CAPITOLUL 5

CAPITOLUL 5

ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI

1CADRU COLIC2 ETAJE SUPRE/SUBMEZOCOLICVALVA ILEO-CECALI. CONSIDERAII GENERALEColonul sau intestinul gros este segmentul de tub digestiv care continu intestinul subire i la rndul su se continu cu rectul.n cavitatea abdominal are o dispoziie care se proiecteaz ca un cadru ce nconjoar aproape n totalitate ansele de intestin subire, motiv pentru care este descris n ansamblu drept cadru colic. Mezocolonul transvers separ cavitatea abdominal n dou etaje distincte: supra- i submezocolic.

Continuarea dintre intestinul subire i cel gros, se face termino-lateral, la nivelul valvei ileo-cecale, ce se formeaz prin nvaginarea ileonului n intestinul gros, permind numai trecerea unidirecional a coninutului intestinal, datorit prezenei valvei ileo-cecale.

Descriptiv, este mprit n:- cec- colon ascendent- colon transvers- colon descendent- colon sigmoid

1. Mezocolon transvers2. Mezocolon sigmoid3. Mezenter4. Etajul inframezocolic5. Etajul supramezocolicBRAT ASCENDENTCECCOLON ASC.2/3 COLON TRANSVERS

=> COLON DREPT A.MSI. CONSIDERAII GENERALE

Exist segmente colice fixe, datorit acolrii la peretele abdominal posterior (cec, colon ascendent i descendent) i segmente mobile, datorit prezenei unor mezouri cu lungime variabil (colonul transvers i colonul sigmoid).

II. EMBRIOLOGIE

Din punct de vedere embriologic, intestinul gros poate fi mprit n:

A. Colonul dreptEste reprezentat de cec, colonul ascendent i 2/3 drepte din colonul transvers.Se dezvolt din braul ascendent (braul ileocolic) al ansei ombilicale (mezenteron).Este vascularizat din artera mezenteric superioar.Apendicele vermiform se dezvolt din partea caudal a cecului, care regreseaz, micorndu-se i calibrul. La inceput are forma unui diverticul conic, situat n continuarea cecului. Dup natere prin creterea descendent i lateral a fundului cecal, apare evident separarea ntre cec i apendice.

INTESTINUL POST.1/3 COLON TRANSVERSCOLON DESCENDENTCOLON SIGMOIDAMPULA RECTALA=> COLON STNG A.MIRITMUL DE CRESTERE CADRU COLIC

II. EMBRIOLOGIE

B. Colonul stngEste reprezentat de 1/3 stng a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i ampula rectal.Se dezvolt din intestinul posterior (metenteron).Este vascularizat de ramuri din artera mezenteric inferioar.

-Intestinul posterior este situat iniial n planul medio-sagital, dar datorit creterii mari n lungime a jejuno-ileonului, unele pari ale sale sunt mpinse spre stnga i spre peretele posterior al abdomenului i sunt nevoite s formeze coalescen, stabilind astfel poziia cadrului colic definitiv.-Doar rectul rmne n planul medio-sagital.-Ctre sfritul perioadei de via fetal, colonul sigmoid i rectul cresc mai mult n lungime dect restul intestinului posterior, fapt pentru care la natere formeaz cte o ans.-Dupa natere, ritmul de cretere n lungime a rectului scade, iar colonul sigmoid se formeaz n stadiu definitiv n form de S, i i pstreaz n acelai timp mezoul mezosigmoidul.

1,5 2M MAREPERETE MICPLICI SEMILUNAREHAUSTRETENIICIUCURIVASCULARIZAIE SARACIII. CONFIGURAIE EXTERNColonul se deosebete de intestinul subire, prin urmaroarele caracteristici morfologice:1. lungimea mai mic -1,5-2 m2. calibrul mai mare3. grosimea mai mic a peretelui4. prezena plicilor semilunare i a haustrelor5. prezena teniilor6. prezena ciucurilor sau apendicilor epiploici7. vascularizaia mai sarac dect a intestinului subireA. TeniileReprezint condensri ale fibrelor musculare longitudinale, cu o lime de circa 1 cm, care produc o segementaie longitudinal sub forma unor boseluri numite haustre.Se ntind de la nivelul cecului pn la jonciunea rectosigmoidian, unde condensrile musculare se etaleaz i refac un strat muscular longitudinal continu.

