DIAGNOSTICUL DE CARIE SIMPLA

Diagnosticul de carie simplă se pune în urma examenului clinic subiectiv si obiectiv si este foarte important pentru planificarea tratamentului ,care depinde de:

-gradul de întindere a leziunii carioase; -localizarea procesului carios pentru leziunile cavitare dar şi de : -evidenţierea suprafeţelor demineralizate ce pot beneficia de remineralizare precum şi a

momentului în care se trece de la faza de demineralizare a smalţului, fără prezenţa leziunii cavitare, la apariţia unei microcavităţi.

Medicul de regulă observă caria dentară în stadiul avansat ,cavitar.

Examenul clinic obiectiv Pentru a efectua un examen clinic corespunzător medicul utilizează în mod curent : -oglinda dentară,sondă ; -o sursă de lumină corespunzătoare , eventual lupă, ochelari speciali cu lupă ; -dinţi vor fi curaţi, spălaţi, uscaţi, fără depozite de tartru ; Palparea cu sonda este utilă în special pentru îndepartarea plăcii bacteriene ce acoperă

suprafeţele dentare şi leziunea carioasă necavitară dar prin palparea suprafeţei demineralizate cu ajutorul său putem infesta cu microorganisme cariogene leziunile carioase inactive sau putem distruge ţesuturile dure dentare aparent intacte si crea o microcavitate pe o suprafată demineralizată dar necavitară.Aceste considerente ne duc la ideea că palparea cu sonda trebuie să fie efectuată cu mare atenţie ,fără brutalitate.

Leziunile carioase pot fi localizate : -pe suprafeţe cu şanţuri şi fosete (ocluzal la molarii şi premolarii ambelor arcade, vestibular la

molarii inferiori şi primii molari superiori, pe suprafeţele palatinale ale dinţilor frontali superiori),suprafeţe mai putin vizibile cu ochiul liber ;

-pe suprafeţe dentare vestibulare şi orale ale tuturor dinţilor; -pe suprafeţele proximale ale tuturor dinţilor.

♦Leziunile carioase din şanţuri şi gropiţe.

Pot fi : -necavitare; -cavitare.

Leziunile necavitare Diagnosticul acestor leziuni este dificil, ele pot scăpa unui examen clinic sumar, superficial La un examen clinic minuţios, într-un prim stadiu se poate observa o uşoară modificare de

transluciditate a smalţului, evidentă după o uscare prelungită a suprafeţei dentare (mai mult de 5 secunde). Acest stadiu corespunde absenţei demineralizării smalţului sau este o demineralizare de început . Suprafaţa dentară este aparent sănătoasă şi examenul radiologic nu pune în evidenţă nici o modificare

Într-un stadiu ceva mai avansat diagnosticul se pune pe prezenţa opacităţii si /sau colorării suprafeţei dentare, greu de observat pe dintele umed, dar uşor de evidenţiat pe dintele uscat. Smalţul

1

apare opac, alb, dur şi lucios atunci când este o carie cu evoluţie rapidă şi de culoare galben-brună la o carie cu evoluţie lentă sau stationară.

Culoarea alba - opacă evidentă pe un dinte uscat denotă existenţa unei demineralizări în ½ externă a smalţului pe când apariţia sa pe un dinte umed demonstrează că demineralizarea a depăşit ½ externă a smalţului ea fiind prezentă în ½ internă a acestuia şi eventual şi în dentină.

Leziunile sunt greu de observat datorită evoluţiei progresive a cariei dentare de o parte si alta a şanţului sau fosetei care pot să apară intacte, deşi structura lor histologică este alterată. Pentru acest tip de leziune, utilizarea tehnicii de palpare cu sonda dentară nu este indicată şi aceasta pentru că există riscul de a agrava leziunea prezentă necavitară prin creerea unei cavităţi pe o suprafaţă ce ar putea beneficia de remineralizare.

Radiografia nu este nici ea edificatoare pentru diagnostic şi aceasta datorită suprapunerii unor structuri dure de grosime importantă. Poate sa arate o radiotransparenţă minimă, vizibilă în smalţ şi pentru edificare este necesară urmărirea radiologică seriată efectuată la intervale de timp de la 3-12 luni , perioadă aleasă în raport cu riscul de carie individual.

Leziunile cavitare

Într-un stadiu mai evoluat apare o leziune microcavitară de suprafaţă , situată în zonele de smalţ opac sau colorat, asociate cu culoarea cenuşie dată de prezenţa dentinei subiacente demineralizate si alterate care este prezentă in 1/3 externa a dentinei . În dentină se remarcă o reacţie scleroasă caracterizată prin prezenţa unei hipermineralizări a dentinei corespunzătoare leziunii de la nivelul smalţului şi o apoziţie de dentina de iritaţie la nivelul ţesutului pulpar. Lărgimea leziunii dentinare e sensibil egală cu cea a leziunii din smalţ.

Radiologic ,se observă o radiotransparenţă în 1/3 medie a smalţului. - leziune cavitară de talie medie în dentina, fără subminarea cuspizilor, cu expunerea directă a

suprafetei dentinare.Dentina alterată este prezentă, şi ea poate fi palpată cu sonda. Demineralizarea interesează 1/3 medie a dentinei şi este vizibilă radiologic.

- leziune cavitară ce se întinde pâna în 1/3 profundă a dentinei şi poate submina parţial cuspizii Diagnosicul in acest stadiu este usor de pus, lipsa de substanta dura dentara si prezenta dentinei alterate fiind evidente.Examenul radiologic pune în evidenţă prezenţa radiotransparenţei în zona circumpulpară a dentinei.

