Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i FarmacieNicolae Testemianu

Facultatea StomatologieCatedra Stomatologie Terapeutic

TEZ DE DIPLOM

METODE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N CARIA PROFUND

Elaborat de: Sleman GhassanAnul V, gr. 3504 Conductor: d..m. conf. univ. Alexeev V.

Chiinu, 2015CUPRINSIntroducere.Actualitatea temei..........................................................................Capitolul I. REVIUL LITERATURII.............................................................1.1 Caracteristica cariei dentare............................................................................1.2 Etiologia i patogenia cariei dentare...............................................................1.3 Clasificarea cariei dentare...............................................................................1.4 Morfopatologia caiei dentare profunde..........................................................1.5 Tabloul clinic al cariei dentare profunde...........................................................1.6 Diagnosticul preventiv al cariei dentare profunde..........................................1.7 Diagnosticul diferenial al cariei dentare profunde.........................................1.8 Planul de tratament al cariei dentare profunde................................................Capitolul II. MATERIAL I METODE DE CERCETARE.........................2.1 Caracteristica general a pacienilor..............................................................2.2 Examenul clinic al pacienilor cu carie dentar profund.............................2.3 Schema metodei de tratament a cariei dentare profunde.................................Prezentare de caz clinic nr. 1...........................................................................Prezentare de caz clinic nr. 2............................................................................CONCLUZII......................................................................................................REZUMAT.........................................................................................................SUMMARY........................................................................................................BIBLIOGRAFIE...............................................................................................

INTRUDUCEREActualitatea temei. Caria dentar este o problem social i economic mondial prin frecvena i intensitatea sa afectnd 90 95% din populaie. Boala carioasa este o maladie infecioas, transmisibil, ce produce prin demineralizare modificri n coninutul mineral al esuturilor minerale dure i care are n anumite condiii capacitatea de reversibilitate i vindecare prin procese de remineralizare. Unii consider (Elderton R.J.) c procesele carioase reprezint n mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru dintre ionii de calciu i fosfat n esutul dentar i saliv, mediat de microorganismele plcii bacteriene i influenat de unii factori (fluor).Leziunea carioas cavitar apare cnd rezultatul acestei balane minerale se nclin foarte mult ntr-o parte, printr-o pierdere net a srurilor minerale din esuturile dure dentare. Atunci cnd prin msuri preventive i terapeutice, modificm ecosistemul microbiologic bucal, predomin redepunerea de minerale, avnd ca rezultat oprirea progresiei leziunii prin fenomene de remineralizare.Caria dentar este un fenomen de origine extern i prin prisma faptului c nu afectez dinii inclui sau neerupi, ale cror suprafee externe nu sunt expuse direct n mediul bucal, i acionez att pe dini vitali, ct i devitali.In ultimele decenii, in geneza cariei dentare s-au selectionat 3 factori cauzali, si anume: flora microbiana bucala, unele componente alimentare si calitatea structurilor dentare. In aceste conditii, pentru declansarea leziunilor carioase este necesara interferenta obligatorie a acestor 3 cauze.La apariia cariei un rol important revine afeciunilor antecedente i asociate. Se presupune c bolile generale exercit influen, modificnd condiiile de formare i maturizare a esuturilor dintelui, i n primul rnd a adamantinei, ceea ce le face mai puin sensibili la aciunea agenilor cariogeni. n acest mod, bolile suportate n copilrie, starea general a organismului, ereditatea pot duce la apariia frecvent de carie dentar.Un rol important care duce la afectarea intensiv a esuturilor dure ale dintelui l au i factorii externi ca radiaia ionizant. Dup cum rezult din observaii clinice, X-terapia care se aplic frecvent n clinic, este nsoit de afectarea dinilor, indiferent de regiunea n care s-a produs iradiaia. S-a constatat identitatea modificrilor morfologice n adamantina dintelui n stadiile incipiente ale cariei, unde are loc demineralizarea esuturilor. Drept cauz de apariie a cariei dentare, dup terapia cu raze, se prezint tulburarea salivaiei, acumularea de microorganisme, adic aceeai factori ca i n carie.n prezent este dovedit faptul c procesul carios debuteaz prin demineralizarea smalului, i este privit ca un proces dinamic desfurat la interfaa dintre placa bacterian i dinte. Caria dentar reprezint un proces de dimeniraliyare a esuturilor dure dentare att local ct i unul sistematic, unde sunt afectai un grup mare de dini. Ele sunt totodat i rezultatul unor boli generale a organismului unde are loc afectarea esuturilor dure dentare, de aceea caria dentar poate fi numit i boala carioas.Scopul lucrrii: Scopul este de a studia etiologia, tabloul clinic, diagnosticul cariei dentare profunde i alegerea metodei de tratament.Obiectivele lucrrii sunt:1. Aprofundarea cunotinelor asupra etiologiei cariei dentare medii;2. Stabilirea unui algoritm eficient de tratament al cariei dentare medii care s asigure funcionalitatea dintelui.

CAPITOLUL 1. REVIUL LITERATURII1.1. Carcateristica cariei dentare.Caria dentar apare ca o boal multifactorial ce se caracterizeaz printr-o distrucie a esuturilor dure dentare cu formarea ulterioar a defectului cavitar n smal i dentin.Evaluarea nivelului de afectare carioas individual se face prin aprecierea :1. Bilanului cariilor care cuprinde: nr. cariilor primare;nr. dinilor tratai;nr. extraciilor prin carie.2. Activitatea sau inactivitatea cariilor;3. Sediul cariilor : n locuri de predilecie;n zone considerate ca fiind rezistente la carie.4. Modul de propagare al cariei i grupele de dini afectate;5. Numrul de carii noi aprute ntr-o anumit perioad de timp;6. Existena cariilor n remisie sau a celor cu evoluie ntrerupt;7. Calculul indicilor de carie : DMF-T = numrul dinilor afectai de carie;

DMF-S = numrul suprafeelor cariate;

DMFR = numrul total de suprafee radiculare expuse, cariate.

