book des ecn complet - ocr

Download Book Des Ecn Complet - Ocr

If you can't read please download the document

Upload: beatrice-buliman

Post on 30-Jul-2015

8.851 views

Category:

Documents


65 download

TRANSCRIPT

Le Book des ECNRedactor Laurent Karilaia revue du praticienEdiia n limba romn Redactor Elena Adriana RouSEDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HAIEGANUCLUJ-NAPOCA2011Global Mdia Sant114,avenue Charles-de-Gaulle,92522 Neuilly-sur-SeineTl.:+331556269 44Fax:+33155626975http://www.reussite-ecn.frEmail: [email protected] General:Alain Trbucq . < Editorii lucrrii:l;*/ ,Tatiana deFrancquevilleCaroline Lefort^ .. . "'j'\-;Copyright2011GlobalMdiaSant.Tousdroitsrservs.Toutereproduction,mmepartielle,decet ouvrageest interdite.Unecopieoureproductionparquelqueprocdquecesoit,photographie,microfilm,bandemagntique,disqueou autre,constitue une contrefaon passible des peines prvues sur la protectiondes droits dauteur.Traduction du Book des ECN.Copyright Global MdiaSant 2011. Tousdroitsrservs.Les auteurs, le directeur d dition et Global Mdia Sant ne peuvent tre tenus pour responsables derreursou domissions dans lestraductions.TraducereaBookdesECN.CopyrightGlobalMdiaSant2011.Toatedrepturilerezervate.Autorii,redactoruliGlobal Mdia Sant nu pot fi responsabili pentru erorilesau omisiunilede traducere.Editura Medical Universitar Iuliu Ha ieganuStr.Mo ilor nr.33 Cluj-Napoca,Romnia Tel/Fax:+40-264-596089 Email:[email protected] 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Ha ieganu. Toate drepturile rezervate pentru edi ia n limba romn. Design copert:ClinBorTehnoredactare:Fazakas Botond* -, ?l Corectur.:Simona ChioreanTipar:IDEA Design & Prin ,Cluj-NapocaDescrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei LeBook desECN.Edi ia n limba romn /LaurentKarila;trad.:Elena AdrianaRou; red.:Elena AdrianaRou;pref.:AUMFR(Asocia ia Universit ilor deMedicin iFarmacie dinRomnia)-Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar"IuliuHa ieganu",2011ISBN 978-973-693-466-7I.Karila,LaurentII.Rou,Elena AdrianaIII. AUMFR (Asocia ia Universit ilor deMedicin iFarmacie din Romnia)61616Colectivul de traductori -Edi ia n limba romn________________________________________ >_________________________Andreea BlagaCap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie, Adictologie, Psihiatrie pediatricAurora Manuela BgiagCap. Neurologie, Boli infecioase, Hepato-gastroenterologie Ana Eugenia CoiugCap. Pediatrie, Medicin intern, Radiologie, Dermatologie, Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice Elena Adriana Rou, coordonatorCap. Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie toracic, Oftalmologie Laura SngiorzanCap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologie-oncohemato- logie, Farmacologie, OncologieAndrada SoreaCap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric, Reumatologie, Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-NutriieRevizia traduceriiConf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie) Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie) Conf. univ. Dr. LiviuGhervan (Chirurgie urologic)Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)Conf. univ. Dr. LuciaHurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie)Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie)Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric)Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie)Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie)Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie)Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie)ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral)ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie)ef de lucrriDr. Ioana Stnescu (Neurologie)Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie)Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie)Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie)Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare)Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie)Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie)ef de lucrriDr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN3Le Book des ECNLa cinci ani de la ultima apari ie a celei de-a doua edi ii RFRENCE, lucrare pentru pregtirea Examenului Clasant Na ional, LaRevueduPraticienpublicprimaedi ieaBookdesECN.Principiula rmasacelai:textescurte,maimultmementodecttemepropriu-zi- se,careregrupeaz ntr-unvolumtotalitatea programeipentruExamenulClasantNa ional.Aceastlucraresenscrientradi iaconsacrat de publica ia La Revue du Praticiendea fi iorevistde formarepentru studen iilamedicin.Ea vinescompletezeceea ces-a publicat nmonografiile Rfrencesuniversitairesirealizareatiin ific adosarelor de simulare ECN.Pentruaconfirmacoeren apedagogicaproiectului,Comitetulderedac iealrevisteiancredin atcoordonareaBookdesECNdoctorului LaurentKarila,coordonatorulRFRENCEicelcareasigurorganizarea tiintific a simulrilor ECN.Dumnealui a contribuit la realizarea BookdesECNprincompeten asaiceaacomitetuluideredactoripe carelanim.Patruzeciiasederedactori,dintrecarepatru profesori universitari,treizeciidoiderelectori,dintrecaredouzeciitreide profesori universitari au participat laredactarea cr ii,garantndu-i valoarea tiin ific i perfecta adecvare la pregtireaECN.La fel ca ansamblul publica iilor patronate de ctre La Revue du Praticien, Book desECNeste publicat sub responsabilitatea Comitetului de redac ie.La felca pentru dosarelepropuse la simulrileECN,acestai angajeaz responsabilitatea pentru aceast publica ie.Dorim ca Book des ECN s se bucure de acelai succes ca i predecesoarele salei,maimult,sofereutilizatoriloruninstrumentfiabiliperformant pentru pregtirea lor n vederea Examenului Clasant Na ional.Prof. J ean-Nol FiessingerProfesor la Universitatea Paris-Descartes PreedinteleComitetului de redac ie al La Revue du PraticienPrefa _______ 7Examenul Clasant Na ional (ECN) este un moment cheie -poate momentul cheie -n via a studen ilor la medicin: el le permite s-i aleag filiera i specialitatea, jucnd astfel un rol determinant n viitorul acestora. Pentrueiestedeciimportantsbeneficiezedeceamaibunpregtire posibil n vederea ECN:cunotin ele celemai actuale,prezentate nforma cea mai adaptat i antrenamentul pentru modalit ile de concurs n condi ii ct mai asemntoare i maistimulante.Acestaeste rolul cursurilor magistrale, al lucrrilor practice i al conferin elor de internat care trebuie s se sprijine pe suporturile pedagogice cele mai performante.Aldoilea ciclualstudiilor medicale(DCEM2)are ca obiectiv dobndirea competen elor clinice i terapeuticeia capacit ilor de adaptarecare s le permit studen ilor s practicefunc iile spitaliceti nciclul al treilea i s dobndeasc competen ele profesionale ale filierei n care se vor angaja. Astfel, pn la sfritul celui de-al doilea ciclu al studiilor medicale, to istuden ii trebuiesasimilezeorganizareasistemuluidesntatei undemers de sntate public;principalele procese anatomo-fizio-pato- logice;examenulfiziciprincipalelegesturitehnice;celemaifrecvente patologii,proceduriledediagnosticareaacestora,aspecteleterapeutice i diferitele modalit ide preven ie;demersul medical n func iede pre- valen ,de gravitate i de posibilit ile terapeutice; managementul celor mai frecvente urgen e; stpnirea instrumentelor de rela ionare i de comunicare medical.ExamenulClasantNa ional(ECN)finalizeazaldoileacicludestudii medicale.El cuprindenoudosareclinice i,din iunie2009,o prob redac ional,cu odurat de trei ore, bazat pe un articol medical tiin ific original n limba francez,conform programeiciclului al doilea al studiilor medicale.Studen iilamedicinncepeaunmodclasicpregtireapentruexamenulclasant na ional lamijloculsau spresfritul celui de-altreileaciclu (DCEM3).Or,ansamblul cunotin elorcerute pentru acestexamenacoperansamblul programeicicluluialdoileaalstudiilormedicaleitrebuie s fie integrat chiar de la sfritul DCEM1.Diferitele celule pedago gicealefacult ilor de medicin,careseocup de pregtirea studen ilor pentruECN,nceps i sensibilizezetreptat pestuden i prin cursuride metodologie i prin conferin e de pregtire pentru ECN nc din DCEM2. DensitateaprogrameideasimilatpentruECNesteattdemarenct esteindispensabilpentrustuden isaibunsuportpedagogiccares cuprindesen ialul,caresprivilegiezecuvintelecheieutilizatendiferitelespecialit i,sprijinindu-sepeprincipaleledatealeconferin elor deconsens,alerecomandrilorpentrubunapracticclinici/sauale recomandrilor exper ilor.BookdesECN,elaboratdectrepatruzeciiasedeautori,conferen iariiprofesionitindomeniulspitalicesc-universitarndeplinete foarte bineacesteobiective pedagogice.Ea este redactat dectre autori deosebitdeexperimenta i i al cror exerci iu educa ionalestedejaorientatspecificnsprereuita laECN.Aceast lucrareestecoordonatde ctre Dr.Laurent KARILA ale crui capacit i clinice i experien pedagogic sunt binecunoscute.nsfrit,modalit ileactualedepredaretrebuiesfavorizezedezvoltarea studiului individual controlat.Pentruacompleta suportuleduca ionalteoreticpusladispozi iedeBookdesECN,colectivuldeautoria redactatntrebricurspunsurideschisescurtedisponibileprinintermediul uneiaplica iielectronicededicate,care permite studen ilor s-i completeze pregtirea pentru ECN n mod interactiv i ludic.Sperm aadar c aceast lucrare i aplica ia ei numeric vor oferi un ajutorpre iosstudentilornaceastperioaddificilcareestepregtirea ECN.Prof. Michel REYNAUDDepartementul de psihiatrie i adictologie f. UniversitateaParis-XIPrefa la edi ia n limba romn__________ i______________ t____________________________________Rectorii universit ilor tradi ionaledinRomnia,membri ai Asocia iei Universit ilordeMediciniFarmaciedinRomnia,audeciss pun landemnaabsolven ilor facult ilordemedicinunmaterialsintetic caresconstituie bibliografia pentruaccesul nreziden iat ncepnd cu anul 2012.Aceast initia iv a fost agreatdectreMinisterul Snt ii ide ctre reprezentan ii studen ilor, viitori candida i.Datoritsuccesuluidecares-abucuratnedi iileanterioarenrndul candida ilor la Examenul Clasant Na ional pentru accesul n reziden iatul din Fran a, am ales s achizi ionm dreptul de copyright pentru lucrarea Book desECN,publicatnmartie2011,subpatronajulComitetuluide redac iealRevue duPraticienisubredac iaDoctoruluiLaurentKarila. Mul umimDirectoruluigeneralalGlobalMediaSant- DomnulAlain Trbucq-pentru acordul privind copyright-ul,cai pentru excelenta colaborarepecareamderulat-ope parcursulprocesuluidetraducerea textului n limba romn.Carteacuprindeno iunifundamentaledinspecialit idiferite,prezentatesistematizatiasigurcunotin eledebazutileoricruinceput, indiferent despecialitate.Avantajulgruprii ntregiibibliografiintr-unsingur volumesteincontestabil.Pentruca acestdemerssdevin realitatentr-un timpfoartescurt,a fostnevoiedeunefortsus inutalechipeidetraductoriire-evalua- tori ai textului tradus,de profesie medici.Le mul umim sincer tuturor. Ungndaparteredactoruluidecartepentruedi ianlimbaromn, DoamnaElena AdrianaRou,prinacreimunc iabnega iecarteaa fost publicat n timp util.Nu n ultimul rnd, apreciem efortul Idea Design & Prin pentru ca aceast carte s apar n condi ii optime.Cu speran a c demersul nostru va fi util genera iilor actuale i ale anilor urmtori,dorimtuturor absolven