- leziunea cavitară se întinde în zona dentinei circumpulpare şi poate duce la distrugerea parţială a cuspizilor. Netratată aceasta evoluează spre deschiderea camerei pulpare şi apariţia inflamaţiei pulpare.

Cariile pe suprafeţele netede ale dinţilor

Diagnosticul leziunii necavitare este dificil datorită contactului cu dintele vecin care limitează accesul la inspecţia zonei respective motiv pentru care, leziunile carioase ce prezintă această localizare se decoperă relativ târziu, atunci când procesul carios a depăşit smalţul şi a atins dentina, situaţie în care poate să apară modificarea de culoare a crestei marginale corespunzatoare. Pentru examinarea atentă a acestor zone este necesară separarea dinţilor prin diferite metode (folosirea separatorilor elastici precum inele confecţionate din elastomer, separator Ivory). Crearea spaţiului de cca.1 mm va permite vizualizarea zonei dar aplicarea acestui inel cere timp (1 saptamână) .Tot pentru o bună vizualizare a zonei proximale se pot folosi pentru examinare fibre optice sau alte surse de lumină care vor pune în evidenţă modificarea de culoare .

La dinţii frontali leziunea cariosă este evidentă la simpla inspecţie sau prin diafanoscopie , observându-se modificarea de culoare ce transpare prin stratul subţire de smalţ.

2

Leziunile proximale la pacienţii cu cariosusceptibilitate scăzută , demineralizările de la nivelul smalţului pot uneori suferi un proces de stagnare ce determină transformarea lor în leziuni inactive. Clinic, acestea apar sub formă de pete uşor decolorate sau de aspect maroniu, dure , frecvent întâlnite la dinţii ce au pierdut contactul cu dintele vecin. Atunci când procesul carios evoluează sub punctul de contact el este mai uşor de pus în evidenţă fiind vizibil la inspecţie.

Examenul radiologic pune in evidenţă imagini care subestimează importanţa leziunii, leziunile reale fiind mult mai importante decât apar pe radiografie.Acest lucru face necesar un examen radiologic seriat, la 3 luni -12 luni distanţă, cu identificarea cantitativă şi calitativă a demineralizarilor si estimarea vitezei de progresie a cariei dentare.

Leziunile de la nivelul coletului dentar

Acestea sunt uşor de pus în evidenţă prin examenul vizual. Leziunile de demineralizare apar sub formă de pete albe cretoase, mate. Leziunile cavitare de diferite grade, cu sau fără atingerea dentinei, ca de altfel şi consistenţa şi culoarea ţesuturilor afectate, se pot aprecia cu uşurinta la un examen clinic obişnuit. Caria de rădăcină Este o leziune superficială, cu mai puţin de 2 mm. adâncime, uneori necavitară, netedă, moale, modificată de culoare, caracterizată prin distrucţia cementului şi penetrarea dentinei. - forma incipientă necavitară – are o suprafaţă netedă ce nu prezintă cavitate palpabilă cu sonda dentară dar prezintă o culoare maro-închis sau maro-deschis ; - forma cavitară superficială - suprafaţa cementului este moale, neregulată, opacă şi la palpare cu sonda se observă un defect de suprafaţă cu o adâncime de mai puţin de 0,5 mm.Prezintă o culoare variabilă, până la maro-închis ; - cavitate de adâncime medie – are suprafaţa moale evidentă, palpabilă, cu adâncime mai mare de 0,5 mm., fără semne de suferinţă pulpară ; - cavitate profundă – cu implicaţia pulpei dentare radiculare, cu o coloraţie variabilă de la gălbui la marto-închis. Leziunile pot fi : -active – orice leziune de pe suprafaţa radiculară de culoare gălbui sau maro-deschis,acoperită de placă bacteriană şi de consistenţă moale ; -inactive – orice leziune de pe suprafaţa radiculară de culoare maro-închis până la negru, cu suprafaţa netedă, lucioasă, dură la palparea efectuată cu presiune moderată. Pot fi :- leziuni :-primare ; -secundare. Întinderea leziunilor active cavitare este mai mare în suprafaţă decât în profunzime şi mai mult orizontal decât vertical.

Diagnosticul de carie simplă Este cel mai frecvent diagnostic de îmbolnăvire odontală si este relativ uşor de pus, pot insă să apară dificultăti: - în a evidentia pierderile minime de ţesut dentar în zone precum punctul de contact, fisuri, şanţuri, datorită vizibilităţii precare ; - în precizarea momentului în care o leziune trece de la faza de demineralizare a smalţului şi dentinei, cu păstrarea structurilor de suprafaţa ale smalţului, la faza de cavitate.

Diagnosticul clinic al cariei simple se pune în urma examenului clinic subiectiv si obiectiv.

3

♦Examenul subiectiv Pacientul poate relata: - prezenţa modificărilor de culoare pe care le sesizează mai ales la nivelul dinţilor frontali. Acestea pot fi pete albe cretoase, coloraţie cenuşie ce transpare prin stratul de smalţ subţiat prin evolutia procesului carios sau marmoraţii galben-brune. - durere la excitanţi termici (rece) si chimici (dulce, acru, sărat ) ce dispare odată cu îndepărtarea excitantului. La dulce durerea se poate prelungi datorită staţionării hidratilor de carbon timp mai indelungat pe suprafaţa dentară. Durerea este întotdeauna provocată, NU EXISTĂ DURERE SPONTANĂ. - lipsa de substanţă dură dentară cu retenţia resturilor alimentare care, prin fermentaţie, vor determina apariţia halenei fetide; - sângerarea papilei interdentare care apare fie la periaj , fie în timpul masticaţiei ; - leziuni la nivelul mucoasei labiale, jugale, linguale, produse de marginile tăioase ale cavitaţii carioase.