8. Aprecierea bilanului radiologic ;coronar :0 = nici o radiotransparen;1= carie n treimea extern a smalului;2 = carie n treimea intern a smalului;3 = carie n treimea extern a dentinei;4 = obturaie cu radiotransparen dentinar sub ea (carie secundar marginal, recidiv);5 = obturaieapical;parodontal;

9. Aprecierea evoluiei cariilor prin alte mijloace complementare :sistem FOTI;sistem DI-FOTI;colorani pentru smal i dentin, detectorul electronic de msurare a impedanei esuturilor minerale ale dintelui,etc.

Dac la o examinare clinic minuioas se pun n eviden leziuni carioase primare i secundare multiple, cu semne de activitate carioas, ntr-o cavitate oral cu foarte multe restauraii, cu tratamente endodontice i dini abseni, pacientul va avea un risc mare la carie. La pacienii din aceast categorie se mai pot observa leziuni pe suprafeele netede sau pe suprafeele radiculare expuse ct i la unele grupe de dini considerate mai rezistente la carie.n categoria cu risc sczut la carie pot fi grupai pacienii care nu prezint: onici o leziune carioas primar sau secundar la o examinare clinic i radiografic;onici o obturaie sau foarte puine pentru vrsta dentar respectiv i nici un istoric de extracie prin carie.

Toi pacienii nencadrai n aceste dou categorii pot fi clasificai n categoria cu risc mediu la carie.n funcie de apartenena la una din aceste categorii, fiecare pacient va beneficia de:strategie individual de tratament a bolii carioase, cu evaluzarea posibilitilor de remineralizare ale leziunilor respective;un tratament lezional privind design-ul cavitii;tratament medicamentos al organului pulpo-dentinar;alegerea tehnicii i materialului de obturaie;stabilirea perioadei la care va fi chemat la reevaluare.

1.2. Etiologia i patogenia cariei dentaren etiologia cariei dentare au fost incriminai factori multipli de origine intern sau extern a organismului. Dei n anumite situaii cu manifestri clinice particulare rolul factorilor interni nu poate fi negat, n majoritatea covritoare a cazurilor caria dentar apare fr echivoc ca rezultat al aciunii unor factori exteriori. Placa bacterianAstzi la baza etiologiei cariei dentare st ipoteza plcii bacteriene specifice, care recunoate c placa bacterian este patogenic atunci cnd se asociz cu maladia carioas.Placa bacterian bogat n Streptococ. mutans i Lactobacili, este considerat a fi odontopatogenic, responsabil de apariia i progresia cariei dentare.Placa matur are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar prin lanul glicolitic, producnd acizi organici care asigur o scdere profund i prelungit a pH-ului plcii; deci activitatea cariogen a plcii va fi stimulat mai puternic de frecvena consumului i mai puin de cantitatea zaharozei ingerate.Asupra ecosistemului microbian reprezentat de placa bacterian se exercit aciunea unor factori care i pot schimba caracteristicile, denumii determinani ecologici.Sediile susceptibile pentru atacul cariogen:anurile i fostele suprafeele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt ferite de aciunea benefic a autocuririi, a curirii artificiale i a salivei, suprafeele netede vestibulare i linguale din treimea gingival, sunt zone mai puin susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de aprare mpotriva cariilor, ns la pacienii cu risc cariogen mare, la acest nivel se gsesc att leziuni active necavitare (White-spot), ct i cavitare. suprafee radiculare, mult mai susceptibile la carii.