ilorsuccesnmplinirea profesional i personal.Florian Popa -Rector UMF Carol DavilaBucureti Constantin Ciuce -Rector UMFIuliu Ha ieganu Cluj-Napoca Adrian Sftoiu -Rector UMF Craiova Vasiie Astrstoae -Rector UMFGr. T.PopaIai tefan Drgulescu -Rector UMFVictor Babe Timioara Constantin Copotoiu -Rector UMF Trgu-MureBOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN7Autor!Dr. J ean-Benot ARLETDr. Judith ARON-WISNEWSKYDr. David ATTIASDr. Franois-Xavier BLANCDr. Chlo BERTOLUSDr. Xavier DEFFIEUXDr.ivanDEMONCHYDr. Sophie DENEUVEDr. Christian DENIERDr. Emmanuelle DUGELAY-ECOCHARDPraticien hospitalier,Service de mdecine interne,Hpital europen Georges-Pompidou,Universit Paris-VChef de clinique-assistant,Service de nutrition,Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,Universit Paris-VI,INSERM, UMRS U 872 nutriomique, Centre de recherche des Cordeliers, ParisChef de clinique assistant,Service de cardiologie,CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,Universit Paris-VIPraticien hospitalier,Unit fonctionnelle depneumologie, service demdecine interne,CHU Bictre, AP-HPPraticien hospitalo-universitaire,Service de chirurgie maxillo-faciale,Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,Universit Paris-VIMatre de confrences des universits, praticien hospitalier, Service de gyncologie-obsttrique,Hpital Antoine-Bclre, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIChef de clinique assistant,Ophtalmologie,CHU Bictre, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIChef de clinique assistant,Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,Universit Paris-VIIPraticien hospitalier,Neurologie,CHU de Bictre, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIInterne des hpitaux de Paris,Pdiatrie,Universit Paris-VIIRfrenceDr. Mlanie FERRERIDr. Hlne FRANCOIS-PRADIERDr. Vincent GAJDOSDr. Thomas GEERAERTSProf. Jacques Eric GOTTENBERGDr. Arnaud ISAPOFDr. J onathan ISRAELDr. Antoine JACQUETDr. Laurent KARILADr. Dorothe KARILA-ISRAELDr. Peggy KRIEFDr. Jrme LACOTTEChef de service,Pdopsychiatrie,Hpital de jour, Association l'Elan Retrouv, Chevilly-LarueMatre de confrences des universits, praticien hospitalier, Service de nphrologie, dialyse et transplantation,Hpital Bictre, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIPraticien hospitalier contractuel,Pdiatrie,Hpital Antoine-Bclre, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIPraticien hospitalier,Ple anesthsie-ranimation,CHU de Toulouse,Universit Paul-Sabatier, ToulouseProfesseur des universits, praticien hospitalier, Rhumatologie,CHU de Strasbourg,Universit de StrasbourgChef de clinique-assistant,Pdiatrie,Hpital Antoine-Bclre, Clamart, AP-HP,Universit Paris-VIInterne,Rhumatologie,CHU Nord d'Amiens,Universit Paris-VIIPraticien hospitalier,Nphrologie,Hpital Bictre, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIPraticien hospitalier,Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des addictions,Hpital Universitaire Paul-Brousse, AP-HP,Universit Paris-Sud-XI, CEA-INSERM U1000Membre du comit de rdaction de La Revue du PraticienResponsable pharmacocintique,Pharmacie,Altran EILiS, ParisChef de clinique assistant,Pathologie professionnelle,Service de pathologie professionnelle,Groupe hospitalier Cochin, AP-HP,Universit Paris-VUnit de rythmologie,Institut cardiovasculaire Paris-Sud,Hpital Priv Jacques-Cartier, MassyRfrence9Prof. Olivier LAMBOTTEDr.Jrmie LEFEVREDr. Magali LEFRANCOISProf. Mat LEWINDr. Yohann LORIOTDr. Pierre LOULERGUEDr. Virginie LOUZONDr. Annabel MARUAN1Dr. Christophe MASSARDDr. Olaf MERCIERDr. Makoto MIYARAProf. Michel MONDAINProfesseur des universits, praticien hospitalier, Service de mdecine interne et maladies infectieuses, CHU de Bictre, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIChef de clinique assistant,Service de chirurgie digestive et gnrale,Hpital Saint-Antoine, AP-HP,Universit Paris-VIChef de clinique assistant,Service de chirurgie digestive et gnrale,Hpital Saint-Antoine AP-HP,Universit Paris-VIProfesseur des universits, praticien hospitalier, Service de radiologie,Hpital Paul-Brousse, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIChef de clinique, oncologie mdicale,Institut Gustave-Roussy,Universit Paris-Sud-XIPraticien hospitalier,Maladies infectieuses et tropicales,Hpital Cochin, AP-HP,Universit Paris-DescartesChef de clinique assistant,Service de radiologie,Hpital Paul-Brousse, AP-HP Universit Paris-Sud-XIChef de clinique assistant,Dermatologie,Universit Franois-Rabelais de Tours Assistant,Dpartement de mdecine oncologique,Institut Gustave-Roussy,Universit Paris-Sud-XIPraticien hospitalier,Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation cardio-pulmonaire,Centre chirurgical Marie-Lannelongue,Universit Paris-Sud-XIPraticien hospitalier,Dpartement d'immunologie, service de mdecine Interne 2, Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides, Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP,Universit Paris-VIProfesseur des universits, praticien hospitalier,Service ORL,CHU Gui-de-Chauliac - Montpellier,INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de MontpellierRfrenceProf. Xavier MONNET Professeur des universits, praticien hospitalier, Service de ranimation mdicale,Hpital Bictre,AP-HP,Facult de mdecine Paris-Sud,Universit Paris-Sud-XIDr. Francis PERREAUX Praticien hospitalier,Pdiatrie,Hpital Antoine-Bclre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XIDr. Maryam PIRAM Moniteur clinique,Dermatologie pdiatrique,CHU Sainte Justine - Universit de Montral, Ancien chef de clinique assistant,CHU de Bictre, AP-HP - Universit Paris-Sud-XIDr. J ulie RIGABERT Chef de clinique assistante, Endocrinologie,Service d'endocrinologie,Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VIDr. Morgan ROUPRET Praticien hospitalier universitaire,Service d'urologie,Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-VIDr. Marc-Antoine ROUSSEAU Praticien hospitalier,Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Hpital de la Piti-Salptrire, AP-HP,Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie,Universit Paris-VIDr. Alexandre SEIDOWSKYChef de clinique assistant,Service de nphrologie, CHU de Bictre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XIDr. Jrmie SELLAMDr.Elise SERINGE-AULAGNIERDr. Frdric VENAILDr. Christine VERNYDr. Jean-David ZEITOUNRfrenceMatre de confrences des universits, praticien hospitalier, Service de rhumatologie,Hpital Saint-Antoine, AP-HP Universit Paris-VI Pierre-et-Marie-CurieChef de clinique assistante,Service de sant publique,Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-VIChef de clinique assistant,Service ORL,CHU de Gui-de-Chaulac - Montpellier,INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de MontpellierUnit de griatrie aigu,CHU de Bictre, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIService de gastroentrologie, hpital Henri-Mondor, Crteil, Service de proctologie mdico-interventionelle, groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris,Universit Paris-XII11Autori asocia i________________iDr. Achile Aouba Dr. Ccile Champy Dr. Phillippe Giral Dr. Afshin Hatami Dr. Jonathan Israel Dr. Christelle J ublanc Dr. Franois Lefevre Dr* J ean-Pierre Lezy Dr. Nicolas Pogorzalek Dr. Julie Powell Dr. Catherine Vignal-ClermontService d'hmophilie,Hpital Necker, AP-HP,Universit Paris-VService d'urologie,Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VIService d'endocrinologie,Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VIDpartement de dermatologie pdiatrique,CHU Sainte-Justine, Montral, CanadaService de rhumatologie,CHU Nord d'AmiensService d'endocrinologie,Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VIService de biothrapie,Hpital Necker, AP-HP,Universit Paris-VService de chirugie maxillo-faciale et de stomatologie, Hpital Beaujon, ClichyOphtalmologie,CHU de Bictre,Universit Paris-Sud-XIDpartement de dermatologie pdiatrique,CHU Sainte-Justine, Montral, CanadaOphtalmologie,Fondation Rothschild et CHU de Lariboisire, AP-HP, Universit Paris-VIIRferenceComitetul PU-PH(Profesori Universitari - Practicieni de spital)Prof. Davis AdamsNeurologie,CHU de Bictre, Universit Paris-Sud-XlProf. Zahir AmouraService de Mdecine Interne 2,Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides, Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,Universit Paris-VlProf. Pascal AstagneauSant publique,Hpital de La Piti Salptrire, AP-HP,Universit Paris-VlProf. Henri-Jean AubinPsychiatrie - AddictologieCentre d'Enseignement, de recherche et de traitement des addictions,Hpital Paul-Brousse, AP-HP,Universit Paris-Sud-XlProf. Beatrix BarryService de chirurgie ORL et cervicofaciale,CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,Universit Paris-VIIProf. Emmanuel Chartier-KastlerService d'urologie,Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie,Universit Paris-VlProf. Olivier CottencinPsychiatrie - Addictologie,CHRUde Lille,Universit Lille-Nord de France - LilleProf. Michel DucreuxOncologie, IGR,Hpital Paul-Brousse, AP-HP, Universit Paris-Sud-XlProf. Olivier FourcadePle anesthsie ranimation,CHU de Toulouse,Universit Paul-Sabatier, ToulouseRfrence13Prof. Guy GorochovProf. Bernard lungProf. Marc LabetoulleProf. Michel LejoyeuxProf. Dan MileaProf. Vincent MinvilleProf.Michel OppertProf. Yann ParcProf. Michel ReynaudProf. Kamran SamiiProf. Alec VahanianProf. Bruno VaretDpartement d'immunologie,Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,Universit Paris-VIService de cardiologie,CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,Universit Paris-VIIOphtalmologie,CHU de Bictre, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIDpartement de psychiatrie et d'addictologie,CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,Universit Paris-VIIOphtalmologie,CHU d'Angers,Universit d'AngersPle anesthsie ranimation,CHU de Toulouse,Universit Paul-Sabatier, ToulouseService de nutrition,Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,Universit Paris-VIService de chirurgie viscrale,Hpital Saint-Antoine, AP-HP,Universit Paris-VIPsychiatrie - AddictologieCentre d'enseignement, de recherche et de traitement des addictions,Hpital universitaire Paul-Brousse, AP-HP,Universit Paris-Sud-XIPle anesthsie ranimation,CHU de ToulouseUniversit Paul-Sabatier, ToulouseService de cardiologie,CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP,Universit Paris-VIIService d'hmatologie adulte,Hpital Necker, AP-HP,Universit Paris-V14RfrenceCuprinsCardiologie1.11.209Starea de ru, pierderea cunotin ei,criza comi ial la adult...................... ................. .............................................;........... 273.325Palpita ii.......................................... .......................................... :..................... ............................................................... .............. 303.309Electrocardiograma: Indica ii i interpretri....................................................................................... ;.................................... 352!236Fibrila ia atrial.......................... ............................................................................................................:......... ............ ................ 382.284Tulburri de conducere intracardiac.....................................'............................. ........;;......... ................................. ................. 411.9.129Factorii de risc cardio-vascular i preven ie.......................... .......................... -. atriograme n general invizibile,deoarece retrograde(negative n D[( DIII avF)nQRS sau n80 ms urmtoare;- tahicardie jonc ional prin reintrare pe un fascicul Kent:tahicardieregulatlegatdeoreintrare prin nodul atrioventricular ifascicululHispedeoparte (caledescendent)iocaleaccesorieatrioventricular,spreexempluun fasciculKent(caleascendent),aQRSnguste,atriograme retrograde(negative n DnDmavF) la distan de QRS;- etiologii ale tulburrilor de ritm jonc ional:n general idiopatice, pe cord sntos.Tulburri deritm ventricular:- extrasistole ventriculare(ESV):ventriculogram precoce, larg,neprecedat de unda P,izolate,repetate(dublete,triplete,salve,bi-sautrigeminate),peste3ESV consecutivese vorbete de tahicardie ventricular;- tahicardie ventricular;tahicardie cu QRS largi (>120 msec) i regulat,. o . ;ntre100 i 250/min,( 250/min: flutter ventricular),nesus inut sau sus inut (30 secunde),prezen a unei disocia ii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune;j- NB:fibrila ia ventricular nu este cauz de palpita ii,ci de stop cardiac;- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare: cauze cardiace:cardiopatii ischemice,dilatative,valvulare,hipertrofice, restrictive, congenitale,revrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace,stimulare adrenergic:efort, stres,temperatur,iatrogene:simpatomimetice,digitalice, uneoriidiopatice,pecordsntos,dere inutdoardupces-aueliminaturmtoareleafec iuni (rare):. -BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN313.325Pispiazie aritmogena ae81Sindrom Brugada Sindrom QT lung-Displazie grsoas a VDcu prezena de zone diskinetice vizibile la ecografie, angiografie, scintigrafie sau RMN-ECG =bloc de ramur drept, E5V cu aspect de bloc de ramur stng, und epsilon (poteniale tardive)- Risc =TV susinut, fibrilaie ventricular, moarte subit Insuficien cardiac dreapt-Cauz necunoscut, forme familiale-Cord morfologic sntos-ECG =bloc de ramur drept foarte atipic cu supradenivelare evident asegmentului ST n V1-V2-V3-Risc =fibrilaie ventricular, moarte subit-Mutaie identificat pe canalul de sodiu, forme familiale-Cord morfologic sntos- ECG =QT lung (QT corectat fa de frecvena cardiac >450 ms), dis- morfcRisc =torsada vrfurilor, fibrilaie ventricular, moarte subitCauza =mutaie pe canalul de potasiu pentru formele congenitale (Sindrom Romano-Ward i Jerwel- Lange-Nielsen), forme dobndite (medicamente ce prelungesc Qt)II.Atitudinea diagnosticObiectivele anamnezei:- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpita iilor:eretism cardiac: percep ia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic,varia ii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;- diferen ierea extrasistolelor i a tahicardiei:ncazdetahicardie:se va preciza caracterul regulatsauneregulat,se vaestimafrecven a(luarea pulsului,traseu percritic),caracterul neregulat evoc,n primul rnd, o fibrila ie atrial;- aprecierea modalit ilor de debut i de oprire:bbrutal,sau progresiv,factori agravan i,declanatori,calman i, foarte pu in utili stabilirii diagnosticului,cuexcep ia cazuluicndcrizele sunt caricaturale precum tahicardiile jonc ionale(debutifinal brusc,pacientul putnd opri criza el nsui prin manevre vagale);- estimarea toleran ei:a lipotimie, sincop,stop cardiac,a dispnee, angor,simptomeevocatoare de embolie periferic;- cutareaargumentelornfavoareauneicardiopatiisubiacente(antecedente,simptome)sauantecedente familiale suspecte(moarte subit,cardiopatie...);- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor ncercate.Examen clinic:Non-contributiv n cele mai multe cazuri.Trebuie s ne asigurm de absen a semnelor:- de cardiopatie subiacent;- de distiroidie;- de embolie(anomalii la examenul neurologic sau vascular).32BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN3.325Examinri complementare:De prim inten ie,se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:- eviden ierea naturii palpita iilor dac este efectuat n perioada de criz;- estimarea naturii palpita iilor n afara perioadeide criz innd seama de prezen a:aanomaliilor minoretipESA,ESV care suspicioneaz oFiA, respectiv salve de TV, a semnelor decardiopatieischemic(undeQ,sub-sau supradenivelaredesegment ST),hipertrofic sau dilatat (indicele Sokolov> 35mm, bloc stng), asemnelor specificeuneianomaliiritmicemaligne:alungireaQT,prezen aunei preexcita ii ventriculare(sindromWolff-Parkinson-White),blocderamurdreaptasociatuneiimportantesupra- denivelria segmentuluiST ndom(sindromBrugada),blocderamurdreapt cuESV cu blocde ramur stng (displazie aritmogen a ventriculului drept);- dar ea este adeseori normal sau ajut pu in, mai ales la subiectul tnr, fr afectare cardiac.nregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal.Contribu ia ei la diagnostic este cu att mai redus cu ct simptomele sunt rare i scurte.In niciun caz, nu trebuie s ntrzie diagnosticarea sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.In acest stadiu al strategiei diagnostice,se disting trei situa ii:Palpita iilenusuntdocumentate,elesuntrareifoartebinetolerateinuexist niciunargumentpentru ocardiopatiesauoanomalieritmicmalign.nacestcaz,nevommul umiscertificmabsen acardiopatiei printr-oecografiecardiacis verificmnormalitateafunc ieitiroidiene.n paralel,seobinuiete realizareauneiasaumaimultornregistrriHolter,chiar daceleauocontribu iereduslastabilireadiagnosticului,exceptnd perioadele de palpita ii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente n diminuarea frecven ei simptomelor (evitarea excitantelor -ceai, cafea,alcool, tutun...).Natura palpita iilor estecunoscut datorit unei nregistrri (ECG,Holter),etapa urmtoare a managementului fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului,precumi pentru orientarea tratamentului dac acesta sedovedete a fi necesar.- n caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrila ie), diagnosticul este relativ uor (crize frecvente i sus inutepermi ndob inereaunei nregistrri ncriz),iar conduitaterapeutic estesimpl innd seama de prognosticul benign n afara riscului embolie al unor cardiopatii;- la pacien ii care prezint accese de tahicardie jonc ional, n general cu prognostic foarte bun, este esen ial s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei abla ii cu radiofrecven (tratament radical);- ncazdetulburarederitmventricular patent,etapaurmtoare a managementului depindede toleran , de cardiopatia subiacent i de natura palpita iilor. n cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pentru a monitoriza iexplora pacientul.Palpita iilenu sunt documentate,dar exist:- tulburri de ritm ventricular (ESV,salve de TV);- argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie malign;- o proast toleran sau simptome invalidante;- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.Strategia vafiorientatnfunc iedecaz,obiectivul fiindde aeliminaotulburarederitm ventricular care indic unrisc crescutde moarte subit.Printre explorrile utilizabile:- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuantifica func ia sistolic (prezen a unei disfunc ii sistolice fiind de prognostic negativ).Secundar,se va realiza un bilanetiologic al cardiopatiei(inclusiv ocoronarografie);- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare,dar global are o contribu ie redus;BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN33- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoaredect atunci cnd declaneazoaritmieventricularsus inutinudniciundiagnosticatuncicndestenegativ.Eapoatefi asociat unui test farmacologic (ajmalina,flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;- angiografiaventriculardreaptsauRMNsauscintigrafiaventriculardreaptvorpermitedepistarea unei displazii aritmogene a VD.La sfritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie,atitudinea terapeutic obinuit este urmtoarea:- n prezen a unei TV sau a unei aritmii maligne(Brugada, QT lung, displazie a VD:se va discuta, n func ie de caz,administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante)sau implantarea unui defibrila- tor,tratamentul cardiopatiei de fond,depistare familial n cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;- n prezen a ESV izolate,caracterul benign sau malign este apreciat n func iede o serie de argumente:ESV benigne ESV malianeFr cardiopatie subiacent, funcie VS normalFr lipotimie sau sincopFr aritmie malign sau moarte subit familialStimulare ventricular negativExplorarea potenialelor tardive negativen proporie mai mic :ESV care dispar la efortECG normal n afara prezenei ESVCardiopatie de fond, disfuncie sistolic VSLipotimie, sincop, moarte subitFr aritmie malign sau moarte subit familialStimulare ventricular pozitivExplorarea potenialelor tardive pozitivn proporie mai mic :ESV care se agraveaz la efortECG anormal n afara prezenei ESV (sechele de infarct miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de Brugada sau de displazie a VD)Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T)Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe, fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (fenomen R/T)- n prezen a ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o TV i va impune tratamentul ulterior.34BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN3.309Electrocardiograma:_____IndicaiiiinterpretriDavid Attias i J rme LacotteNu exista conferin de consens, nici recomandri na ionale.Rapel:Derulare cu 25 mm/s,1mm = 0,04 secunde sau 40 ms,1 mm =0,1 mVFrecvena cardiac i regularitatea- Se vadefini:ritmul(regulatsauneregulat,extrasistole,pauze),frecven aventricularmedie,tahicardia sau bradicardia;- se va calcula frecven a:se va numra numrul de ptrate de 5mm ntre cele dou QRS.Se va mpr i 300 la numrul de ptrate pentru a ob ine btile pe minut (bpm).Natura ritmului- sinusal:depolarizri atriale perfectindividualizate,pozitive n deriva iileinferioare,ntotdeauna deaceeai morfologie,separate printr-o linie izoelectric;- atrial:fibrila ie:depolarizri atriale foarte rapide(400 - 600/min),de morfologie foarte variabil,anarhice,fr revenire la linia izoelectric,flutter:depolarizri atriale rapide(300/min)regulate, morfologie de din i de fierstru, fr revenire la linia izoelectric;- jonc ional:a bradicardie jonc ional:ncazul unei paralizii sinusale(unda P< QRS)sau a unui bloc atrioventricular(undaP>QRS),tahicardie jonc ional:QRScel mai adesea nguste,rapide i regulate(140-220/min),unde P retrograde(negative n deriva iile inferioare) care succed QRS;- ventricular:tahicardie ventricular:QRS largi i regulate,unde P disociate de QRS, mai lente,prezen a de complexedefuziune sau de captur.Forme particulare: torsade ale vrfurilor pe sindrom de QT lung,fibrila ie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;- cu extrasistole(depolarizare precoce i ectopic):atriale:atriogrameprecocefa deintervalelePPsinusale,morfologiediferitdeundaP,urmat sau nu de un QRS,ventriculare:ventriculogramprecocefa deintervaleleRRsinusale,morfologiediferit(QRS larg), neprecedat