Dermatologie

Surse: foaia de observatie; pacientul; echipa de îngrijire; apartinatori.

Date de identificare: Nume: Panduri Prenume: Mădălina Data nasterii: 23 ianuarie 1971 Domiciliu: județul Sibiu str. General Bălan nr.30 A Ocupația:soră medicală Vârsta: 41ani Nationalitate: româna Religie: ortodoxa Grupa sanguină: A II Stare civilă:căsătorită Sex:feminin

Antecedente: Hetero-colaterale: mama-HTA,DZ ; tata-stenoză pilorică Medicale: gastrită (1990)

Mod de viață: Nefumătoare,consumă alcool doar la ocazii Consumă o cafea pe zi dimineața locuiește într-o casă cu două camere ( camera de oaspeți ,dormitor,bucătărie,baie)

luminate,aerisite,lipsite de egrasieData internării:23.07.2012Data externării:28.07.2012Diagnostic medical de internare: verucă plantară gigantă,dureroasă planta stângăMotivele internării:

durere la mers hiperhidroză plantară

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 41 de ani, fără antecedente personale importante se internează pt

existența unei veruci plantare de 1/5/1,5 cm în diametru dură,senilă cu ușoară inflamație peritumorală

Examenul clinic general: Stare generală bună Stare de nutriție normoponderal Talie 162, greutatea 70 kg Tegumentele normal colorate Ap. Respirator:murmur vezicular prezent normal bilateral,respirație 16 resp/min Sistem muscular normal

Aparat cardiovascular-zgomote ritmice AV-70B/min Aparat digestiv- zgomote intestinale normale,tranzit intestinal normal Aparat urogenital-loje renale libere,micțiuni normale

Diagnostic medical: ulcerație post DTC planta stângăEvaluarea celor 14 nevoi la internare:1.Nevoia de a respira:

Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat

Frecvență resiratorie 17 resp./min. Frecevența cardiacă- 70 b/min Valoare TA- 110/70 mmHg Nefumătoare

2.Nevoia de a bea și a mânca: Consumă alcool ocazional Consumă o cafe pe zi dimineața Apetit prezent și digestie bună Nu prezintă semen de dezhidratare

3.Nevoia de a elimina: Scaune regulate (1/zi) Consistența materilor fecale este omogenă și păstoasă,cu miros fecaloid. Aceasta prezintă hemoroizi iar la nevoie se administrează supozitooare Proctoloc Pacienta urinează normal,fără dureri

4.Nevoia de a dormi și a se odihni: Pacienta are un somn agitat cu întreruperi și acuză dureri planta stângă( înțepături) Prezintă discomfort, oboseală Adoarme greu ,doarme 4-4 ore /zi Nu folosește somnifere

5.Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură: bolnavul prezintă aparat locomotor cu tonus muscular integru la deplasare acuză dureri și discomfort, dezechilibru,durere legată de veruca situată pe punct de

presiune6.Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca

Alegerea veșmintelor este adaptată circumstanțelor anotimpului și a vârstei Este modest,se observă simplitatea veșmintelor purtate Se îmbracă și se dezbracă singur

7.Nevoia de a -si mentine temperatura corpului în limite normale Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta în limite normale .(36,3)8.Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele

Își efectuează singură igiena corporal iar igiena vestimentară este curată Prezintă o ușoară inflamație a tegumentului pe lângă verucă peritumorală planta stângă

9.Nevoia de a evita pericolele. Se orientează temporo-spațial Nu prezintă tulburări senzoriale

10.Nevoia de a comunica.

Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt într-o stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa)

Imagine de sine pozitivă11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.

Nevoia este satisfacuta,participă la slujbe religioase de sărbători12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Se consideră utilă în societate și preocupată cu starea de sănătate13.Nevoia de a se recrea.

Citește reviste,dezleagă integrame,vizionează filme,ascultă muzică la radio din anii ‘8014.Nevoia de a învata cum sa-si pastreze sanatatea

Pacienta este interesată de boala și evoluția sa Citește cărți despre dermatologie

Investigații de laborator :

Hb 13,7 g/dlHt 40,5%VSH 7 mm/hFibrinogen 323,1Glicemie 85Uree 22 mgCreatinină 0,60Trigliceride 32Pt 11,6APTT 30,1INR 97,3

Nevoi prioritare alterate :1. Nevoia de a dormi și a se odihni2. Nevoia de a se mișca și de a avea obună postură3. Nevoia de a fi curat,îngrijit,de a proteja tegumentele și mucoasele