Aportul alimentarConinutul mare n acizii existeni n fructe i sucuri scad pH-ul salivar, cu creterea posibilitii de apariie a unor demineralizri locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni sediile unor viitoare carii. Prezena abundent a monozaharidelor uor fermentabile (zaharoza), este un factor cheie n cariogenez, deoarece o expunere frecvent la zaharoz poate reprezenta cel mai important element n dezvoltarea unei plci patogene prin sinteza rapid de polizaharide intra- i extra-celulare de ctre S. mutans. Cariogenitatea carbohidrailor crete n ordinea glucoz, galactoz, lactoz, fructoz, zaharoz.Coninutul bogat n fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor carioase prin scderea solubilitii structurii dentare, scderea energiei de suprafa a suprafeelor dentare slbind astfel adeziunea plcii i prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicat n metabolizarea carbohidrailor de ctre S. mutans. Coninutul n diferite oligoelemente este absolut necesar att pentru dezvoltarea i mineralizarea mugurilor dentari, ct i pentru reglarea cantitii i calitii de saliv. Creterea cantitii de fosfat n diet va scade solubilitatea substanelor dentare anorganice.O alimentaie dur va avea un efect direct asupra dinilor prin favorizarea unei abraziuni fiziologice a suprafeelor ocluzale ce va nltura zonele de retenie, prin stimularea secreiei de saliv cu efect carioprotectiv i o autocurire mult mai eficient. Saliva, prin capacitatea sa tampon va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente (fluor) au un efect anticariogen esenial.Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scaderea pH-ului in urma abuzului de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale.Alimentele dure i / sau acre stimuleaz secreia salivar benefic in instalarea proceselor de remineralizare.Dieta influeneaz activitatea bacterian prin prezena n cantitate mare i n timp ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de ctre Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene (Gafar, Iliescu, Lctuu) . Prin coninutul n substane aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect antimicrobian.Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scderea pH-ului n urma consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizari locale i eroziuni cervicale (Andrian, Lctuu). Factorii salivariAcioneaz la nivelul lichidului bucal, care mai conine celule epiteliale descuamate, acoperite de o flor microbian bogat, leucocite i produse de degradare enzimatic alimentar.n primul rnd o cantitate de 1 1,5 l, asigur: o protecie eficient printr-o adevrat splare a suprafeelor dentare de resturile alimentare aderente; o ndeprtare potenial a tuturor microorganismelor ce nu ader de suprafeele orale mpiedicnd concentrarea florei patogene numai pe anumite zone dispersnd astfel propria activitate enzimatic pe o suprafa ct mai mare. O saliv vscoas, cu o cantitate mare de mucin are capacitatea de a precipita n mediul solid nglobnd numeroi microbi, iar o saliv seroas cu o slab vscozitate asigur o mai mare putere de autocurire.Proprietile antimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferin, lactoperoxidaz, aglutinine i lizozim), care n situaii normale sunt prezente n permanen, au un spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente n aprarea antibacterian a esuturilor moi orale. Sunt dovezi i a existenei unei componente imunologice n saliv, reprezentat de Ig A serice din lichidul parodontal i Ig A secretorie, format n ductul glandei parotide, rezistent n mediul salivar, cu o aciune cert anti- S. mutans.Rezistena la carie se bazeaz i pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul sczut de la interfaa smal plac bacterian. Prezena ionului bicarbonat i raportul lui cu ionii de sodiu asigur creterea pH-ului la nivelul plcii pentru o anumit perioad de timp, rezultat la care contribuie i hidroliza ureii i sialinei, prin care se produce amoniac. Dac perioada de atac acid (ut acid) este mai mic dect perioada de aciune a capacitii tampon salivare, protecia anticariogen este asigurat. Dimpotriv, dac atacul acid dureaz mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor unor frecvente aporturi de zaharoz ntre mese, atunci demineralizarea este continu, iar procesul carios este iniiat. Dac pH-ul este meninut peste 5,5, ionii de calciu i fosfat n prezena ionilor de fluor au capacitatea de a se rentoarce n esuturile dure dentare demineralizate, prin fenomenul de remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de evoluie al cariei n smal sau dentin, uneori promovnd suprafee dentare chiar mai rezistente la atacul acid dect cele naturale iniiale.Cunotiinele din ce n ce mai precise privind etiopatogenia au stabilit n mod clar c procesele carioase sunt n mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru global dintre ionii de calciu i fosfat n esutul dentar i saliv, mediat de microorganismele plcii, dar sub influena unor factori, dintre care cel mai important este fluorul.

Din punct de vedere etiologic, demineralizarea produs n fazele active ale cariei, are loc n timpul scderii pH-ului sub 5 (pH critic), perioad denumit ut acid, datorit produciei masive de acizi organici de ctre unele specii microbiene din placa bacterian, capabile de fermenta o anumit component din substratul glucidic al aportului alimentar (zaharoz i glucoz).n aceast ipotez, la iniierea i progresia cariilor, un rol activ l au att gazda, reprezentat de rezistena esuturilor dure dentare cu existena unor zone de susceptibilitate la atacul acid, cantitatea i calitatea lichidului bucal, ct i alimentaia prin efectul pre- i post-rezorbtiv, la care se adaug i timpul de aciune al pH-ului critic.

Factori de risc n apariia cariilorSe urmresc principalii factori de risc : factori localifactori alimentarifactori de risc de la nivelul fluidului oral

FACTORII LOCALI:dini cu morfologie accentuataincongruen dento-alveolar cu inghesuiredini cu malpozitii (versii, rotatii)dini cu dentinogenez imperfect, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil-Chambardel .dini cu obturaii debordante, cu restaurri protetice la care depunerea plcii bacteriene se poate face in zona coletului acolo unde exist o adaptare defectuoas .la pacienii ce sufer de sindrom disfuncional al sistemului stomatognat, cu tulburri musculare, ocluzale, ale ATM, ce creeaza condiii favorabile depunerii de plac bacterian i de apariie a cariilor la pacienii cu boal parodontal (gingivite, parodontopatii) la care, datorit prezenei inflamaiei gingivale, igiena este precar i favorizeaz apariia de carii, in special in zona coletului precum i pe suprafeele radiculare ce devin expuse plcii bacteriene cariogeneFACTORII ALIMENTARI Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scaderea pH-ului in urma abuzului de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale.Alimentele dure i / sau acre stimuleaz secreia salivar benefic in instalarea proceselor de remineralizare.Dieta influeneaz activitatea bacterian prin prezena n cantitate mare i n timp ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de ctre Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene (Gafar, Iliescu, Lctuu) . Prin coninutul n substane aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect antimicrobian.Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scderea pH-ului n urma consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizari locale i eroziuni cervicale (Andrian, Lctuu). Cariogenitatea carbohidrailor fermentabili nu este determinat de cantitatea consumat ci de frecvena consumului. Esenial este perioada de timp n care zahrul este la dispoziia activitii metabolice bacteriene. O consecin practic este aceea c reducerea snacks-urilor ce conin zahr este mai important dect reducerea cantitii de zahr. n timpul zilei trebuie stabilit un maximum de intervale fr zahr. Modul de aport al carbohidrailor fermentabili trebuie ales intr-un mod n care s minimalizeze timpul de contact cu dinii (ceai n ceac nu n biberon, limonad cu paharul nu cu paiul).BOLILE GENERALE IMPORTANTE PENTRU CARILE DENTARE

Cateva boli pot influenta indirect procesul carios:schimbari n structura i compozitia saliveischimbari n tiparul dietei ce induce cariiadministrarea de medicamente (dupa continut i carbohidratii fermentabili, Ph redus, sau afeciuni ale salivei)iradieri n zona cap gt ce duc la distrugerea glandelor salivareboli ale copilriei ce influenteaz formarea smaltului

Exemple de boli generale ce vor avea ca rezultat uscaciunea gurii sau schimbari n compozitia saliveiBoli Sistemice :oBoli auto-imuneoImunodeficienteoTulburari hormonale:oBoli neurologiceoTulburari ale glandelor endocrineoHipertensiuneaoDeshidratarea oSenilitatea

oTulburri psihiceoTulburari neurologiceDefecte locale n glandele salivare:-Dezvoltarea tulburarilor de secree salivar-Tumori n glandele salivare-Obstrucii (sialolitiaze)-Inflamatia glandelor salivare (sialoadenita)

MedicamenteMedicamentele pot interfera cu cariile dentare n cateva moduri:-Continutul in carbohidrati fermentabili ce duce la o formare voluminoasa de plac i productie de acid Ph redus-Determina la schimbari n producerea i compozitia salivei-Hiposialia (reducerea debitului salivar) este cel de-al treilea efect secundar al folosirii medicamentelor.