de unda P;- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amndou.Unda P- Pozitiv n deriva iile inferioare,negativ n AVR;- hipertrofie atrial stng:unda P> 120 ms n DII, bifazic i negativ n Vx;- hipertrofie atrial dreapt:unda P> 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V.BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNA353.309Intervalul PR- PR normal:120-200 ms,constant de la un ciclu la altul;- alungirea PR: BAV de gradul 1:PR> 200 ms,stabil, fr undeP blocate, BAVdegradul2:blocajintermitentalundelorP,dupalungireaprogresivaPR(MobitzIsauWenckebach)sau fr alungirea PR (Mobitz II), BAV 2/1:o undPdin dou condus, BAVdegradul3saucomplet:blocajpermanentfrundaPcondus,cu scparejonc ionalsauventricular lent;- scurtarea PR:sindrom Wolff-Parkinson-White;- subdenivelare PQ: pericardit acut.QRS- Axa frontal:normal: de la 0 la 90;' 1 1 i m i m h h m m iiAxa stng (-30)Hipertrofie ventricular dreapt Infarct lateralHemibloc posterior stng singur sau cu bloc de ramur dreaptCord verticalizat (BPOC, longilin)Hipertrofie ventricular stng Infarct inferiorHemibloc anterior stng singur sau cu bloc de ramur dreaptCord orizontalizat (brevilin)- durata: sub 80 ms:alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcita ie,bloc complet dac durata este peste120 ms,incomplet ntre 100 i120ms;- amplitudine:u indice Sokolow:SV1+RV5sau Vg.Hipertrofie ventricular stng dac>35mm,microvoltaj(QRS< 5mm):revrsat pericardic,mixedem;- prezen a undelor q sau Q: fiziologicenaVR(Q),V5 i Vg (q),uneorinDIII(caredisparninspira ie),aspect rSnV1uneori aspect similar QS,unda Q de necroz dac:amplitudinea Q> 30%din cea a undeiR,durata> 40ms,repartizarea pe un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare,nprezen aundeiRnV V2V3:hipertrofieventriculardreapt,infarctbazai(oglindaundelorQ prezente n V?VV9), bloc de ramur dreapt,preexcita ie ventricular cu fascicul Kent stng,nprezen aundeiQ nVV V :hipertrofieventricularstng,infarctanterior,blocderamur stng, preexcita ie ventricular cu fascicul Kent drept.Segmentul ST- n prezen a unei supradenivelri: sindrom coronarianacut:supradenivelareST rezistent la trinitrin,focalizat peunteritoriu coronar,convex n sus cu prezen a unui semn n oglind(subdenivelare)patognomonic apoi evolu ie spre unda Q i regresia segmentuluiST,pericardit acut: supradenivelare difuz,concav n sus, rezistent la trinitrin, fr evolu ie spre unda Q (cu excep ia miopericarditei),fr semn n oglind,subdenivelare a PQ,microvoltaj,36BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNA3.309spasmcoronarian(sindromPrinzmetal):focalizat peunteritoriu vascular,foarte important,convex n sus i nglobnd unde T gigante, corectat cu trinitrin,anevrism ventricularstng:supradenivelarediscret,fix,neevolutiv,asociatuneiundeQ,cel mai frecvent n V2V3V4,sindrom de repolarizare precoce:supradenivelare moderat,fix,neevolutiv,caredebuteaz la nivelul punctului J (jonc iunea dintre unda Si segmentul ST), cel mai frecvent n V2V3V4, la un subiect tnr, sportiv,african,modificride repolarizaresecundare: blocde ramur,hipertrofie ventricular, preexcita ie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White,sindrom Brugada;- etiologii de evocat n prezen a unei subdenivelri a segmentului ST:sindromcoronarianacut,trebuiesneasigurmntotdeaunacsubdenivelareanuesteoglinda unei supradenivelri,tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcita ie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White,tulburri metabolice,digitalice.Unda T- modificri difuze derepolarizare:pericardit,diselectrolitemii (potasice sau calcice),medicamentoase(antiaritmice,psihotrope),rar ischemice(cu excep ia suferin ei circumferen iale pe o stenoz de trunchi comun);- modificri focalizate de repolarizare:ischemice(angor instabil,sechele de necroz),bloc de ramur,hipertrofie ventricular,a preexcita ie.Segmentul QT- QT corectat n func ie de frecven acardiac(QTc=QT msurat/rdcina ptrat a intervaluluiRR),normal< 440 ms;'- QTlung:ischemie,hipokaliemie,iatrogenie(antiaritmice,macrolide,antihistaminice),congenital:sin- droamele Romano-Ward iJerwell-Lange-Nielsen.BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN37Fibrilatia atrial9David Attias i J rrne Lacotte- Fibrila ia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie n cadrul unui miocard atrial heterogen datorit fibrozei;- aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii n atrii consecutiv unei cardiopatii;- trecerea nFiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pn la 30% din debitul cardiac, putndsseexprimeprinapari iauneiinsuficien ecardiacesauprintr-ununaccidenttromboembolic secundar stazei sanguine n urechiu;- n func ie dedurata i evolu ia unui acces de FiA se vorbete de:FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai pu in de o sptmn,FiA persistent:accesul nu se reduce dect cu o cardioversie,FiA permanent:cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.I. Etiologie- cardiac:HTA:cauza nr.1,cu sau fr hipertrofie ventricular stng,valvulopatii:mai ales,pe mitrale(risc embolie foarteridicat), cardiomiopatii:toate,coronaropatii,*cauzerare;dup chirurgie cardiac,revrsat pericardic,cord pulmonar cronic(postembolic,insuficien respiratoriecronicrestrictivsauobstructiv),acut(emboliepulmonar),cardiopatiicongenitale,- extracardiac: hipertiroidism,feocromocitom,etilism acut;- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.II. Diagnostic- palpita ii: neregulate,debut i sfrit progresive, uneori neresim ite- toleran variabilnfunc iedefrecven acardiac icardiopatiesubiacent:astenie,lipotimie,dispnee, ortopnee,angor,sincopefoarterarecuexcep iaFiA curspunsventricularfoarterapid(>200/min)sau intricat cu o boal ritmic (pauze);- examen clinic:ritm cardiac neregulat,aprecierea toleran ei: IVS, IVD,cutarea etiologiei.III. Electrocardiograma- tahicardie neregulat cu QRS nguste, n forma ei obinuit;- absen a activit ii atrialeorganizate cu oscila ia liniei de baz;- ritm ventricular neregulat;- QRS nguste,excep ie n blocul de ramur;- diagnostic diferen ial:flutter,tahicardie atrial;- cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz:HVS,undeQ de necroz.38BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN2.236IV. Bilan etiologic- T3, T4, TSH;- radiografie pulmonar;- ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): eviden ierea cardiopatiei, msurarea dimensiunii atriului stng;- ecografieDoppler cardiactransoesofagian(ETE):permitesneasigurmdeabsen a trombuluiatrial. Derealizat ncazdeembolie arterial,dac se doreteefectuarea unei cardioversii fr s seatepte cele 3 sptmni de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacien ii pu in sau deloc ecogeni (obezi, BPOC...)sau care au valvulopatie mitral;- Holter ECG n caz de FiA nedocumentat, pu in util n celelalte cazuri.V. Complicaiia.FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de caracterul permanent sau paroxistic al FiA;- el este cuantificabil prinscorul CHADS2(cardiopatie,HTA, vrst> 75ani,diabet, AVC)alecrui criterii valoreaztoate1punct,cuexcep iaAVCcarevaloreazdublu.Totalulob inutcorespundeaproximativ riscului anual de AVC;- pornind de la acest scor se au n vedere indica iile unui tratament anticoagulant.b.Insuficien a cardiac:,-- se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumulmiocardic de oxigen;v ..- se exprim n mod variat:dispnee sau astenie,insuficien cardiac global,EPA)...;- cardiomiocardiopatietahiaritmic:cardiomiopatie dilatativ,consecutiv unei tahiaritmii nencetiniteiprelungite..c.Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n FiA permanent care survine n medie la 3 ani dup primul acces.d.Boal aritmic atrial:asocierea unei hiperexcitabilit i i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial), uneori agravat de tratamentul antiaritmic.e.Complica ii iatrogene(tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).VI. Tratamenta.In toate cazurile:- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizan i (HTA);- tratamentul simptomatic al complica iilor;- anticoagulare pe via nc de la primul acces dacCHADS2> 2;- ncetinirea frecven eicardiace< 80 repaus,< 110 efort:n urgen :digitalice,la distan : betablocante sau digitalice cu orientare dup func ia sistolic;- restabilirea ritmului sinusal(cardioversie)imen inerea acestuia doar dac FiA este simptomatic(palpita ii, astenie sau dispnee de efort).b.Modalit i de cardioversie:- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu ncerca o cardioversie nainte de a fi efectuat:fieo anticoagularede 3sptmni nainte de reducere(heparin,apoi AVK), mfie o ETE pentru a elimina un tromb;BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNA39- exist trei excep ii de la aceast regul (reducere imediat):FiA necomplicat, pe cord sntos i datnd de mai pu in de 24-48 ore,FiA la un pacient deja corect anticoagulat,FiA prost tolerat care justific o conversie n urgen (oc cardiogenic,EPA refractar la tratament);-n toate cazurile,cardioversia se poate face dup trei metode:medicamentoas: doza de ncrcare cu amiodaron, electric:ocelectricextern(verificareaabsen eicontraindica iilordeanesteziegeneral,oprirea digitalicelor, persisten aFiA, kaliemie),cel mai frecvent combinat (oc dup doza de ncrcare ).c. Preven ia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient:eficacitatea antiaritmicelor rmne foarte mediocr:50% la un an,cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA,cardiopatie),alegereatratamentuluiantiaritmicdepindedeeficacitateatratamentelor precedente,deprezen a uneicardiopatiidebazidevrst.Amiodaronafiindmaieficientisinguraautorizatncaz decardiopatie,eaconstituietratamentulcelmaiutilizat,cuexcep iasubiectuluitnrdatorit efectelor secundarepetermenmediu.Celelalteantiaritmice(sotalol,flecainid,dronedaron)vor fi rezervate altor cazuri.d.Indica iile anticoagulantelor:- o anticoagulare este ntotdeauna continuat o lun dup conversie;- pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui anticoagulant estede discutat n func ie de riscul embolie:. CHADS2> 2: AVK cu INR ntre 2 i 3,CHADS2=1: AVK cu INR ntre2 i 3 pe via sau Aspirina 250 mg/zi n cazderisc hemoragie sau tratament cu AVK la pacient necompliant,CHADS2=0: Aspirina 250 mg/zi sau nimic,- n scurt timp, AVK vor fi nlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR (dabigatran).e. Tratament curativ.- Abla ia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.40BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN2.284T u l b u r r i d e c o n d u c e r e i n t r a c a r d i a c David Attias i J rme Lacotte Rapelulcilordeconducere:nodsinusal(NS)-activarea miocarduluiatrial(undaP)-nodatrioventricular (NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stng,divizat n dou fascicule anterior i posterior -re eaua Pur- kinje -,activarea miocardului ventricular (QRS).I. Anomalii ale funciei sinusalea.Mecanisme- tulburri de conducere ntre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);- anomalii ale automatismului NS: disfunc ie sinusal (DS). 