N

N.M. 73 ani, sex feminin, T 170 cm, G 69 kg.

DIAGNOSTIC:

BLOC ATRIOVENTRICULAR DE GRADUL III

CARDIOSTIMULARE ELECTRICA PERMANENTA

CALCIFICARE A INELULUI MITRAL POSTERIOR

INSUFICIENTA MITRALA GRADUL II

HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL II

HIPERLIPOPROTEINEMIE

MOTIVELE INTERNARII: dispnee de efort, progresiva, de 2 saptamani, ameteli si 2 sincope fara prodrom si fara stare confuzionala postcritica, asociind traumatism al membrului superior drept si supraorbitar drept, prin cadere.

ISTORICUL BOLII: pacienta cunoscuta de cinci ani cu valori crescute ale tensiunii arteriale (valoare maxima documentata 170/90 mmHg), simptomatica prin cefalee frontala episodica, acufene, intepaturi precordiale de durata variabila si fara relatie cu efortul fizic, dispnee de efort, tratata in ultimele 5 luni cu Nifedipina retard 20 mg x 3/zi, Tertensif SR 1 . 5 mg/zi, dimineata, Lisinopril 10 mg x 2/zi, acuza agravarea dispneei de efort de 2 saptamani. De o saptamana observa ameteli importante (in special in ortostatism si in timpul mersului), iar in urma cu 2 zile sufera 2 sincope in timpul activitatilor casnice, ambele cu debut brusc, fara prodrom, cu revenire completa postcritica a starii de constienta, una dintre sincope determinand traumatism supraorbitar drept si al pumnului drept, in urma caderii. Familia solicita ambulanta pentru consult neurologic de urgenta. Examenul neurologic si examenul computer-tomografic cerebral sunt in limite normale. In schimb, electrocardiograma documenteaza o bradicardie severa, secundara unui bloc atrioventricular de gradul III.

EXAMENUL CLINIC: pacienta constienta, orientata temporo-spatial, fara deficit motor al nici unui membru si fara deficit senzorial; echimoza frontala supraorbitara dreapta, sensibila la palpare; echimoza a aripii drepte a piramidei nazale; echimoza in regiunea cubitala a articulatiei pumnului drept, osul pisiform si metacarpianul V dureroase la palpare; tesut celular subcutanat normal reprezentat; ganglioni superficiali nepalpabili; impuls apical spatiul V intercostal stang, pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, bradicardice, cu frecventa 30 /minut, cu intensitate intermitent si aleatoriu crescuta, TA brat drept in pozitie asezat 175/70 mmHg, TA brat stang in pozitie asezat 170/75 mmHg, jugulare externe cu pulsatii uneori ample, sincrone cu zgomotele cardiace mai intense, artere tibiale posterioare slab pulsatile, torace normal conformat, excursii toracice simetrice, sonoritate toracica normala, murmur vezicular fiziologic, abdomen mobil respirator, cicatrice hipogastrica postoperatorie (fibrom uterin, in urma cu 20 ani), ficat si splina nepalpabile, rinichi nepalpabili.

LABORATOR: Hb 12 . 8 g%, Ht 40%, GR 4320000/mm3 , GA 8900/ mm3, Trombocite 290000/ mm3 , INR 1, aPTT 27 secunde, Grup sanguin BIII, Rh pozitiv, creatinina 0 . 9 mg%, Na+ 141 mEq/l, K+ 3 . 9 mEq/l, glicemie 100 mg%, CKMB 24 U/l, TGO 42 U/l, LDH 441 U/l, colesterol total 250 mg%, HDL 33 mg%, LDL 130 mg%, trigliceride 175 mg%, digoxinemie 0. 9 ng/ml, sumar urina: albumina absenta, glucoza absenta, sediment: rare celule epiteliale, mucus.

ECG: RS 75 / minut, cu bloc atrioventricular de gradul III, cu complexe QRS largi, cu morfologie de BRD si realizand o frecventa ventriculara 30 / minut.

RADIOGRAFIA TORACICA POSTERO-ANTERIOARA: ICT = 0 . 53. Cord cu dimensiuni normale, cu arcul inferior stang bombat. Calcificari in proiectia inelului valvei mitrale. Calcificari ale butonului aortic. Transparenta pulmonara normala.

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICA: Hipertrofie ventriculara stanga concentrica usoara (SIV=14 mm, PPVS=13 mm), cu dimensiuni normale ale cavitatii (DTDVS=50 mm; DTSVS=36 mm) si contractii segmentare si globale (FEVS=60%) normale. Dilatare atriala stanga usoara (AS=46 mm, volum AS=65 cm3 ); calcificare moderata a inelului valvular mitral posterior; insuficienta mitrala gradul II; deschiderea cuspelor aortice 16 mm; aorta ascendenta 38 mm; crosa aortei 30 mm; pereti hiperecogeni ai aortei ascendente si ai crosei aortice; VD 35 mm; AD 40 mm; insuficienta tricuspidiana gradul I; gradient presional sistolic VD/AD maxim 25 mmHg; APD 20 mm; VCI 16 mm, cu colaps inspirator prezent; lichid pericardic absent.

TRATAMENT: Blocul atrioventricular de gradul III este cauza probabila a simptomelor recente ale pacientei. In absenta unei cauze reversibile: iatrogena (=medicatie bradicardizanta, antiaritmica, digoxin), hiperkaliemie, tablou de ischemie miocardica evolutiva, endocardita infectioasa, miocardita, hipervagotonie, blocul atrioventricular din cazul de fata este posibil rezultatul afectarii ireversibile a fasciculului His si a ramurilor sale de catre calcificarea scheletului cardiac (in particular, calcificarea inelului mitral care, pe de alta parte, este si cauza probabila a insuficientei mitrale moderate) si / sau rezultatul degenerarii sistemului de conducere intracardiac (boala Lev = fibroza idiopatica proximala bilaterala a ramurilor fasciculului His, accelerata de catre hipertensiunea arteriala si de ateroscleroza). Drept urmare, blocul atrioventricular de gradul III din cazul de fata are indicatie de tratament prin stimulator cardiac permanent.

PAGE 2