1.2. Morfopatologia cariei dentare medii.

n caria medie procesul carios are un aspect deosebit n dentin, datorit structurii particulare a ei, n care canaliculele dentinare servesc drept ci de difuziune pentru caria dentar, iar gradul de mineralizare mai mic faciliteaz descompunerea mineral.Caria dentar se rspndete in dentin si n profunzimea sa sub form de con cu vrful orientst spre jonciunea smal-dentin.La limita smal-dentin se formeaz nite spaii n care microorganismele provenite din caria smalului se pot dezvolta n condiii bune. Invazia dentinei se face dea lungul canaliculilor dentinare, i n regiunea jonciunii smal-dentin. n acest caz, canaliculile i lrgesc lumenul, devin mai mari, angulare i prin unirea lor se formeaz microcaviti care sunt umplute cu detritusuri dentinare, microbi, resturi alimentare. Dat fiind faptul, c dentina conine o cantitate mai mare de substane organice dect smalul, procesul carios se rspndete mai activ, mai agresiv, nu numai n profunzime, ci i n suprafa, n special n jonciunea smal-dentin, astfel aprnd marginle smaliere subminate, lipsite de spijinul dentinei. n caria profund integritatea jonciunii adamantino-dentinale se deterioreaz i de asupra camerei dentare se pstraz doar un strat destul de subire de dentin pigmentat,uneori intact.n caria profund examenul dintelui relev o cavitate carioas adnc,depind nivelul dentinei si ajungnd la organul pulpar, umplut cu dentin pigmentat i rmolit, ceea ce se determin prin sondare. Sondarea este dolor pe planeul cavitii carioase.Simptomatologia dominanta este sensibilitatea dureroasa la rece, cald, si la atingerea mecanica (periajul dintilor).Percutor dintele nu este dolor.EOD este de 10-18 microA.Clasificarea cariei dentareCriteriile de clasificare ale leziunilor carioase existente la ora actual sunt multiple, ele bazndu-se pe diferite caracteristici precum: aspectele clinice, radiografice i histologice ale procesului carios (Baum & Lundt). n unele situaii se iau n consideraie i afectarea unui anumit tip de dinte, grup de dini sau anumit suprafa a dintelu (Marzouk &Ostnder) . n descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguran, se pot utiliza elemente ale mai multor criterii, i uneori chiar se indic acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic ct mai precis i a unei conduite terapeutice adecvate.n conformitate cu modificrile aprute n esuturile dure dentare i cu manifestrile clinice au fost elaborate cteva clasificri.n dependen de esutul afectat se identific: 1. Caria adamantinal;2. Caria dentinal;3. Caria cemental.Dup localizarea focarului de afectare caria dentar se mparte n: Carie fisural; Carie cervical; Carie a feelor aproximale.Dup gradul de penetrare microbian caria dentar se clasific n: carie superficial, prezint un defect superficial, unde este afectat numai smalul, cu margini neregulate, are un aspect cretos, fiiind o carie incipient prezint modificri structurale minime; carie medie, aici leziunea carioas se ntinde pn la jonciunea smal-dentin, prezint o cavitate carioas de dimensiuni medii, umplut cu dentin pigmentat i rmolit unde apar modificri ale dentinei; carie profund aici leziunea intersecteaz smalul i dentina aproape n totalitate, rmnnd un strat subire de dentin care separ camera pulpar de exterior.Clasificarea cariei (OMS, a 10-a revizuire)K02.0 Caria smalului Stadiul de macul (carie incipient)K02.1 Caria dentineiK02.2 Caria cementuluiK02.3 Caria dentar stopatK02.4 Odontoclazie Metaondontodentie infantil MelandontoclazieK02.8 Alt carie dentarK02.9 Carie dentar idiopatic

1.5. Tabloul clinic al cariei dentare profunden aceast form a procesului carios integritatea jonciunii adamantino dentinale se deterioreaz,procesul acrioas progres pn la organul dentar i de asupra camerei dentare se pstreaz un strat destul de subire de dentin pigmentat. Modificrile de textur sunt cauzate de demineralizare, iar culoarea devine ntunecat, din cauza produilor bacterieni, iar petele datorit alimentelor i lichidelor colorate. n caria profund bolnavii pot acuz dureri de la excitani termici(rece,fierbinte),chimici,mecanici.Durerea trece odat cu nlturarea excitantului.Examenul obiectiv al dintelui relev o cavitate carioas adnc, umplut cu dentin pigmentat i ramolit.Deseori marginile sunt subminate.Sondarea fundului cavitii este dureroas. Pe faa masticatorie aceast cavitate, uneori de dimensiuni extinse, se determin prin sondare. n fisura nemodificat sonda de obicei nu se reine, deoarece aici lipsete dentina ramolit. n prezena dentinei ramolite sonda se fixeaz n fisur.n unele cazuri pot s apar semne de pulpit:dureri scitoare n dinte dup inlturarea factorului cauzal.De regul procesul capt o evoluie cronic.Prepararea cavitii carioase de obicei nu produce dureri, ns n unele cazuri, mai ales de manopere n regiunea planeului ei, pot s se declare dureri.