La nivelul cecului, al colonului ascendent, transvers i descendent, se descriu trei tenii: una anterioar (liber) i dou postero-laterale.III. CONFIGURAIE EXTERN-Convergena celor trei tenii ctre baza apendicelui vermiform este reperul clasic de identificare a acestuia n variantele de poziionare atipic.-Condensarea fibroas de la nivelul teniilor, este locul preferat de chirurg pentru efectuarea colotomiei i anastomozei avnd n vedere rezistena sporit de la acest nivel.-La nivelul haustrelor peretele colic este mai subire, musculara fiind redus la un singur strat muscular.

B. Apendicii epiploiciSunt mase grsoase ataate de o parte i de alta a teniilor coninnd un mic pedicul vascular.Sunt puini pe colonul drept i numeroi pe cel stng, mai ales la nivelul sigmoidului, fiind un element de identificare al acestuia.Fiind mai voluminoi la obezi, uneori se impune rezecarea lor prin ligatur la baz, la mic distan de perete, avnd n vedere posibilitatea existenei unui diverticul colic la acest nivel.

1. Tenia liber (anterioar)2. Apendic epiploic3. Tenia omental4. Tenia mezenteric1. Tenia mezenteric2. Apendici epiploici3. Tenia liber (anterioar)4. Tenia omentalFASCIA TOLD

SUSTENTACULUM LIENI

III. CONFIGURAIE EXTERNC. Peritoneul colonicAvnd n vedere evoluia embriologic a ansei colonice primitive, segmentele colice drept i stng, se fixeaz la peretele posterior abdominal prin fascia de acolare Told corespunztoare. Aceasta rezultat din fuziunea peritoneului parietal posterior primitiv cu foia peritoneului visceral care acoper faa posterioar colonic.-Importana chirurgical a identificrii corecte a fasciei Told, rezid n necesitatea decolrii colonului, anterior de aceast fascie. -n cursul rotaiei embriologice, colonul transvers i sigmoid devin acoperite complet de peritoneu i mobile prin prezena unor mezouri cu lungime variabil.D. Mezocolonul transvers, crete ca lungime de la dreapta la stnga, dar mobilitatea jumtii stngi se reduce semnficativ prin faptul c unghiul stng devine ascedent i profund.Rdcina mezocolonului transvers, ncruciseaz faa anterioar a duodenului II i a capului pancreasului, trece peste vasele mezenterice superioare i are apoi un traiect ascendent spre stnga, de-alungul marginii inferioare a pancreasului, pentru a se termina la unghiul colonic stng, unde formeaz sustentaculum lieni.

1. Marele epiplon2. Mezocolonul transvers3. Mezocolonul sigmoidOR EPIPLOICFOCARE INFLAMATORIISACI HERNIARILIG. GASTRO-COLICSECTIONAT -> PERETE ANT. AL BURSEIDECOLARE COLO-EPIPLOICIII. CONFIGURAIE EXTERNE. Mezocolonul sigmoid, are o rdcin sub forma unui V inversat, ntre braele cruia se delimiteaz foseta intersigmoidian, reper important n identificarea ureterului stng n cursul colectomiilor stngi.F. Marele epiploon - Omentul mareEste o structur peritoneal derivat din mezogastrul dorsal, format din dou foie peritoneale ntre care se afl esut grsos i ramuri vasculare provenite din vasele gastro-epiploice.-Coboar de pe curbura mare a stomacului, pe faa anterioar a colonului transvers, de care ader la nivelul teniei anterioare, mai departe continundu-se cu o poriune liber cu lungime variabil numit or epiploic. Acesta se situeaz n faa anselor subiri, avnd mobilitate care determin ataarea lui la focare inflamatorii intraperitoneale sau ptrunderea n saci herniari.-Poriunea dintre marea curbur gastric i colon se numete ligament gastro-colic i poate fi secionat ntre ligaturi, deschiznd astfel peretele anterior al bursei omentale.

