CAPITOLUL 5- DEPISTAREA I DIAGNOSTICAREA DEFICIENEI AUDITIVE

5.1 Conceptul de screening auditiv i cerinele de baz ale testrii

Screeningul reprezint o testare n mas a unei anumit segment din populaie (care poate fi ales n funcie de vrst, zon de reziden, profesie, etc.). De exemplu testarea tuturor copiilor cu vrsta de o zi sau o lun. Atunci cnd un copil atinge vrsta de o lun el va fi supus respectivei testri n mod obligatoriu, la fel cum este obligatoriu s fac un anumit vaccin. Astfel sunt evaluai toi copiii, pentru excluderea oricrei posibiliti de a prezenta de respectiva afeciune. Astfel de teste screening sunt realizate i pentru depistarea eventualelor probleme auditive care pot apare nc de la natere (cu cauzalitate prenatal sau perinatal).

Exist anumite cerine pe care testele screening trebuie s le ndeplineasc. Astfel, ele nu trebuie s aib nite criterii de trecere a testului prea dificile, astfel nct s ridice probleme copiilor, chiar dac acetea nu au probleme auditive, ci de alt natur (atenionale, emoionale sau intelectuale). De asemenea ele nu trebuie s fie prea permisive, criteriile prea uor de ndeplinit, astfel nct s declare api copii care ar putea avea deficiena respectiv. Screeningul auditiv trebuie s fie astel conceput nct s depisteze copiii care prezint tulburri auditive i s exclud copiii care nu au nici un fel de tulburare de aceast natur.

Un bun program de screening auditiv trebuie s fie astfel administrat nct s filtreze din populaie un numr relativ mic de cazuri de interes, cu probabilitate ridicat de a prezenta o deficien de auz. Trebuie s aib un nalt grad de sensibilitate(adic s depisteze n mod eficient cazurile afectate) precum i un grad ridicat de specificitate (adic s separe i s identifice corect cazurile neafectate).

Testul screening nu are ns o valoare diagnostic de certitudine. El reprezint doar prima etap a procesului de identificare ce va conduce n cele din urm la confirmare. Testarea screening nu trebuie i nici nu poate s confirme prezena i gradul unei deficiene, ci trebuie s fie o metod simpl de filtrare din populaie al cazurilor ce ar putea s prezinte un anumit grad de deficien, cazuri ndrumate apoi spre confirmare.

5.2. Implicarea prinilor n depistarea eventualelor probleme auditiveUna din cele mai eficiente metode pentru depistarea unei eventuale probleme auditive este implicarea prinilor n observarea comportamentului auditiv al copiilor lor. Ei trebuie doar s tie ce trebuie s observe sau s urmreasc n reaciile copiilor lor.

n acest sens Barry McCormik, la Centrul de Evaluare a auzului copiilor din Nottingham, Anglia a elaborat un chestionar pentru prini. Acesta a fost distribuit prinilor prin intermediul asistenilor de ocrotire a sntii, cu ocazia primei vizite a acestora la domiciliul noului nscut. Acest chestionar este conceput pentru copiii cu vrsta de pn la un an. Prinii sunt rugai ca la prima suspiciune s se prezinte cu copilul la specialist.

V aude copilul?

Urmrii prezena urmtoarelior semne generale la copilul dumneavoastr, n primul an de via:

Imediat dup natereCopilul se sperie i clipete sau i deschide larg ochii la zgomote puternice, neateptate, precum btutul din palme sau trntitul uii.

La o lun

Copilul ncepe s dea atenie unor sunete prelungite neateptate, cum ar fi zgomotul aspiratorului, oprindu-se i ascultndu-le.

La patru luni

Copilul se linitete sau zmbete la auzul vocii mamei, chiar dac nu o vede, i de asemenea poate ntoarce capul sau privirea ctre ea atunci cnd i vorbete din spate sau lateral.

La apte luni

Dac nu este prea captivat de alt activitate, copilul se ntoarce imediat la auzul vocii mamei n camer sau la zgomote foarte slabe venind din lateral de ambele pri.

La nou luni

Copilul ascult atent sunetele familiare obinuite, cutnd cu privirea sunetele produse n afara razei sale vizuale. De asemenea, el gngurete sonor i melodios, activitate ce i face plcere.

La dousprezece luni

Copilul rspunde la numele su i la alte cuvinte familiare. El poate rspunde la nu i da chiar dac nu sunt nsoite de gesturi.

Testul este considerat destul de explicit i eficient, de asemenea nu provoac ngrijorri nentemeiate mamei. Autorul arat c din 50000 de familii unde s-a distribuit acest chestionar numai n trei cazuri mama s-a alarmat i s-a prezentat la medic n mod nejustificat.

n pofida avantajelor ca le prezint, aceast metod de lucru nu poate constitui ea singur o modalitate de testare screening, deoarece:

1. Nu detecteaz deficiene de auz ce afecteaz doar unele frecvene n mod selectiv (de exemplu pierderea auzului pentru sunetele nalte)

2. Nu detecteaz ntotdeauna deficiene pariale de auz nsoite de sensibilitate anormal la sunete puternice, situaie n care sunetele slabe nu sunt auzite, pe cnd cele mai puternice sunt percepute la nivele subiective de trie sonor normal.

3. Nu toi prinii vor putea fi implicai prin aceast metod, fie din cauza dificultilor de citire sau scriere, fie din cauza lipsei de interes sau a comoditii.

Un astfel de chestionar a fost elaborat i n Romnia, dar rspndirea lui n rndul tinerilor prini este foarte rar, el este folosit mai mult n cazul existenei deja a unor suspicicuni cu privire la auzul copilului: (rspunsurile sunt simple prin da sau nu)

1. Zgomotele puternice sau ciudate l sperie sau l intereseaz pe copilul dumneavoastr? Ce tip de zgomot? n ce circumstane?

2. Copilul ntoarce capul dup sunet? Se oprete din activitate? Devine tensionat? Manifest alt rspuns?

3. Copilul pare c reacioneaz la: Zgomote de pai care se apropie; Ltratul cinelui; Soneria de la u?

4. Cnd mama i vorbete copilului: i schib activitatea? Nu i acord atenie? Pare surescitat?

5. Copilul ncearc s investigheze sursele de sunet din apropiere; de la distan

6. Copilul pare s fie mai atent la sunetele provenite dintr-o anumit parte? (dreapta sau stnga?)

7. Copilul emite sunete cnd nu plnge? (da sau nu)

8. Copilul emite sunete variate? Enumerai-le

9. Copilului i face plcere cnd emite sunete? (da sau nu)

10. Copilul pare s vorbeasc persoanelor din jur? (da sau nu)

11. Copilului i place: s gngureasc, s repete aceai silab la nesfrit?

12. Copilul folosete vocea pentru: a atrage atenia? A arata c este nefericit? A menifesta entuziasm?

13. Copilul:

Face deosebiri ntre sunetele puternice?

Se joac cu jucrii care produc zgomote?

Bate ntr-o tob sau ntr-o oal?

Scutur o zornitoare sau un clopoel lng ureche?

14. Copilului i place muzica?

15. Copilul ncearc s imite sunete?

16. Rspunsurile copilului la sunete sunt consistente?

17. Descriei ceea ce se ntmpl atunci cnd considerai c el este atent la sunete:

5.3 Testele screening pe vrste comportamentale

Testele screening se realizeaz pe intervalul de vrst 0-3 1/2 ani. Ele difer n funcie de vrsta copilului, pentru c presupun anumite sarcini pe care copilul trebuie s fie n stare s le ndeplineasc. De aceea ele au fost denumite teste pe vrste comportamentale, deoarece necesit anumite performane din partea copilului, pe care el le accede doar la o anumit vrst.

ntre 0-6 luni se folosesc otoemisiile acustice i impedanmetria.

De la 6-18 luni se folosesc otoemisiile acustic, impedanmetria, precum i testul prin distraderea ateniei.

