CHIRURGIE MAXILO-FACIALA

TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE

I.1 Traumatismele partilor moiI.2 Fracturi de mandibulaI.3 Fracturile etajului mijlociu al feteiI.4 Fracturile complexului zigomatico-maxilarI.5 Traumatismele priamidei nazaleI.6 Traumatismele dento-parodontale

I.1. Traumatisme de parti moiCaracteristici :- Derm elastic- Strat grasos sarac exceptie genian+maseterin- Vascularizatie bogata- Prezenta dintilor- Mucoasa aderenta- Raporturi cu caile aero-digestive+neurocraniu !!- Risc mare de infectie- Pot duce la desfigurari – importanta asupra psihicului pac !Etiopatogenie• 10% leziuni traumatice• 40-60% traumatisme cefalice• 80% barbati• 20-50 ani• 20% accidente rutiere• Agresiuni umane• Accidente de munca,sportive, muscaturi• Iatrogenii stomatologice• Arme de foc – rar (pe timp de pace)• AutomuscareForme anatomo-clinice Clasificare : - inchise = contuzii : echimoze,hematoame,etc - deschise = plagile : - excoriatii - liniare - zdrobite - muscate,sfasiate,smulse - asociate cu fracturi - mutilante Arsurile – vecinatatea cu caile aero-digestive superioare !

1

Simptomatologie

• Durerea

• Solutia de continuitate : forma marginilor plagii, particularitatile plagilor prin arme de foc

• Anestezia locala

• Paralizia locala

• Fistule salivare

• Hipersialie

• Tulburari functionaleTulburari asociate• Hemoragia• Soc traumatic : - hipoperfuzie + hipoxie periferica - obiectiv : hipotensiune + tahicardie - subiectiv : tegumente reci,transpiratii,anxietate - precoce : vasoconstrictie pre+postcapilara - tardiv : edem capilar,acidoza metab,activ. proteazelor,moarte cel, exitus Insuficienta resp. ac. : obstructia CAS, edem CASComplicatiile

Secundare : -Infectii-Hemoragii secundare-Fistule salivare-Complicatii septice-Complicatii nervoase : anestezie,hipo/hiperanestezie,pareze

Tardive -Cicatrici vicoase-Defecte de parti moi-Constrictia de mandibulaTratament

• Tratamentul de urgenta al tulburarilor asociate

• Tratament de urgenta al plagilor

• Tratament definitiv al plagilor

• Tratament reparator tardivTratament de urgenta al complicatiilor

• Hemoragia : - hemostaza de urgenta - ligaturi in masa (dispozitiv Kazanjian) - compresiune digitala (ACE,ramuri) - perfuzie IV pe VJI,subclavie - repletie volemica

• Tratamentul socului

2

- resuscitare cardio-respiratorie - repletie volemica prin: solutii electrolitice : Ringercoloidale : Dextrancristaloide: glucoza 5%prep de sange : plasma congelata,sg integral Administrarea de tonic-cardiace,antialgice,sedative, O2 obligatoriu

• Tratamentul IRA - decubit lateral - eliberarea CAS - traheotomie de urgenta - cricotirotomia de urgentaTratamentul de urgenta al plagilor

• Fara excizii largi

• Se va face imobilizarea fracturilor

• Lambouri fixate cat mai asemanator cu normalul

• Fragmente aderente de periost se pastreaza

• Se extrag doar dintii foarte mobiliTimpii : - curatarea - imobilizarea fragmentelor osoase - sutura : per prima, de pozitie, primara intarziata, secundara - combaterea infectiilor : drenaj, pansament, igiena - alimentatieTratament asociat :

- Ab

- Seroprofilaxie tetanica

- Vaccinare antirabicaTratament reparator tardiv:

- Sechele plagilor : cicatrici cheloide,etc

- Supuratii stinse

- Plaga complet cicatrizata

I.2 Fracturi de mandibula

• 80% splahnocraniu, 3% scheletAnatomie

- portiuni

- insertii musculareEtiologie : agresiuni,accidente.Mecanisme de producere

3

Sediul este conditionat de :- Locul de aplicare a F- Directia- Intensit agentului- Rezistenta osului data de: - forma - grosime - configuratia osului - varsta - boli generaleStructura variabila a osului3 manunchiuri de sisteme traiectoriale : - margine baz - proces alv - corp : linie oblica ext+intZone de rezistenta scazuta : - parasimfizara - gonion - gatul condiluluiParticularitati copii+varstnici.Deplasarea fragmentelor

Primara : soc traumatic

• Secundara : - contractia musculara - directia + nr linilor de fractuta - statusul dentar

Deplasari : - vertical=decalaj - orizontal=incalecare - sagital=rasturnare V/OForme anatomo-clinice

• Functie de sediu,grad de interesare,nr linii fract.