Marele epiplon poate fi detaat de faa anterioar a colonului transvers prin ceea ce se numete decolare colo-epiploic. Aceast manevr se poate face ntr-un plan avascular, permind ptrunderea n bursa omental, fr afectarea vascularizaiei colice.

IV. RAPORTURI A. Cecul Poriunea iniiala a colonului, are forma unui sac boselat, cu lungimea de 7 cm, proiectat n mod normal n fosa iliac dreapt. Pe faa sa medial, deasupra bazei apendicelui, se implanteaz ultima ans ileala, printr-un orificiu nconjurat de valvula ileo-cecal.Poziia cecului este supus unor variaii, astfel:

- poziia nalt subhepatic- poziie joas pelvinPractic aceste variaii genereaz dificulti n interpretare a simptomatologiei dat de patologia ceco-apendicular n sensul confuziei cu cea bilio-pancreatic sau anexial dreapt.

APENDICE6-8 CM 0,5 CMMEZOAPENDICEVARIAII POZIIE

IV. RAPORTURI

Raporturile cecului 1. Anterior, cu: - peretele abdominal anterior fiind accesibil palprii2. Posterior, prin intermediul peritoneului parietal posterior, cu : - Muchii Psoas- Iliac; - Nervii Femural i Femural- cutanat lateral3. Lateral, cu: - peretele antero-lateral al abdomenului4. Medial, cu : - apendicele vermiform - vasele gonadale drepte - vasele iliace externe drepte - anse ileale - ureterul drept5. Inferior, cu: - anexa dreapt

B. Apendicele vermiformEste un diverticul rudimentar cu aspect de deget de manu deschis pe faa medial a cecului la 2-3 cm sub valvula ileo-cecal. Are un diametru mediu de circa 0.5cm ce poate crete mult n cazul inflamaiei i o lungime medie de 6-8 cm care poate prezenta multiple variaii individuale. -Apendicele este un organ mobil care prezint un mezou propriu- mezoapendice, coninnd vasele sanguine i limfatice. -Gradul de dezvoltare al mezoului apendicular este de asemenea supus variaiilor individuale, fapt care dicteaz i poziia apendicelui.

IV. RAPORTURI

Astfel aceste variaii au fost descrise ca proiecii ale sale pe un cadran de ceasornic: -apendice descendent intern fa de cec (cel mai frecvent)-apendice retroileal (situat sub ultima ans ileal)-apendice mezoceliac (situat sub radacina mezenterului)-apendice retrocecal-apendice pelvin

Dac adugm la aceste variaii i pe cele de poziie ale cecului obinem un tablou al variabilitii simtomatologiei din apendicita acut asupra crora practicianul trebuie sa fie avizat avnd n vedere frecvena mare a acestei patologii.-Vascularizaia arterial a apendicelui este asigurat de artera apendicular, unul dintre ramurile terminale ale arterei ileo-colice.-Vascularizaia venoas este asigurat de vena apendicular, care dreneaz n vena ileo-colic, respectiv vena mezenteric superioar (teritoriul port), fapt care explic apariia nsmnrilor septice hepatice n caz de apendicit acut neglijat.

1. Apendice ileocecal posterior2. Apendice infracecal posterior3. Apendice retrocecal4. Apendice prececal5. Apendice ileocecal anterior6. Apendice pelvin7. Apendice infracecal anterior COLONUL ASC.MAI INGUST FATA DE CEC10-15 CMVERTICAL, USOR POST.

IV. RAPORTURI

Limfaticele apendiculare dreneaz n nodulii limfatici retrocecali i mai departe n cei mezenterici superiori, astfel nct n tumorile apendiculare limfadenectomia urmeaz aceleai principii ca n cancerul de colon drept.Inervaia apendicelui este similar cu a cecului.

C. Colonul ascendentCu un calibru uor ngustat fa de cec, avnd o lungime de 10-15 cm i un traiect vertical, este uor orientat posterior, astfel nct unghiul drept devine mai profund dect cecul.

Raporturile de importan chirurgical sunt cele posterioare i mediale, realizate prin intermediul fasciei de coalescen Toldt I:- Muchiul psoas i ptratul lombelor- Plexul lombar- Rinichiul drept- ureterul i vasele genitale drepte- jumtatea inferioar a duodenului II i poriunea corespunztoare a capului pancreasului

Anterior i lateral, este n raport cu peretele abdominal antero-lateral, ansele subiri i omentul mare.