De la 18-30 luni se folosete n plus testul de indicare din ochi a jucriilor i testul de cooperare.De la doi ani i jumtate pn la trei ani i jumtate se folosesc testele cu ilustraii, Testul Kendall cu jucrii, Testul de discriminare a jucriilor i Testul de execuie.Teste pentru vrsta de 0-6 luni

1.nregistarea emisiilor otoacustice

nregistrarea unor ecouri slabe provenind din cohlee, ca rspuns la sunete, a fost relevat pentru prima oar de Kemp (1978). Acest ecou se numete emisie otoacustic lund natere la nivel preneuronal. El poate fi nregistrat cu ajutorul unui microfon sond introdus etan n canalul auditiv, ca rspuns la un semnal pulsatil. Kemp a demonstrat c emisiile otoacustice sunt prezente n urechi cu auz normal, dar lipsesc n urechile cu pierderi de auz neurosenzoriale mai mari de 30 dB. Modelul de rspuns difer semnificativ de la o ureche la alta, att n ceea ce privete numrul i latena ecourilor, ct i prin coninutul de frecvene, fiecare individ rspunznd ns dup acelai tipar.

2. Msurarea impedanei urechii medii

Msurtorile de impedan ale urechii medii permit stabilirea normalitii funciei mecanice i pneumatice ale urechii medii, precum i nregistrarea integritii cilor nervoase pn la nivelul trunchiului cerebral.

Tehnica presupune introducerea unei sonde n canalul auditiv extern, sond conectat att la un transmitor care trimite o und sonor n canalul auditiv, ct i la un receptor, care nregistreaz sunetul reflectat de timpan. Presiunea aerului din canal, i deci presiunea ce apas pe timpan, este variat prin intermediul unei pompe, fiin apoi msurat. Prin nregistrarea modificrilor n reflexia sunetului n timpul variaiilor de presiune din canal, se pot deduce att mobilitatea timpanului ct i presiunea din urechea medie.

Aplicabilitatea acestei tehnici ca metod de screening este nc controversat. Una din principalele rezerve se refer la extrema sensibilitate a nregistrrilor i la uurina cu care apar schimbri minore n urechea medie, n absena unei patologii semnificative i fr variaii de prag semnificative din punct de vedere educaional.

Testul prin distragerea ateniei, pentru copiii ntre 6 i 18 luni

Testul prin distragerea ateniei a fost descris pentru prima dat n 1944, de ctre Ewing i Ewing, fiind testul de rutin cel mai rspndit n prezent pentru testarea screening a auzului la copiii mici i sugari. Principiul care st la baza testului utilizeaz observaia c sugarul se ntoarce pentru a localiza sunetele prezentate la nivelul urechii, n plan orizontal, dac acestea au caracter de noutate i dac atenia copilului este corespunztoare.

Cerinele testrii corecte

Vrsta

Pentru aplicarea corect a acestui test n condiiile unui screening auditiv, copilul trebuie s fie suficient de matur pentru a sta n ezut i a ntoarce capul n plan orizontal. De aceea tehnica poate fi aplicat numai la copiii mai mari de 6 luni, i este eficient pn la vrsta de 18 luni. Se recomand ca prima testare s aib loc la vrsta de 6-7 luni, n nici un caz mai trziu de 8 luni, pentru a reduce la maximum perioada de ntrziere n acordarea asistenei n eventualitatea depistrii unei deficiene auditive. Testul prin distragerea ateniei este utilizat de multe ori i n completarea altor tehnici de testare n evaluarea auzului copiilor mai mari de 18 luni.

Spaiul

Este necesar o camer linitit (minimum 4/4 m) cu o atmosfer cald i relaxat. Zgomotul de fond (ambiental) nu trebuie s depeasc 35-40 dB.

Personalul

Doi examinatori pregtii special trebuie s fie disponibili pentru testare.

Echipamentul

1. Msu de cafea (joas)

2. O selecie de semnale sonore cu frecvene specifice, care s acopere frecvenele joase, medii i nalte, cum ar fi suntoarea de nalt frecven, tonurile tril de diverse frecvene.

3. Indicator al nivelului sunetului sau sonometru

Organizarea testrii

Copilul trebuie s fie aezat pe genunchii printelui, stnd frept, cu faa nainte. Printele trebuie s fie prevenit s nu reacioneze n nici un fel la prezentarea stimulilor i s nu dea nici un indiciu copilului despre cum sau cnd trebuie s rspund.

Unul dintre examinatori lucreaz n faa copilului, preferabil aezat n genunchi, de partea cealalt a msuei din faa copilului. Rolul acestuia este s capteze atenia copilului i s o in sub control astfel nct n momentul cel mai potrivit, cnd este prezentat stimulul sonor, copilul s se afle ntr-un moment n care toate elementele ce i solicitau atenia vizual, tactil sau auditiv au disprut.

Sarcina celui de al doilea examinator este de a se menine n afara cmpului vizual al copilului, complet ignorat de acesta, gata s prezinte stimulul sonor la locul i momentul potrivit.

Responsabilitatea examinatorului din faa copilului este de a dirija testarea, i n acest scop trebuie s se coordoneze foarte bine cu cel de-al doilea examinator. Ideal ns ar fi ca cei doi s nu comunice ntre ei nici verbal nici nonverbal, pentru a nu da indicii copilului pentru rezolvarea sarcinii. Examinatorul din faa copilului i atrage acestuia atenia prin manevrarea unei jucrii pe msu (de obicei aceast jucrie este un titirez care prin micarea i culoarea sa atrage atenia copilului). Atunci cnd examinatorul consider c atenia copilului a atins nivelul maxim el acoper jucria cu minile aceasta disprnd din cmpul vizual al copilului, astfel n acel moment copilul este atent dar nu mai are obiect asupra cruia s-i concentreze atenia. De aceea, la prezentarea stimulului sonor, dac aude, n mod firesc i va ndrepta atenia asupra lui, ncercnd s-l localizeze i deci ntorcnd capul n direcia sunetului.

Examinatorul din spatele copilului are rolul de a prezenta la momentul potrivit stimului sonor. Sursa de sunet trebuie prezentat n plan orizontal cu urechea copilului, la aproximativ un metru de ureche, n afara cmpului vizual al acestuia. Stimulul sonor trebuie prezentat nu mai trziu de o secund dup ce examinatorul din fa a acoperit obiectul cu minile. Dac nu se obine imediat un rspuns, stimulul trebuie prezentat n continuare timp de secunde pn la 10 secunde. Nu trebuie fcute repetiii cu stimulul sonor nainte de experiment pentru ca acesta s nu-i piard caracterul de noutate.

n ceea ce privete sunetul prezentat, n testarea screening se accept numai nivele minimale ale sunetului (< 35 dB). Testarea trebuie s urmreasc obinerea de rspunsuri din partea copilului pentru sunete de frecvene nalte i joase, din intervalul frecvenelor vorbirii.

Sunetele prezentate copilului, alese n urma experienelor sunt urmtoarele:

pentru frecvenele nalte: suntoarea Manchester special construit pentru frecvenele nalte i consoana s repetat ritmic.

Pentru frecvenele joase n lipsa sunetelor produse electronic singurul sunet satisfctor de joas frecven este murmurul, acest sunet se obine prin repetarea ritmic, fr articulare, a unei poezii pentru copii, dar nu cu glas optit ci vorbit normal.

n trecut se foloseau ca semnale n cadrul testrii sunete produse prin mototolirea unui erveel sau nvrtirea unei lingurie ntr-o can. Ele au fost pstrate n teste deoarece a fost observat deosebita receptivitate a sugarilor fa de aceste sunete, putnd fi astfel stimulai s rspund chiar i cei nereceptivi. Avantajul potenial al acestor sunete este ns anulat de dezavantajul coninutului nedefinit de frecvene.

n prezent sunt folosite aparate electronice special construite pentru a emite sunete de frecvene i intensiti bine definite, precizabile. Acestea se numesc generatoare de tril. Numrul minim de frecvene testate cu generatorul de tril este trei: 500 Hz, 2000 Hz i 4000 Hz. Este recomandat folosirea pentru nceput a unei intensiti de 25-30 dB fiind considerat cea mai propice pentru o camer linitit.

Criterii de trecere a testului

n contextul testrii screening, singurul rspuns valid, de trecere a testului este ntoarcerea capului n direcia sunetului prezentat la nivel minimal. Rspunsul acesta trebuie obinut pentru toate cele trei frecvene testate i pentru ambele urechi. Se consider c un copil care n mod constant nu rspunde la sunet nu a trecut testul i se continu apoi investigaiile de specialitate.