♦ Examenul obiectiv Pune în evidenţă, la inspecţie: - lipsa de substanţă dură dentară mai mult sau mai putin întinsă (cavitatea carioasă ); - modificarea de culoare a unor suprafeţe dentare, de la alb cretos la brun-cenusiu (marmoraţie); - uneori leziuni ulcerative ale marginilor limbii sau mucoasei jugale localizate în dreptul dintelui ce prezintă o leziune carioasă extinsă ,cu margini ascuţite , ca urmare a fracturării pereţilor ; Se mai poate observa : - o papilă interdentară tumefiată, roşie violacee, sângerândă la atingere cu sonda sau la utilizarea de către pacient a mijloacelor uzuale sau suplimentare de igienă orală. Palparea pune în evidenţă: - prezenţa dentinei alterate în interiorul cavităţii, consistenţa acesteia dependentă de tipul de evoluţie al procesului carios; - sensibilitate la palparea cu sonda , mai importantă atunci când procesul carios este profund şi dependentă şi de gradul de percepere al durerii, specific pacientului; - pierderea de substanţă dură dentară şi întinderea în suprafaţă şi profunzime a acesteia ; - camera pulpară este închisa şi nu exista semne clinice de suferinţă pulpară; - se mai pot observa- eventuale leziuni ale mucoasei jugale, linguale, labiale ; - o papilă interdentară tumefiată, roşie, violacee, sângerindă la atingere cu sonda; -examenele complementare:-testele de vitalitate sunt (+) la intensităţi ale curentului electric identice cu cele ale unui dinte vecin sau omolog sănătos; -percuţia in ax este (-); -examenul radiologic pune în evidenţă o radiotransparenţă care nu are comunicare cu cea a camerei pulpare. -semnul firului de mătase ; se observă scămoşarea acestuia la trecerea sa prin spaţiul interdentar, în contact cu suprafeţele neregulate ale smalţului cariat ; -în cazuri excepţionale , forajul explorator evidenţiază prezenţa sensibilităţii dureroase ca urmare a acţiunii instrumentarului rotativ pe peretele pulpar al leziunii carioase. Diagnosticul pozitiv de carie simplă , cavitară Diagnosticul pozitiv de carie simplă se pune pe urmatoarele elemente:

4

-durere provocată de excitanţi fizici, chimici, care dispare odata cu excitantul; -modificare de culoare (pată albă cretoasă, marmoraţie); -pierdere de substanţă dură dentară; -prezenţa dentinei alterate; -sensibilitate la palpare cu sonda pe peretele pulpar sau parapulpar; -camera pulpară închisă; -teste de vitalitate (+); -percuţia în ax (-). Diagnosticul diferenţial. Se face cu: leziuni cu pierdere de substanţă dură dentară de etiologie necarioasă : -leziunile de uzură dentară:-atriţie; -eroziune; -abraziune; -anomalii dentare de desvoltare (leziuni distrofice); -leziuni traumatice în smalţ şi dentină fără deschiderea camerei pulpare. In toate aceste cazuri diagnosticul diferenţial este uşor de făcut prin lipsa de dentină alterată şi pe baza datelor obţinute din examenul clinic subiectiv ce pune în evidenţă etiologia leziunii. modificări de culoare ale dinţilor :-de natură endogenă: -tetraciclinice; -date de fluoroză;

-traumatice; -de senescenţă, -hemoragice, -date de boli generale,etc -exogene:-nicotinice; -datorate unor bacterii cromogene;

-pigmentaţii alimentare,etc In aceste cazuri diagnosticul diferenţial se pune pe datele anamnestice cu privire la etiologie, pe lipsa dentinei alterate şi de cele mai multe ori dinţii sunt integri, fără pierdere de substanţă dură.. hiperestezia dentinară la care durerea îmbracă un alt caracter , este mult mai importantă, are un caracter afectiv deosebit, este prezentă durerea la palparea zonelor afectate sau chiar la masticaţie, periaj şi prezintă o altă etiologie evidenţiată în urma examenul clinic . pulpitele cronice închise propriu-zise la care pulpa dentară prezintă hipoexcitabilitate la testele de vitalitate, prin comparare cu cea a dintilor vecini sau omologi sănătoşi, şi prezintă în antecedente pusee dureroase acute; hiperemia preinflamatorie în care este prezentă pierderea de substanţă dură dentara şi toate semnele de carie simplă iar durerea provocată de aceiaşi excitanţi durează mai mult , de ordinul 10-15 minute după îndepărtarea excitantului; gangrena pulpară la care testele de vitalitate sunt (-), procesul carios este profound şicamera pulpară este deschisă; parodontite apicale cronice care au aceleaşi caracteristici ca şi gangrena simplă, în plus există semne radiologice de afectare a parodonţiului apical

Formele clinice ale cariei simple

Exista o mare varietate de forme clinice care se pot grupa după mai multe criterii: -localizarea leziunii carioase; -zona anatomica a dintelui , pe care se găseşte procesul carios;

5

-dinamica în evoluţia procesului carios; -aspectul temporal al leziunii; -tipul de ţesut dentar implicat; -stadiul de demineralizare al ţesuturilor dure dentare; -opţiunea de tratament.

