CandidozeIn ultimii 20 de ani, Candida a devenit progresiv unul dintre cei mai importanti agenti nosocomiali. Conform National Nosocomial Infections Surveillance System din SUA, intre anii 1980-1989 s-a inregistrat o crestere de487% a infectiilor sanguine cu Candida spp. n acest inverval de timp candidozele ocupau locul cinci intre cele mai comune infectii sanguine i locul sapte dintre cele mai des intalnite cazuri de infectii nozocomiale.Numeraose sondaje realizate intre 1960 i 1989 au demonstrat ca 62% din oamenii sanatori sunt purtatori ai speciilor din genul Candida. Pentru prima data, n 1924, Institutul clinic Geman de igiena a copiilor au pus n evidenta prezenta C. albicans n gurile a 54% dinte copii cu varste intre 2 i 6 saptamani, 46% la cei pana la un an i 39% la cei cu varste intre 1-6 ani. Multi dintre acesti copii au fost sanatosi.Acest microorganism este responsabil de dezvoltarea aftelor bucale, o afectiune care este cunoscuta de acum mai bine de 2000 de ani, cand renumitul medic grec Hipocrate (460-370 i.H) mentioneaza n observatiile sale despre aceasta afectiune. Mutli oameni pezinta infectii non clinice cu Candida spp., dar efectele sale patogene se apar adeseori dupa tratamentul cu antibiotice (cand este perturbat echilibrul bacteriilor concurente, asa cum descriu Wood i colaboratorii n 1951). Cei cu un sitem imuntar suprimat (fie iatrogen fie de la infectii SIDA) sunt predispusi i la aparitia semnelor clinice de infectii cu Candida i alte levuri.Candida albicans a fost identificata n secolul XIX, dar cele mai ample cercetari asupra biologiei sale i asupra efectului sau patogen s-au realizat n cea de a doua jumatate a secolului XX.

Caracteristice genului Candida

Genul Candida face parte din Ordinul Saccharomices, Increngatura Ascomyces cuprinzand toate speciile imperfecte de ascomicete care nu au putut fi clasificate.Genul Candida contine peste 10 specii. Dintre acestea, doar o parte pot provoca infectii, iar Candida albicans a fost mult timp specia asociata cu candidoza diseminata. Cu toate acestea numeroase studii au scos n evidenta un numar tot mai mare de infectii cauzate i de alte specii de ciuperci din acest gen. Candida tropicalis si Candida parapsilosis sunt detectate fecvent la pacientii imunocompromisi. Candida tropicalis este considerat mult mai pathogen deoarece determina infectii invasive. Candida parapsilosis colonizeaza frecvent tegumentele (in special in spatiile subunghiale), dispositive intravasculare si echipamente utilizate pentru administrarea parenterala a fluidelor.Candida glabrata desi a fost considerat initial un organism cu virulenta scazuta, n studii recente autorii au identificat prezenta sa n sangele pacientilor cu tumori solide. El a atras atentia i prin faptul ca este rezistent la fluconazol.Candida Krusei este de asemenea rezistenta la fluconazol i este implicata adesea n candidozele invazive asociate cu tratamentul profilactic cu fluconazol la pacientii cu neutropenie.Conditiile diverse de habitare ale speciilor de Candida determina o gama larga de proprietati fiziologice. Majoritatea speciilor sunt mezofile (se dezvolta la temperaturi de 25-30C), dar i cu extreme de la 0C i pana la 50C. Candida austromarina i Candida psychrophila sunt criofile, iar Candida slooffili, Candida pintolopesii i Candida bovina sunt termofile.Candida spp. nu sunt fotosintetizatoare, nu fixeaza azotul i n general nu pot creste n conditii anaerobitice, dar unele tulpini se pot dezvolta i reproduce chiar i n conditii microaerobe. Metabolismul respirator se realizeaza n prezenta oxigenului.Unele specii precum, Candida apicola, Candida bombicola, Candida farmata, Candida magnoliae i Candida lactis-condensi sunt osmotolerante. Candida glucosophila este este osmofilic i Candida parapsilosis tolereaza concentralii saline mai mari de 200 g/L.Glucoza, manoza i fructoza sunt metabolizate de toate tipurile. Majoritatea speciilor necesita prezenta n mediul de cultura a acidului nicotinic, iar altele a piridoxinei.Speciile precum Candida tropicalis, Candida imetermediata i Candida maltoa sunt capabile sa se dezvolte pe medii alcaline ca unica sursa de cabon, fiind de interes n bioremediere i aplicatii tehnologice.n prezenta gruparilo metoxi din lignina i pectina Candida boidinii i Candida sonorensis pot elibera metanolul prin esterificarea i hidoliza functiei ester.Unele tulpini de Cadida sunt utilizate pentru a produce o varietate de compusi de interes biotehnologic precum alcoolii superiori, acizi organici, esteri, aldehide, cetone, acizi dicarboxilici cu lant lunt, xilitol i glicerol (Candida stellata, Candida glicerinogenes). Alti produs precum acidul nicotinic, biotina. Enzimele extracelulare, precum pectinazele, -glucozidasele, proteazele, invertazele, amilazele i lipazele sunt de interes comercial. Lipazele de la Candida antarctica sunt studiate pentru posibilele implicatii n productia de biodiesel. Lipazele de la tulpini de Candida rugosa sunt utilizate la hidorliza grasimilor din lapte, pezentand o inalta stereoselectivitate.