Motivul pentru care copilul nu rspunde la semnalele sonore poate s nu aib nici o legtur cu auzul su. Se poate ca el s fie insuficient dezvoltat pentru acest test, poate s nu fie ntr-o stare bun n acea zi sau s aib o deficien fizic sau psihic. Pentru a exclude posibilitatea unei insuficiente maturizri fizice naintea testrii se verific capacitatea copilului de a ntoarce capul n plan orizontal prin urmrirea unei jucrii care-I este prezentat n plan lateral.

Rezultatele testrii se nregistreaz pe un formular care poate arta astfel:

Frecvena

joasmedienalt

500 Hz2000 Hz4000 Hz

Urechea dreapt

Urechea stng

Testarea trebuie s se desfoare ntr-un mod foarte riguros deoarece exist multe greeli pe care le pot face examinatorii i care s-I dea indicii copilului despre cnd trebuie s rspund. Iat cteva din aceste posibile greeli:

1. Indici vizuali:

Orice obiect adus n cmpul vizual al copilului (sursa sunetului, pantoful examinatorului din spate, pr umbra)

Nu trebuie s existe oglinzi sau alte suprafee reflectorizante

2. Indici tactili:

Vibraii, cureni de aer

ncercrile prinilor de a-l face pe copil s se ntoarc n direcia potrivit

3. Indici auditivi:

Zgomot de pai, scrit de pantofi, fit de haine

Dialog ntre cei doi examinatori

4. Indici olfactili:

Parfum, loiune de ras

5. Suprastimularea sau substimularea de ctre examinatorul din fa

6. Preocuparea exagerat a tuturor celor implicai pentru ca copilul s treac testul

7. Excesul de jucrii

Audiometria cu ntrire vizual

Testul se bazeaz pe rspunsul condiionat al copilului la stimuli auditivi, acesta fiind recompensat cu o prezentare vizual.

Organizarea testrii

Copilul st n ezut pe genunchii printelui sau pe un scaun neasistat, la o msu joas, cu faa ndreptat nainte.

Examinatorul din fa lucreaz n faa copilului pentru a-I capta atenia (cu jucrii, etc.) spre obiectul n sine. Distana optim este de 1m de preferat n partea cealalt a msuei, n faa copilului.

El este cel care conduce testarea, activitatea neputnd implica un dialog cu cellalt examinator care este la audiometru, trebuind de asemenea s evite orice indici vizuali care s trdeze prezene sau locaia sursei stimulului. De asemenea el trebuie s priveasc copilul pentru a se asigura c acesta este atent la stimulul care-I distrage atenia, dar s evite contactul vizual permanent cu privirea acestuia.

Examinatorul din spate prezint stimulul testului folosind un audiometru, n momentul n care copilul este vioi, apt de a participa la test. El condiioneaz copilul s caute cu privirea o recompens vizual la auzul stimulului sonor. De asemenea prezint recompensa vizual n cazul rspunsului corect.

Echipamentul necesar este constituit din dou difuzoare calibrate pentru cmpul sonor respectiv, stimuli vizuali, audiometru, jucrii pentru distragerea ateniei.

Modul de testare

Examinatorul care lucreaz cu copilul trebuie s pstreze o activitate constant-interesant, dar la nivel sczut. Trebuie evitate pauzele, cum se procedeaz la testul de distragere a ateniei, acestea putnd s-l fac pe copil s ntoarc capul n cutarea recompensei vizuale.

Testarea cmpului sonor (acuitatea auditiv)

Condiionarea se realizeaz cu tonuri tril la nivelul de 2000 Hz i 65 dB. Stimulii auditivi se prezint concomitent cu cei vizuali. Examinatorul care lucreaz cu copilul trebuie s direcioneze atenia copilului spre stimulul vizual. Aceast procedur se repet de dou ori. Apoi se pstreaz aceeai condiie iniial de 2000Hz i 65 dB dar se ntrzie recompensa. Dac copilul este condiionat corect i stimulul este audibil, el va ntoarce capul n direcia stimulului vizual. Dac nu va ntoarce capul se repet exerciiul de condiionaresau se crete intensitatea stimulului auditiv.

Odat condiionat se determin nivelele de rspuns minimal folosind tonuri tril. Se pornete de la 30 dB i se crete intensitatea pn se obine un rspuns. Dac se obin dou rspunsuri clare la nivelul de rspuns minim (30 dB) se consider c copilul aude normal pe frecvena respectiv. Nu se testeaz pe intensiti mai joase de 30 dB.

Se continu cu testarea similar pe frecvenele de 500 Hz, 1000 Hz, 4000 Hz, dac este posibil.

Dac copilul este destul de matur i dac accept ctile audiometrice este ideal s se fac testarea i cu cti inserate n ureche. n acest caz se pornete de la o intensitate de 50 dB, cu o recompens pentru a sprijini condiionarea. Se determin nivelele de rspuns minimal, dup procedura anterioar, pentru ct mai multe din cele patru frecvene, i pentru ambele urechi.

Estimri de prag

criteriul pentru prag este cel mai sczut nivel de sunet disponibil la care se obin cel puin dou rspunsuri corecte.

Stimulii vor fi prezentai la intervale ntmpltoare, cu suficiente probe oarbe pentru a exclude posibilitatea nregistrrii unor probe false.

Testarea auzului copilului cu vrsta mental ntre 18 i 30 luni

Odat ajuns la vrsta mental de 18 luni copilul este capabil s neleag instruciuni verbale simple. Acest fapt lrgete orizontul screeningului auditiv dincolo de limitele deteciei auditive, incluznd de acum ariile foarte importante ale deteciei auditive a vorbirii. La aceast vrst copilul este foarte dificil, caracterizndu-l negativismul, face tot timpul opusul a ceea ce i se cere. De asemenea plnge mult atunci cnd nu I se face pe voie, are o atenie foarte variabil i de scurt durat. Toate aceste manifestri solicit foarte mult ndemnarea examinatorilor n a le manipula i atrage atenia. Metoda cea mai eficace este jocul, metod prin care se poate obine cel mai uor cooperarea copilului pentru realizarea testului.

Testul clasic cel mai rspndit a fost descris de Ewing i Ewing sub denumirea de testul de cooperare. Se recomand ca la acest grup de vrst testul s fie mprit n dou etape: screening pentru discriminarea auditiv i screening pentru acuitatea auditiv.

Discriminarea auditivScopul acestui test este de a evalua capacitatea copilului de a auzii discrimina instruciuni verbale simple, la nivele de ascultare foarte sczute. Copilul trebuie s deosebeasc sunetele vorbirii i nu doar s detecteze simpla prezen a unui semnal, nivelul minim al vocii n acest test fiind de 40 dB (adic cu 5 dB peste nivelul de detecie al sunetului considerat de trecere n testul pentru distragerea ateniei).

Testul este conceput pentru a filtra copiii n funcie de capacitatea lor de a nelege vorbirea la nivele de intensitate sczute, folosind n acest scop sunete vorbite, dar nu i optite. oaptele distorsioneaz vorbirea, nlturnd sunetele pronunate, i nu constituie deci vorbire obinuit, n care se pstreaz raporturile dintre diferitele vocale, consoane i diftongi.

O alt cerin important a acestui test o reprezint faptul c nu trebuie s I se permit copilului s priveasc faa celui care vorbete, pentru c ar putea s fac o labiolectur att de bun nct s execute corect comenzile primite.

Pentru acest test se pot folosi diferite materiale de testare, dar indiferent ce materiale sunt folosite n test, toate reprezint variante ale aceluia test, primar (au aceleai principii pe baza crora funcioneaz).

Testul de indicare din ochi a jucriilor (McCormick)

Reprezint cea mai dimpl variant posibil de test pentru discriminarea vorbirii.