COLONUL TRANSVERSVARIABILITATE MAREFOARTE MOBILFIXAT DE UNGHIURILE COLICEIV. RAPORTURI

Ajungnd la faa inferioar a ficatului, colonul ascendent se curbeaz la stnga, n jos i anterior, realiznd unghiul colonic stng sau hepatic. Acesta este fixat posterior de un repliu peritoneal ligamentul freno-colic drept, mai mult sau mai puin vizibil. El poate sa se continue supero-medial ctre vezicula biliar i duoden printr-un alt repliu peritoneal ligamentul colecisto-duodeno-colic.

Aceste ligamente sunt paucivasculare i se secioneaz fr ligatur n cursul manevrelor de mobilizare a unghiului colic drept.D. Colonul transversPrezint o mare variabilitate individual i de poziie n ce privete lungimea i topografia.Pornind de la unghiul drept, descrie o curb cu concavitate cranial i se termin n hipocondrul stng la nivelul unghiului splenic, situat ntr-un plan mai profund decat cel drept.Acest segment este foarte mobil, singurele sale puncte de fixare fiind unghiurile colice.

IV. RAPORTURI

Raporturi1. La dreapta i anterior: - cu vezicula biliar i ficatul - cu peretele abdominal anterior, prin intermediul marelui epiplonPosterior: - cu genunchiul inferior al duodenului, DIII i pancreas - unghiul duodeno-jejunal - primele anse jejunale3. Superior: - marea curbur gastric i polul inferior al splinei

E. Colonul descendentUnghiul stng al colonului este situat nalt i profund, are un aspect foarte ascuit i este situat ntr-un plan aproape sagital, astfel nct partea iniial a colonului descendent este situat posterior de partea terminal a colonului transvers.n sus, unghiul colic stng are raporturi cu polul inferior al splinei, prin intermediul ligamentului freno-colic stng (sustentaculum lieni), mai mult sau mai puin dezvoltat.Posterior de acest unghi, coada pancreasului poate sa fie n raport intim cu acest unghi, imediat deasupra rinichiului stng, separate doar prin fascia de acolare.

1. Ficatul2. Vezica biliar3. Genunchiul inferior al duodenului4. Colonul transvers5. Anse de intestin subire6. Unghiul duodeno-jejunal7. Spina8. Stomacul9. PancreasulCOLONUL DESCENDENTMAI PROFUND DECAT COLONUL ASC. MAI MICNUMEROASE FRANJURI EPIPLOICEIV. RAPORTURI

-Datorit configuraiei i mai ales profunzimii unghiului splenic al colonului, acesta este mai greu accesibil explorrii intraoperatorii, iar o tumor de mici dimensiuni, parial stenozant, poate trece nedetectat - entitate descris de Dan Radulescu drept tumora de colon stng superior.

Colonul descendent coboar din hipocondrul stng pn la nivelul crestei iliace stngi, lateral de rinichiul stng i muchiul psoas.-Situat mai profund dect colonul ascendent, are un calibru mult mai mic i prezint numeroase franjuri epiploice.Raporturile posterioare se fac prin intermediul fasciei de acolare i sunt reprezentate de:- muchi psoas, iliac- nervi: plexul lombar i nervul crural- ureter i vasele genitale stngiAnterior i medial este n contact cu ansele subiri i epiplonul. Lateral corespunde peretelui abdominal.

COLONUL SIGMOID40 CM (VARIABIL)RAPORTURI DIFERITEIDENTIFICAREA URETERULUIIV. RAPORTURI

F. Colonul sigmoidColonul sigmoid sau pelvin formeaz o ans cu lungime variabil (n medie 40 cm), care poate contacta raporturi diferite, datorit mobilitii sale. Ansa sigmoidian, descrie o bucl situat n pelvis, cobornd mai mult sau mai puin n fundul de sac Douglas, ntre rect i vezica urinar la brbat sau ntre rect i organele genitale la femeie.Prin intermediul mezoului su, are raporturi posterioare cu vasele genitale, ureterul i vasele iliace.Pentru chirurg, identificarea ureterului n foseta intersigmoidian este un timp esenial n cursul rezeciei sigmoidiene.