După localizare:

Există procese carioase localizate pe:-feţele vestibulare si orale , în zone de retenţie maximă de la nivelul coletului dentar; -pe feţele proximale - la nivelul punctului de contact; -sub punctul de contact; -deasupra punctului de contact -în şanţuri şi fosete ocluzale,vestibulare sau orale ale molarilor şi premolarilor,gropiţele de pe feţele palatinale ale frontalilor superiori. După zona anatomică pot fi :-carii localizate coronar; -carii radiculare; -combinatii ale acestora

După dinamica de evoluţie: - carii evolutive, progresive: -cu evoluţie rapidă, acute, umede, mai frecvente la tineri,cu multă dentină

alterată de culoare galbui-maro, de consistenţă moale, de cele mai multe ori leziunile sunt dureroase;

-cu evoluţie lentă de ani, luni, cronică, uscata , caracteristică vârstei a doua, cu dentină mai dură, hiperpigmentată, lucioasă, uscată,cu evoluţie asimptomatică, care nu afecteză pulpa dentară;

- carii stagnante, inactive, staţionare sau stabile, ce nu au evoluat datorită dispariţiei zonei de retenţie interdentată.

Din punct de vedere temporal : -carii primare , apărute în urma unui atac carios primar; -carii secundare care apar pe un dinte restaurat fie la interfaţa preparaţie/restaurare sau sub materialul restaurator.

Dupa tipul de ţesut afectat: -carii în smalţ; -carii în dentină; -carii în cement; -combinaţii ale acestora.

După stadiul de demineralizare al ţesutrrilor dure dentare: -leziuni cavitare, care beneficiază de tratament restaurator.Ele pot fi :-superficiale; -de adâncime medie; -profunde -leziuni necavitare (precavitare), la care demineralizarea este reversibilă , fiind posibilă remineralizarea.

6

Dupa opţiunea de tratament: -procese carioase ce beneficiază de asistenţă profilactică (leziuni necavitare, de demineralizare) - procese carioase ce beneficiază de tratamnet restaurator (cavitare) minim sau extins; - procese carioase ce nu necesită asistenţă activă (stagnante)

Evoluţia procesului carios

Evoluţia proceselor carioase este favorabilă dacă ele sunt tratate în timp util altfel sau pot determina complicaţii în cazul în care nu beneficiază de tratament .Aceste complicaţii pot fi: Imediate : -inflamaţii pulpare acute şi cronice; -gangrena pulpară simplă şi complicată :-acut; -cronic; Tardive : -extracţia dentară ce au drept consecinţă : →edentaţii mai mult sau mai puţin extinse : → tulburari :- funcţionale: -masticatorii; -fizionomice; - de fonaţie; -de ocluzie; -de intreţinere,etc. →repercursiuni asupra stării de sănătate generală (tulburări digestive în principal). La distanţă : pot deveni focare de infecţie cu punct de plecare dentar în unele forme ale bolii de focar ,manifeste clinic.

7

CARIA ÎN SMALŢ , ASPECTE HISTOPATOLOGICE

Leziunea carioasă iniţială de la nivelul smalţului constă în detaşarea limitată a cuticulei smalţului datorită dezagregării sale sub placa dentară bacteriană, care duce la necroză. Prismele de smalţ lipsite de cuticulă dau smalţului de suprafaţă un aspect mat, opac, lipsit de luciu. În această primă fază, un examen clinic minuţios poate evidenţia o uşoară modificare de transluciditate a smalţului, evidentă după o uscare prelungită a suprafeţei dentare (mai mult de 5 secunde) . Acest stadiu corespunde absenţei demineralizării smalţului sau unei demineralizări iniţiale. Suprafaţa dentară este aparent sănătoasă şi examenul radiologic nu pune în evidenţă nici o modificare. Leziunea iniţială a smalţului este descrisă ca o leziune de subsuprafaţă, acoperită de un strat superficial de smalţ aparent sănătos. Demineralizarea smalţului sub placa bacteriană determină modificări ale însuşirilor optice ale smalţului aparent intact. Ca urmare a procesului de demineralizare, un examen microscopic pune în evidenţă o serie de modificări structurale caracterizate prin : mărirea spaţiilor interprismatice ; apariţia unor forme atipice de cristale de hidroxiapatită şi modificări în orientarea lor ; modificări ale structurii organice a smalţului şi cu creşterea permeabilităţii sale posibilitatea ionilor de calciu , fosfaţi , natriu , fluor , din salivă de a pătrunde în profunzimea smalţului . Când intensitatea atacului carios scade datorită echilibrării proceselor de demineralizare/remineralizare, prin procesul de remineralizare a suprafeţei dentare se vor produce - dizolvări şi recristalizări ; - schimburi ionice intense ; - fixări preferenţiale de ioni minerali pe suprafaţa smalţului demineralizat.

Evoluţia cariilor este diferită după localizarea lor pe suprafeţele dentare, respectiv, pe suprafeţele netede ale dinţilor sau în şanţuri şi fosete . La nivelul şanţurilor şi fosetelor leziunea carioasă necavitară, ca primă manifestare clinică a unei leziuni incipiente, este dificil de diagnosticat, ea poate scăpa unui examen clinic sumar, superficial. Această dificultate este datorată faptului că la nivelul şanţurilor şi fisurilor, procesul de demineralizare apare în profunzimea şanţului şi nu este vizibil. În aceste zone există condiţii optime de stagnare şi înmulţire a florei bacteriene iar leziunea carioasă progresează în profunzime, de o parte şi alta a pereţilor unui sanţ care poate să pară intact. Macroscopic poate să apară la suprafaţa smalţului subminat o coloraţie gri, evidentă clinic.