Primele mentiuni asupra patogenitatii tulpinilor de Candida albicans

Intrea anii 1839 i 1844, trei cercetatori independenti au realizat o criptograma responsabila de aparitia infectiilor bucale la sugari: Fredrik Berg8 din Stockholm (Figura 1); David Gruby9 din Paris ; di John Bennett11 din Edinburgh.

Figura 1. Fredrik Theodor Berg in 1843: realizat de Maria Rohl

n 1841, Berg afirma ca aparitia se datoreaz unor ciuperci care sunt rspndite intre celulele epiteliale. Apoi, n 1853, Charles Philipe Robin (biolog francez) figura 2 a numit aceste ciuperci Oidium albicans pe care le-a i reprezentat grafic figura 3.

Figure 2. Charles-Phillipe Robin: portrait reproduced from Robins obituary by Gabriel Pouchet

Figure 3. The first printed illustrations of Candida (Oidium) albicans: the thrush fungus (champignon du muguet). Plate I fromCharles Robins publication [221] of 1853. Figs 3 and 4 show epithelial fragments affected by thrush, with round cells of C.albicans and its filaments bearing characteristic ball-like clusters of blastoconidia (Fig 3c and 5f )

n 1868, medicul francez Charles Quinquaud (a dezvoltat o metoda de masurarare a volumului sanguin folosind monoxidul de carbon) a redenumit acest organimsm Syringospora robinii.Lucrand la un spital din Berlin, (1864) Burchardt a realizat impresionante observatii microscopice asupra infectiilor cu fungi. El a studiat cersterea preparatate epiteliale pe dispozitive microscopice dea lungul a 2-3 zile i a observat filamente septate, ramificate, purtand lateral muguri ori filamente n crestere prezetand boboci terminali. Acestea filamete sunt pseudohife i au fost descrise ca n figura 4.Joseph parrot (1869) a descris infectiile esofagiene, gastrice, intestinale, laringeale i pulmonare ralizate de Candida albicans (oidium) iar mai tarziu a publicat o ilustrare histologica aratand gradul de penetrare n tesut. Figura 5

Figure 5. Systemic candidiasis: drawings by Parrot, published in 1877 ([203] Plate VII). (Fig. 1 upper part), sectionthrough wall of stomach attacked by thrush fungus. (Fig. 2 lower part), cells of Candida albicans can be seen in theepithelial digestive mucosa, the yeasts filaments penetrating deeply into submucosal and muscular strata. A, peritoneum;B, muscular layer; C, cellular layer (couche celluleuse); V, vessel occluded by clot; m, submucosa; g, gastric glands filled withCandida cellsn primii 100 de ani de cercetate, s-a observat ca fungul Candida albicans nu produce doar infectii la nivel bucal. Pulte alte parti ale organimului pot fi colonizate de aceasa ciuperca: vagin, unghii, piele, nas etc.