1.6. Diagnosticul preventiv al cariei dentare mediiDiagnosticul de carie dentar profund se stabilete n baza examenului subiectiv obinut prin anamnez, examenul clinic(percuie indolor,sondare dolor pe fundul cavitii carioase,cavitate adnc cu dentin pigmentat) i examenul paraclinic(EOD-2-6microA,uneori10-16 microA,Rx,teste de vitalitate termice)Examenul subiectiv obinut prin anamnez este insuficient i relativ pentru stabilirea diagnosticului de carie profund. De cele mai multe ori, pacientul nu poate preciza momentul n care a nceput boala, simptologia fiind srac. Pacientul nu semnaleaz, de obicei, cavitatea carioas sau modificrile de culoare de pe suprafeele vizibile, acuz o sensibilitate, mai mult sau mai puin dureroas, la diferii ageni fizici (rece) i chimici (dulce, acru) i eventual modificri de volum, i culoare la nivelul papilei interdertare. Sensibilitatea este important n special pentru depistarea cariilor de pe suprafeele ascunse.Examenul clinic este obinut prin inspecie, palpare, percuie.Inspecia. La inspecie se poate constata pe suprafeele expuse vederii, o cavitate carioas adnc, umplut cu dentin pigmentat i rmolit.Inspecia se completeaz cu palparea, care se face concomitent ncepnd cu faa vestibular, apoi ocluzal, oral, continund cu feele aproximale, mezial i distal. Se studiaz aspectul smalului, se acord atenie zonelor de smal modificate de culoare care trdeaz fie o carie incipient, fie o carie de vecintate. De multe ori, caria aproximal este trdat i de semne indirecte, cum ar iritaia i congestia papilei interdentare.Palparea completeaz n mod util examenul clinic. Se efectueaz cu sonde rigide. Prin palpare putem observa dac este vorba de o pat neted sau rugoas, moale sau dur i gradul de sensibilitate a acestei regiuni. n cazul existenei unei caviti, palparea cu sonda d o prim orientare asupra formei, adncimii, ntinderii n suprafa a cariei, coninutul cavitii (detritus, dentin ramolit), gradul de sensibilitate a pereilor cavitii. Percuia n caria dentar profund este indolor. Examene paraclinice sunt determinate prin: Teste de vitalitate termice ne atest o sensibilitate la exitani termici; Teste de vitalitate electrice - electroodontometria n cazul cariei dentare ne indic o reacie a pulpei la 2-6 microA; Radiografia se efectueaz n mod special pentru depistarea cavitilor pe suprafeele aproximale, care nu pot fi depistate vizual; Semnul firului de mtase se folosete pentru depistarea cariei de contact, firul de mtase trecnd printre dini se scmoeaz.

1.7. Diagnosticul diferenial al cariei dentare rofundeCaria profund va fi difereniat de: carie medie,pulpita acut de focar i cronic fibroas. n carie medie acuzele dureroase de tot felul sunt nu att de intense. n pulpita acut de focar i cea cronic fibroas durerile sunt paroxistice,de o durat mai lung,uneori spontane i EOD-15-20microA1.8. Planul de tratament al cariei dentare profunde.Tratamentul cariei dentare profunde se efectueaz n conformitate cu etiologia i patogenia procesului carios. El poate fi divizat n dou ci: tratamentul general i local.1. tratament general care const din : administrarea produselor ce conin albumine, grsimi, cantiti suficiente de glucide, vitaminele grupului B, A, E, D, n raport cu vrsta, cantiti suficiente de microelemente, se recomand, fructe, legume etc.2. Tratamentul local constta din : tratamentul chirurgical ce se manifest prin: Etape de realizare a tratamentului cariei dentare prepararea cavitilor: Deschiderea procesului carios prin care se creeaz o cale de acces spre interiorul procesului carios, n scopul pregtirii cavitii instrumentar rotativ. Exereza dentinei alterate const n ndeprtarea n ntregime a coninutului procesului carios, inclusiv a esutului dentinar afectat n mod vizibil se utilizeaz escavatoare bine ascuite sau instrumentar rotativ. Extensia preventiv const n amplasarea marginilor cavitii n zonele dentare supuse actelor de autocurire i accesibile curirii artificiale, pn n esut sntos (pante?? cuspidiene, fee vestibulare i orale). Realizarea formei de retenie se realizeaz prin: paralelismul n plan axial a, cel puin, 2 perei verticali, ntlnirea pereilor laterali n unghi drept cu peretele-pulp sau parapulpar, unghiuri bine exprimate la ntlnirea pereilor laterali ntre ei, realizarea fundului cavitii plan sau n trepte, realizarea de caviti de retenie sub form de coad de rndunic; n cazul cavitilor clasa a II-a (pe faa ocluzal), clasa a III-a i a IV-a (pe faa oral). Forma de rezisten cavitile trebuie s aib perei suficient de rezisteni pentru a face fa att forelor care se exercit pe suprafeele dinilor, ct i forelor centripete dezvoltate n masa?? obturaiei. Finisarea marginilor cavitii realizarea de margini groase de smal prin ndeprtarea anfractuozitilor smalului, rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavitii. Bizotarea se realizeaz la nivelul cavitilor de clasa I, cavitile de clasa a II-a, doar la nivelul pragului gingival i al marginilor cavitii ocluzale. La cavitile de clasa a III-a, a IV-a, aV-a, nu se face bizotare ci, doar, se urmrete ca marginile s nu prezinte anfractuoziti, s fie drepte i netede. Curarea final sau toaleta cavitii. Reprezint manopera de curire, de uscare i inspecie final a cavitaii. Se ndeprteaz pulberile dentinare restante, resturile mici de smal rmase eventual din etapa anterioar, urmele de saliv i de snge. Splarea se face cu seringa cu ap nclzit, iar uscarea cu cteva jeturi de aer necontaminat cu eventuale urme de ulei (cu o sering), dar nu mai mult de 10 secunde, pentru a mpiedica desicarea dentinei i lezarea organului pulpo-dentinar. La sfrit facem o inspecie final a cavitaii. n caria profund pulpa dentar este acoperit de un strat de dentin subire i pigmentat i nu ofer aceleai propieti fa de factorii agresivi ca n cazul cavitilor de carie superficial. Acest tip impune luarea unor msuri deosebite de tratament a cariei dentare profunde. Deoarece stratul de dentin ce acoper camera pulpar este subire se impune aplicarea unui strat suplimentar, izolant fa de agenii fizici i chimici, ntre suprafaa dentinei i materialului de obturaie definitiv.Acest strat protector este denumit obturaie de baz i se realizeaz cu diferite materiale, printre care cale mai des folosite sunt: cimentul fosfat de zinc, eugenatul de zinc, cimenturile ionomerice, materiale moderne fotopolimerizabile ca ionosit etc.