Procesul carios la nivelul suprafaţelor ocluzale are un aspect particular datorită aspectului particular al acestor suprafeţe. Fosetele suprafeţelor ocluzale au aspecte morfologice diferite care pot şă dirijează oarecum evoluţia leziunii carioase .Fosetele ocluzale pot fi după forma lor

atipice, mai puţin de 10% din fosete au un aspect bulbar la bază şi un gât îngust spre periferie (la intrare), formă considerată ca factor de risc de carie . Leziunea carioasă începe atât la intrarea în fosetă cât şi la baza ei şi evoluează de ambele părţi ale intrării şi în jurul bazei fisurii.

8

un aspect frecvent întâlnit este acela de fosetă în formă de V deschis, o fisură largă, superficială, plină cu placă dentară cariogenă, cu leziuni necavitare de smalţ şi de-a-lungul şanţului sau ca un V puţin deschis, U, Y răsturnat, cu bifurcaţia spre joncţiunea amelo-dentinară ( λ )

majoritatea fosetelor de smalţ, în proporţie de 90% după Axelsson (2000) au pe secţiune transversală o intrare relativ largă , ce se continuă cu un şanţ cu o lăţime de 0,1mm şi o adâncime de 1 mm , ajungând până în apropierea joncţiunii amelo-dentinare. Leziunile carioase încep în smalţ şi sunt vizibile ca leziuni necavitare sub formă de pete albe .

Diagrama diferitelor forme morfologice ale fisurilor ocluzale

La nivelul fosetelor ocluzale cu risc crescut de carie, cum sunt cele de aspect bulbar, leziunea carioasă evoluează pe 2 pereţi ai unui şant sau la baza fisurii. Pe măsură ce procesul carios evoluează spre joncţiunea smalţ-dentină aceste 2 leziuni în oglindă se unesc la bază şi originea lor iniţială se pierde. La joncţiunea smalţ-dentină leziunea carioasă e mai mare.

Procesul carios poate începe în cea mai adâncă zonă a unei fisuri, la baza acesteia, zonă în care măsurile de igienă locală şi autocurăţirea sunt puţin eficiente. Aici pot să apară prin demineralizare microcavităţi care măresc capacitatea microorganismelor cariogene de ataşare, ceea ce accelerează procesul de demineralizare şi putem fi în situaţia în care, avem o cavitate în ½ din smalţ dar fără cavitate în dentină. Pot exista şi leziuni carioase care se dezvoltă la baza fosetei, smalţul apare intact şi leziunea carioasă evoluează în dentină, pornind de la la joncţiunea smalţ-dentină şi este decelată doar la un examen radiologic)

Decelarea leziunii carioase incipiente din şanţuri şi fosete se face cu dificultate, necesită un examen clinic minuţios după o uscare prealabilă a suprafeţei dentare, situaţie în care se observă o coloraţie maron sau neagră a şanţului sau fisurii cariate în timp ce smalţul de la marginea acestuia este alb cretos. Nu este indicată palparea leziunii cu ajutorul sondei dentare deoarece ar putea transforma o leziune necavitară în una cavitară şi ar permite pătrunderea microorganismelor cariogene în şanţurile neinfectate. Pe o secţiune longitudinală a unui dinte se poate observa că evoluţia unui proces carios cu localizare în şanţuri sau fosete are aspect de con, cu vîrful spre suprafaţa smalţului şi cu baza spre joncţiunea amelo-dentinară, deoarece demineralizarea smalţului urmăreşte aranjamentul prismei. Particularitatea anatomică a suprafeţei ocluzale explică de ce deschiderea procesului carios este mai mică decât baza ei, care este mult mai largă. Procesul carios aparent închis va favoriza înmulţirea florei bacteriene şi deci evoluţia distructivă a acestor .

Evoluţia procesului carios pe suprafeţele netede ale dinţilor

9

Caria dentară incipientă de pe suprafeţele netede ale dinţilor are aspect de pată albă cretosă, frecventă mai ales la nivelul coletului dentar. Aceasta este o leziune greu de decelat pe un dinte umed dar uşor de evidenţiat pe dintele uscat, greu de observat pe suprafeţele aproximale ale dinţilor. Culoare albă opacă, evidentă pe un dinte uscat, denotă existenţa unei demineralizări în ½ externă a smalţului, sub un strat extern, relativ intact, neted la palpare. Leziunea este reversibilă, smalţul poate fi remineralizat dacă se intervine imediat cu măsuri profilactice specifice. În această situaţie clinică este inacceptabilă palparea suprafeţei demineralizate cu ajutorul unei sonde cu vârful ascuţit deoarece, forţa care se aplică pe dinte cu ajutorul acesteia poate transforma o leziune reversibilă, necavitară, într-o leziune ireversibilă, cavitară. În zonele libere ale dinţilor, zone expuse autocurăţirii şi curăţirii artificiale, poate apărea aspectul de pată galben-brună, localizată în smalţ, dură la palpare, lucioasă. Culoarea poate ajunge uneori până la un aspect brun-negricios care semnifică o leziune carioasă incipientă oprită în evoluţie, datorită dispariţiei zonelor de retenţie. Radiografia nu este edificatoare, datorită suprapunerii unor structuri dentare de grosime importantă. Se poate observa uneori o radiotransparenţă minimă, vizibilă în smalţ şi pentru edificare este necesară urmărirea radiologică seriată, efectuată la intervale de timp în raport cu riscul de carie specific pacientului.

Arends şi colab, studiind detaliile de ultrastructură ale dinţilor cu leziuni de demineralizare după un atac carios iniţial, manifestat clinic sub formă de pată albă cretoasă, au observat cu ajutorul microscopiei electronice de baleiaj, pe o secţiune mărită , multe orificii. Acestea indică faptul că suprafaţa externă a smalţului ce prezintă pete albe, cretoase, este modificată de atacul acid iniţial. Se observă prezenţa de porozităţi mari şi faptul că 38% din minerale sunt dispărute dar ultrastructura smalţului nu este serios afectată şi pare intactă.