• Simple

• Liniare

• Cominutive

• Complete / incomplete

• Totale : mediane,paramediane,laterale, de unghi, de ram, de condil, de apofiza coronoida.Fracturi mediane

• Inchiderea/deschid exagerata a arcului ment

• De obicei ocoleste simfiza

• Deplasare secundara redusa

4

• Deplasare primara datorita fortei agentului

• Clinic : echimoze mentoniere plaga fibromuc ment median ocluzie in armonica fractura in lambda

panoramicaFracturi paramediane

• IC-C

• 15,5% fracturi mand

• Deplasari secundare fragmentul mare – postero-inferior fragmentul mic - antero-superior

PanoramiceFracturi laterale• C-M3• 19-31% fracturi mandibula• Deplasari primare si secundare

Interesarea canalului mandibular

• Clinic : - tumefactie geniana si submand - echimoze in planseu bucal - disfagie - deplasare orizontal : scurtari de mand,devieri de menton

Mandibula defilata,panoramica, axialeFracturi de unghi

Curbura osului + eruptia M3

• 17-25% fract de mand• Direct + indirect (barbie )• Deplasari functie de interesarea insertiilor musculare pterigoid+maseter• Clinic - tumefactie marcata a reg parotideo-maseterine - trismus - disfagie - durere la apasare pe unghi sau menton - daca apar deplasari : tumefactii marii,hematoame de planseu

Mandibula defilataFracturi de ram• 2-5%• Verticale : marg baz-incizura sigm fara deplasari

5

Orizontale : 1/3 mijlociu

Oblice : inciz sigm – marg post ram

Scurtari ale ramului – devierea liniei mediane

Clinic - tumefactie parotideo-maseterina - durere - inocluzie frontala - ocluzie in 2 timpi - poate interesa canal mand, inferior de Spix. Fracturi de condil• 9,1-36%• Fractura intracapsulara - zdrobirea capului condilian - interesarea conductului auditiv - limitarea misc mand,dureri,otoragie - mandibula defilata,Parma,Beal

Fractura extracapsulara - subcondiliana inalta - menton deviat de partea fracturata - palparea conductului : absenta miscarilor - ocluzie in 2 timpi

Fractura subcondiliana joasa : linie postero-inferioaraFracturile apofizei coronoide

• Infundarea arcadei temporo-zigomatice

• Directie oblica prin incizura sigmoida in jos si anterior

• Limitare dureroasa a deschiderii gurii

• Fara deplasare : evidentiere strict RX (mandibula defilata, axiala Hirtz)Fracturi multiple

• Deplasari mari ale fragmentelor

• Paramediane + laterale sau unghi

• Laterale duble

• Mediane/paramediane + ram/apofiza

• Duble de apofizaFracturi cominutive

• Localizari multiple

• Varietate foarte mare a linilor de fractura

• Leziuni marcate ale partilor moi

• Agent puternic : metal,explozii,proiectile

6

• Defecte osoaseFracturi partiale

• Continuitate pastrata

• Fracturi de creasta, frontale

• Simptome : - impotenta functionala - durere vie - sialoree - deformare a conturului facial - tumefactie,echimoze• Palpare : - mobilitate anormala - absenta transmiterii miscarilor - hipoestezie,anestezie,parestezie

Diagnostic : - deformatii osoase - crepitattii osoase - lipsa transmiterii miscarilor - tulburari ocluzie

Ortopan,tomografie,Parma,Beal.Evolutia fracturilor Calus fibrinoproteic = posttraumatic 5-7z