CAPITOLUL II. MATERIAL I MEDOTE DE CERCETARE2.1. Caracteristica general a pacienilor.n actualul studiu au fost examinai i tratai 8 pacieni cu vrsta cuprins ntre 15-25 ani (5 femei, 3 barbai) cu diagnoza stabilit Carie profund - localizat pe suprafeele mediale i ocluzale a molarilor.Ca material de cercetare a fost utilizat material fotopolimerizabil Point 4 firma Ultradent: fig : 2.1

Fig. 2.1. Material fotopolimerizabil. Point 4

Avantajele materialului de obturaie Point 4 este un material: biocompatibil cu esuturile dure dentare; rezistent la masticaie; estetic; radioopac.

2.2. Examenul clinic al pacienilor cu carie dentar medie.Anamnez n discuii cu pacientul este concretizat motivul prezentrii la medicul stomatolog. apariia unei caviti n dinte,; reinerea alimentelor; sensibilitate la excitani termici, chimici Examenul clinic obiectiv. Examinarea pacienilor a fost efectuat n cabinetul stomatologic, cu instrumente stomatologice de examinare. Gradul de afectare a dinilor a fost apreciat conform criteriilor clasificrii dup OMS, datelor examenului obiectiv.Formula dentar a fost completat dup sistemul recomandat deFederaia Internaional a stomatologilor.

C O CFormula dentar.

2.3. Schema metodei de tratament a cariei dentare profunde. Inspecia; Discutarea despre necesitatea tratrii cariei dentare; Selectarea metodei de tratament i respectarea unui regim alimentar; Controlul repetat odat la 6 luni.Profilaxia Boala carioas se poate preveni prin adresarea la timp a pacientului la medicul stomatolog i tratarea dinilor, igiena cavitii bucale, alimentaia corect.Se recomand: Periajul dentar dup mese, gustri i nainte de culcare; Folosirea unei perii moi; Periajul corect al dinilor sub un unghi de 45 grade; Folosirea pastelor de dini fluorurate; Perierea tuturor suprafeelor dintelui, seacord o atenie special a dinilor frontali i tutror suprafeelor dinilor posteriori; Consumul de alimente dure, care ar duce la autocurirea dinilor; Consumul brzeturilor, mozzarela, iaurt, lapte; Evitarea alimentelor ce conin mult zahr, n special cele lipicioase, cu ct zahrul st mai mult n contact cu dinii, cu att face mai multe carii; Fumatul i mestecatul de tutun.

Prezentare de caz clinic nr. 1Nume, prenume: Pacient A s-a adresat la medicul stomatolog pentru asisten terapeuticVrsta: 23ani Domiciliu: Chiinu Ocupaia: student Acuze pacientul acuz apariia unei caviti n dinte, reinerea alimentelor, senzaii slab dolore la excitani termici, chimici.Anamneza vieiiEste al doilea copil n familie i a crescut n condiii de trai i alimentaie satisfctoare. Creterea i dezvoltarea fizic i psihic s-a desfurat conform vrstei.Obiceiuri vicioase neag. Reacii alergice la substanele medicamentoase nu prezint.Starea actual a bolnavului Starea general: satisfctoare. Tegumente: roz-pale. Constituia: normostemic. Sistemul respirator, digestiv, cardiovascular n norm.Examenul clinic obiectivExamenul extraoral Inspecia: forma feei: rotund, nu au fost depistate asimetrii; tegumentele: roz-pale, curate; proporia etajelor feei: de dimensiuni egale; poziia mentonului: nu este deviat. Palpaia:Examenul ATM: Inspecia deschiderii gurii normal 50mm; Auscultaia: excursia condilului uniform. palpaia esuturilor moi: nu este dureroas, nu prezint anumite formaiuni patologice.Examenul intraoralExamenul endobucal: Inspecia: marginea roie a buzelor: roz, scuame, cruste nu sunt prezente; vestibulul bucal este mediu 6 mm; frenurile labiale sunt de tip mediu (4mm) de la vrful papilei incisivale; mucoasa jugal este roz-pal, fr elemente patologice. Palpaia: palparea buzelor, limbei: indolor; palparea mucoasei pasiv mobile, n regiunea dintelui 3 6 este nedureroas.Inspecia dinilor: ocluzia: ortognat; culoarea dinilor: alb-surie, cu suprafaa lucioas; prezena n dintele 47 a unei caviti de dimensiuni medii, nu prezint dureri la sondare. Percuia: indolor Formula dentar: ob