Pe suprafeţele netede ale dinţilor, la examenul morfopatologic se poate observa: pe o secţiune longitudinală evoluţia leziunii carioase are o formă de

con cu margini neregulate, cu vârful spre joncţiunea smalţ-dentină şi baza spre suprafaţa smalţului. Această formă este observabilă foarte bine în toate zonele smalţului de pe suprafeţele netede ale dinţilor. Caria evoluează pe o direcţie paralelă cu prismele de smalţ şi adâncimea sa variază, depinzând de momentul în care fiecare prismă a fost supusă atacului carios.

partea cea mai adâncă şi mai veche a acestui atac carios este localizată central;

partea cea mai superficială şi mai tânară este localizată la periferie, aceasta determinând aspectul conic al leziunii (triunghiular).

La nivelul coletului dentar leziunile carioase iniţiale, leziunile de demineralizare, sunt uşor de pus în evidenţă, la examenul vizual ele apar sub formă de pete albe cretoase. Dacă leziunea evoluează, acest lucru va deveni evident deoarece, fiind totdeauna expuse vederii directe se observă cu uşurinţă la un examen vizual şi prin palpare cu sonda, criteriile utilizate pentru aprecierea extinderii sale fiind consistenţa şi culoare 18

Dacă echilibrul dintre demineralizare şi remineralizare este depăşit, suprafaţa leziunii carioase incipiente cedează şi apare cavitatea carioasă. Placa bacteriană este

10

acum cantonată în interiorul leziunii carioase de aceea remineralizarea este foarte dificilă şi ineficientă. Pe o microradiografie ca şi la examenul microscopic al unei secţiuni longitudinale în dinte, evoluţia procesului carios în smalţ determină apariţia a 4 zone distincte, vizibile după o prealabilă impregnare a ţesuturilor dure dentare cu chinoleină sau balsam de Canada, substanţe ce au acelaşi indice de refractie cu al smalţului . Aceste zone sunt :

Zona translucidă Este zona cea mai internă a leziunii, cea mai veche, prima zonă de alterare a smalţului, vecină spre joncţiunea amelo-dentinară cu smalţul profund şi cu zona întunecoasă, spre supafaţă. Este prezentă şi la dinţii temporari (1 caz din 4) şi la dinţii permanenţi (1 din 2 dinti). Pe o secţiune transversală aceasta apare ca o zonă fără structură. Microradiografia pune în evidenţă pierderea substanţei minerale. Din punct de vedere histochimic se constată o creştere a cantităţii de fluor şi scăderea cantităţii de magneziu şi carbonaţi şi o scădere a substanţei minerale cu aproximativ 1,2%. Zona translucidă este mai poroasă decât smalţul normal. Porozitatea smalţului normal este de 0,1% din volum pe când smalţul cariat din această zonă prezintă o porozitate de 1% din volum. Porii se datoresc demineralizării şi sunt localizaţi de regulă : - la locul de joncţiune al prismelor smalţului ; - la nivelul striilor lui Retzius . Zona întunecată Se găseşte superficial zonei translucide. Este prezentă în : - 85-90% din cazuri la dinţii permanenţi ; - 85% din cazuri la dinţii temporari. La examenul microscopic, pe o secţiune impregnată cu chinoleină sau balsam de Canada, apare de culoare maro-închis deoarece nu transmite lumina polarizată. Este o zonă cu o porozitate mai mare decât zona translucidă, porii reprezentând 2- 4% din volum. La nivelul acestei zone cantitatea de substanţe minerale este scăzută cu 6%/unitate de volum faţă de smalţul sănătos, magneziul având chiar o scădere cu 12%.8,21,25

Corpul leziunii Denumit şi zonă de subsuprafaţă, se află situată între zona întunecată şi cea de suprafaţă a smalţului cariat. Este o zonă difuză, caracterizată cu o reducere după Newbrun, de aproximativ 24% a mineralelor pe unitate de volum şi este stratul cel mai întins din smalţul cariat. Cantitatea de magneziu este redusă la 21,1% din cea a smalţului sănătos. Porozitate sa diferă dinspre suprafaţă spre profunzimea leziunii. Ea reprezintă : - 5% din volum la periferia smalţului ; - 25% din volum la zona centrală a acestuia. Pe microradiografie se observă : - o alternare de zone radiotransparente cu zone radioopace. Acestea trec oblic cu stratul de suprafaţă şi au între ele spaţii de 30 μm ; - striile lui Retzius sunt mai vizibile, bine marcate, ceea ce demonstrează o dizolvare preferenţială a miezurilor de prismă. Zona de suprafaţă

11

Fig.6.9. Reprezentare schematică a leziunii carioase în smalţ

pe suprafaţă netedă cu cele 4 zone:

a – smalţul de suprafaţă normal;

b – stratul superficial demineralizat;

c – corpul leziunii;

d – zona întunecată;

Este o zonă externă, descrisă pentru prima dată de Silverstone în 1968 relativ neafectată, cu grosime de 30-40 μm, văzută cel mai bine în lumina polarizată. În această zonă valoarea porilor este destul de aproape de cea normală, suprafaţa smalţului are porozitatea de 1% din volum, cu 5% mai scăzută decât în zona subiacentă. Acest strat pare relativ intact, datorită radioopacităţii sale asemănătoare smalţului normal. Prezenţa acestui strat poate fi explicată prin gradul mai mare de mineralizare al stratului superficial al smalţului matur, prin prezenţa peliculei exogene acute pe suprafaţa sa, prin fenomenele de remineralizare favorizate de prezenţa ionilor de calciu. Dacă la suprafaţă smalţul este aprismatic, distrucţia cristalelor de hidroxiapatită are aspect difuz, neregulat, spre deosebire de distrucţia smalţului prismatic care este bine sistematizată. Stratul de suprafaţă al smalţului cariat are o pierdere de 20% a materialului organic în raport cu smalţul sănătos, cu un nivel relativ scăzut de demineralizare, nivelul pierderilor minerale părând a fi mai mic de 5%. Această zonă este demineralizată în timp şi drept urmare, va apărea cavitaţia.