Testul necesit un singur examinator, aezat n faa unei msue joase, astfel nct s fie la nivelul ochilor copilui, care este aezat pe genunchii mamei. Ca material de testare se folosesc patru jucrii care reprezint cuvintele perechi can (cup) ra (duck) i linguri (spoon) pantof (shoe). Jucriile se scot pe rnd, una cte una, i examinatorul se asigur c ele sunt familiare copilului, ctie ce reprezint fiecare. Jucriile se aeaz apoi ntr-un arc de cerc pe masa dintre examinator i copil, separate la cel puin 20 de cm una de alta. n continuare examinatorul ntreab Unde este pantoful?. Rspunsul minim acceptabil din partea copilului trebuie s fie ndreptarea privirii n direcia respectiv, i fixarea evident cu privirea a acesteia. dAc nu se nregistreaz nici un rspuns se d o alt comand Privete pantoful. Rspunsurile corecte se nsoesc de o recompens, de exemplu un zmbet, o ncurajare, o laud sau aplaudatul. Dup dou-trei probe la nivelul normal de conversaie, vocea se coboar la nivelul minim de 40 dB. Faa examinatorului trebuie acoperit cu palma, astfel nct copilul s nu perceap micrile buzelor. Avnd doar patru obiecte pe mas posibilitatea unor rspunsuri aleatorii sau a apariiei efectului de nvare este foarte mare. De aceea trebuie evitate ntrebrile puse n aceeai ordine. De asemenea schimbarea dispunerii jucriilor pe mas poate s anuleze efectul de nvare.

Copilul trece aceast parte a testului screening dac identific corect i consecvent obiectele, obinnd un scor de cel puin patru rspunsuri corecte din cinci ncercri (80%), vocea examinatorului fiind la nivelul minim de 40 dB. La calcularea scorului se exclud pierderile evidente de atenie ale copilului.

Dei indicarea din ochi a jucriilor necesit cea mai puin posibil cooperare din partea copilului, totui trebuie evitate anumite greeli ce pot apare:

Jucriile trebuie separate n mod clar, pentru evitarea ambiguitii direciei de privire

Rspunsurile trebuie notate numai atunci cnd privirea copilului s-a fixat pe obiect. Rsplata prematur, cnd copilul se uit n direcia general a obiectului, poate invalida testul.

n situaia n care copilul este suficient de matur pentru a indica obiectele cu degetul, testul se poate aplica separat pe partea dreapt i stng, n locul poziiei centrale. n acest caz trebuie obinute rspunsuri corecte pe fiecare parte n proporie de 80%, examinatorul plasndu-se n unghi drept, la 1 m de urechi.

Testul de cooperare

Testul de cooperare reprezint metoda clasic a acestei categorii de teste, care se bazeaz pe cooperarea dintre examinator i copil n realizarea testului. Aceast cooperare ia forma unui joc de rspuns promt la comenzile examinatorului. Acest test este varianta prim, descris de Ewing i Ewing. Dei este o variant mai complicat a testului de indicare din ochi a jucriilor, dac copilul este n stare s execute comenzile este un test mult mai sigur i eficient.

Copilul st, la fel ca i la celelalte teste descrise, pe genunchii printelui sau dac dorete pe un scunel alturi de printe.

Materialele de testare const de asemenea n jucrii ce reprezint perechi de cuvinte apropiate ca rezonan fonetic. De exemplu mami, ursule (teddy) i ppu (dolly). Aceste cuvinte sunt preferabile celor care nu au acelai numr de silabe, copilul putnd astfel discrimina mai greu cuvintele (de exemplu mami, mas-table, barc-boat).

La nceputul testului se scot rnd pe rnd pe mas jucriile, asigurndu-se c copilul cunoate denumirea lor corect. Odat aezate jucriile pe mas examinatorul rostete cu o voce normal comenzi de genul D cubul ursuleului, comenzi pe care le execut singur, pentru a demonstra copilului ceea ce trebuie s fac n continuare. Apoi copilul trebuie ndemnat s participe i el la joc, tinnd un cub n mn i lsndu-se dirijat de examinator la prezentarea comenzii, de exemplu, D-I acest cub ppuii. Este mai prudent s se pun cubul copilului n mn i apoi innd-o s I se dirijeze primele cteva rspunsuri. Aceast metod are avantajul c mpiedic copilul s rspund impulsiv, n funcie de preferine i nu de comenzile examinatorului. Dac se asigur c copilul a neles instruciunile testului, examinatorul ncepe s rosteasc aceste comenzi cu vocea la o intensitate de maximum 40 dB. Comenzile se prezint copilului ntr-o ordine aleatoare pentru evitarea efectului de nvare.

Testul trebuie efectuat la distana de 1m fa de fiecare ureche, la un unghi de 90* cu acestea, examinatorul trebuie s i ascund buzele cu mna, pentru a nu fi vzute de copil. Testul este considerat trecut de ctre copil dac se obin 80% din rspunsuri corecte la fiecare ureche.

O alt variant a acestui test este folosit dac copilul nu rspunde la nici una din variantele testului prezentate pn acum ( indicare din ochi i testul de cooperare). Se bazeaz pe includerea n comenzi a unor cunotine foarte familiare copilului, cum ar fi schema corporal. Copilului I se spune Arat-mi prul tu sau Arat-mi ochii ti sau unde sunt pantofii ti. Se poate de asemenea folosi o ppu instruciunile devenind Arat-mi prul ppuii, etc. de asemenea la nceput comenzile se dau la nivelul conversaional normal, pentru ca apoi, dup ce s-au obinut cteva rspunsuri corecte, s se coboare vocea la 40 dB.

Unii copiii cu ntrzieri n dezvoltare, necooperani sau care nu rspund la prima parte a testului, li se va face testul prin distragerea ateniei. Prinii vor fi chestionai despre abilitatea copilului lor de a rspunde la comenzi, de a nelege i folosi cuvinte, de a formula propoziii simple.

Acuitatea auditiv

n cea de-a doua parte a testrii, pentru verificarea auzului copilului la sunete de nalt frecven prezentate la un nivel de sub 35 dB se aplic testul prin distragerea ateniei. Se testeaz i rspunsurile copilului la frecvenele medii i joase, dei la aceast vrst este greu de obinut mai mult de 2-3 rspunsuri certe din partea copilului. Copilul analizeaz imediat situaia, ntorcndu-se prima oar din curiozitate, dar inhibndu-i orice rspuns ulterior. Iat cteva sugestii care pot contribui la creterea numrului de rspunsuri:

1. Potrivirea sunetelor- folosind acelai semnal sonor n faa copilului pentru a-I capta atenia i apoi ascunzndu-l putem motiva copilul s se ntoarc din curiozitate la auzul aceluia sunet ce vine din spate.

2. Variaia ordinii de prezentare- pentru accentuarea caracterului de noutate, sunetele trebuie prezentate ntr-o ordine variabil, de exemplu tonuri tril de 4000 Hz, urmate de consoana s etc.

3. ncurajarea rspunsului n cazul n care nu apare nici un rspuns examinatorul poate ntreba Unde este zgomotul? sau spune Gsete zgomotul. Aceasta asigur copilului motivaia necesar pentru a se ntoarce. ntre probele cu sunet trebuie incluse i porbe fr sunet, copilul fiind ntrebat de unde este zgomotul.

Testul se consider trecut atunci cnd copilul rspunde att la nivele minimale, la partea de discriminare auditiv, ct i la nivele sub 35 dB pentru frecvene nalte din testul pentru distragerea ateniei.

Testarea auzului copiilor de vrst mental cuprins ntre doi ani i jumtate i trei ani i jumtate

Copilul ajuns la vrsta mental de doi ani i jumtate nu mai prezint comportamentul negativ de la vrsta de doi ani, ci dimpotriv are un comportament prin care vrea s le fac pe plac adulilor. De aceea el este uor de condiionat la aceast vrst, lucru care permite utilizarea unor altor tehnici de testare. Ca i testele eplicate copiilor de doi ani i aceste teste au dou seciuni: de discriminare auditiv i de detecie auditiv (acuitate).

Teste screening pentru discriminarea auditivi la aceste teste sunt mai multe variante ale aceluia principiu de test. Iat cteva dintre ele:

Testul de screening auditiv cu ilustraii

Acest test se compune dintr-un set de opt plane legate ca o crticic, fiecare cu patru ilustraii de obiecte alese dup urmtoarele criterii:

1. Toate cuvintele sunt monosilabice, astfel nct ritmul lor nu prezint nici un indiciu;

2. Toate cuvintele de pe pagin conin aceeai vocal

3. Cuvintele fac parte din vocabularul copiilor de vrst mental de 4 ani- de exemplu prima pagin are desene ce reprezint un oarece (mouse) o bufni (owl) o vac (cow) i o cas (house)

Alegerea cuvintelor de pe fiecare plan s-a fcut n ideea c, dac exist o uoar pierdere de auz pe toate frecvenele spectrului vorbirii se va observa o uoar incapacitate de a deosebi consoanele.