Analiza și interpretarea datelor : Agitație,insomnie,somn întrerupt Dureri la deplasare legată de afecțiunea situată pe punct de presiune Disconfort,dezechilibru Edem și inflamația tegumentului

Plan de îngrijire:Perioada 23.07.-28.07.2012

În primele 24 de ore i sau efectuat următoarele :

1. Nevoia de a dormi și a se odihniDiagnostic de îngrijire : agitație,somn întrerupt,insomnieObiective : pacienta să nu mai prezinte agitație,insomnie,să aibe un somn normal,liniștitorIntervenții: psihoterapia pacientului,consiliere,la indicația medicului i sa administrat 1 tb. Meprobamat seara+ o cană de ceai de tei.

Data 23.07.12 24.07.12 25.07.12 26.07.12 27.07.12Funcții vitale TA 110/70 110/60 120/70 120/70 120/65

P 70 71 72 71 71R 17 17 16 17 17T 36,6 36,5 36,4 36,5 36,4

1. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună posturăDiagnostic de îngrijire: dureri la deplasare legată de existența tumoretei situată pe punct de presiune,discomfort,dezechilibruObiective: combatarea durerii,discomfortului,revenirea la un echilibru normal.Intervenții: sa administrat la indicația medicului Algocalmin( 1tb 8 h); Doxacilină 2x1/tb ziTratament local: anestezie cu xilină 2%; excizie la baza DTC; pansament local cu Kanamicnă unguent, compresă sterilă

2. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoaseleDiagnostic de îngrijire: edem,inflamația tegumentuluiObiective:reducerea edemului și a inflamației, vindecarea locului după excizia verucii plantareIntervenții:supravegherea atentă la locul exciziei, pansare zilnică în condiții de asepsie,dezinfectarea plăgii cu ser fiziologic, aplicarea unguentului Kanamicică,aplicarea compresei sterile,evitarea complicaților

Evaluarea în perioada 23-28.07.2012 Pacienta prezintă un somn liniștit 8 h/noapte Nu mai prezintă insomnie Pacientei i sau redus dureril la deplasare și nu mai prezintă dezechilibru Prezintă discomfort și dureri ușoare la mers I s-a redus edemul și inflamația Plaga post operatorie nu este infectată.

Nevoi alterate:1. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

2. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoaseleAnaliza și interpretarea datelor:1.Nevoia de a se mișca

Prezintă discomfort și dureri ușoare la mers2.Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele

Plaga nu este infectată și este ținută sub supraveghere

Planificare:Obiective: eliminarea disconfortului și a durerilorIntervenții: administrarea tratamentului prescris de medic și pansarea la indicația medicului.Evaluare: pacienta prezintă evoluție favorabilă pt. externare cu recomandările : repaus la pat 6-7 zile, pansare zilnică în condiții de asepsie ,tratament general cu Doxacilină 2x1 tb/zi, regim igienico dietetic,control peste 7 zile la policlinica Dermatologie,dispensarizare prin medicul de familie.

Zile de boală 23.07.12 24.07.12 25.07.12 26.07.12 27.07.12 28.07.12Meprobamat X x X xAlgocalmin X X X X XDoxicilină x X x X x x

Evaluarea celor 14 nevoi la externare:1. Nevoia de a respira: pacientul prezintă frecvență respiratorie în limite normale2. Nevoia de a bea și de a mânca: se hidratează și se alimentează corespunzător3. Nevoia de a elimina:tranzit normal,fizic,micțiuni normale,fiziologice4. Nevoia de a dormi și a se odihni: prezintă somn liniștit fără întreruperi5. Nevoia de a se mișca și de a aveao bună postură:nu mai prezintă dureri și dezechilibru6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:nevoia este satisfăcută7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale: valorile temperaturii sunt cuprinse

între 36-36,5 grade C.8. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele : pansare zilnică9. Nevoia de a evita pericolele: nevoia este satisfăcută10. Nevoia de a comunica: dorește să comunce cu familia și prietenii11. Nevoia de a acționa conform valorilor proprii: va merge în continuare la biserică12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:dorește să reînceapă serviciul13. Nevoia de a se recrea: va face plimări în aer liber 14. Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea: citește materiale despre remedii naturiste în

prevenirea acestot afecțiuni,în meseria care o profesează să se protejeze împotriva microbilor și virușilor care declanșează aceste afecțiuni