Calus fibrinos provizoriu 14-16z

Calus osos primitiv = embrionar

Calus osos definitiv = propriu-zis 30-40zComplicatiile Complicatii imediate

Complicatii secundare

Complicatii tardiveComplicatiile imediate

• Comotia cerebrala

• Hemoragia

• Tulburari respiratorii acute

• Soc traumatic

• Tulburari de anestezie a buzei inferioare - semnul Vincent d’AlgerComplicatiile secundare

• Infectii

• Supuratii : abcese sau osteite,osteomielite

• Rar abcese pulmonare

7

Complicatiile tardive = SECHELE

• Inatarzierea in consolidare – dupa 8 s

Pseudoartroza – dupa 6-8 luni - stransa,laxa,balanta - clinic : deformare,tulb functionale,mobilit anormala, ocluzie patologica - tratament chirurgical

Consolidare vicioasa – deformare,tulb de ocluzie

Constrictie de mandibula – bride cicatriciale

Anchiloza ATM – fracturi intracapsualre copiiTratamentul fracturilor

• De urgenta : tulburari generale grave

• Urgenta al plagilor

• Defintiv al leziunilor osoase si de parti moi

• Reparator tardiv

!! Atitudinea fata de dintii din focarele de fracturaTratamentul de urgenta al fracturilor

• Bandaj mentocefalic

• Fronda mentoniera

• Imobilizare mandibulo-maxilara - elastica : atele V Hauptmayer,fire de sarma,inele cauciuc - rigida : - Leblanc : ligat colet bimax - Ivy : 2dd max la antagonistii - Stout : colet ultimul M,bucle iterdd - Obwegesser : Stout pe V• Imobilizare monomaxilara: - hipocratica – in “8” - in scara Ponroy – V si O de o parte si alta a fracturii, legate prin anse in “u” - ligatura in punte

Dispozitive preconfectionate - arc Pont – inele ortod - Schuchardt – atele semirot - Risdom – colet ultim M bilateral

edentati : proteze,sabloane de ocluzie, brose KirschnerImobilizarea definitiva• Contentie• Menajarea parodontiului• Igiena buna, alimentatie adecvata• Metode :

8

- monomaxilare : atele metalice V, sine L, sine duble V-L(Kersting), proteze, gutiere acrilice - bimaxilare : elastica : atele metalice Hauptmayer rigida : ligaturi - dispozitive preconfectionate : Ginestet,DarcisacTratamentul chirurgical al fracturilor

Indicatii : - fracturi cominutive, cu deplasari - fracturi asociate faciale - fracturi prin arme de foc

Contraindicatii : - iradiere - tesuturi contaminate - anomalii - plagi neinchise si intinse

• Proceduri : - osteosinteza - fixatori externi - serclaj perimandibular - suspendari la distantaBrose intermedulare=Kirschner

• Fract. Simf.

• Instabile

• Lipsa parte mand

• Os patolSerclaj perimandibular

• Edentati

• Fire circumferint.

• Metoda FilipescuSuspendari la distanta

• Imobilizarea mand la maxilar

• Orificiul piriform

• Spina anzala ant

• Rebord orbital inf

• Arcada zig

• Os malar

• Procedeu FederspiellIndicatii terapeutice functie de forma anatomo-clinica

• Sediul liniei de fractura

• Gravitatea

9

• Asocierea altor fracturi

• Status dentar

• Dislocarea fragmentelor

• Starea generalaFracturi mediane si paramediane

fronde

atele

dc lipsesc fragmente : imobilizare intermaxilara Fracturi laterale

imobilizare intermaxilara cu atele V cu butoni

sina L pt ascensionari

imobiliz rigida antirotationalaFracturi de unghi

• Atele V• Tractiune elastica• Tractiune rigida• Osteosinteza cu fir metalic

Fracturi de ram• Fara deplasare : ap mentocefalic/imobiliz rigida• Transversale : imobiliz intermax+tractiune elast

Fracturi de apofiza

Asemanator cu cele de ram

Imobiliz trebuie scurtata dupa z 14

Fract intracapsulare : ap mentocefalic si reluarea miscarilor dupa 10-12z

Fracturi cond cu deplasari mari : osteosintezaFracturi la copii

anestezie generala gutiere acrilice

Fracturi la varstnici proteze sau sabloane de ocluzie osteosinteza

Fracturi multiple

• Metode diferite

• Atele V

• Tractiune elastica

• Sine L acrilice

10