'b. Aspect ECG- bradicardie cu P< R, posibilitate de und P retrograd;1- la ECG nu exist diferen ntre o disfunc ie sinusal i unBSA;- anomalii frecvent asociate:fibrila iesau flutter atrial n cadrul unei boli ritmice,incompeten cronotrop: insuficient accelerare n efort.c.Tratamentoprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;>implantarea unuistimulator cardiacibradicardie simptomatic,pauzesinusaledemaimultde3 secunde,incompeten cronotrop simptomatic.II. Tulburri de conducere atrioventricular- Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje:suprahisian sau nodal:NAV;. . . ;hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His;distal sau infrahisian:ramuri drepte i stngi, hemiramuri stngi.'- Prognosticul i tratamentul unuiBAV depinde,dincolo de toleran i de etiologie,de sediul tulburrii deconducere.Intr-adevr,blocurilenodale au un prognostic benign,contrar blocurilor tronculare sau infra- hisiene.!'a.Bloc atrioventricular de gradul nti(BAV 1)- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge vreodat la blocajul unei undeP;- ECG:alungireaintervaluluiPR peste200ms,fr undePblocate.Sediulbloculuiestedificildecertificatfr a recurge la oexplorare a fascicululuiHis; - BAV 1este foarte rar simptomatic cu excep ia alungirii majore a intervalului PR;?- unBAV1poatetraduce attoncetinirenodal benign,ct i unblocdistalcareevolueaz spreBAV 3,adic spre sincop sau stopcardiac.v, . " : ..,Xb.Bloc atrioventricular de gradul doi(BAV 2)- ncetinireaconduceriilaoricaredinetaje(nodal,hisian,infrahisian)responsabildeblocareauneiasau mai multor unde P n mod intermitent;- ECG: prezen a de undeP blocate:BAV 2de tip1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervaluluiPR,BAV 2de tip2sau Mobitz:undele P sunt blocate n mod intermitent ntimpce intervalelePR suntde durat constant;*BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNA412.284- unele forme de BAV 2sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1...sau de BAV de grad nalt;- sediul blocului este frecvent nodal n tipul Wenckebach i este mai ales distal n formeleMobitz;- BAV 2 este rar simptomatic izolat,cu excep ia trecerii n BAV 3.c.Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;- ECG:undePtotaldisociatedeundeleR,curaportR/P> 1contraranomaliilorobservatencursulunei bradicardii sinusale(intervalulP/R< 1).UndeleR nregistrate corespund unuiritm de scpare lent(100 ms = bloc incomplet,> 120 ms = bloc complet), aspect RSR n VI, und S larg i profund n DI, aVL, V5i V6responsabile de un aspect S1Q3, ntrziere n apari ia deflexiunii intrinsecoide (> 30 ms)n Vx,anomalii de repolarizare nV2V3(subdenivelare aST i undeT negative).Fr modificare evident a axei frontale,cu excep ia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;- etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe insuficien respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stng ntr-un stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace;manifestri: asimptomatic dac este izolat;- conduitadeurmat:explorrilenusunt necesaredacsubiectulesteasimptomatic(prognosticbenignn caz de BRD izolat).In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.42BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN2.284b.Bloc de ramur stng (BRS)- ECG: QRS larg (>100 ms= bloc incomplet,> 120 ms = bloc complet), aspect RR n V5, V6i QS n V1V2,dispari ia undei Q DI, aVL, V5i V6, ntrziere n apari ia deflexiunii intrinsecoide (>50 ms) n V5V6, anomalii la repolarizare n V5, V6(supradenivelare ST i unde T negative).Fr modificare evident a axului frontal, exceptnd anomalia asociat:infarct,hipertrofie ventricular.Prezen a unuiBRSfaceimposibildiagnosticul de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stng;- etiologii:rar apare la un subiect sntos,trebuie diagnosticat o cardiopatie;- manifestri:izolat asimptomatic,dar risc deBAV 3 n prezen a unui BAV 1- conduitadeurmat:diagnosticareauneicardiopatii,ncazdeasociereBAV 1+BRSsevaaveanvedere implantarea unui stimulator cardiac profilactic.c.Hemibloc anterosuperior stng (HBAS):- ECG:QRS ngust(2,20 >5,71alt factor de risc >1,90 >4,92 ali factori de risc >1,60 >4,23ali factori de risc >1,30 >3,3........................... v * ;LDL-C g/lAntecedente de boal coronarian dovedit sau vascular dovedit/ (ACOMI, AVC) sauDiabet de tip II cu risc crescut sauRisc cardio-vascular global >20% la 10 ani> 1,0 >2,6BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN471.9.128Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliateromatosDavid Attias i J rme LacotteI. Epidemiologie- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:patologiilor coronariene,patologiilor vasculare cerebrale;- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:insuficien cardiac de origine ischemic,sechele de accidente vasculare cerebrale,arteriopatia membrelor inferioare;- ateroscleroza:predomin n riledezvoltatedatoritunuimodde alimenta iepreabogatnacizigraii ncolesterol,* debuteazncdincopilrie,evolu iaeifiindconsiderabilacceleratsubefectelefactorilorderisc (cf. paragrafului 129),mesterepartizat n mod heterogen,respectnd venelei uneleteritoriiarteriale(carotidaextern, radial, mamar).II. FiziopatologieArtera normal este format din trei tunici:- endoteliul,sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur: o protec ie mpotriva trombozei,separnd plachetele de subendoteliu care este foarte trombogen,un rol de barier, mpiedicnd celulele sanguine s se infiltreze n peretele arterei,geneza i transmitereade informa ii destinate celulelor musculare netede,viznd reglarea tonusului acestorapentrua adapta vasomotricitatea arterial la nevoilemetabolice.Principalul mediator este monoxidul de azot(NO), vasodilatator puternic;- media,carecon inecelulelemuscularenetede,ceac ioneazasupradiametruluiarterial,asupravitezei circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz for elor de forfecare mai mult sau mai pu in importante ntre fluxul circulant i endoteliu;- adventi ia, fr func ie metabolic sau mecanic esen ial.Primeledou tunici suntseparate printr-o lam,limitantaelastic intern,permeabil fa denumeroi mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare.III. Geneza plcii- aterosclerozaafecteaznprincipalintimaarterelor,anomaliileini ialeavndsediulntreendoteliui lama limitant elastic intern;- etapa ini ialconst ntr-o acumulare lipidic n subendoteliu:consecutiv unui excesde LDL plasmatic,care provoac migrarea de monocite, care vin din fluxul circulant i de celule musculare, care provin din stratul subiacent. Monocitele se transform n macrofage apoi n celule spumoase dup captarea LDL. Prezen a acestor celule induce o reac ie inflamatorie local i cronic mediat de ctre citokine care favorizeaz adeziunea noilor macrofage;48BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNA1.9.128- leziunea ini ial este nconjurat de o anvelop fibroas n raport cu proliferarea celulelor musculare netede nconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete n acest caz de capion fibros i de centru ateromatos sau inim.lipidic, importan a relativ a acestor dou componente determinnd stabilitatea plcii ateroscle- roase, proprietate capital nfenomenele trombotice acute;- nc dinstadiul ini ial, prezen a plcii:esteresponsabil deodisfunc ieendotelial secundardefectuluidecontact ntreendoteliu,emi- ' tordemesagericareregleazvasomotricitatea icelulelemuscularenetede,responsabiledeva-somotricitate.Rspunsulvasomotorestedecialterat,chiarinversat,antrenndovasoconstric ie paradoxal n timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la rndul su for elede forfecare pe endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase,explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor n subendoteliu dup exprimarea moleculelor de adeziune.IV. Evoluie i complicaii- Tulburarea vasomotricit ii:1 'datoritdisfunc ieiendotelialecareprovoacrspunsuriparadoxale(vasoconstric ien locdeva- sodilatare),poate merge pn la spasm simptomatic (angor instabil), n timp ce placa singur nu este important n termeni de scurgere sanguin;- Progresia plcii: evolu ie spre stenoz, la nceput nesemnificativ apoi simptomatic (angor instabil, claudica ie), din acel moment nevoile metabolice impun ocretere a debitului de perfuzare,macest fenomen inexorabil este foarte lent. El este datorat creterii volumului plcii (acumulare lipidic progresiv,sintezde esutconjunctiv,recrutareade celule spumoase,incorporarea dematerial trombotic),la care artera rspunde printr-oremodelare cel mai adesea excentric(dilatare anevris- mal), invers,regresia plcii nu esteobservat dect excep ional,n general ncondi ii experimentale(regim hipolipemiant draconian, hipolipemiante n doze puternice);- Ruptura:mendoteliul i capionul fibrosse rup spontan sau n cursul unui stres(creterea for elor de forfecare) care expune subendoteliul foarte trombogen,consecin a imediat esteagregarea plachetarcu formarea unui trombintraarterial apoiactivareaprocesului de coagulare,'1mecanismelecare favorizeaz ruptura plcii sunt nc slab elucidate.Dincolo de fenomenele mecanice(maialesHTA,efort),arfi incriminatemecanisme vasculare(fragilizareprinrupturamicro- vaselor plcii) sau inflamatorii, conducnd la instabilitatea plcilor mai tinere i mai fragile, bogate n lipide,i a capionului fibros sub ire.n elegerea acestor mecanisme esteesen ial,pentru c nu exist nprezent niciunmijlocdea anticiparuptura plcii laoriginea majorit ii accidentelor car- dio-vasculare acute. Totui nu exist nicio legtur ntre volumul plcii sau gradul stenozei i riscul deruptur al plcii;'- Tromboza: consecin a rupturii,a fisurrii sau a ulcera iei plcii, delacazlacazi nfunc iedeeficacitateasistemuluidefibrinolizfiziologic,acesttrombpoate ocluza artera n modtranzitoriu, par ial,uneori chiar definitiv,iar uneori poate emboliza distal,tromboza se poate manifesta n grade diferite n func ie de durat, importan a ocluziei i teritoriul afectat.Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic(= sindrom coronarian acut cu supradenive- lare permanent a segmentului ST)n cursul unei ocluzii brutale,complete i prelungite sau al unui angorinstabilatuncicndtrombulestesuboclusivsautranzitoriuoclusiv(=sindromcoronarian acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST), reziduul trombotic este ulterior ncorporat n perete, crescnd brutal volumul leziunii ateroscleroase devenit aterotrombotic.BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN491.9.128-upr l&ltt'*Ip1!