CARIA ÎN DENTINĂ , ASPECTE HISTOPATOLOGICE

Din stadiile timpurii ale apariţiei leziunii carioase la nivelul smalţului, se pot observa efecte în dentina subiacentă, înainte de invazia bacteriană propriu-zisă a acesteia. Prima manifestare ce se remarcă în dentină este apariţia unei zone hipermineralizate, ce se dezvoltă înainte ca leziunea carioasă din smalţ să ajungă la joncţiunea amelo-dentinară. Demineralizarea iniţială ulterioară apare atunci când leziunea atinge această limită joncţională. Se pare că demineralizarea iniţială nu apare niciodată în dentina sănătoasă ci este o demineralizare a ţesutului hipermineralizat ce corespunde părţilor celor mai adânci ale prismelor de smalţ afectate de carie, cum sunt cele din centrul leziunii. Pe măsură ce leziunea avansează în smalţ, creşte şi gradul de interesare al dentinei . Demineralizarea şi remineralizarea dentinei nu depăşeşte aria ce corespunde limitelor externe ale leziunii initiale din smalţ deci, nu se extinde dincolo de prismele de smalţ afectate de carie. La început, la joncţiunea smalţ-dentină leziunea se extinde lateral apoi va progresa în profunzime, spre pulpa dentară. Evoluţia procesului carios în dentină are formă triunghiulară, cu baza mare la joncţiunea amelo-dentinară şi cu vârful spre ţesutul pulpar. Invazia bacteriană a dentinei se produce prin canaliculele dentinare, cu dezintegrarea prelungirilor odontoblaste din interiorul lor. Dentina intercanaliculară se demineralizează şi ea progresiv. Pe o secţiune efectuată în dentina cariată, aceasta apare mai translucidă decât cea normală. Pe o secţiune longitudinală se pot observa 4 zone : o zonă de dezintegrare totală, o zonă de invazie microbiană, zona de demineralizare şi zona de dentină scleroasă. Lundeen şi Roberson(1995) descriu 5 zone pe care Hajkel în 2001 le regrupează în 3 zone astfel :

Dentina opacă Este cea mai exterioară zonă a dentinei cariate şi are la rândul sau 3 zone : 1. Zona de dezintegrare totală

12

Este o zonă necrotică, cu bacterii în cantitate mare, resturi alimentare, resturi de dentină dezintegrată, ceea ce face ca structura normală să nu mai poată fi pusă în evidenţă. Este zona cea mai superficială a dentinei cariate, este o zonă umedă, de consistenţă redusă , uşor de îndepărtat, total dezorganizată. 2. Zona de penetrare microbiană Se mai numeşte şi stratul infectat, în care colagenul şi substratul mineral sunt distruse. Microorganismele pătrund în canaliculele dentinare şi între pereţii canaliculului dentinar şi prelungirea odontoblastică pe care o distrug. În timp, microorganismele vor umple tot lumenul canaliculului. Dentina pericanalară este distrusă progresiv, prin înmulţirea microorganismelor iar dentina intercanaliculară va fi şi ea invadată de microorganisme. Distrugerea substanţei organice este inţiată de hialuronidază şi colagenază, enzime de provenienţă bacteriană. Canaliculele dentinare se lărgesc, devin varicoase, ampulare şi se rup, prin unirea lor rezultând microcavităţi pline cu detritus dentinar, microorganisme şi resturi alimentare. Dentina din corpul leziunii e mai puţin translucidă, îşi pierde structura canalară şi are o culoare galben-brună. 3. Zona de demineralizare Este zona localizată între dentina transparentă şi stratul de dentină cu bacterii. La acest nivel demineralizarea afectează doar cristalele de hidroxiapatită a dentinei intercanalare dar trama organică de colagen e păstrată. Are consistenţă redusă, nu este invadată de microorganisme. Aici sunt canalicule intacte, cu prezenţa prelungirii odontoblastice. Este un strat capabil de remineralizare.17

Dentina transparentă (scleroasă) Această zonă de dentină apare la microscopul cu contrast de fază ca o dentină cu degenerescenţă calcară, cu obliterarea canaliculelor dentinare prin hipercalcificare, caracterizată prin creşterea conţinutului mineral al zonei intertubulare cât şi prin depozitarea şi recristalizarea sărurilor minerale în interiorul canaliculilor dentinari. Canaliculele se mineralizează prin prin apoziţie de ioni minerali la nivelul spaţiului dintre prelungirea odontoblastică şi pereţii canalicului dentinar, şi poate apărea şi mineralizarea fibrei Tomes. Datorită mineralizării sale, asociată cu obstrucţia parţială sau totală a lumenului lor, acest strat de dentină poate iniţial să constituie o barieră biologică care să împiedice evoluţia procesului carios spre profunzime, prin limitarea invaziei bacteriene. Canaliculele dentinare pot fi distruse rapid sau mai lent, în raport de structura cristalină a canaliculului sclerozat . Este cert că această barieră, în absenţa unor măsuri terapeutice adecvate, va fi în final depăşită. Dentina aparent normală Acest strat de dentină apare la limita dintre dentina cariată /dentina de reacţie şi ţesutul pulpar. În această zonă pH-ul scăzut şi aportul de substanţe nutritive este mic, nu există condiţii favorabile dezvoltarii microorganismelor, de aceea zona este considerată afectată dar neinfectată, cu importanţă clinică deosebită. Este o structură foarte complexă şi greu de studiat. Aici sunt prezente modificări metabolice care se manifestă prin apariţia :