A. COLIC MEDIEA. COLIC DREAPTA. ILEO-COLIC

V. VASCULARIZAIAArterial1.Vascularizaia colonului drept este asigurat de ramuri ale arterei mezenterice superioare:Artera colic medieArtera colic dreaptArtera ileo-colicArtera colic medie ia natere din artera mezenteric superioar, imediat sub marginea inferioar a pancreasului.Are un traiect scurt, n grosimea mezocolonului transvers, la unirea treimii medii cu cea stng a acestuia, dnd o ramur dreapt, care irig unghiul hepatic al colonului. Ramul stng al acesteia se anastomozeaz cu ramul corespunztor din artera mezenteric inferioar formnd arcada lui Riolan.Artera colic dreapt, se desprinde din artera mezenteric superioar i are un ram ascendent i unul descendent. Artera ileo-colic ia natere ca ram terminal al arterei mezenterice superioare, vascularizeaz cecul, apendicele i poriunea iniial a colonului ascendent.

V. VASCULARIZAIAArterial 2. Arterele colonului stng, provin din artera mezenteric inferioar:Artera colic stng (Artera unghiului stng), ia natere la 2-3 cm distal de emergenta arterei mezenterice inferioare din aort. Are un traiect ascendent orientat ctre unghiul colic stng, pe parcursul crui traiect se descriu mai multe ramuri:Ramul cranial se ndreapt spre colonul transvers, se anastomozeaz cu cel corespunztor din artera colic medie i formeaz artera lui Riolan.Arterele sigmoidiene, n numr de 3, iau natere separat sau printr-un trunchi comun din artera mezenteric inferioar, n aval de artera colic stng.Ligatura separat a arterelor sigmoidiene, distal de emergenta arterei colice stngi, permite realizarea unei colectomii segmentare (sigmoidectomie), atunci cnd situaia lezional permite acest lucru.

COLECTOMIE SEGMENTARARCADA MARGINALSUPLEANDELIMITAREA MARGINI REZECIERECONSTRUCIE ESOFAGIANDIVERTICULI COLONICI

V. VASCULARIZAIAArterialDispoziia arterelor colice:Arterele colice, odat ajunse la 2-3 cm de marginea intern a colonului, se ramific n T i se anastomozeaz cu ramurile supra- sau subiacente, realizndu-se astfel de-alungul cadrului colic o arcad marginal pe alocuri dubl mai ales la nivelul unghiului drept i colonului transvers.Aceast arcad vascular paracolic (Drummond marginal artery),este o reea vascular continu ntre teritoriul arterial mezenteric superior i inferior, cu posibiliti de supleana n caz de ntrerupere a unuia ntre pilierii si. -Importana chirurgical a acestei dispoziii arteriale, este major att n chirurgia de rezecie a colonului (delimitarea marginilor de rezecie), ct i n cea de reconstrucie esofagian, care utilizeaz segmente colice izolate.-Din arcada marginal se desprind arterele drepte care abordeaz colonul pe marginea mezostenic. Locul de ptrundere al acestor artere este o zon slab a peretelui colonic, la nivelul cruia se produc hernieri ale mucoasei i submucoasei printre fibrele musculare, constituind diverticulii colonici.

1. Ganglionii limfatici centrali2. Ganglionii limfatici principali3. Ganglionii limfatici intermediari4. Ganglionii limfatici paracolici5. Ganglionii limfatici epiploici