|#iCgr1 " 1.Plac de aterom rupt :'J '.4..... * ....... . .... a. ......" .Arterele carotide, sub-clavicuiare i vertebraleAIT, drop-attack (vertebrale) AIT, AVCArterele coronareAngor de efort Sindrom coronarian acut, angor instabilAorta abdominal (localizarea cea mai frecvent)Anevrisme ale aortei abdominale Ischemie acut n aval de placa rupt: ischemie acut a membrelor inferioare (Ml),ischemie mezenteric, boala embo- lilor de colesterol...Artera mezenteric Angor mezenteric Ischemie mezentericArtera renal Stenoza arterei renale (insuficien renal, EPA flash...)Tromboza arterelor renaleArterele membrelor inferioare ACOMI (claudicaie intermitent, impoten)Ischemie acut a membrelor inferioareV.Bolnavul poliateromatosPrezen a leziunilor ateroscleroase multifocale:- carotidiene;- coronare;- ale aortei i ale ramurilor acesteia:anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice),leziuni ale arterelor viscerale(artere renale, trunchi celiac...);- ale arterelor membrelor inferioarei ale bazinului mic.Consecutive prezen ei factorilor de risc multipli,adesea ignora i sau neglija i.Frecven a asocierilor(cu titlu indicativ):- 20% dintre coronarieni auun anevrism aortic abdominal,15% o arteriopatie a membrelor inferioare sever i 10% leziuni carotidiene semnificative;- 50% dintre pacien ii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu leziuni semnificative;- 90%dintre subiec ii cu un anevrism al aorteiabdominale auoarteriopatie,50% au leziuni strnse ale arterelor renale i 40% au o coronaropatie;- 25% dintre arteriopa i sunt coronarieni,15% au leziuni carotidiene strnse;- leziunilecoronare ale pacien ilor polivasculari sunt ngeneralmaiseveredectmediai justificcelmai adesea o revascularizare chirurgical.Implica ii practice:- prezen a leziunilorateroscleroasentr-unteritoriu justificdepistareaclinic(simptomatologie,examen vascular)a altor localizrialeateromului,asociat bilan ului factorilor de riscirealizrii uneiECGderepaus;- o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere ale membrelor inferioare) va fi prescris doar n caz de simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau n cadrul unui bilanpreoperator al trunchiurilor supraaortice;- diagnosticarea ischemiei miocardice va firealizatpescar largla pacientul asimptomatic innd seamade gravitatea idefrecven a leziunilor coronare la pacien iipolivascularii vafisistematicprescris naintedechirurgia vascularperiferic.ncaz desuspiciuneauneicoronaropatii,vafiefectuattestde efort.n paralel,se va realiza oecografiecardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac polivascu- lar;50BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN-n caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi revascularizarea carotidian i coronar.Ponta- jele aortocoronariene sub circula ie extracorporal reprezentnd un risc important de AVC n caz de leziuni carotidiene,chirurgiavafioricombinat,oriefectuatndoitimpi(carotide,apoicoronare).Leziunile aortei abdominale i ale arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior.VI. TratamentDepistarea i tratamentul factorilor derisc++++;Antiagregante plachetare(aspirin sau clopidogrel Plavix)indicate n mod sistematic n preven ia secundar(AVC, coronaropatii, ACOMI).Interes nedovedit n preven ia primar.Statine indicate n mod sistematic n preven ia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare ar fi nivelulde LDL colesterol; LDL int< 1 g/l;..i IEC, ARA II din ce n ce mai utilizate la pacientul polivascular.BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN51Hipertensiunea arterial la adultDavid Attias i J erome LacotteReferinRecomandrile ESH-EC2007 cu privire la managementul HTA n mediana general i actualizarea 2005 a ANAES (Agen-I. Generaliti9- HTA estedefinit printr-o presiune arterial sistolic (TAs)> 140 mmHg i/sau o presiune arterial dias- tolic (TAd)> 90 mmHg;- se disting trei stadii:HTA uoar - gradul 1...... '*...HTA moderat-gradul II HTA sever-gradul IIITAs 140-159 160-179 >180TAd 90-99 100-109 >110- Prevalen a HTA n Fran a este de 10 -15%. Ea crete cu vrsta (1% n al treilea deceniu,50% n al noulea) i este mai frecvent la subiec ii din rasa neagr i la femei;- HTA este un factor de risccardio-vascular independent,att prin presiunea arterial diastolic(/TAd)ct i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul vrstnic):mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,risc de AVC crescut de 7 ori,apari ia unei insuficien e cardiace crescut de 4 ori,apari ia unei coronaropatii crescut de 3 ori,risc fa de o arteriopatiea arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de 2 ori;-cu rela ie gradual ntre cifrele TA i riscul cardio-vascular;-HTA este esen ial n 90% din cazuri.II.Diagnostic HTA necomplicat este total asimptomatic; diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz,n mod clasic,msurarea presiunii arteriale humerale cu maneta:cel pu in dou msurtori la un minut una de cealalt,cu o manet adaptat morfologiei pa- cientului+++, la nl imea inimii, la cele dou bra e; subiect n repaus, aezat, linitit, de cel pu in 5 minute, fr s fi but cafea sau alcool timp deoor naintei fr s fi fumat n ultimele15minute.Se va avea n vedere luarea tensiunii in picioare la pacien ii n vrst idiabetici++; n caz de cifre ridicate:confirmarea HTA prinmai multe msurri la diferite intervale de timp; completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de halat alb sau suspiciune de HTA labil; definireaHTA ntensiuneautomsurati msurareaambulatorieapresiuniiarteriale:automsurat= 135/85mmHg;MAPA trezire:=135/85mmHg;MAPAsomn:=120/70mmHg;MAPA24ore:=130/80 mmHg; HTA izolat, de consulta ie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la cabinetul medical (>140/90 mmHg)carecontrasteazcu oTA sczut ladomiciliu:MAPA< 125/80mmHg;automsurat< 135/85 mmHg.52BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN1.9.130III. Identificarea elementelor n favoarea unei etiologii curabile (cf. HTA secundar)Examen clinic complet cu anamnez(administrare de medicamente++),diagnosticarea sindromului Cushing, semne cutanate de neurofibromatoz(feocromocitom)...IV. Aprecierea riscului cardio-vascular global (cf. paragrafului 129) care s permit: sensibilizarea pacientului i motivarea acestuia pentru gestionarea factorilor lui de risc;precizarea nivelului de interven ie fa de HTA i de o eventual dislipidemie.Sunt considera i ca factor de risc cardio-vascular:. . . . . . . . . vrsta (>50 ani la brbat i> 60 ani la femeie); tabagismul(actual sau oprit demai pu in de3 ani); antecedente familialede accident cardio-vascular precoce(infarct miocardicsaumoarte subit naintede vrstade55ani latatsaula oruddegradul ntide sex masculin;infarct miocardic saumoartesubit nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex feminin); AVC precoce (1,60 g/l (4,1 mmol/1); HDL-colesterol< 0,40 g/l (1 mmol/1)oricare ar fi sexul; al i parametri care trebuie lua i nconsiderare n cadrul managementului unui pacient hipertensiv:-existen a unui sindrom metabolic++++,-sedentaritate(absen a activit ii fizice regulate, adic aproximativ 30 minute,de 3 ori/sptmn), consumul excesiv de alcool (mai mult de 3 pahare de vin/zi la brbat i 2 pahare/zi la femeie).V. Diagnosticul afectrii organelor int = semne paraclinice de rsunet ale HTA hipertrofie ventricular stng; grosimea intim-medie> 0,9 mm sau plac carotidian i/sau velocitatea undei de pulscarotidofemurale/ PWV>12.m/s; microalbuminurie semnificativ (30-300 mg/zi)i/sau discret cretere a creatininei i/sau clearance crea- tininic< 60ml/min.VI. Identificarea semnelor clinice de rsunet ale HTA boala cardiac:infarct miocardic,angor,revascularizare coronar, insuficien cardiac congestiv; boala vascular periferic;'* boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie,accident ischemic tranzitoriu; boala renal:nefropatie diabetic,insuficien renal; proteinurie(>300 mg/24 ore); retinopatie avansat:hemoragii sau exsudate,edem papilar.BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNA531.9.130 f - ,, ,Examinri sistematice1 !' a I?.? o a * ctare ! . ^ ga.ne,or............... ' Examinri recomandate glicemie ptasmatic (de preferin jeun) colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceri- de serice jeun creatininemie i estimarea debitului de filtrare glomerular Acid uric seric Kaliemie fr garou Hemoglobina i hematocrit Bandelet urinar (BU) pentru a identifica proteinuria (de cuantificat dac BU +) i hematuria ECG de repaus ETT (ecocardiografie transtoracic) Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului intim- medie) microalbuminurie (esenial la diabetici) cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv index glezn/bra td viteza undei de puls Fund de ochi (daca HTA este sever) glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia jeun >6,1mmol/l sau 110 mg/dl)n caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare orientate. Toateacesteexaminripermitstabilireaprognosticului,stratificarearisculuicardio-vascularglo- bal++++++i orientareamanagementului terapeutic,mai ales pragul de interven iecu medicamente anti- hipertensoare.VII. Tratamentul HTA eseniale- sfaturi igieno-dietetice(indicate ntotdeauna)i tratament nemedicamentos al HTA:normalizarea greut ii n cazde suprasarcin ponderal,diminuarea consumului de alcool i a altor excitante (cafea,ceai),limitarea aporturilor de sare(5-6 g/zi),activitate fizic regulat,reducerea consumului de lipide saturate,depistareaitratamentulcelorlal ifactoriderisc++++(sevrajtabagic,managementuldiabetului, tratamentul dislipidemiei),favorizarea respectrii tratamentului;- educarea pacientului;- tratamentul medicamentos: debuteaz n caz de persisten a TA crescute dup 3 - 6 luni de respectare riguroas a regulilor igieno-dietetice sau din start n caz de risc cardio-vascular crescut(HTA de gradul 3;>3 factori de risc cardio-vascular i/sau afectare paraclinic de organ int,i/sau diabet,i/sau sindrom metabolic, indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare de organ int clinic = boal cardio-vascular sau renal, oricare ar fi gradul HTA,I sau II), debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru fiecaremedicament, privilegiaz medicamentele administrate ntr-o singur priz, cu eficien timp de 24 ore; creterea dozelor pe paliere pn la TA int, cele5clase terapeuticede utilizat n prim inten iesunt diureticele,betablocantele,inhibitorii en- zimei de conversie(IEC), inhibitorii calcici i antagonitii receptorilor angiotensineiII(ARA II), n a doua inten ie,se vor utiliza aliskiren,alfablocante i antihipertensoare centrale, cel mai important este s se scad n mod eficient TA,oricare ar fi medicamentul utilizat, ncazc TA int nu seatingentr-untermendecel pu in4 sptmni,estenecesaruneorisse recurg la biterapie, la tri-terapie,chiar la quadri-terapie.54BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNSMedicamente recomandateHTA esenialnecomplicat Diuretice tiazidiceDID: proteinurie, nefropatie diabetic IEC (ARA II dac intoleran la IEC)DNID: microalbuminurie sau proteinurie, nefropatie diabeticARAIIIECHVS ARAIIDiuretice tiazidiceInsuficien cardiac IEC sau ARAII Diuretice tiazidice Betablocante ale IC Antialdosteronice (Aldactone)Coronarieni cronici BetablocanteAnticalcice bradicardizante (verapamil, diltiazem)Dup infarct miocardic BetablocanteIEC (ARA II dac intoleran la IEC) Anti-aldosteronice (Aldactone)ACOMI AnticalciceAntedecente de AVC sau de AIT Diuretice tiazidice IECInsuficien renal IES i/sau ARA IISarcin Metildopa, labetalol Inhibitori calcici (Loxen) BetablocanteSindrommetabolic IEC sau ARA II sau anticalciceSubiect tnrBetablocante, diuretice sau IECSubiect vrstnic AnticalciceSubieci de ras neagr Se va acorda prioritate diureticelor tiazidice i inhibitorilor calciciHTA rezistent* defini ie:eecalscderiiTAsubmsuriigienodieteticeasociateuneitriterapiiantihipertensive,dintre care un diuretic tiazidic; diagnosticare:falsHTA(manetmicpebra gros,HTAdehalatalb);HTAsecundarneelucidat; insuficienta respectare a tratamentului;nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice; administrarea de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului.HTA secundar- reprezint 5-10% dintre cazurile deHTA;- se va avea n vedere n urmtoarele situa ii:HTA la subiectul tnr,t - . HTA rezistent,. :-HTA malign, HTA cu apari ie sau agravare rapid;BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN55- iatrogen:simpaticomimetice(vasoconstrictoare