BOTULISMUL Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINITIE Botulismul este o toxiinfectie cu caracter de intoxicatie sever, produs de tipurile de exotoxine botulinice A, B, D, E, potential grav, n care bolnavul prezint caracteristic paralizii nervoase de tip periferic. ETIOLOGIE Agentul etiologic al botulismului este Clostidium botulinum, bacil Gram pozitiv, anaerob strict, teluric. Desi au fost identificate 7 tulpini ( A,B,C,D,E, F,G ), numai tipurile A, B, D,E si toxinele lor sunt implicate n patologia uman. Este un germen ciliat, productor de spori foarte rezistenti (autoclavare 1200 C). EPIDEMIOLOGIE Frecventa Este o maladie rar, ubiquitar pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la brbati, cu vrsta medie de 31 ani. Au fost descrise aparitii epidemice la sugari. Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate. Contaminarea alimentalor se face n 3 moduri: 1. Contaminarea exogen indirect este modul de contaminare al botulismului alimentar. Toxina este ingerat cu alimentul contaminat, de obicei, o conserv fabricat artizanal. Denumirea bolii deriv de la botula ( crnat), datnd din 1820 ( J. Kerner). Tipul de aliment contine un anumit tip de toxin: tipul A n conserve vegetale - 60% din cazuri n SUA, iar tipul B n jambon - 97% din cazuri n Franta. 2. Contaminarea exogen direct este modul de contaminare al botulismului de inoculare. ( 16/ 354 n SUA). La toxicomani, din plgi (ca n tetanos), toxina trece direct n torentul sanguin. 3. Contaminarea endogen este modul de contaminare al botulismului la sugar. n acest caz are loc dezvoltarea intestinal a C. botulinum, cu secretia in situ a toxinei. PATOGENIE Simptomatologia se datoreaz neurotoxinei proteice, termolabile, secretat n timpul cresterii bacteriene, sub forma unei protoxine slab virulente, care se transform in vivo n toxin activ, printr-o actiune enzimatic. Toxina botulinic este substanta biologic cea mai toxic cunoscut (1 mg comtine 20 de milioane de doze letale pentru soarece). Locul ei de actiune este sinapsa colinergic a sistemului nervos autonom (parasimpatic) si jonctiunea neuromuscular. Toxina blocheaz n mod specific si ireversibil transmisiunea neuromuscular, mpiedicnd eliberarea acetilcolinei si interfernd cu miscrile ionului de calciu. Toxina nu trece bariera hematocerebral, de unde lipsa afectrii SNC. ANATOMIE PATOLOGIC Toxina provoac leziuni de degenerescent n ficat, rinichi, nervi, leziuni n neuronii motori: cromatoliz, vacuolizare, liza granulatiilor Nissl. TABLOU CLINIC Incubatia este de 5 ore-5 zile (exceptional mai mult, depinde de tipul si cantitatea toxinei ingerate). Perioada de invazie. n 60% dintre cazuri apar semne digestive: greturi, vrsturi, dureri abdominale, diaree. Perioada de stare se manifest prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu tulburri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbitie acut, prin paralizia acomodrii, midriaz, diplopie, hiposecretie lacrimal, semne oro-faringiene: disfonie, uscciune bucal si disfagie prin hiposecretie salivar, atonie esofagian (cale fals), pneumonie de aspiratie, infectii endobucale, semne urinare: disurie sau retentie de urin, semne digestive: constipatie. Formele severe prezint: astenie, slbiciune muscular, usccinea tegumentelor, paralizie periferic, afectarea respiratorie paralitic. Sunt absente: febra, s. meningian si afecterea SNC.

Botulismul sugarilor apare n primele 6 luni de viat cu: constipatie, paralizii de nervi cranieni (ptoz palpebral, oftalmoplegie, paralizia deglutitiei). Ulterior apar paralizii la muschii trunchiului (hipotonie muscular, flacciditate), letargie si insuficient respiratorie acut. Reprezint 5-15% dintre cazurile de moarte subit la sugari. Mortalitatea la cei tratati scade la 3%. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv - date epidemiologice: ingestia aceluiasi aliment de catre mai multe persoane, cu acelasi tablou clinic. - date de laborator: 1.Toxinemie pozitiv la 60% dintre cazuri, cu durata de 15- 30 zile sau mai mult. Toxinotipia prin seroneutralizare specific a toxinei la animale (soarece), din produse patologice variate: ser, plag, fecale, aliment contaminat. 2. Evidentierea germenului n fecale si n aliment este lung, laborioas si tardiv. Este pozitiv n 75% din cazuri la copil. Se fac culturi aerobe si anaerobe. 3. Electromiografia este de interes diagnostic si prognostic, demonstrnd blocul neuromuscular presinaptic si intensitatea lui. Diagnosticul diferential este strns, cu numeroase boli neurologice: sindrom Guillain Barr, paralizii difterice, poliomielit, myastenia gravis, accident hemoragic cerebral, scleroz lateral amiotrofic, scleroz n plci, tumori cerebrale, encefalit. Trebuie eliminate intoxicatii acute cu atropin, alcool metilic, ciuperci, oxid de carbon. PROGNOSTIC Mortalitaea global este de 11% n SUA, iar n Franta, de 1/126 ( 20-30-50%). TRATAMENT Tratamentul curativ cuprinde: - spltur gastric, clism, purgativ, - spitalizare obligatorie, - repaus absolut, - simptomatic: suportiv, supraveghere strict, - nutritie parenteral, - sond gastric, - terapie intensiv, - ventilatie asistat, - nu se dau antibiotice. Tratamentul etiologic const n seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog. Antitoxina botulinic - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dup identificarea toxinei). De electie se administreaz guanidin care se opune toxinei la nivelul jonctiunii neuromusculare. Se utilizeaz sirop de clorhidrat de guanidin 30 mg/kg/zi, n 3 prize, oral. PROFILAXIE Msurile de profilaxie constau n - declarare obligatorie nominal, - reguli simple de igien n prepararea conservelor familiale, - orice preparat conservat la domiciliu va fi fiert peste 10 minute.