1. Trunchiul celiac2. Vena leinal3. Vena mezenteric inferioar4. Vena celiac stng5. Venele sigmoidiene6. Vena rectal superioar7. Vena iliac intern8. Vena iliac extern 9. Artera mezenteric inferioar10. Vena mezenteric superioar11. Vena portV. VASCULARIZAIAVenoas1.Venele colonului drept, nsoesc arterele pentru a se vrsa pe marginea venei mezenterice superioare.2.Vena colic dreapt, mpreun cu vena gastro-epiploic dreapt i pancreatico-duodenal superioar i anterioar, se reunesc pentru a forma un scurt trunchi venos numit vena lui Henle, care se vars n vena mezenteric superioar.3.Vena lui Henle, se gasete pe marginea dreapt a mezenterului, chiar sub rdcina mezocolonului transvers. -Importana chirurgical a acestui element venos, este evident n cursul manevrelor de decolare a colonului drept, deoarece exist riscul deirrii i sngerrii impresionante din aceste vene gracile.4.Venele colice stngi sunt omonimele arterelor. Confluentele venelor sigmoidiene, formeaz trunchiul de origine al venei mezenterice inferioare. Aceasta are un traiect ascendent, detaat de trunchiul arterei mezenterice inferioare, n spaiul mezenterico-colic stng i trecnd pe sub marginea inferioar a pancreasului ntlnete vena splenic pentru a forma trunchiul spleno-mezenteric.n poriunea sa subpancreatic, vena este ncruciat anterior de artera colic stng, formnd arcul vascular al lui Treitz.

V. VASCULARIZAIA LimfaticDrenajul limfatic al colonului transvers se face fie ctre teritoriul colonului drept, fie spre cel stng, sau cel mai adesea ctre pediculul colic mediu care se vars n colectoare limfatice periaortice, retropancreatice, inaccesibile evidrii.

VI. INERVAIAInervaia vegetativ a colonului provine din plexuri vegetative situate preaortic, mezenteric superior pentru colonul drept i mezenteric inferior pentru colonul stng. De la nivelul acestor plexuri, fibrele vegetative ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale.Fibrele parasimpatice ale acestor plexuri provin din pneumogastricul drept prin intermediul ganglionilor celiaci, iar fibrele simpatice din lanurile paravetebrale, sub forma nervilor mici splahnici.Identificarea acestor structuri nervoase, nu are o utilitate practic n chirurgia colonului.

DOMINARE NEOPLAZICANASTOMOZECOLOSTOMII

CANCER COLON DR.ILEO-HEMICOLECTOMIEILEO-TRANSVERSO ANASTOMOZ

VII. APLICAII CHIRURGICALE-Patologia colonului este dominat de boala neoplazic cu aceast localizare, motiv pentru care rezeciile colice de diverse tipuri sunt astzi printre cele mai frecvente intervenii ntr-un serviciu de chirurgie general.

-Refacerea continuitii digestive dup astfel de rezecii este posibil n anumite condiii, realiznd anastomoze de tipul ileo-colic, colo-colic sau colo-rectal.

-Atunci cnd condiiile locale (ocluzie, ischemie) i generale (anemie, neoplazie, hipoproteinemie) nu permit realizarea unei anastomoze per primam, se realizeaz diverse tipuri de derivaii colonice externe (colostomii). -Operaia standard pentru cancerul de colon drept este ileo-hemicolectomia dreapt cu ileo-transverso anastomoza. Aceasta presupune rezecia colonului drept, ligatura vaselor colice drepte i ridicarea staiilor ganglionare epicolice, paracolice i intermediare fr a putea

Hemicolectomia dreapt Hemicolectomia dreapt extinsCANCER COLON ST.HEMICOLECTOMIE STNGTRANSVERSO- RECTOANASTOMOZ

RECONSTRUCIA ESOFAGULUIVII. APLICAII CHIRURGICALE-ndeprta staia ganglionar central, avnd n vedere vascularizaia colonului drept i cea a intestinului subire din vasele mezenterice superioare.

-Operaia pentru cancerul de colon stng este hemicolectomia stng cu transverso-recto anastomoz. Aceasta presupune rezecia colonului stng i a sigmoidului dup ligatura vaselor mezenterice inferioare (artera i vena) ceea ce permite ridicarea inclusiv a staiei ganglionare centrale. Din acest motiv hemicolectomia stng are un caracter de radicalitate oncologic mai mare dect cea dreapt.

-Pentru cancerele cu localizare pe segmentele mobile (transvers i sigmoid) se practic colectomii segmentare.

-Dispoziia vascular a colonului, respectiv prezena arcadei vasculare marginale permite n anumite condiii mobilizarea diverselor segmente pentru a fi folosite n intervenii de reconstrucie a esofagului.

Hemicolectomie stng