Patogenitate

n majoritatea cazurilor, dezvoltarea culturilor de Candida spp. este inhibata de microflora fiziologica de la nivelul tractului gastrointestinal i respirator, de la nivel genital i de pe tegumente. Cand unul din acesti factori de protectie este diminuat Candida spp. pot deveni rapid patologice. Primul pas spre raspandirea infectiei este data de colonizarea fungului n rani sau pe suprafetele mucoaselor.La nivel sistemic, circulatia neutrofilelor sunt un factor determinant pentru a preveni o eventuala infectie. Pacientii imunocompromisi i cei cu neutropenie prezinta un grad ridicat de risc pentru a dezvolta candidoze.Microcirculatia tisulara (e.g. plaman, rinichi, articulatii, ochi, ficat, creier, miocard) actioneaza ca un filtru i curatat sangele de agentii patogeni. Cand se instaleaza candidoza sistemica aceasta se caracterizeaza prin formarea de microabcese i colonizari embolice la acest nivel.Candida albicans prezinta numerosi factori de virulenta care ii favorizeaza cu mult succes patogenitatea: Poate trece foarte usor i reversibil de la un fenotip la altul, cu modificari n morfologie, fiziologie i virulenta (colony switching) Prezinta structuri extracelulare prin care adera usor de suprafata celulelor epiteliale de la nivelul cavitatii orale (adezine i manoproteine) Hifele invadeaz epiteliul i penetreaza prin enzime precum fosfolipazele, lipofofolipazele, aspartat proteinaze

Fig. 39.1 Candidal hyphae stained with periodic acidSchiff,seen penetrating the epithelium Calea endocitelor epiteliale reprezinta un mecanism imunitar innascut de aparare impotriva infectiilor; o dezvoltare insuficienta a sistemului endolizozomal ar putea explica partial incapacitatea celulelor epiteliale de a distruge Candida albians De asemenea candida spp prezinta cateva mecanisme prin care poate dezvolta rezistenta la unii agenti antifungici, ceea ce ii creste patogenitatea.

Candidoza orofaringeala

Candidoza orala

Infectia orala este prezenta n toate tarile, n special la sugari, persoanele n varstra i la pacientii munocompromisi.

Oropharyngeal Candidosis. Oral infection is seen in all countries, particularly in infants, the elderly and immunocompromised patients, including those with HIV infection.35 It occurs in breast-fed and bottle-fed infants and may be a complication of malnutrition, in which it can affect the reintroduction of feeding because of soreness of the mouth. Oropharyngeal candidosis is a common and early manifestation of the development of advanced HIV infection.There are a number of different clinical types of oropharyngeal candidosis.36,37 These are largely distinguished by their chronicity and clinical appearances. Acute pseudomembranous candidosis presents with white plaques on the epithelium that are inflamed and easily detached. The scattered nature of these appearances is suggestive of the speckling on a thrushs breast, hence its common name thrush. This may present as an acute infection in infants, the elderly or in patients who are immunocompromised, such as those with HIV infection. In the last group and in patients with chronic mucocutaneous candidosis the condition is often persistent and refractory to therapy chronic pseudomembranous candidosis (Figure 38.5).In some individuals plaques are not formed but the mucosal surface appears red and glazed acute erythematous candidosis, also known as acute atrophic oral candidosis. This may occur in HIV-positive patients.37,38 In patients presenting with inflammatory changes and oral discomfort associated with dentures, persistent erythema associated with Candida is a common feature chronic erythematous candidosis. In smokers, chronic candidosis may have additional features such as the appearance of irregular white plaques, which cannot be detached, on the tongue and other areas of the mouth chronic plaque-like candidosis. Any of the above changes can be accompanied by splitting at the corners of the mouth (angular cheilitis), which in these cases may be due to Candida infection. This is an important and common sign of candidosis