- unor vacuole de mărimi diferite la nivelul prelungirilor odontoblastice, cu degenerescenţa grăsoasă a proceselor odontoblastice care precede scleroza canalară ;

- la nivelul ţesutului pulpar pot apare procese de vasodilataţie, edem, stază vasculară, mobilizare de leucocite .

13

Dacă în acest stadiu procesul carios este rapid, activ, dentina de reacţie nu are timpul necesar de formare iar celulele odontoblaste şi prelungirile lor se vor distruge rapid şi ireversibil.

CARIA ÎN CEMENT , ASPECTE HISTOPATOLOGICE Are 2 forme de manifestare : - de continuitate – vecină unui proces carios de la coletul dentar, cementul fiind protejat aici de parodonţiul marginal şi de mucoasa gingivală ; - localizată direct în cement, când această dublă protecţie lipseşte . Are o evoluţie rapidă datorită prezenţei a 3 elemente importante : - gradului mai mic de mineralizare al cementului ; - prezenţei stratului granular Tomes mai puţin mineralizat ; - prezenţei ligamentelor alveolo-dentare, ligamentele Scharpey orientate aproape în unghi drept pe suprafaţa rădăcinii. Progresia cariei se petrece :- de-a lungul ligamentelor alveolo-dentare ; - din geodă în geodă ;

- caria se dezvoltă la suprafaţă, în zone bogate în substanţe organice.

Westbrook J.L.şi colab., au propus în 1974 clasificarea leziunilor carioase din cement în 4 categorii, în fiecare din acestea fiind prezente următoarele modificări lezionale :

invazia cementului de microorganisme şi o alterare a densităţii optice pe cupele obţinute prin uzură şi abraziune ;

atingerea dentinei fără distrucţia dentinei intercanaliculare. Se remarcă o invazie superficială a canaliculelor dentinare cu microorganisme ;

leziune în dentină, cu distrugerea dentinei intercanaliculare ; în această etapă apare o afectare pulpară, uneori cu deschiderea

camerei pulpare, alteori necroză pulpară . În 2001 Hajkel, descrie în cement existenţa următoarelor 4 tipuri de leziuni morfopatologice . Leziunea cementara iniţială La microscopul electronic de transmisie se observă în prima fază de evoluţie : o distrucţie progresivă a cementului :

invazie microbiană ; distrucţia difuză a cristalelor de hidroxiapatită care se întinde neregulat

în suprafaţă, cu aspect de plaje de material amorf, cu contur festonat ; la suprafaţă cementul prezintă un strat fin de cement calcificat, permeabil

datorită prezenţei în structura sa a unor orificii fine, localizate, cu diametrul de 0,2-0,5 μm.

La examenul cu microscopul electronic de baleiaj se pune în evidenţă degradarea cementară şi apariţia în structura sa a unor cavităţi rotunjite, care prezintă între ele pereţi fini, calcificaţi, ceea ce duce la apariţia unui aspect asemănător fagurilor de miere, aspect denumit în “cuib de albină” . Demineralizarea de subsuprafaţă Pe microradiografie se remarcă faptul că în leziunea cementară iniţială există adesea o zonă superficială puternic mineralizată, radioopacă, provenită din precipitarea mineralelor din salivă pe pelicula externă, depusă pe suprafaţa

14

cementului expus mediului bucal. Apare astfel o suprafaţă de cement hipermineralizat, de 10-40 μm, care conţine în principal fosfaţi de calciu .

La începutul formarii leziunii carioase, această suprafaţă e foarte rezistentă la atacul acid. Demineralizarea de suprafaţă se petrece fie:

prin apariţia de zone mici de demineralizare şi mici fisuri ce trsaversează cementul şi ajung în dentină ;

printr-o demineralizare uniformă a cementului şi dentinei subiacente,în suprafaţa cementului neexistând pierdere de substanţă .

Zona de invazie bacteriană Studiile de ultrastructură au arătat că invazia microbiană apare după distrucţia cristalelor de hidroxiapatită. În cement bacteriile pătrund în stadiu foarte precoce în raport cu smalţul. Microscopia electronică de transmisie a pus în evidenţă o invazie microbiană a stratului de cement fară nici o demineralizare prealabilă a subsuprafeţei, microorganismele infiltrându-se în stratul de cemnet de 5-6 μm., bine mineralizat. Procesul de distrucţie e progresiv şi simultan pentru componenta minerală şi cea organică a cementului acelular. Se produce progresiv şi simultan o distrucţie a componentelor minerale şi organice ale cementului acelular. Leziunea cementară avansată În această fază cementul de la suprafaţă e parţial distrus, distrucţia cementului de la interfaţa microorganisme/cement determinând apariţia cavitaţiei. În cavitate se observă resturi de cement într-o masă de microorganisme. Dentina este expusă şi marginile de cement rămase sunt pline de bacterii. Când leziunea carioasă ajunge la joncţiunea cement-dentină, evoluţia procesului carios din dentină îmbracă aceleaşi aspecte descrise la caria în dentină.

15