nazale),,AINS,corticoizi,estroprogestative,ciclosporine;-toxice: .alcool,; .. scocain,amfetamine;- nefropatii:glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de eliminare a apei i sodiu- lui, responsabil de o cretere a volemiei,glomerulonefrite cronice,nefropatii intersti ialecronice,hipoplazie sau distruc ie renal unilateral printr-o pielonefrit cronic,otuberculoz,o hidrone- froz,o polichistoz renal,vascularite,nefropatii diabetice;- HTA renovascular:mecanism: stenoz strns de arter renal uni- sau bilateral, hipoperfuzie renal, activarea secre iei de renin,apoi de angiotensin i de aldosteron, deundeHTA cu hiperaldosteronism cu renin crescut,a cauze:ateroscleroza(subiectvrstnic,polivascular,factoriderisc),mairarfibrodisplazia(femeie tnr),disec ia sau stenoza posttraumatic,semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau paraombilical, agravare a func iei renale dup administrarea IEC(dac stenoz bilateral)sau corec ie aHTA dac stenoz unilateral, hipokalie- mie,asimetrie de dimensiune a rinichilor,EPA flash repetitiv, depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor acesteia (eficient, cu excep ia subiectului obez),confirmareastenozeiarterialeob inutidealprinangio-IRM(nlips,prinangioscaner),dac nu prin arteriografie(realizat n preoperator sau n preangioplastie),confirmarea responsabilit ii stenozei nHTA prin scintigrafie renal,chiar prindozrietajateale reninei n vena cav inferioar (cu raport> 1,5n favoarea pr ii hipoperfuzate). Aceste dou teste pot fi sensibilizate prin administrarea de captopril, tratament: angioplastie++++;- feocromocitom:mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign n 90% din cazuri, care secreteaz catecolamine, de sediu medulosuprarenal n 90% dincazuri,semne evocatoare: triada cefalee-transpira ii-palpita ii cu flush cutanat n cursul puseelor de tensiune,diabet,forme familiale care se integreaz n neoplazii endocriniene multiple(NEM),confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i normetanefrinelor urinare pe 24 ore, ideal n cursul unui puseu de tensiune,explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal,scintigrafie cu MIBG, tratament chirurgical sub alfa- i betablocante;- hiperaldosteronisme primare:mecanisme:cretereaproduc ieidealdosteroncucretereareabsorb ieidesodiulanivelultubului contortdistal,eliminare masiv de potasiu(hipokaliemie),inhibi ia secre iei de renin(renin sczut), natremie care rmne normal datorit unei scpri a fenomenului de reten ie de sodiu, cauze:adenom suprarenalian Conn,hiperplazie bilateral a suprarenalelor,semne evocatoare: hipokaliemie sever,alcaloz metabolic,kaliurez important,confirmarea naturiiprimitivea hiperaldosteronismuluiprindozarea activit iirenin-aldosteron plasmatic(reninsczutcualdosteroncrescut).Dozrirealizateladistan deoricetratament interferent(IEC,diuretice,maialesantagonitiaireceptorilor angiotensineiII).Sevaeliminaun pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin(alimentar)analog aldosteronului,56BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN1.9.130explorri morfologice prin RMN suprarenal;- hipercorticism,sindrom Cushing: mecanisme:cretereasecre ieidecortizol,stimulndsecre iaderenin,deangiotensinideal- dosteron,cauze: boala Cushing (cf. paragrafului 220), adenom suprarenalian, Cushing paraneoplazic,cortico- terapie petermen lung, semneevocatoare:faciescushingoid,obezitate,vergeturi,miastenie;- acromegalie;- hipertiroidism;- hiperparatiroidie;- hipercalcemie;- tumori carcinoide;- coarcta ie de aort:mecanism: stenoz aortic la nivelul istmului (n aval de ostiumul arterei subclaviculare stngi).hipoperfuzie de aval care stimuleaz secre ia de renin, semneevocatoare:HTAdoarlamembrelesuperioare,scdereapulsuluifemuralsaudistal,suflu sistolic sau continuu interscapulovertebral stng,insuficien cardiac.VIII. Puseu hipertensiv, HTA malign- Criz acut hipertensiv:cretere brutal a presiunii arteriale pestecifreleobinuitecu,n practic, o TAs> 180 mmHg i/sau o TAd> 110 mmHg la un pacient de obicei normotensiv (spontansau subefectulunuitratament antihipertensiv);., - ;- HTA malign definit printr-ocriz acut de hipertensiune(TA> 180/110 mmHg) nso it de suferin visceral(=urgen hipertensiv)i de o retinopatie hipertensiv sever.Evaluarea pacientului:9aprecierea toleran ei(anomalii la examenul neurologic,cardiologie i vascular, prezen a angorului, a dispneei), starea de hidratare;identificareauneicauzefavorizante:oprireatratamentuluiantihipertensiv(efect rebound),administrareadetoxice,deexcitantesau a unuitratament prohipertensiv,eliminareaunui factor agravant(febr,durere acut,criz de angoas...); identificarea unei cauzede HTA secundar;fund de ochi nurgen n caz de criterii de malignitate;bilan sanguinini ial:ionogramsanguin,hemoleucogram,diagnosticarea unei hemolize(schi- zocite, haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime cardiace, bilanhepatic complet, ECG, radiografie pulmonar.- Tratament:spitalizare dac HTA malign;amonitorizare a tensiunii care s permit aprecierea corec iei progresive a cifrelor TA;regimdesodat,repauslapat,hidratareabundent,cuexcep iainsuficien eicardiacelatentesau patente;mn absen a criteriilordemalignitate:diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++pentru a evita un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii;privilegiereainhibitorilor calciciintravenoi peseringa electric(nicardipinLoxen5 - 1 0 mg/h) n prim inten ie;mn a doua inten ie:deriva i nitra i;alfablocante(urapidil Eupressyi); labetalol Trandate; mevitarea diureticelor,cu excep ia EPA, pacien ii dezvoltnd adeseori o hipovolemie; atratamentul complica iilor i al factorilor agravan i; abilan etiologic pe parcurs; mmonitorizare.BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN57TAs >180 mmHg i/sau TAd >110 mmHgFr rsunet visceralCreterea tensiunii tranzitorii fr suferin visceralHTA sever, n caz de cretere cronic a TAPrognostic bunRsunet visceral++++Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...)i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic)i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscle- roz malign)i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu anemie hemolitic, trombopenie).i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi, convulsii, chiar confuzie sau com),Risc vital pe termen scurtUrgen hipertensiv58BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNADurerea toracic acut si cronicjDavid Attias i J rme LacotteMotiv frecventde consulta ieDiagnostic bazatpeexaminareclinici peECGcaretrebuies permiteliminareasistematicaunordiagnostice care pun n joc prognosticul vital:sindroame coronariene acute,embolie pulmonar,disec ie aorti- c,pericardit complicat cu tamponad, pneumotorax.Datele anamnezei- '>.10 mm) care a prezentat un eveniment embolie sub tratament antibiotic adaptat, mai ales n caz de stafilococ, localizare mitral.XII. Pe termen mediu (n 8-15 zile):IA sau IM sever secundar endocarditei, fr semne clinice de insuficien cardiac (indica ie hemodinamic).102BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNXIII. Antibioprofilaxie Este cea mai important,preven ia endocarditei trebuie s fie sistematic la to i valvularii (informarea i educarea pacientului)++++; To i pacien ii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care trebuie s l prezinte medicului sau stomatologului la fiecare consulta ie++; Preven ia ncepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consulta ie de dou ori pe an la stomatolog pentru orice pacient valvular,dezinfectarea minu ioas i sistematic a plgilor...; Ultimelerecomandri interna ionalemerg explicit ndirec ia diminuriiantibioprofilaxiei sistematice, la to i valvularii,atitudine totui mult timp preconizat i predat; Pacien iisuntclasa iactualmentengrupederisccrescut(GrupaA)ideriscsczut(GrupaB)n func iede o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus); Antibioprofilaxiatrebuiesfiedeacumnainterezervatdoarpacien ilordingrupaA(=curisccres- cut++++)supui procedurilor celor mai riscante; La nivel dentar, singurele indica ii de antibioprofilaxie care rmn sunt procedurile cu manipularea regiunii gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui;- antibioprofilaxie naintea unui gest dentar cu risc crescut:amoxicilin 2 g per os n ora care preced gestul, fr a doua doz.In caz de alergie,clindamicin 600 mg per os n ora care preced gestul.BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN1032.274Pericardita acutDavid Attias i J rme LacotteEste vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (n acest din urm caz, pe- ricardit uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este ntotdeauna datorat unei pericardite (ex.: hemopericard). Prezen aunui revrsat pericardicabundentcuapari ierapid poateconduce laotamponad,urgen diagnostic i terapeutic.Cealalt complica ie este apari ia unei pericardite cronice constrictive.I. DiagnosticExamen clinic-durere pericardic:precordial mai mult dect retrosternal, ca o apsare, arsur, constric ie,prelungit, fr legtur cu efortul,insensibil la trinitrin,intensificat la respira ie profund, tuse (idem durere pleural), decubit,calmat n pozi ia eznd;-sindrom infec ios:febr, astenie,artralgii, mialgii;-frectur pericardic:zgomot superficial,sistolodiastolic,inconstant, foarte variabil n timp, auzit mai bine n pozi ia eznd,mpersist n apnee (spre deosebire de frectura pleural);-cutarea sistematica semnelor de tamponad:insuficien cardiac dreapt,semne de oc,puls paradoxal.Electrocardiograma-normal n pu ine cazuri;-evolueaz n func ie de 4 stadii:supradenivelareasegmentuluiST,difuz,frsemn noglind,concav nsus(criteriidiscriminantefa de supradenivelarea ST),mapoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,apoi negativarea undelor,n sfrit,normalizare a undelor T;-de asemenea:microvoltajinconstant(amplitudine a QRS< 5 mm)care evoc un revrsat abundent,alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent,subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit,tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.Radiografa toracic-adeseori normal;- Cardiomegalienceainicsauncarafncazulrevrsriiabundente,ceprezintmaialesinteresn compara ie cu cliee mai vechi;104BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN2.274-cutarea unor anomalii specifice:calcificri pericardice sau pleurale,revrsat pleural,leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie).Ecografa cardiac transtoracic-confirm diagnosticul:spa iu lipsit de ecouri(negru) n jurul cavit ilor cardiace,circumferen ial sau nu,absen a revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut(uscat);-evalueaz toleran a revrsatului,depisteaz o tamponad (revrsat compresiv):jenlaumplereacavit ilordreptecucineticanormalaseptuluiinterventricular(sindromde adiastolie),mvaria ii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare;-cutarea etiologiei:tulburare acineticii segmentarecare evoc un infarct care a trecut neobservat,tumor pericardic,semne n favoarea disec iei aortice.Explorri biologice-sistematic:diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram,CRP), eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK,IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);-n func ie de