La nceput condiionarea copilului se face pe nivelul de conversaie normal, iar pentru testarea propriu-zis voce optit de la circa 2 m. Problema este c optitul distorsioneaz frecvenele vorbirii, de aceea este mai corect coborrea vocii pn la un nivel ct mai sczut, fr trecerea ei n oapt. Copilul trebuie s indice de pe fiecare pagin n parte poza care corespunde cu cuvntul rostit de examinator.

Testul Kenndall cu jucrii

n forma sa original, testul se compune din trei liste de 15 substantive 10 stimuli i cinci de distragere- selecionate n aa fel nct s conin vocalele i diftongii uzuali ai limbii engleze, precum i consoanele des ntlnite. Fiecare cuvnt este reprezentat printr-o jucrie, testul administrndu-se prin desfurarea unui set de jucrii i cerndu-I apoi copilului s indice cu mna jucria denumit de examinator.

Iniial Kendall a conceput trei seturi de jucrii, intenionnd s le prezinte pe fiecare la niveluri de intensitate diferite. De obicei testul nu este realizat n forma sa original, folosindu-se n mod obinuit numai lista a treia care auprinde urmtoarele cuvinte:

-elemente de testare: cas (house), linguri (spoon), pete (fisch), ra (duck), vac (cow), pantof (shoe), cub (cube), can (cup), poart (door), farfurie (plate)

-elemente de distragere: oarece (mouse), carte (book), mnu (glove), avion (plane)

Placa Dodds cu modele

Acest test se compune dintr-o plac de inserie pe care se insereaz diferite forme ce reprezint obiecte uzuale copilului de trei ani. Copilul trebuie s insereze la locul potrivit obiectul pe care l indic examinatorul (aceste obiecte sunt cuprinse tot ntr-o list de cuvinte cu structur fonematic asemntoare). i acest test ncepe cu o faz de obinuire a copilului cu instruciunile verbale, fcute pe tonul unei conversaii normale, pentru ca apoi testarea s se desfoare la un nivel maxim de 40 dB.

Testul de discriminare a jucriilor

Materialul folosit n acest test se compune din perechi de jucrii aezate pe o mas n faa copilului. Iat denumirea acestor perechi de jucrii: can (cup)-ra (duck); linguri (spoon)-pantof (shoe); om (man)- miel (lamb); farfurie (plate)- avion (plane); cal (horse)- furculi (fork); chei (key)- copac (tree); cas (house)- vac (cow). n alegerea acestei liste de cuvinte s-a inut seama de urmtoarele criterii:

1. Familiaritatea cuvimtelor pentru copilul de doi ani i peste

2. Asemnarea acustic maxim posibil ntre perechile de cuvinte monosilabice de pe list, n cadrul limitat de cunoaterea cuvintelor de ctre copil i procuraea jucriilor care s ilustreze aceste cuvinte.

Se poate observa c fiecare cuvnt are o pereche corespunztoare, ce conine aceeai vocal sau diftong, dar difer prin consoane.

Testul se administreaz desfurnd pe mas acele perechi de jucrii cunoscute copilului i cerndu-I acestuia s indice cu mna jucriile denumite de examinator ntr-o ordine imprevizibil. Criteriul de trecere a testului este obuinerea a patru rspunsuri corecte din cinci ncercri (80%), ceea ce presupune identificarea corect a jucriilor la nivelul de 40 dB. n cadrul acestui test au fost preferate jucriile n locul ilustraiilor deoarece sunt mai atractive pentru copii, n ierarhia dezvoltrii recunoaterea jucriilor avnd loc nainte de recunoaterea desenelor. n plus selecia de jucrii poate fi aezat ntr-o multitudine de variante, permitnd adaptarea numrului de jucrii i etalarea acestora n funcie de nivelul de maturitate al copilului, gradul de maturizare i aria sa perceptual.

Copilul trebuie aezat pe scaun lng printele lui, sau la alegere pe genunchii lui. Examinatorul st pe un scun n faa mesei pe care se vor etala jucriile sau poate sta n genunchi. Jucriile se scot una cte una iar copilul este ndemnat s le denumeasc, lucru care permite observarea familiaritii copilului cu denumirea corect a jucriilor precum i urmrirea calitii consoanelor de naltfrecven, cum ar fi s, i a grupurilor de consoane ca tr sau pl. se folosesc doar jucriile pe care copilul le cunoate bine.

Odat etalate jucriile, examinatorul i arat copilului cum s indice cu mna jucria desemnat prin formula Arat-mi sau Unde este. Dup fiecare rspuns jucria trebuie pus la loc pe mas. La nceput pn cnd copilul nelege ce are de fcut comenzile se dau cu voce normal, de conversaie, apoi examinatorul se aeaz la un metru distan, lateral de copil i acoperindu-i gura cu mna i coboar vocea la nivelul minim de 40 dB. La calcularea scorului se ine seama de eventualele pierderi ale ateniei.

Avantajul principal al acestui test const n simplitatea sa i n faptul c poate fi aplicat copiilor cu vrsta mental de doi ani. Prinii au posibilitatea s observe confuziile inerente ce apar atunci cnd copilul are o uoar tulburare de auz.

Administrat n mod corect, testul poate depista copiii expui cu risc cert, cauzat de o deficien de auz. Testul nu evideniaz ns acuitatea auditiv ca fiind perfect normal, iar unii copii cu pierderi uoare pe frecvenele nalte sau joase rmn nedepistai. Este de asemenea posibil ca unii copii cu pierderi de auz unilaterale s treac testul. La aceti copii se observ uneori efortul de ncordare cnd ascultcu urechea proast.

Testul de executare- screening pentru acuitatea auditivMaterialele de testare necesare sunt jucrii simple, care ofer posibilitatea repetrii unei activiti elementare. n acest scop sunt ideale jucrii de genul bilelor de lemn niruite pe o serie de bagheteverticale sau o plac cu orificii de inserie pentru pioni.

Obiectivul acestui test este condiionarea copilului s rspund la semnal prin introducerea unei bile pe o baghet, pentru a testa apoi auzul fiecrei urechi n parte, utiliznd sunete specifice de frecvene joase i nalte. n trecut s-au folosit stimuli precum cuvntul go pentru frecvene joase i consoana s pentru sunete nalte. Aceste semnale sunt eficiente atunci cnd vocea se afl la un nivel de 35 de dB sau mai puin. Cuvntul go conine totuio band larg de frecvene, i de aceea cnd are loc condiionarea se va folosi cuvntul go dar cnd va avea loc testarea se va folosi numai vocala o. Aceti doi stimuli pot fi nlocuii de zgomotele produse cu generatorul de triluri, prezentnd avantaje nete n ceea ce privete standardizarea i specificitatea de frecven.

Unul dintre avantajele acestui test este c poate fi aplicat fr nici o instruciune verbal. Condiionarea se poate realiza doar prin simpla demomstraie, ceea ce prezint un avantaj n cazul copiilor aparinnd minoritilor etnice. Odat aleas jucria corespunztoare nivelului de maturitate al copilului examinatorul demonstreaz jocul: ine un pion deasupra plcii; ateapt stimulul; introduce pionul ntr-un orificiu din plac la prezentarea stimulului; rspltete rspunsul cu aplauze.

Trebuie fcute cteva astfel de demonstraii de rspuns, prezentnd stimulul de rspuns la un nivel de intensitate relativ ridicat i ntrind fiecare rspuns cu stimuli vizuali precum nclinarea aprobatoare a capului.

Odat stabilit condiionarea la nivele relativ ridicate ale sunetului, cu ajutorul indicilor vizuali, acetea trebuie eliminai, iar nivelul semnalului sonor cobort la 35 dB sau mai puini. Copilului nu trebuie s I se dea nici o indicaie vizual a stimulului, cujm ar fi aparatul de tril sau gura examinatorului cnd rostete go sau s. Copilul nu trebuie s priveasc n direcia examinatorului. De aceea acesta trebuie s stea ntr-un unghi de 45* i la o lungime de bra n spatele copilului.