C C

Diagnosticul preventiv al cariei dentare mediiDiagnosticul de carie dentar medie se stabilete n baza examenului subiectiv obinut prin anamnez, examenul clinic puse n eviden prin examenul stomatologic i examenul paraclinic.Examenul subiectiv obinut prin anamnez sunt relative pentru stabilirea diagnosticului de carie. De cele mai multe ori, pacientul nu poate preciza momentul n care a nceput boala, simptologia fiind srac. Pacientul nu semnaleaz, de obicei, cavitatea carioas sau modificrile de culoare de pe suprafeele vizibile, acuz o sensibilitate, mai mult sau mai puin dureroas, la diferii ageni fizici (rece) i chimici (dulce, acru) i eventual modificri de volum, i culoare la nivelul papilei interdertare. Sensibilitatea este important n special pentru depistarea cariilor de pe suprafeele ascunse.Examenul clinic este obinut prin inspecie, palpare, percuie.Inspecia. La inspecie se poate constata pe suprafeele expuse vederii, o cavitate carioas nu prea adnc, umplut cu dentin pigmentat i rmolit.Inspecia se completeaz cu palparea, care se face concomitent ncepnd cu faa vestibular, apoi ocluzal, oral, continund cu feele aproximale, mezial i distal. Se studiaz aspectul smalului i dentinei, se acord atenie zonelor de smal-dentin modificate n culoare. De multe ori, caria aproximal este trdat i de semne indirecte, cum ar fi iritaia i congestia papilei interdentare.Palparea completeaz n mod util examenul clinic. Se efectueaz cu sonde rigide. Prin palpare putem observa dac este vorba de o pat neted sau rugoas, moale sau dur i gradul de sensibilitate a acestei regiuni. n cazul existenei unei caviti, palparea cu sonda d o prim orientare asupra formei, adncimii, ntinderii n suprafa a cariei, coninutul cavitii (detrius, dentin ramolit), gradul de sensibilitate a pereilor cavitii. Percuia n caria dentar medie este indolor. Examene paraclinice sunt determinate prin: Teste de vitalitate termice ne atest o sensibilitate la exitani termici; Teste de vitalitate electrice - electroodontometria n cazul cariei dentare ne indic o reacie a pulpei la 2-6 mca; Radiografia se efectueaz n mod special pentru depistarea cavitilor pe suprafeele aproximale, care nu pot fi depistate vizual; Semnul firului de mtase se folosete pentru depistarea cariei de contact, firul de mtase trece printre dini se scmoeaz.Diagnosticul diferenial al cariei dentare mediiCaria medie va fi difereniat de: defectul cuneiform, eroziunea dentar, caria profund, periodontita cronic. n defectul cuneiform defectul carios se localizeaz pe coletul dentar, are perei duri i o form caracteristic a defectului. Evoluia acestei maladii deobicei este asimptomatic. n eroziunea esuturilor dure ale dinilor se observ un aspect caliciform, fundul ei este neted, lucios. Eroziunea afecteaz coletul dentar. Aceast maladie este nsoit frecvent de hiperestezie, sensibilitate sporit fa de excitani mecanici, chimici i termici. n anamnez deseori se constat consum de sucuri, fructe i bauturi acide. n caria profund se observ o demineralizare pronunat a esuturilor dure i sensibilitate la diferii excitani. n periodontita cronic lipsesc senzaiile dolore n timpul preparrii cavitilor carioase.Tratament al cariei dentare medii.Tratamentul chirurgical ce se manifest prin prepararea cavitilor cu exereza esuturilor dentare dure alterate i crearea n dinte a unei caviti cu anumite caracteristici, prevenirea complicaiilor cariei i restituirea formei anatomice i funciei dintelui. Prepararea cavitii carioase cu nlturarea dentinei afectate, rumeguului de dentin; Splarea cavitii cu soluii de 3% ap oxigenat, ser fizilogic, ap distlat; Uscarea cu un jet de aer cldu; Aplicarea obturaiei izolatorii; Gravajului se va aplica cu acidul ortofosforic pe toi pereii pentru 15 secunde; Splarea gravajului cu un jet de ap 15-30 secunde i uscarea; Aplicarea bonding-ului fotopolimerizarea 10 sec; Obturaia definitiv cu materiale moderne fotopolimerizabile Point 4 i redarea formei anatomice a dintelui; Determinarea ocluzei i nlturarea surplusului de obturaie; lefuirea i poleirea obturaei. n calitate de tratament general pacientului i-a fost recomandat administrarea produselor ce conin albumine, grsimi, cantiti suficiente de glucide, vitaminele grupului B, A, E, D, n raport cu vrsta, cantiti suficiente de microelemente, se recomand, fructe, legume etc.