caz:diagnosticarea unei afec iuni auto-immune,dozarea markerilor tumorali (n func ie de elementele de orientare clinic),bilantiroidian,. . ..enzime pancreatice, diagnosticarea tuberculozei.Biopsii- realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad;mult mai rar n caz de pericardit recidi- vant neexplicat;- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat n timpul drenajului.Etioiogie-viral:cauza cea mai frecvent,numeroi virui incrimina i: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, virui hepatitici, infec ie cu HIV,sindrom febril, gripal,minfec ie ORL banal n zilele precedente, mtamponad posibil dar pu in frecvent,evolu ie favorabil sub anti-inflamatoare, mrecidive frecvente;-post-infarct(cf. paragrafului132):pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie cel mai frecvent spon- . t tan,pericardit tardiv sau sindrom Dressier care survine spre a treia sptmn, semne generalizate (artralgii,sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN1052.274-neoplazic:extensie local a tumorelor pleurale(mezoteliom), pericardice,mediastinale, subdiafragmatice, din cadrul sau n cadrul unei hemopatii maligne, constituire lent pu in zgomotoas,diagnosticat adeseori n stadiul de tamponad,tratament chirurgical:drenaj pericardic;-tuberculoz:cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,prezentare insidioas cu evolu ie pu in zgomotoas a unui revrsat adeseori important,elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu transplant, calcificri pleuralesau pericardice n stadiul cronic,diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor,tratament antituberculos timpdeun an;corticoizii sunt de interes+++prezint interes,pentru diminuarea riscului de evolu ie spre pericardita cronic constrictiv;-cauze rare:* pericardit purulent,boli de sistem: lupus, n special poliartrit reumatoid, dup o interven ie de chirurgie cardiac,aradioterapie(boala Hodgkin,cancer al snului), seinsuficien renal,pancreatit acut,mixedematoase,reumatism articular acut;-idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.Tratament-etiologic;-simptomatic:fr spitalizare n formele benigne,repaus,concediu medical 15 zile,antiinflamator nesteroidian: aspirin n doze descresctoare timp de trei sptmni (3 grame *7 zile, apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) paracetamol n caz de durere persistent sub aspirin,oprirea tratamentelor anticoagulante(risc de tamponad),control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator)i ecografic la sfritul tratamentului;-drenajchirurgical (cu biopsii):tamponad (revrsat compresiv),vrevrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau rcidivant.ComplicaiiRecidive- frecvente n cazde diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator saudenerespectare a perioadei de repaus;- de verificat caracterul benign n caz de recidive frecvente:diagnosticarea unei afec iuni auto-imune,biopsie pericardic n ultim instan ;- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente.Miocardopericardita- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de insuficien cardiac ce poate ajunge pn la oc cardiogen;- miocardita setraduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil apari ia de undeQ de necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz n ecografie putnd ajunge pn la disfunc ie sistolic sever.RMN cardiac este examenul de elec ie pentru diagnosticul miocarditei;106BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA2.274- tratamentulestestrictasimptomatic(analgeziceitratamentulinsuficien eicardiace)subsupraveghere clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac n urgen .Tamponada- traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea cavit ilor drepte (adiastolieacut)careconduce lascderea debitului cardiaci la oc cardiogen.Caracterulcompresiv al revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire,dect de volumul acestuia;-etiologie:pericarditacut,indiferentdecauzaacesteia,cu predominan a revrsatelor neoplazice,tuberculoase i virale,* hemopericard,secundar uneidisec iiaortice,unuitraumatism(toracic ndecelerare,implantarea unei sonde endocavitare...), ruptura de perete n cursul unui infarct miocardic;-clinic:stare de oc cardiogen,fr semne deedem pulmonar,semne drepte majore,pulsparadoxalKussmaul(nespecific)sauscdereapresiuniiarterialentimpulinspira iei(>10 mmHg);- diagnostic diferen ial:embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, pneumotorax compresiv;- diagnosticul este pus prin ecografiecardiac transtoracic,nurgen ,fra atepta rezultatul altor examinricomplementare:revrsat n general circumferen ial i abundent,aspect de swinging heart,compresiv:adiastolie a cavit ilor cardiacedrepte, varia ii importante ale fluxurilor transvalvulare ntimpulrespira iei;- tratament:etiologic,* se va respecta pozi ia semieznd, se va evita culcarea pacientului,a se va opri orice tratament anticoagulant,. drenajchirurgical n urgen ,nateptareaacestuia:umplerevascularprinsolu iicoloidale,medicamenteinotrop-pozitive,-chiar punc ie pericardic sub-xifoidian.Pericardita cronic constrictiv- complica ie rar,dar grav care corespunde constric iei cavit ilor cardiace drepte apoi stngi prin fibroz pericardic consecutiv unei pericardite cronice care evolueaz pe termen lung,cel mai frecvent de origine tuberculoas,postradioterapeutic sau postoperatorie;-clinic:minsuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc;- radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie;- diagnosticul este evocat de ctreecografia cardiac:adiastolie a cavit ilor cardiace(jen la umplere),ngroare pericardic,revrsat pericardic absent sau pu in abundent;- esteconfirmat prin cateterism cardiacdrept care eviden iaz un aspect n dip-plateau al presiunilor in- traventriculare drepte;- tratament:preventiv:drenaj al pericarditelor n stadiul acut, corticoizi,curativ:decorticare pericardic (interven ie delicat).BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN1072.249Insuficienta aortic_____________________ ______________________ __________________________________________________David Attias i J rme LacotteI. Etiologie7 -Insuficiena aortic cronic-boal degenerativ sau distrofic:etiologia cea mai frecvent n rile industrializate; pacien i ntre 40 i 60 de ani,afectare distrofic a valvei aortice(fin, pelucid) i/sau a inelului aortic,i/sau a aortei ascendente, antrennd odilatare a inelului aortic i a aortei ascendente,insuficien aortic (IA)+dilatare a aortei ascendente= boala anuloectaziant,se poate ncadra sau nu n cadrul bolii Marfan;-reumatismal:mai pu in frecvent n rile industrializate;pacien i ntre20 i 30 de ani,asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii,valvelesuntngroate,apoicalcificate,comisurilefuzioneaz,seretract,iarmobilitatealoreste diminuat;-endocardit subacut:a se cuta una sau mai multe vegeta ii,ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet hemodinamic;-congenital:bicuspidia aortic:estemalforma ia congenital cea mai frecvent a valvei aortice(1% din popula ie);se va cuta dilatarea aortei ascendente, frecvent asociat++,sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare interventricular;-hipertensiune arterial sever;-aortite:,sifilis: etiologie devenit rar; n mod obinuit se nso ete de o coronarit ostial,spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator sacrolombar,boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme multiple i sindrom inflamator biologic,lupus eritematosdiseminat, boala Crohn.Insuficiena aortic acut-disec ia aortic:teren:HTA, boala Marfantrebuie cutatedurerea toracic,transfixiant,migrant,frectura pericardic i asimetria tensional a membrelor superioare;-endocardita infec ioas acut:leziunile valvulare sunt adeseori complexe,cu rupturi, perfora ii ale sigmoidelor i abceseale sinusurilor Valsalva sau ale septului interventricular;-traumatism toracic.108BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNII.Fiziopatologien cursul diastolei,o parte a sngelui ejectat n cursul ciclului precedent este regurgitat n ventriculul stng. Cele dou consecin e sunt:- odilatare a ventriculului stng, cu suprancrcare volumetric diastolic;- ohipertrofiecompensatoarea ventricululuistngpentruamen ineconstant tensiunea parietal(legeaLaplace)..ncursul insuficien ei aortice acute,mecanismelede adaptare nu au timps se dezvolte. Atunci,consecin a este ocretere brutal a presiunii intraventriculare cu rsunet n amonte, la nivelul venelor pulmonare,care provoac un edem pulmonar acut.III. Bilan clinicSemne func ionale:-dispneecare trebuie cuantificat conform clasificrii NYHA,martor al insuficien ei cardiace;-astenie,fatigabilitate la efort;-angor func ional,prin scderea debitului coronar n diastol legat de regurgitare.Semne fizice:-ausculta ia se practic la un pacient n ortostatism, n anteflexiune, n expira ie for at:suflu protodiastolic fin,dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre apendicele xifoid,de-a lungul marginii stngi a sternului, pistol-shot(clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe peretele aortei rigidizate, perceput n regiunea subclavicular dreapt,a suflu diastolic Flint n focarul mitral:corespunde jenrii deschiderii mitrale antrenatede fluxul de regurgitare aortic,* galop protodiastolic(Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a ventriculului stng;-la palpare,ocul apexian n domdescrisde Bard este deviat n jos, la stnga, n forma cronic;-presiunea arterial diastolic< 50 mmHg = semn de gravitate;-hiperpulsatilitate arterial:mrirea presiunii arteriale diferen iale,semnul Musset: balansarea capului la fiecare btaie cardiac, asemnul Durozier:dublu suflu intermitent crural,asemnul Quincke: puls capilar, a hippus pupilar.IV. Bilan paraclinicElectrocardiograma:- hipertrofie ventricular stng diastolic:S n+R n V5 > 35mm,apoiHVSsistolic cu inversarea undelor T n V5i Vg;- devia ie axial stng.Radiografia toracic:- dilatare a aortei ascendente (arc superior drept);- cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stng cu aspect de vrf subdiafrag- matic.Ecografia Doppler cardiac transtoracic:Esteexamenulcheie:diagnostic pozitiv,etiologic,cuantificarea regurgitrii,evalueazrsunetul(ventricul stng, presiuni pulmonare,cavit i drepte)i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate.- diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o regurgitare diastolic din aort n ventriculul stng;BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN2.249- diagnosticetiologic:dilatarea aortei ascendente++(=IA pe boalaanuloectaziantsaupebicuspidie);bi- cuspidie; semne n favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de endocardit: vegeta ii, perfora ie; o disec ie aortic;- cuantificare:metodaPISA++(=metodadereferin )carepermitedeterminareasuprafe ei orificiuluire- gurgitant i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant n Doppler color, lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic n istmul aortic++++; timp de semi-descensiune sau PHT;- rsunet:dilatarea ventriculului stng;frac ia deejec iea ventriculului stng(FEVS);dilatarea cavit ilor drepte;existen a unei HTAP;- diagnosticarea altor valvulopatii.NB:Ecografiatransesofagianesteindicat ncazdeslabecogenicitate,desuspiciunedeendocardit,de disec ie aortic,de