Pentru a trece testul, copilul trebuie s rspund la trei stimuli de joas frecven i la trei stimuli de nalt frecven la nivelul minim de mai puin de 35 dB, pentru fiecare ureche n parte. Examinatorul trebuie s intzroduc suficiente probe pentru a fi sigur de obinerea a cel puin patru rspunsuri consecvente din cinci prezentri la nivel minimal. Pauzele variabile dintre prezentrile stimulilor constituie o madalitate util de verificare a consecvenei rspunsurilor.

5.4 Testarea auzului

Din momentul n care exist suspiciuni cu privire la capacitatea de audiie a unei persoane, trebuie fcute investigaii asupra nivelului pierderii de auz, a localizrii acestei pierderi i implicit a cauzelor care au stat la baza acestei pierderi. Testarea audiometric ne poate oferi aceste informaii necesare, att despre gradul pierderii de auz, despre natura pierderii ct i despre posibila localizare a deficienei la nivel organic. Aceste informaii sunt deosebit de important de tiut deoarece pe baza lor se aleg i se adapteaz cele mai potrivite metode de reeducare a auzului i se recomand protezele auditive individuale.

Prin cercetri experimentale s-a constatat c 90% dintre persoanele surde posed resturi auditive, de mai mic sau mai mare valoare, dar care pot fi valorificate prin procesul compensrii.

Resturile de auz sunt depistate prin msuri i procedee tehnice, reunite sub denumirea de audiometrie sau acumetrie. Din aceste procedee cele mai des folosite sunt acumetria fonic, acumetria instrumental, acumetria tonal i vocal. Prin examenul auzului se stabilete topografia leziunii i tipul surditii (de percepie, de transmisie sau mixt) gradul hipoacuziei (uoar, medie, sever sau profund) iar audiometria vocal permite precizarea capacitii de auz pentru vorbire (pe baza creia se indic protezarea cea mai adecvat).

Acumetria fonic este reprezentat de testarea auzului cu ajutorul vocii. Este n principal un test de discriminare auditiv, testnd capacitatea subiectului de a dosebi principalele sunete (foneme) ale vorbirii.

Testarea cu ajutorul vocii este o metod simpl i rapid i de aceea poate fi utilizat i de ctre nespecialiti (prini, profesori).

Testarea trebuie s se desfoare ntr-o camer ct mai linitit posibil (cu un zgomot de fond ct mai sczut i n care s nu ptrund zgomote din exterior). De asemenea trebuie s aib cel puin opt metri lungime. Copilul st pe un scaun cu faa n direcia opus examinatorului (cu spatele la examinator).

Se testeaz capacitatea de discriminare auditiv la ambele urechi, de aceea n timp ce este testat o ureche cealalt este acoperit cu o casc sau nfundat cu vat pentru ca copilul s nu aud dect cu urechea care face n acel moment obiectul testrii.

Examinatorul st n spatele copilului, la o distan de 8 metri fa de acesta. Pe podea sunt marcate distanele intermediare, din metru n metru (7,6,etc.). De la distana iniial de 8 m examinatorul rostete cuvinte bi sau trisilabice, pe care copilul trebuie s le repete, aa cum le-a auzit. Mai nti cuvintele sunt rostite pe tonul conversaiei normale, apoi examinatorul le rostete cu o voce mai grav i mai nalt. Pentru aceai frecven sunt rostite dou sau chiar mai multe cuvinte. Dac cel examinat nu aude cuvntul sau l confund cu altul de o form sonor mai mult sau mai puin asemntoare, examinatorul nainteaz cu un metru, pn copilul aude cuvintele corect.

Perceperea vocii obinuite ntre 8-6 m presupune un auz normal; ntre 5m i un metru, o pierdere de auz moderat, iar sub un metru o pierdere de auz grav.

Aucumetria tonal nu este o metod folosit de specialiti dect n cazuri rare, este folosit mai mult de prini sau profesori dac exist suspiciuni cu privire la auzul copilului. Nu este o metod foarte valoroas deoarece:

Nu ofer informaii dect despre gradul pierderii de auz, i acest lucru numai pe trei nivele de gravitate

Nu este un test standardizat care s foloseasc anumite cuvinte, alese special n funcie de caracteristicile lor fonetice sau s foloseasc perechi de cuvinte cu form fonetic asemntoare.

Vocea cu care rostete examinatorul cuvintele nu poate fi controlat n mod precis n ceea ce privete nivelul de intensitate sau de frecven.

Cnd examinatorul i modific propria voce n voce grav sau nalt modific implicit i structura normal de frecvene a cuvntului respectiv, uneori fcndu-l mai greu de neles.

Prin acumetria fonic nu se poate depista dect relativ gradul pierderii de auz, dar nu i tipul sau localizarea leziunii organice. Acest lucru este posibil cu ajutorul acumetriei instrumentale i tonale.

Acumetria instrumental nseamn examinarea auzului prin intermediul unor diapazoane. Examenul cu diapazoane servete la compararea audiiei pe cale osoas cu audiia obinuit, pe cale aerian.

Pentru determinarea acuitii auditive se ntrebuineaz seria de diapazoane discontinu (a lui Betzold) care cuprinde sunete cu variaii din octav n octav (16, 32, 64, 128 Hz etc.)

Cu ajutorul diapazoanelor se poate determina locul i cmpul auditiv nealterat. Cmpul auditiv se ntinde ntre 16 i 20000 Hz, dar n clinic se testeaz ntre 125 i 8000 Hz. n mod normal urechea aude vibraii pe cale aerian un timp de trei ori mai lung dect pe cale osoas. ( C.O. / C.A. = 1/3).

Cele mai frecvente metode de testare a auzului cu ajutorul diapazoanelor sunt:

1. Proba Schwabach const n plasarea diapazonului pe mastoid. Se compar durata percepiei auditive a examinatului cu a examinatorului

2. Proba Rinne se verific raportul dintre audiia pe cale aerian i cea pe cale osoas, separat la fiecare ureche.

3. Proba Weber diapazanul n vibraie este plasat pe vertex, la jumtatea distanei dintre cele dou urechi. Sunetul este perceput la mijlocul craniului dac auzul este normal; el apare mai puternic n urechea bolnav n cazul n care aparatul de transmitere este lezat.

Audiometria tonal

Audiometria tonal este cea mai complex i eficace metod de testare a auzului. Prin intermediul ei se pot stabili att gradul pierderii de auz (cu foarte mare precizie- de 5dB), tipul pierderii de auz (de transmisie, de percepie sau mixt) ct i posibila localizare a leziunii de la nivel organic. De asemenea, ea este punctul de reper n realizarea protezelor individuale.

Audiometria tonal i cea vocal se realizeaz cu ajutorul unui aparat specializat, denumit audiometru. Acesta se compune dintr-un generator de frecvene, un poteniometru (modificator al intensitii sunetelor) i un cadru mobil care determin frecvena.

Prin intermadiul audiometrului se pot modifica, cu ajutorul unor comenzi simple:

Frecvena sunetului- spectrul de frecvene care poate fi testat prin audiometru este: 125Hz, 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3,4,5,6,7,8000Hz.

Intensitatea sunetului- gama intensitilor este cuprins ntre 0dB i 120dB (la unele audiometre urc pn la 140dB), intensitatea putnd fi modificat din 5 n 5dB.

Felul sunetului- putnd fi utilizate sunete continue sau intermitente, intervalul de intermiten al sunetului putnd fi de diferite mrimi. De asemenea exist i posibilitatea emiterii unui aa numit zgomot de fond care se folosete n procedura de mascare.

Examinatorul poate prin intermediul acestor comenzi s modifice permanent aceste caracteristici ale sunetului, potrivind frecvena dorit i intensitatea corespunztoare pentru ea. De asemenea prin intermediul unei comenzi (buton) el emite sunetul de frecvena i intensitatea fixate, de o lungime de timp dorit de el (acest parametru este controlat prin apsarea continu a butonului de emitere a sunetului pe parcursul ntregii perioade ct dorete s fie prezent sunetul). Prin intermediul unor alte comenzi poate alege urechea ce va fi testat (dreapta sau stnga) i modul de receptare a sunetului (prin conducere aerian sau osoas).

