 batai/min

Aparat digestiv

Abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare,

tranzit intestinal incetinit (scaun la 2-3 zile)

Aparat cai biliare, splina


4/8

4

Aparent la limitele normalului

Aparat uro-genital

Loje renale nedureroase, Giordano(-),

Sistem nervos, endocrine, organe de simt

Orientare temporo-spatiala, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

In urma anamnezei si a examenului clinic putem ridica urmatoarele supozitii de

diagnostic:

Bronhopneumonie cronica obstructiva Bronsita cronica Neoplasm bronsic Tuberculoza pulmonara Bronhopneumonie

Pentru stabilirea diagnosticului am considerat necesare urmatoarele

investigatii:

Biologice:

Hemoleucograma

Teste biochimice (glicemia, ionograma)

Probe hepatice (TGP, TGO, bilirubina totala)

Probe renale (uree, creatinina)

Reactanti de faza acuta (VSH, FB, CRP)

Sumar deurina (urocultura daca este necesar)

Radiografie toracica standard in incidenta postero-anterioara


5/8

5

Examen bacteriologic al sputei pentru evidentierea florei patogene

Examen microscopic -cantitativ

-calitativ

- cultura

-antibiograma

Examenul sputei pentru BAAR -microscopie optica (3 probe)

-efectuarea de culturi pe mediu solid/lichid

Investigatiile paraclinice au relevant urmatoarele valori patologice:

Hematocrit-50%

Sindrom inflamator GA- 12.800 mm3

VSH-32 mm/1h

Fibrinogen-343mg%

RA- 32mmol/l

Examen sputa-negativ

Sumarul de urina:

Albuminaurme

Glucoza

absent

Sedimenturme leucocite


6/8

6

Radiografia toracica: desen peribronhovascular accentuat mai ales in lobii

inferiori; cresterea transparentei pulmonare in lobii superiori. Arcul mijlociu stang

al cordului este rectiliniu

Probe ventilatorii VEMS 58%

CV 80%

IT 72%

Datele clinice -anamnestice si paraclinice permit stabilirea diagnosticului pozitiv

de :

Bronhopneumonie obstructiva cronica tip B acutizataDiagnosticul este :

sugerat de

-prezenta sindromului inflamator modest

- valori crescute ale Ht si RA la internare

- modificarile radiologice evidentiaza asocierea emfizemului pulmonar (cresterea

transparentei pulmonare in lobii superiori) ceea ce orienteaza catre diagnosticulde BPOC iar proeminenta elementelor bronsitice il incadreaza in tipul B

Diagnosticul diferential:

TBC pulmonara Bronsiectazie Neoplasm bronsic

Evolutie si prognostic:


7/8

7

Consideram ca evolutia si prognosticul acestui caz depend major de complianta

pacientului. Evitarea conditiilor la infectii respiratorii vor induce o evolutie

favorabila a bolii de baza, cu ameliorarea capacitatii de effort. Prognosticul

ramane rezervat, fiecare acutizare respiratorie insemnand o treapta in plus spre

agravarea disfunctiei respiratorii.

Complicatii:

Acutizari repetate ale BPOC, cu degradare in trepte a functiei respiratorii

reziduale

Suprapunerea unui neoplasm bronsic sau a unei TBC pulmonare, cu evolutie

deosebit de severa.

Insuficienta respiratorie mai ales in timpul episoadelor infectioase cu evolutie

severa.

Tratament

La internare : oxigenoterapie 2l/min continuu pe masca

Perfuzie cu SF, 500 ml la 12 h

Miofilin 240 mg

Ampicilina 2000mg/zi p.o

Mucosolvin 1tbx3/zi

Sirop expectorant 1 lingura x3/zi

La 7 zile :

Expectoratia devine mucoasa si testele inflamatorii se normalizeaza ceea ce

permite intreruperea ampicilinei. Evolutia testelor inflamatorii atesta o

component bronhospastica cu evolutie favorabila sub tratament cu miofilin.


8/8

8

Recomandari :

Renuntarea completa la fumat

Daca are posibilitatea oxigenoterapia la domiciliu

Educarea pacientului sa tuseasca corect si sa elimine expectoratia

Efort fizic moderat de preferat in piscina

Tratamentul de fond: component bronhospatica a BPOC necesita tratament de

fond cu miofilin R 400mg/zi

Control lunar la medical de families au ori de cate ori se remarca modificarea

aspectului expectoratiei, accentuarea dispneii sau semen de viroza respiratorie

caz clinic pneumo.docx

Documents