Fig. 2.2.nainte de tratament Fig. 2.3. Dintele dup preparare

Fig. 2.4. Aplicarea acidului Fig. 2.5. Boding

Fig. 2.6. Rezultatul final

Prezentare caz clinic nr.2Nume, prenume: Pacient BVrsta: 25ani Domiciliu: Chiinu Ocupaia: student Examenul subiectivAcuze apariia unei caviti n dintele 26, reinerea alimentelor, senzaii slab dolore la excitani termici, chimici. Examenul obiectiv al dintelui relev o cavitate carioas de dimensiuni medii, ceea ce se determin prin sondare, umplut cu dentin pigmentat i ramolit. n prezena dentinei ramolite sonda se fixeaz n fisur.Prepararea cavitii carioase de obicei nu produce dureri, ns n unele cazuri, mai ales de manopere n regiunea pereilor ei, pot s se declare dureri. Diagnosticul preventiv al cariei dentare mediiDiagnosticul de carie dentar medie se stabilete n baza examenului subiectiv obinut prin anamnez, examenul clinic puse n eviden prin examenul stomatologic i examenul paraclinic.Examenul subiectiv obinut prin anamnez sunt relative pentru stabilirea diagnosticului de carie. De cele mai multe ori, pacientul nu poate preciza momentul n care a nceput boala, simptologia fiind srac. Pacientul nu semnaleaz, de obicei, cavitatea carioas sau modificrile de culoare de pe suprafeele vizibile, acuz o sensibilitate, mai mult sau mai puin dureroas, la diferii ageni fizici (rece) i chimici (dulce, acru) i eventual modificri de volum, i culoare la nivelul papilei interdertare. Sensibilitatea este important n special pentru depistarea cariilor de pe suprafeele ascunse.Examenul clinic subiectiv este obinut prin inspecie, palpare, percuie.Inspecia. La inspecie se poate constata pe suprafeele expuse vederii, o cavitate carioas nu prea adnc, umplut cu dentin pigmentat i rmolit.Inspecia se completeaz cu palparea, care se face concomitent ncepnd cu faa vestibular, apoi ocluzal, oral, continund cu feele aproximale, mezial i distal. Se studiaz aspectul smalului, se acord atenie zonelor de smal modificate de culoare care trdeaz fie o carie incipient, fie o carie de vecintate. De multe ori, caria aproximal este trdat i de semne indirecte, cum ar iritaia i congestia papilei interdentare.Palparea completeaz n mod util examenul clinic. Se efectueaz cu sonde rigide. Prin palpare putem observa dac este vorba de o pat neted sau rugoas, moale sau dur i gradul de sensibilitate a acestei regiuni. n cazul existenei unei caviti, palparea cu sonda d o prim orientare asupra formei, adncimii, ntinderii n suprafa a cariei, coninutul cavitii (detrius, dentin ramolit), gradul de sensibilitate a pereilor cavitii. Percuia n caria dentar medie este indolor. Examene paraclinice sunt determinate prin: 1. Teste termice ne atest o sensibilitate la exitani termici;2. Teste de vitalitate electrice - electroodontometria n cazul cariei dentare ne indic o reacie a pulpei la 2-6 mca;3. Radiografia se efectueaz n mod special pentru depistarea cavitilor pe suprafeele aproximale, care nu pot fi depistate vizual;Diagnosticul preventiv al cariei dentare mediiDiagnosticul de carie dentar medie se stabilete n baza examenului subiectiv obinut prin anamnez, examenul clinic puse n eviden prin examenul stomatologic i examenul paraclinic.Diagnosticul diferenial al cariei dentare mediiCaria medie va fi difereniat de: defectul cuneiform, eroziunea dentar, caria profund, periodontita cronic. 1. n defectul cuneiform defectul carios se localizeaz pe coletul dentar, are perei duri i o form caracteristic a defectului. Evoluia acestei maladii deobicei este asimptomatic. 2. n eroziunea esuturilor dure ale dinilor se observ un aspect caliciform, fundul ei este neted, lucios. Eroziunea afecteaz coletul dentar. Aceast maladie este nsoit frecvent de hiperestezie, sensibilitate sporit fa de excitani mecanici, chimici i termici. n anamnez deseori se constat consum de sucuri, fructe i bauturi acide.3. n caria profund se observ o demineralizare pronunat a esuturilor dure i sensibilitate la diferii excitani. 4. n periodontita cronic lipsesc senzaiile dolore n timpul preparrii cavitilor carioase.

Planul de tratament al cariei dentare medii.Tratament:1. Prepararea cavitii carioase, prelucrarea medicamentoas;2. Gravajului se va aplica cu acidul ortofosforic pe toi pereii pentru 15 secunde;3. Splarea gravajului cu un jet de ap 15-30 secunde i uscarea;4. Aplicarea bonding-ului fotopolimerizarea 10 sec;5. Aplicarea materialului fotopolimerizabil6. fotopolimerizarea 60 secunde.7. nlturarea supracontactelor, lefuirea, poleirea.

Fig. 2.7. Carie dentar medie dintele 26 nainte de tratament

Fig. 2.8. Prepararea cavitii Fig. 2.9. Aplicarea acidului

Fig. 2.10. Rezultatul final

CONCLUZII1. n baza analizei clinice literaturii au fost aprofundate cunotinele referitoare la tabloul clinic,diagnosticul i metodele de tratamnet a cariei dentare profunde.2. Rezultatul obinut ne-a demonstrat eficacitatea preparatului Point 4 n tratamentul cariei dentare medii.

REZUMATCaria dentar profund se caracterizeaz printr-o demineralizare a esuturilor dure dentare i forarea de caviti aprut n urma nerespectrii igienei orale necorespunztoare, datorit factorilor locali i generali. Apariia cavitilor dentare duce la un disconfort n timpul alimentaiei, la incomodare n timpul vorbirii. De aceea este nevoie ca tratamentul s fie efectuat la timp i calitativ.

SUMMARRYDeep Tooth decay is characterized by demineralization of dental hard tissues and formation of cavities which occur from the failure of poor oral hygiene, due to local and general factors. The occurrence of dental cavities lead to discomfort during feeding, to inconvenience during the speech. Therefore it is necessary that treatment be carried out on time and qualitative.

BIBLIOGRAFIE1. E. Borovschi Stomatologie terapeutic, Chiinu, 1999;2. Gh. Nicolau i coautori Odontologie practic modern,Vector, 2012;3. Gh.Nicolau, Bazele endodontice practice moderne , Nasticor 2009;4. M. Gafar, A.Iliescu, Endodonie clinic i practic, Ediia medical, Bucureti, 2002;5. R. Luca Metode locale de prevenirea a cariei n anturi i fosete Bucureti, 1998;6. V. Ghicavi, S. tirbu Farmacoterapia afeciunilor stomatologice, Chiinu, 2002, 7. V.Burlacu, V.Fala, Secretele endodoniei , 2010, Chiinu;8. Internet: www.medicalxxl.com; www.stom.by; www.stomatolog.md; www.euqenol.ro; www.medici-online.ro; www.acap.md; www.rambler.ru

1