Audiometrul este dotat cu trei ci de transmitere a sunetului: pe cale aerian, prin intermediul ctilor (ctile sunt nsemnate cu rou casca pentru urechea dreapt i cu albastru sau verde casca pentru urechea stng), pe cale osoas, prin intermediul unui vibrator audiometric i de asemenea pe cale aerian dar prin intermediul difuzoarelor.

Audiometria tonal este efectuat cu ajutorul sunetelor emise de acest aparat (audiometru). Aceste sunete se caracterizeaz prin faptul c sunt tonuri pure, adic au o singur frecven n componena lor. Dei astfel de sunete nu se regsesc n natur, ele sunt importante pentru c relev exact frecvena pe care este pierderea de auz, i poate fi stabilit pragul auditiv pe fiecare frecven n parte.

Scopurile finale ale testrii sunt:

De a ajuta la diagnosticul patologiei auditive i vestibulare

De a aduce informaii utile la dezvoltarea unor programe de reabilitare corespunztoare.

Audiometria tonal este procedura prin care se determin pragurile auditive subiective la tonuriu pure. Pragul auditiv este acel nivel al sunetului sub care subiectul nu mai percepe sunetele. Pragul audiometric este nivelul minim la care se obin cel puin dou rspunsuri din trei sau patru prezentri. Rezultatele sunt subiective, ele depind de modul n care este administrat testul i de gradul de cooperare al subiectului.

Audiometric, urechea poate fi stimulat pe dou ci: prin conducere aerian, cu ajutorul ctilor i prin conducere osoas, cu ajutorul vibratorului.

n conducerea aerian presiunea exterioar parcurge conductul auditiv extern i urechea medie, stimulnd cohleea. Astfel se testeaz sistemul auditiv n totalitatea lui.

Cnd urechea este stimulat prin conducere osoas, cu ajutorul unui vibrator plasat direct pe mastoid, se stimuleaz direct cohleea, ocolindu-se mecanismul de transmitere. Astfel se testeaz funcia neuro-senzorial.

Testarea ncepe cu o prim etap de obinuire a subiectului cu sunetele pe care va urma s le perceap. Aceast etap este necesar mai ales n cazul copiilor, i mai ales a copiilor bnuii de a avea o deficien grav, deoarece ei percep sunete foarte rar i ar putea s nu tie s le interpreteze ca atare (ca sunete). Apoi urmeaz o etap de condiionare a subiectului de a rspunde n momentul n care percepe un sunet. Fiecare rspuns corect al subiectului este apreciat printr-o ncurajare sau nclinare a capului, etc.

Ideal rspunsul din partea subiectului ar trebui s fie silenios i s reflecte lungimea semnalului. Acest lucru poate fi realizat cu ajutorul butonului de rspuns, subiectul innd acest buton apsat pe parcursul ntregii perioade n care aude sunetul. La unele audiometre att semnalul ct i rspunsul sunt vizibile pe un ecran, sub forma unor linii roii (care apar pe ecran atta timp ct examinatorul apas pe butonul emisie semnal, respectiv ct timp subiectul ine apsat butonul de rspuns). Astfel, este vizibil att lungimea semnalului ct i prezena i lungimea rspunsului. Uneori ns audiometrele nu sunt prevzute cu dispozitive de rspuns sau copilul nu poate fi condiionat s foloseasc butonul de rspuns, i atunci se folosesc alte metode de a rspunde: copilul este instruit s ridice mna ori de cte ori aude un sunet sau s pun o jucrie ntr-un coule, sau alte metode similare. Rspunsurile zgomotoase precum da sau btutul cu o rigl n mas sunt de evitat, deoarece ele nu pot s reprezinte lungimea semnalului i pot afecta temporar pragul.

Stabilirea pragului auditiv se face prin metoda 10 jos, 5 sus.

Prima ureche testat este urechea cea mai bun, dac se cunoate sau se bnuiete care este aceasta. Dac nu se tie care este urechea cea mai bun, sau dac cele dou urechi sunt afectate ntr-o proporie egal, se ncepe testarea cu urechea dreapt.

Prima frecven pe care are loc testarea este cea de 1000 Hz. Pentru aceast frecven se ncepe cu o intensitate de 40 dB, ceea ce corespunde unui nivel sonor uor de auzit de ctre o ureche normal. Dac nu rspunde la aceast intensitate, nivelul triei sunetului se crete din 20 n 20 de dB, pn se obine primul rspuns din partea subiectului.

Lungimea semnalului (care este controlat de examinator) poate s varieze ntre 1-3 secunde, iar lungimea intervalului dintre semnalele sonore trebuie s varieze ntre 1-5 secunde.

Cnd subiectul a auzit semnalul i a rspuns, nivelul se coboar cu 10 dB i semnalul este prezentat din nou. Se repet procedura pn la nivelul la care subiectul nu mai rspunde (se coboar tot cu 10 dB dup fiecare rspuns corect). Din acest moment nivelul de intensitate al semnalului se crete din 5 n 5 dB pn se obine un nou rspuns. Aceast metod 10 jos 5 sus se repet pn cnd se obin 2 rspunsuri consecutive la acelai nivel de intensitate. Acest nivel de intensitate la care s-au obinut dou rspunsuri consecutive este considerat pragul auditiv pentru frecvena respectiv i este consemnat pe audiogram. Pentru a fi siguri c subiectul nu rspunde aleator sau c nu a intervenit efectul de nvare sunt importante urmtoarele reguli:

Varierea permanent a lungimii semnalului, el putnd avea o durat ntre 1-3 secunde

Varierea lungimii intervalului dintre dou semnale, acest interval putnd varia ntre 1-5 secunde

Includerea de probe oarbe, atunci cnd bnuim c subiectul a nvat ritmicitatea de prezentare a semnalului.

Consemnarea pragului auditiv pe audiogram se face prin anumite simboluri standard:

Cercule rou pentru conducere aerian la urechea dreapt

Cruce albastr pentru conducere aerian la urechea stng

Cerc pe jumtate umplut pentru conducere aerian mascat pentru urechea dreapt

Cruce pe jumtate umplut pentru conducere aerian mascat pentru urechea stng

Triunghi, pentru conducere osoas (att pentru urechea dreapt, ct i pentru urechea stng)

[ pentru conducere osoas mascat dreapta

[ invers pentru conducere osoas mascat stnga

Aceast procedur de stabilire a pragului auditiv se continu pentru frecvenele de 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, 500 Hz, 250 Hz, apoi se repet pentru 1000 Hz, mai nti pentru urechea dreapt, apoi la fel pentru urechea stng. Dup stabilirea acestor praguri pentru conducere aerian se trece la stabilirea pragului de conducere osoas, care se face dup aceeai metod. Testarea auzului prin conducere osoas se face la urechea la care s-a depistat o pierdere mai uoar de auz prin conducere aerian.

Interpretarea audiogramelor

Audiogramele sunt interpretate prin analiza unui numr de caracteristice.

n primul rnd severitatea pierderii de suz este definit de pragurile auditive la conducere aerian.

Dac:

valorile de prag sunt cuprinse ntre 0-20 dB auzul este normal.

valorile de prag sunt cuprinse ntre 20- 40 dB vorbim despre o hipoacuzie uoar

valorile de prag sunt cuprinse ntre 40- 70 dB vorbim despre o hipoacuzie moderat

valorile de prag sunt cuprinse ntre 70- 90 dB vorbim despre o hipoacuzie sever

valorile de prag sunt peste 90 dB vorbim despre o hipoacuzie profund

n al doilea rnd configuraia audiometric se poate defini dup pragurile de conducere aerian. Aceasta se face analiznd severitatea pierderii de auz pe toate frecvenele. Pierderea de auz poate afecta numai o anumit regiune de frecvene, de exemplu frecvenele nalte. Alteori pierderea de auz poate fi orizontal, afectnd toate frecvenele la fel.

A treia caracteristic este tipul hipoacuziei. Pierderea de auz poate fi: de transmisie, de percepie (neurosenzorial) sau mixt, dup localizarea defectului anatomic.

n hipoacuzia de transmisie pragurile de conducere osoas sunt n limite normale iar pragurile de conducere aerian sunt n afara acestor limite. Hipoacuziile de transmisie sunt cauzate de o blocare a transmiterii sunetului ctre urechea intern. Receptorii din urechea medie nu sunt afectai, ca dovad faptul c percepe sunete prin conducere osoas.

n hipoacuzia neurosenzorial (de percepie) diferena dintre conducerea aerian i cea osoas nu este mai mare de 10 dB. Pierderile de auz neurosenzoriale sunt cauzate de obicei de afeciuni ale cohleei.

Hipoacuziile mixte apar cnd n aceeai ureche coexist o pierdere de auz neurosenzorial i una de transmitere. Acestea sunt urmarea unei afeciuni a cohleei, n plus i o afectare a cilor de transmitere.

Exist cazuri speciale, n care este nevoie de investigaii mai complexe, prin procedeul numit mascare. Mascarea este fenomenul prin care prezena unui sunet mpiedic detectarea altui sunet prezentat simultan. Este folosit n cazurile cnd exist o diferen ntre pragurile auditive dintre cele dou urechi mai mare de 40 dB. n aceast situaie intervine fenomenul de interferen interauricular, cnd sunetele administrate urechii mai slabe sunt auzite cu urechea mai bun, i astfel se nregistreaz la urechea mai slab praguri auditive mai sczute dect sunt n realitate.

Dac ntr-un astfel de caz se testeaz urechea fr mascare, deriv anumite consecine ale acestei greeli:

pragul de auz obinut pentru urechea mai slab nu este real

diagnosticul este greit

de multe ori prescrierea de proteze este inutil

pot avea loc chiar operaii pe ureche care nu au un ctig real

pot aprea dificulti n interpretarea audiogramelor la o testare ulterioar.

Exist cteva reguli care stau la baza procedurii de mascare:

1. n cazul testrii prin conducere aerian, mascarea este necesar atunci cnd diferena dintre pragurile de conducere aerian dintre cele dou urechi este mai mare de 40 dB. Se mascheaz urechea cu auz mai bun i se retesteaz urechea cu auz mai slab.

2. n cazul testrii prin conducere osoas mascarea este necesar atunci cnd sunt mai mult de 10 dB diferen ntre pragurile de conducere aerian i cea osoas. Se mascheaz urechea cu auz mai bun (prin conducere aerian) i se retesteaz urechea opus prin conducere osoas.

3. Pentru testele cu conducere aerian, mascarea este necesar n situaiile n care nu se aplic regula 1, dar pragul de conducere osoas este mai bun cu cel puin 40 dB dect pragul de conducere aerian nemascat. Se mascheaz urechea cu auz mai bun i se retesteaz urechea cu auz mai slab.

Pentru a ti ce intensitate a sunetului trebuie s transmitem urechii mascate, trebuie s stabilim pragul de mascare. Acesta se obine prin aceeai procedur ca i n stabilirea pragului pentru conducere aerian, sunetul testat fiind ns zgomotul de mascare. Odat obinut acest prag se trece la testarea cu mascare introducnd sunetul de mascare la o intensitate cu 10 dB mai mare dect pragul de mascare obinut.

Iat paii ce trebuie parcuri ntr-o audiogram complet cu mascare:

1. Se realizeaz testarea prin conducere aerian stnga i dreapta.

2. Se stabilete dac se aplic regula 1

3. Se stabilesc pragurile de mascare, n cazul cnd se aplic regula 1

4. Se face retestarea urechii mai slabe, prin mascare.

5. Se stabilesc pragurile pentru conducerea osoas fr mascare

6. Se stabilete dac se aplic regula 2

7. Delimitm conducerea osoas mascat

8. Cutm cea mai mare diferen ntre c.o. nemascat i c.a. nemascat

9. Dac se aplic regula trei obinem pragurile osoase cu mascare.

Audiometria vocal se realizeaz tot cu audiometrul, avnd loc o testare pe cale aerian, dar realizat att prin intermediul ctilor ct i al difuzoarelor (testare n cmp liber).

Dac am face analiza spectografic (amplitudine i intensitate n funcie de timp) a tonurilor pure folosite n audionetria tonal ar rezulta o ilustrare foarte clar a puritii lor, tonul pur reprezentat bidimensional are o form sinusoidal. Spectograma unui cuvnt este o imagine tridimensional i mult mai complex. Concluzia este c rezultatele audiometriei tonale reprezint pragurile de auz pentru o serie de tonuri pure, dar nu reflect neaprat auzul social al persoanei testate.

Pentru o analiz global a analizatorului auditiv se apeleaz la o alt modalitate de testare, ce vine s completeze audiometria tonal i anume audiometria vocal.

Auzul pentru cuvntul vorbit se poate testa mai mult sau mai puin standardizat la diverse vrste, pentru a obine o imagine ct mai complet a auzului unei anumite persoane.

Pentru copii exist diferite teste pentru evaluarea capacitii de discriminare verbal, care completeaz testele de detecie a sunetelor. Testarea se face prin viu grai, n cmp sonor.

Pentru vrste mai avansate i metoda de testare devine mai avansat. Prezenterea unitilor de testare se face prin intermediul ctilor; materialul de testare este nregistrat pe casete sau compact-discuri i egalizat acustic n laborator, pentru ca intensitatea sunetului s fie uniform. Prezentarea se face prin intermediul audiometrului, care se calibreaz special pentru acest test. Astfel, intensitatea prezentrii sunetului poate fi variat n trepte audiometrice perfect controlate.

Audiometria vocal se bucur de o varietate de moduri i uniti de testare. Pentru a alege metoda cea mai potrivit trebuie s tim ce fel de vorbire dorim s folosim i ce fel de rezultate vrem s consemnm.

Simplificarea la maxim a testrii implic renunarea la toate structurile superioare ale limbajului, analizndu-se doar unitatea de baz, monosilaba.

Singurele aspecte care se iau n considerare sunt nivelul de la care ncep s fie auzite sunetele (detectarea vorbirii) i nivelul la care sunetele sunt auzite cu o anumit acuratee. Testele sunt cu rspuns deschis (persoana spune exact ce aude). Aceste teste sunt interesate mai mult de nivelul de auz dect de vorbire- foarte asemntoare prin scop cu audiometria tonal. Exist cteva criterii de care se ine seama n stabilirea listelor de cuvinte monosilabice ce vor fi incluse n testare:

cuvintele trebuie s fie alctuite dup schema consoan-vocal-consoan

un numr egal de cuvinte n fiecare list

fiecare cuvnt se folosete o singur dat

la fiecare intensitate se d o list

echilibrarea fonetic a listelor, adic s conin exact aceleai foneme la toate listele

echilibrare fonetic- s apar fonemele cu aceeai frecven n liste ca n vorbirea curent

listele s fie scurte

cuvintele s fie uzuale i familiare pentru vrsta respectiv

Urmtoarea treapt o reprezint audiograma vocal. Singurul progres fa de etapa precedent const n utilizarea unui grafic o funcie de discriminare (ct la sut aude corect n funcie de intensitate), ceea ce implic recunoaterea faptului c vorbirea este mult mai complex dect tonurile pure i ca urmare nu o putem evalua doar prin gsirea unui simplu prag de detectare.

Testele cu rspuns nchis fac nc un pas nainte, oferindu-le subiecilor un set de rspunsuri posibile; ei rspund n scris, alegnd rspunsurile care li se par corecte. Acest test are avantajul c ofer posibilitatea controlului erorii i de asemenea nltur problemele datorate dificultilor de vorbire ale unora dintre subieci.

Testele cu vorbire continu (propoziii i paragrafe) se adreseaz nivelului lingvistic dar creaz i mai multe probleme din cauza i mai marii varieti de rspunsuri posibile. O mbuntire a acestei metode este adus de folosirea seturilor de rspunsuri nchise.

Avantajele audiometriei vocale fa de audiometria tonal nu sunt foarte bine precizate, dar ambele sunt foarte importante pentru evaluarea auzului n ansamblu. Audiometria vocal are i foarte multe aplicaii i n agara testrii auzului:se folosete n cercetarea fonetic, n diagnosticarea tulburrilor de articulare, n prescrierea protezelor auditive, n evaluarea handicapului auditiv, etc.

n esen, semnalele verbale sunt mult mai apropiate de realitatea cotidian, datorit complexitii lor i sunt cele care se regsesc n situaii concrete, cotidiene.